Sportkeuring bij kinderen & jongeren Rol van de huisarts · Hij beseft maar al te goed wat er aan...

Sportkeuring bij kinderen & jongeren

- Rol van de huisarts

Wesley Buysse

Promotor: Prof Dr A De Sutter Vakgroep Huisartsgeneeskunde & Eerstelijnsgezondheidszorg UGent

Co-promotor: Dr K Vandekerckhove Kindercardiologie UZ Gent

Praktijkopleider: Prof Dr A Derese Vakgroep Huisartsgeneeskunde & Eerstelijnsgezondheidszorg UGent

Master of Family Medicine

Masterproef Huisartsgeneeskunde

Voorwoord

Keer op keer weet een van mijn vrienden de dokter uit mijn schouders te kloppen, me beet te nemen

en op het hart te drukken dat het leven er is om het een loer te draaien - of dat het toch zo hoort te zijn.

Hij is zowat mijn kleine broer hoewel onze ouders er voor niets tussen zitten. Toeval wil dat hij van

meet af aan met een spanningsboog van jewelste door het leven moet gaan en hoewel hij al meermaals

doodgeslagen is geweest met de mogelijke gevolgen van zijn complexe coarctatio, draagt hij deze

wonderwel. Hij beseft maar al te goed wat er aan de hand is en ik heb daar als vriend niets aan te

voegen – al durf ik zijn riant gespierde torso soms te ondermijnen met een grijsgedraaid relaas over de

wonderen van collaterale circulatie (waarop hij snel de troefkaart van het zwarte schaap trekt en ze

weer aan zijn lippen hangt). Ik gun het hem.

Niettemin speelt het me soms parten. Niet dat hij alles in de wind slaat, maar soms lijkt het windstil in

zijn hoofd en barst hij uit zijn voegen. Dan wil hij de grootste inspanning eerst leveren. Hangt hij

binnen de kortste keren omgekeerd aan een balk in de nok van een dak. Begint hij te klimmen, glijdt

hij van daken, tilt hij huisraad naar keuze - fluitjes van dezelfde cent. Alsof hij de tijdbom diep

vanbinnen nog luider wil horen tikken. Het is en blijft zijn verantwoordelijkheid, maar dat maakt het

niet evident voor ons. We staan te dicht en willen daar graag nog een poos blijven, en te veel emoties

tegelijk vertroebelen dan nog eens het zicht. Zwart en wit worden grijs, zoals wij zwijgen aan de

zijlijn.

Soms, als mij gevraagd wordt te oordelen of een kind of jongere geschikt is om te sporten, denk ik

even aan hem, maar ook aan de hetze die met een vingerknip kan oplaaien en waarin experten ter zake

van leer trekken, samen of tegen elkaar. Ik denk dat een huisarts op zo’n moment vaak het gevoel

heeft in zijn hemd te zitten, niet in het minst omdat alles zich boven zijn hoofd lijkt af te spelen. Wat

doen we? Wat moeten we doen? En hoe komt het dat de huisarts, die nochtans regelmatig met deze

vraag geconfronteerd wordt, dan zwijgt, of niet gehoord wordt? Grijpt iedereen maar zijn kansen,

zoals hij?

Ondanks de obstakels die onder onze huid kruipen - de ingreep die hem te wachten staat, zijn pillen

die ook in de keuken van een klant blijken rond te slingeren – zie ik het hem het nog ver schoppen,

maar voorlopig moet hij het maar zien te doen met dit.

Mijn dank gaat vanzelfsprekend ook uit naar iedereen die hieraan heeft deelgenomen en mij steun dan

wel advies heeft geboden, in het bijzonder mijn (co-)promotor, Anselme, Hans, Tom, Hannah,

Katrien, Sanne, Anne en Oona.

1

Inhoudstafel 1

Abstract 2

I. Inleiding 3

Voorgrond 7

Achtergrond 17

II. Methode 20

Beperkingen 22

III. Resultaten 23

1. Open, ongestructureerd gedeelte 23

1.1 Eerste vragenlijst – Open vraag 23

1.2 Tweede vragenlijst – Checklist 25

2. Gestructureerd gedeelte – Online-enquête 27

2.1 Algemene situering als huisarts 27

2.2 Anamnese – Familiaal & persoonlijk 29

2.3 Klinisch onderzoek – ECG 32

2.4 Verwijzing & samenwerking 33

3. Kwalitatieve benadering van beide gedeelten 34

IV. Discussie 35

Grote lijnen 35

Perceptie & nuance 37

V. Besluit 39

Referenties 40

Bijlagen 43

Bijlage 1 – Open vraag 43

Bijlage 2 – Checklist 44

Bijlage 3 – Online vragenlijst 44

Bijlage 4 – Protocol bij verzoek advies Ethisch Comité 45

Bijlage 5 – Gunstig advies Ethisch Comité 46

Bijlage 6 – Kwalitatieve benadering van beide gedeelten (commentaren) 48

Tabel 1 Algemene situering als huisarts – Bedenkingen 48

Tabel 2 Anamnese – Familiaal & persoonlijk 49

Tabel 3 Klinisch onderzoek – ECG 49

Tabel 4 Verwijzing & samenwerking 50

2

Titel: Sportkeuring bij kinderen & jongeren – Rol van de huisarts

HAIO: Wesley Buysse

Promotor: Prof Dr A De Sutter, Vakgroep Huisartsgeneeskunde & Eerstelijnsgezondheidszorg UGent

Co-promotor: Dr K Vandekerckhove, Kindercardiologie UZ Gent

Praktijkopleider: Prof Dr A Derese, Vakgroep Huisartsgeneeskunde & Eerstelijnsgezondheidszorg UGent

Contactgegevens: [email protected]; [email protected]

0484 / 61.79.73

Context: Dit onderzoek vertrekt vanuit de situatie waarin de huisarts gevraagd wordt te

oordelen of een kind of jongere onder de 16 jaar geschikt is om sport uit te

oefenen, klassiek vóór hij of zij dat ene attest voor de sportclub afstempelt. De

nadruk ligt voornamelijk op de manier en efficiëntie waarop huisartsen(-in-

opleiding), al dan niet bekwaamd in sportgeneeskunde, zo’n consult voeren en

de vertrouwdheid die zij hiermee hebben. De ervaring leert dat zij frequent een

uitsluitsel moeten bieden als hen deze vraag gesteld wordt en dat dit consult in

de praktijk op uiteenlopende manieren plaatsvindt. Er zijn echter geen

gegevens voorhanden die de handelswijze van de doorsnee huisarts in verband

hiermee weergeven.

Onderzoeksvraag: Hoe voert de huisarts het sportmedisch onderzoek van een kind of jongere

onder de 16 jaar? Is hij of zij vertrouwd mee, en is hun kennis toereikend?

Methode: Na literatuuronderzoek werden drie vragenlijsten opgesteld, waarvan de eerste

twee (open vraag + checklist) afgenomen werden tijdens LOK-vergaderingen

en de laatste (enquête met zowel open als gesloten vragen) online circuleerde.

Resultaten: In totaal namen 174 artsen deel, waarvan 95 artsen via LOK-vergaderingen,

80 artsen via de online-enquête en 1 arts via beide. De focus van anamnese als

klinisch onderzoek lag voornamelijk, maar niet uitsluitend, op het cardiale

aspect (bevraging van klachten tijdens of vlak na inspanning, plotse dood en

hartlijden in de familie; auscultatie van hart- en longen, meting van bloeddruk

en pols in rust). Een geruis gold als voornaamste reden voor verwijzing en

tijdelijke weigering van het attest.

Conclusies: De huisarts houdt dit hoofdzakelijk in eigen beheer, voelt zich eerder

vertrouwd met deze materie en heeft een zekere notie van de grote lijnen van

het sportmedisch onderzoek, maar nuancering van relevante elementen

ontbreekt vaak. Oppuntstelling van de sportmedische kennis is vereist, en de

huisarts is vragende partij naar extra ondersteuning en opleiding.

ICPC-code: A97.01 Preventief onderzoek/consult

3

I. Inleiding

Dit onderzoek vertrekt vanuit de situatie waarin de huisarts gevraagd wordt te oordelen of een kind of

jongere onder de 16 jaar geschikt is om sport uit te oefenen, klassiek voor hij of zij dat ene attest voor

de sportclub afstempelt. De nadruk ligt voornamelijk op de manier en efficiëntie waarop huisartsen(-

in-opleiding), al dan niet bekwaamd in sportgeneeskunde, zo’n consult voeren en de vertrouwdheid

die zij hiermee hebben. De ervaring leert dat zij frequent een uitsluitsel moeten bieden als hen deze

vraag gesteld wordt, en dat dit consult in de praktijk op uiteenlopende manieren plaatsvindt. Er zijn

echter geen gegevens voorhanden die de handelswijze van de doorsnee huisarts in verband hiermee

weergeven. Gebeurt dit reeds gestroomlijnd en gelijklopend, of totaal willekeurig? Alles lijkt

momenteel blindelings te gebeuren, zowel individueel als op maatschappelijk vlak. De instanties die

deze attesten eisen leggen vaak geen enkele vereiste op en vertrouwen hierin volledig op de kunde en

verantwoordelijkheidszin van de arts. Bijgevolg kan men tot op heden geen oordeel vellen over de

validiteit van zo’n attesten, afgeleverd door huisartsen, hoewel deze gegevens wellicht een belangrijke

insteek kunnen vormen voor discussies op zowel maatschappelijk, ethisch als politiek niveau en als

vertrekpunt gebruikt kunnen worden voor verder wetenschappelijk onderzoek.

Het doel van dit onderzoek, dat opgevat kan worden als een praktijk-overschrijdend verbeterproject, is

na te gaan hoe het er in de realiteit aan toe gaat, of er wel degelijk verschillen zijn tussen huisartsen

onderling, hoe groot deze zijn en waar deze voornamelijk liggen, en of het opstellen en verspreiden

van een flowchart nuttig en relevant kan zijn voor de huisartsenpraktijk. Deze flowchart zou dit

sportmedisch consult voor de huisarts in het beste geval extra kunnen ondersteunen, en door

onderbouwing zowel uniform als arbeids- en tijdsefficiënt maken.

Dat de huisarts in dit onderzoek centraal staat, is ondertussen duidelijk maar de keuze voor kinderen

en jongeren onder de 16 jaar verdient nog toelichting. Enerzijds vloeit dit voort uit persoonlijke

interesse en anderzijds uit reeds geleverd onderzoek.

Tijdens mijn basisopleiding en stages kwam ik meermaals in contact met de dienst Kindercardiologie

van het UZ Gent. Zowel de specifieke pathologie die bij kinderen en jongeren aan de basis kan liggen

als de risico’s die hiermee gepaard gaan verschillen sterk van de oudere, volwassen populatie en weten

me steeds te boeien. De plotse dood van een jonge sporter is ook het meest dramatische voorbeeld van

hoe nefast dit kan uitdraaien. Elk voorval brengt, mede door de media, steeds veel emoties teweeg.

Hierdoor leeft het idee onder de bevolking dat dit vaak voorkomt, en dat er ook alles aan gedaan moet

worden om dit op te lossen en voortaan te voorkomen. Al snel lijkt het dan enkel nog maar om het

risico op plotse dood te draaien, hoewel er tegelijk op diverse vlakken veel inspanningen geleverd

worden om gezond sporten op een holistische manier te steunen, die dan weer door de onevenredige,

eenzijdige aandacht achter de schermen lijken te verdwijnen. A flat line sends a louder message than

life support. [0]

4

Op basis van laagdrempelige info verspreid door het Centrum voor Aangeboren Hartaandoeningen

(UZ Antwerpen, UZ Brussel en UZ Gent) kan dit beeld bijgesteld worden - ondanks de

huiveringwekkende berichten die lang blijven nazinderen in het collectieve geheugen, blijft de plotse

dood van een jonge sporter een gelukkig zeldzaam maar tegelijk zeker ernstig te nemen fenomeen.

Onder de 14 jaar wordt de incidentie van plotse hartdood op minder dan 1 per 100 000 per jaar

geschat, tussen de 14 en de 25 jaar is dat 1 per 100 000 per jaar, en tussen de 25 en de 35 jaar dan weer

3 per 100 000 per jaar; een kwart van deze overlijdens zou gerelateerd zijn aan inspanning. Globaal

schat men voor 3- tot 16-jarigen de incidentie van plotse hartdood gerelateerd aan inspanning op 0,1 à

0,2 per 100 000 per jaar; een verband met sporten is bij 25 à 40% van de sterfgevallen aanwezig. De

American Academy of Pediatrics schat de incidentie van plotse hartdood bij kinderen, ongeacht

leeftijd of inspanning, dan weer op 0,8 tot 6,2 per 100 000 per jaar. Hierbij is het van belang om

onderscheid te maken tussen gezonde kinderen & jongeren (de ideale, te screenen doelgroep) en

kinderen & jongeren met een gekende aandoening. De keuze voor het lijdend voorwerp in het

voorwoord, een jongen met een coarctatio wiens halsbrekende toeren niet op een hand te tellen zijn, is

dan ook niet toevallig. Met niet alleen aangeboren hartafwijkingen maar ook plotse hartdood in het

achterhoofd vergt sportbeoefening en –advies bij de groep kinderen & jongeren met een gekende

aandoening een aparte aanpak, die in volgende vuistregels kort samengevat zijn: enkel kinderen &

jongeren met een eenvoudige hartafwijking, die tijdig gecorrigeerd is met een goed resultaat en zonder

klachten (bv. atriumseptumdefect, ventrikelseptumdefect, patente ductus arteriosus, pulmonaalstenose,

abnormale longvenedrainage, aortopulmonaal venster) mogen sporten zonder enige beperking.

Sportbeoefening bij kinderen & jongeren met eender welke andere congenitale hartafwijking (bv.

coarctatio aortae) dient besproken te worden met de (kinder)cardioloog, die hen individueel

aanbevelingen geeft op basis van de afwijking en hun inspanningsvermogen. Sport wordt slechts in

uitzonderlijke gevallen ontraden (bv. pulmonale hypertensie, catecholaminerge polymorfe

ventrikeltachycardie); over het algemeen moeten deze kinderen & jongeren statische inspanningen

zoals gewichtheffen mijden. De ziekte kan op zich al deconditionering, emotionele stress en

demotivatie bij het kind en overbezorgdheid bij de ouders veroorzaken. Onafhankelijk van het type

aandoening (ook niet-cardiale) mogen de voordelen van sport nooit uit oog worden verloren, zoals

psychologisch welzijn, sociaal contact, stimulans van zelfbeeld en botontwikkeling, reductie van

overgewicht en, niet onbelangrijk, de preventie van hart- en vaatziekten op volwassen leeftijd. Voor de

huisarts is hierin ook een rol weggelegd, vooral wat de verdere evaluatie en bestendiging van zowel

het sporten als de algemene toestand betreft. [1 – 5]

De focus van dit onderzoek ligt vanzelfsprekend voornamelijk op de ‘gezonde’ subgroep, de meest

courante voor de huisarts - de kinderen / jongeren zonder spontane klachten of gekende

hartaandoening maar die mogelijk een bepaald risico lopen. Deze korte uitweiding over het beleid bij

kinderen en jongeren met aangeboren aandoeningen toont ondertussen aan dat de werkelijkheid

genuanceerder is dan de zwart-witte uitspraak waartoe het attest de arts dwingt.

