Suïcidaal gedrag bij jongeren Individuele en ... · Suïcidaal gedrag bij jongeren Individuele en...

Suïcidaal gedrag bij jongeren

Individuele en gezinsbehandeling

Handboek voor een effectieve hulpverlening

Jan Meerdinkveldboom, Ineke Rood & Ad Kerkhof

Disclosure

Het enige belang is de verspreiding van het boek:

‘Suïcidaal gedrag bij jongeren. Individuele en

gezinsbehandeling’

Auteurs:

• Jan Meerdinkveldboom, jeugdpsychiater

• Ineke Rood, psychotherapeut/systeemtherapeut

• Ad Kerkhof, hoogleraar Klinische Psychologie

Uitgeverij: Boom


Getallen

• T/m 19 jaar: 12 meisjes en 34 jongens overleden aan

suïcide

• In 2013 en 2014 een stijging met ca 10

• Van 20 t/m 24 jaar: 70-90 overlijdens, 3 x zoveel jongens

als meisjes.

• Ca 3000 jongeren tot 25 jaar hebben medische hulp

nodig na een poging (huisarts, ziekenhuis), 3 x zoveel

meisjes als jongens

Jan Meerdinkveldboom, Ineke Rood & Ad KerkhofJan Meerdinkveldboom, Ineke Rood & Ad Kerkhof

Hulpverlening aan suïcidale jongeren

• Tot 24 a 25 jaar is nog geen sprake van volwassenheid:

• De hersenrijping is nog niet voltooid

• De identiteitsvorming is nog niet afgerond

• Beroepskeuze vaak nog niet definitief

• Nog afhankelijkheid van ouders, financieel en

emotioneel

• Langere scholing en later (economisch )zelfstandig

• Vaak nog geen definitieve relaties


Algemene kenmerken van suïcidale

jongeren

• De ontwikkelde competenties zijn minder dan bij hun

leeftijd past: sociaal-emotioneel achtergebleven

• Ze zijn minder goed in staat verantwoordelijkheden te

dragen

• Ze vertonen pseudo-autonoom gedrag: ze claimen

zelfstandiger en onafhankelijker te zijn dan ze

waarmaken

• Ze vertrouwen volwassenen niet gemakkelijk

• Ze hebben moeite met aanvaarden van gezag


Suïcidale jongeren en hun gezin

• (Joiner en Van Orden)

• Het sterke gevoel er niet meer bij te kunnen horen

• De overtuiging anderen alleen maar tot last te zijn


Betrekken van ouders: voordelen

• Ouders hebben moreel gezag, zijn primair

verantwoordelijk en hebben een zorgplicht voor hun kind

• Ze zijn noodzakelijke informanten over de jongere, en

ook medebeoordelaars en medebehandelaren

• Ouders kunnen thuis veiligheid bieden

• Herstel van gezinsrelaties is vaak nodig

• Het is hun kind!Jan Meerdinkveldboom, Ineke Rood & Ad Kerkhof

Wat zijn de nadelen om ouders niet te

betrekken?

• Behandelaar is verantwoordelijk maar heeft weinig

zeggenschap en controle over de situatie van de jongere

en diens gedrag

• Buitensluiten is juridisch niet houdbaar bij deze

noodsituatie

• Moreel verwerpelijk !


Samengevat

• Kijk naast individueel ook altijd systemisch

• Beoordeel de competenties genuanceerd, ga niet af op

de kalenderleeftijd

• Houdt altijd rekening met de loyaliteit van de jongere

jegens zijn ouders

• Herstel zo nodig de hiërarchie in het gezin

• Stel de pseudo-autonomie respectvol aan de ordeJan Meerdinkveldboom, Ineke Rood & Ad Kerkhof

Juridische aspecten

• Geheimhouding bij suïcidegevaar : beroepsgeheim

versus zorgplicht

• Conflict van plichten: zorgplicht is belangrijker

• Ouders hebben geen inzagerecht als de jongere ouder is

dan 16 jaar

• Bij een eventueel overlijden hebben ouders geen

vanzelfsprekend inzagerecht


De Multidisciplinaire Richtlijn

• De 6 basiselementen:

• Maak en onderhoud contact

• Betrek naasten (de ouders, het gezin) bij diagnostiek en

behandeling

• Onderzoek de suïcidaliteit systematisch

Hanteer de suïcidaliteit als behandelfocus

• Creëer veiligheid en continuïteit van zorg

• Behandel de depressie en de wanhoop


Waarom geen aparte Richtlijn voor

jeugdigen?

