7 Ryan L. Pallidotomy in advanced Parkinson’s disease [letter]. NEngl J Med 1998;338:262-3.

8 Speelman JD. Parkinson’s disease and stereotaxic neurosurgery[proefschrift]. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam; 1991.

9 Kelly PJ, Gillingham FJ. The long-term results of stereotaxic surgeryand L-dopa therapy in patients with Parkinson’s disease. A 10-yearfollow-up study. J Neurosurg 1980;53:332-7.

10 Matsumoto K, Shichijo F, Fukami T. Long-term follow-up review ofcases of Parkinson’s disease after unilateral or bilateral thalamo-tomy. J Neurosurg 1984;60:1033-44.

11 Krack P, Benazzouz A, Pollak P, Limousin P, Piallat B, HoffmannD, et al. Treatment of tremor in Parkinson’s disease by subthalamicnucleus stimulation. Mov Disord 1998;13:907-14.

12 Koller W, Hristova A. Efficacy and safety of stereotaxic surgicaltreatment of tremor disorders. Eur J Neurol 1996;3:507-14.

13 Limousin P, Speelman JD, Gielen F, Janssens M. MulticentreEuropean study of thalamic stimulation in parkinsonian and essen-tial tremor. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;66:289-96.

14 Lang AE. Surgery for Parkinson disease. A critical evaluation of thestate of the art. Arch Neurol 2000;57:1118-25.

15 Pollak P, Benabid AL, Limousin P, Benazzouz A. Chronic intra-cerebral stimulation in Parkinson’s disease. Adv Neurol 1997;74:213-20.

16 Laitinen LV. Pallidotomy for Parkinson’s disease. Neurosurg Clin NAm 1995;6:105-12.

17 Shannon KM, Penn RD, Kroin JS, Adler CH, Janko KA, York M,et al. Stereotactic pallidotomy for the treatment of Parkinson’sdisease. Efficacy and adverse effects at 6 months in 26 patients.Neurology 1998;50:434-8.

18 Lang AE, Lozano AM, Montgomery E, Duff J, Tasker R,Hutchinson W. Posteroventral medial pallidotomy in advancedParkinson’s disease. N Engl J Med 1997;337:1036-42.

19 Samuel M, Caputo E, Brooks DJ, Schrag J, Scaravilli T, BranstonNM, et al. A study of medial pallidotomy for Parkinson’s disease:clinical outcome, MRI location and complications. Brain 1998;121(Pt 1):59-75.

20 Samii A, Turnbull IM, Kishore A, Schulzer M, Mak E, Yardley S, etal. Reassessment of unilateral pallidotomy in Parkinson’s disease. A2-year follow-up study. Brain 1999;122(Pt 3):417-25.

21 Pal PK, Samii A, Kishore A, Schulzer M, Mak E, Yardley S, etal. Long term outcome of unilateral pallidotomy: follow up of 15patients for 3 years. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;69:337-44.

22 Fine J, Duff J, Chen R, Chir B, Hutchison W, Lozano AM, et al.Long-term follow-up of unilateral pallidotomy in advanced Parkin-son’s disease. N Engl J Med 2000;342:1708-14.

23 Hariz MI. Controversies in pallidal surgery. Acta Neurochir (Wien)1997;68 Suppl:1-10.

24 Koller W, Pahwa R, Lyons KE, Albanese A. Surgical treatment ofParkinson’s disease. J Neurol Sci 1999;167:1-10.

25 Tronnier VM, Fogel W, Kronenbuerger M, Steinvorth S. Pallidalstimulation: an alternative to pallidotomy? J Neurosurg 1997;87:700-5.

26 Pollak P, Benabid AL, Limousin P, Benazzouz A, Hoffmann D, LaBas JF, et al. Subthalamic nucleus stimulation alleviates akinesia andrigidity in parkinsonian patients. Adv Neurol 1996;69:591-4.

27 Limousin P, Krack P, Pollak P, Benazzouz A, Ardouin C, HoffmannD, et al. Electrical stimulation of the subthalamic nucleus in ad-vanced Parkinson’s disease. N Engl J Med 1998;339:1105-11.

28 Kumar R, Lozano AM, Kim YJ, Hutchison WD, Sime E, Halket E, etal. Double-blind evaluation of subthalamic nucleus deep brain stimu-lation in advanced Parkinson’s disease. Neurology 1998;51:850-5.

29 Bejjani BP, Gervais D, Arnulf I, Papadopoulos S, Demeret S,Bonnet AM, et al. Axial parkinsonian symptoms can be improved:the role of levodopa and bilateral subthalamic stimulation. J NeurolNeurosurg Psychiatry 2000;68:595-600.

30 Gill SS, Heywood P. Bilateral dorsolateral subthalamotomy for ad-vanced Parkinson’s disease [letter]. Lancet 1997;350:1224.

31 Guridi J, Obeso JA. The subthalamic nucleus, hemiballismus andParkinson’s disease: reappraisal of a neurosurgical dogma. Brain2001;124:5-9.

32 Krack P, Pollak P, Limousin P, Hoffmann D, Xie J, Benazzouz A,et al. Subthalamic nucleus or internal pallidal stimulation in youngonset Parkinson’s disease. Brain 1998;121(Pt 3):451-7.

33 Uitti RJ, Wharen jr RE, Turk MF, Lucas JA, Finton MJ, Graff-Radford NR, et al. Unilateral pallidotomy for Parkinson’s disease:comparison of outcome in younger versus elderly patients. Neurol-ogy 1997;49:1072-7.

34 Kishore A, Turnbull IM, Snow BJ, De la Fuente-Fernandez R,Schulzer M, Mak E, et al. Efficacy, stability and predictors of out-come of pallidotomy for Parkinson’s disease. Six-month follow-upwith additional 1-year observations. Brain 1997;120(Pt 5):729-37.