5

De keuze voor kinderen en jongeren onder de 16 jaar is ook het logisch gevolg van reeds geleverd

onderzoek. Twee huisartsen-in-opleiding hebben los van elkaar soortgelijke onderzoeken gevoerd in

het kader van hun masterproef, maar dan vooral met nadruk op jongeren ouder dan 16 jaar en

jongvolwassenen, en als bovengrens de leeftijd van 35 jaar. Hun conclusies waren dat een

oppuntstelling van de sportmedische kennis van de huisarts vereist was, en dat er nood was aan

duidelijke keuringsprotocollen per discipline (huisarts versus sporten keuringsarts), maar ook in

functie van geslacht, ras, type en/of niveau van sportbeoefening en, niet in het minst, de leeftijd van de

sporter. Kinderen en jongeren jonger dan 16 jaar kwamen in deze onderzoeken amper of niet specifiek

aan bod. Deze populatie mag dan ook niet als ‘kleine volwassenen’ beschouwd worden. Ze vertonen

niet noodzakelijk dezelfde risico’s, ziekten die bij volwassen belangrijk zijn geven op kinderleeftijd

niet noodzakelijk evenveel klachten en vice versa, dus de resultaten van bovenstaande onderzoeken

mogen niet zomaar naar hen geëxtrapoleerd worden. De populatie uit deze studie-opzet is voldoende

courant binnen de hedendaagse huisartsenpraktijk om apart onderzocht te worden. [6, 7]

In 2011 verscheen het resultaat van het systematisch literatuuronderzoek van Van Roey et al. in het

tijdschrift Huisarts Nu. Dit resulteerde in 2013 in een online vragenlijst op de website van Domus

Medica, die voor elke huisarts beschikbaar is. Het door hen beschreven screeningsonderzoek is van

toepassing voor alle competitieve sporters tot 35 jaar vanaf de start van competitie. Hoe ‘competitie’

precies volgens hen gedefinieerd wordt, en op welke manier dient omgegaan te worden met de niet-

onaanzienlijke populatie niet-competitieve sporters, komt onvoldoende aan bod omdat recreatief

sporten, naast topsport, bij aanvang van de literatuurstudie uitgesloten werd. Een gedeeltelijke

verklaring hiervoor is te vinden bij het bronmateriaal. Gezien de huisartsgerichte literatuur in verband

met dit onderwerp zeer beperkt bleek te zijn en in het beste geval uit de V.S. afkomstig was, spitsten

de auteurs zich voornamelijk toe op gespecialiseerde literatuur uit de sportgeneeskunde en

cardiologie. Vermits 40% van de plotse overlijdens binnen de groep competitieve sporters tot 35 jaar

plaatsvindt onder de 18 jaar, en zelfs 33% onder de 16 jaar, moedigen zij een drieledige keuring

(anamnese, klinisch onderzoek en/of ECG) vanaf jonge leeftijd aan, en dit minstens tweejaarlijks. Als

praktische vuistregel bij deze vragenlijst geldt dat de huisarts, bij afwijkende bevindingen in

anamnese, klinisch onderzoek en ECG, de sporter best verwijst naar een specialist, of zo nodig, een

kindercardioloog, gezien verder onderzoek vereist is. In afwachting van de resultaten mag hij of zij

niet aan sportactiviteiten deelnemen. Hiermee volgen de auteurs de consensustekst van de European

Society of Cardiology (ESC) en de Lausanne Recommendations van het Internationaal Olympisch

Comité (IOC), en gaan zij dus ook uit van hun sterftecijfers en expert opinions. Het negatief advies

van de American Heart Association (AHA) voor systematische ECG-screening wordt door de auteurs

onderbelicht, hoewel de AHA meermaals als basis genomen wordt voor de aanbeveling m.b.t. het

klinisch onderzoek. Volgens het ESC en IOC bedraagt de incidentie van plotse dood tijdens een

competitiesport bij atleten jonger dan 35 jaar ongeveer 2 per 100 000 per jaar, treedt dit in het

algemeen 2,5 maal vaker op bij atleten ten opzichte van niet-atleten en 9 maal vaker bij mannen dan

6

bij vrouwen; de oorzaak van dergelijke plotse sterfgevallen is voor 90% cardiovasculair. In de helft

van de gevallen was er een onderliggende aangeboren anatomische hartafwijking of cardiomyopathie

aanwezig, bij 10% was er sprake van early-onset atherosclerose op cardiaal vlak. Deze cijfers in

verband met plotse hartdood zijn gebaseerd op 1101 gerapporteerde overlijdens bij atleten jonger dan

35 jaar tussen 1966 en 2004, internationaal. Plotse hartdood kwam voor bij quasi alle soorten van

competitiesport; meest frequent betrof dit voetbal (30%), basketbal (25%) en lopen (15%). Van belang

blijft dat dit cijfermateriaal binnen de oorspronkelijke context gezien moet worden en niet zomaar

overgeheveld mag worden naar de hoofdmoot van de sportbeoefenaars, met name de niet-competitieve

sporters, en dat dit alles deel zou moeten uitmaken van een ruimer onderzoek, met tevens aandacht

voor de andere orgaansystemen. [8 – 11]

Verder baseerden Van Roey et al. zich op de aanbevelingen van het IOC om een ECG pas af te nemen

vanaf de puberteit – een vage omschrijving, gezien de puberteit bij meisjes in België gemiddeld begint

op de leeftijd van 10,5 jaar en bij jongens gemiddeld op 12,5 jaar, en deze periode pas op ten einde

loopt rond 18 jaar. Arbitrair werd deze grens op 14 jaar gelegd. In kader hiervan halen de auteurs het

voorstel van Vlaams minister van Werk, Economie, Innovatie en Sport, Philippe Muyters, aan om

leerlingen systematisch door CLB-artsen te laten keuren (inclusief ECG), een deel van het beleidsplan

om alle Vlamingen gezond(er) te laten sporten. Dit voorstel werd binnen het Vlaams Parlement

besproken met Pascal Smet, Vlaams minister van Jeugd, Onderwijs en Gelijke Kansen, en Jo

Vandeurzen, Vlaams minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin. Los van de discussie onder

welke bevoegdheid deze keuring zou moeten georganiseerd worden, werd de evidentie hiervoor al snel

in twijfel getrokken. Deskundigen op vlak van kindercardiologie stelden dat er ook door de pers al te

vaak verwezen wordt naar studies bij volwassen, en dat de criteria voor afwijkende bevindingen niet in

dezelfde mate gelden voor kinderen – de interpretatie van een ECG verschilt sterk naargelang leeftijd

en daarbij horende ontwikkeling van het hart. Christopher Wren, een vooraanstaand Britse specialist

van hartritmestoornissen op kinderleeftijd, schatte dat er gedurende een gehele cyclus van middelbaar

onderwijs (6 jaar) 3 op 100 000 kinderen plots overlijden tijdens het sporten. Zijn model vertrekt van

100 000 schoolkinderen en de assumptie dat de prevalentie van een latent hartprobleem 0,3%

bedraagt, waarbij 10% at risk is voor plotse dood. Gesteld dat een ECG in 2,5 à 5% van de gevallen

een ‘abnormaal’ resultaat zal opleveren, simuleerde Wren hiermee dat algemene screening met een

ECG op kinderleeftijd 150 kinderen met een echte belangrijke hartafwijking zal opsporen maar er

evenveel zal missen (vals-negatieven). Bovendien worden daarbij veel kinderen en hun families

nodeloos ongerust gemaakt (2350 à 4850 vals-positieven) en doorverwezen voor verder onderzoek, die

al dan niet invasief zijn en niet steeds zonder risico zijn. Door een gebrek aan compatibiliteit tussen de

bevoegdheden (onderhandelen met de CLB’s, CLB-koepels en schoolnetten is een bevoegdheid van

de minister van Onderwijs; de heroriëntatie van hun opdracht binnen de preventieve gezondheidszorg

is een bevoegdheid van de minister van Volksgezondheid) bleek de inschakeling van de CLB’s bij de

7

sportmedische screening van jongeren uiteindelijk niet haalbaar te zijn, laat staan eenvoudig

uitvoerbaar. De Belgische Hoge Gezondheidsraad raamde de kostprijs van een tweejaarlijks

hartscreeningsprogramma met anamnese, klinisch onderzoek en ECG bij alle middelbare-

schoolkinderen (13 tot 18 jaar) op € 33545 per kind ‘at risk’ – gezien niet ieder kind dat risico loopt er

daadwerkelijk aan zal overlijden, ligt de kost per gered levensjaar aanzienlijk hoger. Daarenboven is

de organisatie van aanvullend onderzoek (bv. systematische echocardiografische screening) zowel

onbetaalbaar als praktisch onhaalbaar. Als advies gold dat er verder onderzoek diende gevoerd te

worden, onder meer door de Vlaamse werkgroep Bevolkingsonderzoek. [1, 12 – 16]

Een wezenlijk en fundamenteel probleem dat intussen via meerdere bronnen aan bod is gekomen, is

dat er in Vlaanderen geen zicht te krijgen is op het precies aantal doden te wijten aan een of andere

vorm van sportbeoefening - al te vaak grijpt men naar schattingen of leidt men de vermoedelijke

incidentie af van internationale rapporten. Uit een overleg met de advocaat-generaal van Justitie op 20

juni 2011 blijkt dat dergelijke overlijdens actueel niet bijgehouden worden en onder de

tenlasteleggingscode ‘overlijden anders dan ten gevolge misdaad, wanbedrijf of zelfmoord’ vallen.

Bovendien wordt in lang niet alle gevallen een wetsdokter bij geroepen, dus zelf als zou men alle

wetsdokters bij de Vlaamse parketten individueel bevragen, wat praktisch niet eenvoudig is maar wel

mogelijk moet zijn, zou er nog steeds geen precies zicht bekomen worden op het exacte aantal plotse

doden te wijten aan een of andere vorm van sportbeoefening. Sterftereductie, een van de doelen van

systematisch bevolkingsonderzoek, kan in dit geval dus niet bekomen of geverifieerd worden. [15]

Ouders die met hun kinderen langskomen voor een sportkeuring willen vaak gerustgesteld worden en

verwachten dat hun kinderen verder veilig kunnen en mogen sporten. Omwille van de actuele

controverse en interesse voor deze topic heb ik het verdere literatuuronderzoek eerst toegespitst op hun

voornaamste bezorgdheid, met name plotse dood bij sportbeoefening en hoofdzakelijk de cardiale

oorzaken hiervan. Ik ben me ervan bewust dat ik hiermee een groot onderdeel van de sportmedische

keuring, met name al de rest, zal onderbelichten, maar heb hier toch voor gekozen om de onevenredige

maatschappelijke aandacht ook binnen dit onderzoek te weerspiegelen en hoop van hieruit, samen met

het geleverd onderzoek en de resultaten, de discussie open te trekken en de perceptie bij te stellen.

Voorgrond

Een rapport van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) over het nut van

sportmedische hartscreening bij niet-competitieve sporters tussen 14 en 34 jaar werd gepubliceerd vlak

voor de indiening van mijn verzoek tot advies van het Ethisch Comité (deadline 01/04/2015). Het

KCE report bouwde voort op het advies 8861 van de Hoge Gezondheidsraad van januari 2013, dat

benadrukte dat er onvoldoende wetenschappelijke evidentie was voor een verplichte screening naar

8

hartafwijkingen bij jonge sporters, en er enkele medicolegale, ethische en economische aspecten aan

toevoegde. Verder baseerden de auteurs zich ook op het geleverd onderzoek van de AHA (september

2014) en het UK National Screening Committee (april 2015) die beide geen overtuigende

wetenschappelijke bewijzen vonden voor de doeltreffendheid van de screening. Op basis van data van

de Belgische buurlanden schatten de auteurs dat er minder dan 10 plotse sterfgevallen per jaar bij

jonge sporters (< 35 jaar) optreden, waarvan 2 à 3 tijdens een wedstrijd. Volgens de Amerikaanse

National Registry of Sudden Death in Athletes worden 56% van de overlijdens van sporters jonger dan

40 jaar veroorzaakt door een meestal onvermoed hartprobleem; tevens wordt de aandacht gevestigd op

niet-cardiovasculaire oorzaken, zoals hitteslag, traumata en het gebruik van stimulerende middelen.

Belangrijker voor dit onderzoek is het feit dat de auteurs kinderen jonger dan 14 jaar niet in de studie

hebben opgenomen omdat de hartafwijkingen die bij een jong persoon tot plotse dood kunnen leiden

vaak erfelijk of aangeboren zijn en meestal pas vanaf de puberteit kunnen worden vastgesteld. Pre-

excitatie (asymptomatisch) of het syndroom van Wolff-Parkinson-White (symptomatisch) komt als

hartafwijking het vaakst voor maar veroorzaakt indien asymptomatisch slechts heel zelden plotse dood

(prevalentie 1360 op 1 miljoen, << 1 plotse dood per miljoen per jaar). De meest voorkomende

oorzaak van plotse dood bij sporters is hypertrofische cardiomyopathie (prevalentie 450 op 1 miljoen,

ongeveer 1 plotse dood per miljoen per jaar). Aangeboren afwijkingen van de kransslagaders komen

ook relatief vaak voor maar blijven vaak ook volledig asymptomatisch, niet zichtbaar op een ECG en

worden dikwijls pas ontdekt post mortem (prevalentie 1000 per miljoen, 0,5 plotse dood per miljoen

per jaar). Bij jongere sporters kan een normaal, juveniel ECG-patroon verward worden met de

pathologische kenmerken voor een aritmogene rechter ventrikel cardiomyopathie (ARVD; prevalentie

200 à 500 per miljoen, < 1 plotse dood per miljoen per jaar). Verworven afwijkingen zoals myocarditis

vertonen aspecifieke veranderingen op ECG-tracés. Zoals reeds aangehaald kunnen tracés evolueren

met de leeftijd en stabiliseren deze pas aan het begin van de volwassen leeftijd, en bovendien kunnen

intensieve trainingen deze tracés wijzigen zonder dat dit pathologisch is – het hart is een spier, is

kneedbaar en past zich bijgevolg aan. Op basis van diverse studies schatten de auteurs dat zelfs 50%

van de gezochte afwijkingen onopgemerkt zou blijven op een rust-ECG, indien systematisch

toegepast. Algemeen wordt aangenomen dat een ECG in handen van gespecialiseerde

elektrofysiologen over een sensitiviteit van 0,75 en een specificiteit van 0,95 beschikt, met andere

woorden, van de 100 mensen met een hartafwijking zullen er toch nog 25 gemist worden, en 5

personen zonder hartafwijking zullen een afwijkend ECG vertonen. Anamnese en klinisch onderzoek

beschikken volgens de auteurs over onvoldoende sensitiviteit en specificiteit hoewel deze algemeen

als basis van de sportmedische screening beschouwd worden. Het nut ervan is niet bewezen:

bevindingen kunnen niet systematisch in verband gebracht worden met onderliggende aandoeningen

die tot plotse dood kunnen leiden, en vaak leiden vragenlijsten tot een massale verhoging van het

aantal vals-positieven. Figuur 1

9

De auteurs maakten op basis van de weliswaar niet-perfecte gegevens uit de wetenschappelijke

literatuur de volgende som: gesteld dat 1 miljoen jonge sporters systematisch een screening met de

combinatie anamnese, klinisch onderzoek en rust-ECG zouden ondergaan ter opsporing van een

aandoening met prevalentie 0,3%, en uitgaande van een sensitiviteit van 0,75, een specificiteit van

0,70, een positieve voorspellende waarde van 0,7% en een negatieve voorspellende waarde van 99,9%,

dan zouden 301350 jonge sporters als ‘verdacht’ beschouwd worden, waarvan er 299100 ten onrechte

worden verontrust en nutteloze bijkomende onderzoeken ondergaan. Zelfs met meer optimistische

hypothesen (een specificiteit van 0,95 i.p.v. 0,75) zouden nog steeds 52100 jonge sporters een

‘verdacht’ ECG hebben en 49850 van hen nodeloos ongerust gemaakt worden. Van de 3000

afwijkingen die er effectief zouden zijn, zouden er maar 2250 gevonden worden; 750 afwijkingen

(25%) zouden onontdekt blijven (vals-negatieven), gevolg: valse geruststelling van sporters en

families. De kostprijs van dit alles bleek niet op te wegen tegen de mogelijke voordelen. Met de

vermindering van het aantal sterfgevallen door een sportactiviteit als voornaamste streefdoel, is het

bovendien niet zeker of het vermijden van intensieve sportinspanningen volstaat om plotse dood in

alle omstandigheden te voorkomen, en is het ook niet uitgesloten dat er een extra overlijden te

betreuren valt door overdiagnose en -behandeling van een asymptomatische aandoening. Het risico dat

de personen bij wie wel een afwijking gevonden wordt er effectief aan zou overlijden blijkt immers

ongeveer even groot te zijn als het risico om te overlijden aan de behandeling, bv. bij een hartingreep.

Het vermoeden dat systematische screening waarschijnlijk geen vroegtijdige overlijdens kan

voorkomen, wordt bevestigd door het feit dat in Italië, waar screening verplicht is, plotse dood bij

jongeren niet minder voorkomt dan in landen waar niet systematisch gescreend wordt, zoals Frankrijk

en de V.S.

10

De conclusies waren dus dat er, ondanks de vele aanbevelingen en de heersende polemiek, geen

betrouwbare wetenschappelijke gegevens bestaan die aantonen dat het aantal gevallen van plotse dood

door hartafwijkingen zou dalen door organisatie van een sportmedische screening van jonge sporters

tussen 14 en 34 jaar, en dat noch anamnese, noch lichamelijk onderzoek, noch een rust-ECG, noch de

combinatie van deze elementen voldoende gevoelig en specifiek zijn om zeldzame hartafwijkingen die

tot een plotse dood kunnen leiden op te sporen of uit te sluiten. Dit zou gepaard gaan met een groot

aantal vals-positieven en dus overbodige onderzoeken en behandelingen die niet zonder risico zijn en

op hun beurt niet altijd uitsluitsel kunnen bieden. De organisatie van een dergelijke sportmedische

screening zou ook heel duur zijn, met een nadelige kosten-batenverhouding. Sporters onnodig doen

stoppen met sporten kan bovendien een negatieve impact hebben op hun levenskwaliteit – de kleine

risicostijging op plotse dood tijdens intense sportactiviteit weegt niet op tegen het globale voordeel

van bewegen voor hart en bloedvaten. Daarenboven bestaat er momenteel geen eensgezindheid over

de aanpak van sporters bij wie een afwijking wordt vastgesteld. Dit hypothekeert het mogelijk nut van

een dergelijk attest en screening en roept nieuwe vragen op. Het model van het medisch attest en de

inhoud van de medische onderzoeken zouden in de nabije toekomst herzien en verder uitgewerkt

worden door een centrale commissie voor de preventie van risico’s van de gezondheid in de sport, die

op moment van publicatie nog niet operationeel was.

Maar er zijn nog enkele heikele punten. Zo is elke Vlaamse sportfederatie vrij om al dan niet een

geschiktheidsattest op te leggen en de inhoud van de testen te bepalen. De kosten hiervan zijn

hoofdzakelijk voor de sporters zelf omdat het RIZIV in principe niet tussenkomt en sportorganisaties

dat ook niet hoeven te doen. Er bestaat ook geen kwaliteitsnorm voor een dergelijke keuring – iedere

sporter is vrij een arts te kiezen en eender welke arts, zonder nader gespecificeerde kwalificaties, kan

een dergelijk attest afleveren. Deze arts moet wettelijk handelen naar de meest recente

wetenschappelijk onderbouwde aanbevelingen die als referentie kunnen dienen, hoewel deze er

momenteel onvoldoende zijn. Uiteindelijk raadpleegt het merendeel van de sporters, al dan niet

aangestuurd door de sportfederatie, hiervoor de huisarts. [17]

Vooraleer de reacties op dit rapport en de daaruit voortvloeiende maatschappelijke discussie belicht

worden, dient een niet-onbelangrijk hoofdstuk hernomen te worden, waarin de auteurs expliciet

meldden wat buiten het KCE-rapport viel. Vervolgonderzoeken zoals echocardiografie en een

inspannings-ECG kwamen bij aanvang niet aan bod - actuele topics zoals defibrillatoren bij de

risicogroep, bevolkingsgeoriënteerde CPR en de verspreiding van AED evenmin. Maar ook vele

andere belangrijke aspecten van sportpreventie zoals het voorkomen van traumatische letsels of de

invloed van educatie werden niet besproken. Specifieke voorlichting met aandacht voor de

verplichtingen en verantwoordelijkheden van de sporter zelf, samen met toegankelijke risicopreventie

tout court, horen reeds bij het takenpakket van sportorganisaties, en sommige auteurs en artsen durven

11

opperen dat deze steevast gekoppeld zouden moeten worden aan sportmedische keuring, of dit zelfs in

zijn geheel zouden moeten vervangen.

