Lange Liggers op de IC & MC

MC symposium 2010

15 maart 2010

inhoud

1. Associatie LL

2. Definitie

3. Literatuur

4. Factoren

5. Resultaten & werkwijze ZGV Ede

6. Gestructureerde aanpak UK

ASSOCIATIES?

• Hopeloos?

• Lijden?

• Geen uitdaging?

• Onduidelijk beleid?

• Goed contact met familie?

Definitie?

• 5 dagen?• 10 dagen?• 14 dagen?• 30 dagen?

Ligt aan Opname type & “consekwenties”Onvoldoende bekend

wat is jullie schatting?

• Schatting mortaliteit op IC/MC LL?

• Schatting mortaliteit in ZH LL?

• Schatting opname duur totaal LL?

• Percentage naar huis van LL?

• Kwaliteit van leven van LL?

LiteratuurNaam Jaar IC type N (%) LL def. Sterfte

IC (%)

Sterfte

ZH (%)

SterfteFU (%)

Factoren

mortaliteit

Opmerking

Gersbach

Zwitserland

06 Card 194 (10) > 5 dg 9 14 25 Retros 3 jr

Thuis; QOL G/M/S

119/32/14 na

Soares

Spanje

08 Onco 163 (15) > 21dg 50 60 MOF, LFT,

premor st

Cabrera

Spanje

08 C,Ch,M 42 (4,9) >30dg

> 70 jr

LFT, premor st, APACHE, MOF

< 70 = > 70 jr

LOS: beademing

Retrosp: 6 jr

15 jr lang oversterfte post IC

Delle Karth

Oostenrijk

06 C,M 135(10) > 30 dg 24 30 61 CVVH (1 jr post IC) Retrosp 4 jr

LL grotere sterfte kans post ZH

Barthel gga

Hariharan

Barbados

06 Ch 56(13) >14 dg LFT, APACHE Retrosp 3 jr

LL 6x duurder

30% = MC pn

Laupland

Canada

06 C, Ch, M (4) > 14 dg 25 33 Retrosp 3 jr

Mort-IC LL : KL = 2:1

Friedrich

Canada

06 C,Ch, M 182(8) > 30dg 32 48 56 LFT, immuun, > 90dg beadm,

> 3dg inotro, CVVH

FU = 6 mnd

Combes

Frankrijk

03 C,Ch, M 347 > 14dg 44 44 59 IC:NYHA>2, BK+, immuun, SS, CVVH, postIC:

LFT, immuun,

bead > 35 dg

FU = 1-35 mnd

QOL-3jr ARDS-pulm

Pajonk

Duitsland

02 Ch 101 > 30dg 31 55 IC: LFT, opname diagnose, MOF

Post ICLFT, premorb, opname diagnose

FU: 35 14 mnd

Trauma = jong

2/3 goed, 2/3 ernstige handicaps

Williams

VS

02 C 49 (3,8) > 14 dgn 28,5 38 Mort-IC LL : KL = 28,5 : 5,3%

MODS>6 op dg 14=†

Conclusies (I)

• Studies geven INDRUK• Veel bias (=vertekening)• IC sterfte: Acute ziekte, leeftijd,comorbiditeit• Post IC Sterfte: leeftijd, comorbiditeit, opname diagnose

• Gemiddeld 10 % van (algemene) IC populatie• Bezetten 40-50% opname dagen• Hogere mortaliteit in alle fasen• Oversterfte lang na ZH opname

Conclusies (II)

• Iha geen duidelijk gericht beleid– Eerder team-driven dan quality driven

• Kwaliteit tijdens IC/MCen na ontslag– Onduidelijk– Subjectief redelijk-goed?– Functionele beperkingen– Mantelzorgers waarschijnlijk grote problemen

ZGV Lange Liggers 2009

Totaal patienten IC342

< 14 dagen IC311

14 dagen IC31 (9 %)

Lange Liggers IC

• Opname duur IC: – Gemiddeld 25,4 10,4 dagen– Range 14-60 dagen

• Problematiek1. Abdominale sepsis 13 (1x OCR)2. (Pneumo)sepsis 63. Aorta chir 4 (2 AAAA)4. Tr dig bloeding 45. Cardiaal 26. Pancreatitis 17. Nefrectomie/bloeding 1

