KennisVoorVerbetering

Manouk Visser

Bachelorscriptie Bestuurs- en OrganisatiewetenschapUniversiteit Utrecht - USBO

Manouk Visser (3883574)Eerste lezer: Aline Bos MSc

Tweede lezer: Marij Swinkels MA

Kennis voor verbetering

5

VoorwoordVoor u ligt de scriptie Kennis voor verbetering: een onderzoek naar de belemmerende en stimulerende factoren voor het gebruik van data uit het elektronisch patiëntendossier (epd) ten behoeve van kwaliteitsverbetering in ziekenhuizen. Deze scriptie is mijn afstudeeronderzoek voor mijn bachelor Bestuurs- en Organisatiewetenschap aan de Universiteit van Utrecht en is uitgevoerd in opdracht van M&I/Partners.

De onderzoeksvraag is voortgekomen uit de praktijk: in ziekenhuizen is veel data beschikbaar, maar het lukt veel ziekenhuizen niet deze effectief in te zetten. Als student, zonder praktijkkennis, had ik de uitdaging een goede onderzoeksvraag te formuleren waarbij kennis gegenereerd werd om deze data effectiever in te kunnen zetten in ziekenhuizen. Deze onderzoeksvraag is ontstaan na het sparren met mijn stagebegeleider bij M&I/Partners, maar ook mijn afstudeerbegeleider en medestudenten aan de Universiteit Utrecht.

Ook gedurende het onderzoeksproces hebben deze mensen mij geholpen. Tijdens het spannende wachten op reacties van respondenten, het zware transcriberen en coderen en niet te vergeten het proces van schrijven en kill your darlings kreeg ik ondersteuning van mijn scriptiebegeleider Aline Bos, tweede lezer Marij Swinkels en niet te vergeten mijn medestudenten Michalis, Evelien en Esther. Ook mijn stagebegeleider bij M&I/Partners Marlieke de Ruyter hielp mij op weg met tips voor het benaderen van respondenten en sparmomenten over de gevonden resultaten. Gerard Hensels wil ik bedanken voor de introductie die hij mij heeft gegeven in het adviesvak en de grotemensenwereld. Alle andere collega’s van M&I/Partners die mij op sleeptouw hebben genomen, enthousiast hebben gemaakt over het onderwerp of toegang hebben verleend tot hun netwerk ben ik ook zeer dankbaar.

Aan het interviewen van respondenten heb ik heel veel plezier beleefd. Ik heb meegelopen met verpleegkundigen, toegang gekregen tot epd’s en vooral heel veel inspirerende gesprekken gehad. Er werd met veel passie over de zorg of het verbeteren van zorg gesproken. Vaak heb ik gedacht ‘wat een leuke baan, die wil ik later ook’. In totaal heb ik 11 ziekenhuizen gezien, waar opvallend vaak de BI-afdeling in een apart gebouw op de parkeerplaats was geplaatst. Dit is misschien wel het meest illustratieve voorbeeld waarom meer kennis over het gebruik van epd-data noodzakelijk is.

Met mijn scriptie hoop ik een bescheiden bijdrage te hebben geleverd aan deze kennis over effectief gebruik van data voor kwaliteitsverbetering in ziekenhuizen. Ik wens u veel leesplezier.

Manouk VisserUtrecht, 29 juni 2016

6

SamenvattingIn ziekenhuizen worden dagelijks veel data verzameld in het elektronisch patiëntendossier (epd). Deze data kunnen met weinig inspanning gebruikt worden voor kwaliteitsverbetering, maar er wordt in ziekenhuizen nog weinig gebruik gemaakt van deze data. In dit onderzoek is gekeken naar de belemmerende en stimulerende factoren voor het gebruik van data ten behoeve van kwaliteitsverbetering in ziekenhuizen.Voor dit onderzoek is er gesproken met 20 respondenten uit 11 ziekenhuizen in Nederland. Deze respondenten werkten als zorgprofessional, op de kwaliteitsafdeling of op de BI-afdeling. Onder de ziekenhuizen waren 3 academische ziekenhuizen en 8 algemene ziekenhuizen.

Het gebruik van kwaliteitsindicatoren heeft ervoor gezorgd dat de kwaliteit van zorg meer wordt besproken in ziekenhuizen. Doordat de indicatoren concrete handvatten geven voor het bespreken van kwaliteit is ook het aantoonbaar verbeteren van de kwaliteit hoger op de agenda komen te staan. Om met deze informatie te kunnen sturen moet er structureel en betrouwbaar geregistreerd worden tijdens het primaire zorgproces.Door het nut van registreren en data-analyse uit te leggen en te demonstreren in ziekenhuizen wordt een informatiecultuur gecreëerd, waardoor zorgprofessionals gemotiveerd zijn om goed te registreren en de data te gebruiken om informatie over de kwaliteit van zorg te verkrijgen. Een belemmerende factor in veel ziekenhuizen is de hoge werkdruk, waardoor registraties minder gedaan worden of verkregen informatie over de kwaliteit van zorg niet gebruikt kan worden om daadwerkelijk een kwaliteitsverbetering in gang te zetten.

Bij het gebruiken van informatie is het geven van positieve feedback effectiever dan het geven van negatieve feedback, omdat het geven van positieve feedback bijdraagt aan de autonome motivatie van zorgverleners om data te verzamelen en analyseren ten behoeve van kwaliteitsverbetering. Daarnaast is het belangrijk dat zorgprofessionals niet belemmerd worden in het verzamelen en analyseren van data, omdat hun eigenlijk belang hiermee kan worden geschaad. Door verschillende respondenten wordt aangegeven dat er een taboe op fouten maken heerst. Als gewonnen informatie gebruikt wordt om individuen of afdelingen die fouten maken of minder presteren te straffen, bestaat het gevaar dat deze zorgprofessionals niet meer willen registreren en analyseren.

Daarnaast komt nog een tweetal technische uitdagingen kijken bij het gebruiken van data uit het epd. Om effectief data uit de epd’s te kunnen ontsluiten moet het epd in hoge mate gestandaardiseerd zijn. Dit is belangrijk om zorgprofessionals te stimuleren gebruik te maken van de data, omdat de registraties dan optimaal gebruikt kunnen worden en er snel rapporten kunnen worden opgesteld. Voor primair gebruik van het epd is vrijheid in het maken van registraties echter vaak gewenst door zorgprofessionals. Ziekenhuizen moeten een balans vinden tussen gestandaardiseerd registreren ten behoeve van secundair gebruik van data en vrijheid in het registreren ten behoeve van het primaire gebruik van het epd.

7

Doordat ziekenhuizen relatief klein zijn in Nederland hebben ziekenhuizen vaak te weinig data in huis om valide onderzoek te doen naar zorgkwaliteit. Vanwege deze reden maken ziekenhuizen vaak gebruik van benchmarks. Om goed gebruik te maken van deze gedeelde informatie is er behoefte aan datagovernance. Deze afspraken over definities en wijze van vastleggen verzekeren ziekenhuizen ervan dezelfde data te vergelijken. Dit verhoogt de betrouwbaarheid van de informatie, wat belangrijk is omdat een lage betrouwbaarheid een grote belemmerende factor is voor het gebruiken van data.

8

Inhoudsopgave Voorwoord 5

Samenvatting 6

Inhoudsopgave 8

1. Inleiding 101.1 Kwaliteitsmanagement in ziekenhuizen 101.2 Het patiëntendossier als informatiebron 111.2.1 Help, epd-gegevens! 111.3 Vraagstelling 121.4 Maatschappelijke relevantie 131.5 Wetenschappelijke relevantie 131.6 Leeswijzer 14 2. Context 152.1 Het elektronisch patiëntendossier (epd) 172.2 EPD en BI 18

3. Theoretisch kader 193.1 Kwaliteitsverbetering in ziekenhuizen 193.1.1 Prestatie-indicatoren 203.1.2 Sturen op kwaliteit 203.2 Data, informatie en kennis in ziekenhuizen 213.3 Informatie-uitwisseling binnen het ziekenhuis 223.4 Obstakels bij het gebruiken van epd-informatie 233.5 Ability, motivation, opportunity 233.6 Verwachte bevindingen 25

4. Methoden en technieken 264.1 Onderwerp van onderzoek 264.2 Sampling 274.2.1 Ziekenhuizen 274.2.2 Afdelingen 274.2.3 Gesproken respondenten 274.3 Interviews 284.4 Analyse 294.5 Onderzoekskwaliteit 294.5.1 Validiteit 294.5.2 Betrouwbaarheid 304.5.3 Mogelijke verstoringen van kwaliteit 30

9

5. Resultaten 315.1 Kwaliteitsverbetering in ziekenhuizen 315.1.1 Klinische blik of blinde vlek 325.1.2 Initiatief 335.1.3 Gemeten is weten 355.1.4 In het kort 365.2 Data - Informatie - Kennis 375.2.1 Dataregistratie 375.2.2 Ontsluiten van data 395.2.3 Informatie 405.2.4 Van data naar informatie op de zorgafdeling 415.2.5 Van data naar informatie op de BI afdeling 425.2.6 De zorgprofessional moet het willen weten 435.2.7 De zorgprofessional moet het snel willen weten 455.2.8 In het kort 465.3 Er is meer 475.3.1 Datagovernance 485.3.2 Vertrouwelijkheid 485.3.3 Publiciteit 495.3.4 In het kort 49

6. Conclusie 506.1 Het verspreiden van een informatiecultuur 506.2 Positief gebruik van informatie 516.3 Spanning primair en secundair gebruik 516.4 Datagovernance 52

7. Discussie 537.1 Inhoudelijke discussie 537.2 Methodologische discussie 55

8. Literatuurlijst 57

Bijlage A 60 Bijlage B 61

10

1. InleidingIn de moderne spreekkamer is de computer niet meer weg te denken. Zorgverleners, artsen en verpleegkundigen maken gebruik van informatie- en communicatie-technologie die het zorgproces ondersteunt. Een belangrijk onderdeel daarvan is het registreren van medische informatie in het patiëntendossier. Deze registraties worden gebruikt tijdens het zorgproces voor communicatie tussen zorgverleners of als geheugensteun voor de zorgverlener zelf. Deze registraties kunnen echter ook secundair gebruikt worden. Een van de mogelijke toepassingen is kwaliteitssturing. Door de data te analyseren met behulp van business intelligence 1 (BI) kunnen ziekenhuizen deze bestaande data inzetten voor kwaliteitsverbeteringsprocessen (Shah & Pathak, 2014; Westerhof, 2015). Uit onderzoek blijkt dat ziekenhuizen veel tijd kwijt zijn aan het leveren van informatie voor externe verantwoording, maar aan interne kwaliteitssturing nauwelijks toekomen (Meyer, et al., 2012; Kringos, et al., 2012). Het gebruik van data uit patiëntendossiers voor het verkrijgen van extra inzicht over de kwaliteit van zorg in ziekenhuizen staat nog in de kinderschoenen. Westerhof noemt dit opmerkelijk in Zorgvisie ICT in juli 2015, omdat het hergebruiken van deze data weinig extra werk kost en wel heel veel inzicht geeft (Westerhof, 2015). In deze scriptie wordt onderzocht wat de stimulerende en belemmerende factoren zijn voor het gebruik van gegevens uit het epd voor interne kwaliteitsverbetering in ziekenhuizen.

1.1 Kwaliteitsmanagement in ziekenhuizenIn ziekenhuizen wordt gewerkt aan zo goed mogelijke zorg. Sinds de jaren tachtig is de maatschappelijk en wetenschappelijke interesse voor kwaliteitsmanagement in ziekenhuizen toegenomen. Sindsdien wordt de kwaliteit van zorg niet alleen intercollegiaal door artsen getoetst, maar in toenemende mate wordt de kwaliteit van zorg ook integraal binnen het ziekenhuis bewaakt. Ziekenhuizen ontwikkelen kwaliteitssystemen waarin zij vastleggen hoe de kwaliteit van zorg wordt gewaarborgd (Harteloh & Casparie, 1991, p. 23; NVZ, 2013). Kwaliteitseisen aan de geleverde zorg worden ook gesteld door externe partijen. Voorbeelden van deze externe partijen zijn patiëntenverenigingen, beroepsverenigingen van zorgspecialisten, zorgverzekeraars, verschillende overheidsinstanties, waaronder de Inspectie voor de Gezondheidszorg, Zorginstituut Nederland en accreditatie/certificatie-instellingen (NVZ, 2015). Kwaliteitsregistraties in ziekenhuizen hebben als doel de huidige kwaliteit van zorg in ziekenhuizen te meten ter controle en ter verbetering. Door de gemeten kwaliteit te vergelijken met de kwaliteitsambitie of –eis kunnen kwaliteitsverbeteringsprocessen in gang worden gezet. Deze kwaliteitsprocessen zijn gebaseerd op het Plan-Do-Act-Check-model, ook wel de Deming-cycle genoemd (Benneyan, 1998). Dit model gaat uit van kwaliteit als proces, waarbij processen worden geëvalueerd en aangepast ten behoeve van de kwaliteit. Vooral binnen de fase van ‘plan’ en ‘check’ staat het verzamelen en analyseren van informatie centraal (Meijer, 2011).

1 BI-systemen zijn een geïntegreerde set van instrumenten, technologiën en producten die erop gericht zijn relevante en betrouwbare informatie te verstrekken aan de juiste mensen op het juiste moment met als doel sneller betere beslissingen te kunnen nemen (Yeoh & Koronios, 2010; Hitachi, 2014).

11

1.2 Het patiëntendossier als informatiebronHet (elektronisch) patiëntendossier is een belangrijke informatiebron: in het patiëntendossier wordt het behandelproces van een patiënt geregistreerd (Häyrinen, Saranto, & Nykänen, 2008). Door de informatie uit het patiëntendossier te interpreteren aan de hand van de kwaliteitsindicatoren kunnen er uitspraken worden gedaan over de kwaliteit van zorg en eventuele verbeteringen. Vrijwel alle ziekenhuizen in Nederland hebben elektronische patiëntendossiers (epd’s) (M&I/Partners, 2015). Deze dossiers zijn er in veel verschillende soorten. Meer geavanceerde epd’s hebben de mogelijkheid om meer en sneller data te verzamelen voor analyse. In ICT/Magazine van juli 2015 geeft Westerhof een aantal voorbeelden van het gebruik van patiëntendata voor kwaliteitsverbetering met behulp van BI. Een van de verbetering is de aanpassing van het gebruik van medicatie op klinische afdelingen waardoor de kans op agressie op deze afdelingen met 50% is afgenomen. Ook biedt de analyse van deze data mogelijkheden voor het verbeteren van de doorstroming van de poli, OK en verpleegafdelingen (Westerhof, 2015).

1.2.1 Help, epd-gegevens!Over het epd is veel gediscussieerd en zal er ongetwijfeld nog veel over gediscussieerd worden. Deze discussie ging en gaat vooral over een landelijk epd, dat door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) is geïnitieerd. Van zo’n epd is in Nederland geen sprake. Wel bestaat er het Landelijk Schakelpunt (LSP), via waar patiëntinformatie door geautoriseerde hulpverleners kan worden opgevraagd. Het epd dat in dit onderzoek wordt besproken zijn digitale patiëntendossiers die enkel binnen ziekenhuizen worden gebruikt om de communicatie, opslag en analyse van patiëntengegevens makkelijker te maken. Deze dossiers bevatten informatie die binnen het ziekenhuis is verworven en zijn daarmee weinig anders dan papieren dossiers. Om de gegevens te beveiligen voldoen ziekenhuizen aan de informatiebeveiligingsnorm voor de zorg (NEN 7510 norm). Hierin staat dat alleen bevoegde personen toegang hebben tot de gegevens, er een vertrouwensbasis is voor gegevensuitwisseling en er altijd achterhaald kan worden wie er toegang heeft gehad tot patiënten-gegevens. Alle personen die toegang hebben tot deze gegevens moeten aan de NEN 7510 norm voldoen (werkenmetnen7510.nl, 2016).

Daarnaast wordt de gedragscode van de VSNU, de vereniging van samenwerkende Nederlandse universiteiten, voor het gebruik van patiëntengegevens in onderzoek door ziekenhuizen aangehouden. Hier staat onder andere in dat de patiëntengegevens doelmatig gebruikt moeten worden, geanonimiseerd moeten worden en de persoonlijke levenssfeer van de betrokkene zoveel mogelijk moet worden beschermd (VSNU, 2005). Bij gebruik van data voor kwaliteitsonderzoek worden patiëntendata daarom geanonimiseerd. Er wordt bij het gebruik van patiëntengegevens een onderscheid gemaakt tussen pseudonimiseren en anonimiseren.

12

Bij pseudonimiseren krijgt de patiënt door middel van een algoritme een andere naam, de pseudoniem. Met met deze pseudoniem kan ook door andere bronnen gezocht worden en daarmee kan patiënteninformatie boven tafel komen. Bij anonimiseren wordt de patiënt losgekoppeld van de bron en is daarmee niet herleidbaar in de verschillende bronnen (Wagter, 2016).

Toch biedt het anonimiseren geen volledige zekerheid op anonimiteit van de patiënt. Een arts die het medisch verleden van de patiënt kent of het gebruik van Big Data, waarbij er op basis van veel verschillende bronnen naar patronen wordt gezocht, maken de patiënt mogelijk toch weer herleidbaar. De discussie over het gebruik van persoonsgegevens in de gezondheidszorg is zeker nog niet afgerond. Minister Schippers heeft in de E-health week van 8 tot 10 juni 2016 het gebruik van elektronische patiëntengegevens gepromoot en daarin gesteld dat “privacy niet meer een issue is” als iemand chronisch ziek is (Schippers & Rijn, 2016). Hierop is door de SP kamervragen gesteld aan de minister over haar visie op privacy in E-Health. De discussie over het gebruik van deze gegevens is in de politiek nog niet afgerond (Ministerie Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 21-6-2016). Door het NIVEL is onderzoek gedaan naar het vertrouwen van patiënten in het secundair gebruik van data uit het epd. Dat vertrouwen van de patiënt in artsen en onderzoekers bleek hoog te zijn en de onderzoekers concluderen: “Daarom zien we geen noodzaak tot een strikt toestemmingsvereiste, dat onderzoek in de gezondheidszorg onnodig zou beperken. Wel achten we grotere transparantie over het onderzoeksproces noodzakelijk om het juiste evenwicht tussen de bescherming van persoonsgegevens en de noodzaak van een lerend gezondheidszorgsysteem te benadrukken.” (Coppen, et al., 2016).

1.3 VraagstellingHet doel van dit onderzoek is om beter inzicht te krijgen in de reden(en) waarom er in ziekenhuizen nog weinig gebruikt wordt gemaakt van data uit patiëntendossiers voor interne kwaliteitssturing. Daarnaast moeten stimulerende factoren voor het gebruik van deze data inzichtelijk worden gemaakt. Om deze doelstelling te bereiken staat de volgende hoofdvraag centraal:

“Welke factoren belemmeren en stimuleren optimale inzet van data uit het epd ten behoeve van het kwaliteitsproces?”

Voor het beantwoorden van deze hoofdvraag zijn de volgende deelvragen opgesteld, die zowel theoretisch als empirisch worden benaderd:

1. Hoe gebruiken ziekenhuizen patiëntengegevens voor kwaliteitsprocessen?2. Wat zijn belemmerende factoren voor een optimale inzet van data uit de patiëntendossiers in het kwaliteitsproces?3. Wat zijn stimulerende factoren voor een optimale inzet van data uit de patiëntendossiers in het kwaliteitsproces?