Ook verwezen de auteurs van het KCE-rapport naar de toekomstige richtlijnen voor huisartsen gericht

op sportmedische keuring van gezonde sporters die Domus Medica in samenwerking met de Sport- en

Keuringsartsen (SKA) op dit moment op punt stelt en eind 2016 zal publiceren. Met de steun van de

Vlaamse Gemeenschap maakte SKA in 2012 reeds een protocol, VASO – Vlaamse Aanbeveling

Sportmedisch Onderzoek, voor iedere bereidwillige sporter beschikbaar via www.sportkeuring.be, dat

door de band genomen voor jonge sporters vanaf 6 jaar een tweejaarlijks sportmedisch

geschiktheidsonderzoek aanraadt (vragenlijst + algemeen en orthopedisch klinisch onderzoek) en

vanaf 14 tot 35 jaar, om de vier jaar een rust-ECG bij matige tot intensieve sportbeoefening. Volgens

de gegevens van SKA bij publicatie van het KCE-rapport namen al 70000 sporters deel aan deze

vragenlijst, en leidde dit in 14000 gevallen tot een sportmedisch onderzoek. De auteurs van het KCE-

rapport stelden de ogenschijnlijke duidelijke houvast in vraag, want deze VASO zou hoofdzakelijk

gebaseerd zijn op een consensus van experten in het veld, met name (kinder)cardiologen,

elektrofysiologen e.d. Relevant voor dit onderzoek is de vaststelling dat huisartsen bij het opstellen

van VASO niet betrokken of vertegenwoordigd zijn geweest. Tegelijk betwijfelden de auteurs het doel

– gaat het hier om zuiver individuele en vrijwillige ondersteuning, of is het achterliggend idee op

termijn toch een systematische screening, hoewel het KCE dit wettelijk allerminst aanbeveelt? VASO

biedt in se een alternatief voor sportclubs, –federaties en individuen die zich niet ‘gerust’ voelen bij de

aanbeveling van het KCE en is niet zuiver wetenschappelijk maar ook op ‘aanvoelen’ geschreven. De

zinvolheid zal dus later moeten blijken. Deze dubieuze insteek zal verder belicht worden.

Het mag geen wonder heten dat de publicatie van het KCE-rapport daags nadien stof deed opwaaien in

de media. Dat de auteurs het kind met het badwater leken weg te gooien (‘hartscreening dekt de hele

lading van de sportkeuring niet’) was de vaakst geuite kritiek en tegelijk een toonbeeld van verkeerde

perceptie – zeker omdat de auteurs zich van hun beperkingen bewust waren en deze van meet af aan

expliciet meegedeeld hadden. Het was nooit de bedoeling van de auteurs om zich uit te spreken over

het nut van sportkeuring in zijn geheel, wel om dat ene luik van cardiovasculaire screening.

Het Nieuwsblad scheerde alle soorten sportscreening over dezelfde kam en liet samen met De Morgen

tussen alle krachttaal door kindercardioloog Prof Dr Brugada aan het woord, een eminent clinicus

maar geen epidemioloog, wiens patiëntenpopulatie in se niet representatief is voor de doorsnee

Vlaamse bevolking. Dr Teulingkx, sporten keuringsarts en voorzitter van SKA, erkende het gebrek

aan voldoende degelijke wetenschappelijke onderbouwing maar stuurde onder het devies Elk geval

van hartstilstand bij een sporter is er één te veel aan op verder onderzoek. Het KCE betreurt

vanzelfsprekend elk overlijden, maar kon zich in principe enkel uitspreken over systematisch

verantwoorde screening op bevolkingsniveau.

Via het opiniestuk van Het Belang Van Limburg werden dan weer vier misverstanden met betrekking

tot het KCE-rapport de wereld ingestuurd. Het KCE zou voorbijgegaan zijn aan het feit dat

12

sportbeoefening bepaalde hartaandoeningen kan verergeren of veroorzaken, hoewel dit samen met het

gebrek aan bewijs voor een dergelijke verklaring uitvoerig in het rapport werd besproken. De

opiniemakers haalden een succesvol Amerikaans onderzoek aan waarbij ‘at risk’-atleten bleven

doorsporten en door middel van defibrillatoren enkele sterfgevallen voorkomen waren – in se een

waardevolle studie, maar de risicogroep atleten is niet representatief voor de doorsnee, gezond

sportende Vlaamse bevolking en dergelijk opgezet onderzoek viel uitdrukkelijk buiten de studie van

het KCE. Ook veronderstelden de opiniemakers dat het KCE zelf verondersteld had dat de detectie van

een hartafwijking automatisch het staken van alle sportactiviteiten inhoudt – zoals reeds aangegeven

waren de auteurs zich bewust van het gebrek aan eenduidigheid van het beleid in deze situatie en de

vele vragen die dit met zich meebrengt, en stuurden zij allesbehalve aan op het onnodig staken van

sport. Tenslotte werd het KCE verweten niet verwezen te hebben naar VASO, wat de auteurs wel

degelijk hebben gedaan. Wel erkenden Prof Dr Heidbuchel en Dr Dendale het gebrek aan exacte

sterftecijfers in België en stuurden ze, zoals het KCE reeds aangaf, aan op verder wetenschappelijk

onderzoek en het individuele beslissingsrecht van een sporter om weloverwogen en degelijk ingelicht

een dergelijk sportmedische screening te ondergaan.

Genuanceerder en positiever klonk het later vanuit diverse hoeken in Het Laatste Nieuws, waarbij Dr

Teulingkx aan den lijve had ondervonden dat ‘de mensen het ook niet meer wisten’ en daarmee de

chaos door gebrekkige communicatie wist te kaderen, maar niemand met de vinger wees. Prof Dr De

Wolf, kindercardioloog te UZ Gent, trachtte de emoties tot reële proporties te herleiden. Hij

benadrukte het individuele karakter van deelname aan sportmedische keuring en erkende zowel de

conclusie van het KCE als impliciet het nut van educatie of voorlichting door twee alarmsignalen te

belichten, met name flauwvallen tijdens inspanning en plotse dood in dichte familie. Ook werd er in

het artikel een overzicht gegeven van de uiteenlopende vereisten van diverse Vlaamse sportfederaties

voor hun sporters. [18 - 21]

Een reactie van het KCE bleef niet uit. Naast een gebalde samenvatting van de speerpunten van hun

rapport, bespraken de auteurs de omstreden studie van Corrado et al., de enige studie waarin met

behulp van systematische screening wel een daling van de mortaliteit bij ‘jonge’, competitieve sporters

(12 tot 35 jaar oud) zou bekomen zijn. Op het moment van overlijden was slechts een minderheid

jonger dan 16 jaar (2 op 55 sterfgevallen). Deze Veneto-studie, vernoemd naar de regio waar ze

uitgevoerd werd en waar ARVD vermoedelijk endemisch voorkomt, vormde destijds de aanleiding

voor de aanbevelingen van het ESC en het IOC maar werd intussen ook door vele auteurs gehekeld

omwille van het gebrek aan transparantie, onmogelijkheid tot reproductie en verificatie van het

bronmateriaal door andere studiegroepen. Niettemin blijft deze door enkele fervente voorstanders van

verplichte, systematische screening uitblinken als ultiem bewijs van slagen. Onder meer omwille van

dit onderzoek is Italië het enige land ter wereld waarbij sportmedisch onderzoek wettelijk verplicht is.

[22 - 24]

13

Een terecht punt van kritiek op het KCE-rapport was tot voor kort de mogelijke overschatting van het

aantal vals-positieven op basis van de veronderstelde statistiek die in het cijfervoorbeeld gebruikt

werd. Waar het KCE-rapport vaak als ‘stok in het hoenderhok’ wordt bestempeld door sporten

keuringsartsen, gebruiken zij zelf de Seattle-criteria bij de interpretatie van een rust-ECG als

stokpaard. Deze criteria stellen de arts in staat om normale ECG-veranderingen ten gevolge van

sportbeoefening beter te kunnen onderscheiden van abnormale ECG-bevindingen die verder

onderzoek naar aandoeningen, geassocieerd aan plotse hartdood, noodzaken. Momenteel zijn de

Seattle-criteria voornamelijk ingeburgerd bij sporten keuringsartsen, cardiologen en gespecialiseerde

elektrofysiologen en kunnen andere artsen hier onder andere voor opgeleid worden via VASO-

evenementen. Volgens SKA zou de toepassing van de Seattle-criteria, opgesteld in februari 2012 voor

(jong)volwassenen, minder vals-positieven opgeleverd hebben in het KCE-rapport - ‘slechts’ 16 000

in plaats van 50 000, waarbij 1 op 6 als vals-positief kan beschouwd worden. Met andere woorden:

hun conclusies gaven volgens SKA een vertekend beeld. Gezien er in het KCE-rapport van Seattle-

criteria geen sprake leek te zijn, was het ook niet duidelijk waarom deze al dan niet weggelaten zijn

geweest. Nochtans waren de Seattle-criteria reeds drie jaar voorhanden aleer het KCE-rapport

gepubliceerd werd en was Prof Dr Heidbuchel, de elektrofysioloog die de ‘genegeerde’ Seattle-criteria

mee opgesteld heeft en deze meermaals aangehaald heeft om de conclusies van het KCE-rapport bij te

stellen, zelf opgenomen in het KCE-rapport als expert ter zake, dus kon hij in principe de auteurs

evengoed gewezen hebben op het bestaan en nut van deze criteria.

Tijdens ‘The Seattle-criteria reviewed’, een plenaire sessie op het SKA-congres van 5 maart 2016

stelde ik deze vraag aan de man zelf. Hij benadrukte het nut van ECG, niet als onderdeel van screening

op bevolkingsniveau, maar wel van een sportmedische evaluatie in functie van ongerustheid,

symptomatologie en het type sport. Ook benadrukte hij het verschil tussen atleten en niet-atleten als

doelgroep. De pessimistische visie van het KCE-rapport, met name de te lage specificiteit en het hoge

aantal vals-positieven ten gevolge van screening ondanks ECG, stelde hij onder andere bij door een tip

van de sluier van de nieuwste International Consensus Standard van Sharma et al. op te lichten, die

over dezelfde sensitiviteit zal beschikken als de Seattle-criteria maar een nog hogere specificiteit zal

hebben, en dus minder vals-positieven zal opleveren. Bij deze International Consensus Standard zullen

elementen uit anamnese en klinisch onderzoeken een aanvullende besliskundige waarde hebben. Zoals

Drezner et al. eveneens concludeerden, volstaan anamnese en klinisch onderzoek op zich niet omwille

van een te lage specificiteit en een te groot aantal vals-positieven, maar kan ECG meer duidelijkheid

scheppen.

De focus van deze criteria en nieuwste standaard ligt steeds op een hoge specificiteit en een reductie

van het aantal vals-positieven, waardoor het probleem van het aantal vals-negatieven, dus de gemiste

diagnosen, zowel in de literatuur als de discussies onderbelicht blijft. Nochtans gaat een hogere

specificiteit meestal gepaard met een lagere sensitiviteit (en dus meer vals-negatieven) en vice versa.

14

Zelfs al blijft de sensitiviteit bewaard, zoals naar verluidt bij de International Consensus Standard, mag

men deze niet uit het oog verliezen. [25, 26]

Om de twee zijden van deze kwestie te kennen, stelde ik deze vraag ook aan de auteur van het KCE-

rapport, Dr Van Brabandt. Gezien de uitgebreide onderbouwing van zijn verduidelijkende antwoord

publiceer ik het hier volledig:

Onze meest optimistische schatting van de specificiteit van screening met anamnese+KO+ECG (m.n. 0.95) houdt

rekening met de Seattle gegevens (cf. hieronder de "improved ECG criteria") met een zeer goede specificiteit van

het EKG (0.98).

"Recent studies stress the impact of improved ECG criteria on the

performance of pre-participation screening. However, a lower number of

false-positive ECGs does not necessarily annihilate the large number of

false-positives induced by history and physical examination. Indeed, it is not

clear if a normal ECG will be considered a sufficient reason to exempt for

further testing an individual reporting at history-taking of exercise-related

palpitations, chest pain, dizziness or syncope, or in whom a heart murmur

or a high blood pressure is found at physical examination. In the studies

mentioned at the start of this paragraph, the addition of an ECG on top of

history-taking and physical examination improved sensitivity but decreased

the specificity.”

Iets wat voorstanders van screening blijkbaar niet (willen) begrijpen is dat je door toevoegen van anamnese en KO

de goede specificiteit van het ECG (Seattle) deels teniet doet. Je kan bv een hartgeruis horen (bv.

mitraalklepprolaps) met een perfect normaal EKG volgens Seattle. Toch zal men hier in een aantal gevallen de

screenee doorverwijzen voor echo. Idem dito kun je een hoge bloeddruk vinden (15/10) met normaal ECG of bij

anamnese vertelt de screenee dat hij soms thoracale pijn ondervindt bij inspanning, eveneens met normaal ECG.

Dat zijn dus 3 voorbeelden van vals-positieven met normaal EKG, d.w.z. op basis van je screening

(anamnese+KO+ECG) ga je besluiten dat er mogelijk iets niet pluis is en ga je de screenee doorverwijzen waarbij

dan blijkt dat hij niet lijdt aan een ziekte die tot plotse hartdood kan leiden. Zodoende is het vrijwel onmogelijk dat

de specificiteit van anamnese+KO+ECG de 0.95 haalt, zelfs als het ECG op zich een specificiteit van 0.98 heeft. Je

zou dus kunnen overwegen om alleen maar met een ECG te screenen zonder klinisch onderzoek of anamnese (zoals

bij screeningmammografie). Dan zou je specificiteit van 0.98 van het ECG kunnen bewaard worden. Het probleem

daarmee is nu echter dat bij hetero-anamnese van slachtoffers van plotse hartdood een groot deel achteraf gezien

toch klachten had in de weken tevoren. Je kan m.a.w. de anamnese niet negeren.

Kortom, beide experten bevestigen dat screening zelfs met behulp van ECG niet kan werken op

bevolkingsniveau - de epidemiologische valkuil met name een hogere trefzekerheid bij een

voorgeselecteerde populatie (m. n., de Seattle-criteria zijn gebaseerd op atleten) speelt een rol - en

waar Prof Dr Heidbuchel concludeert dat de toevoeging van ECG aan anamnese en klinisch onderzoek

zal versterken, concludeert Dr Van Brabandt dat anamnese en klinisch onderzoek de toegevoegde

waarde van het ECG zullen verzwakken – zeker op bevolkingsniveau.

15

Ondanks alle criteria vormt het ECG in zekere zin een drempel, en niet alleen voor de doorsnee, niet-

tot-sportarts-bekwaamde arts. Ter illustratie, een voorbeeld van Prof Dr Heidbuchel zelf, die tijdens de

plenaire sessie de eerste resultaten van de masterproef van twee mede-huisartsen-in-opleiding als

primeur uit de doeken deed. Zij hadden de Seattle-criteria toegepast in de sport-

/huisartsenpraktijksetting en op een populatie van 318 atleten resultaten behaald die representatief

waren voor de outcomes van de Seattle-criteria – de verdachte ECG’s werden bijkomstig onderworpen

aan het deskundig oog van een cardioloog en indien deze terecht afwijkend waren (3 van de 17

verdachte ECG’s) werden de atleten verder onderzocht. Uiteindelijk bleek slechts 1 atleet

vermoedelijk een onderliggende afwijking te hebben, maar desondanks mocht deze nog steeds sporten,

zij het niet-competitief. Conclusie: de Seattle-criteria werken en zijn ook bij ons reproduceerbaar. Al

snel echter rees de terechte vraag vanuit het publiek of experten de als normaal bestempelde ECG’s

ook gecontroleerd hadden op hun juistheid, met andere woorden, of de eigen interpretatie van de

huisartsen-in-opleiding op basis van de Seattle-criteria adequaat was. Dit bleek nog niet het geval te

zijn geweest, bijgevolg was de conclusie voorbarig. Deze kink in de methodologie toont reeds dat de

toepassing van de criteria in de eerste lijn niet zo vanzelfsprekend is als het lijkt.

Daarenboven vormt de interpretatie van het ECG bij kinderen een extra uitdaging. Voor hen gelden de

Seattle-criteria noch de International Consensus Standard. Uit een studie van Hill et al. bleken

kindercardiologen slechts 69 % van zowel de ECG’s van aandoeningen die tot plotse hartdood konden

leiden als normale tracés correct te kunnen diagnosticeren. [27, 28]

Het VASO-platform werd al enkele malen vermeld en verdient nog een woord uitleg. In se houdt het

meer in dan de vragenlijst die via www.sportkeuring.be voor iedere sporter beschikbaar is, hoewel er

rekening moet gehouden worden met de kans dat vooral de ‘worried well’ hieraan deelnemen. De

resultaten hiervan kunnen via het WiPaM-platform rechtstreeks naar een sporten/of keuringsarts in

de buurt verzonden worden, en vanuit WiPaM kan de arts dan overgaan naar het onderzoekplatform

voor het uitvoeren van het klinisch onderzoek, het functioneel orthopedisch onderzoek (met onder

meer video’s ter verduidelijking) en het rust-ECG. Attesten doorsturen naar sportfederaties en

verzekeringsmaatschappijen en advies (bv. stabilisatie-oefeningen, …) afleveren aan de sporter kan

ook. De gemiddelde duur voor het doorlopen van dit volledige platform bedraagt circa 40 minuten,

idealiter heeft de sporter al op voorhand de vragenlijst ingevuld. De geïnteresseerde en gemotiveerde

huisarts zonder bijkomend diploma sportgeneeskunde kan zich certifiëren en zo een licentie bekomen

die toegang geeft tot het volledige VASO-platform, waar de gebruiker ook ECG’s en longfunctietesten

in het medisch dossier kan integreren, bloeddruk- en glycemiewaarden thuis monitoren en nuttige info

(wetenschappelijke artikels, samenvattingen, opleidingen, beeldmateriaal) raadplegen die niet

zichtbaar is voor niet-leden. Hier tegenover staat de kostprijs van € 350 per jaar.