35 Kondziolka D, Bonaroti E, Baser S, Brandt F, Kim YS, LunsfordLD. Outcomes after stereotactically guided pallidotomy for ad-vanced Parkinson’s disease. J Neurosurg 1999;90:197-202.

Aanvaard op 21 februari 2001

858 Ned Tijdschr Geneeskd 2001 5 mei;145(18)

Spiraaltomografische angiografie (spiraal-CTA) is eenbeeldvormende techniek van het vaatstelsel, die sinds1990 bestaat en sinds enkele jaren op uitgebreide schaalwordt toegepast.1 Spiraal-CTA wordt momenteel ondermeer gebruikt voor de diagnostiek van cerebrale aneu-rysmata, carotisafwijkingen, longembolie, leverafwijkin-gen en bepaalde tumoren.2-5 Wij zullen ons in dit artikelbeperken tot de beeldvorming van de aorta en de aorta-

le zijtakken, met uitzondering van de aortaboogvaten,waarvoor magnetische-resonantieangiografie (MRA) eenmeer aangewezen methode lijkt.6 7

De toepasbaarheid van spiraal-CTA en de beschikba-re alternatieven bespreken wij hieronder achtereenvol-gens voor het thoracale deel van de aorta, het abdomi-nale deel, de mesenteriale arteriën en de nierarteriën.Van elk indicatiegebied wordt een typisch voorbeeldbeschreven aan de hand van een patiëntgeschiedenis.

-Capita selectaSpiraaltomografische angiografie als vervanger van intra-arteriële angiografievan aorta en zijtakken

j.j.wever, j.d.blankensteijn, b.c.eikelboom en w.p.th.m.mali

Academisch Ziekenhuis, Postbus 85.500, 3508 GA Utrecht.Afd. Vaatchirurgie: J.J.Wever, arts-onderzoeker; dr.J.D.Blankensteijnen prof.dr.B.C.Eikelboom, chirurgen.Afd. Radiologie: prof.dr.W.P.Th.M.Mali, radioloog.Correspondentieadres: dr.J.D.Blankensteijn (j.d.blankensteijn@chir.azu.nl).

Samenvatting: zie volgende bladzijde.

Zie ook het artikel op bl. 866.

Naast de in dit artikel getoonde illustraties kan ook eenuitgebreide beeldvorming van dezelfde ziektegevallenworden verkregen in de elektronische versie van het arti-kel op de website van het Tijdschrift: www.ntvg.nl. Hetgaat om roterende 3D-reconstructies van de betrokkenstructuren en axiale doorsneden die als een film kunnenworden bekeken.

Techniek. Spiraal-CTA heeft een aantal voordelenten opzichte van intra-arteriële contrastangiografie, degouden standaard voor visualisatie van de arteriën. Hetonderzoek is minder invasief en sneller. Tevens wordennaast het lumen ook andere, al dan niet met de arterieverbonden structuren zichtbaar gemaakt, zoals trombusen kalk. Bovendien bestaat bij spiraal-CTA de moge-lijkheid de gegevens achteraf op een computer te re-construeren om zonder overprojectie de bloedvaten van-uit alle richtingen te beoordelen. In tegenstelling tot an-giografie geeft spiraal-CTA geen directe vaatprojectie;hiervoor zijn bij spiraal-CTA altijd reconstructies nodig.

Spiraal-CT verschilt fundamenteel van conventioneleCT. Bij conventionele CT wordt een coupe gecreëerddoordat de röntgenbuis eenmaal om de patiënt roteert.Voor het maken van de volgende coupe wordt de tafelwaarop de patiënt ligt verplaatst naar de nieuw gewens-te positie. In essentie is er bij conventionele CT tijdenshet daadwerkelijke scannen géén beweging van de tafel.De dataset bestaat dan ook uit een aantal losse coupes.

Bij spiraal-CT roteert de röntgenbuis om de patiënt,terwijl de tafel met constante snelheid verschuift. Eendataset bestaat in dit geval uit een ononderbroken ver-zameling van gegevens. Om uit deze continue datasetdoorsneden te kunnen reconstrueren is mathematischebewerking van de data nodig, hetgeen ‘interpolatie’ wordt

genoemd.8 Indien dit niet gebeurt, hebben de plaatjeshetzelfde aspect als wanneer een patiënt beweegt tijdenseen conventionele CT. Na interpolatie kunnen op iede-re gewenste positie in het gescande volume doorsnedenworden gereconstrueerd (figuur 1).

Bij spiraal-CTA wordt een spiraal-CT gemaakt, ter-wijl er intraveneus contrastmateriaal wordt aangeboden.Dit gebeurt korte tijd voorafgaand aan het scannen zelf,om het contrast zich goed te laten verspreiden. Meestalwordt circa 120 ml contrast gebruikt. Dit is aanzienlijkmeer dan bij een angiogram, waar het contrast arterieelwordt ingespoten. Spiraal-CTA biedt de mogelijkheidtot nabewerken van de data. Een van de mogelijkhedenis het trekken van een lijn centraal door het lumen vaneen bloedvat (figuur 2). De computer is in staat tot hetproduceren van doorsneden die altijd loodrecht op dezelijn staan. Diametermeting in deze doorsneden is daar-door betrouwbaar.9 Bovendien stelt de dataset ons instaat overlappende plakken te reconstrueren, waardoorde 3D-reconstructies van hoge kwaliteit zijn.

pars thoracica aortaeDe belangrijkste drie ziektebeelden waarbij beeldvor-ming van het thoracale deel van de aorta nodig is, zijndissectie, aneurysma en trauma.