13

Er zal allereerst een context worden geschetst waarin kwaliteitsprocessen, epd en BI in ziekenhuizen worden toegelicht. Vervolgens wordt er in het theoretisch kader ingegaan op de wetenschappelijke literatuur over kwaliteit van zorg, prestatie-indicatoren en informatie-uitwisseling. Deze theoretische concepten vormen de basis van het onderzoek die de empirische vragen sturen en resultaten kunnen duiden.Deze empirische vragen over de stimulerende en belemmerende factoren die worden ervaren in ziekenhuizen worden beantwoord in het resultatenhoofdstuk. In de conclusie worden vervolgens de gevonden resultaten gekoppeld aan de literatuur van het theoretisch kader.

1.4 Maatschappelijke relevantieZiekenhuizen hebben de taak om de zorg van kwalitatief goede, toegankelijke zorg te leveren, waarbij doelmatig wordt omgegaan met collectieve middelen (Grinten & Vos, 2004). Om aan deze eisen te voldoen is het belangrijk dat er kwaliteitsmetingen en kwaliteitsverbeteringsprocessen plaats vinden. In december 2015 heeft de NVZ een rapport uitgebracht waaruit blijkt dat kwaliteitsmetingen een grote kostenpost zijn voor ziekenhuizen (NVZ, 2015). Daarnaast trok de NVZ in januari 2016 aan de bel over de toegenomen bureaucratie voor zorgprofessionals (NOS, 2016). Ook blijkt uit onderzoek dat kwaliteitsmedewerkers door de registratiedruk nauwelijks of niet meer toe komen aan kwaliteitsverbeteringsprocessen (Kringos, 2012). Door de eenmalige registratie in het patiëntendossier meervoudig te gebruiken, kan de registratiedruk in de zorg sterk verminderen (NVZ, 2015). In de praktijk blijkt het gebruiken van deze data uit de patiëntendossiers voor interne kwaliteitssturing moeilijk op gang te komen (NVZ, 2015). Dit onderzoek benoemt de belemmerende en stimulerende factoren van het gebruik van deze data voor kwaliteitssturing en biedt daarmee handvatten om deze dat in de toekomst beter te benutten.

1.5 Wetenschappelijke relevantieData uit het elektronische patiëntendossier kan voor verschillenden doeleinden gebruikt worden. Hierbij kan een onderscheid gemaakt worden tussen primair gebruik voor de directe zorgverlening en secundair gebruik voor het verkrijgen van informatie over de geleverde zorg achteraf met als doel deze te verbeteren (Dixon-Woods, Redwood, Leslie, Minion, Martin, & Coleman, 2013). Onderzoek naar secundair gebruik van data uit het epd heeft zich tot dusverre vooral gefocust op het gebruik van patiënteninformatie voor wetenschappelijk onderzoek. Het gebruik van deze data voor interne kwaliteitsverbetering in ziekenhuizen is onderbelicht (Dixon-Woods, Redwood, Leslie, Minion, Martin, & Coleman, 2013). Belangrijk voor onderzoek naar deze toepassingen voor interne verbeteringsprocessen is de erkenning van de sociale complexiteit van het gebruik van communicatie en informatie technologie in zorginstellingen (Greenhalgh, Potts, Wong, Bark, & Swinglehurst, 2009).

14

In dit onderzoek wordt gekeken hoe ziekenhuizen secundair gebruik maken van data uit het epd en welke belemmerende en stimulerende factoren zij hierbij tegen komen. Deze vraag wordt benaderd vanuit een organisatiekundig perspectief, waarbij de sociale complexiteit centraal staat en niet de technische complexiteit van de epd’s en informatiehuishouding van de ziekenhuizen. Op deze manier draagt dit onderzoek bij aan de kennis over de sociale complexiteit van het secundaire gebruik van data uit het epd met in het bijzonder een toepassing in de kwaliteitskunde.

1.6 LeeswijzerNa de inleiding tot dit onderzoek volgt een hoofdstuk met context voor dit onderzoek. Allereerst wordt er een beeld geschept van de professionele discussie over het inzetten van BI. Vervolgens wordt er een korte inleiding gegeven in de functionaliteiten van het epd en BI. In het theoretisch kader worden twee concepten uitgewerkt: kwaliteit van zorg en informatie-uitwisseling. Deze concepten vormen de basis van het onderzoek.In het hoofdstuk Methoden en Technieken wordt ingegaan op de methoden van onderzoek. Hierbij zal ook de validiteit van het onderzoek worden verantwoord. In het resultatenhoofdstuk zullen de bevindingen uit het werkveld worden weergeven. Deze bevindingen worden aan de hand van de theoretische concepten uit het Theoretisch Kader geanalyseerd in het conclusiehoofdstuk. Vervolgens wordt er gereflecteerd op het onderzoek in het discussiehoofdstuk.

15

Er is in vakbladen veel geschreven over strategische kwaliteitssturing binnen ziekenhuizen en de rol van informatie hierin. In dit hoofdstuk wordt een inleiding gegeven in de professionele discussie. Vervolgens wordt het epd en BI kort toegelicht.

De Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) heeft onderzoek gedaan naar het gebruik van kwaliteitsindicatoren voor strategische sturing binnen het ziekenhuis. Zij concluderen: “Hoewel alle ziekenhuizen over beleidsplannen voor de kwaliteit en patiëntveiligheid van de zorg beschikken is de uitvoering ervan vooralsnog geen vanzelfsprekendheid in alle ziekenhuizen.” (Kringos, et al., 2012). Ziekenhuizen beschikken over een kwaliteitsverbeteringsbeleid, gebaseerd op het PDCA-model van Deming. De kwaliteitsindicatoren die ziekenhuizen verplicht zijn te verzamelen worden volgens Kringos et al. onvoldoende meegenomen in interne kwaliteitsevaluaties en daarmee niet gebruikt voor strategische sturing (Kringos, et al., 2012). “Er zit nu meer energie in het verzamelen van de indicatoren in plaats van in het gebruik ervan; het is te veel” stelt een zorgverlener in het onderzoek (Kringos, et al., 2012, p. 81). Er zijn veel actoren die informatie vragen over de kwaliteit van zorg: overheid, zorgverzekeraars, patiënten en het ziekenhuis zelf. Deze actoren leggen verschillende accenten in het kijken naar kwaliteit van zorg (Harteloh & Casparie, 1991).

Verschillende onderzoekers hebben geschreven over klassieke benadering van kwaliteitsverbeteringsprocessen, onder andere Deming (1950), Lewin (1985) en Berwick (1989) (Harteloh & Casparie, 1991). Zij hebben een systematische, procesmatige aanpak van bewaking en bevordering van kwaliteit geformuleerd. Deze bestaat uit verschillende stappen van kwaliteitszorg, waarbij de huidige situatie wordt geanalyseerd (descriptieve kwaliteit) en er veranderingen worden aangebracht om de gewenste kwaliteit van zorg te bereiken (prescriptieve kwaliteit). Afhankelijk van het kwaliteitsbeleid van ziekenhuizen worden verzamelde gegevens verschillend ingezet in het kwaliteitsverbeteringsproces. Het gebruik van epd-gegevens in het kwaliteitsproces is een klassieke benadering van zorgkwaliteit, waarbij met behulp van objectivering en metingen wordt getracht de kwaliteit van zorg te verbeteren (Harteloh, 2003). Deze werkwijze past bij evidence based medicine, waarbij overeenkomsten tussen grote groepen mensen wordt gebruikt voor sturing (Oderwald, 2016). Met behulp van epd-gegevens wordt er op basis van objectieve gegevens een descriptieve beschrijving van de zorgkwaliteit in ziekenhuizen geschetst. In ziekenhuizen is er aandacht voor zowel de klassieke als de moderne benadering van kwaliteit. Bij een moderne benadering van kwaliteitsverbetering wordt er uitgegaan van een holistische aanpak van kwaliteit, waarbij vooral systeemvoorwaarden en dienstverlening centraal staan (Harteloh & Casparie, 1991). In dit onderzoek wordt er gefocust op de klassieke benadering van zorgkwaliteit, waarbij grote hoeveelheden data worden geanalyseerd met als doel een kwaliteitsverbeteringsproces in gang te zetten.

2. Context

16

Ziekenhuizen hebben verschillende kwaliteitsbewakings- en kwaliteitsverbeterings-systemen, die gebaseerd zijn op de kwaliteitsverbeteringsprincipes van de PDCA-cyclus van Deming (Benneyan, 1998). Voorbeelden hiervan zijn de accreditatie/certificatiemethoden van CCKL voor laboratoriumonderzoek, het Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector (HKZ)-certificaat en de internationale accreditatie/certificering van NIAZ, JCI en ISO voor zorg en welzijn (Tergooi ziekenhuizen, 2013; Keurmerkinstituut, 2015). Daarnaast formuleren ziekenhuizen vaak een eigen kwaliteitsbeleid, waarin wordt vastgesteld welke ambitie het ziekenhuis heeft voor het kwaliteitsniveau en hoe deze moet worden behaald (NVZ, 2015).Om de kwaliteit van zorg in ziekenhuizen te bewaken en/of verbeteren moet er een duidelijk beeld zijn van de descriptieve kwaliteit van zorg. Hiervoor is informatie over de geleverde zorg onmisbaar. Berenson, Pronovost en Krumholz (2013) onderscheiden drie informatiebronnen voor kwaliteitsmetingen:• Administratieve dat; deze zijn vooral afkomstig van verzekeringsgegevens en andere rekeningen. Deze data is relatief makkelijk en goedkoop te vergaren, maar gedetailleerde klinische informatie ontbreekt.• Survey data; deze worden meestal vergaard om patiëntenervaringen te onderzoeken. Er zijn verschillende voorbeelden van dergelijke patiënttevredenheidsonderzoeken, maar deze surveys zijn duur en door de grote verschillen in responspercentage niet altijd betrouwbaar.• Data uit medische dossiers; deze zijn gedetailleerd en bevatten informatie over de geschiedenis van de patiënt, gezondheid van de patiënt en eventuele complicaties. Een uitdaging bij de medische dossiers is echter dat deze dossiers minder gestandaardiseerd zijn en daarom moeilijker te analyseren (Berenson, Pronovost, & Krumholz, 2013, pp. 4-5).

Het epd is een medisch dossier dat veel informatie bevat over het zorgproces en de uitkomsten hiervan. Deze informatie kan bijdragen aan kennis over de descriptieve kwaliteit van zorg. Deze kwaliteitsindicatoren kunnen gebruikt worden voor strategische sturing, waar Donabedian (1980) de grondslag voor heeft gelegd. Hierover meer in het theoretisch kader.

17

Voor efficiënt en effectief gebruik van deze informatie wordt een oplossing gezocht in ICT-mogelijkheden. “Doe meer met BI! Ziekenhuizen verzamelen een schat aan gegevens. De basis voor Business Intelligence is op orde, maar al die data wordt onvoldoende benut” zo berichtte Zorgvisie ICT in juli 2015 (Westerhof, 2015). Ziekenhuizen doen voor interne en externe verantwoording veel kwaliteitsmetingen. Steeds meer komt het besef dat de informatie voor deze kwaliteitsindicatoren ook gebruikt kan worden voor interne strategische sturing ter verbetering van het zorgproces en medisch handelen (Westerhof, 2015; van Dorresteijn, 2014). Het gebruik van deze informatie voor het verkrijgen van extra inzicht in ziekenhuizen staat nog in de kinderschoenen. Dat is opmerkelijk omdat het hergebruik van data (bijvoorbeeld uit het epd) geen extra werk kost en wel veel inzicht geeft, aldus Westerhof (Westerhof, 2015).

Epd-leveranciers lijken nog moeite te hebben om deze ontwikkelingen te volgen. Om op basis van epd-gegevens betere beslissingen te kunnen nemen moet deze automatisch snel data kunnen analyseren. “En dat is niet bepaald de sterkste kant van epd-leveranciers. En dan zeg ik het nog heel netjes” lacht Lucien Engelen, directeur van het innovatiecentrum van het Radboudumc, in een interview met ICT magazine (Engelen, 2015) .

2.1 Het elektronisch patiëntendossier (epd)Er zijn veel verschillende epd’s op de markt met verschillende technische mogelijk-heden. Deze diversiteit heeft invloed op de mogelijkheden voor het kwaliteitssysteem. In dit hoofdstuk wordt toegelicht wat het elektronisch patiëntendossier is en hoe BI kan worden gebruikt om uit epd-data informatie voor kwaliteitsverbetering te verkrijgen.

De International Organization for Standardization (ISO) heeft het epd gedefinieerd als een opslagplaats van patiëntengegevens in digitale vorm. Deze patiëntengegevens zijn beveiligd opgeslagen en zijn toegankelijk voor meerdere geautoriseerde gebruikers. Het epd bevat gegevens uit het verleden, heden en kan in sommige gevallen voorspellingen doen voor de toekomst. Het primaire doel van het epd is het ondersteunen van een voortdurend, efficiënt, kwalitatief en hoogwaardig zorgproces (Häyrinen, Saranto, & Nykänen, 2008). In Nederland bestaan initiatieven om een landelijk schakelpunt (LSP) te maken, waarin patiëntengegevens door heel Nederland uitgewisseld kunnen worden (Twist, et al., 2012). Er is tot op heden nog geen landelijke uitwisseling van patiëntengegevens. Ziekenhuizen hebben binnen het ziekenhuis wel epd’s, waarbij behandelprocessen digitaal worden geregistreerd.

18

Deze epd’s verschillen in de mate waarin ICT-innovaties zijn geïntegreerd. Verschillende soorten epd’s bevatten verschillende informatie, maar alle epd’s bevatten informatie over het zorgproces. Gedurende de behandeling registreren zorgprofessionals immers in het epd. Afhankelijk van de mate van volwassenheid van het epd zal het epd in meer of mindere mate volledig zijn over het behandelingsproces en makkelijker uitgewisseld kunnen worden.Als informatie uit het epd gedeeld wordt met kwaliteitsmedewerkers, hoeft deze informatie niet op een andere manier vergaard te worden.

2.2 EPD en BIOm informatie uit het epd strategisch in te kunnen zetten moet deze informatie geanalyseerd worden. Hiervoor worden BI-systemen gebruikt. BI-systemen zijn een geïntegreerde set van instrumenten, technologieën en producten die erop gericht zijn relevante en betrouwbare informatie te verstrekken aan de juiste mensen op het juiste moment met als doel sneller betere beslissingen te kunnen nemen (Yeoh & Koronios, 2010; Hitachi, 2014). De BI-afdeling in een ziekenhuis beheert alle beschikbare data. Dit kan informatie uit het epd zijn, maar ook informatie uit bijvoorbeeld de financiële administratie en planningssystemen. Tijdens het zorgproces wordt veel data gebruikt omdat zorgprofessionals (medische) informatie vastleggen in het epd. Vervolgens wordt deze informatie ontsloten uit het epd en verzameld door de BI-afdeling. Vaak wordt deze informatie verzameld in een centraal data warehouse. Hierin is de data uit de verschillende bronnen geïntegreerd. Vervolgens kan deze data geanalyseerd worden en kunnen er rapporten op worden gemaakt (Kimball & Caserta, 2004, p. xxi).

19

In het theoretisch kader zal er allereerst in §3.1 worden ingegaan op hoe het kwaliteitsproces in ziekenhuizen is vormgegeven. Vervolgens wordt er in §3.2 ingegaan op de informatie-uitwisseling in ziekenhuizen. De verzamelde data over kwaliteit moet verwerkt worden om kwaliteitsverbetering in gang te kunnen zetten. Ten slotte wordt dit gekoppeld aan het AMO-model van Appelbaum et al., dat de voorwaarden beschrijft voor effectief gebruik van data en informatie in organisaties.

3.1 Kwaliteitsverbetering in ziekenhuizenVolgens de Nederlandse grondwet heeft de overheid de taak gezondheidszorg voor haar burgers beschikbaar te stellen. Ziekenhuizen hebben van de overheid de taak gekregen een groot deel van de tweedelijnszorg te verzorgen (NVZ, 2016). Dit is een complexe opdracht, waarbij ziekenhuizen niet losstaan van de politieke processen en democratische randvoorwaarden: ziekenhuizen leggen verantwoording af aan het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en worden gecontroleerd door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (Noordegraaf, Geuijen, & Meijer, 2011; NVZ, 2016). Hierbij moeten belangrijke publieke waarden in stand worden gehouden, zoals de kwaliteit, de toegankelijkheid en de doelmatigheid2 van de zorg (Grinten & Vos, 2004). Bij het uitvoeren van deze taak worden ziekenhuizen, onder invloed van het New Public Management gedwongen prestatiegericht te opereren onder het motto ‘value for money’ (Aktouf & Holford, 2009; Noordegraaf, Geuijen, & Meijer, 2011). In het paradigma van het public management opereren semipublieke organisaties zoals ziekenhuizen zelfstandig op de markt en is er sprake van concurrentie (Meij, 2016). Ziekenhuizen moeten zo goed en goedkoop mogelijk zorg leveren om hun diensten te kunnen verkopen aan de zorgverzekeraars.

De combinatie van deze complexe publieke taak van het leveren van kwalitatieve, toegankelijke en doelmatige zorg met de concurrerende positie op de markt betekent dat deze taak eenvoudig gedefinieerd en gecontroleerd moet worden aan de hand van bijvoorbeeld indicatoren. Er moet volgens de neo-liberalistische ideologie een rationele keuze gemaakt kunnen worden op grond van kosten-batenafwegingen (Noordegraaf, Geuijen, & Meijer, 2011; Meij, 2016). Het evidence based medicine is een stroming binnen de gezondheidszorg die gebaseerd is op de organisatietheorie van het new public management. Ziekenhuizen werken in lijn met deze stroming met prestatie-indicatoren.

2 Doelmatigheid “slaat zowel op de beheersing van eht totaal van de collectieve middelen die voor de gezondheidszorg ter beschikking worden gesteld als op de eis dat er efficiënt met deze middelen wordt omgesprongen” (Grinten & Vos, 2004).

3. Theoretisch kader

20

3.1.1 Prestatie-indicatorenIn de zorg wordt veel gebruikt van key performance indicators, oftewel prestatie-indicatoren. Een toenemend aantal prestatie-indicatoren heeft zowel (onbedoelde) positieve als negatieve effecten op de zorg gehad. Het meten van kwaliteit in de zorg heeft volgens Meyer et al. (2012) een stimulerend effect gehad voor de ontwikkeling van prestatie-indicatoren in de zorg; het aantal prestatie-indicatoren is in een snel tempo toegenomen. Dankzij deze prestatie-indicatoren is de gezondheidszorg als geheel transparanter geworden over de kwaliteit van de geleverde zorg. Er wordt algemeen aangenomen dat deze toegenomen kennis en transparantie over de kwaliteit van zorg heeft geleid tot een hogere kwaliteit van zorg. Bovendien biedt de informatie uit de indicatoren mogelijkheden voor wetenschappelijk onderzoek, zoals vergelijkende effectiviteitsstudies of opleiding van zorgprofessionals (Meyer, et al., 2012).Het toenemende aantal prestatie-indicatoren heeft volgens Meyer et al. (2012) echter ook perverse effecten tot gevolg. Zo vergt het verzamelen van de prestatie-indicatoren soms zoveel tijd en geld dat er voor daadwerkelijke kwaliteitsverbetering geen tijd en geld over is. Ook worden prestatie-indicatoren vaak verzameld verspreid door de hele organisatie, waardoor er evenveel tijd en geld wordt besteed aan de sterke afdelingen als aan de afdelingen die extra tijd en geld nodig hebben. Ook zou er in sommige gevallen sprake zijn van schijnverbeteringen, doordat cijfers worden gemanipuleerd of data onbetrouwbaar is (Meyer, et al., 2012).Om de baten van het gebruik van prestatie-indicatoren te maximaliseren en perverse effecten te minimaliseren wordt er veel gediscussieerd over het juiste gebruik van deze prestatie-indicatoren. Centraal staat hierbij het onderscheid tussen structuur, proces en uitkomst van zorg zoals dit gemaakt is door Donabedian (1980).