16

Dit roept vragen op. Moeten er naast de sporten keuringsartsen ook nog huisartsen zijn met een

speciaal certificaat om sportattesten uit te reiken? Voor de niet-gecertifieerde huisarts zonder diploma

sportgeneeskunde is het VASO-platform maar voor een derde bruikbaar (de online vragenlijst via

www.sportkeuring.be) - van zodra blijkt dat de sporter door een combinatie van antwoorden best

verder sportmedisch onderzocht wordt, en de vragenlijst op zich is al vrij exhaustief, verwijst de arts

beter. Op de jaarlijkse kostprijs na hoeft de geïnteresseerde en gemotiveerde arts niet aan bepaalde

vereisten of kwaliteitsnormen te voldoen om toegang tot het VASO-platform te verkrijgen. Het gebrek

aan transparantie omtrent de extra info, het nut ervan en het benadrukte onderscheid tussen leden en

niet-leden roepen op hun beurt weer vragen op. Op zich schiet het VASO-platform ook het doel van

screening voorbij – het heeft veel meer te bieden – en daarmee wordt het minder relevant voor de

huisartssetting en de manier waarop hij of zij het sportmedisch onderzoek uitvoert.

Hoewel het niet de bedoeling is dit sportmedisch onderzoek te verplichten, zou de overheid in de

toekomst wel per sportfederatie nagaan of zij inspanningen doen om gezond en ethisch sporten te

bestendigen en zal in gelijke mate de subsidies aanpassen. Het sportmedisch onderzoek via VASO zou

daar volgens mailing met SKA een belangrijk element in zijn. Of de bevindingen van het KCE-

rapport, dat uitging vanuit de overheid, deze maatregel zal tenietdoen is tot op heden niet duidelijk. Op

deze manier zou het attest natuurlijk een extra betekenis, of beter, een nieuwe invulling krijgen en zou

er dus ook een financiële drijfveer achter schuilen, zowel voor sportfederaties als VASO/SKA zelf. De

vraag is in welke mate vrijwillige deelnames in dit geval nog gegarandeerd kunnen worden.

Op 15 maart 2016 verscheen een artikel op de site van VRT Nieuws waarin Vlaams Parlementslid Els

Robeyns de stand van zaken na drie jaar www.sportkeuring.be belicht. Reeds 147297 personen gingen

deze test aan, en van alle deelnemers kregen 6214 personen – zo’n 4 procent – de mededeling dat ze

best een arts raadpleegden voor een onderzoek. Het ging vooral om jongens en mannen tussen 6 en 34

jaar met een verhoogd risico op afwijkingen (niet alleen hart-). Het merendeel, zo’n 68 procent, mocht

na de test ‘met een gerust hart’ aan zijn of haar sport beginnen, maar 9 mensen zouden aangeraden

geweest zijn niet langer te sporten. Onder hen was één kind jonger dan 6 jaar en twee kinderen tussen

6 en 13 jaar. In dertig procent van de gevallen leverde het onderzoek geen duidelijk resultaat op, en het

parlementslid stelde deze onzekerheid in vraag. Tegelijk riep ze ministers Muyters en Vandeurzen op

om het bedroevend lage deelnamecijfer aan te pakken, actie te ondernemen zodat elke sporter de test

kent en deze gratis te maken voor mensen die geen uitsluitsel krijgen.

Deze boodschap bevestigt de dubieuze insteek zoals aangehaald in het KCE-rapport en druist op

meerdere manieren in tegen wat men tot op heden respectievelijk weet (een uitspraak over

sportgeschiktheid is nooit zwart-wit), beweert (de sporter wordt nooit volledig afgekeurd) en

aanbeveelt (de wetenschappelijke basis ontbreekt om sportmedisch onderzoek te verplichten). [29]

17

Kort nadien volgden enkele mediaberichten die telkens verwarring, ontnuchtering dan wel bevestiging

met zich meebrachten:

Op 29 maart 2016 werd via De Standaard meegedeeld dat wielrenner Daan Myngheer (22

jaar) de nacht voordien overleden was. Hij was ’s zaterdags op 25 kilometer van het einde van

de ochtendetappe in het Internationaal Wegcriterium te Corsica afgestapt na zich een poos niet

goed gevoeld te hebben en kort nadien onwel geworden. In de ambulance op weg naar het

ziekenhuis had hij een hartstilstand gekregen maar was het medisch personeel er nog in

geslaagd hel te reanimeren. Sindsdien had hij in een coma gelegen. Hij was cardiologisch

onderzocht wegens hartritmestoornissen maar werd gerustgesteld. [30, 31]

Op 18 april 2016 werd via Gazet Van Antwerpen meegedeeld dat een 16-jarige deelnemer

kort na de finish van de Antwerp 10 Miles overleden was in het ziekenhuis, ondanks de snelle

interventie en inspanningen van het Rode Kruis en de MUG. De precieze doodsoorzaak was

nog onduidelijk. Die ochtend opende Jan Hautekiet op Radio 1 het debat door zich af te

vragen of verplichte hartscreenings een oplossing konden bieden. De meningen waren sterk

uiteenlopend. [32]

Op 21 april 2016 werd via De Redactie meegedeeld dat het KCE-rapport verschenen was in

het gerenommeerde British Medical Journal – volgens de auteurs een blijk van de

wetenschappelijke betrouwbaarheid en hoge kwaliteit van het onderzoek. [33]

Uit dit chronologisch overzicht van de actuele evoluties op vlak van sportmedische keuring blijkt dat

emoties het nog steeds lijken te halen van cijfers, berichtgevingen vaak verkeerde signalen uitsturen en

dat een plots sterfgeval tijdens of mede veroorzaakt door sport, en in bredere zin het cardiale aspect, al

snel het hele laken van de sportkeuring naar zich toe trekt. De besliskunde die met epidemiologie

gepaard gaat, de haalbaarheid van systematische screening en de risico’s van medicalisering en

geruststelling blijven moeilijke thema’s om in klare taal en eenduidig over te brengen naar de

bevolking. Sterker nog, dit schijnt tot op heden amper te lukken.

Achtergrond

In de wetenschappelijke literatuur zijn huisartsgerichte studies met betrekking tot sportkeuring bij deze

populatie schaars – veelal beperken deze zich tot kinderen en jongeren die een sport op competitie-

dan wel topsportniveau beoefenen, of reikt de leeftijdsgrens hoger en maken (jong)volwassenen deel

uit van de studiepopulatie. Bijgevolg trachtte ik op specialistisch niveau relevante literatuur terug te

vinden voor de courantste elementen uit anamnese en klinisch onderzoek, wat in principe door iedere

arts uitvoerbaar is.

Hoewel men gewoonlijk aanneemt dat anamnese en klinisch onderzoek als screeningsdoeleinden

weinig opleveren, doen recente rapporten het tegendeel vermoeden. In 2013 voerden De Wolf et al.

18

(dienst Kindercardiologie UZ Gent) een systematische review naar het nut van cardiaal vooronderzoek

bij kinderen. Waar de auteurs van het KCE-rapport zich toelegden op 14- tot 34-jarigen boden De

Wolf et al. een overzicht van reeds geregistreerde oorzaken van plotse hartdood bij kinderen. Ze

stelden dat de doodsoorzaak eerder varieert naargelang de leeftijd en niet zozeer verband houdt met

sportbeoefening, ja dan neen.

Volgens de registratie te King County, V. S. waren de courantste oorzaken van plotse hartdood bij

kinderen tussen de 3 en 13 jaar aangeboren hartafwijkingen (21 %), hypertrofische cardiomyopathie

(18 %), lang QT-syndroom (14 %), myocarditis en primaire aritmieën (elk 11 %); bij jongeren tussen

de 14 en 24 jaar waren congenitale hartafwijkingen, primaire aritmieën (elk 23 %) en gedilateerde

cardiomyopathie (18 %) de frequentste oorzaken. Een retrospectief onderzoek te Texas naar de

doodsoorzaken van ogenschijnlijk gezonde kinderen en jongeren tussen de 1 en 18 jaar gaf dan weer

vooral het syndroom van Wolff-Parkinson-White (24 %), lang QT-syndroom (20 %), primaire

aritmieën (16 %) en hypertrofische cardiomyopathie (8 %) als oorzaken aan. Volgens dit onderzoek

bleek de familiale anamnese trouwens na de feiten bij 20 % positief te zijn.

Stuk voor stuk zijn dit uiteenlopende ziektebeelden met verschillende prevalenties en diagnostische

criteria, dus wat is er nodig om deze op te sporen en plotse dood te kunnen voorkomen, en zelfs al

vinden we een afwijking, kunnen we dan altijd iets doen?

Gezien sommige van deze aandoeningen erfelijk overgedragen kunnen worden, lijkt het logisch dat

deze nagegaan worden. De familiale anamnese, voornamelijk van eerstegraadsverwanten, kan in

bepaalde gevallen extra informatie opleveren, maar is bv. net als het ECG niet zinvol ter detectie van

zowel coronaire abnormaliteiten als myocarditis. Bij een plots sterfgeval in de familie is het echter

belangrijk de leeftijd (< 50 jaar), omstandigheden (tijdens inspanning of slaap, verdachte verdrinking)

en eventuele autopsie in rekening te brengen. Hoewel men niet steeds een oorzaak van het plotse

overlijden door middel van autopsie vindt en deze in principe normaal uitdraait als de oorzaak een

aritmie of ionkanaaldefect was, verdient de autopsie een pleidooi – niet in het minst voor de dichtste

verwanten maar ook op bevolkingsniveau, gezien ze een bron van gegevens inzake doodsoorzaken kan

zijn en verdere onderverdeling per leeftijd kan mogelijk maken en enkel maar bijdragen aan de

opsporing van zij die ‘at risk’ zijn of reeds relevante symptomen vertonen, en uiteindelijk idealiter ook

kinderen zonder symptomen. Zelfs al kan de autopsie geen uitsluitsel bieden, zou genetisch onderzoek

in 30 à 45 % van de gevallen een oorzaak kunnen aantonen – meestal is dit dan een ionkanaaldefect.

[34 - 36]

Screening van familieleden is in se enkel opportuun als er wel degelijk een oorzaak aangetroffen werd,

zoals hypertrofische of gedilateerde cardiomyopathie, ARVD en aortaruptuur bij het Marfan-

syndroom, maar zelfs dan blijken er nog hiaten te zijn. Zo is de diagnose van hypertrofische

cardiomyopathie bij een kind of jongere via familiale screening relatief zeldzaam. In een Canadese

studie werden slechts 23 % van de kinderen met hypertrofische cardiomyopathie geïdentificeerd aan

19

de hand van familiale screening. Zevendertig van de 99 kinderen hadden trouwens een positieve

familiale anamnese, maar 14 onder hen hadden zich eerst met klachten (dyspneu bij inspanning) en/of

een hartgeruis gepresenteerd. Gedilateerde cardiomyopathie wordt in twee derde van de gevallen als

idiopathisch bestempeld, en is slechts in 5 à 10 % van de gevallen erfelijk (X-gebonden). ARVD levert

typisch negatieve T-toppen in de rechter precordiale afleidingen, maar deze afwijkingen zijn bij

kinderen net als normaal te beschouwen. Wat het Marfan-syndroom betreft blijkt screening ook geen

evidentie te zijn: Groeninck et al. rapporteerde dat bij 250 verwezen kinderen na vijf jaar opvolging

door middel van echocardiografie slechts in 28 % van de gevallen de diagnose bevestigd en in 42 %

van de gevallen uitgesloten kon worden; bij 30 % was er geen uitsluitsel mogelijk. Het Marfan-

syndroom blijft een klinisch diagnose aan de hand van de in 2010 herziene Ghent-criteria; genetische

testing komt pas op de tweede plaats. Ionkanaaldefecten zoals het lang QT-syndroom en het Brugada-

syndroom worden eerder gediagnosticeerd bij een levend familielid of kunnen onderliggend vermoed

worden bij verdachte overlijdens - in het geval van het lang QT-syndroom een verkeersongeval of

overlijden tijdens een zwempartij door een syncope respectievelijk achter het stuur dan wel in het

water; in het geval van het Brugada-syndroom een overlijden typisch tijdens de slaap bij een

mannelijke veertiger. Het is belangrijk om eerstegraadsverwanten van patiënten met het lang QT-

syndroom te screenen, omdat patiënten hoge kans hebben op syncope of plotse dood en behandeld

kunnen worden met bètablokkers. Dit syndroom is ook quasi steeds dominant overerfelijk en

inmiddels zijn een 20-tal genen goed omschreven. Plotse dood ten gevolge van het Brugada-syndroom

is dan weer zeer zeldzaam op kinderleeftijd. Gezien de symptomatologie zich pas voordoet op

jongvolwassen leeftijd, het ‘Brugada-ECG’ dynamisch, variabel en vaak vals-positief is en

inspanningen zelfs veelal een gunstige uitwerking heeft, én de enige behandeling voor dit syndroom

een implanteerbare cardiale defibrillator is, is de vraag dan ook of kinderen hier überhaupt wel voor

gescreend moeten worden. Recente data doen vermoeden dat wiegendood ofte Sudden Infant Death

Syndrome voor 10 à 15 % gevallen geassocieerd zijn met functionele ionkanaaldefecten en in dit geval

mogelijks erfelijk zouden kunnen zijn. Het syndroom van Wolff-Parkinson-White is dan weer

aangeboren maar quasi nooit erfelijk.

Kortom: de familiale anamnese op cardiaal vlak is relevant met het oog op bepaalde aandoeningen.

Los van de familiale anamnese beschouwden sommige auteurs het gebruik van Rilatine een trigger

voor plotse hartdood, maar hiervoor is onvoldoende bewijs. [37 - 40]

Volgens een grote retrospectieve studie bij leden van Parent Heart Watch, een Amerikaanse

organisatie voor ouders en familieleden van kinderen die kwamen te overlijden ten gevolge van plotse

hartdood, bleek 27 % van deze kinderen een sterfgeval onder de 50 jaar binnen de familie gehad te

hebben. Achtenveertig procent van deze overlijdens was inspanningsgebonden. Tweeënzeventig

procent van de slachtoffers had minstens een cardiovasculair symptoom vertoond, en hoewel de meest

gerapporteerde symptomen (vermoeidheid en presyncope) aspecifiek waren, werden bij 24 % van de

20

kinderen syncope(s) of onverklaarde stuipaanvallen gerapporteerd. Eenenveertig procent van deze

kinderen zou een symptoom gemeld hebben aan de huisarts. [34, 36]

Een recente Britse retrospectieve studie onderzocht verwijzingen van 310 kinderen vanuit de eerste

lijn naar de kindercardioloog. Zestig procent (186 kinderen) werden verwezen omwille van een

hartgeruis; bij 154 kinderen was dit asymptomatisch, bij 32 waren er bijkomende symptomen dan wel

een familiale anamnese van aangeboren hartaandoeningen. Na echocardiografie bleek twintig procent

(38 kinderen) een onderliggende hartaandoening te hebben. Hoe jonger het kind, hoe vaker de

diagnose gesteld werd. Er was merkwaardig genoeg geen verschil naargelang symptomatologie of

familiale voorgeschiedenis. Bij deze kan een hartgeruis op zich als voldoende beschouwd worden voor

verwijzing. Gezien een hartgeruis vele oorzaken kan hebben en voornamelijk op specialistisch niveau

verder uitgeklaard moeten worden, ga ik hier niet verder op in – behalve wat de coarctatio aortae

betreft, gezien deze zich zowel met een hartgeruis als hypertensie kan presenteren. Deze aandoening

heeft een incidentie van 3 per 10 000 per jaar en wordt vaak pre- dan wel postnataal vastgesteld, bij

routine-echografieën of kritieke letsels n.a.v. de symptomatologie kort na het sluiten van de ductus

arteriosus. Niettemin kan een persoon met een minder ernstige coarctatio perfect zonder diagnose door

het leven gaan, tot er toevallig een hartgeruis of hoge bloeddruk wordt vastgesteld. Bij hem of haar

heeft zich in tussentijd een collaterale circulatie efficiënt ontwikkeld. Bij kinderen wordt de diagnose

voornamelijk gesteld naar aanleiding van een hartgeruis (gemiddelde leeftijd: 6 jaar), bij volwassenen

eerder door hypertensie (gemiddelde leeftijd: 18 jaar). Gezien systematische screening naar

hypertensie bij kinderen niet aanbevolen wordt en de meest suggestieve tekens voor coarctatio bij

klinisch onderzoek een systolisch bloeddrukverschil tussen beide armen en/of een been en

verminderde of afwezige perifere pulsaties zijn, lijkt het opportuun te stellen dat een bloeddrukmeting

– indien ze al uitgevoerd wordt bij kinderen en jongeren – steevast bilateraal en/of ook ter hoogte van

een been zou moeten plaatsvinden, of op zijn minst gepaard zou moeten gaan met een palpatie van de

perifere pulsaties. Vroegtijdige opsporing van deze aandoening kan in een aantal gevallen hypertensie

op latere leeftijd indijken en in het beste geval voorkomen. Wat het klinisch onderzoek op cardiaal

vlak betreft is een geruis eerder dan een hoge bloeddruk relevant bij deze populatie, en dienen de

perifere pulsaties en symptomen van het Marfan-syndroom niet uit het oog verloren te worden. [41 –

44]

II. Methode

Literatuuronderzoek gebeurde voornamelijk aan de hand van de bronartikelen van de onderzoeksvraag

(het systematisch literatuuronderzoek van Van Roey et al., het KCE-rapport, …). Bij gebrek aan

duidelijke richtlijnen werd bijkomende literatuur via CEBAM en NCBI - PubMed opgezocht aan de

hand van combinaties van de zoektermen ‘effectiveness’, ‘sports', ‘screening’, ‘preparticipation’,

‘physical examination’, ‘evaluation’, ‘general practice’, ‘sudden’, ‘death’, ‘cardiac’, ‘cardiovascular’,

21

‘children’, ‘young’. Relevante krantenartikels werden o.a. aangereikt via SKA en de Vakgroep

Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg van Universiteit Gent.