Dissectie. Over het ontstaan van een arteriële dissec-tie bestaan twee theorieën. De eerste is dat het bloedzich via een primaire scheur in de tunica intima een wegzoekt tussen de tunica media en de tunica adventitia,waardoor een tweede (‘vals’) lumen wordt gegenereerd.De tweede theorie is gebaseerd op het ontstaan van eenhematoom dat uitgaat van de vasa vasorum. Hierdoorzou de aortawand verslappen, waardoor er secundaireen scheur ontstaat in de tunica intima.10 Op afstand kaneen nieuwe scheur van de tunica intima ontstaan, waar-door de bloedstromen weer samenkomen.

De diagnostische methode die gebruikt wordt bij hetvermoeden van een dissectie van de aorta moet aan eenaantal voorwaarden voldoen. Allereerst moet de tech-niek in staat zijn de intimaflap aan te tonen. Verder ishet belangrijk de uitbreiding naar proximaal in de parsascendens aortae te visualiseren om aorta-insufficiëntieen de betrokkenheid van de coronairarteriën bij de dis-sectie vast te stellen. Weergave van de uitbreiding in de

Ned Tijdschr Geneeskd 2001 5 mei;145(18) 859

samenvatting– Intra-arteriële angiografie was tot voor kort het onderzoekvan eerste keuze bij vermoeden van afwijkingen van de aortaen de zijtakken daarvan. Het grootste nadeel van deze techniekis dat uitsluitend het lumen van ruimten met bloedstroom kanworden afgebeeld en dat weke delen buiten beeld blijven.– De voordelen van spiraaltomografische angiografie (spiraal-CTA) boven conventionele angiografie zijn: de techniek isminder invasief en sneller, weke delen worden wel afgebeelden met behulp van computerreconstructies zijn er geen beper-kingen op basis van overprojectie en kunnen structuren vanuitalle richtingen worden bestudeerd.– Spiraal-CTA is een geschikte techniek voor beeldvormingvan het thoracale deel van de aorta: bij dissectie indien trans-oesofageale echografie niet beschikbaar is, bij een aneurysmaten behoeve van de diameterbepaling en bij een ruptuur als eenzeer sensitief, maar niet zeer specifiek diagnosticum.– Voor beeldvorming van het abdominale deel van de aortakan spiraal-CTA worden overwogen. Bij een aneurysma of eenmogelijke ruptuur van dit deel van de aorta kan dan het ope-ratiegebied worden gevisualiseerd en de beste benaderingswij-ze worden bepaald.– Voor het uitsluiten van stenosen in mesenteriale arteriën ofin nierarteriën heeft spiraal-CTA het voordeel dat het een niet-invasieve methode is. Voor het aantonen van deze stenosen isde techniek minder geschikt, en een interventie kan niet directworden verricht.

figuur 1. Techniek van spiraal-CT. Door de continuïteit vande data kunnen op iedere gewenste positie reconstructies wor-den gemaakt.

1

23

4

aortaboog is nodig om de betrokkenheid van de bra-chiocefale vaten te zien, en tenslotte is de uitbreidingdistaal in de pars descendens aortae van belang. Op ba-sis van deze informatie kan de dissectie worden geclas-sificeerd naar betrokkenheid van de pars ascendens aor-tae en naar de plaats van de dissectie ten opzichte vande linker A. subclavia en is plannen van de behandelingmogelijk (onmiddellijke chirurgische behandeling respec-tievelijk een conservatief beleid).

Een viertal technieken kan worden overwogen: spi-raal-CTA, MRA, transoesofageale echografie en intra-arteriële contrastangiografie, waarvan de eerste drie delaatste jaren steeds meer worden gebruikt.11 Een be-langrijke overweging bij de keuze is, gelet op het (mo-gelijk) spoedeisende karakter van de dissectie, welkemogelijkheid het snelst voorhanden is.

Spiraal-CTA is een goede techniek om de diagnose‘dissectie’ te stellen en om de uitbreiding ervan vast testellen.12 Bewegingsartefacten kunnen echter een dis-sectie simuleren. Zowel de sensitiviteit als de specifici-teit van MRA is wat betreft het stellen van de diagnoseen het vaststellen van de uitbreiding waarschijnlijk gelijkaan die van spiraal-CTA. Een nadeel van MRA is deveelal beperkte directe beschikbaarheid. Transoesofa-geale echografie is een betrouwbare techniek voor hetstellen van de diagnose, mits de goede apparatuur en denodige ervaring aanwezig zijn, hetgeen lang niet altijdhet geval is. Bovendien is met transoesofageale echo-grafie de uitbreiding van de dissectie niet goed vast testellen.13 Angiografie is eigenlijk alleen nog geïndiceerd

bij vermoeden van een acute dissectie in combinatie metaritmie of ECG-afwijkingen die kunnen duiden op be-trokkenheid van een kransslagader bij de dissectie.14

Indien transoesofageale echografie niet aanwezig is, lijktspiraal-CTA het diagnosticum van eerste keuze.

Patiënt A was een 20-jarige jongeman, bekend wegens het syn-droom van Marfan (bijlage 2 op de website). De voorgeschie-denis vermeldde vervanging van de aortaklep in verband metaorta-insufficiëntie en vervanging van de pars ascendens aor-tae vanwege een verwijding. Hij kreeg acuut pijn op de borst,voortgeleid naar de buik en rug met neurologische uitvalsver-schijnselen in beide benen. Spiraal-CTA toonde een dissectieretrograad tot in (de anastomose van) de pars ascendens aor-tae, waarbij de linker A. carotis communis, de linker A. sub-clavia en de truncus brachiocephalicus betrokken waren, en dieantegraad doorliep tot in de rechter A. iliaca communis (figuur3). Patiënt werd operatief behandeld, waarbij in twee tempi deaortaboog en de gehele aorta pars descendens (pars thoracicaen pars abdominalis) werden vervangen door een prothese. Bijde laatste controle (7 maanden postoperatief) maakte patiënthet goed.