3.1.2 Sturen op kwaliteitDonabedian is de grondlegger van een wetenschappelijke, systematische aanpak van kwaliteit van zorg; een grondlegger van de klassieke benadering van zorgkwaliteit (Harteloh & Casparie, 1991). Donabedian onderscheidt drie vormen waarop kennis over zorgkwaliteit kan worden gewonnen: structuur, proces en uitkomst. Structuur is de context waarin de zorg wordt geleverd, inclusief de materiële middelen, personeelszaken en organisatiestructuur. Met proces wordt de optelsom van alle geleverde zorg bedoeld en met uitkomst wordt het effect op de patiënt bedoeld (Donabedian, 1988).

Er wordt al jaren gebruik gemaakt van data om organisatieprocessen te verbeteren. Bedrijven en zelfs politieke campagneleiders maken hier goed gebruik van (Shah & Pathak, 2014). Ziekenhuizen verzamelen veel informatie en hebben rijke informatiebronnen voorhanden. Er is consensus dat strategische sturing door middel van kwaliteitsmetingen kan leiden tot betere gezondheidszorg. Het epd is een rijke informatiebron voor dergelijke sturing (Berenson, Pronovost, & Krumholz, 2013). Toch wordt er nauwelijks gebruik gemaakt van strategische sturing voor interne kwaliteitsverbetering. Hoe kan dat?

21

3.2 Data, informatie en kennisOm het kwaliteitsverbeteringsprocessen in ziekenhuizen in gang te zetten moet kennis worden opgedaan over de zorgprocessen. Deze kennis komt voort uit data. Data zijn feitelijke data, symbolen, output, et cetera die op zichzelf geen betekenis hebben. Deze krijgen betekenis door de data om te zetten naar informatie; een set van data die door bestaande kennis van de ontvanger is gefilterd. Informatie veronderstelt dus een relatie tussen de data en de betekenis voor de ontvanger. Door de ontvanger opgenomen en verwerkte informatie wordt in de informatiekunde vervolgens kennis genoemd (Boisot, 1998; Ahsan & Shah, 2006) In het zorgproces verzamelen de zorgspecialisten de data, vervolgens analyseren en verwerken de BI-medewerkers de data tot informatie en geven kwaliteitsmedewerkers de informatie betekenis en zetten het om in kennis. Vervolgens wordt deze kennis weer gebruikt om het zorgproces te verbeteren, waarbij artsen de opgedane kennis ervaren. Door dit cyclische proces groeit de gemeenschappelijke kennis van een organisatie, waarmee een kwaliteitsverbetering in gang kan worden gezet. Een voorwaarde hiervoor is dat individuen binnen de organisatie gemotiveerd zijn om hun ervaringen en inzichten met elkaar te delen ( (Davenport & Prusak, 1998; Port & Prusak, 1998; Jarvenpaa & Staples, 2000).

Figuur 1: Data, informatie en kennis

22

3.3 Informatie-uitwisseling binnen het ziekenhuisVerkasalo en Lappalainen (1998) stellen dat effectieve informatiedeling binnen een organisatie de juiste attitude van individuen vereist. Uit onderzoek blijkt echter dat juist deze motivatie voor het delen van informatie door managers als gebrekkig wordt ervaren (Verkasalo & Lappalainen, 1998). Constant et al (1994) stellen dat de attitude van individuen ten opzichte van informatie-uitwisseling wordt bepaald door rationeel eigenbelang, sociale belangen en organisatiebelangen. Om de bereidheid tot informatie-uitwisseling te stimuleren moeten individuen er volgens Constant et al. van overtuigd zijn dat informatie-uitwisseling gebruikelijk, correct en sociaal verwacht is. Dit baseren Constant et el. op de Social exchange theory die veronderstelt dat individuen door de context en samenhang van een organisatie het rationele eigenbelang ondergeschikt maken voor het belang van een organisatie op lange termijn (Constant, Kiesler, & Sproull, 1994). Dit is beredeneerd vanuit een rationeel perspectief op organisaties, waarbinnen het verkrijgen en delen van informatie wordt gestimuleerd in een collectief belang.

Individuen kunnen binnen een organisatie tegenstrijdige belangen hebben en individuele belangen kunnen ingaan tegen het organisatiebelang. Vanuit een politiek perspectief kan het daarom gunstiger zijn bepaalde informatie te verzwijgen (Bolman & Deal , 2008). Om te voorkomen dat medewerkers in het ziekenhuis informatie bewust verzwijgen is het belangrijk een blame culture, waarbij een individu verantwoordelijk wordt gehouden voor tegenvallende organisatieresultaten of fouten, te vermijden (Waring, 2005). In een blame culture zijn medewerkers bang om fouten te maken en zullen zij gemaakte fouten proberen te verbergen. Dit zal de bereidheid om informatie te delen en te analyseren doen afnemen (Constant, Kiesler, & Sproull, 1994).

Davenpoort (1997) onderstreept het belang van een informatiecultuur, waarbinnen medewerkers bereid zijn informatie te delen en gewend zijn om te gaan met informatie(verwerking) (Davenpoort (1997). Om een dergelijke betrokkenheid bij informatiedeling te creëren is betrokkenheid van het topmanagement erg belangrijk. Het topmanagement is een belangrijke factor in het creëren van draagvlak voor een informatiecultuur (Moberg et al., 2002). Eigenaarschap speelt ook een belangrijke rol in de attitude ten opzichte van informatiedeling. Uit onderzoek van Constant et al. (1994) blijkt dat mensen eerder informatie uitwisselen die zij als eigendom beschouwen dan informatie die vrij beschikbaar is binnen de organisatie omdat het delen van waardevolle informatie genoegdoening zou geven (Constant et al., 1994)

Medewerkers die zelf in hoge mate afhankelijk zijn van informatie van anderen zijn eerder bereid informatie te delen dan medewerkers die minder afhankelijk zijn van informatie-uitwisseling (Jarvenpaa & Staples, 2000). In ziekenhuizen zijn kwaliteitsmedewerkers in hoge mate afhankelijk van informatie-uitwisseling, terwijl zorgspecialisten veel meer zelfstandig werken. Volgens de bevindingen van Jervanpaa & Staples (2000) zouden artsen wellicht minder geneigd zijn informatie te delen.

23

Voor optimale informatie-uitwisseling is ten slotte de kwaliteit van de informatie van groot belang (Moberg et al., 2002). Hoogwaardige informatie is juist, tijdig en van het goede formaat. Juistheid verondersteld accurate en ondubbelzinnige informatie, tijdigheid veronderstelt actuele informatie op het juiste moment en het juiste formaat zorgt ervoor dat het makkelijk in gebruik genomen kan worden (Closs et al, 1997; Gustin, et al., 1995; Moberg, et al., 2002). Moberg et al. waarschuwen dat het uitwisseling van informatie die niet aan deze voorwaarden voldoet de uitwisselingsbereidheid van medewerkers lager maakt (Moberg et al., 2002). Vertrouwen in de kwaliteit van informatie en het gebruik van de informatie door de ander zijn cruciale voorwaarden om informatie-uitwisseling binnen een organisatie op gang te brengen (Inkpen, 1998).

3.4 Obstakels voor het genereren van informatie uit het epdEr wordt in de literatuur een aantal obstakels genoemd voor het gebruik van epd-gegevens in kwaliteitsverbeteringsprocessen. Ten eerste zou de betrouwbaarheid van epd-gegevens niet hoog genoeg zijn. Uit Amerikaans onderzoek blijkt dat artsen slordig zijn bij de invoering van medische data (Berenson, Pronovost, & Krumholz, 2013). Ook uit Nederlands onderzoek onder huisartsen blijkt dat huisartsen niet volledig zijn in hun registratie (Khan, Visscher, & Verheij, 2011). Ten tweede is het epd weinig gestandaardiseerd en is het daarom moeilijk informatie uit het epd te onttrekken. Ten behoeve van kwaliteitsverbetering kunnen epd’s aangepast worden, waardoor er makkelijker informatie voor kwaliteitsmetingen kan worden verworven (Berenson, Pronovost, & Krumholz, 2013). Bij meer geavanceerdere epd’s wordt hier rekening mee gehouden en kunnen kwaliteitsindicatoren meegenomen worden bij het ontwerp van het epd (Kruize, 2016).Hiermee komt de derde obstakel naar voren: visie. Gebruikers van strategische kwaliteitsinformatie moeten het belang van het verzamelen, analyseren en gebruiken van kwaliteitsinformatie onderstrepen. Ook de kwaliteitsmanagers moeten een visie hebben op hoe de opgedane kennis in de praktijk kan worden toegepast (Shah & Pathak, 2014). Een dergelijke kwaliteitssturing vraagt immers samenwerking tussen de kwaliteitsmanagers, gebruikers van het epd en data-analisten (BI-ers). In het volgende hoofdstuk komen de voorwaarden voor een dergelijke data-uitwisseling aan de orde.

3.5 Ability, motivation en opportunityOm kwaliteitsindicatoren strategisch te gebruiken in het kwaliteitsverbeteringsproces moeten medewerkers gemotiveerd zijn om verder te gaan dan de verplichte kwaliteitsmonitoring. Volgens het AMO-model van Appelbaum et al. (2000) is de bereidheid om een dergelijke extra inspanning te leveren afhankelijk van de ability, motivation en opportunity (Boselie, 2010).Boxal en Purcell (2003) stellen dat volgens het AMO-model mensen goed functioneren als ze (Boselie, 2010, p. 45):• in staat zijn te presteren (ze beheersen de nodige kennis en vaardigheden);• ze gemotiveerd zijn om te presteren (ze hebben een intrinsieke motivatie en worden adequaat beloond);• de omgeving de nodige steun en mogelijkheden biedt, zoals functionerende technologie en het bespreken van eventuele problemen.

24

Als aan deze voorwaarden is voldaan zouden werknemers volgens Boxal en Purcell bereid zijn zelfstandig extra inzet te geven, de discretionary effort. Dit is volgens Boxal en Purcell de basis voor een efficiëntere, flexibelere en doelmatigere organisatie (Boselie, 2010). Om optimaal gebruik te maken van de beschikbare dat voor kwaliteitsverbetering moet er in het ziekenhuis dus kansen worden geboden, moet de juiste kennis en vaardigheden aanwezig zijn en moeten de medewerkers bovendien gemotiveerd zijn om te presteren.

Het motiveren van mensen is een grote uitdaging in organisaties, zo ook in ziekenhuizen. Binnen de motivatiepsychologie zijn er twee stromingen te onderscheiden die McGregor heeft gedefinieerd als theorie X en theorie Y. Hierbij gaat theorie X ervan uitgaat dat werknemers door hun manager aangestuurd moeten worden en sterk gedirigeerd en gecontroleerd moeten worden om ze aan het werk te krijgen. Theorie Y heeft een positiever mensbeeld en gaat uit van werknemers graag willen werken als ze hun talent kunnen ontwikkelen en verantwoordelijkheden krijgen (McGregor, 1960).

In navolging van McGregor hebben Ryan en Deci (2000) een zelfdeterminatiecontinuüm geformuleerd, waar de schaal van gecontroleerde tot autonome motivatie is uitgewerkt (Broeck, Vansteenkiste, de Witte, Lens, & Andriessen, 2009). Deze staat weergeven in figuur 2.

Figuur 2: Naar Ryan & Deci (2000) (Broeck, et al., 2009)

Hierbij wordt een onderscheid gemaakt tussen intrinsieke en extrinsieke motivatie. Bij intrinsieke motivatie wordt er uitgegaan van beweegredenen van binnen uit, terwijl er bij extrinsieke motivatie van buiten een reden wordt gegeven om een bepaalde taak te verrichten. Bij autonome motivatie zijn deze taak intern gereguleerd; dankzij de persoonlijke waarden en interesses van de werknemer worden de taken uitgevoerd, ook al komt de aanleiding van deze taken van buiten. Bij gecontroleerde motivatie voert de werknemer de taken uit door externe of interne druk (Broeck, et al., 2009).

25

Intrinsiek gemotiveerde zorgprofessionals zouden het leuk of interessant moeten vinden om aan de slag te gaan met de data. Bij een zorgprofessional die vindt dat hij om een goede zorgprofessional te zijn gebruik moet maken van de data is sprake van geïntegreerde regulatie. Een zorgprofessional die het nut inziet van data-analyse en daarom gebruik wilt maken van de data is geïdentificeerd gereguleerd. Deze drie vormen van motivatie zijn autonoom en deze zorgprofessionals zouden zelf aan de slag gaan met de data.De gecontroleerde motivatie is een opgelegde motivatie. Dit kan zijn doordat de zorgprofessional negatieve gevolgen verwacht als hij het niet doet of positieve als hij het wel doet. Dan is de zorgprofessional geïntrojecteerd gereguleerd. Als er ook daadwerkelijk gedreigd wordt met straffen of beloningen om de zorgprofessional te motiveren is er sprake van externe regulatie (Broeck, et al., 2009).Meyer, Kay en French (1965) hebben onderzoek gedaan naar het effect van feedback op de motivatie van professionals. Uit dit onderzoek blijkt dat positieve feedback bijdraagt aan de autonome motivatie van professionals. Door te benoemen wat goed gaat of te belonen zijn professionals meer geneigd door te gaan met de handelingen of deze zelfs uit te breiden. Negatieve feedback zorgt er daarentegen voor dat de handelingen gereguleerd uitgevoerd worden, maar maakt de professional niet gemotiveerder om de taak uit te voeren (Meyer, Kay, & French, 1965).

3.6 Verwachte bevindingenAan de hand van deze theorieën kunnen er verwachtingen worden geformuleerd van de stimulerende en belemmerende factoren voor het inzetten van epd-gegevens in het kwaliteitsverbeteringsproces. Er moeten bijvoorbeeld voldoende technische mogelijkheden aanwezig zijn in het ziekenhuis; het epd moet informatie bevatten die door zorgverleners tijdens het zorgproces is toegevoegd en deze informatie moet makkelijk uit het epd kunnen worden onttrokken. Deze gegevens moeten bovendien volledig en betrouwbaar zijn. Ook de BI-afdeling moet de capaciteiten hebben om een goede analyse te kunnen maken. De mogelijkheid tot goede rapporten die snel gemaakt kunnen worden zullen er naar verwachting voor zorgen dat kwaliteitsmanagers gemotiveerder zullen zijn om gebruikt te maken van deze beschikbare informatie. Als er met behulp van deze informatie daadwerkelijk verbeteringen in gang kunnen worden gezet zullen ook zorgverleners het nut van data-analyse inzien. Dit zijn belangrijke voorwaarden om een informatiecultuur te creëren.Daarnaast moeten professionals gemotiveerd zijn om een extra bijdrage te leveren. Hiervoor moeten de juiste kansen, kennis, vaardigheden en motivatie aanwezig zijn. Zorgprofessionals kunnen op veel manieren gemotiveerd zijn. Een belangrijk onderscheid hierbij is autonome en gecontroleerde motivatie, waarbij de zorgprofessional respectievelijk zelfstandig taken uitvoert of taken pas uitvoert nadat hij door anderen wordt aangestuurd. Een zorgprofessional zou zelf het meest gemotiveerd raken om te registreren en analyseren als hij positieve feedback krijgt op zijn functioneren.

26

4. Methoden en techniekenIn dit hoofdstuk wordt verantwoording afgelegd over de sampling, interviews, analyse en onderzoekskwaliteit van dit onderzoek. Dit onderzoek is gestart naar aanleiding van een onderzoeksvraag vanuit ICT-adviesbureau M&I/Partners. Aan het begin van het onderzoek heb ik met adviseurs van M&I/Partners gesproken om een scherp beeld te krijgen van het probleem in de praktijk. Naar aanleiding van deze gesprekken heb ik de onderzoeksvraag een aantal keer bijgesteld. In dit onderzoek moet duidelijk worden wat de stimulerende en belemmerende factoren zijn om epd-gegevens te gebruiken in kwaliteitsprocessen. Hiervoor zijn interviews gehouden met zorgprofessionals, kwaliteitsmedewerkers en medewerkers van de BI-afdeling.

4.1 Onderwerp van onderzoekIn dit kwalitatieve onderzoek worden de visies van professionals op de stimulerende en belemmerende factoren voor het gebruik van epd-gegevens ten behoeve van kwaliteitsprocessen onderzocht. Hierbij staan de percepties en ervaringen van deze professionals centraal. Er is veel onderzoek gedaan naar informatie-uitwisseling binnen en tussen organisaties, maar er is weinig bekend over het gebruik en uitwisseling van patiënteninformatie in ziekenhuizen. Dit onderzoek bevindt zich daarmee op onbekend terrein en zal exploratief van aard zijn. Bovendien staan de belevingen en betekenisgevingen centraal, dus is interactie en ruime voor diepgang met de respondenten belangrijk (Reulink & Lindeman, 2005).

4.2 SamplingIn dit onderzoek is een doelgerichte steekproef gemaakt voor de interviews. Om inzicht te krijgen in de belemmerende en stimulerende factoren voor het gebruik van epd-gegevens in het kwaliteitsproces zijn werknemers op beleidsniveau geïnterviewd. Deze mensen hebben inzicht in de strategische handelingen en plannen van het ziekenhuis en de verwachting is dat zij daarom meer kunnen vertellen over de stimulerende en belemmerende factoren. De onderzoeksvraag wordt vanuit drie disciplines benaderd: de zorgverleners, kwaliteitsafdeling en de afdeling BI. Voor het benaderen van respondenten heb ik deels gebruik gemaakt van het netwerk van M&I/Partners en deels zelf personen benaderd. Er is geprobeerd per ziekenhuis zo volledig mogelijk naar alle drie de disciplines kijken om een zo compleet mogelijk beeld te krijgen. In de praktijk bleek dit lastig en is er in de meeste gevallen gesproken met twee disciplines per ziekenhuis. Dit wordt hierna verder toegelicht.

27

4.2.1 ZiekenhuizenEr is onderzoek gedaan in elf ziekenhuizen die onder te verdelen zijn in twee categorieën:

Academische ziekenhuizen

Algemeneziekenhuizen

Deze ziekenhuizen zijn aangesloten bij een universiteit en hebben het verrichten van wetenschappelijk onderzoek als kerntaak naast de reguliere ziekenhuistaken.

Deze ziekenhuizen zijn niet aangesloten bij een universiteit. Ze voeren de reguliere ziekenhuistaken uit: tweedelijns patiëntenzorg en opleiding van medisch personeel.

4.2.2 AfdelingenDe respondenten werkten allen op een van deze drie afdelingen:

Zorg

BI

Kwaliteit

De 4 respondenten van de zorgafdeling behoren tot de medische staf. Dit waren artsen of verpleegkundige, vaak met een leidinggevende functie.

De 9 respondenten van de BI of data-afdeling beheerden data in het ziekenhuis. In de meeste ziekenhuizen was er een aparte afdeling die BI heet, maar deze respondenten konden bijvoorbeeld ook op een speciale epd-afdeling werken en daar het data warehouse beheren.

De 7 respondenten van de kwaliteitsafdeling waren beleidsmedewerkers of adviseurs in dienst van het ziekenhuis. Meestal wordt het thema kwaliteit gecombineerd met veiligheid.

4.2.3 Gesproken respondentenDe respondenten werkten allen op een van deze drie afdelingen:

28

4.3 InterviewsVoorafgaand aan de interviews heb ik gesproken met adviseurs van M&I/Partners en literatuuronderzoek gedaan naar kwaliteitsmanagement, informatie-uitwisseling en het epd. Vervolgens is er een aantal sensitizing concepts gefomuleerd (zie bijlage A). Dit zijn algemeen geformuleerde concepten die houvast geven bij het empirisch onderzoek. Bij deze concepten is er veel ruimte gebleven voor variatie en verandering in tegenstelling tot definitive concepts die voorafgaand aan een onderzoek vaststaan en geoperationaliseerd zijn (Bryman, 2012, p. 388).

