15-12-2014

1

Melk, fracturen en mortaliteit bij

postmenopauzale vrouwen en mannen

Harald Verhaar

Internist-ouderengeneeskunde/ klinisch geriater

Casus

Een 86-jarige vrouw werd op 3/11 opgenomen op onze afdelingvia de SEH:

Anamnese

Pte. zelf kan niet precies vertellen wat er vandaag gebeurd is. Ze is waarschijnlijk gevallen, weet niet waarom. Ze heeft nu vreselijke pijn in haar rechter heup. Dyspnoe-, hoesten-, buikpijn-, dysurie-

Heteroanamnese dochter:

Al een paar dagen verkouden en hoesterig. Gisteren keelpijn. Vandaag werd ze gebeld dat moeder gevallen was, maar de toedracht is ook bij haar niet bekend. Ze heeft waarschijnlijk haar (onveilige) nachtsloffen aangetrokken en is zelfstandig naar toilet gegaan en toen ten val gekomen. Onduidelijk of ze op haar hoofd terecht is gekomen. Ze klaagt niet over hoofdpijn. Vanmiddag ook koorts toen huisarts haar bezocht. Geen andere focale klachten.

Vervolg

Medische geschiedenis:

Hypertensie

1997 central retinal vein occlusion OS

2003 chronisch atriumfibrilleren

2009 nachtelijke bradycardien, waarvoor pacemaker implantatie.

2013 (dec): opname geriatrie ivm BLWI

Lab: CRP 66; L 8,0, Hb 7,6; INR: 2.32; calcium 1,07 (geoniseerd);

urine sed: leuco's 250

Radiologie:

Vervolg

X bekken: os pubis fractuur links

ICC chirurg: stabiele bekkenfractuur. (maar op 1 plek gefractureerd). B/ mobiliseren ogv pijn, indien

ongecompliceerd geen follow-up chirurgie. Geen

bezwaar tegen acenocoumarol

Follow-up lab. 4 dagen later

Laboratorium 07-11-2014 08:00

- Bloedchemie

Natrium: 137 mmol/L (136 - 146), Kalium: 4.6 mmol/L (3.8 - 5.0), Calcium geoniseerd: 1.17 mmol/L (1.15 - 1.32), Ureum: 6.7 mmol/L (3.0 - 7.5), Creatinine: 47 mol/L (49 - 90), eGFR (CKD-EPI): 85 ml/min/1.73m (80 -), Alkalische fosfatase: 131 U/L (0 - 120), gamma-GT: 53 U/L (0 - 40), ASAT: 27 U/L (0 - 30), ALAT: 18 U/L (0 - 35), CRP: 111 mg/L (0 - 10), INR 2.72

- Haematologie

Hemoglobine: 7.0 mmol/L (7.4 - 9.6), Hematocriet: 0.35 L/L (0.36 -0.46), Erytrocyten: 3.82 x10^12/L (3.70 - 5.00), MCV: 92 fL (80 - 97), MCH: 1.84 fmol (1.75 - 2.25), MCHC: 20.1 mmol/L (19.0 - 23.0), Trombocyten: 310 x10^9/L (150 - 450), Leukocyten: 8.4 x10^9/L (4.0 - 10.0)

Dr. H

. Verh

aar

15-12-2014

2

Beloop 8/11 in ochtend

Verpleging: controles begin ochtend nog goed: RR 155/84 HF 98/min; SAT 95% (conform); T 36.0

Later lijkbleek in bed aangetroffen. Vannacht al gerapporteerd (verpleegkundige rapportage) dat buik bol was, ondanks veel

defproductie. Bloederige urine in CAD. Arts gebeld

LO arts: zeer bleke vrouw. Cheyne-Stokes ademhaling. Koude periferie. Zeer zwakke cortonen, a radialis niet palpabel. Harde

massa onderin de buik, re-midden. Controles niet meetbaar.

9.40 u. laatste ademhaling. Geen hartactie, lichtstijve wijde

pupillen. Tijdstip overlijden 9.40u.

Oorzaak overlijden?

Overwegingen arts

Overleden

DD massale bloeding in de buik. Acute bloeding bij de os pubis fractuur? Aneurysma?