31 patienten

14 (45%)

7 (23%) overleden

6 (19%) ander ZH

3 (10%) verpl.huis of ic

1 (3%) CCU

MC

IC patienten LL

• Opname duur IC– 25,4 10,6 dagen

• Opname duur ZH– 46,0 24,3 dagen– Post-IC: 20,8 22,1 dagen

• Bestemming bij ontslag• 14 Thuis• 4 Revalidatie/verpleeghuis• 4 Ander ZH• 9 Mortuarium

Post IC patienten op MC

• 14/31 van IC naar MC

• Verblijfsduur MC 6,6 3,3 dgn– 12 naar verpleegafdeling (vnl chir)

• Bij ontslag– 9 naar huis– 3 naar verpl huis of revalidatie oord

– 2 overleden (14%)

LOS (= opname duur) beinvloedende factoren

End of Life- kwaliteit EoL

Pre-IC- Bijsturen- Preventie IC-opname- Zo kort mogelijk- ? Standaard info IC/MC?

Continuiteit Zorg

• Structureel overleg (LLO)» Vaste dag; 1/wk?

• Voorkeur vast team• Vaste consulenten

» Fysiotherapeut» Revalidatiearts, geriater, e.a. specialisten» Diëtiste, logopediste, ergotherapeut» Klinisch psycholoog, psychiater» Maatschappelijk werk» Huisarts

• Multidisciplinair & multifactorieel• Plan van aanpak & Beleidscode

Holistische benadering

• Gehele mens» Alle aspecten, somatisch & psychologisch

» Eigen wensen, interesses, overleg patient

» Mentale toestand

» Gordon

» Pre-existent functioneren

• Autonomie bevorderen• Mantelzorgers

» Bij zorg betrekken

» Hebben zelf zorg & begeleiding nodig (bijv. PTSD kans)

Follow Up zorg

• MD plan van aanpak afdelingsoverstijgend

• Verpleegafdeling vooraf bij betrekken

• Consultdienst MC/IC inzetten

• Post IC poli

• Informatieverstrekken (folders?)

• Spiegelgesprekken

Medisch inhoudelijk

• Sedatie» Dagelijks Wake Up IC = sterke vermindering delier en IC-

zwakte» Totale hoeveelheid benzo’s ≈ delier, IC-zwakte

• Delier» Delier = ↑ morbiditeit, mortaliteit, LOS, verlies cognitie,

slechtere post IC/MC/ZH situatie en oversterfte» Preventie actief

• Mobilisatie» 2 % spiermassa verlies/dag op IC» Preventie = minder IC-zwakte door

a. Wakker b. Bewegen c. Glucose regulatie » FT, bedfiets, sta-tafel etc

Opname = ontslag plannen

• Behandelplan

• Inventarisatie thuissituatie » (Gordon, Barthel index, hulpmiddelen,

mantelzorg etc.)

• Van Push naar Pull systeemBijv. project STROOM afdeling cardiologie Hilversum:– Per ziektebeeld wordt nu omschreven wat een patiënt aan onderzoek, therapie en revalidatie

nodig heeft en daarmee wordt berekend hoe lang de opname gemiddeld gaat duren. Met deze informatie bepalen we de ontslagdatum. De patiënt krijgt de ontslagdatum zo snel mogelijk na opname te horen en verpleegkundigen noteren deze datum op een white board  boven het bed van de patiënt. De patiënt krijgt een begeleidende folder uitgereikt waarin staat vermeld wat de redenen zijn van deze vroege ontslagplanning en dat de ontslagdatum onder voorbehoud is. Dagelijks worden deze ontslagdata geëvalueerd tijdens de artsenvisite en zo nodig bijgesteld

LL-Overleg ZGV

• > 14 dagen IC/MC totaal• Elke donderdag 14 uur

• Minimaal: FT• Meestal: FT, Logo, Dietiste, Geriater, Revalidatiearts• Voorkeur: ook hoofdbehandelaar, Med Ethicus, huisarts, (familie?)