Om data te verzamelen zijn er flexibele semi-gestructureerde interviews gehouden aan de hand van een topiclijst die is opgesteld aan de hand van de sensitizing concept. Tijdens deze interviews kunnen de respondenten nieuwe onderwerpen aankaarten en hebben zij leiding over het gesprek. Hierbinnen wordt de topiclijst zo natuurlijk mogelijk ingebracht (zie bijlage B).Ten behoeve van de autenticiteit van het onderzoek is er geprobeerd in taalgebruik en houding zoveel mogelijk aansluiting te zoeken bij respondenten (Bryman, 2012, p. 471). Alle interviews hebben plaatsgevonden in de ziekenhuizen, meestal op de afdeling waar de respondent werkt. Deze interviews duurden gemiddeld één uur, maar varieerden van 40 tot 130 minuten.

Kvale (1996) heeft 10 criteria voor een succesvolle onderzoeker geformuleerd die ik zo goed mogelijk heb opgevolgd. Allereerst moet een interviewer deskundig zijn, daarom heb ik me voorafgaand aan het onderzoek verdiept in het epd, kwaliteitskunde en informatie-uitwisseling. Ten tweede heb ik structuur aangebracht in het interview door mijn topiclijst en een begin en einde in het gesprek aan te brengen. Dit heb ik echter na een aantal interviews losgelaten, omdat een topiclijst de sfeer formeler maakte. Bovendien merkte ik dat juist de topics die de respondenten aanhaalden vaak interessant waren. Daarom heb ik na 5 interviews geen gebruik meer gemaakt van mijn topiclijst. Ten derde stelde ik korte duidelijke vragen en spreek ik met duidelijke taal, zo min mogelijk jargon. Ten vierde en vijfde luister ik aandachtig en toon ik begrip voor de respondent. Ik probeer ten zesde zo open mogelijk te luisteren, maar dit staat op gespannen voet met punt zeven: ik stuur het gesprek naar wat ik te weten wil komen. Daarom luister ik kritisch (8) naar wat er gezegd wordt en stel ik vragen als ik iets niet begrijp of iets onverwachts hoor. Daarnaast probeer ik zo goed mogelijk te onthouden (9) wat de respondent zegt en daar later in het interview aan te relateren. Daarvoor maakte ik notities tijdens het interview, maar na vijf interviews heb ik het maken van notities achterwege gelaten, omdat dit de sfeer formeler maakte. Wel ik heb zo goed mogelijk proberen te relateren aan wat de respondent zei. Ten slotte interpreteerde ik wat er gezegd wordt hardop, waarbij ik meningen probeer te verduidelijken zonder een eigen mening op te leggen (Bryman, 2012).

29

4.4 AnalyseDe verworven data zijn gedurende het onderzoek een aantal keer open gecodeerd. Daarbij zijn delen van de transcripten gemarkeerd en gelabeld. Op deze manier is geprobeerd een zo objectief mogelijk beeld te houden van de conclusies uit het onderzoek. Vervolgens zijn de data axiaal gecodeerd, waarbij verschillende codes worden samengevoegd of opgesplitst; hierbij ontstaat een mindmap. In de laatste codeerfase is er selectief gecodeerd aan de hand van deze mindmap, waarbij er wordt gekeken naar verschillen en overeenkomsten tussen de respondenten (Boeije, 2006). Hierbij is gebruik gemaakt van thematische analyse. Aan de hand van deze mindmap heb ik een framework gemaakt, waar de data wordt ingedeeld. Op deze manier wordt er structuur aangebracht in de grote hoeveelheid data (Bryman, 2012). Aan de hand van dit framework is er een overzicht komen van de verschillende voorwaarden voor een efficiënte inzet van epd-gegevens.

4.5 OnderzoekskwaliteitOm de onderzoekskwaliteit te waarborgen is er aandacht geschonken aan de validiteit en betrouwbaarheid van onderzoek. Miles en Huberman (1994) hebben drie ‘verstoringen’ van kwaliteit geformuleerd. Deze worden besproken in de laatste paragraaf.

4.5.1 ValiditeitEen hoge onderzoeksvaliditeit betekent dat de onderzoeker daadwerkelijk onderzoekt wat hij denkt te onderzoeken. Bij kwantitatief onderzoek wordt onderzocht of er gebruik wordt gemaakt van een adequaat meetinstrument. Bij kwalitatief onderzoek is de onderzoek zelf het meetinstrument. Validiteit gaat in dit onderzoek dan ook om een juiste interpretatie van de verworven data (Bergsma, 2004). Om ervoor te zorgen dat data op de juiste manier is geïnterpreteerd heb ik mijn interpretaties voorgelegd aan respondenten en adviseurs van M&I/Partners. Bovendien geeft dit de mogelijkheid om de respondenten te vragen naar gelijksoortige ervaringen. Miles en Huberman (1994) waarschuwen dat respondenten een dergelijke terugkoppeling wel moeten kunnen begrijpen en relateren aan eigen ervaringen of percepties. Ook moet de respondent de mogelijkheid krijgen commentaar te leveren op een terugkoppeling. Dit hoeft niet te betekenen dat er consensus moet ontstaan over de terugkoppeling; juist de mogelijkheid dat er wijd uiteenlopende percepties van een probleem bestaan maakt kwalitatief onderzoek waardevol (Bergsma, 2004).

30

4.5.2 BetrouwbaarheidDe betrouwbaarheid wordt bepaald door de herhaalbaarheid van het onderzoek; iemand anders zou het onderzoek moeten kunnen herhalen en tot dezelfde resultaten en conclusies kunnen komen (Bryman, 2012; Bergsma, 2004). Om de betrouwbaarheid te waarborgen werk ik nauwkeurig en leg ik verslag van mijn stappen. Dit betekent niet dat een kwalitatief onderzoeker een objectieve rol aanneemt. In het resultatenhoofdstuk heb ik geprobeerd zo dicht mogelijk bij de uitspraken van de respondenten te blijven. In het resultatenhoofdstuk staan dan ook veel citaten, die mijn eigen interpretatie onderbouwen. Kvale (1983) stelt dat juist de sensitiviteit van de onderzoeker voor een thema ertoe leidt dat er brede en informatierijke kennis wordt verworven (Bergsma, 2004). Tijdens het onderzoek heb ik verslag gelegd van de verworven data en genomen stappen. Door de interviews te transcriberen en coderen is er structuur aangebracht en kan er achterhaald worden wat mijn stappen en overwegingen waren. Deze zouden logischerwijs tot dezelfde conclusies moeten leiden.

4.5.3 Mogelijke verstoringen van kwaliteitMiles en Huberman (1994) hebben drie mogelijke verstoringen van kwaliteit geformuleerd:

1. The holistic fallacy waarbij gebeurtenissen als representatief worden beschouwd waarbij ze dat in werkelijkheid maar beperkt zijn;2. Elite bias die de informatie afkomstig van mondige respondenten zwaarder laat meewegen dan informatie van minder mondige respondenten;3. Going native waarbij het eigen perspectief van de onderzoeker verdwijnt en deze meegaat met de respondenten (Bergsma, 2004).

Deze drie mogelijke verstoringen zijn alle drie gevaren voor de kwaliteit van mijn onderzoek. Om de holistic fallacy te voorkomen is het belangrijk dat ik gebeurtenissen voorleg aan respondenten, zodat de representativiteit kan worden getest. De elite bias moet worden voorkomen door goed te luisteren en interpreteren. Ook het analyseren vanaf transcript helpt om de grote lijnen uit het verhaal te halen en minder door de mondigheid te worden gestuurd. Ten slotte is het van belang dat ik goede, objectieve informatie verzamel over het epd en informatie-uitwisseling. Doordat ik voorafgaand aan het onderzoek weinig kennis had over het epd en ICT is het moeilijk kritisch te zijn op uitspraken hierover. Daarom heb ik me verdiept in het onderwerp en veel vragen gesteld aan verschillende mensen.

31

5. ResultatenIn dit hoofdstuk worden de belangrijkste resultaten uit de interviews weergeven. Allereerst zal er in worden gegaan op het belang van prestatie-indicatoren voor kwaliteitsverbetering in ziekenhuizen. Ook wordt beschreven dat de (vraag om) informatie op verschillende manieren tot stand komt en wat de invloed hiervan is op het proces. Vervolgens wordt er ingegaan op het proces van data tot kennis. Allereerst worden de belemmerende en stimulerende factoren voor het registreren van data genoemd. Er zijn verschillende manieren met verschillende belemmerende en stimulerende factoren om deze data om te zetten in informatie. Ten slotte wordt er ingegaan op benchmarking. Het uitwisselen van patiënteninformatie met andere ziekenhuizen wordt als waardevol beschouwd voor het interne kwaliteitsverbeteringsproces van ziekenhuizen, maar ook hier zijn weer stimulerende en belemmerende factoren die benoemd zullen worden.

5.1 Kwaliteitsverbetering in ziekenhuizenIn ziekenhuizen is de aandacht voor kwaliteitsprocessen de laatste jaren toegenomen. Deze aandacht voor kwaliteitsprocessen komt door de grote aantallen indicatoren die jaarlijks moeten worden aangeleverd aan externe partijen, maar ook intern is de aandacht voor kwaliteit is toegenomen. Een kwaliteitsmanager van ziekenhuis G zegt hierover: “Kijk als je vijftien jaar geleden werd weggepromoveerd, in het ziekenhuis zeg maar, dan zeiden ze van ga maar werken bij de protocollenafdeling. Dat was de afdeling kwaliteit. En die zaten ergens in het verdomhoekje en het enige wat die deden was zorgen dat de protocollen ergens beschikbaar waren. Maar iedereen schold erop. En ja, als je daar zat dan wist je genoeg, want die mensen kwamen overal vandaan. Het vak kwaliteit en de belangrijkheid van kwaliteit is in de laatste 15 jaar enorm toegenomen.”

Door kwaliteit van zorg concreet te maken met behulp van prestatie-indicatoren wordt het onderwerp kwaliteit meer besproken. Het biedt aanknopingspunten om een gesprek te starten over kwaliteit. Kwaliteits- en datamedewerker van ziekenhuis E zegt hierover: “De laatste jaren is dat bespreken van kwaliteit gekomen. Heel lang is het geweest van: ‘kwaliteit? Uiteraard is die goed, want we doen allemaal ons best.’ En er waren ook geen getallen van kwaliteit eigenlijk, anders dan die inspectiegetalletjes. Ja daar wordt 1 keer in het jaar naar gekeken [en gevraagd] van ‘waarom is het zo slecht? Zorg dat het volgend jaar beter is’ en volgend jaar wordt er weer naar gekeken. En het kwaliteitsdenken is in ziekenhuizen gewoon veel meer.. het heeft een vorm gekregen en aan de hand van die indicatoren is het ook makkelijker om er een uit te pakken.”. Kwaliteitsmanager van ziekenhuis D zegt: “Zo wapen je je ook een beetje tegen de geldmensen. Want ik zeg telkens tegen de financieel directeur ‘wij zijn een ziekenhuis, geen bank’”. Toch lijkt het toegenomen belang van kwaliteit ook financieel gedreven te zijn.

32

Volgens kwaliteitsmedewerker van ziekenhuis E wordt er vooral aan kwaliteitsverbetering gewerkt om beter te kunnen concurreren met andere ziekenhuizen: “[kwaliteit zal] denk ik meer uit sales gepusht worden. Naar zorgverzekeraars [..] om te laten zien van ‘hier zijn wij goed in’. Een echte interne verbetering, ik denk dat je daar pas, dat ik zei, pas als je organisatie rustig is aan toe komt. Als je weet dat je een stroom aan patiënten hebt, inkomen, als je denkt van nou als het gaat van ‘nou dat kan nog iets beter’ dat je dan gaat ontwikkelen. Maar nu ben je heel hard jezelf aan het verkopen. […] Ik vraag me af hoeveel ziekenhuizen er nog staan over 10 jaar’.Vrijwel alle respondenten hebben aangegeven in de laatste jaren meer te zijn gaan doen aan interne kwaliteitssturing. Kwaliteitsmedewerker van ziekenhuis H vertelt dat deze verbeteringen op gang komen doordat het ziekenhuis moet concurreren met andere ziekenhuizen, maar ook doordat zorgprofessionals of anderen in het ziekenhuizen intrinsiek gemotiveerd zijn om de zorg te verbeteren. “We moeten die indicatoren gewoon op orde hebben. Dat is waar de RvB op hamert. […] Er wordt ook heus aan de zorg gewerkt, omdat we dat allemaal heel belangrijk vinden dat mensen goede zorg krijgen.”

5.1.1 Professionele blik of blinde vlekEr wordt door de respondenten niet getwijfeld aan deze intrinsieke motivatie van zorgverleners om zo goed mogelijke zorg te leveren (Broeck, et al., 2009). Over de manier waarop kwaliteitsverbetering in de zorg het beste tot stand kan worden gebracht, wordt echter wel verschillend gedacht. De meeste gesproken respondenten zien het gebruik van data als een onmisbaar onderdeel van een kwaliteitsverbeteringsproces. Zij geven echter ook aan dat zorgprofessionals vaak meer geneigd zijn op hun klinische blik te vertrouwen en de data minder of niet te gebruiken.BI-manager van ziekenhuis G stelt dat er in zijn ziekenhuis te weinig mensen zijn die procesmatig naar de zorg kijken. Volgens hem is zo’n bedrijfskundige blik essentieel voor het verbeteren van de zorg: “En dat is misschien heel oneerbiedig om het zo te zeggen, maar op het moment dat je het zorgproces echt als een veredelde lopende band beschouwt, dat mag je eigenlijk niet zeggen maar dat is natuurlijk wel zo, daar zijn de patiënten misschien wel het meeste mee gebaat. Dan kun je precies meten en weten wanneer er iets gebeurt. Ik durf een stap verder te gaan, dat als je dat proces snapt, dat je dan pas in staat bent om goed de uitzonderingen te behandelen”.

Een verpleegkundige van ziekenhuis J ziet in deze bedrijfskundige benadering van zorgproces eerder een bedreiging voor het primaire zorgproces. Door de toegenomen werkdruk door het aantal registraties en analyses is er minder tijd voor de patiënt: “Maar ik ben er ook van overtuigd dat bij alle patiënten als je een keer niet registreert of hoe moet ik het zeggen, dat bepaalde interventies echt wel gedaan worden. Dat zit gewoon in de basis van een verpleegkundige. Ik heb ook wel eens meegemaakt van iemand die had een verhoogd risico, niet geregistreerd maar die krijgt geen decubitus. Begrijp je wat ik bedoel?

33

Je kan registreren dat het een risicopatiënt is, maar je registreert niet en het is ook een risicopatiënt moet je nog steeds handelen. Dus wij hebben heel vaak, vorig jaar hadden we wel natuurlijk van dan scoorden we [op registratiegraad] niet hoog genoeg, maar we hadden geen decubitus op de afdeling. Ja, wat is dan belangrijker?” Het sturen op data vereist dataverzameling, maar dat mag niet ten koste gaan van het leveren van goede zorg. Bovendien geeft een aantal respondenten aan dat zorgprofessionals op basis van hun klinische blik kunnen handelen en de cijfers niet nodig hebben.

Kwaliteitsmanager van ziekenhuis A herkent die houding bij zorgprofessionals in zijn ziekenhuis: “Er is een chirurg hier in huis die precies hetzelfde zegt. “De chirurgen weten heus wel wat ze doen” claimde hij. Maar ja, daar ben ik het helemaal niet mee eens. Tuurlijk weten chirurgen wat ze doen. […] Je hebt allemaal een keer een blinde vlek, dus je zult altijd moeten kijken van hoe kunnen we het risico dat er voor de patiënt iets fout gaat tot een minimum beperken met zo min mogelijk belasting voor iedereen. Dat is eigenlijk de opdracht. En ik denk dat als je dus niks doet, dan heb je een neerwaartse spiraal, dan ga je niet verbeteren, dan ga je achteruit lopen”. Deze kwaliteitsmanager verwoordt wat veel andere respondenten ook duidelijk maken: om een goed beeld te krijgen van de kwaliteit van zorg in het ziekenhuis of op een afdeling of zelfs van een specifieke behandeling moet er naast de klinische blik van de zorgprofessional ook objectieve informatie verzameld worden.

5.1.2 InitiatiefEr is vaak een beperkt aantal zorgprofessionals dat op eigen initiatief gebruik maakt van de beschikbare data. In veel ziekenhuizen is er vaak één specialisme dat voorloopt op de rest. BI-manager van ziekenhuis G zegt hierover: “De individuen weten ons te vinden. […] Even flauw gezegd: ook zorgmanagers en verleners zijn individuen met persoonlijke wensen en voorkeuren. We hebben 148 zorgprofessionals ofzo, ik denk dat er 20 actief op zoek zijn naar ondersteunende informatie.” Door zorgverleners te laten zien wat het gebruik van prestatie-indicatoren en een bedrijfskundige benadering van zorgprocessen oplevert worden zorgverleners intern gemotiveerd. Kwaliteitsmanager van ziekenhuis J geeft een voorbeeld van een project Meetbaar Beter: “[Uit de gedeelde informatie kwam] dat de sterftecijfers bij [een ander ziekenhuis] significant lager was, echt heel erg significant. Echt zo erg significant dat je zegt van huh. Alle hartcentra zijn naar [dat ziekenhuis] geweest. Die hebben daar gekeken van wat doen ze daar. Ze deden een extra safety check op het moment dat de OK zou starten […] Die safety check is nu bij alle hartcentra ingevoerd en het sterftegeval is naar beneden. Nou kijk, daar smul ik van. […] Maar als je ziet dat die zorg zo verbetert ja daar krijg je die artsen wel warm voor. Die beginnen te rennen. En dat is allemaal extra, allemaal in de avonduren en dergelijke”

34

In veel ziekenhuizen wordt er door de Raad van Bestuur gevraagd om prestatiecijfers. Dit gebeurt op veel verschillende wijzen. In sommige ziekenhuizen zijn er bijvoorbeeld ziekenhuisbrede procesindicatoren opgesteld waar de verschillende afdelingen verantwoording over moeten afleggen. In andere ziekenhuizen moeten de afdelingen een risicoanalyse aanleveren met de meest risicovolle zorgprocessen. Ook de cijfers voor externe verantwoording bieden vaak een aanknopingspunt voor verantwoording. Anders dan bij de intern gemotiveerde kwaliteitsprocessen hebben de zorgprofessionals hier niet zelf het initiatief genomen. Dat betekent dat zorgprofessionals ook niet altijd het nut zien van het werk wat ze moeten doen en daarom weerstand bieden. Kwaliteitsmanager van ziekenhuis D herkent deze weerstand onder zorgprofessionals: “Uiteindelijk werkt het wel heel goed, maar je krijgt wel even een hele slechte reputatie. Soms heb je dat gewoon, voor het goede doel dan maar. Roep ik ook wel eens tegen ze van ‘jullie zijn dokters, jullie zijn ook niet altijd lief voor de patiënt. Je doet ook wel eens dingen die gewoon goed zijn voor iemand en dan is het ook niet altijd leuk’. Dan kom ik er wel weer mee weg.”