Om een zo waarheidsgetrouw mogelijk beeld van sportkeuringsconsulten door de huisarts te bekomen,

besloot ik in overleg met mijn promotor een zo groot mogelijk aantal huisartsen te bevragen, zowel via

LOK’s (lokale overlegkringen, navormingsgroepen voor huisartsen) als via een online-enquête.

Ik stelde drie vragenlijsten op, waarvan ik de eerste twee samen zou afnemen tijdens de LOK-

vergaderingen en de laatste als basis diende voor de online-enquête.

Omwille van de beperkte tijd die ik kreeg op een LOK-vergadering waren de eerste twee vragenlijsten

uitermate beknopt en door gebrek aan structuur of extra informatie bewust basic en voor interpretatie

vatbaar. In onze optiek zou dit het antwoord van de deelnemende huisarts het minst beïnvloeden en de

werkelijke gang van dit consult het meest waarheidsgetrouw weergeven. De eerste lijst bestond uit

twee open vragen: wat doet de arts als hem of haar gevraagd wordt een dergelijk attest af te leveren

voor een kind of jongere, en maakt hij of zij een onderscheid hierin naargelang de leeftijd?

De tweede vragenlijst was een niet-exhaustieve checklist, gebaseerd op de aanbevelingen van de

American Academy of Pediatrics en VASO van SKA, en zou de deelnemende huisarts bijkomstig in

staat stellen om elementen aan te duiden die ze nog relevant vonden om na te gaan. De tweede lijst

werd pas rondgedeeld nadat de open vraag was beantwoord en afgegeven.

De online-enquête was gebaseerd op de vragenlijsten van zowel de American Heart Association, de

American Academy of Pediatrics, Van Roey et al. als VASO van SKA. Deze werd pas vrijgesteld en

verspreid nadat ik alle LOK-vergaderingen bezocht had, enerzijds om op basis van de reeds

verzamelde antwoorden nog enkele suggesties en aanpassingen door te voeren en anderzijds om

tijdens de afnamemomenten op de LOK-vergaderingen vertekening van de antwoorden (en dus de

werkelijke situatie) te voorkomen. Indien deze enquête parallel had gecirculeerd was onrechtstreekse

beïnvloeding door de structuur en het gesloten karakter van de circulerende enquête mogelijk - online

werd er namelijk gevraagd wat de arts doet én wat hij of zij nog extra relevant vindt, terwijl de open

vraag enkel de werkelijke gang van dit consult toetste.

We mikten bij aanvang op een honderdtal deelnemers via een achttal LOK-vergaderingen en een

zelfde aantal via de online-enquête. Via de site van Huisartsenvereniging Gent (HVG) contacteerde ik

alle 20 aanspreekpunten van de LOK’s te Gent, Melle en Destelbergen. Uiteindelijk kreeg ik van 12

verantwoordelijke artsen een positief antwoord, maar kon ik door conflicterende agenda’s maar op 8

LOK-vergaderingen ingaan. Deze waren LOK-nummers 1434 (Regio Gent Centrum), 1339

(Gentbrugge-Ledeberg), 1850 (Regio Gentbrugge-Ledeberg + buurtregio + 2 artsen zonder praktijk),

55 (Huisartsencircuit Gent (Groot Gent)), 1279 (Niet regio gebonden, (Melle-Heusden-Destelbergen-

Oostakker-Lochristi-Gent)), 771 (LOK groep Destelbergen), 1726 (Forfait Gent-Noord Regio Gent-

Noord en Gent-West) en 1864 (Nieuw Gent – UZ). De vergaderingen van de deelnemende artsen

lagen tussen 6 oktober en 10 december 2015. De vragenlijsten werden summier voorgelegd aan de

hand van het informed consentformulier, samen met informatie over het praktisch verloop.

22

De online-enquête circuleerde in de maanden februari en maart 2016 en werd afgesloten op 21 maart

2016. Ze werd verspreid via de site van het ICHO (Interuniversitair centrum voor

huisartsenopleiding), binnen de Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg van

Universiteit Gent en mailing binnen SKA (via Dr Teulingkx). Artsenkrant noch Domus Medica ging

in op onze vraag om de enquête via hen te verspreiden.

De eerste twee vragenlijsten werden uniform samengevat en manueel verwerkt. De online-enquête

werd reeds grotendeels elektronisch geanalyseerd met behulp van de Google Docs-software. Verdere

kwantitatieve analyse in de vorm van statistische toetsen werd niet gevoerd. De vele bemerkingen en

aanvullingen bij zowel de eerste twee vragenlijsten als de online-enquête werden kwalitatief benaderd

en gestructureerd in de categorieën ‘Algemene situering als huisarts & andere bedenkingen’

‘Anamnese – Persoonlijk & familiaal’, ‘Klinisch onderzoek & ECG’, ‘Verwijzing & samenwerking’.

Vervolgens vond ordening en labeling naargelang thema plaats (bv. ‘advies’, ‘kennis’, …) zodat de

gegevens eerst beschrijvend en dan zo mogelijk verklarend geanalyseerd konden worden.

Het onderzoek werd goedgekeurd door het Ethisch Comité. Bijlage 1 - 6

Beperkingen

Ook dit onderzoek had zijn methodologische beperkingen: enerzijds moeten we rekening houden met

zowel een voorselectie van geïnteresseerde en gemotiveerde huisartsen als een suggestiebias door de

gesloten vragen bij de online-enquête, anderzijds had elke vraagstelling zowel zijn sterkte als zwakte –

waar de open vraag ruimte liet voor nuance en interpretatie (en zo de werkelijke dan wel ‘ideale’ gang

van dit consult polste, ook mede door de beperkte invultijd) ontbrak het er voornamelijk aan structuur

en specificatie van bepaalde elementen door de artsen - vice versa voor de vragen uit de online-

enquête. Door beide te combineren poogde ik de voordelen van beide in de mate van het mogelijke te

combineren. De nadruk lag voornamelijk op een weergave van de huidige gang van zaken en de

perceptie van de relevantie - zowel eigen aan de elementen van dit consult als van de arts zelf op een

breder, maatschappelijk niveau. Doorgedreven statistische analyse kwam hier niet aan bod: een

globale beschrijving primeerde boven een onderlinge vergelijking. Bijgevolg zijn de gegevens en

resultaten ook hier niet perfect, maar wel tot nu toe de enige die we hebben als referentie – in het beste

geval vullen ze elkaar aan.

Wat op zijn minst even belangrijk is in het kader van dit onderwerp maar buiten dit onderzoek valt,

ook al kwam het aan bod in de inleiding en bij de commentaren van enkele deelnemende artsen, is het

mogelijke nut van secundaire preventie via scholen en sportclubs door middel van wijdverspreide

voorlichting, reanimatie- en CPR-technieken en het gebruik van AED’s.

23

III. Resultaten

1. Open, ongestructureerd gedeelte

1.1 Eerste vragenlijst – Open vraag

In totaal namen 95 artsen via LOK-vergaderingen deel aan het eerste deel van dit onderzoek. Twee

onder hen gingen om verschillende redenen niet verder op de gestelde vraag in:

Ik ben hier niet mee vertrouwd. Ik vind dit ook geen taak van de huisarts: dit is geen klinische

diagnostiek en geen preventie binnen de maatschappij. Dit ruikt naar ‘verzekeringsvragen’.

Een flowchart lijkt me nuttig, nadat er besloten is of dit daadwerkelijk in ons takenpakket valt.

Studentenarts, enkel patiënten > 18j.

Van de 93 artsen die wel ingingen op de vraag nemen 86 artsen bij dit sportmedisch onderzoek een

anamnese af, 4 onder hen beperken zich er toe. Een klinisch onderzoek wordt uitgevoerd door 89

artsen, 7 onder hen beperken er zich toe. Zowel anamnese als klinisch onderzoek komen aan bod bij

82 artsen.

De persoonlijke anamnese bleek voor 80 artsen relevant en 53 onder hen lichtten dit verder toe. Men

bevraagt voornamelijk medicatiegebruik en leefstijlfactoren zoals roken en drugs, in mindere mate

ging men co-morbiditeit of chronische aandoeningen na.

Een sport-specifieke anamnese werd door 46 artsen gevoerd, 43 artsen specificeerden dit. Het soort

sport en duur van beoefening waren voor de meeste artsen relevant, eerder dan de intensiteit, de eigen

conditie en het niveau - recreatie dan wel competitie.

Klachten werden bevraagd door 42 artsen, 35 artsen gingen hier dieper op in. Vooral klachten tijdens

of vlak na inspanning bleken nagevraagd te worden. De frequentst bevraagde klachten zijn palpitaties

gevolgd door dyspneu, syncope, pijn, malaise en duizeligheid. Drie artsen bevragen systematisch de

vijf klassieke cardiopulmonale klachten (duizeligheid, dyspneu, pijn, palpitaties & syncope tijdens of

vlak na inspanning). Drie artsen voeren een systeemanamnese uit.

De familiale anamnese werd nagegaan door 74 artsen relevant te zijn en werd door 45 onder hen

verder uitgediept. Men bevraagt vooral plotse dood, ongeacht leeftijd of graad van verwantschap, en

hartlijden in het algemeen. Drie artsen gaan specifiek plotse dood onder de 50 jaar na.

Negenentachtig artsen voerden een klinisch onderzoek uit hoewel twee onder hen tegelijk de

relevantie hiervan openlijk in vraag stelden. Een hart- en longauscultatie wordt door respectievelijk 77

en 75 artsen uitgevoerd. Vooral de bloeddruk en pols in rust worden gemeten, drie artsen vergelijken

de bloeddruk links en rechts. Een minderheid laat het kind of de jongere een inspanningstest doen.

Twaalf artsen gaan het musculoskeletaal stelsel na met aandacht voor statiek, eenentwintig artsen

bepaalden lengte en gewicht. Verder klinisch dan wel technisch onderzoek gebeurt zelden.

Dertien artsen vinden dat het ECG tot dit consult behoort, 12 onder hen motiveerden dit. Zes artsen

doen dit uitsluitend op indicatie (op vraag van de club of federatie, dan wel het competitieve karakter

24

van de sport), 4 artsen pas vanaf de leeftijd van 14 jaar. Een arts voert een ECG uit in geval van een

afwijkend klinisch onderzoek, een andere overlegt eerst met de cardioloog.

Verwijzen op basis van een afwijkende anamnese en/of afwijkend klinisch onderzoek werd door 15

artsen aangehaald. Twee artsen benadrukten advies dan wel overleg met een specialist alvorens

effectief te verwijzen.

Op de vraag of men tijdens dit consult onderscheid maakt naargelang de leeftijd van het kind of de

jongere, antwoordden 64 artsen ‘Neen’; 1 arts bleef onbeslist (‘?’). Van de 28 artsen (30,1 %) die

hierin wel een onderscheid maakten, specificeerden 10 artsen de leeftijdsgrens en de reden. Drie artsen

nemen een ECG af vanaf de leeftijd van 14 jaar, 1 arts vanaf 16 jaar, een andere vanaf 12 jaar in geval

van een afwijkende persoonlijke of familiale anamnese; een arts neemt eenmalig een ECG af zodra het

kind of de jongere de puberteit bereikt heeft. Een arts neemt bij heel jonge kinderen geen bloeddruk bij

gebrek aan een aangepast manchet, twee andere beperken zich bij kinderen onder de 12 jaar tot een

hartauscultatie en bepalen de bloeddruk niet. De intensiteit en eigen conditie is volgens 1 arts pas

relevant vanaf 12 jaar. De andere 18 artsen die wel een onderscheid maken naargelang de leeftijd maar

dit verder niet specificeerden, gaven o.a. volgende redenen op: het soort sport en de intensiteit (8

artsen), rookgedrag (3 artsen), referentiewaarden voor pols en bloeddruk (2 artsen), groeiafwijkingen

(2 artsen), leefstijl (1 arts), uitleg & educatie (1 arts), www.sportattest.be (1 arts).

Uit deze vragenlijst bleek dat 8 artsen gebruikmaakten van een hulpmiddel: 4 artsen laten zich

voornamelijk leiden door de fiches van de clubs en sportfederaties zelf, 2 artsen maken standaard

gebruik van een sjabloon met steeds dezelfde vragen dat reeds in de eigen praktijk voorhanden was, 1

arts doet beroep op de vragenlijst van Van Roey et al. via Domus Medica (2013), een andere arts

www.sportattest.be. Gezien we geen website met deze link terugvonden, namen we aan dat deze arts

www.sportkeuring.be bedoelde. Figuur 2, bijlage 6

25

Figuur 2. Schematisch overzicht van het sportmedisch consult door de huisarts op basis van de

antwoorden op de open vraag (A: anamnese, KO: klinisch onderzoek).

1.2 Tweede vragenlijst – Checklist

In totaal vulden 94 artsen via LOK-vergaderingen de bijhorende checklist in – enkel de studentenarts

liet deze open. Zevenenvijftig artsen vinkten systematisch de vijf klassieke cardiopulmonale klachten

aan als relevant. Vijf van de zes artsen die een ECG vanaf een bepaalde leeftijd als relevant

bestempelden, specificeerden de leeftijd zoals gevraagd: 3 artsen noteerden 14 jaar, 2 artsen 12 jaar; de

zesde arts lichtte de leeftijd niet toe. Figuur 3

26

Figuur 3. Resultaten checklist. Y-as: mogelijk relevante elementen gerangschikt volgens thema -

klachten, persoonlijke en sport-specifieke voorgeschiedenis (inclusief leefstijl-risicofactoren),

familiale voorgeschiedenis, klinisch onderzoek, verwijzing. X-as: percentage huisartsen dat het

element effectief relevant vond.

27

2. Gestructureerd gedeelte – Online-enquête

2.1 Algemene situering als huisarts

Onder de 80 deelnemende artsen aan de online-enquête waren er 47 huisartsen-in-opleiding, 24

huisartsen en 9 huisartsen, gediplomeerd in de sportgeneeskunde. Gezien alle huisartsen-in-opleiding

reeds aan hun eerste, dan wel tweede jaar bezig zijn, werden deze niet ingecalculeerd in het overzicht

van de artsen per afstudeerjaren als weergave van ervaring. Figuur 4

Figuur 4. Overzichten aantal deelnemende artsen per afstudeerjaar.

Op 1 arts na had niemand reeds deelgenomen aan het eerste deel van dit onderzoek. Twee op drie

artsen ziet eerder dagelijks een kind of jongere op consultatie en komt eerder wekelijks à maandelijks

in contact met sportmedische keuring bij deze populatie. Achtenzeventig artsen houden dit in eigen

beheer, twee artsen niet: de ene was een huisarts-in-opleiding die zelden of nooit in contact kwam met

kinderen of jongeren onder de 16 jaar, de andere arts een gepensioneerde huisarts. Hij of zij liet

volgende boodschap na:

Een huisarts dient volgens mij geen sportkeuringen te doen; men is hiervoor niet opgeleid, een

keuring dient door een onafhankelijk arts gedaan te worden.

Indien men dit in eigen beheer houdt, voelt men er zich hoofdzakelijk wel mee vertrouwd, eerder dan

matig. Onder de 11 artsen die zich helemaal vertrouwd voelen met sportmedische keuring bij kinderen

en jongeren onder de 16 jaar waren 6 huisartsen bijkomend gediplomeerd in de sportgeneeskunde –

twee op drie artsen van deze subgroep. Figuur 5

0

1

2

3

1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015

Aan

tal a

rtse

n p

er

afst

ud

ee

rjaa

r

Afstudeerjaar

Artsen per afstudeerjaar

Huisartsen

Huisartsen, bijkomenddiplomeerd insportgeneeskunde

28

Figuur 5. Algemene situering als huisarts.

29

Indien de artsen het sportmedisch onderzoek in eigen beheer houden, maakt 29 van hen gebruik van

een extern hulpmiddel; acht artsen maken gebruik van www.sportkeuring.be. Een arts baseert zich op

de vragenlijst van Domus Medica; telkens 1 arts volgt een praktijkrichtlijn opgesteld door een vorige

huisarts-in-opleiding, de richtlijnen van het IOC en de richtlijnen van de VSG (Vereniging voor

Sportgeneeskunde, Nederland). De resterende 17 artsen specificeerden het hulpmiddel niet.

2.2 Anamnese – Familiaal & persoonlijk

Op 1 arts na voert iedere arts die dit in eigen beheer houdt een gerichte anamnese. Uiteindelijk bleek

deze huisarts-in-opleiding evenmin een klinisch onderzoek te voeren of een verwijzing te overwegen;

hij of zij gaf tot slot nog volgende opmerking mee:

Ik heb er nooit bij stilgestaan dat er zoveel specifieke dingen zijn die kunnen bekeken worden.

Eenenzeventig artsen bevraagt de familiale anamnese. De gezondheidstoestand en voorgeschiedenis

van ouders en broer(s) en/of zus(sen) bleek voor quasi iedereen relevant te zijn. De meest bevraagde

hartaandoeningen in de familiale anamnese zijn hartritmestoornissen, plotse hartdood ongeacht

leeftijd, plotse hartdood onder de 50 jaar en myocardinfarct. Figuur 6

30

Figuur 6. Gerichte anamnese, familiale anamnese.

Vierenveertig artsen vonden een afwijkende familiale anamnese voldoende om te verwijzen.

Enkele artsen maakten van de gelegenheid gebruik om nog relevante elementen in kader van de

familiale anamnese te melden: de meest bevraagde extra elementen zijn epilepsie (7 artsen), astma (al

dan niet inspannings-; 6 artsen) en diabetes (4 artsen). Twee artsen benadrukten plotse dood, ongeacht

de oorzaak. Bijlage 6

31

Figuur 7. Persoonlijke anamnese.