Aneurysma. Bij een aneurysma van de thoracale aorta iser een abnormale verwijding van het bloedvat. Spiraal-CTA is een belangrijke diagnostische techniek bij eenvermoedelijk thoracaal aneurysma. Echografie is doorde aanwezigheid van longen en ribben geen geschiktemethode voor het aantonen van een thoracaal aneurys-ma. Transoesofageale echografie ondervangt deze na-delen echter en is in staat delen van het mediastinum tevisualiseren.15

860 Ned Tijdschr Geneeskd 2001 5 mei;145(18)

figuur 2. Spiraaltomografische angiografie van een aorta gezien (a) van voren en (b) van links, waarin door positioneren vanpunten in het midden van het lumen in verschillende vlakken een centrale lijn is geconstrueerd; hiermee kan de computer door-sneden maken die loodrecht op deze lijn staan en de diameter in deze doorsneden betrouwbaar meten. De blauwe dwarse lijnover het beeld stelt zo’n loodrecht vlak voor. De witte vlekken zijn structuren in (de omgeving van) het aneurysma, zoals lumen,trombus of wervels. Het aspect van deze structuren is verstoord, doordat de afbeelding is gereconstrueerd in een vlak loodrechtop de vaatas, waardoor ze hun anatomisch uiterlijk verliezen. De schaalverdeling is in cm. H: hoofd; F: voeten; R: rechts; L: links;A: anterior; P: posterior.

a b

Chirurgische behandeling van een thoracaal aneurys-ma wordt over het algemeen niet geïndiceerd geachtzolang de grootste diameter minder dan 6 cm is. Zolangdie diameter niet bereikt is, dient zorgvuldige controleplaats te vinden om de groei van het aneurysma te vol-gen. Spiraal-CTA is hiervoor een geschikte methode,omdat diametermetingen nauwkeurig en reproduceer-baar zijn. De thoracale aorta doorloopt echter een tra-ject dat lang niet altijd loodrecht staat op de as van deCT-scanner. Hierdoor zullen veel anatomisch cirkelvor-mige structuren als ovaal zichtbaar zijn. Met behulp vannabewerking van de data is het mogelijk doorsneden temaken loodrecht op de vaatas, waarop de exacte dia-meter goed kan worden bepaald.

De planning van eventuele endovasculaire therapievan een thoracaal aneurysma kan veel voordeel hebbenvan diametermetingen loodrecht op de vaatas, die metspiraal-CTA en nabewerking goed mogelijk zijn.

Trauma. Een traumatische ruptuur van de aortaboogis een potentieel fatale aandoening. De anteroposte-rieure thoraxfoto is een essentiële eerste screening bijvermoeden van letsel van de thoracale aorta. Hierbijwordt onder andere gezocht naar een verbreding van hetmediastinum. De specificiteit van een verbreed medias-tinum is hoog, maar de sensitiviteit is laag, omdat er veleandere oorzaken zijn van een verbreed mediastinum.16

Met een deceleratietrauma in de anamnese en/of eenafwijkende thoraxfoto is aanvullende diagnostiek aan-gewezen. De gouden standaard voor het aantonen vaneen boogruptuur is het intra-arteriële angiogram.17 Ech-ter, ook de angiografie heeft nadelen, zoals het invasie-ve karakter en de tijdsduur. Spiraal-CTA is sensitieverin het aantonen van een ruptuur dan angiografie (res-pectievelijk 100 en 94,4%), maar de specificiteit is lager

(respectievelijk 81,7 en 96,3%).18 Aldus behoeft een nor-male aorta met spiraal-CTA in combinatie met een nor-maal mediastinum of een mediastinaal hematoom geenverdere diagnostiek. In geval van twijfel bij spiraal-CTAdient een eventuele ruptuur door middel van een intra-arterieel angiogram te worden beoordeeld.

Transoesofageale echografie lijkt vanwege de geringebeschikbaarheid van weinig toegevoegde waarde.

pars abdominalis aortae en zijtakkenAneurysma. Een aneurysma van de abdominale aorta(AAA) is een abnormale verwijding van de buikslag-ader. Het dient, afhankelijk van het operatierisico, inprincipe behandeld te worden vanaf een diameter van5,5 cm.19 Voordat het aneurysma deze diameter heeft be-reikt is zorgvuldige follow-up gewenst. De abdominaleaorta leent zich, in tegenstelling tot de thoracale aorta,goed voor echografie. Vanwege de goede uitvoerbaar-heid, mindere straling en lagere kosten is echografie eenveelgebruikt diagnosticum. De echografische bevindin-gen zijn echter onderzoekerafhankelijk, waardoor metname follow-upmetingen minder betrouwbaar zijn. Bo-vendien is de nauwkeurigheid van echometingen vande transversale aneurysmadiameter onvoldoende.20 Spi-raal-CTA is minder onderzoekerafhankelijk en meer re-produceerbaar. Het kan een goed oordeel geven over debetrokkenheid van zijtakken en de aanwezigheid en delengte van een infrarenale hals met het oog op de be-slissing tot het al dan niet suprarenaal plaatsen van deklem. Een ‘infrarenale hals’ begint onder de aftakkingvan de onderste nierarterie en eindigt waar het aneurys-ma begint. Bovendien geeft spiraal-CTA een goed beeldvan de hoeveelheid trombus en de aanwezigheid van cal-cificaties.

Ned Tijdschr Geneeskd 2001 5 mei;145(18) 861

figuur 3. Patiënt A; (a) axiale doorsnede van een spiraal-CT-scan en (b) 3D-reconstructie, waarop een vals lumen van de parsdescendens aortae zichtbaar is. H: hoofd; F: voeten; R: rechts; L: links; A: anterior; P: posterior.

a b

V. pulmonalis

A. pulmonalis

aortalumen

wervel

V. cava superior

dissectie

Voor de praktijk komt het erop neer dat echografiemet name geschikt is voor screening op abdominaleaneurysmata, terwijl spiraal-CTA vaker wordt toegepastvoor de preoperatieve voorbereiding van patiënten meteen aneurysma.