Respondenten spreken over voorlopers als ze het hebben over zorgprofessionals die gebruik maken van data. Het idee leeft dat zorgprofessionals vanzelf meer stuurinformatie zoeken als dit vaker voorkomt in het ziekenhuis. Doordat van hogerop, bijvoorbeeld de Raad van Bestuur, gevraagd wordt naar indicatoren wordt het nut van de indicatoren binnen de organisatie gedemonstreerd. Kwaliteitsmanager van ziekenhuis D beschrijft hoe in dat ziekenhuis artsen gemotiveerd worden om gebruik te maken van de data: “Het is ook hoe je het doet hè. Ik kan een presentatie staan gaan geven over van zo en zo moet je het doen en iedereen zit toch een beetje te slapen en het is niet boeiend. Maar je kan ook de binnenbocht nemen en zeggen van je doet het maar. En ineens is er een leerbehoefte en komen ze erachter van ik kan het niet. Dus wij zeiden van het hele positieve was dat mensen mij in de gang begonnen aan te spreken van ‘hoe doe je dat nou eigenlijk?’ en’ ik weet het helemaal niet!’ en ‘kun je mij helpen?’. Door deze ‘leerbehoefte’ te creëren ontstaat er noodzaak voor zorgprofessionals om de data in te duiken, waardoor zij in dit ziekenhuis zich bewust werden van de aanwezige informatie.Kwaliteitsmedewerker van ziekenhuis H stelt dat ook verpleegkundigen gebruik zullen maken van de data als zij de kans krijgen om op basis van die informatie een verbetering in gang te zetten: “Als de verpleegkundige de indicatoren als last beschouwd zijn ze blij dat het over de schutting is en klaar. Maar als je als verpleegkundige oprecht de ruimte krijgt om daarmee te gaan verbeteren dan denk ik dat mensen wel steeds meer de behoefte hebben om die getallen in te zien.” Om de noodzaak er te laten zijn, moet er in de praktijk wel verbetert kunnen worden met de verkregen informatie. Anders wordt het verzamelen en analyseren van data als zinloos en vervelend beschouwd.

35

5.1.3 Gemeten is wetenVanuit een rationale organisatiebenadering is het verkrijgen van informatie voor iedereen gunstig: hoe meer kennis er is over de organisatieprocessen, hoe beter hierop gestuurd kan worden. Meer kennis vergaren kan vanuit een politieke organisatiebenadering echter onwenselijk zijn, wat leidt tot perverse effecten (Bolman & Deal , 2008). Zorgprofessionals kunnen geremd worden in het maken van analyses omdat er ook ongewenste informatie boven zou kunnen komen. In het werken met patiënten heerst er volgens verpleegkundige van ziekenhuis J een taboe op fouten maken: “Ja, omdat je met mensen te maken hebt hè. Dat blijft natuurlijk een taboe. Wij kunnen eigenlijk geen fouten maken, terwijl mensen gemaakt zijn om fouten te maken, te leren en verder te leven.” Deze verpleegkundige benadrukt het belang bij een goede leeromgeving, waarbij zorgprofessionals niet worden afgerekend op hun fouten, maar de kans krijgen ervan te leren. Kwaliteitsdatamanager van ziekenhuis E vertelt over zijn informerende plicht: “Een arts die wil weten hoe het daarmee staat: ‘Hoe doen we dit eigenlijk, kan je voor mij kijken hoe.. ‘. En dat kan ik dan en dat krijgen ze dan te horen. Wat dan wel voor mij de verantwoordelijkheid is als zoiets gevraagd wordt en ik zie dat het mis gaat, heb ik voor mezelf wel een informerende plicht naar bedrijfsleiders of Raad van Bestuur toe als hij het echt te bont is dan ben ik er van bewust en dan houd ik het niet onder tafel.”. Deze informerende plicht zou een remmende factor kunnen zijn voor het zoeken naar stuurinformatie door zorgprofessionals.

Er wordt daarom ook door verschillende zorgmanagers en kwaliteitsmanagers aangegeven dat juist de organisatiecultuur heel belangrijk is bij het verzamelen van stuurinformatie. Kwaliteitsmanager van ziekenhuis D benadrukt hierbij het belang van een goed persooneelsbeleid: “Maar zo zie je ook eigenlijk dat je pas goed met kwaliteit bezig kunt zijn als je een heel goed personeelssyteem eronder hebt zitten. En het is niet altijd alleen het gevolg van je kwaliteitsbeleid, als je geen goede P&O afdeling hebt, heb je niks. Dan sta je helemaal nergens.”Een zorgprofessional van ziekenhuis B geeft aan dat het heel belangrijk is dat er gekeken wordt naar de kwaliteit van zorg als teamprestatie en de indicatoren niet worden gebruikt voor persoonlijk functioneren: “Kijk, je kan het gesprek aangaan aan de hand van die indicatoren. Maar als je ze gebruikt om iemand te beoordelen dan sla je de plank mis. Je meet niet alles he, het geeft een beeld, maar geen compleet beeld. […] Je wilt hebben dat je team erdoor geïnspireerd wordt.”.

36

Ook kwaliteitsmanager van ziekenhuis D benadrukt het belang van positief gebruik van deze sturingsinformatie: “.. een van de adviseurs doet onderzoek naar wat dat doet met mensen, teruggeven van indicatoren: feedback op je zit nu op 90% enzo. En dan blijkt dat er ongeveer net zo’n grote groep die er positief op reageert of als je het net verkeerd brengt voelen zich gecontroleerd en dan werkt het contra productief. Dus je moet het heel goed doen wat je daarmee doet. Moet je echt heel erg mee uitkijken, positief brengen. Met name de rol van de leidinggevende is essentieel, want als hij daarop afgeeft is het verloren. Maar we zeiden van als dat positief wordt gebracht, zoals die ene afdeling die de pilot draaide, dan zie je gewoon hoe ontzettend het kan steunen. Maar ik denk dat het veel belangrijker is dat je zegt van wat geeft het ons als afdeling zelf in plaats van zo’n afdeling kwaliteit om alles te controleren.”

5.1.4 In het kortHet gebruik van prestatie-indicatoren heeft ervoor gezorgd dat de kwaliteit van zorg meer besproken wordt binnen ziekenhuizen. De prestatiecijfers geven handvatten voor gesprekken over de kwaliteit, maar ook om doelen te stellen. In de meeste ziekenhuizen wordt de beschikbare data nog maar door een beperkt aantal mensen gebruikt. Steeds vaker laat een Raad van Bestuur zorgafdelingen verantwoording afleggen over de kwaliteit van de geleverde zorg aan de hand van prestatie-indicatoren. De hoop leeft dat een toenemend gebruik van data om de kwaliteit van zorg in kaart te brengen en te verbeteren ertoe zal leiden dat steeds meer mensen gebruik gaan maken van deze data.

Er wordt door een aantal respondenten genoemd dat er een taboe heerst op het maken van fouten door zorgprofessionals. Met het opvragen van informatie kunnen ook (persoonlijke) fouten boven tafel komen. Een belemmerende factor voor het gebruiken van data in ziekenhuizen zou kunnen zijn dat mensen bang zijn informatie te verschaffen, omdat zij bang zijn dat hun eigen fouten of disfunctioneren boven tafel komt. Daarom benoemt een aantal respondenten het belang van een goed management en personeelssysteem. De verworven informatie moet positief ingezet worden voor de kwaliteit van de geleverde zorg, anders belemmert dit de motivatie van de zorgprofessionals voor het verkrijgen van informatie over de kwaliteit van zorg.

37

5.2 Data - Informatie - KennisEr worden veel data verzameld in ziekenhuizen, onder andere in het elektronisch patiëntendossier. Om ervoor te zorgen dat de juiste data beschikbaar is en deze data ook betrouwbaar is moet er goed geregistreerd worden. Data registratie tijdens het primaire zorgproces is de eerste stap voor het verkrijgen van stuurinformatie.

5.2.1 DataregistratieZorgprofessionals hebben tijdens het primaire zorgproces weinig tijd voor het registreren. Zorgprofessional van ziekenhuis G zegt hierover: “Vijf minuten uittrekken voor het invullen van het E klinkt niet veel, maar als je bedenkt dat ik 20 minuten voor een patiënt heb is het héél erg veel”. Door verschillende respondenten wordt daarom benadrukt dat het registreren van gegevens zoveel mogelijk aan moet sluiten bij het primaire zorgproces en onnodige registraties moeten worden voorkomen. Kwaliteitsmanager van ziekenhuis G: “Niet alleen wordt het zo makkelijker voor de zorgprofessional ook de kwaliteit wordt hier gewoon beter van.” Volgens epd – en BI-manager van ziekenhuis F is de kwaliteit van registraties in het epd nog niet op orde in Nederlandse ziekenhuizen: “Ik las laatst van de consumentenbond weer een. Die hadden een onderzoek laten uitvoeren door patiënten en dan hadden ze gevraagd aan de patiënt: vraag nou eens je dossier op bij de ziekenhuizen. Ja, de kwaliteit bleek schrikbarend. [..] Er was van alles: een dossier waarin stond dat iemand kinderen had, maar die had ze helemaal niet. Ja, dan zie je dat de kwaliteit van registratie nog te wensen overlaat. Garbage in, garbage out zeg maar. Het is een beetje een dooddoener, maar dat is natuurlijk wel wat er gebeurt. “

Dit betekent echter niet dat er met de juiste ondersteunende techniek automatisch goed wordt geregistreerd: er wordt in de ziekenhuizen nog steeds beleid gevoerd op het registreren van medische data. Er kan een onderscheid gemaakt worden tussen positieve en negatieve motivatie.Een negatieve motivatie is er in de vorm van controle. “Een arts of verpleegkundige moet gewoon registeren. Als je je vak serieus neemt doe je dat” stelt programmamanager ICT van ziekenhuis B. Door de zorgprofessional in ziekenhuis J wordt laten zien dat het epd niet sluit voor alle verpleegkundige indicatoren zijn ingevuld en zij hier dus telkens aan herinnerd worden. “Ja, op een gegeven moment ben je dat wel goed zat en doe je het echt wel.” In deze lijn worden de zorgprofessionals gecontroleerd in het registreren en zijn er wellicht zelfs sancties verbonden aan het niet-registreren.

38

Positieve motivatie wordt toegepast door bijvoorbeeld de registratiegraad zichtbaar te maken. In een aantal ziekenhuizen wordt gebruik gemaakt van dasboards waar bijvoorbeeld de registratiegraad van de verpleegkundige indicatoren3 op staan. Op die manier worden zorgprofessionals gemotiveerd de registratiegraad gezamenlijk zo hoog mogelijk te houden. Veel respondenten gaven aan dat dit een stimulerende factor is voor het registreren van data.Een andere belangrijke stimulerende factor is het uitleggen aan zorgprofessionals wat het nut van het registreren is. BI-medewerker van ziekenhuis J, waar de registratiegraad sterk is toegenomen: “Wij hebben de afgelopen jaren gehamerd over waar je het voor doet. Je doet het niet voor de inspectie, maar om inzicht te krijgen in je eigen werk. Om je werk te verbeteren. Dus je moet terug naar die intrinsieke motivatie van de professional die er staat”. Door het belang van de opgelegde registratie uit te leggen wordt er dus geprobeerd van een extrinsieke motivatie een intrinsieke motivatie te maken. Dit lukt niet bij alle zorgprofessionals stelt de kwaliteitsmanager van datzelfde ziekenhuis: “Kijk er zijn altijd uitzonderingen, maar daar moet je niet naar gaan sturen. Je moet niet sturen op die uitzonderlijke arts die er met zijn pet naar gooit. Eigenlijk, 99% van de mensen die hier werkt heeft een passie voor zorg en wil het beste voor zijn patiënt. En daar moet je aan refereren. En als je dat weet te bereiken dan komt het met die registratie wel goed.”

Een belangrijk stimulerende factor hierbij is dat er snel teruggekoppeld wordt over de registratiegraad en de ingevulde data. Veel respondenten geven aan dat juist deze regelmatige terugkoppeling ervoor zorgt dat het verkrijgen van stuurinformatie leeft onder de zorgprofessionals en het nut van registreren duidelijk wordt gemaakt. In ziekenhuis B wordt op de verpleegkundige afdelingen elke dag de registratiegraad besproken in de patiëntenbesprekingen. Een zorgprofessional met een leidinggevende functie zegt hierover: “We gebruiken het niet om de collega’s op de vingers te tikken, maar voor gezamenlijke verbeteringen. Hoewel we wel per collega kunnen zien of een collega het goed heeft ingevuld. Maar niet om elkaar daarmee om de oren te slaan, maar juist om te kijken van is er iets geweest waardoor die collega daar niet aan toe is gekomen? Moeten we misschien onze werkwijze aanpassen? Hebben we het gewoon simpelweg te druk? Ja, op die manier”.Door de verzamelde informatie positief en snel terug te koppelen worden zorgprofessionals gemotiveerd met deze data aan de gang te gaan.

3 Met deze verpleegkundige indicatoren worden de VMS-indicatoren bedoeld die bij de verpleegkundige amnese en gedurende de opname worden geregistreerd. Dit zijn onder andere decubitus, ondervoeding, pijn en delier.

39

5.2.2 Ontsluiten van dataGoede registraties zijn een belangrijke voorwaarde voor het verkrijgen van kwaliteitsinformatie, maar niet alle informatie is altijd uit de data te halen. Soms doordat de juiste gegevens niet worden geregistreerd, maar in andere gevallen ook doordat de data niet goed uit het epd ontsloten kan worden. BI en epd-manager van ziekenhuis F vertelt: “soms is het gewoon technisch onmogelijk. Om een concreet voorbeeld te geven: als je bijvoorbeeld in lijsten in [type epd] digitale formulieren in [epd] data invult, maar omdat het formulier is gekoppeld aan een patiënt en niet direct aan een operatie bijvoorbeeld, en een patiënt kan meerdere operaties hebben dan is het heel lastig om die data die je in dat formulier hebt ingevuld om die te tonen gebaseerd op bijvoorbeeld gekoppeld aan een operatie. Die is er niet. […] En dan is de vraag ‘oké, dat is het formulier, maar bij welke operatie hoort hij dan?’ En dat is dan niet meer hard te koppelen en dan kun je het dus niet in een rapport tonen. En dan zeggen mensen van ‘ja ik voer die gegevens toch in?’ Ja dat klopt. Dat doe je ook. Alleen de structuur van de database aan de achterkant is zo dat we het niet kunnen koppelen aan een operatie direct.” Het niet kunnen ontsluiten van data uit het epd is een veelgenoemd probleem door ICT- of BI-medewerkers. Dit is een probleem dat niet makkelijk op te lossen is, maar wel een probleem waar voorafgaand aan het implementeren van een epd rekening mee gehouden kan worden.

Een ander veelvoorkomend probleem is dat de gegevens niet eenduidig zijn ingevuld en daarom niet betrouwbaar zijn. Kwaliteitsmanager van ziekenhuis J vertelt: “Dus als je roken vastlegt is het altijd van ‘rookt u ja of nee?’ En ‘nee’ kan ‘nee’ zijn of ‘nee, niet meer’. […] En dan staat bij de internist ‘ja, heeft 5 jaar gerookt, pakje per dag’ en dan open je het dossier van de cardioloog en staat er ‘nee, rookt niet’. Ja, dat is binnen één huis. En als het dan zo binnen één huis is.. Terwijl ik denk ‘hallo, kunnen we alsjeblieft landelijk iets bedenken? Hetzelfde met bloeddruk. Joh, ik heb mensen van 174 meter lang in huis want het veld was niet beveiligd met een punt of een komma. Gewichten, ben je afgevallen? Ja, hoeveel? Een paar kilo. Ja, maak daar alsjeblieft een getalveld van. Dat soort dingen, als ik ze vertel zit iedereen met aan te kijken van ‘dat is toch logisch’. Maar dat is niet logisch. Ieder huis, ieder specialisme doet dat weer anders.”

Om zoveel mogelijk kwaliteitsinformatie te verzamelen zouden epd’s zoveel mogelijk gestandaardiseerd moeten zijn en ingericht zijn voor het winnen van kwaliteitsinformatie. Het gebruik van deze data voor kwaliteitsdoeleinden is echter secundair gebruik van deze data. Het epd wordt immers primair gebruikt voor communicatie tussen zorgprofessionals. Beide partijen hebben echter tegenstrijdige belangen. BI-medewerker van ziekenhuis K zegt: “Heb je een bronregistratie waarin je alleen maar bolletjes aanklikt van het is een van die categorieën. Ja, vrije tekst is de vijand van een rapportage, daar kan je niks mee.”

40

De zorgprofessionals zijn hier gedurende het primaire zorgproces echter niet altijd bij gebaat. Kwaliteitsmanager van ziekenhuis J zegt hierover: “Ik heb hierover al gezeten met onze oncologisch chirurg. Zij zegt ‘als ik vijf vinkjes moet zetten dan komt er een bepaalde diagnose uit. Maar de keer daarop dat ik het epd open en die vijf vinkjes weer zie moet ik die interpreteren. Ja, dat vergt wel veel van mijn hersencapaciteit’. Dus je moet, dat is de uitdaging, zoeken naar een balans tussen de noodzaak tot standaardisatie en hoe dat zo eenvoudig mogelijk te krijgen. Dus met zo min mogelijk klikjes.”Voor elk ziekenhuis ligt hier de uitdaging om een balans te vinden tussen standaardisatie en registratie ten behoeve van kwaliteitsverbetering en het gebruiksgemak voor zorgprofessionals tijdens het primaire zorgproces.Volgens BI-medewerker van ziekenhuis C komt dat doordat er bij de invoering van het epd niet goed is nagedacht over het gebruik van de data. “..die epd’s zijn gebouwd om informatie van arts naar arts te brengen. Pas sinds kort hebben we door wat er eigenlijk nog meer mee kan. Maar voor de BI is het nu nog een hele klus om de goede info eruit te halen.” 5.2.3 InformatieAl deze tijdens het zorgproces verzamelde data zijn niet per se waardevol. Alleen door deze data op de juiste manier te analyseren komt er waardevolle informatie over de kwaliteit van zorg in het ziekenhuis. Hierbij wordt gebruik gemaakt van indicatoren. Naast de indicatoren die voor externe partijen worden aangeleverd wordt in veel ziekenhuizen ook nog zelf informatie verzameld. Volgens kwaliteitsmedewerker van ziekenhuis E leveren de indicatoren voor externe verantwoording geen goed beeld van de kwaliteit van zorg in het ziekenhuis: Interviewer: “Zijn die indicatoren voor de externe partijen voldoende? Als je die indicatoren op een hoop gooit heb je dan een goed beeld van de kwaliteit van zorg die je levert in het ziekenhuis?”Kwaliteitsmedewerker: “Nee, het zijn 2000 indicatoren, als we daar van 10% nuttigen is dat echt veel. Het is ooit zijn ze benoemd. Het is een compromisindicator van de artsen, de patiëntenverenigingen, de ziekenhuizen, de zorgverzekeraars. Dus het zijn allemaal redelijk slappe indicatoren waar iedereen zich veilig bij voelt. Geen indicatoren waar je beleid op gaat sturen.” Maar ook ziekenhuizen slagen er zelf niet in goede interne indicatoren op te stellen. Het opstellen van indicatoren wordt ervaren als een moeilijk proces.Vaak worden interne indicatoren opgesteld aan de hand van in het ziekenhuis aanwezige data. In sommige gevallen wordt er actief nieuwe data verzameld of ontsloten uit het epd. Door een aantal respondenten wordt genoemd dat er juist minder indicatoren worden opgesteld, omdat er niet meer op de relevante indicatoren gefocust wordt. Kwaliteitsmanager ziekenhuis G: “De kunst is om er focus in te krijgen en de juiste dingen te doen. En je kunt he, er zijn honderden indicatoren, dus voor je het weet schiet het alle kanten op en wordt het niks. En de kunst is om ja, de tien belangrijkste, vind ik dan, de tien belangrijkste eruit te kiezen voor het hele ziekenhuis. En dat eerst maar eens in de richten en daadwerkelijk in de planning en control te krijgen.”