Blaasbloeding niet ws, hematurie was helder zonder stolsels.

ritmestoornis minder ws gezien pacemaker. VF kan.

longembolie minder ws gezien antistolling (was adequaat gedoseerd)

volgens chirurg bloeding uit os pubis niet ws, want breuk is stabiel en pte mobiliseerde niet, dus verschuiving niet reel

Obductie (10/11)

Klinische gegevens: Klinisch acute bloeding. D.d. bij os pubisfractuur, aneurysma?

CT-total body:

- Onderzoek in het kader van de obductie.

- Hoofd: Geen intracranile bloeding.

- Abdomen: groot hematoom in het kleine bekken.

Obductie uitslag:

- Doodsoorzaak massale bloeding bij os pubis fractuur.

- Niet-natuurlijke dood ivm gevolg van val

Conclusie

Ouderen meer vatbaar voor schade bloedvaten (oa door atherosclerose) bij kleine traumata: afname vasospasme en

spontane tamponade*

Meerdere co-morbiditeiten en verminderen cardiovasculaire reserve bij ouderen en beperken de respons op bloeden. Een

snelle detectie is dus essentieel**

*A. Hagiwara et al. Brain death due to abdominal compartment syndrome caused by massive venous bleeding in a patient with a stablepelvic fracture: report of a case, Surgery Today, vol. 34, no. 1, pp. 8285, 2004.** Henri et al. The Journal of TraumaInjury, Infection and Critical Care, vol. 53, no. 1, pp. 1520, 2002.

Dr. H

. Verh

aar

15-12-2014

3

Conclusie

Bloedingen kunnen voortvloeien uit letsel van botoppervlakken bij de fractuur, spieren, bekkenvenen, kleine arterin, of grotere

vasculaire structuren en vereist snelle diagnostiek en evt.

hemostatische procedures. CT met contrast (extravasatie opsporen)

is nuttig bij actieve bloedingen. Angiografie biedt mogelijkheden

van embolisatie bij langer doorbloeden bij instabiele patinten

Bloedingen van klein kaliber vaten zijn echter meestal self-limiting, zodat een conservatieve aanpak meestal voldoende is om de

bloeding te stoppen

Vervolg

Gelijktijdige behandeling met acenocoumarol verhoogt het risico op bloedingen en gelijktijdige pijnstillende

therapie kan de INR verhogen. Een wachttijd van 24 tot

72 uur zonder klinische aanwijzingen voor een bloeding

wordt geadviseerd alvorens weer aan te vangen met

anticoagulantia

Soms presenteert een os pubis fractuur zich alleen via acute buikpijn* bij de oudere patint agv

hematoomvorming

*Sandri A, et al. Case Reports in Emergency Medicine Volume 2014

Age and Ageing Advance Access published

November 3, 2014

Admission for osteoporotic pelvic fractures and predictors

of length of hospital stay, mortality and loss of

independence (Marrinan S. et al)

In this study of patients admitted to a hospital in Northern

England with osteoporotic fractures of the pelvis, we report

an in-patient mortality rate of 9% and an all-cause

mortality within 3 months of fracture of 13%.

Achtergrond

Voordelen:

Melk kosten gerelateerd aan osteoporose 1

Nadelen:

-5% lactose

-Lactose D-glucose + D-galactose

-D-galactose oxidatieve stress, chronische inflammatie, botverlies/sarcopenie2

Onduidelijke associatie melk & mortaliteit/fractuurrisico3-5

1) Heaney J Am Coll Nutr (2009); 2) Cui J Neurosci Res (2006); 3) Soedamah Am J Clin Nutr (2011); 4) Kanis Osteoporosis Int (2005); 5) Bischoff-Ferrari J Bone Miner Res (2011)

Achtergrond

Hypothese:

Hoge melkconsumptie leidt tot oxidatieve

stress/inflammatie, hetgeen het risico op fracturen en

mortaliteit verhoogd.

Dr. H

. Verh

aar

15-12-2014

4

Vraagstelling

Vraagstelling: Is een hoge melkconsumptie geassocieerd

met een hoger risico op fracturen en sterfte in volwassen

(45-79 jr) personen?