Patiënt B was een 64-jarige patiënt, die werd opgenomen metsinds 14 dagen bestaande rugklachten (bijlage 4 op de website).Spiraal-CTA liet een groot aneurysma zien met een bloedingdie door het retroperitoneum werd bedwongen (‘contained’ruptuur; figuur 4). Het is goed te zien dat er geen suprarenalecomponent aanwezig is. Met deze kennis werd besloten tot eenmediane laparotomie, waarbij een infrarenale buisprothesewerd geplaatst.

Vermoeden van ruptuur. Bij sommige patiënten met mo-gelijk een ruptuur van een AAA kan een spoedspiraal-CTA een aangewezen onderzoek zijn. Bij een hemody-namisch stabiele patiënt, bij echografisch vermoeden vaneen suprarenaal aneurysma of wanneer acute endovas-culaire behandeling tot de mogelijkheden behoort, kanspiraal-CTA overwogen worden ter visualisatie van hetoperatiegebied en ter bepaling van de beste benade-ringswijze. Tevens kan de aanwezigheid van afwijkendeanatomie, zoals een retro-aortaal gelegen V. renalis ofeen hoefijzernier, worden opgemerkt en bestudeerd.

Patiënt C was een vrouw van 80 jaar met een symptomatischaneurysma (bijlage 6 op de website). Bij een drukverhogendmoment voelde zij plotseling pijn in buik en rug. De echo toon-de een aneurysma en het leek erop dat een nierarterie in hetaneurysma betrokken was, maar een ruptuur werd niet gezien.Omdat patiënte hemodynamisch stabiel was, werd ter visuali-satie van de uitbreiding van het aneurysma een spiraal-CTAgemaakt. Die toonde een AAA met een duidelijke ruptuur (fi-

guur 5). Hoewel de infrarenale hals ook op axiale coupes leekte zijn betrokken in het aneurysma, werd op het werkstation– waar operaties virtueel worden voorbereid – gekeken of erbij dit aneurysma toch onder de nierarteriën kon worden afge-klemd. Op de 3D-reconstructies is te zien dat het een infra-renaal aneurysma betrof. Ook is te zien dat de elongatie vande infrarenale hals op de echo en de axiale CT de indruk geeftdat het AAA tot het niveau van de nierarteriën doorloopt. Erwerd met succes infrarenaal afgeklemd en een buisprothesegeplaatst.

Mesenteriale arteriën. Spiraal-CTA heeft een beduidendgeringere resolutie dan contrastangiografie. Om diereden is beeldvorming met spiraal-CTA in het gebiedwaarin zich de mesenteriaalarteriën bevinden beperkttot de hoofdstammen van de truncus coeliacus en de A.mesenterica superior. Hoewel contrastangiografie hiergeldt als de gouden standaard, moet enerzijds opge-merkt worden dat de klinisch relevante afwijkingen in demeeste gevallen in de proximale paar centimeters vandeze arteriën zijn gelegen, anderzijds kunnen de metcontrastangiografie gevonden afwijkingen soms directmet radiologische interventies worden behandeld. Al-dus wordt spiraal-CTA niet frequent gebruikt voor hetaantonen van stenosen en occlusies, maar het is een uit-stekende methode voor het uitsluiten van stenosen.21

Duplex(echodoppler)onderzoek is ook vaak bruik-baar in dit opzicht,22 maar lucht in de darmen kan hetbeeld vertroebelen. Ook hier gelden de algemene na-delen van echografie: subjectiviteit, geen gestandaardi-seerde afdruk en geen goede reproduceerbaarheid.

Spiraal-CTA is ook geschikt voor het aantonen of uit-sluiten van een al dan niet bloedend aneurysma van demesenteriale vaten.

862 Ned Tijdschr Geneeskd 2001 5 mei;145(18)

figuur 4. Patiënt B; (a) axiale doorsnede van een spiraal-CT-scan en (b) 3D-reconstructie, waarop een korte infrarenale hals vande aorta zichtbaar is: vanaf de aftakking van de onderste nierarterie tot waar het aneurysma begint. H: hoofd; F: voeten; R: rechts;L: links; A: anterior; P: posterior.

a

aneurysma

niernier

wervel

b

Patiënt D was een 69-jarige vrouw, die recentelijk een coro-naire arteriële bypassoperatie (CABG) had ondergaan (bijla-ge 1 op de website). Acht jaar tevoren was zij geopereerd van-wege mesenteriale ischemie, waarbij een veneuze bypass werdgeplaatst tussen de aorta en de A. hepatica communis, alsme-de een veneuze bypass tussen de aorta en de A. mesenterica su-perior. In de periode na de CABG was het vermoeden ontstaan

van mesenteriale ischemie en de vraag rees of de mesenterialebypasses misschien tijdens de CABG-procedure waren geoc-cludeerd. Spiraal-CTA toonde aan dat beide bypasses goedopen waren (figuur 6). Overig onderzoek naar de oorzaak vande klachten leverde geen nieuwe aanknopingspunten op enomdat de klachten geleidelijk verdwenen, kon patiënte uitein-delijk worden ontslagen.