41

Het opstellen van de juiste indicatoren om tot goede stuurinformatie te komen is een moeilijk proces en in de verschillende ziekenhuizen worden andere nadrukken gelegd. De meningen verschillen over welke indicatoren het beste te gebruiken zijn voor stuurinformatie. In ziekenhuizen wordt er ook vanuit verschillende hoeken gevraagd om indicatoren. Een aantal indicatoren wordt van bovenaf opgelegd, bijvoorbeeld door de kwaliteitsafdeling. In ziekenhuis J wordt er bijvoorbeeld steeds meer gezocht naar uitkomstindicatoren. De kwaliteitsmanager zegt hierover: “Ik ben echt een groot voorstander van sturen op uitkomst. Want ja, met alle respect dat bijvoorbeeld bij borstkanker, dat die tumor helemaal is weggesneden is de afgelopen jaren een uitkomstindicator geweest. Inmiddels zijn die inzichten van je gooit er een dosis radiologie op en je krijgt dezelfde uitkomsten. […] Dus soms focus je op iets van nou dat is het echt, maar de techniek haalt je weer in. […] Ik zou meer op de uitkomst, maar dan ook echt de brede uitkomst. Dus niet 30 dagen of is het snijvlak schoon, dat soort dingen. Maar hoe is het over 2 jaar, 4 jaar, 5 jaar.”In ziekenhuis D ligt de focus bijvoorbeeld meer op risico. Zorgprofessionals moeten verplicht de grootste risico’s in kaart brengen en presenteren aan de Raad van Bestuur. De kwaliteitsmanager: “Ik ben erg enthousiast over het risicomanagement omdat je hem omdraait van waar heb je een probleem en waar ga je hem prioriteren? In plaats van in het algemeen heb je een kwaliteitsprobleem. Nee, risico zit altijd; waar zit je grootste probleem? Waar moet je het hardste aan werken?”

Naast de ziekenhuisbrede indicatoren kunnen er ook afdeling- of aandoeningsspecifieke indicatoren opgesteld worden. In sommige ziekenhuizen hebben zorgafdelingen zelf ondersteunende techniek om stuurinformatie te verkrijgen op basis van de data. In andere ziekenhuizen kan deze stuurinformatie alleen verkregen worden in samenwerking met de BI-afdeling. Deze verschillen worden in de volgende paragrafen besproken.

5.2.4 Van data naar informatie op de zorgafdelingIn een beperkt aantal ziekenhuizen biedt het epd de mogelijkheid om door de zorgafdelingen zelf de gewenste rapporten uit de data te halen. Bijvoorbeeld in ziekenhuis B wordt er veel op de afdelingen zelf gedaan met de beschikbare data. De ICT-programmamanager zegt over deze mogelijkheden: “Je hoopt natuurlijk dat alles wat je neerzet dat dat vanzelf gebruikt gaat worden. Zo werkt dat niet en wel. Nou, niet dat snap je. Maar verassend genoeg werkte het dus ook wel zo. […] We hebben geïnventariseerd hoe in het ziekenhuis onze eigen processen worden verbeterd met data. […] We zijn gaan kijken op de afdelingen van wat doen jullie nou met die data en hoe verbeter je je kwaliteit. […] En dan merk je, kijk [het epd] zit vol data, je kunt het er hier gewoon zelf uithalen. Dus op een afdeling hebben ze de no-shows verbeterd, bij radiologie hebben ze de pieken in het werk in kaart gebracht omdat ze veel moesten overwerken en is dat ook verbeterd. Ergens anders waren ze weer bezig met pijn en ondervoeding.”

42

Ook een leidinggevende verpleegkundige uit datzelfde ziekenhuis herkent dat er goed gebruikt wordt gemaakt van de mogelijkheden om informatie uit de data in het epd te halen: “Verpleegkundigen die hebben eigenlijk vanaf het begin van de introductie van het epd eigenlijk de kans gezien om eindelijk iets te gaan doen met alle data die we registreerden en waarvan we soms het nut betwijfelden. En daarvan zeiden we van nou, laten we daar maar eens mee gaan spelen dan zien we vanzelf of het nuttig is. Daar biedt het epd fantastische mogelijkheden voor. Voor kwaliteitsverbetering, voor onderzoek, nou noem het maar op, je kant het zo gek niet bedenken.”Zij benadrukt hierbij het belang van ondersteuning die nodig is om verpleegkundigen optimaal gebruik te laten maken van de mogelijkheden van deze data. In ziekenhuis B zijn er verpleegkundigen met ICT of kwaliteitszorg in hun portefeuille die deze extra ondersteuning kunnen bieden: “… een collega, die zij vertrouwen en waar zij dagelijks mee werken ook kan uitleggen wat die data betekenen en dat je er zo en zo naar kunt kijken. Dus het is ook een stukje educatie en hoe kijk je naar nou naar een staafdiagram en wat betekent een taartpunt.”Door de data toegankelijk te maken en ondersteuning te bieden bij het verwerven en interpreteren van deze data werd in dit ziekenhuis succesvol gebruik gemaakt van sturingsinformatie. Een stimulerende factor was hierbij, volgens de twee respondenten, dat mensen van de zorgafdelingen zelf de ondersteuning bieden. ‘Ze spreken elkaars taal’.

5.2.5 Van data naar informatie op de BI-afdelingIn andere ziekenhuizen komen de analyses van de BI-afdeling. Volgens BI-manager van ziekenhuis G wordt er maar door een beperkt aantal zorgprofessionals een beroep gedaan op de beschikbare data en zou deze data veel meer benut moeten worden. Hij levert daarom gevraagd, maar ook ongevraagd analyses: “Daar waar niemand komt met een vraag geven wij ongevraagd het antwoord. Dat doen we wel, wij proberen te prikkelen.” Toch geven alle BI-medewerkers aan zonder de informatie van de zorgprofessionals geen goede analyse te kunnen maken. Dezelfde BI-manager zegt hierover: “Maar nogmaals, ik ben geen zorgprofessional. Dus de kans, nou ja, de kans, ik zal best wel goede dingen roepen van tijd tot tijd. Maar het zal ook gebeuren dat ik er helemaal naast zit of nog steeds niet de dingen op de goede plek heb neergelegd.”

Ook als een indicator in samenwerking met de zorgafdeling tot stand komt, moet een indicator steeds aangepast worden. BI-medewerker van ziekenhuis J spreekt van een iteratief proces: “Alles wat je automatiseert, daar zitten altijd punten en komma’s aan. Want het het voor de buik gemaakt en dan zijn er altijd mensen van ‘ja, maar als het nou eens paars is en daar zit een rood randje…’ Nou ja, dat blijft”.

43

De kwaliteitsmanager van datzelfde ziekenhuis illustreert: “De gouden regel is; elke indicator die je automatiseert daar krijg je er 10 vragen voor terug. We hebben netjes geautomatiseerd hoeveel lijnsepsis er waren. […] Dus de simpele vraag was: kun je ons het aantal infecties laten zien? Ja dat kunnen we. Geregeld. Maar toen kwam het; Ja, we brengen ze niet alleen aan op de IC, maar ook op de afdeling. En we willen weten of de bundel gehanteerd is. En of het infuus er twee, drie of vier dagen heeft gezeten. […] En ze zijn allemaal geautomatiseerd, zijn we allemaal mee aan de slag gegaan. En nu zat ik laatst te lunchen met iemand van de mammochirurgie en die zegt ‘oh, maar die zetten ze ook op de poli erin hoor..’ Daar ging die hele analyse. Waarom niemand in dat hele traject er nog aan gedacht had dat die dingen ook in de poli wordt aangebracht? Geen idee!”.

Kwaliteitsdatamanager van ziekenhuis E benadrukt dat het heel belangrijk is dat de zorg de indicator erkent als een goede weergave van de werkelijkheid. Alleen door de zorgprofessionals te betrekken bij de totstandkoming van een indicator wordt er voldoende draagvlak gecreëerd om vervolgens ook daadwerkelijk met deze indicatoren aan de slag te gaan. “En die indicatoren hebben ook alleen maar zin als alle betrokkenen zich in de indicator kunnen vinden. […] En pas als je samen een goed gevoel hebt van ‘nou dit geeft een goed beeld van de cijfers’ dan kan je dat als indicator gaan gebruiken. Je kan niet een indicator opleggen, want dan herkent niemand zich in de getallen. Dan blijft hij gewoon liggen.” Om te stimuleren dat de data wordt benut als de zorgprofessionals niet zelf met de data aan de slag kunnen, moet er dus worden laten zien wat er met de data kan. Bovendien moeten de zorgprofessionals weten hoe de informatie tot stand is gekomen en zich betrokken voelen bij deze indicator.

5.2.6 De zorgprofessional moet het willen wetenVolgens BI-manager van ziekenhuis G wordt er door zorgprofessionals te weinig gebruikt gemaakt van objectieve sturingsinformatie. Hij wijt dit aan een gebrek aan tijd die wordt genomen om de kwaliteit van de geleverde zorg te evalueren: “Misschien is het Nederlandse ziekenhuisland te veel versnipperd. En is iedereen zo met zijn eigen dingetje bezig dat we gewoon vergeten zijn om de dingen waar het echt om gaat in de gaten te houden.” Andere respondenten stellen dat het evalueren van de kwaliteit van zorg bij zorgprofessionals weinig gebeurt omdat het niet duidelijk is hoe dat moet. BI-manager van ziekenhuis C: “Kijk, wij op deze afdeling snappen natuurlijk wat we kunnen met deze data. Daar zijn we de hele dag mee bezig. Maar ik denk dat het idee dat die data die we verzamelen ook waardevol zijn, dat dat idee nu pas door begint te komen. Daar moeten we ze misschien een beetje mee helpen.”.Kwaliteitsmanager van ziekenhuis D geeft ook aan zorgprofessionals te hebben gemotiveerd om gebruik te maken van de data: “En toen we het nog hadden over het abstracte model zag je dokters compleet afhaken, maar toen we het hadden over ‘jouw complicatiebespreking’ en ‘jouw gegevens’. En ‘jij weet hoe je je eigen opleidingsvisitatie is gegaan?’ en ‘jij weet wat er uit je kwaliteitsregister kwam?’ en ‘jij kent je klachten’. Toch? Oh niet? Toen begon het te leven. Dus we merkten juist door het helemaal terug te brengen naar henzelf, naar hun eigen interesse.

44

En die interesse in hun vakgebied hebben ze van nature, want daar zijn het artsen op. En je merkt door het juist af te halen van dat soort dingen als het systeem, maar gewoon te praten van weet jij nou waar de risico’s van je patiënt zitten en heb je dat goed in de smiezen, toen kwamen er ineens een heleboel naar ons. Die belden op van ‘kunnen jullie langskomen?’.”Om te stimuleren dat zorgprofessionals op zoek gaan naar sturingsinformatie wordt deze informatie direct gelinkt aan het primaire zorgproces. Volgens verschillende respondenten is dit de beste manier om zorgprofessionals te motiveren.

Opvallend is dat bij veel respondenten het ‘eigenaarschap’ of ‘ownership thinking’ of ‘kwaliteitshouderschap’ of ‘eindverantwoordelijken’ worden genoemd om de zorgprofessionals te motiveren gebruik te maken van de beschikbare data. Bijvoorbeeld kwaliteitsmanager van ziekenhuis J: “Maar als je daarna kunt laten zien van ‘oke dit is de consequentie en hier kunnen we laten zien wat het effect van je behandeling is en kunnen we daarop sturen’ dan verandert er wat. En natuurlijk heb je altijd voorlopers en zo’n groep die wel meegaat en een groep die achterblijft. En je zit dat met name die omslag van zodra we ook kunnen laten zien van dit gebeurt er, dit is het effect op je behandeling, is die bereidheid gewoon vele male groter.” Om de zorgprofessionals te motiveren wordt het gebruik van deze data gebracht als essentieel onderdeel om de kwaliteit van zorg te waarborgen. Een verpleegkundige van ziekenhuis H erkent de mogelijke baten van deze data-analyse, maar stelt daartegenover: “We moeten nou ook niet overdrijven. De zorg die we leveren is prima en zal echt niet ineens beter worden. Als de cijfers echt iets heel anders zeggen dan je eigen gevoel ben je wel heel fout bezig. Ik geloof niet dat dat vaak gebeurt.”Deze sceptische houding tegen het verzamelen van stuurinformatie herkent een kwaliteitsmedewerker van datzelfde ziekenhuis: “Ik doe dit nu 5 jaar denk ik. Ik denk dat ik bijna alle afdelingen in [dit ziekenhuis] gehad heb over het thema pijn en er is nog nooit een gesprek geweest wat niet begon met: ‘de getallen kloppen niet’. En dan moet ik eerst een uur, twee uur besteden aan ‘hoe komen ze tot stand?’ ‘Waarom berekenen we ze zo?’ ‘Hoe zit dat dan?’ En pas als we die discussie hebben gehad en ze zijn ervan overtuigd ‘o ja, nou het zal dus wel kloppen.’ Dan pas kunnen we verder met ‘wat wil je er dan nu mee?’ Heel interessant.”

Niet alle respondenten herkennen deze weerstand tegen het verzamelen van stuurinformatie. Kwaliteitsmanager van ziekenhuis D zegt hierover: “Met name artsen krijg ik daar echt nog wel toe bewogen. Zoals ik al zei van artsen hier vinden het niet raar om hun Dica-registratie aan te gaan en te zien dat ze 20% complicaties hebben en dan terug te gaan naar het individu.” Door de informatie over de kwaliteit van zorg te beschouwen als een essentieel onderdeel van het primaire zorgproces worden zorgprofessionals in dit ziekenhuis succesvol gestimuleerd gebruik te maken van de data. Een belangrijke voorwaarde is hierbij dat de informatie niet te lang op zich laat wachten.

45

5.2.7 De zorgprofessional wil het snel wetenOm de vraag naar informatie vanuit de zorg in stand te houden is het belangrijk dat de BI-afdeling snel een antwoord kan geven. Een BI-medewerker van ziekenhuis C zegt daarover: “Als die arts naar mij toe komt omdat hij wil weten wat zijn doorlooptijd is dan verwacht hij eigenlijk morgen antwoord. Ja, dat kan ik niet zomaar geven. Dat is lastig in kaart te brengen. Maar als ik dat ga uitleggen denken ze de volgende keer ‘ja laat maar’.” BI-manager van ziekenhuis G herkent dit: “Er zijn allerlei theorieën over, maar de gemiddelde theorie zegt eigenlijk dat alles wat je in gang zet om je proces te verbeteren binnen twee tot vier werken tot een resultaat moet leiden waarmee je kunt bijsturen. En het liefst nog eerder.” Hij betrekt daarom de zorgprofessional zoveel mogelijk bij de totstandkoming van de informatie: “Voor mij als BI heeft dat ook een consequentie, want de doorlooptijd om een rapport te bouwen is tussen de 3 weken en 6 maanden. Dus ik voldoe niet eens aan die eisen. Wat hebben wij nou bedacht, ik noem dat prototyping: met de beschikbare informatie gaan we met de gebruiker aan tafel zitten. Van ‘wat zou je nou eigenlijk willen?’ ‘nou dit en dit en dit’. We weten eigenlijk al op voorhand dat dat niet is wat de gebruiker wil, maar we gaan het wel bouwen. In een Excel ofzo, een beetje kort door de bocht; knippen, plakken klaar. En dan zeggen we na twee weken van ‘boem, dit is hem’. En dan pas onstaat er discussie, want dan past wordt er gezegd van ‘ja, dit is eigenlijk niet wat ik wil. En de uitkomsten bevallen me ook niet helemaal. Heb je dat wel meegenomen?’ Dan kan ik wel zeggen van ‘ja, dat heb je niet gezegd’, maar dan zeggen we van ‘nee dat hebben we niet meegenomen, maar dat is wel een goede. Dat gaan we de volgende ronde meenemen.’ Twee weken later komt er weer een nieuw rapportje. Nou, zo sla je eigenlijk twee vliegen in een klap. Het informatietraject wordt veel intuïtiever en sneller beter. Want je hebt steeds die cirkeltjes van één à twee weken dat er weer een nieuw rapport is. En je hebt dat de aanstaande gebruiker wordt meegenomen in dat proces om het te omarmen. Want je hebt er zelf aan gebouwd.”

In ziekenhuis K is er volgens een BI-medewerker een probleem met de beschikbare mensen op de BI-afdeling. Er zijn niet genoeg mensen die op basis van data analyses kunnen maken. Bovendien is het maken van de analyses frustrerend door het slechte systeem: “Als je het hebt over belemmerende factoren hebt dan is dat het. Mensen lopen bij ons weg en het is heel moeilijk om nieuwe mensen te vinden. We hebben een vacature uitstaan en daar wordt ook wel gevraagd om academisch werk- en denkniveau. En er komen gewoon bijna geen reacties op. Mensen weten het ziekenhuis niet te vinden of willen gewoon bij een Bol.com werken in plaats van een ziekenhuis. Of het salaris is niet hoog genoeg. Ook een belangrijke factor denk ik”.

Ook in andere ziekenhuizen komt naar voren dat niet alle gewenste informatie verzameld wordt, omdat de capaciteit op de BI-afdeling niet hoog genoeg is of er te weinig budget is om gebruik te maken van de BI-afdelingen. “Kwaliteit kan niet meer zonder BI. Maar wij zijn niet de enigen. Financiën, logistiek, personeelszaken ook niet. Daarom moeten we prioriteiten stellen.” zo stelt BI-medewerker van ziekenhuis J.

46

5.2.8 In het kortOm de juiste informatie te krijgen moet er in ziekenhuizen veel geregistreerd worden tijdens het primaire zorgproces. Hierbij werkt het uitleggen van het nut van het registreren stimulerend. Ook is het stimulerend om de registratiegraad zichtbaar te maken. Een belemmerende factor is vaak dat zorgprofessionals veel moeite moeten doen om te registreren, omdat het epd niet goed aansluit bij het primaire zorgproces.

Niet alle verzamelde data is per se waardevol. Pas als deze data op de juiste manier wordt verwerkt tot informatie heeft het verzamelen van alle data een meerwaarde. Dit gebeurt vaak met indicatoren. Het opstellen van goede indicatoren is een iteratief proces, waarbij er inspraak nodig is van de zorgprofessionals, de kwaliteitsafdeling en de BI-afdeling. Met goede ondersteunende techniek kan de zorgafdeling zelf informatie verkrijgen en daarop sturen. Vertrouwen in de accuraatheid van de verkregen informatie is niet vanzelfsprekend. Veel zorgprofessionals staan wantrouwig tegenover de verkregen kwaliteitsinformatie. Daarom is het extra belangrijk de zorgprofessionals te betrekken bij de totstandkoming van de informatie.Bovendien is het lastig voor de BI-afdeling om deze informatie snel te leveren. Twee van de respondenten geven aan dat er in hun ziekenhuizen echt een tekort is aan bekwaam personeel. Andere respondenten hebben moeite om de juiste informatie te ontsluiten of de informatie snel genoeg te kunnen leveren. Een andere belemmerende factor is dat zorgprofessionals door de hoge werkdruk weinig tijd hebben om op basis van de verkregen informatie daadwerkelijk een verbetering in gang te zetten.