Vierenzeventig artsen voeren een gerichte persoonlijke anamnese, de resterende artsen baseren zich op

dossierkennis van het kind of de jongere. De vijf klassieke symptomen worden door twee derde à drie

kwart van de artsen systematisch bevraagd. Hartgeruis en –ritmestoornissen zijn de meest bevraagde

elementen uit de persoonlijke voorgeschiedenis, vóór astma, medicatiegebruik en hypertensie. Twee

op drie artsen houdt rekening met het soort en de intensiteit van de beoogde sportactiviteit. Het

onderscheid dat de artsen hierin maken en de manier waarop ze zit in de praktijk brengen, is voor 33

artsen vooral het verschil tussen recreatie en competitie, verwijzing in geval van competitiesport en

32

toenemend risico. Zes artsen verwijzen hierbij expliciet naar het VASO-platform, waarin dit standaard

ingecalculeerd zit.

Tweeënvijftig artsen vinden een afwijkende persoonlijke anamnese voldoende om te verwijzen; twee

onder hen benadrukten dat deze beslissing afhangt van het soort afwijking.

Volgende elementen werden ook nog als relevant bevonden door een aantal huisartsen: drie artsen

checkten de psychologische factor (het ‘graag doen’, al dan niet eigen keuze, de druk, …); twee artsen

gingen stand- en gangafwijkingen en orthopedische letsels na; voeding en –supplementen en

verlenging(en) van het attest werden telkens door 1 arts aangehaald. Een arts vermeldde verder nog de

relevantie van allergieën, hersenschuddingen, menstrueel patroon, gebruik van beschermende

maatregelen (helm, …), sport individueel of in clubverband; een andere arts maakt vaak ineens

gebruik van de tijd om het dossier in orde te maken (voorgaande operaties, allergieën,

vaccinatiestatus). Figuur 7, bijlage 6

2.3 Klinisch onderzoek – ECG

Vierenzeventig artsen voeren een gericht klinisch onderzoek. Hart- en longauscultatie werden door

quasi iedere arts relevant bevonden; de pols in rust wordt vaker bepaald dan de bloeddrukmeting aan

een arm, en hier werd de unilaterale bloeddrukmeting vier maal vaker uitgevoerd dan een bilaterale

bloeddrukmeting; een kwart van de artsen gaat de perifere pulsaties na. Twee op drie artsen bepalen

lengte en gewicht. Qua relevante bevindingen met oog op eventuele verwijzing stak een hartgeruis ver

uit boven respectievelijk hypertensie en symptomen van het Marfan-syndroom; zwakke of afwezige

pulsaties perifeer en een bloeddrukverschil tussen beide armen en/of een been werden minder

aangehaald. Het meest frequent aangehaalde stelsel buiten de aangeboden keuzemogelijkheden is het

locomotorisch stelsel, met vooral aandacht voor houdings- en gangafwijkingen, gewrichtsklachten,

beenlengteverschil, groei en stabiliteit.

Zevenzeventig artsen verleenden meer info in verband met de plaats van het ECG binnen hun consult;

48 onder hen voeren dit niet uit en 29 wel, waarvan 20 artsen afhankelijk van de leeftijd van het kind

of de jongere. Vijf van de 9 huisartsen bijkomend gediplomeerd in de sportgeneeskunde maakten deel

uit van deze groep. Twaalf artsen noteerden de leeftijd van 14 jaar als grens, 2 artsen volgen de

beslisboom van het VASO-protocol; telkens 2 artsen leggen de grens op 12 à 15 jaar dan wel 16 jaar

(strikt genomen niet meer behorend tot de studiepopulatie). De rest bleef ongespecificeerd. Andere

redenen voor ECG-afname dan de leeftijd waren klachten of een afwijkende anamnese, de intensiteit

van de sport en de vraag van de sportfederatie of club zelf (telkens 3 artsen); 1 arts voert dit uit in

geval van een afwijkend klinisch onderzoek.

De vooropgestelde ECG-afwijkingen werden alle in gelijke mate (vier op vijf) relevant bevonden door

de artsen die een ECG afnemen. Aanvullend noteerden telkens 2 artsen het belang van

33

repolarisatiestoornissen en het Brugada-syndroom; 1 arts haalt ARVD aan. Drie artsen – twee

expliciet, de ander impliciet – verwijzen naar de Seattle-criteria.

Tweeëntwintig van de 29 artsen die uiteindelijk een ECG bij deze populatie overwogen, zijn hierin

bijkomend bekwaamd. Figuur 8

Figuur 8. Klinisch onderzoek.

2.4 Verwijzing & samenwerking

Indien de arts een verwijzing overweegt, neemt deze in een derde van de gevallen vooraf contact met

de collega of specialist. Weliswaar rekening houdende met het type (vermoede) pathologie of klachten

en de leeftijd van het kind of de jongere, wordt de (kinder)cardioloog het vaakst aangesproken

34

omwille van cardiale problematiek (cfr. hartgeruis); de sport- of keuringsarts wordt voornamelijk

gecontacteerd bij musculoskeletale klachten, recente of recidiverende blessures en/of intensieve dan

wel competitieve sportbeoefening; de pediater kwam voornamelijk aan bod bij algemene,

‘internistische’ problematiek. Bijlage 6

3. Kwalitatieve benadering van beide gedeelten

Meningen omtrent de rol van de huisarts en de relevantie van dit consult in de praktijk liepen in twee

kampen uiteen: de ene groep zag ruimte voor verbetering, de andere bekritiseerde het nut van dit

sportmedisch onderzoek. Acht artsen verzochten een duidelijke, eenduidige flowchart en/of

bijkomende opleiding - dit kon als grootste consensus weerhouden worden. Twee artsen waren van

mening dat de huisarts zich in een perfecte positie bevindt om hiermee om te gaan; twee andere artsen

grepen deze gelegenheid net aan om het kind of de jongere in bredere zin te benaderen en preventie

toe te passen; nog twee andere artsen stelden voor om de nadruk binnen dit consult eerder op educatie

en begeleiding te leggen. De kritiek ging dan weer voornamelijk over de beperkte (meer)waarde van

dit sportmedisch onderzoek; twee keer werd expliciet verwezen naar de bevindingen van het KCE-

rapport – een arts stelde een informatiecampagne naar het publiek voor. Twee artsen vonden net niet

dat dit sportmedisch onderzoek tot het takenpakket van de huisarts behoorde. Telkens een arts haalde

bezorgdheden zoals medicalisering, onterechte geruststelling en angstinductie aan. Onvoldoende

kennis van de materie en het artificieel karakter van het attest leidde bij een arts tot twijfel.

De extra opmerkingen bij de familiale anamnese handelden voornamelijk over de nuances bij de

bevraagde ‘plotse (hart)dood’ en de verwijsredenen, en het belang van de (eerstegraads)verwantschap.

Bij de opmerkingen over de persoonlijke anamnese gingen de artsen voornamelijk in op het (relatieve)

karakter van de sportbeoefening en de invloed hier al dan niet van op het verdere verloop van het

consult.

Een arts wenste te benadrukken dat het sportmedisch onderzoek meer inhield dan zuiver het cardiaal

vooronderzoek, terwijl een andere de waarde er amper van inzag en het op een shownazicht hield. Een

arts benadrukte de andere referentiewaarden van klinische parameters bij kinderen en jongeren ten

opzichte van (jong)volwassenen.

Achtenzestig artsen beantwoordden de vraag of hij of zij ooit een kind of jongere onder de 16 jaar

afgekeurd had om te sporten, en zo ja, wat de reden hiervoor was. Vijftig artsen antwoordden ‘Neen’,

18 artsen antwoordden ‘Ja’. In de helft van de gevallen was een hartgeruis tijdens klinisch onderzoek

reden voor verwijzing en (tijdelijke) weigering van het attest. Een afwijkende familiale anamnese

werd driemaal als reden aangehaald (twee keer specifiek omwille van plotse dood in de familie),

zowel syncope als een afwijking op het ECG telkens tweemaal. Niet-cardiale redenen voor (tijdelijke)

weigering van het attest waren obesitas en scoliose (telkens eenmaal). Drie artsen gaven aan dat een

35

advies omtrent sportbeoefening op maat van het kind of de jongere belangrijker was dan een arbitraire

keuring op zich.

Op vlak van verwijzing en samenwerking gaf een arts te kennen dit consult liever aan de sportarts of

cardioloog over te laten; twee artsen meldden telefonisch dan wel digitaal advies in te winnen van de

cardioloog aleer te verwijzen. Ook het belang van gegevensuitwisseling en communicatie tussen

huisarts en sportarts werd eenmaal benadrukt. Het nut van VASO kwam ook aan bod: volgens de ene

arts is dit perfecte uitweg voor de geïnteresseerde en bijgeschoolde huisarts via opleidingen gegeven

door SKA, terwijl dit protocol volgens de andere te tijdrovend is voor een drukke huisartspraktijk –

beide artsen waren gediplomeerd in de sportgeneeskunde. Zeven artsen benadrukten het belang van

correct advies aan de kind of de jongere en/of de ouders. Bijlage 6, zie ook 1.1 en 2.1

IV. Discussie

Grote lijnen

In totaal namen 174 artsen deel aan dit onderzoek, waarvan 1 arts zowel aan het eerste als het tweede

gedeelte. Op 4 artsen na hield iedereen deze sportkeuring in eigen beheer, en slechts 1 huisarts-in-

opleiding gaf te kennen zonder verdere anamnese of klinisch onderzoek het attest af te leveren – dit in

tegenstelling tot de vrees of het heersend idee dat vele huisartsen zomaar hun stempel zetten.

Over het algemeen voelt de arts zich eerder wel à matig vertrouwd met deze materie, waaruit blijkt dat

dit consult wel tot hun takenpakket behoort.

De open vraag bood een zicht op wat er effectief gedaan wordt. Telkens driekwart of meer van de

artsen gaat de persoonlijke anamnese (met nadruk op medicatiegebruik en leefstijl) en de familiale

anamnese na, voornamelijk gericht op plotse dood ongeacht leeftijd of verwantschap en hartlijden.

Daarnaast gaat telkens circa een op twee artsen dieper in op de sport-specifieke voorgeschiedenis en

klachten, voornamelijk tijdens of vlak na inspanning - slechts de minderheid bevraagt specifiek

cardiopulmonale klachten. Bij het klinisch onderzoek ausculteren de artsen hoofdzakelijk hart en

longen en meet men bloeddruk en pols in rust. Circa een op zeven artsen gaat het locomotorisch stelsel

na. Slechts de minderheid neemt een ECG af; een kwart van deze artsen maakt hierin het correcte

onderscheid naargelang leeftijd. Minder dan een op tien artsen maakt tijdens dit consult gebruik van

een hulpmiddel.

Waar bepaalde antwoorden op de open vraag vaag of ongespecificeerd bleven, bood de checklist vaak

meer duidelijkheid door te peilen naar de kennis van wat relevant is. Wat de persoonlijke

voorgeschiedenis betreft, valt het op dat de huisartsen ook veel aandacht hebben voor niet-cardiale

aandoeningen (astma, epilepsie, diabetes mellitus type 1, naast hartritmestoornissen – met al dan niet

een ECG in het achterhoofd) en dus het kind of de jongere breed benaderen. Medicatiegebruik scoort

hoger dan leefstijlrisicofactoren zoals roken en drugs. De familiale anamnese kwam door de checklist

meer specifiek op de voorgrond: koplopers zijn plotse dood onder de 50 jaar, hartritmestoornissen en

36

cardiomyopathie – ongeveer driekwart van de artsen vinkte deze uiteindelijk aan. Bij de graad van

verwantschap bleek de gezondheidstoestand en voorgeschiedenis van broer(s) en/of zus(sen) en ouders

relevanter dan deze van de grootouders. Opnieuw de helft vindt de sport-specifieke voorgeschiedenis

relevant om na te gaan. Inspanningsgebonden klachten, die een derde van de artsen bij de open vraag

reeds aangaven na te gaan, werden door driekwart van de artsen als relevant aangevinkt en scoren in

zelfde mate het hoogst. Bij het klinisch onderzoek scoren hartauscultatie, –geruis en bloeddrukmeting

gelijkaardig, terwijl aan de hand van de checklist de verhouding van een bilaterale ten opzichte van

unilaterale bloeddrukmeting circa een op drie bedroeg, tegenover circa een op twintig bij de open

vraag. Iets meer dan de helft van de artsen vindt hypertensie relevant. Verder scoorden pols, in rust

eerder dan na inspanning, en longauscultatie in dezelfde mate. De relevantie van het ECG nam niet

toe. Op vlak van verwijzing werd wel extra info bekomen: telkens ongeveer de helft van de artsen

vond een afwijkend klinisch onderzoek en/of afwijkende persoonlijke anamnese doorslaggevender dan

een afwijkende familiale anamnese. De verwijzing gebeurde in min of meer gelijke mate naar de

sportarts en (kinder)cardioloog.

De online-enquête gaf over het algemeen een gelijkaardig beeld van dit consult, op enkele verschillen

na. Zo kwamen de systematische bevraging van de vijf klassieke symptomen en het belang van zowel

perifere pulsaties, bloeddrukverschil links/rechts als symptomen van het Marfan-syndroom tijdens

klinisch onderzoek meer op de voorgrond. Artsen die deelnamen aan de online-enquête maakten vaker

gebruik van een extern hulpmiddel en namen ook vaker een ECG af, wat mogelijk deels verklaard kan

worden door de grotere proportie huisartsen bekwaamd in de sportgeneeskunde.

Onder de deelnemende huisartsen heerste reeds een zekere notie over de grote lijnen van anamnese en

klinisch onderzoek, maar te vaak bleven ze aan de oppervlakte door niet verder te specificeren. Zo

verschilt de betekenis van een plots overleden familielid naargelang leeftijd, verwantschap en

omstandigheden maar kwam dit onvoldoende uit de verf; wat de klachten tijdens of vlak na inspanning

betrof lichtten de artsen deze eerder niet toe en staken syncopes niet boven de andere, eerder

aspecifieke cardiopulmonale klachten uit; het merendeel van de artsen bepaalde de bloeddruk en vond

hypertensie relevant hoewel dit voor deze populatie pas een meerwaarde kan hebben als men de

bloeddruk zowel links als rechts meet en ook de perifere pulsaties nagaat. De verklaring kan hiervoor

deels methodologisch zijn (beperkte invultijd, momentopname,…) hoewel dit andere artsen er niet van

weerhield wel degelijk te specificeren.

Bijgevolg is er toch nood aan betere inzichten in deze materie en adviezen, en zoals blijkt uit de

commentaren zijn vele artsen hier vragende partij naar.

De focus van de deelnemende artsen lag voornamelijk - maar niet uitsluitend - op het cardiale aspect

en de bijhorende risico’s, zo bleek uit persoonlijke en familiale anamnese en klinisch onderzoek. De

hartauscultatie spande de kroon van het klinisch onderzoek, een geruis gold als voornaamste reden

voor verwijzing en tijdelijke weigering van het attest. Op basis van het literatuuronderzoek is het

37

hartgeruis op zich voldoende relevant voor verwijzing, dus waren de verwijzingen door deze artsen

terecht.

Globaal gaat de huisarts tijdens dit consult vooral na of er verder onderzoek of niet nodig is, hoewel

het geven van correct advies aan het kind of de jongere en/of de ouders ook een grote consensus was

bij de commentaren. Dit advies werd echter vaak niet verder toegelicht.

Perceptie & nuance

De vaak alerte, kritische kijk van de deelnemende artsen bood zicht op de heersende percepties en

bezorgdheden. Inmiddels is het duidelijk dat de doorsnee huisarts niet zomaar iets doet en er onderling

reeds een mate van overeenkomst is indien hij of zij deze sportkeuring in eigen beheer houdt. Tegelijk

stelden enkelen zich de vraag of dit wel hun verantwoordelijkheid is en of een onafhankelijke arts niet

geschikter zou zijn.

Voor sommige artsen leek hun bagage te licht of de drempel te hoog om zelf aan de slag te gaan. In de

basisopleiding en nadien verdere opleiding tot huisarts is er weinig aandacht voor het sportmedisch

onderzoek, hoewel dit vrij courant in de praktijk blijkt voor te komen – meer dan twee op drie artsen

gaven in dit onderzoek te kennen hier minstens maandelijks mee geconfronteerd te worden.

Masterstudenten geneeskunde of artsen-in-opleiding volgen de permanente vorming in de

sportgeneeskunde veelal ‘buiten de piste’ van de basisopleiding, en deze is op zich al zo intensief dat

ze amper in de basisopleiding geïncorporeerd zou kunnen worden zonder afbreuk te doen aan de

inhoud en kwaliteit. In feite zouden de algemene noties en adviezen omtrent het sportmedisch

onderzoek beter geïmplementeerd moeten zitten in de huisartsopleiding. De geïnteresseerde en

gemotiveerde huisarts kan zich echter wel nog bijscholen via LOK-vergaderingen, huisartsenavonden

met lezingen door (kinder)cardiologen of VASO-sessies via SKA.