Ned Tijdschr Geneeskd 2001 5 mei;145(18) 863

figuur 5. Patiënt C; (a) axiale doorsnede van een spiraal-CT-scan en (b) 3D-reconstructie, waarop een geruptureerd aneurysmaaortae en de uitbreiding naar proximaal van het aneurysma zijn te zien. H: hoofd; F: voeten; R: rechts; L: links; A: anterior; P:posterior.

a

wervelnier

aneurysmalumen van de aorta

ruptuur

bloeding

b

figuur 6. Patiënt D; (a) axiale doorsnede van een spiraal-CT-scan en (b) 3D-reconstructie van bypasses tussen de aorta en de A.hepatica communis en tussen de aorta en de A. mesenterica superior: beide bypasses zijn goed doorgankelijk. H: hoofd; F: voe-ten; R: rechts; L: links; A: anterior; P: posterior.

a b

bypassaorta-lumen

nier

wervel

nier

Nierarteriën. De meest voorkomende afwijking van denierarteriën is stenose. Het is een frequente oorzaak vansecundaire hypertensie. Omdat secundaire hypertensie inpotentie te genezen is, is het aantonen van nierarterie-stenose van groot belang.23 Hiervoor staat ons een aantaldiagnostische middelen ter beschikking. Naast spiraal-CTA en conventionele angiografie zijn ook renale scin-tigrafie, al dan niet met angiotensine-‘converting’-en-zym-(ACE)-remmers, ultrageluid en MRA met intra-veneuze toediening van gadopentetinezuur regelmatiggebruikte technieken.24-31

Conventionele angiografie of digitale subtractieangio-grafie zijn veelgebruikte methoden.32 Deze techniekenhebben als groot nadeel dat ze invasief zijn. Tevens moe-

ten de patiënten voor het ondergaan van een angiogra-fie vaak worden opgenomen. Een bijkomend nadeel vanangiografie is de overprojectie van structuren en het on-vermogen tot nabewerken van de verkregen data. Derecente ontwikkeling van het rotatieangiogram, waarbijeen 3D-angiogram kan worden vervaardigd, ondervangtdeze nadelen echter.33 Spiraal-CTA wint steeds meerterrein in de diagnostische fase van nierarteriestenose.Voordelen van spiraal-CTA zijn de minimale invasivi-teit en het visualiseren van meer dan alleen lumen. Debeschikbaarheid van spiraal-CTA is goed, spiraal-CTAvertoont minder bewegingsartefacten en is goed in staatde relatie tussen de aorta en de nierarteriën aan te to-nen.31 Nadelen zijn het gebruik van relatief veel contrast

864 Ned Tijdschr Geneeskd 2001 5 mei;145(18)

figuur 7. Patiënt E; (a) axiale doorsnede van een spiraal-CT-scan en (b) schuin van opzij genomen opname met maximaleintensiteit, waarop een stenose in de linker nierarterie is te zien. H: hoofd; F: voeten; R: rechts; L: links; A: anterior; P: posterior.

a

b

aorta-lumen

V. cavainferior

A. renalis sinistra

V. renalissinistra

wervelnier nier

lumen van de aorta

A. renalis dextra A. renalis sinistra

en straling, het onvermogen de kleinere niervaten tevisualiseren en het ontbreken van de mogelijkheid tothet direct uitvoeren van percutane transluminale angio-plastiek van de stenose.23

Zowel spiraal-CTA als MRA zijn technieken die eensubstantieel deel van de diagnostiek van nierarterieste-nose zullen gaan uitmaken.

Patiënt E was een 71-jarige patiënt met hypertensie en nierfa-len (bijlage 5 op de website). Om een nierarteriestenose aan tetonen dan wel uit te sluiten werd een spiraal-CTA verricht.Hierop is goed de stenose te zien in de linker nierarterie, metdistaal ervan poststenotische dilatatie (figuur 7).

conclusieSpiraal-CTA is een geschikte manier van beeldvormingvan de aorta en zijn zijtakken. De techniek is tegen-woordig alom beschikbaar en toegankelijk. Daarnaast ishet een minimaal invasieve methode die relatief gemak-kelijk en snel is uit te voeren. De resultaten zijn gestan-daardiseerd, goed te reproduceren en eenvoudig op teslaan. Bij een aantal specifieke ziektebeelden kan echtereen andere vorm van beeldvorming noodzakelijk zijn.

Nadelen van spiraal-CTA zijn het gebruik van con-trastmateriaal, dat kan leiden tot nierfunctiestoornissenof een anafylactische reactie, en de relatief hoge stra-lingsbelasting die voor een spiraal-CTA nodig is. Verdervereist het nabewerken van de verkregen data geavan-ceerde computerapparatuur. De beeldvorming op dewebsite en in dit artikel toont echter aan dat ook hetbewerken van de data van groot klinisch nut kan zijn.

abstractSpiral computer tomographic angiography as a substitute forintra-arterial angiography of the aorta and its branches– Until recently, intra-arterial angiography was the diagnosticmethod of first choice when pathology of the aorta or itsbranches was suspected. A disadvantage of this technique isthat only the lumen of spaces with blood flow can be visualisedand that the soft tissue surroundings remain (partly) invisible.– Spiral computer tomographic angiography (CTA) has somemajor advantages compared with conventional angiography.The technique is less invasive and faster. Also, the soft tissue isimaged by CTA. In addition, computer reconstructions allowviewing from all directions without the limitations of overpro-jection.– Spiral CTA is a suitable technique for imaging the thoracicpart of the aorta: in case of dissection if transoesophageal echo-graphy is not available, in case of an aneurysm to determine thediameter and in case of rupture as a highly sensitive but notvery specific examination technique.– For imaging of the abdominal part of the aorta, spiral CTAmay be considered. In case of an aneurysm or a possible rup-ture of this part of the aorta it is then possible to visualize theoperation area and to choose the optimal approach.– For the exclusion of stenoses in mesenteric arteries or inrenal arteries, spiral CTA offers the advantage of non-invasiv-ity. The technique is less suitable for demonstration of thesestenoses and does not allow immediate intervention.

literatuur1 Crawford CR, King KF. Computed tomography scanning with sim-

ultaneous patient translation. Med Phys 1990;17:967-82.