47

5.3 Er is meerEen aantal respondenten geeft aan dat ziekenhuizen in Nederland te klein zijn om valide informatie te verzamelen over het primaire zorgproces. BI-manager van ziekenhuis G zegt hierover: “Wij hebben in Nederland een heel uitgebreid netwerk van ziekenhuizen en dat betekent per saldo dat onze ziekenhuizen relatief klein zijn. Vanuit mijn optiek, informatievoorziening of BI, zie je dat als je als klein ziekenhuis niet goed een stempel kan drukken op de bijzondere manier waarop je die informatie zou moeten verzamelen. Simpelweg omdat je te klein bent.” Een aantal ziekenhuizen kiest er daarom voor op eigen initiatief patiëntendata te delen binnen een netwerk van ziekenhuizen. Ziekenhuis D deelt data met andere ziekenhuizen. De kwaliteitsmanager zegt hierover: “Wij hebben binnen [samenwerkingsverband] een soort van gegeneraliseerde geheimhoudingsverklaring. Dus wij delen ongeveer alles met elkaar. Tot en met al onze calamiteitenrapporten, dat is ongeveer de meeste gevoelige informatie die je hebt als ziekenhuis. […] alles wordt met elkaar gebenchmarkt. Juist om daar vergelijkbare data uit te krijgen.”Deze benchmarks worden gebruikt voor zowel intrinsiek gemotiveerde kwaliteitsverbeteringen als extrinsiek gemotiveerde kwaliteitsverbeteringen. Door data onderling te vergelijken ontstaan standaarden voor de gewenste kwaliteit van zorg, maar ook mogelijkheden om beter onderzoek te doen naar verbetermogelijkheden.Intrinsiek gemotiveerde kwaliteitsverbeteringen worden gebruikt om zorgprofessionals feedback te geven over de kwaliteit van de door hun geleverde zorg. BI-manager van ziekenhuis C: “Artsen hebben natuurlijk over de ziekenhuisgrenzen heen veel contact in hun maatschappen. En vakverenigingen natuurlijk […] denken ze te weten, ja wat ze gezamenlijk doen zeg maar. Maar ze werken in en team in het ziekenhuis. Dus de omstandigheden zijn net anders, ze hebben soms net geen oog voor die subtiele verschillen. In dit ziekenhuis is er een hogere infectierisico na een open hartoperatie vergeleken met de ziekenhuizen waarmee gebenchmarkt wordt. Die kan ik met cijfers wel laten zien. En als dat net die infectie per jaar scheelt dan zijn artsen daar ook blij mee.”Er wordt extrinsiek gemotiveerd om de kwaliteit van zorg te verbeteren, omdat de vergeleken uitkomsten consequenties hebben. Bijvoorbeeld doordat ziekenhuizen elkaar aanspreken op de verminderde kwaliteit. Kwaliteitsmanager ziekenhuis D: “Wij hebben zelf geen bestraling, maar we hadden drie centra waar we heen stuurden. En daar bleek heel groot verschil in te zitten. Eentje daarvan deed het beduidend minder goed dan de andere. Dus toen zijn we daarmee gaan praten van ‘goh, dat is interessante informatie. Bij jullie blijkt het niet zo goed te gaan. Zijn jullie van plan daar iets mee te doen?’ Het antwoord was nee en toen hebben wij gezegd van ‘nou dan houden wij op daarnaar te verwijzen.’ Maar in datzelfde ziekenhuis D zorgde de publicatie van eigen slechte cijfers voor een versneld kwaliteitsverbeteringsproject: “Nou anderzijds bleken wij zelf ergens minder goed in te zijn dan [ander ziekenhuis]. Ja, hallo. Zitten we dus morgen op de stoep, want dat kan niet nog eens gebeuren […] Dus het maakt je wel heel alert ja, juist omdat je zegt van we gaan het vergelijken en dan heb je ook de verplichting om het binnen een jaar opgelost te hebben.”

48

5.3.1 DatagovernanceOm goed data te kunnen uitwisselen is het belangrijk dat deze data volgens dezelfde definitie is vastgelegd, ook wel datagovernance genoemd. Volgens veel respondenten is een vergelijking tussen ziekenhuizen nu nog lastig omdat er geen duidelijke afspraken zijn hoe deze data moet worden vastgelegd. Om goede indicatoren te kunnen maken moeten er duidelijke grenzen worden aangegeven. Op dit moment is dat nog erg lastig. BI-medewerker van ziekenhuis G: “.. als er gevraagd wordt om een indicator te maken en iedereen van het is wel duidelijk, maar als je het wilt automatiseren moet het echt op nullen en eenen specificeren. Ja, en dan komen er zomaar nog 50 vragen bij.” De kwaliteitsmanager van datzelfde ziekenhuis illustreert met een voorbeeld: “Ja, weet je, zo’n vraag bij ons is een hele simpele: wat zijn het aantal AAA-operaties; aneurysma, aorta, abdominalis. Nou ik kan je vertellen dat de aorta zo door naar de buik loopt. Nou, wanneer is het buik en thorax? En hij kan op elk punt een aneurysma hebben. Nou, dan zeggen wij van we doen 150 van die electieve operaties. Nou, daar gaan we dan normen aan hangen. Ja, maar we doen er ook nog 100 in de thorax en ook nog 50 in het grensgebied. En we doen ze ook in spoedsituaties. Dus wat willen jullie met deze aantallen? Er loopt niet een scheidslijn van nou, dit is dit en dit. En dat is nog maar één voorbeeld. Ik kan je er heel veel geven.”Dat een gebrek aan eenduidige datagovernance een belemmerende factor is voor de vergelijking van data tussen ziekenhuizen op dit moment wordt door veel respondenten beaamd. Kwaliteitsmedewerker ziekenhuis A: “Ja we doen wel aan benchmarking maar of we dan ook appels met appels vergelijken blijft altijd een beetje lastig. Binnen het huis, tussen de afdelingen. Maar buiten het huis al helemaal!”

5.3.2 VertrouwelijkheidDoor een aantal respondenten wordt aangegeven dat een vertrouwelijke sfeer tussen de actoren heel belangrijk is om resultaten effectief te vergelijken. Kwaliteitsmedewerker van ziekenhuis J over een project waarin gegevens werden vergeleken: “Je spreekt dus af dat je met de billen bloot gaat en het is heel belangrijk dat daar geen verzekeraar tussen zit. Ik heb erbij gezeten met de ontwikkeling van […]. Ja, daar kwamen sterftegevallen uit en de registraties waren niet goed ingevuld. En dus zeiden we van nou, we kunnen nog niks met deze getallen van de cormobiditeit is niet goed genoeg verwerkt. Zeiden we van ‘nee, die gaan we nog niet naar buiten brengen’. En daar zat dan een verzekeraar bij van ja, nee moet wel. Ja, zo’n opmerking dan gaan die drempels zo omhoog. En je ziet al die artsen van ‘shit, we hebben ons blootgegeven’. We willen er met elkaar over praten. Ja, dan moet er niet iemand bijzitten met een financiële strop. Echt niet Dat moet je proberen gescheiden te houden.”

49

Ook een kwaliteitsmedewerker van ziekenhuis E benadrukt dat een ziekenhuis alleen onder vertrouwelijke omstandigheden aan de kwaliteit kan werken: “Kwaliteit wordt meer een.. ik denk zal meer uit sale gepusht worden. Naar verzekeraars en particulieren toe van ‘hier zijn wij heel goed in’. Meer dat dan dat je een interne verbeteringsspiraal gaat maken. Ik denk dat je daar pas... dat ik zei dat als je echt rust hebt in je organisatie, als je weet dat je een stroom aan inkomen hebt, dat je weet dat je patiënten komen, en als je denkt van nou als het goed gaat kan er nog iets beter, dat je daarin kan gaan ontwikkelen. Maar nu ben je heel hard jezelf aan het verkopen. […] Ik vraag me persoonlijk af hoeveel ziekenhuizen er over 10 jaar nog staan.”

5.3.3 PubliciteitKwaliteitsmanager van ziekenhuis D benoemt ook het belang van het publiceren van resultaten: “Ik kan af en toe die externe verantwoording goed vervloeken. Als je kijkt wat er af en toe gebeurt rondom sterftecijfers dan denk je ook van ‘godsamme zeg, wat een gedoe.’ Moet RTL4 weer van die lijstjes maken, het is allemaal niet geweldig. Anderzijds denk ik ‘maar ja, ik zie net zoveel getallen waarvan ik zeg één keer de pers eroverheen en nooit meer in huis vergeet je hoe belangrijk die cijfers zijn.’ En het gaat me niet om die cijfers, maar het is wel de patiëntenzorg. Toch? Nou ik denk als daar één patiënt baat bij heeft, omdat wij net wat alerter zijn omdat RTL4 weer een stomme actie had. Nou vooruit dan maar. Het is vervelend, maar jammer dan.”BI-specialist van ziekenhuis A herkent dit: “Ja, haha, wij zien onszelf als voorbeeldziekenhuis in de regio. Dus als we het dan minder doen volgens de cijfers, reken maar dat iedereen begint te lopen!”

5.3.4 In het kortTen behoeve van kwaliteitsverbetering is het zinvol meer data te gebruiken voor analyse dan alleen de data die in het ziekenhuis zelf is verzameld. Ziekenhuizen doen dit onder andere door middel van benchmarking. Door data te vergelijken ontstaan standaarden voor kwaliteit en kan er meer valide informatie worden verzameld. Benchmarking is stimulerend voor het gebruik van data, omdat vergelijkingen met andere ziekenhuizen nuttige informatie oplevert voor zorgprofessionals. Er is vertrouwelijkheid tussen de ziekenhuizen nodig om alle data uit te wisselen en eerlijke vergelijkingen te krijgen. Hierbij is het belangrijk dat het streven om gezamenlijk de kwaliteit te verbeteren boven het financiële belang staat. Aan de andere kant wordt ook de publiciteit bij benchmarking als zinvol ervaren, omdat dit een extra externe motivatie is om met tegenvallende kwaliteitscijfers aan de slag te gaan.Een belemmerende factor voor het benchmarking is de datagovernance. Door een gebrek aan eenduidige afspraken over definities en vastleggen is het vergelijken van data niet altijd betrouwbaar.

50

6. ConclusieIn dit onderzoek stond de vraag “welke factoren belemmeren en stimuleren optimale inzet van data uit het epd ten behoeve van het kwaliteitsverbeteringsproces?” centraal. In het resultatenhoofdstuk is gebleken dat respondenten hierop veelzijdige antwoorden hebben gegeven. In dit hoofdstuk worden de belangrijkste bevindingen besproken en geduid met behulp van de concepten uit het theoretisch kader.

6.1 Het verspreiden van een informatiecultuurDe belangrijkste stap om het registreren en analyseren van data in het ziekenhuis te stimuleren is het uitleggen en demonstreren van het nut van deze registraties en de verkregen informatie. Op die manier wordt een informatiecultuur gecreëerd: binnen het ziekenhuis groeit langzaam het besef dat de verzamelde data en informatie waardevol is voor het primaire proces (Davenport, 1997). Op deze manier is de neiging om gebruik te maken van deze data geïdentificeerd gereguleerd en zal de zorgprofessional zelfstandig gebruik maken van de data (Broeck, et al., 2009).

In vrijwel alle ziekenhuizen is een aantal voorlopers aanwezig die ook autonoom gemotiveerd zijn om data te gebruiken voor kwaliteitsverbetering (Broeck, et al., 2009). Zij hebben volgens Shah & Pathak (2014) visie: zij onderstrepen het belang van het verzamelen, analyseren en het gebruiken van deze data voor kwaliteitsverbetering (Shah & Pathak, 2014). Zij beschouwen het gebruiken van deze data als een essentieel onderdeel van het (verbeteren van) het primaire zorgproces en het gebruik van de data is daarom geïntegreerd gereguleerd (Javernpaa & Staples, 2000; Broeck, et al., 2009). Dit staat haaks op de zorgprofessionals die dataregistratie als een last zien tijdens het zorgproces. Zij vertrouwen op hun klinische blik. Volgens een aantal respondenten kunnen deze zorgprofessionals gemotiveerd worden om data en informatie te verzamelen door voorbeelden te geven van succesvol gebruik van data. Het stimuleren van het gebruik van data gebeurt onder andere door zorgprofessionals verplicht rapporten te laten maken ter verantwoording aan de Raad van Bestuur of ander management. Een eerste belangrijke stap hierbij is het bijbrengen van kennis en kunde (Boselie, 2010). Respondenten geven aan dat het omzetten van data naar kwaliteit vaak een abstracte opdracht is waar zorgprofessionals moeite mee hebben. Ook als de BI-afdeling de zorgprofessionals ondersteunt bij het verkrijgen van informatie stimuleert het om de zorgprofessionals betrokken te houden bij het tot stand komen van de informatie. Op die manier wordt er eigenaarschap gecreëerd (Constant, Kiesler, & Sproull, 1994). Dit eigenaarschap stimuleert het delen van de verkregen informatie en geeft een hoger vertrouwen in de informatie. Bereidheid om te delen en vertrouwen in de verkregen informatie zorgen er vervolgens weer voor dat de informatiecultuur wordt gestimuleerd (Davenport, 1997; Inkpen, 1998). Zeer belangrijk hierbij is dat de verkregen kennis ook in de praktijk ingezet mag worden om kwaliteitsverbetering tot stand te brengen. Respondenten noemen een hoge werkdruk waardoor er geen kansen zijn om daadwerkelijk een verbetering in gang te zetten als belangrijke belemmerende factor om zorgprofessionals te motiveren de beschikbare data te gebruiken (Boselie, 2010).

51

6.2 Positief gebruik van informatieDoor een aantal respondenten werd aangegeven dat er een taboe heerst op fouten maken in de zorg. Daarom zou het voor zorgprofessionals onwenselijk kunnen zijn om informatie te verzamelen. Als informatie ten nadele van individuen gebruikt wordt, een blame culture, levert dit een grote belemmerende factor op voor de bereidheid om data te registreren en analyseren (Waring, 2005). Naast het gezamenlijke belang binnen het ziekenhuis om zo goed mogelijke zorg te leveren, bestaat er ook het individuele belang (Bolman & Deal , 2008). Daarom is het belangrijk dat iedereen informatie op kan vragen, zonder dat het individuele belang daarmee geschaad wordt. In plaats daarvan kan er gekeken worden hoe er (gezamenlijk) een verbetering kan worden aangebracht, waardoor fouten of tegenvallende resultaten in de toekomst kunnen worden voorkomen. Daarnaast noemt een aantal respondenten ook de positieve feedback op registratie en informatie. Door te benoemen wat goed gaat worden mensen gemotiveerd, terwijl negatieve feedback juist zou demotiveren. Dit sluit aan bij het onderzoek van Meyer, Kay en French (1965) die stellen dat het geven van positieve feedback bijdraagt aan de autonome motivatie van professionals, terwijl negatieve feedback alleen zorgt voor regulatie (Meyer, Kay, & French, 1965).

6.3 Spanning primair en secundair gebruikOm het registreren en gebruiken van data te stimuleren, moet het laagdrempelig gemaakt worden. Hiervoor is het van belang dat het registreren van de data goed past bij het primaire proces en de geregistreerde data makkelijk benut kan worden. Om ervoor te zorgen dat zoveel mogelijk registraties gebruikt kunnen worden als data voor kwaliteitsverbetering is het belangrijk dat deze registraties in hoge mate gestandaardiseerd zijn (Berenson, Pronovost, & Krumholz, 2013). In de huidige epd’s wordt veel gewerkt met vrije tekst, waardoor deze registraties niet gebruikt kunnen worden. Het niet kunnen benutten van data is een grote belemmerende factor voor kwaliteitsverbetering. Allereerst omdat de kwaliteitsanalyse niet op gang komt, maar ook omdat het zorgprofessionals demotiveert om te registreren. Om het belang van het registreren zoveel mogelijk te demonstreren moeten er snel, betrouwbare rapporten kunnen worden opgesteld. Een epd-systeem dat ingericht is voor kwaliteitsanalyses biedt de mogelijkheid snel de informatie te analyseren, waardoor zorgprofessionals snel het nut van deze registraties zien en de informatiecultuur verder wordt verspreid (Davenport, 1997).Deze voorwaarden staan in sommige gevallen echter haaks op de voorwaarden voor gebruikersgemak bij primair gebruik van het epd. Zorgprofessionals hebben voor onderlinge communicatie juist baat bij vrije tekstvakken en individuele verschillen tussen patiënten maken het soms onwenselijk voor zorgprofessionals om gestandaardiseerde formulieren te gebruiken. Daarom moet er in ziekenhuizen een balans worden gevonden tussen primair en secundair gebruik van het epd, waarbij er zoveel mogelijk gestandaardiseerd wordt ten behoeve van data-analyse, terwijl er zoveel mogelijk vrijheid behouden blijft voor de zorgprofessionals.

52

6.4 DatagovernanceNederlandse ziekenhuizen zijn relatief klein en ziekenhuizen zoeken daarom meer data en informatie in andere ziekenhuizen om kennis te vergaren over de zorgkwaliteit met een hogere validiteit. Een grote belemmerende factor hierbij is het gebrek aan datagovernance. Doordat definities en de wijze waarop geregistreerd wordt niet integraal is vastgelegd zitten er grote verschillen in de data. Hierdoor kan veel data niet optimaal gebruikt worden voor kwaliteitsverbetering. Bovendien schaadt het de betrouwbaarheid van data en informatie, waardoor mensen minder bereid worden gebruik te maken van deze data en informatie (Inkpen, 1998; Moberg, et al., 2002). Om de verworven data in ziekenhuizen beter te kunnen benutten is er daarom behoefte aan integrale afspraken over datagovernance opdat data- en informatieuitwisseling beter benut kan worden.

53

In dit laatste hoofdstuk wordt er gereflecteerd op het onderzoek. Hierbij wordt een onderscheid gemaakt tussen de inhoudelijke discussie en de methodische discussie. In de inhoudelijke discussie worden de maatschappelijke en wetenschappelijke relevantie van de gevonden resultaten besproken. Daarnaast wordt er ingegaan op mogelijke vervolgonderzoeken. Vervolgens komt de methodologische discussie aan bod, waarin de mogelijke verstoringen van kwaliteit zoals geformuleerd door Miles & Huberman (1994) worden besproken.

7.1 Inhoudelijke discussieIn dit onderzoek stond de vraag “Welke factoren belemmeren en stimuleren optimale inzet van data uit het epd ten behoeve van het kwaliteitsproces?” centraal. Deze onderzoeksvraag is een normatieve vraag: het gebruik van data voor kwaliteitsverbetering wordt beschouwd als wenselijk en bevorderlijk voor de kwaliteit van zorg. Door de kennis over de belemmerende en stimulerende factoren van het gebruik van data te vergroten moet er in de praktijk beter gebruik gemaakt kunnen worden van deze data voor goede, toegankelijke en doelmatige zorg (Grinten & Vos, 2004).

Er kan echter niet gesteld worden dat met het voltooien van de informatiecultuur de kwaliteit van zorg volledig in kaart is gebracht. In dit onderzoek is er gefocust op een klassieke benadering van kwaliteitsverbetering, waarbij de kwaliteit van zorg wordt gemeten aan de hand van prestatie-indicatoren. Onder invloed van het New Public Management in de jaren ’80 wordt er getracht zorgkwaliteit te objectiveren en juridiseren. In deze tijd groeit de Evidence Based Medicine: geneeskundig handelen op feiten en bewijzen. Hiertegenover wordt de hermeneutische zorgethiek in de jaren ’90 geplaatst, die het persoonlijke verhaal van de patiënt centraal stelt. Dit wordt ook wel de Narrative Based Medicine genoemd (Oderwald, 2016). Zoals in het theoretisch kader wordt genoemd is er in ziekenhuizen niet alleen aandacht voor deze vorm van klassieke kwaliteitsverbetering maar ook voor moderne kwaliteitsverbetering, waaronder de Narrative Based Medicine valt. Bij de moderne kwaliteitsverbetering is er een meer holistische benadering van kwaliteit, waarbij de context van de zorg en de individuele verschillen meer aandacht krijgen. Beide benaderingen van zorgkwaliteit zijn relevant in het ziekenhuis. Het gebruik van data en kwaliteitsindicatoren is echter alleen gebaseerd op een klassieke benadering van kwaliteitsverbetering. De gesproken respondenten werkten op een BI- of ICT-afdeling of waren vanuit de kwaliteitsafdeling als zorgprofessional direct betrokken bij het gebruik van prestatie-indicatoren. Deze respondenten zitten veelal in hetzelfde paradigma van een klassieke benadering van kwaliteitsverbetering. Om de kennis over de mogelijkheden voor het verbeteren van de zorgkwaliteit in Nederlandse ziekenhuizen te vergroten zou er naast dit onderzoek naar klassieke kwaliteitsverbetering ook onderzoek gedaan worden naar moderne methoden van kwaliteitsverbetering in ziekenhuizen zoals Narrative Based Medicine.