Nochtans lijkt de huisarts wel degelijk de ideale persoon door dit sportmedisch onderzoek. Ondanks

de tijds- en werkdruk kan de huisarts doorgaans rekenen op voordelen zoals laagdrempeligheid,

continuïteit, kennis van zowel persoonlijke als familiale antecedenten en uiteindelijk het bredere

plaatje, in tegenstelling tot de momentopname(s) waarop sporten keuringsartsen en specialisten het

soms moeten bolwerken. Zoals blijkt uit de resultaten heeft de huisarts ook aandacht voor de

gezondheidstoestand van het kind of de jongere in bredere zin: zowel ‘on-field health concerns’

(letsels/blessures, de sport-specifieke voorgeschiedenis, …) als ‘off-field health concerns’ die

onrechtstreeks hun impact kunnen hebben op het veld (leefstijl-risicofactoren zoals medicatie- en

middelengebruik, lengte, gewicht en groei, …) komen aan bod – weliswaar telkens in mindere mate

dan het cardiale aspect. Ook tijdens de LOK-vergaderingen bracht men enkele keren de

psychologische draagkracht van de jonge sporter en het belang van sportmoeheid ter sprake: de druk

die sport afhankelijk van het niveau met zich meebrengt, valt niet te onderschatten voor een lichaam in

volle verandering en er kan snel een vicieuze cirkel van wisselvallige prestaties, toename van druk en

38

overbelastingletsels ontstaan. Gezien slechts een minderheid van de deelnemende artsen een

hulpmiddel gebruikten (bv. via www.sportkeuring.be toetst men ook breed) gebeurt deze holistische

benadering reeds organisch en ongedwongen, of schuilt hier voor een stuk ‘wishful thinking’ achter

omdat de huisarts dit toch doorgaans doet? Er is geen evidentie voorhanden dat de huisarts beter scoort

wat mortaliteit betreft dan specialisten ter zake omdat hij of zij breder kijkt. Ik ben dus niet van

oordeel dat elke huisarts dit sportmedisch onderzoek voortaan op zich moet nemen, maar stel evenmin

voor dat dit standaard uitbesteed wordt aan sporten keuringsartsen of specialisten – dit zou niet eens

haalbaar zijn.

Vanuit sportgeneeskundige hoek hameren artsen vaak op het feit dat het sportmedisch onderzoek meer

inhoudt dan zuiver een cardiaal nazicht; zo onderzocht een minderheid van de artsen ook een

locomotorisch stelsel. Maar maakt dit wezenlijk een verschil? Van Linschoten concludeerde in

Huisarts en Wetenschap (2010) dat een effectieve screening op orthopedische afwijkingen om

sportletsels te voorkomen welhaast onmogelijk is. Niet alleen is het ontstaan van blessures

multicausaal bepaald, maar bovendien is de betrouwbaarheid van het klinisch onderzoek onderhevig

aan een grote variatie tussen en binnen de artsen. Daarnaast kunnen volstrekt normale bevindingen in

een later stadium toch tot letsels leiden en spelen objectief waarneembare afwijkingen, zoals

gewrichtsinstabiliteit of sterke spierverkortingen, soms geen enkele rol in de beoefende sporttak. In dat

opzicht is de orthopedische screening in de sportgeneeskunde vergelijkbaar met de routinematige

screening van scoliose in de jeugdgezondheidszorg. De causaliteit tussen de geconstateerde afwijking

en het te verwachten klachtenbeeld is zelden goed gedocumenteerd en hoewel men statistisch kan

vaststellen dat een eerder doorgemaakte blessure predisponeert voor de volgende, is het risico op

individueel niveau niet goed aan te geven. Wel gaf Van Linschoten aan dat het nut van screening wel

in het contactmoment tussen sportarts en sporter kan liggen, waarbij de verhouding tussen belasting en

belastbaarheid, prestatiedoelen en vragen en opmerkingen van de sporter aan de orde komen. Ook in

Nederland kan de huisarts met een affiniteit voor (top)sport de cardiale screening uitvoeren. [45]

Het attest blijft verwarring veroorzaken. Het lijkt een ‘pass’ / ‘fail’-systeem en wordt ook zo

geïnterpreteerd door sommige clubs en de bevolking: men wil dat de arts een attest aflevert en hen

garandeert dat het kind of de jongere niet zal doodvallen tijdens of kort na het sporten. Dit is niet

mogelijk. Vaak verliest men ook uit het oog dat als er een (top)sporter plots komt te overlijden, deze

meestal wel gescreend is. Twee artsen meldden in kader hiervan het volgende:

Ik zeg er vaak bij dat ik hiermee niet kan verzekeren dat hart en longen en conditie

perfect normaal is ..

… al zeg ik er telkens wel bij dat zo’n attest ‘wat protocollair’ is en ik niet kan verzekeren dat

hart van patiënt volledig OK is.

39

Achteraf gezien had het interessant geweest om in dit onderzoek ook na te vragen of iedere arts die dit

sportmedisch onderzoek in eigen beheer houdt nadien de relatieve waarde ervan benadrukt, en het kind

of de jongere en/of de ouders vertelt dat dit niet wil zeggen dat er niets kan gebeuren. Zoals reeds

aangehaald gaf een minderheid wel advies mee maar naar de inhoud bleef het vaak gissen. Enkele

artsen benadrukten dat het niet de bedoeling mag zijn om een (jonge) sporter in het slechtste geval het

sporten te ontzeggen - het doel is steun en zo nodig sturing om een alternatief te vinden wat wel past

binnen de mogelijkheden van de sporter. De resultaten wijzen er eerder op dat de huisarts vooral

nagaat of hij of zij het kind of de jongere moet verwijzen, ja dan neen.

De betekenis van het ongenuanceerde attest moet dus herzien worden en volgens enkele artsen hebben

de bevindingen van het KCE-rapport hier hun plaats. Dit sportmedisch consult kan voor de huisarts

ook het moment vormen om het kind of de jongere, al dan niet samen met de ouders, te informeren en

adviseren – over het zuiver medische aspect, eventuele klachten en alarmsymptomen, de voordelen en

risico’s van sport, de zin en onzin van het vereiste attest en de nadruk dat men het nul-risico ondanks

de beste wil en tests ter wereld heden niet zal behalen – maar ook bewustmaken van ieders

verantwoordelijkheid hierin in plaats van hen volstrekt passief doorheen een checklist of flowchart te

loodsen. Een vals gevoel van zekerheid kan hiervan ook de consequentie zijn, en in dit opzicht mag dit

niet alleen de sporten keuringsartsen en specialisten verweten worden.

Sinds eind 2014 (en dus min of meer gelijktijdig met de start van dit onderzoek) werkt een

auteursgroep van Domus Medica met SKA samen om een praktijkrichtlijn voor sportkeuring door

huisartsen op te stellen, die zich weliswaar niet zal beperken tot kinderen en jongeren onder de 16 jaar.

Zoals gemeld in het KCE-rapport en bevestigd door de richtlijnmanager van Domus Medica wordt het

eerste voorstel op basis van de (schaars) beschikbare huisartsgerichte literatuur en een expertconsensus

(cfr. het begin van het VASO-protocol) verwacht tegen eind 2016, begin 2017 om dan een eerste

ronde via LOK-vergaderingen te doorlopen en nadien opnieuw geëvalueerd te worden. Gezien ik me

voornamelijk gericht heb op de rol van huisartsen bij sportkeuring, hun bedenkingen en de heersende

percepties kunnen de bevindingen van dit onderzoek van aanvullende waarde zijn voor de auteurs.

V. Besluit

De rol van de huisarts bij de sportkeuring van kinderen en jongeren is vaag omschreven. Toch houdt

hij of zij dit hoofdzakelijk in eigen beheer en past dit onderzoek in het takenpakket van de huisarts,

hoewel hij of zij er niet toe verplicht is dit te doen. De huisarts voelt zich eerder wel à matig vertrouwd

met deze materie en heeft een zekere notie van de grote lijnen van het sportmedisch onderzoek, maar

nuancering van relevante elementen ontbreekt vaak. Zoals reeds aangetoond door voorgaand

onderzoek is oppuntstelling van de sportmedische kennis vereist. De huisarts is zelf vragende partij

naar extra ondersteuning en opleiding, wat op meerdere manieren mogelijk is. Waar dit onderzoek

40

voor een deel naging of de huisarts weet wat hij of zij moet doen, toont dit onderzoek hem of haar

voor een ander deel ook wat hij of zij moet weten over sportkeuring door de huisarts.

Maar maakt het iets uit? Dit is de grootste vraag die onbeantwoord blijft. Enkel een meer

wetenschappelijke benadering van de problematiek kan hier uitsluitsel bieden, om te beginnen bij een

correcte registratie van plotse overlijdens door middel van autopsie dan wel genetisch onderzoek, en

prospectieve studies op grote schaal die het nut van keuringsprogramma’s bij kinderen en jongeren

nagaan. In tussentijd kan de huisarts niet nietsdoen en mag hij of zij, als expert op vlak van het

normale en een belangrijke pijler voor de continue evaluatie van kinderen en jongeren, niet langer uit

het oog verloren worden.

Referenties

[0] Donald Blythe, House of Cards, seizoen 2 – aflevering 4

[1] www.kinderhart.be, Centrum voor Aangeboren Hartafwijkingen Anna Blancquaert,

afdelingen Kindercardiologie van de Universitaire Ziekenhuizen Gent, Antwerpen en

Brussel

[2] Rodday A, Triedman J, Alexander M et al. Electrocardiogram Screening for

Disorders That Cause Sudden Cardiac Death in Asymptomatic Children: A Meta-

analysis. Pediatrics 2012; 129:e999-e1010

[3] Strong W, Malina R, Blimkie C et al. Evidence based physical activity for school-age

youth. J Pediatr 2005;146(6):732-737

[4] Takken T, Giardini A, Reybrouck T et al. Recommendations for physical activity,

recreation sport, and exercise training in paediatric patients with congenital heart

disease: a report from the Exercise, Basic & Translational Research Section of the

European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, the European

Congenital Heart and Lung Exercise Group, and the Association for European

Paediatric Cardiology. European Journal of Cardiovascular Prevention &

Rehabilitation. Epub Aug 22 2011

[5] Meyer L, Stubbs B, Fahrenbuch C et al. Incidence, causes, and survival trends from

cardiovascular-related sudden cardiac arrest in children and young adults 0 to 35

years of age: a 30-year review. Circulation 2012; 126:1363-1372

[4] D’Haene G, Hendrix L, Claes N. Dokter, mag ik sporten? Masterproef in kader van de

Master-na-Master Huisartsgeneeskunde. 2011

[6] Van Roey A, Vanbelle P, Celen H, Aertgeerts B. Keuring van jonge, competitieve

sporters binnen de huisartsenpraktijk: aanzet tot een uniforme aanpak. Masterproef in

kader van de Master-na-Master Huisartsgeneeskunde. 2011

http://www.kinderhart.be/

41

[7] Van Roey A, Aertgeerts B, Celen H, Vanbelle P. Keuring van jonge, competitieve

sporters in de huisartsenpraktijk. Aanzet tot een uniforme aanpak op basis van een

systematisch literatuuronderzoek. Huisarts Nu 2011;40(6):241-247

[8] Vragenlijst voor sportmedische keuring. Domus Medica. 13/03/2013

[9] European Society of Cardiology. Cardiovascular pre-participation screening of young

competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European

protocol. Consensus statement of the study group of sport cardiology of the working

group of cardiac rehabilitation and exercise physiology and the working group of

myocardial and pericardial disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart

J 2005;26:516-24.

[10] Bille K, Figueiras D, Schamasch P et al. Sudden cardiac death in athletes:

the Lausanne Recommendations. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2006;13(6):859-75

[11] Chaitman B. An Electrocardiogram Should Not Be Included in Routine

Preparticipation Screening of Young Athletes. Circulation. 2007; 116:2610-2615

Myerburg R, Vetter V. Electrocardiograms Should Be Included in Preparticipation

Screening of Athletes. Circulation 2007; 116:2616-27

[12] www.sensoa.be, Vlaams expertisecentrum voor seksuele gezondheid, Vlaamse

overheid, departement Volksgezondheid

[13] (Loa). Vlaams Minister Muyters wil kinderen testen op hartafwijkingen. De Standaard

03/07/2010

[14] (Belga/sps). Muyters wil screening jongeren ter voorkoming plotse dood tijdens

sporten. De Morgen 25/10/2010

[15] Muyters P, Vandeurzen J, Smet P. Gecoördineerd antwoord op vraag nr. 510

van 15 juni 2011 van Ulla Werbrouck. Docs Vlaams Parlement.

[16] De Backer G, Buyse L, De Wolf D et al. Vroegtijdige opsporing van hartafwijkingen

die voorbeschikken tot plotse hartdood bij adolescenten en jongvolwassenen. Advies

van de Hoge Gezondheidsraad nr. 8861.

http://www.health.belgium.be/internet2Prd/groups/public/@public/@shc/documents/ie

2divers/19082326.pdf

[17] Desomer A, Gerkens S, Vinck I, Leonard C, Neyt M, Paulus D, Van Brabandt H.

Moeten jonge sporters een hartscreening ondergaan? Beoordeling van het nut van een

sportmedische hartscreening bij niet-professionele sporters van 14 tot 34 jaar. KCE-

rapport 241As 26/03/2015

[18] Screenings zijn nutteloos en jagen alleen schrik aan. Het Nieuwsblad 27/03/2015

[19] Dit is met levens spelen. De Morgen 27/03/2015

http://domusmedica.be/documentatie/huisartsnu/archief/2011-jg-40/3677-keuring-van-jonge-competitieve-sporters-in-de-huisartsenpraktijk.html



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bille%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17143117

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Figueiras%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17143117

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Schamasch%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17143117

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sudden+cardiac+death+in+athletes+the+Lausanne+recommendations+Bille

http://www.sensoa.be/

42

[20] Evaluatie jonge sporters moet uniform gebeuren. Het Belang Van Limburg

27/03/2015

[21] Maar het screenen van jonge sporters helpt écht. Het Laatste Nieuws 04/04/2015

[22] Van Brabandt H, Desomer A, Mertens R. Reactie van het KCE op artikels in Het

Laatste Nieuws en De Morgen (27-3-15), waarin prof Brugada de KCE-studie over

hartscreening bij jonge sporters bekritiseert. Iedereen zijn stiel: hartscreening en

behandeling van hartafwijkingen vragen verschillende competenties. KCE

[23] Corrado D, Basso C, Pavei A et al. Trends in sudden cardiovascular death in young

competitive athletes after implementation of a preparticipation screening program.

JAMA 2006; 296(13):1593-601

[24] Corrado D, Schmied C, Basso C et al. Risk of sports : do we need a pre-participation

for competitive and leisure athletes? Eur Heart J 2011; 32:934-944

[25] Drezner J, Ackerman M, Anderson J et al. Electrocardiographic interpretation in

athletes: the ‘Seattle Criteria’. Br J Sports Med 2013;47:122-124

[26] Harmon K, Zigman M, Drezner J. The effectiveness of screening history, physical

exam, and ECG to detect potentially lethal cardiac disorders in athletes: a systematic

review/meta-analysis. J Electrocardiol 2015; 48(3):329-38

[27] Bormans P, Bruijnen N. ECG sportscreening: Organisatie in de eerste lijn en

samenwerking met de tweede lijn. Masterproef in kader van de Master-na-Master

Huisartsgeneeskunde. 2016

[28] Hill A, Miyake C, Grady S et al. Accuracy of interpretation of preparticipation

screening electrocardiograms. J Pediatr 2011; 159:783-788

[29] Saerens Z. 150 000 mensen laten zich testen via online-sporttest. De Redactie

15/03/2016

[30] (Belga). Wielrenner Daan Myngheer (22) overleden. De Standaard 29/03/2016

[31] (Belga). Beloftencoach: “Daan is altijd eerlijk geweest over zijn medische

problemen”. Het Laatste Nieuws 29/03/2016

[32] (Belga). Jonge loper sterft na finish van Ten Miles. De Redactie 18/04/2016

[33] (Belga). “Geen hartscreening jonge sporters” staat nu ook in British Medical

Journal. De Redactie 21/04/2016

[34] De Wolf D, Matthys D. Sports preparticipation cardiac screening: what about

children? Eur J Pediatr 2014; 173:711-719

[35] Alapati S, Strobel N, Hashmi S et al. Sudden unexplained cardiac arrest in apparently

healthy children: a single-center experience. Pediatr Cardiol 2013; 34:639-645

[36] Drezner J, Fudge J, Kimberly G et al. Warning symptoms and family history in

children and young adults with sudden cardiac arrest. J Am Board Fam Med 2012;

25:408-415

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Corrado%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17018804

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Basso%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17018804

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Pavei%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17018804

43

[37] Wren C. Screening children with a family history of sudden cardiac death. Heart

2006; 92(7): 1001–1006

[38] Yetman A, Hamilton R, Benson L et al. Long‐term outcome and prognostic

determinants in children with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1998;

(32):1943–1950

[39] Dean J. Management of Marfan syndrome. Heart 2002; (88):97–103

[40] Kaltman J, Thompson P, Lantos J et al. Screening for Sudden Cardiac Death in the

Young: Report From a National Heart, Lung, and Blood Institute Working Group.

Circulation 2011; 123: 1911-1918

[41] Khushu A, Kelsall A, Usher-Smith J. Outcome of children referred with heart

murmurs referred from general practice to a paediatrician with expertise in

cardiology. Cardiology in the Young, 2015; 25: 123-127

[42] UK National Screening Committee. Child Hypertension Screening Policy Position

Statement. 17 November 2011

[43] Torok R, Campbell M, Fleming, Hill K. Coarctation of the aorta: Management from

infancy to adulthood. World J Cardiol 2015; 7(11):765-775

[44] Strafford M, Griffiths S, Gersony W. Coarctation of the aorta: a study in delayed

detection. Pediatrics 1982; 69(2):159-63

[45] Van Linschoten R. De sportkeuring – nuttig of noodzakelijk? Huisarts Wet

2010;53(11):627-30

Bijlagen

Bijlage 1 – Open vraag

Code: x x x

Geachte collega,

U dient te oordelen of een kind of jongere onder de 16 jaar geschikt is om sport uit te oefenen.

Hoe pakt u dit aan? Wat gaat u routinematig na?

Maakt u een onderscheid bij dit consult naargelang de leeftijd van het kind of de jongere?

Zo ja, wat houdt dit in?

44

Bijlage 2 – Checklist

Code: x x x

Geachte collega,

gelieve in volgende lijst de elementen uit anamnese, klinisch onderzoek als verder beleid aan te vinken

die u zelf zeker relevant vindt voor dit consult en de moeite vindt om te bevragen / via dossier na te

gaan / te doen. Meerdere antwoorden zijn mogelijk.