• Kwetsbaarheidsfactoren, psychiatrische stoornissen

vergelijkbaar

• Uitgangspunten voor diagnostiek (en behandeling)

vergelijkbaar

• Professionals dienen primair competent te zijn

• Risico van een te sterke verbreiding van een

Jeugdrichtlijn


Risicofactoren

• Alle factoren zijn op groepsniveau, behoeven niet te

gelden voor de jongere met wie contact is, ze moeten

dus individueel onderzocht worden

• Deze factoren zien we vaak bij suïcidale jongeren, maar

hebben geen voorspellende betekenis

• Kennis hebben van de factoren kan in het gesprek het

begrip voor diens klemsituatie vergemakkelijken


Risicofactoren: psychologische

kenmerken

• Geneigd tot internaliseren

• Emotioneel teruggetrokken

• Schijnautonomie

• Matige emotionele vaardigheden

• Geringe zelfwaarderingJan Meerdinkveldboom, Ineke Rood & Ad KerkhofJan Meerdinkveldboom, Ineke Rood & Ad Kerkhof


Risicofactoren:

sociale kenmerken en life-events

• Veel onrust in hun leven gehad

• Meerdere ervaringen met “verlatingen”

• Zoeken vooral contact met lotgenoten

• Misbruiken vaker alcohol/drugs

• Zoeken weinig hulp



Risicofactoren: gezinskenmerken

• Soms onderbetrokken ouders

• Negatieve gezinsinteracties

• Veel eigen (psychiatrische) problematiek bij de ouders

• Onzekerheid bij ouders over hun rol



Risicobeoordeling

• Hiërarchie van genoemde kenmerken :

• Kwaliteit van het contact

• Aard en ernst van de psychopathologie

• Draagkracht van de omgeving

• Risico’s op groepsniveau geldend voor dit individu


Stagiering van het suïcidale gedrag

• Stadium 1: lichte mate van suïcidale ideatie

• Stadium 2: ambivalenties zijn sterk aanwezig

• Stadium 3: een ernstige mate van suïcidale ideatie

• Stadium 4: het presuïcidale syndroom


• Contact maken, houden en opdringen, afspraken

maken over de veiligheid. Niet loslaten!

• Maak een veiligheidsplan

• Medicatie

• Piekeren verminderen

• Het suïcideverbod

• Klinische opname

• Geen non-suïcidecontract !


Individuele interventies

Het suïcideverbod

Doel: verminderen/blokkeren van suïcidaal gedrag

• “Ik verbied je zelfmoord te plegen“,

• “dat kunt u toch niet?”,

• “Dat weet ik wel, maar ik doe het toch “

• Je bent niet oud genoeg

• Je bent niet wijs genoeg


Het suïcideverbod

• Twijfelachtig van aard en niet houdbaar

• Praktisch niet sluitend hanteerbaar

• Psychotherapeutische-relationele betekenis

• Het is eenrichtingsverkeer, er is geen sprake van een

onderhandeling


Het suïcideverbod: voorwaarden

• De behandelaar moet merkbaar voor de jongere op de

hoogte zijn van diens situatie en problematiek

• De toon mag niet autoritair zijn

• De behandelaar dient het verbod te geven, niet de

ouders

• Er dient een betrouwbaar aanbod voor hulp te worden

gedaan


Het suïcideverbod –contra-indicaties

• Geen –goed- contact mogelijk

• Psychopathologie is te ernstig

• Er is sprake van persoonlijkheidsproblematiek

• Langdurig psychisch of lichamelijk lijden

• Hulpverlener niet in staat de benodigde positie in te

nemen

• Ouders zien geen bezwaren regen suïcide


Opnemen of niet?