2 Dix JE, Evans AJ, Kallmes DF, Sobel AH, Phillips CD. Accuracyand precision of CT angiography in a model of carotid artery bifur-cation stenosis. AJNR Am J Neuroradiol 1997;18:409-15.

3 Garg K, Welsh CH, Feyerabend AJ, Subber SW, Russ PD, JohnstonRJ, et al. Pulmonary embolism: diagnosis with spiral CT and venti-lation-perfusion scanning – correlation with pulmonary angiograph-ic results or clinical outcome. Radiology 1998;208:201-8.

4 Leeuwen M van, Noordzij J, Feldberg MA, Hennipman AH,Doornewaard H. Focal liver lesions: characterization with triphasicspiral CT. Radiology 1996;201:327-36.

5 Eberhardt KE, Tomandl B, Nomayr A, Huk WJ. Stellenwert derCT-Angiographie in der Diagnostik von Aneurysmen der Hirn-arterien. Radiologe 1997;37:905-12.

6 Carpenter JP, Holland GA, Golden MA, Barker CF, Lexa FJ,Gilfeather M, et al. Magnetic resonance angiography of the aorticarch. J Vasc Surg 1997;25:145-51.

7 Krinsky G, Maya M, Rofsky N, Lebowitz J, Nelson PK, AmbrosinoM, et al. Gadolinium-enhanced 3D MRA of the aortic arch vesselsin the detection of atherosclerotic cerebrovascular occlusive disease.J Comput Assist Tomogr 1998;22:167-78.

8 Blanck CA. Understanding helical scanning. 1st ed. Baltimore:Williams and Wilkins; 1998.

9 Rubin GD, Dake MD, Napel SA, McDonnell CH, Jeffrey jr RB.Three-dimensional spiral CT angiography of the abdomen: initialclinical experience. Radiology 1993;186:147-52.

10 Walker PJ, Sarris GE, Miller DC, Rutherford R, editors. VascularSurgery. 4th ed. Philadelphia: Saunders; 1995. p. 1087-102.

11 Dowd SB, Wilson BG, Hall JD, Steves A, Benson T. Review of tech-niques used to image aortic dissection. Radiol Technol 1996;67:223-30.

12 Kopecky KK, Gokhale HS, Hawes DR. Spiral CT angiography ofthe aorta. Semin Ultrasound CT MR 1996;17:304-15.

13 Wiet SP, Pearce WH, McCarthy WJ, Joob AW, Yao JS, McPhersonDD. Utility of transesophageal echocardiography in the diagnosis ofdisease of the thoracic aorta. J Vasc Surg 1994;20:613-20.

14 Rubin GD. Helical CT angiography of the thoracic aorta. J ThoracImaging 1997;12:128-49.

15 Zimmer T, Rost T, Patan M, Dulce MC, Liehr RM, Riecken EO.Endoskopischer Ultraschall pathologischer Mediastinalbefunde.Radiologe 1997;37:165-9.

16 Mirvis SE, Bidwell JK, Buddemeyer EU, Diaconis JN, Pais SO,Whitley JE, et al. Value of chest radiography in excluding traumaticaortic rupture. Radiology 1987;163:487-93.

17 Brasel KJ, Weigelt JA. Blunt thoracic aortic trauma. A cost-utilityapproach for injury detection. Arch Surg 1996;131:619-25.

18 Gavant ML, Menke P, Fabian T, Flick PA, Graney MJ, Gold RE.Blunt thoracic aortic rupture. Radiology 1995;197:125-33.

19 Mortality results for randomised controlled trial of early electivesurgery or ultrasonographic surveillance for small abdominal aorticaneurysms. The UK Small Aneurysm Trial Participants. Lancet 1998;352:1649-55.

20 Akkersdijk GJ, Puylaert JB, Coerkamp EG, Vries A de. Accuracyof ultrasonographic measurement of infrarenal abdominal aorticaneurysm. Br J Surg 1994;81:376.

21 Rubin GD, Walker PJ, Dake MD, Napel S, Jeffrey RB, McDonnellCH, et al. Three-dimensional spiral computed tomographic angio-graphy: an alternative imaging modality for the abdominal aorta andits branches. J Vasc Surg 1993;18:656-64.

22 Zwolak RM, Fillinger MF, Walsh DB, LaBombard FE, Musson A,Darling CE, et al. Mesenteric and celiac duplex scanning: a valida-tion study. J Vasc Surg 1998;27:1078-87.

23 Kaatee R, Beek FJ, Lange E de, Leeuwen MS van, Smits HF, VenPJ van der, et al. Renal artery stenosis: detection and quantificationwith spiral CT angiography versus optimized digital subtractionangiography. Radiology 1997;205:121-7.

24 Chen CC, Hoffer PB, Vahjen G, Gottschalk A, Koster K, Zubal IG,et al. Patients at high risk for renal artery stenosis: a simple methodof renal scintigraphic analysis with Tc-99m DTPA and captopril.Radiology 1990;176:365-70.

25 Russell CD, Thorstad B, Yester MV, Stutzman M, Baker T,Dubovsky EV. Comparison of technetium-99m MAG3 with iodine-131 hippuran by a simultaneous dual channel technique. J Nucl Med1988;29:1189-93.

26 Davidson RA, Wilcox CS. Newer tests for the diagnosis of renovas-cular disease [published erratum appears in JAMA 1993;269:1508].JAMA 1992;268:3353-8.

Ned Tijdschr Geneeskd 2001 5 mei;145(18) 865

27 Jaarsveld BC van, Krijnen P, Derkx FH, Oei HY, Postma CT,Schalekamp MA. The place of renal scintigraphy in the diagnosisof renal artery stenosis. Fifteen years of clinical experience. ArchIntern Med 1997;157:1226-34.