7. Discussie

54

Een grote uitdaging voor deze klassieke kwaliteitsverbeteringen is het formuleren van goede kwaliteitsindicatoren. Uit de interviews met de respondenten bleek dat er in ziekenhuizen nog gezocht wordt naar de juiste indicatoren om mee te kunnen sturen. Het sturen op uitkomst of risico werd door respondenten aangedragen als mogelijke oplossingen, maar uit alle interviews bleek dat het formuleren van de juiste indicatoren een lastige taak is. Voor de wetenschap ligt hier mijn inziens een taak inzichten te verschaffen. Hiervoor is een verdergaande discussie over kwaliteit en kwaliteitsmeting, zoals deze is gestart door Donabedian, zinvol. Maar ook onderzoek naar de waarde en verwachtingen van zorg is hiervoor noodzakelijk. Met de toenemende technische mogelijkheden, maar afnemende doelmatigheid van de zorg ligt er een taak voor sociaal wetenschappers om maatschappelijke verwachtingen aan de zorg te onderzoeken. Niet langer zullen de grenzen van de gezondheidszorg louter liggen in de technische mogelijkheden, maar ook maatschappelijke normen en waarden zullen leidend zijn in het formuleren van normen voor goede zorg.

Dit onderzoek heeft bijgedragen aan de wetenschappelijke kennis over het gebruik van data voor kwaliteitssturing. Dit is echter maar een van de vele mogelijkheden voor secundair gebruik van de data uit het epd, zoals wetenschappelijk onderzoek of het beheersen van financiële middelen. De gevonden resultaten zijn deels louter toepasbaar op kwaliteitssturing, zoals het motiveren van zorgprofessionals, omdat registreren en analyseren van data bijdraagt aan een hogere zorgkwaliteit. Veel resultaten kunnen echter ook gebruikt worden voor andere secundaire toepassingen van epd-data, bijvoorbeeld de behoefte aan data-governance en de balans die gezocht moet worden bij het inrichten van het epd zijn direct van toepassing op ander secundair datagebruik.

Een interessant onderzoek naar het secundair gebruik van data in ziekenhuizen zou een onderzoek naar de zogenaamde voorlopers kunnen zijn. In alle ziekenhuizen werd gesproken over een bepaalde specialisme of groep mensen die actief bezig is met het analyseren van data uit het epd. Op basis van deze sample kon ik echter geen patroon vinden in het ontstaan van deze groepen voorlopers. Twee keer werd er genoemd dat de technische specialismen voorliepen, in deze gevallen chirurgie en radiologie. In een ander ziekenhuis werd er gesproken over specialismen met hoge risico’s, namelijk kindergeneeskunde en gynaecologie. Andere respondenten gaven weer aan dat het los stond van het specialisme en het puur afhangt van de persoonlijkheid van de zorgprofessionals. Het zou interessant kunnen zijn om te onderzoeken wat gemeenschappelijke stimulerende factoren van deze voorlopers zijn, waardoor zij gemotiveerd waren gebruik te maken van de data. Dit zou bijdragen aan de kennis over het gebruik van secundaire data. Of deze voorlopers zich specifiek bezig houden met kwaliteitsverbetering of ook bij ander gebruik van data aanwezig zijn kan op basis van dit onderzoek niet vastgesteld worden.

55

Een ander onderzoek zou de kunnen gaan over de betrouwbaarheid van de data in Nederlandse ziekenhuizen. Uit Amerikaans onderzoek blijkt dat de betrouwbaarheid van de registraties in het epd onvoldoende is (Berenson, Pronovost, & Krumholz, 2013). Ook uit Nederlands onderzoek naar registraties in het epd door huisartsen blijkt dat de betrouwbaarheid van de registraties niet hoog genoeg is voor intern secundair gebruik (Khan, Visscher, & Verheij, 2011). Dit werd echter niet benoemd door de respondenten. Om de mogelijkheden voor het gebruik van epd-data voor kwaliteitsverbetering verder te onderzoeken is het nuttig de betrouwbaarheid van epd-registraties in Nederlandse ziekenhuizen te onderzoeken. Betrouwbare registraties zijn immers een belangrijke voorwaarde voor effectief secundair gebruik van data.

7.2 Methodologische discussieIn dit onderzoek is op basis van 20 interviews met respondenten uit 11 ziekenhuizen een beeld geschetst van de stimulerende en belemmerende factoren van het gebruik van data uit het epd-voor kwaliteitsverbetering. In het methodenhoofdstuk zijn drie mogelijke verstoringen van kwaliteit besproken, zoals geformuleerd door Miles en Haberman (1994). Deze gevaren bleken ook voor dit onderzoek relevant (Bergsma, 2004).

Het eerste genoemde gevaar is die van holistic fallacy, waarbij gebeurtenissen beschouwd worden als representatief, terwijl ze dat in werkelijkheid maar beperkt zijn. In dit onderzoek is vele malen een keuze gemaakt over de representativiteit van een onderwerp. Door tussen de interviews door al een aantal afgeronde interviews te coderen kwam een aantal onderwerpen aan bod dat meerdere malen aan bod kwam en daarmee als representatief kan worden beschouwd. Voorbeelden hiervan zijn de voorlopers en het eigenaarschap. Andere onderwerpen werden minder vaak genoemd en daarin heb ik bewust en onbewust een keuze gemaakt ze wel of niet op te pakken. Een voorbeeld hiervan is het taboe op fouten maken, dat in eerste instantie maar door één verpleegkundige werd genoemd. Na 10 interviews heb ik dit onderwerp opgepakt, omdat ik vermoedde dat dit relevant zou kunnen zijn voor meer ziekenhuizen. Vervolgens heb ik dit onderwerp zelf ter sprake gebracht en is hier door de respondenten op gereageerd. Dit is door weinig respondenten zelf aangedragen en daarmee door een actieve keuze van mij dat dit een relevant onderwerp is, beschouwd als representatief. Om te voorkomen dat ik een onderwerp uitkoos dat niet relevant zou zijn heb ik een aantal keren mijn gedachten gedeeld met andere respondenten en hen ook laten reageren op uitspraken van anderen.

Een tweede gevaar is die van de elite bias: informatie van mondige respondenten zou zwaarder mee worden gewogen dan informatie van minder mondige respondenten. Door te coderen heb ik geprobeerd door middel van coderen de informatie objectiever te bekijken. Er is een redelijke verdeling gekomen van het aantal respondenten dat weergeven is in het resultatenhoofdstuk, maar er is een aantal respondenten dat bijzonder vaak geciteerd wordt.

56

Het derde gevaar dat door Miles en Huberman is aangekaart is dat van going native: het gevaar dat de onderzoeker zijn eigen perspectief verliest en meegaat in het perspectief van de respondenten. Als student-onderzoeker werd ik allereerst ondergedompeld in de wereld van M&I/Partners en vervolgens in die van verschillende ziekenhuizen. Zonder praktijkervaring was het moeilijk om een eigen perspectief te behouden. Daarom ben ik begonnen in twee ziekenhuizen, ziekenhuis G en J, waar ik gesproken heb met mensen van alle drie de afdelingen: zorg, kwaliteit en BI. Deze ziekenhuizen zaten in een heel andere ontwikkelingsfase en hadden andere technische mogelijkheden. Door deze extreem verschillende ziekenhuizen goed te vergelijken kon ik met meer afstand naar de andere ziekenhuizen kijken. Daarnaast ben ik naast het houden van interviews blijven lezen over het onderwerp, waardoor ik een kritische blik hield. Dit deed ik zowel in het paradigma van de klassieke kwaliteitssturing in vaktijdschriften over BI, Big data en kwaliteitsindicatoren, maar ook in (wetenschappelijke) literatuur over zorgkwaliteit, dat een moderne benadering van kwaliteitsverbetering naast het klassieke paradigma op kwaliteitsverbetering plaatst.

Een methodisch tekort aan dit onderzoek is het gebrek aan zorgprofessionals onder de respondenten. Van de 20 respondenten waren er slechts 4 werkzaam als zorgprofessional, terwijl er in dit onderzoek veel is gezegd over de motivatie en drijfveren van zorgprofessionals. Om de betrouwbaarheid van de gevonden resultaten te vergroten is het wenselijk dat er nog een aantal perspectieven van zorgprofessionals worden toegevoegd. Desondanks ben ik van mening dat de gevonden resultaten een bescheiden maar degelijke bijdrage hebben geleverd aan de praktische kennis over het gebruik van data uit het epd voor kwaliteitsverbetering en de wetenschappelijke kennis over secundair datagebruik uit het epd, met in het bijzonder een toepassing voor kwaliteitsverbetering.

57

8. LiteratuurlijstBenneyan, J. C. (1998). Statistics for Hospital Epidemiology. 194-214.Berenson, R. A., Pronovost, P. J., & Krumholz, H. M. (2013). Achieving the Potential of Health Care Performance Measures. Timely Analysis of Immediate Health Policy Issues. Urban Institute: Robert Wood Johnson Fou.Bergsma, M. (2004). Betrouwbaarheid en validiteit van kwalitatief geörienteerde operational audits. Methoden en technieken die de betrouwbaarheid en validiteit van kwalitatief georiënteerde audits waarborgen. Den Haag: Erasmus Universiteit Rotterdam.Boeije, H. (2006). analyseren in kwalitatief onderzoek. Den Haag: Boom onderwijs.Bolman, L., & Deal , T. (2008). Reframing Organizations. San Fransisco: Jossey-Bass.Boselie, P. (2010). High Performance Work Practices in the Health Care Sector: A Dutch Case Study. International Journal of Manpower, 42-58.Broeck, A. v., Vansteenkiste, M., de Witte, H., Lens, W., & Andriessen, M. (2009). De Zelf- determinatietheorie: kwalitatief goed motiveren op de werkvloer. Gedrag & organisatie, 316-335.Bryman, A. (2012). Social Research Methods. Oxford: Oxford University Press.Constant, D., Kiesler, S., & Sproull, L. (1994). What’s mine is ours, or is it? A study of attitudes about information sharing. Information Systems Research.Coppen, R., Groenewegen, P. P., Hazes, J., de Jong, J. D., Kievit, J., de Neeling, J.,Vroom, E. (2016). Hergebruik van medische gegevens voor onderzoek. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde(15).Davenport, T. (1997). Information Ecology: Mastering the information and knowledge environment. New York: Oxford University Press.Davenport, T., & Prusak, L. (1998). Working Knowledge. Boston: Harvard Business School Press.Dixon-Woods, M., Redwood, S., Leslie, M., Minion, J., Martin, G. P., & Coleman, J. J. (2013). Improving quality and safety of care using “technovigilance”: An Ethnograpic Case Study of Secondary Use of Data from an Electronic Prescribing and Decision Support System. The Milbank Quarterly, 424-454.Donabedian, A. (1988). The Quality of Care; How can it be assessed? JAMA, 1743-1748.Engelen, L. (2015, 03 17). “Echte verandering komt van buiten de zorg”. (M. Hulsebos, Interviewer)Greenhalgh, T., Potts, H., Wong, G., Bark, P., & Swinglehurst, D. (2009). Tensions and Paradoxes in Electronic Patent Record Research: A systematic Literature Review Using the Meta- Narrative Method. The Milbank Quarterly, 729-788.Grinten, T. v., & Vos, P. (2004). Gezondheidszorg. In H. Dijstelbloem, P. Meurs, & E. Schrijvers, Maatschappelijke diensverlening. Een onderzoek naar vijf sectoren (pp. 133-179). Den Haag: Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid.Häyrinen, K., Saranto, K., & Nykänen, P. (2008). Definition, structure, content, use and impacts of electronic health records: A review of the research literature. International Journal of Medical Informatics, 291-304.Häyrinen, K., Saranto, K., & Nykänen, P. (2008). Definition, structure, content, use and impacts of electronic health records: A review of the research literature. International Journal of Medical Informatics, 291-304.Harteloh, P. (2003). The meaning of Quality in Health Care: A conceptual Analysiss. Health Care Analysis, 11(3), 259-267.Harteloh, P., & Casparie, A. (1991). Kwaliteit van zorg - Van een zorginhoudelijke benadering naar een bedrijfskundige aanpak. Den Haag / Lochem: Vuga Uitgeverij B.V. / Uitgeverij de Tijdstroom.Inkpen, A. (1998). Learning, knowledge acquisition, and strategic alliances. European Management Journal, 16(2), 223-229.

58

Jarvenpaa, S., & Staples, D. (2000). the use of collaborative electronic media for information sharing. An exploratory study of determinants. The Journal of Strategic Information Systems.Javernpaa, S., & Staples, D. (2000). The use of collaborative electronic media for information sharing. The journal of Strategic Information Systems.Khan, N., Visscher, S., & Verheij, R. (2011). De kwaliteit van het elektronisch patiëntendossier van huisartsen gemeten . Utrecht: NIVEL.Kimball, R., & Caserta, J. (2004). The Data Warehouse ETL Toolkit. Indianapolis: Wiley Publishing, inc.Kringos, D., Anema, H., ten Asbroek, A., Fischer, C., Botje, D., Kievit, J., Klazinga, N. (2012). Onderzoek naar de betrouwbaarheid, validiteit en bruikbaarheid van prestatie-indicatoren over de kwaliteit van de Nederlandse ziekenhuiszorg. Amsterdam: Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU)Kruize, V. (2016, 02 9). EPD. (M. Visser, Interviewer)M&I/Partners. (2015). BI: De stand van zaken in de cure. Zeist: M&I/Partners.McGregor, D. (1960). The Human Side of Enterprise. New Yotk: McGraw-Hill.Meij, R. (2016, mei 30). College 6: Normatief organiseren: organisatie-ethiek en compliance.Meijer, A. (2011). Informatiemanagement. In M. Noordegraaf, K. Geuijen, & A. Meijer, Handboek Publiek Management (pp. 339-364). Den Haag: Boom | Lemma.Meyer, G. S., Nelson, E. C., Pryor, D. B., James, B., Swensen, J. S., Kaplan, G. S., . . . Hunt, G. C. (2012). More quality measures versus measuring what matters: a call for balance and parsimony. BMJ Quality and Safety, 964-968.Meyer, H. H., Kay, E., & French, J. R. (1965). Split roles in performance appraisal. Harvard Business Review, 123-129.Ministerie Volksgezondheid, Welzijn en Sport. (21-6-2016). Antwoord op vragen kamerlid Leijten (SP). Den Haag: Tweede Kamer der Staten Generaal.Moberg, C., Cutler, B., Gross, A., & Speh, T. (2002). Identifying antecedents of information exchange within supply chains. International Journal of Physical Distribution & Logistics Management, 755-770.NOS. (2016, 01 12). Papierwerk ziekenhuizen gaat ten koste van patiënten. Opgeroepen op 01 13, 2016, van NOS Actueel: http://nos.nl/artikel/2079947- papierwerk-ziekenhuizen-gaat-ten-koste-van-patienten.htmlNVZ. (2015). Onderzoek kosten kwaliteitsmetingen. NVZ.NVZ. (2016). Zorg voor 2020. Den Haag: Nederlandse Vereniging Ziekenhuizen.Oderwald, A. (2016, 02 09). College Zorgethiek. Ziek en Gezond. Utrecht.Reulink, N., & Lindeman, L. (2005). Dictaat kwalitatief onderzoek. Nijmegen: Radboud Universiteit.Schippers, E., & Rijn, S. v. (2016). E-health, zoveel meer dan techniek. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.Shah, N. D., & Pathak, J. (2014). Why Health Care May Finally Be Ready for Big Data. Harvard Business Review.Tergooi ziekenhuizen. (2013). Hoe zorgt Tergooi voor kwaliteit? Een beschrijving van het kwaliteitssysteem van Tergooi. Hilversum/Blaricum: Tergooi Ziekenhuizen.

59

Twist, M., Schulz, J., Chin-A-Fat, N., Scherpenisse, K., Steen, M. v., Eiff, V., & Hart,P. (2012). Het EPD voorbij? Evaluatie Besluitvormingsproces Kaderwet Elektronische Zorginformatie-uitwisseling. Den Haag: Nederlandse School voor Openbaar Bestuur.Vallerand, R. J., & Reid, G. (1988). On the relative effects of positive and negative verbal feedback on males’ and females’ intrinsic motivation. Canadian Journal of Behavioural Science, 239-250.Verkasalo, M., & Lappalainen, P. (1998). A method of measuring the efficiency of the knowledge utilization process. . Engineering Management.VSNU. (2005). Gedragscode voor gebruik persoonsgegevens in wetenschappelijk onderzoek. Den Haag: VSNU.Wagter, R. (2016, 06 17). Gesprek met informatiebeveiligingsspecialist .Waring, J. (2005). Beyond Blame: cultural barriers to medical reporting. . Social Science and Medicine, 1927-1935.werkenmetnen7510.nl. (2016). In de praktijk. Opgehaald van werkenmetnen7510.nl: https://www.werkenmetnen7510.nlWesterhof, A. (2015). Doe meer met BI. Zorgvisie ICT, 20-21.

60

Bijlage aSensitizing concepts

Motivatie Vraag naar rapporten door kwaliteitsafdeling Vraag naar rapporten door zorgafdeling Sturing op BI-rapporten door RvB Eigenaarschap epd-gegevens Informatie-afhankelijkheid Snelheid en kwaliteit van gevraagde rapporten

Kansen Kwaliteit/betrouwbaarheid data Data over structuur, proces en uitkomst Beschikbare tijd voor strategie Prioriteit bij kwaliteit door zorgprofessionals

Kennis/kunde Wederzijds begrip ICT & primair zorgproces Kennis over mogelijkheden bij kwaliteitsafdeling Geschiktheid epd Geschiktheid BI-afdeling

61

Interview

Introductie Functiebeschrijving

Kwaliteitsbeleid ziekenhuis

Technische omgeving ziekenhuis

Motivatie

Kansen

Kennis/kunde

Open vraag: Waar liggen volgens u kansen? Wat moet er gebeuren?

Afsluiting

Concepten

Formeel kwaliteitsbeleidKwaliteitsmetingKwaliteitssturingExterne verantwoordingStrategie

BI-afdeling volwassenOverzicht beschikbare informatieOverzicht informatie in datawarehouse

Vraag vanuit kwaliteitsafdelingVraag vanuit zorgprofessionalsAanbod vanuit BIStrategische sturing RvBEigenaarschap epd-gegevensInformatie-afhankelijkheidSnelheid & kwaliteit rapporten

Kwaliteit/betrouwbaarheid dataBeschikbare data over structuur, proces en uitkomstBeschikbare tijd voor strategiePrioriteit kwaliteitsproces bij zorgprofessionals

Wederzijds begrip ICT & primair zorgprocesKennis over mogelijkheden epd, BI zorgprofessionalsGeschiktheid/kennis epd (afdeling)Geschiktheid/kennis BI (afdeling

Bijlage B