• Voorbereiden• Gehele statusvoering opnieuw nalopen• Probleemlijst/aandachtspunten (arts &verpl)• Inventarisatie thuissituatie, persoonskenmerken etc• Bijeenkomst organiseren

• Verslag• Formulier LLO in PDMS• Print voor aanwezigen

• Beleid• Beleid met doelen voor aankomende week• Bespreken Code• Ev. Latere doelen• Vlak voor ontslag: goed voorbereiden, kennismaking verpleegafdeling

PDMS formulier

Post IC revalidatie UK

• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/bookshelf/picrender.fcgi?book=nicecg83&blobtype=pdf

risico factoren:

Table 1 Examples from the short clinical assessment that may indicate the patient is at risk of developing physical and non-physical morbidity

Physical – Unable to get out of bed independently. – Anticipated long duration of critical care stay. – Obvious significant physical or neurological injury. – Lack of cognitive functioning to continue exercise independently. – Unable to self ventilate on 35% of oxygen or less. – Presence of premorbid respiratory or mobility problems. – Unable to mobilise independently over short distances.

Non-physical – Recurrent nightmares, particularly where patients report trying to stay awake to avoid nightmares. I– ntrusive memories of traumatic events which have occurred prior to admission (for example, road traffic accidents) or

during their critical care stay (for example, delusion experiences or flashbacks). – New and recurrent anxiety or panic attacks. – Expressing the wish not to talk about their illness or changing the subject quickly off the topic.

Table 2 Symptoms from the functional assessment that may indicate the presence of physical and non-physical morbidity Physical dimensions

1. Physical problems - Weakness, inability/partial ability to sit, rise to standing, or to walk, fatigue, pain, breathlessness, swallowing difficulties, incontinence,

inability/partial ability to self-care.

2. Sensory problems - Changes in vision or hearing, pain, altered sensation.

3. Communication problems - Difficulties in speaking or using language to communicate, difficulties in writing.

4. Social care or equipment needs - Mobility aids, transport, housing, benefits, employment and leisure needs.

5. Non-physical dimensions 1. Anxiety, depression and PTS-related symptoms

2. New or recurrent somatic symptoms including palpitations, irritability and sweating;

3. symptoms of derealisation and depersonalisation;

4. avoidance behaviour; depressive symptoms including tearfulness and withdrawal; n

5. ightmares, delusions, hallucinations and flashbacks.

6. Behavioural and cognitive problems 1. Loss of memory, attention deficits, sequencing problems,

2. deficits in organisational skills,

3. confusion, apathy, disinhibition, compromised insight.

7. Other psychological or psychosocial problems 1. Low-self-esteem, poor or low self-image and/or body image issues,

2. relationship difficulties, including those with the family and/or carer.

Programma post IC revalidatieUK

1. Algemeen1. Competente zorgverlener

2. Doelen: korte en medium lange termijn

3. Zelfhulp handleiding

4. Huisarts contact: follow up 2-3 mnd

5. Informatie voorziening, verslaglegging

6. Patient informeren bij ontslag IC & ZH

2. IC1. Risicobeoordeling

2. Inventarisatie, inzetten consulten

3. Doelen korte en medium lange termijn pn + familie

4. Gestructureerd individueel plan

3. Na IC1. idem

Advies1. Contact fysiotherapeut, revalidatiearts e.d.

2. Info zoeken bij oud-patienten en verpleegafdeling1. Wat is goed?

2. Wat wordt gemist

3. Informatie en kennis overdracht

3. Gebruik zo veel mogelijk bestaande structuren1. Bijv. delier zorg over afdelingen

2. Maatschappelijk werk of klinisch psychologie

3. EPD – verslaglegging

4. huisarts

4. Zoek begeleiders over verschillende afdelingenGeriater, revaliatie arts, klinisch psycholoog, hoofdbehandelaar etc.

5. Structureer overleg en verslaglegging

6. Follow up zorg organiserenConsult team, outreach team, Folder maken, Post IC/MC poli

7. DatamanagementInzicht & Feedback. Ondersteunt effect en aanvragen toekomst

Verloren IC Schaap