Domein:

: Swedish Mammography cohort, 61,433 (30-74 jr)1

: Cohort of Swedish Men, 48,850 (45-79 jr)2

Determinant: Melk, gefermenteerde melk, yoghurt, kaas

Uitkomsten:

Fractuurrisico

Mortaliteit: all-cause, cardiovasculair, kanker-gerelateerd

1) Warensjo BMJ (2011); 2) Thomas J Bone Miner Res (2011)

Study design

Onderzoeksveld: prognostisch

Studie design: Observationeel cohort

Determinanten:

Voedselvragenlijst

Dagelijkse melkconsumptie (1 glas = 200 mL)

Nutrienten intake: voedsel item X gemiddelde concentratie nutrient

Comorbiditeit (Charlson), lifestyle, oestrogeen, menopauzalestatus, opleiding

Biomarkers

Oxidatieve stress: 8-iso-PGF2

Inflammatie: IL-6

Study design

Uitkomsten:

Fractuurrisico

Ziekenhuisopname + bijpassende DBC-code

1e fractuur

Excl. pathologische #

Mortaliteit All-cause, cardiovasculair, kanker-gerelateerd

ICD-10 codes

Relevatie & validiteit

Relevantie:

Domein: Volwassen personen (50+)

Determinant: Hoge melkconsumptie

Correlatie voedingsdagboek & voedselvragenlijst = 0.7

Uitkomst: Mortaliteit = relevant

Validiteit:

Compleetheid:

: response rate 1e en 2e vragenlijst: 74% & 70%

: response rate: 49%

Subset: biomarkers

Follow-up 13-22 jaar

Relevatie & validiteit

Relevantie:

Domein: Volwassen personen (50+)

Determinant: Hoge melkconsumptie

Correlatie voedingsdagboek & voedselvragenlijst = 0.7

Uitkomst: Mortaliteit = relevant

Validiteit:

Compleetheid:

: response rate 1e en 2e vragenlijst: 74% & 70%

: response rate: 49%

Subset: biomarkers

Follow-up 13-22 jaar

Resultaten: flowchart

Dr. H

. Verh

aar

15-12-2014

5

Resultaten: baseline ()

15-12-2014

6

Conclusie

Dosis-respons relatie melkconsumptie &:

: totale/cardiovasc/kanker sterfte, fractuurrisico

: totale/cardiovasc/kanker sterfte

Negatieve associatie gefermenteerde melk/kaas, sterfte en fractuurrisico

Positieve associatie melkconsumptie en markers oxidatieve stress/inflammatie

Discussie

Sterk punten:

Population-based prospective design

Herhaalde metingen

Correctie voor groot aantal confounders

Beperkingen:

Residual confounding: zware metalen, organische gifstoffen

Reverse causation

Discussie

Anderen:

Tegenstrijdige resultaten melk risico sterfte/fractuur1-3

Positieve associatie melk prostaatkanker: HR 1.22 (1.07-1.41)4

Positieve associatie melk niercelkanker: OR 1.46 (1.15-1.84)5

Negatieve associatie melk colorectaal kanker: HR 0.95 (0.89-0.98)6

Mechanisme:

Concentratie D-galactose melk >> yoghurt/ zure melk

D-galactose + O2 D-galacto-hexodialdose + H2O2

1) Soedamah Am J Clin Nutr (2011); 2) Kanis Osteoporosis Int (2005); 3) Bischoff-Ferrari J Bone MinerRes (2011) ; 4) Allen Br J Canc (2008); 5) Hsu Am J Epidemiol (2007); 6) Murpey PlosOne (2013)

Eigen visie op artikel

Validiteit:

+ prospectief

+ repeat measurements

+ hypothese-gestuurd

+ follow-up tot 22 jr

- Hoge non-respons mannelijk cohort

- Informatiebias: recall bias

- Confounding: hypertensie, insuline resistentie, anti-

oxidanten

- Reverse causation

Relevantie:

+ Noord-Europees cohort

- Ontbreken etnische minderheden, kinderen

Dr. H

. Verh

aar