(pre)syncope bij of na inspanning alcohol astma bloeddrukmeting aan beide armen en/of een

been bloeddrukmeting aan een arm cholesterolemie diabetes mellitus type 1 diabetes mellitus type 2 drugs duizeligheid bij of na inspanning dyspneu bij of na inspanning ECG ongeacht leeftijd ECG vanaf bepaalde leeftijd, namelijk ……………….

jaar (specifieer) eerdere afkeuring voor een sportactiviteit epilepsie familiaal: astma familiaal: broer(s) en/of zus(sen) familiaal: Brugada-syndroom familiaal: cardiomyopathie familiaal: coronair lijden familiaal: epilepsie familiaal: grootouders familiaal: hartritmestoornissen familiaal: lang QT-syndroom familiaal: Marfan-syndroom familiaal: myocardinfarct familiaal: ouders familiaal: plotse dood, onder de 50 jaar familiaal: plotse dood, ongeacht de leeftijd familiaal: ventrikeltachycardie familiaal: wiegendood familiaal: Wolff-Parkinson-White syndroom familiale anamnese

geslacht gewicht glycemie hartauscultatie hartgeruis hartritmestoornissen hypertensie hypertrofische cardiomyopathie hypoglycemie inspanningstest lang QT- en/of Brugada-syndroom lengte longauscultatie medicatiegebruik obesitas palpitaties bij of na inspanning pijn op de borstkas bij of na inspanning pols meten in rust pols meten nadat patiënt 10x kort door knieën is

gegaan pulsaties roken symptomen van het Marfan-syndroom verwijzen naar cardioloog verwijzen naar kinderarts verwijzen naar kindercardioloog verwijzen naar sportarts verwijzen op basis van afwijkende familiale

anamnese verwijzen op basis van afwijkende persoonlijke

anamnese verwijzen op basis van afwijkend klinisch

onderzoek Wolff-Parkinson-White syndroom zuurstofsaturatiemeting

Bijlage 3 – Online vragenlijst

https://docs.google.com/forms/d/1GXN4gFt-rzYdPaY0XLYB87hGBb4N49e8coCgri87ME8/viewform

https://docs.google.com/forms/d/1GXN4gFt-rzYdPaY0XLYB87hGBb4N49e8coCgri87ME8/viewform

45

Bijlage 4 – Protocol bij verzoek advies Ethisch Comité

Het onderzoek vertrekt vanuit de situatie waarin een huisarts gevraagd wordt te oordelen of een kind

of jongere onder de 16 jaar geschikt is om sport uit te oefenen, klassiek vooraleer de arts dat ene attest

voor de sportclub afstempelt. Onder meer door recente meldingen in de media van plotse dood van een

kind of jongere ten gevolge van een sportactiviteit is dit een actuele, courante vraag bij de

hedendaagse huisarts. Deze wordt in de praktijk echter op vaak uiteenlopende manieren ingevuld.

De nadruk van dit onderzoek ligt voornamelijk op de manier en efficiëntie waarop de arts zo’n consult

voert en de vertrouwdheid die de arts met deze materie heeft. Er wordt nagegaan welke systematiek de

arts toepast binnen de anamnese, klinisch onderzoek en eventuele verdere onderzoeken of

verwijzingen. De bevraging van de persoonlijke en familiale voorgeschiedenis en een klinisch

onderzoek behoren tot de basiscapaciteiten van een huisarts. Recent retrospectief onderzoek in de

Verenigde Staten, mogelijk dankzij de nabestaanden van kinderen die overleden waren ten gevolge

van plotse hartdood, toonde aan dat in 41% van de gevallen minstens 1 cardiovasculair symptoom

voordien gerapporteerd was aan de huisarts. Daarenboven bleek 40% van de slachtoffers over een

afwijkende familiale voorgeschiedenis te beschikken – zo kende 27% een familielid dat voor de

leeftijd van 50 jaar was overleden.1 Prospectieve data omtrent de waarde van een dergelijke

gestructureerde vragenlijst ontbreken echter.

Dit onderzoek gaat na of het opstellen en verspreiden van een flowchart nuttig en relevant kan zijn

voor de huisarts. Deze flowchart zou dit sportmedisch consult in het beste geval kunnen

vereenvoudigen, en door onderbouwing zo uniform als arbeids- en tijdsefficiënt kunnen maken.

Er wordt gebruikgemaakt van een open vraag en twee verschillende vragenlijsten.

De open vraag en de eerste vragenlijst zullen door de huisarts-in-opleiding, na het geven van

informatie en het vergaren van informed consents, op diverse LOK-vergaderingen aan de bereidwillige

deelnemers voorgelegd worden; beide zullen door middel van codering aan elkaar gelinkt worden,

zodat het resultaat van de open vraag met dat van de eerste vragenlijst vergeleken kan worden. De

gegevens die de artsen invullen zullen anoniem gebruikt worden. De open vraag (zie bijlage, °1) gaat

na welke routine de arts doorgaans toepast binnen dit consult, of hij of zij hierin onderscheid maakt

naargelang de leeftijd van het kind of de jongere, en zo ja, wat dit onderscheid inhoudt. Na het ophalen

van de ingevulde open vraag zal de huisarts-in-opleiding hen de eerste vragenlijst voorleggen (zie

bijlage, °2) waarmee gepeild wordt naar de parate kennis van de deelnemende artsen. Het betreft een

uitgebreide, niet-gestructureerde lijst waarbij de arts meerdere elementen van zowel anamnese,

klinisch onderzoek als verwijzing kan aanvinken die hij of zij relevant vindt voor dit sportmedisch

consult. Door vergelijking van de resultaten van de open vraag met deze van de eerste vragenlijst kan

nagegaan worden hoe deze overeenstemmen en in welke mate de kennis op punt staat. De praktijk kan

zodoende vergeleken worden met de theoretische kennis van eenzelfde arts.

De tweede vragenlijst bestaat uit vier luiken, neemt maximum 10 minuten in beslag en is grotendeels

gebaseerd op de aanbeveling van de American Academy of Pediatrics en de website

www.sportkeuring.be.2 Deze vragenlijst is gestructureerd en zal door middel van mailing (bv. via het

Interuniversitair Centrum voor Huisartsenopleiding) digitaal verspreid worden aan een zo groot

mogelijk aantal deelnemende artsen. Door vergelijking van de resultaten van de eerste vragenlijst met

deze van de tweede vragenlijst kan nagegaan worden hoe deze overeenstemmen en welke invloed de

structuur van de vragenlijst en dus ook dit consult heeft op de kennis van verschillende artsen.

Kort samengevat zal op de routine en kennis van dit consult via drie methoden nagegaan worden.

1 Drezner JA, Fudge J, Kimberly G, Harmon SB, Campbell RM, Vetter VL (2012). Warning symptoms and

family history in children and young adults with sudden cardiac arrest. J Am Board Fam Med 25:408-415 2 SKA (vereniging van sporten keuringsartsen), de afdeling Sport en Jeugd van het departement Cultuur, Jeugd,

Sport en Media van de Vlaamse overheid en de Vlaamse minister van Sport, Philippe Muyters

46

Bijlage 5 – Gunstig advies Ethisch Comité

(deel 1)

47

(deel 2)

48

Bijlage 6 – Kwalitatieve benadering van beide gedeelten (commentaren)

Tabel 1. Algemene situering als huisarts & andere bedenkingen

+ -

Sportmedisch onderzoek is ook een gelegenheid om andere zaken ter

sprake te brengen bv. overgewicht, gezonde voeding, goede

lichaamshouding, …

Het is een uitgesproken gelegenheid om deze kinderen te zien en

preventief op te volgen tijdens een levensfase waarin ze eigenlijk

weinig ‘ziek’ zijn.

Hoe jonger, hoe meer uitleg over wat te melden als er problemen

zijn, hoe meer waarschuwen voor ‘intense’ training. Ouders

betrekken bij opvolging, jongeren verzoeken ook problemen te

melden aan hen.

(…) ik denk dat op deze manier nooit alle problemen gevonden en

voorkomen kunnen worden. Misschien moet er meer aandacht

geschonken worden aan informeren van de patiënt (en zijn/haar

ouders) tijdens zo’n consult.

Ik denk dat dit perfect door de huisarts kan uitgevoerd mits de

nodige richtlijnen hieromtrent.

Ik vind dat de huisarts in de perfecte positie staat om dit te doen,

maar het zou zeer handig zijn een vast protocol te kunnen volgen.

Een goede richtlijn die we kunnen volgen, ofwel ons die

verantwoordelijkheid niet meer geven.

De rol van de huisarts is inderdaad slecht omschreven. Er moet

meer duidelijkheid komen. Een richtlijn (type vanuit Domus Medica)

zou enorm welgekomen zijn.

Bijkomende opleidingen en leerpaden zouden welkom zijn.

Een gestructureerd overzicht met de nodige testen om als huisarts te

verrichten bij keuring zou zeer handig zijn! Eventueel een gratis

platform waar we gericht stappen kunnen volgen en invullen.

(…) de sportkeuring zoals ze nu door de huisarts wordt uitgevoerd is

in mijn ogen niet veel waard.

Dat ik mij bij dergelijke sportonderzoeken niet goed voel: ik weet

niet wat ik bereik met een dergelijk oppervlakkig onderzoek. Vaak

heb ik het gevoel dat ik de patiënt met een vals gevoel van veiligheid

naar huis stuur, al zeg ik er telkens wel bij dat zo’n attest ‘wat

protocollair’ is en ik niet kan verzekeren dat hart van patiënt

volledig OK is. Wat ik kan / weet over deze materie is absoluut

onvoldoende; vandaar zal ik heel blij zijn met je ‘good practice’

beleidslijn.

Eigenlijk vind ik dit onderzoek overbodig: alle clubs die allerlei

attesten vragen op basis van gegevens die weinig waard zijn. Veel

beter zou zijn dat er in clubs geïnvesteerd wordt in AED’s, wat meer

en meer bewijs levert van levens te redden. Zo voorkomen we dat een

hobby onnodig gemedicaliseerd wordt.

Weinig zinvol volgens mij. We kunnen als huisarts met de middelen

die wij ter beschikking hebben geen sluitende garantie bieden dat er

geen aandoeningen zijn die gevaarlijk kunnen zijn bij sporten. En de

incidenties van de verschillende pathologieën zijn mijns inziens te

laag om elk kind systematisch te screenen/verwijzen/specialistisch te

onderzoeken.

Soms onterechte geruststelling van ouders en kind na dergelijk

onderzoek, hoewel zeldzame ritmestoornis vaak niet is uitgesloten…

Door algemeen cardiovasculaire screening worden geen doden

vermeden.

Het kenniscentrum heeft een advies gegeven omtrent dit soort

keuringen en raadt eigenlijk aan geen specifieke testen uit te voeren.

Ik voer dus enkel een gerichte anamnese uit en een basis KO.

Er zou meer werk moeten gemaakt worden van het bekendmaken van

het rapport KCE om het aantal overbodige verwijzingen en

angstinducties te verminderen; ook naar het grote publiek toe is een

informatiecampagne wenselijk.

Kosten/baten balans wel voordelig? Geen ultra-hoge number needed

to screen?

49

Tabel 2. Anamnese – Familiaal & persoonlijk

Familiaal Persoonlijk

Gevallen van wiegendood in de familie, onverklaarbaar overlijden

(epilepsie, verdrinking e.d.)

Enkel eerstegraadsverwanten zijn statistisch relevant, anderen zijn

steeds interessant om te weten. Daarnaast is het ook relevant te

vragen naar plotse dood ongeacht de oorzaak (verdrinking, van de

weg rijden, wiegendood kunnen allen cardiale oorzaak hebben),

diabetes, epilepsie (relatie tussen bepaalde vormen van epilepsie en

plotse (cardiale) dood). Uw volgende vraag (Vindt u een afwijkende

familiale anamnese voldoende om te verwijzen? red) is weerom niet

juist: niet elke van de voornoemde cardiale aandoeningen is

voldoende om te verwijzen, hangt af van aard, leeftijd, .. dus vraag is

niet genuanceerd genoeg! … ja, soms … is het juiste antwoord.

Familielid jonger dan 35 jaar met automatische inplantbare

hartdefibrillator of een pacemaker?

Bij fietsers extra aandacht voor het cardiale. Bij motorcross extra

aandacht voor vroegere trauma’s, epilepsie, visus. Bij duiken extra

aandacht voor NKO, longen, angst. Bij turnen extra aandacht voor

locomotorische.

Meeste attestjes gaan niet om (sub)topsport, dus voer ik hier korte

anamnese en K.O. uit. Ik zeg er vaak bij dat ik hiermee niet kan

verzekeren dat hart en longen en conditie perfect nl is .. Het is wat

anders als iemand in eerste nationale speelt, of alle dagen moet

gaan trainen. Maar vaak worden die jongens al gevolgd door een

andere arts, qua conditie en prestatievermogen enz.. Vreemd voor

mij waarom ze dan bij mij een sportattest komen halen.

Biljarten kan ook met een aritmie..

Tabel 3. Klinisch onderzoek – ECG

Als bovenstaande (persoonlijke en familiale anamnese, meer bepaald met betrekking tot cardiovasculaire antecedenten) negatief: dan in

principe geen cardiovasculair onderzoek, in praktijk enkel ‘show’-nazicht cor, longen, hartritme, bloeddruk en parameters na 10

kniebuigingen.

Bloeddrukmetingen misschien wel zinvol maar bij kind anders te interpreteren; onvoldoende kennis; ECG bij kind ook moeilijk te

interpreteren.

(…) Sportmedisch onderzoek is niet alleen cardio !!!

50

Tabel 4. Verwijzing & samenwerking

Ooit kind of jongere afgekeurd - reden Ooit kind of jongere afgekeurd - nuancering

Hartgeruis verwijzing kindercardioloog

1x iemand doorgestuurd o.w.v. een nooit eerder in het dossier

beschreven hartgeruis, was uiteindelijk fysiologisch

Aantal keer doorverwezen. Vooral omwille van cardiale souffle,

ritmestoornis, ECG met afwijking

Hartgeruis: doorverwijzing kindercardioloog

Ja, wegens hartgeruis. Verwijzing cardioloog die wel sportattest

leverde.

Hartgeruis.

Paar keer een corgeruis, 1x met uiteindelijke diagnose coarctatio

aortae.

Bij anamnese van plotse dood in familie of eigen verhaal van onwel

worden bij inspanning. Bij vaststellen afwijking tijdens KO oa

hartgeruis.

Ja, plotse dood in de familie o.b.v. ritmestoornis. Doorgestuurd

naar cardiologie.

Doorverwijzing naar cardioloog omwille van familiale anamnese of

van hartgeruis.

Ja, tijdelijk. Klinisch-anamnestisch recidiverende syncopes,

waarvoor specialistisch onderzoek.

Doorverwijzing naar cardioloog (en beslissing aan deze overlaten)

wegens verhaal van syncope bij inspanning.

Bij overlopen van de screeningsvragenlijst (bron: Domus Medica)

kwam een vermoeden van een hartprobleem naar boven. Bij het

afnemen van een ECG was er een afwijking te zien waarbij de

patiënt werd doorgestuurd naar de cardioloog (uiteindelijk keurde

die de jongere wel goed om te sporten).

Hartproblematiek, maar afkeuren is een zeldzaamheid, vooral het

juiste advies geven!

Ja, uitgesproken scoliose, nadien heelkundig gecorrigeerd.

Ja, extreme obesitas; voorwaarde voor de toelating tot sporten was

een gecoördineerde samenwerking met een diëtiste.

Niet meteen een ‘afkeuring’, maar een gericht advies bij het sporten

om overbelastingsletsels te voorkomen; of het juist gebruik van een

puff met betamimetica.

Dit is een slechte vraag die illustreert dat u de bedoeling van een

sportmedisch onderzoek niet snapt. Een sportmedisch

geschiktheidsonderzoek dient niet om iemand af te keuren, wel om na

te gaan of hij geschikt is voor de sport die hij gekozen heeft (aan de

gekozen intensiteit). Indien niet, dan wordt gezocht naar een

oplossing van het probleem enerzijds, anderzijds naar een sport of

bewegingsvorm waarvoor de kandidaat wel in aanmerking komt.

VERWIJZING

Er moet vermeden worden dat er te snel wordt verwezen, hiervoor

zijn opleidingen van de sportartsen nodig (oa ecg tracés). Indien

verwijzingen kan bv het ecg tracé via wipam platform verstuurd

worden naar cardioloog die hier advies kan geven. Goede

samenwerking lokaal is hier van groot belang.

Bij telefoon met cardioloog is de indruk dat er meestal

geminimaliseerd wordt; dit vermindert (verhoogt, red) de drempel

om te verwijzen.

Idealiter laat ik deze consulten over aan een sportarts / cardioloog.

SAMENWERKING

Dit is in eerste instantie een taak van de huisarts die zich hiervoor

interesseert en wat bijschoolt. Via opleidingen VASO, gegeven door

SKA kan dit perfect, het gebruik van de platformen laat toe

gestandaardiseerd en toch persoons/sport/leeftijdsspecifiek te

werken… Maar nooit volledige afkeuring !!!

Als je samenwerkt met een beperkt aantal collega’s die vertrouwd

zijn met sporters, dan is er meestal geen probleem. Problemen

worden opgelost naar beste vermogen zodat sporter zo snel mogelijk

terug aan de slag kan, desnoods na behandeling, met aanpassing,

met restricties.

Er is te weinig tijd en te weinig uniformiteit. Protocol van

sportkeuring.be is te tijdrovend voor een drukke huisartspraktijk (ik

ben erkend als sportkeuringsarts).

De patiënt beseft vaak te weinig het belang van uitwisseling van

gegevens tussen huisarts en sportarts. Huisartsen weten soms niet

dat hun patiënt intens sport en sportartsen worden vaak onvolledig

door de patiënt ingelicht over de voorgeschiedenis. Communicatie

tussen beide artsengroepen is belangrijk.

Sportkeuring bij kinderen & jongeren Rol van de huisarts · Hij beseft maar al te goed wat er aan...

Documents

Transcript of Sportkeuring bij kinderen & jongeren Rol van de huisarts · Hij beseft maar al te goed wat er aan...