28 Mann SJ, Pickering TG, Sos TA, Uzzo RG, Sarkar S, Friend K, etal. Captopril renography in the diagnosis of renal artery stenosis: ac-curacy and limitations. Am J Med 1991;90:30-40.

29 Pickering TG. Diagnosis and evaluation of renovascular hyperten-sion. Indications for therapy. Circulation 1991;83(2 Suppl):I147-54.

30 Kliewer MA, Tupler RH, Carroll BA, Paine SS, Kriegshauser JS,Hertzberg BS, et al. Renal artery stenosis: analysis of Dopplerwaveform parameters and tardus-parvus pattern. Radiology 1993;189:779-87.

31 Bakker J, Beek FJ, Beutler JJ, Hene RJ, Kort GA de, Lange EE de,et al. Renal artery stenosis and accessory renal arteries: accuracy ofdetection and visualization with gadolinium-enhanced breath-holdMR angiography. Radiology 1998;207:497-504.

32 Hillman BJ. Imaging advances in the diagnosis of renovascularhypertension. Am J Roentgenol 1989;153:5-14.

33 Kumazaki T. Development of rotational digital angiography andnew cone-beam 3D image: clinical value in vascular lesions. ComputMethods Programs Biomed 1998;57:139-42.

Aanvaard op 22 oktober 1999

866 Ned Tijdschr Geneeskd 2001 5 mei;145(18)

Anemie komt in de dagelijkse praktijk veel voor en eengroot aantal artsen heeft er regelmatig mee te maken.Anemie is geen ziekte op zich, maar een symptoom bijeen grote verscheidenheid van aandoeningen. Zo kanhet het eerste teken zijn van een ernstige aandoening,bijvoorbeeld een ijzergebrekanemie bij een overigensnog asymptomatisch coecumcarcinoom. Het kan eenverrassende diagnostische aanwijzing vormen, zoals eenlichte macrocytaire anemie bij hypothyreoïdie. Er kaneen eenvoudig te behandelen deficiëntie bestaan, waar-bij met suppletie de vaak lang bestaande klachten van depatiënt in korte tijd verdwijnen.

Onderzoek van anemie leent zich bij uitstek voor eenrationele aanpak. Naast anamnese en lichamelijk onder-zoek zijn het beoordelen van de bloeduitstrijk en debepaling van de gemiddelde erytrocytengrootte (‘meancorpuscular volume’ (MCV)) de eerste stappen. Hoeweldeze benadering in alle leerboeken wordt aanbevolen,kan de praktijk ook anders zijn. Bij een onderzoek ineen Amerikaans universiteitsziekenhuis bleek anemiemaar zelden op deze aanbevolen manier te worden ge-analyseerd.1 Bij bijna de helft van de patiënten was deanemie niet onderzocht of behandeld of zelfs niet opge-merkt. Bij de overige patiënten was de diagnostiek va-ker ongericht dan analytisch en de therapie meer empi-risch dan specifiek. Bij minder dan 10% van de patiën-ten was de bloeduitstrijk door de arts zelf bekeken. Ookuit ander onderzoek komen discrepanties tussen theorieen praktijk naar voren.2

In dit artikel bespreken wij systematisch de eerstediagnostische onderzoeken bij patiënten met anemie.

In de elektronische versie van dit artikel op de websitevan het Tijdschrift (www.ntvg.nl) wordt een algoritmegegeven dat nuttig kan zijn bij rationele analyse van ane-mie.

bloeduitstrijkOok in de laatste druk van het standaardhematologie-leerboek Wintrobe’s clinical hematology wordt gestelddat door het onderzoek van de gekleurde perifere bloed-uitstrijk van een patiënt met anemie zoveel informatiekan worden verkregen, dat het voor de getrainde artsde moeite loont deze uitstrijk persoonlijk te bekijken.3

Voor de hematoloog spreekt dit vanzelf. Een van deaantrekkelijke kanten van het specialisme is, na anam-nese en lichamelijk onderzoek, zelf de bloeduitstrijk en,

Voor de praktijk

De diagnostiek van anemie

j.van der lelie, m.h.j.van oers en a.e.g.kr.von dem borne

Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Inter-ne Geneeskunde, onderafd. Hematologie, Meibergdreef 9, 1105 AZAmsterdam.Dr.J.van der Lelie, dr.M.H.J.van Oers en prof.dr.A.E.G.Kr.von demBorne, internist-hematologen.Correspondentieadres: dr.J.van der Lelie (j.vanderlelie@amc.uva.nl).

samenvatting– Bij anemie biedt beoordeling van een gekleurd perifeerbloeduitstrijkje waardevolle informatie; de inter- en intrawaar-nemervariatie zijn echter groot. Bepaling van erytrocytenindi-ces door elektronische apparatuur is een eenvoudig en be-trouwbaar alternatief.– Classificatie van anemie is gewoonlijk gebaseerd op de ge-middelde erytrocytengrootte (‘mean corpuscular volume’(MCV)). Microcytose wijst op verminderde hemoglobinesyn-these door een tekort aan ijzer of door een congenitale oorzaakbij hemoglobinopathie. Macrocytose is het gevolg van eenstoornis in deling en rijping van rode voorlopercellen in hetbeenmerg, bijvoorbeeld door vitamine-B12- of foliumzuurte-kort of door overmatig alcoholgebruik.– Daarnaast wijst een hoog aantal reticulocyten in het bloed optoegenomen productie van erytrocyten en een laag aantal opinadequate aanmaak.– Als aanvulling op de anamnese en het lichamelijk onderzoekkunnen het MCV en het aantal reticulocyten richting gevenaan verder diagnostisch onderzoek.

Zie ook het artikel op bl. 858.