• Indicatie voor opname

• Weigeren afspraken te maken of niet in staat daartoe

geacht worden

• Sterke, persisterende, doodswens zonder ambivalentie

• Afwijzen van contact

• Concrete plannen/voorbereidingen

• Niet ervaren of niet hebben van betekenisvolle relaties

• Plus meerdere kenmerken op groepsniveau


Welke valkuilen kunnen er bij jongeren

zijn?

• Overschatten van de autonomie, het

verantwoordelijkheidsgevoel, de competenties, de

vermogens tot zelfsturing

• Respecteren van een eventuele wens tot geheimhouding

• Tegemoetkomen aan de wens de ouders erbuiten te

laten

• Loslaten!


Systeemtherapie

• Uitgangspunten

• Circulariteit versus lineariteit

• Nonverbale methodieken

• Circulaire vragen


Systeemtherapie

Uitgangspunten en doelstellingen:

• Herstel van de emotionele relaties

• Meerstemmigheid geeft nuanceringen en perspectief

• Herstel van de hiërarchie is vaak nodig

• Zoeken naar nieuwe betekenissen van het suïcidale

gedrag


Systeemtherapie

Nonverbale methodieken:

• Het tekenen van de relaties

• Het genogram


Systeemtherapie


Systeemtherapie

• Lineaire hulp: individuele diagnostiek van oorzakelijke

factoren van de suïcidaliteit en de somberheid en

wanhoop, psychiatrische beoordeling, medicatie,

individuele hulp en afspraken

• Circulaire hulp: gericht op de interactiepatronen die zijn

ontstaan rond het suïcidale gedrag, al of niet

samenhangend met andere problemen.

• Bij circulair kijken is geen sprake van oorzaken, alleen

van patronen


Systeemtherapie

• Voorbeeld van een circulair patroon:


Systeemtherapie

Circulaire vragen

• Gericht op de verbinding tussen gebeurtenissen,

mensen en emoties.

• Op gang brengen van een reflectief proces

• De therapeut is neutraal en accepterend

• De vragen brengen openingen en nieuwe perspectieven

• De situatie wordt ge-herevalueerd

• De dood komt in het gesprek

• De vragen zijn toekomst gericht


Systeemtherapie

• Voorbeelden van circulaire vragen:

• “wie denk jij, als je dood gaat, dat het meest verdrietig

zal zijn?”

• “als je broer dood is, wat zeggen je ouders tegen elkaar

bij het graf ? “


Niet-westerse gezinnen

• De piramide van Pinto (rechts):



Identiteitsontwikkeling van de jongeren:

de emotioneel-culturele spagaat:

• Blijf trouw aan de culturele achtergrond van je ouders

(en accepteer de daarbij horende sociale controle, dus

maak je niet los)

• En: ontwikkel je zo goed mogelijk binnen de cultuur van

dit land( goede scholing, persoonlijke ontwikkeling,

sociale contacten)

• Maak waar wat je ouders niet gelukt is



• Invoegen bij het systeem:

• Geheimhouding is gebruikelijker!

• Informeer naar de hiërarchie binnen de familie

• Vraag na wie als eerste ingelicht kan worden

• Begin een systeemgesprek met een eerste vertrouweling

• Onderzoek hoe andere gezinsleden betrokken kunnen

worden en welke consequenties dat kan hebben.

• Probeer aan te sluiten bij hun taalgebruik en hun

conventies



Migratie- en verliesthema’s:

• Ontworteling: 2 huizen en nergens thuis

• Heimwee naar het land van oorsprong

• Invloeden vanuit het stamgezin dat elders woont en

vanuit het land van oorsprong

• Is de migratie gepaard gegaan met traumatische

ervaringen?Jan Meerdinkveldboom, Ineke Rood & Ad Kerkhof


• Aanbevelingen:

• Vraag alles na wat je niet begrijpt

• Doe onderzoek naar de uitgebreidere familierelaties en

de erbij horende collectiviteit

• Nonverbale methodieken zijn beter als het gezin niet

gewend is gevoelens te bespreken

• Visualiseer de gezinsinformatie

• De eigen heilige huisjes tellen niet en kunnen in de weg

staan


Persoonlijkheidsstoornissen

• Alle stoornissen komen bij jongeren voor, niet altijd

makkelijk te diagnosticeren

• Bij alle stoornissen kan zich suicidaal gedrag voordoen

• De borderlinestoornis is lastig vast te stellen wegens het

interfereren met zowel ontwikkelingsfenomenen als met

ervaringen van vroege (seksuele) traumatisering

• Suicidaal gedrag bij de bordelinestoornis vereist een

specifieke benadering


De borderlinestoornis

Vooral bij jongeren:

• Slechte emotieregulatie

• Grote gevoeligheid voor stress en voor afwijzingen

• Vaak combinatie met zelfbeschadigend gedrag

• Soms bijna permanente suicide gedachten


Borderlinestoornis

Risico op suicidaal gedrag kan versterkt worden door:

• Zelfbeschadiging

• Depressiviteit, verlengt de periode met suicidale

gedachten

• Alcohol- en drugsgebruik, verminderen zelfcontrole

• Psychotisch ervaringen, wijzen op minder sterke

regulatieve en integratieve functies

• Verlieservaringen, werken sterk stressverhogend, en

vergroten het gevoel er alleen voor te staan


Borderlinestoornis

Zelfbeschadiging kan twee betekenissen hebben:

1. Versterking van de suicidaliteit, met name als pogingen

en zelfbeschadiging toenemen in ernst

2. Bescherming tegen suicidaliteit: met zichzelf pijndoen

verwerken zij hun frustraties zodat suicide niet nodig is


Borderlinestoornis: preventief beleid (1)

• Voorafgaand aan de behandeling van de stoornis

• Signaleringsplan gericht op alle factoren die stress

kunnen verhogen met suicidaliteit tot gevolg

• In het plan acties van jongere, ouders en behandelaar

• Plan wordt steeds aangepast aan de hand van nieuwe

ervaringen en inzichten


Borderlinestoornis: preventief beleid(2)

• Combineren met emotieregulatietraining

• Stimuleren van het meer dragen van eigen

verantwoordelijkheden : de jongere moet leren beter

voor zichzelf te zorgen

• De ouders worden nauw betrokken, ook al omdat de

jongere emotioneel jonger is dan zijn leeftijd

• Als ook een psychotherapie loopt is duale zorg wenselijk


Borderlinestoornis: crisisbeleid

• Ga niet uit van onwil van de jongere, maar van

onvermogen

• Manipulatie is een term die niet terecht is!

• Suicidaal gedrag is hun vorm van communiceren omdat

andere competenties nog ontbreken

• Laat bij een tussentijds contact ( een van) de ouders

meekomen


Borderlinestoornis: de opname

• Bij ontoereikende vermogens de crisis te beheersen bij

jongere en ouders kan een opname overwogen worden

ter stabilisatie, verbetering veiligheid, medicatie instellen

• Regressie wordt tegen gegaan door:

1. als de aanvraag adequaat wordt gedaan

2. goede afspraken bij opname

3. ontslag als geen verbetering optreedt (opnam schiet

doel voorbij)

4. de opnameduur maximaal kort te houden

5. hanteren van een BOR-constructieJan Meerdinkveldboom, Ineke Rood & Ad Kerkhof

Borderlinestoornis: de opname

Een opname kan erg effectief zijn:

• De jongere wordt niet afgewezen, integendeel: geprezen

dat die zo verstandig is op tijd alarm te slaan

• De jongere ervaart veiligheid, emotioneel en fysiek,

waardoor de stress afneemt

• Er is nu beter gelegenheid tot reflectie op het eigen

gedrag


Borderlinestoornis:

opnamevoorwaarden

• Ambulant behandelaar bepaalt het beleid

• Ouders worden betrokken, ook over opnameduur

• Afdeling kan positief reageren en hanteert op goede

wijze (tegen-)overdrachtsgevoelens

• Afdeling biedt veiligheid, kan grenzen trekken en kan

besmeeting door groepsgenoten hanteren


Borderlinestoornis: DGT

• Dialectische gedragstherapie is geindiceerd als

zelfdestructief gedrag de enige coping is

• De therapeut is de centrale behandelaar (ook voor de

ouders) bij dreigende evenwichtsverlies

• De jongere MOET kiezen voor het leven

• Behandeling van de PHS pas na succes met de DGT

• Wees terughoudend met een suicideverbod !Jan Meerdinkveldboom, Ineke Rood & Ad Kerkhof


• Therapeut is streng en verwijst zoveel mogelijk terug

naar de zorg die de jongere zelf moet leren dragen

• Houdt rekening met de ‘onrijpe’ aspecten van de

persoon

• Combinatie met psycho-educatie en analyse van de

betekenis van suicidaal gedrag

• Bij ernstig gevaar: suicidebeoordeling door psychiater



• Naast risicobeoordeling:

• Onderzoek van de aanleiding tot de crisis, van de

kwetsuur, van de wanhoop

• Beoordelen wie nu kan helpen en wat kan helpen, b.v.

voor de emotieregulatie

• Moet de veiligheid nog verbeterd worden? Opname?



• Als de suicidaliteit niet over gaat:

• Wees alert op acute verergering

• Nader diepgaand onderzoek is nodig

• Is er sprake van gewoontevorming? (elke stress leidt tot

suicidaliteit)

• Is er chronisch wanhoop of wordt een tekort ervaren?


Borderlinestoornis: aanbevelingen

• Neem suicidaal gedrag altijd serieus, ook als het niet

meteen begrepen wordt

• Beoordeel het risico zoals bij anderen

• Pas desgewenst het veiligheidsplan aan

• Blijf strikt houden aan afspraken

• Blijf hoe dan ook met de ouders samenwerken


Jongeren in een verblijfssetting

• Of verblijf om veiligheid te garanderen (gesloten)

• Of verblijf met naderhand suicidaal gedrag (open)

• Verblijf is vrijwillig

• Verblijf is onvrijwillig

• Algemeen: psychiatrische beoordeling moet mogelijk zijn


Maatregelen

• Bij onveilig gedrag zijn maatregelen dwingend,

onafhankelijk van de psychopathologie

• Gebruik van veilige kamer, comfortroom of

separeerruimte alleen met toezicht (contact!)

• Op de afdeling alleen als suïcidale tendensen weer

bespreekbaar zijn en afspraken weer betrouwbaar zijn

Risico’s zijn niet altijd te vermijden!

Rollen ouders bij (gesloten) verblijf:

• Inlichten over de situatie

• Vragen of ze kunnen instemmen met de maatregelen

• Uitnodigen voor gesprek, alleen of samen met hun kind

• Eventueel laten slapen bij hun kind


Emotionele valkuilen

• Normale gevoelens bij de hulpverlener:

• Angst en bezorgdheid

• Boosheid en teleurstelling

• Machteloosheid en wanhoop

• Tegenoverdrachtsgevoelens


Emotionele valkuilen: aanbevelingen

(1)

• Schrik niet van heftige gevoelens, maar probeer de

betekenis te begrijpen

• Ga na wie je terzijde kan staan

Overleg met collega’s, supervisor

• Bij vastlopen is hulp vragen een noodzaak


Emotionele valkuilen: aanbevelingen(2)

• Neem initiatief het contact weer aan te gaan

• Toon je gevoelig voor de motieven van de jongere en

oordeel niet

• Ga uit van diens emotionele leeftijd, hij is nog geen

volwassen hulpvrager

• Informeer de ouders, ook als zij een gesprek afhouden,

en meldt dit de jongere, zonder oordeel over de ouders


Suïcidaal gedrag bij jongeren Individuele en ... · Suïcidaal gedrag bij jongeren Individuele en...

Documents

Transcript of Suïcidaal gedrag bij jongeren Individuele en ... · Suïcidaal gedrag bij jongeren Individuele en...