Schouder- en kniepathologieSchouder- en kniepathologie

schouderpathologieschouderpathologie

• Rotatorcuff hechting

• schouderprothese

Anatomie en fysiologyAnatomie en fysiology

Ligamenten !!!

Ligamenten !!!

Spierbalans !!!Spierbalans !!!

Rotatorcuff hechtingRotatorcuff hechting

• Oorzaak :

• Kliniek :– Nachtelijke pijn !!!!– Pijn bij inspanning en beweging boven de

schouder– Pijn bij beweging achter de rug : pos. BH-test– Bij grote scheuren : krachtsverlies

• Therapeutische mogelijkheden :– Conservatief– Operatief

• Indien conservatief :Aandacht voor patiëntsituatie bij beh.

– Leeftijd ( 40 j. of 80 j. )– Pensioen of actief– Type werk ( bureau – arbeider )– Sociale situatie ( kostprijs ankers )– Lichamelijke kenmerken, amputatie of letsel aan

contralaterale arm of aan benen

Therapieen :– Cortisone infiltraties– Kinesitherapie– Rust– Orale NSAI’s

Voordeel : niet invasiefNadeel : geen spontane heling

progressie van scheur

Toename van pijn en functieverlies

• Indien heelkundig :Decompressie ( wegname van oorzaak van

inklemming )

Hechting door reïnsertie van de pees :

• Voordeel arthroscopische hechting :– Visualisatie van intra-articulaire pathologie met

onmiddellijke therapie ( biceps, synovitis, onvolledige scheuren, kraakbenige letsels )

– Perfecte inschatting van de scheur • Grootte• Vorm van scheur • Gedeeltelijk, volledig

Post-op beleidPost-op beleid

• 6 weken strikt passieve mobilisaties in drie dimensies. Bescherming van de reinsertiehechtingen door het vermijden van tractie op de hechtingen.

• Abductiekussen voor vier weken plus twee weken sling. Relaxatie van de ss.

• Anti-inflammatoir : oraal en fysiother.• Na 6 weken start actieve mobil.• Na 10 weken start tonificaties

schouderprotheseschouderprothese

• 2 indicaties :–Artrose : start met slechte pijnlijke

schouder

–Trauma : start met een goede schouder die door trauma vernietigd is.

Soorten omartrose

• Primaire osteo-artrose• Rotatorcuff-artropathie• Posttraumatische artrose• Avasculaire necrose

INDICATIE TOT CHIRURGIE

Functieverlies Indicatie tot chirurgie

SchouderprotheseSchouderprothese

=Verbintenis tot pijnverlichting.

GEENGEEN verbintenis tot functieverbetering

Initiëel : maximale conservatieve therapieInitiëel : maximale conservatieve therapie• Orale NSAI• Fysiotherapie• Intra-articulaire infiltraties• Rust, rel. immobilisatie

Bij falen van maximale conservatieve Bij falen van maximale conservatieve behandelingbehandeling

Indicatie tot prothesechirurgie

– Anatomische prothese– Resurfacing– reversed of delta prothese

Anatomische ----- resurfacingAnatomische ----- resurfacing

– Indicatie : primaire artrose, avasculaire necrose, posttraumatische artrose

– Voorwaarden : normale functionerende rot. cuff– Verschil : resurfacing bij jonge personen, artrose

zonder veel afwijkingen (AVN) : in functie van eventuele latere revisie

– Functie : bepaald door functie van spieren in cuff.

• Heelkundige approach : Heelkundige approach : – Tussen deltoid en pectoralis : geen desinsertie– Desinsertie van subscapularis

• revalidatierevalidatie– Pendelen, draagdoek– Na 2 weken start kine met mobilisaties, act en pass

GEEN act endo gezien hechting van subscap, tot 6 weken postop.

• Te verwachten resultaatTe verwachten resultaat– Mobiliteit zoals vroeger of beter– Minimale last of pijn– Normale kracht

Reversed of deltaReversed of delta

• Indic :cuff-artropathie, post-traumatische artrose• Voorwaarden : irreparabele cuff met pseudoparalyse

/// pijn resistent aan maximale conservatieve maatregelen.

• Functie : bepaald door functie van deltoid-spier, cuff is afwezig.

• Approach : via lateraal of delto-pectoraal– Lat : desinsertie van deltoid anterieur ( te

reïnsereren)– Delto-pec : desinsertie van subscap ( geen

inhechting meer nadien )

• Biomechanisch model van de schouder verandert :– Rotatiepunt medialiseert– Deltoidspier krijgt voldoende hefboom om de arm te

abduceren, te heffen en te roteren. De rot. Cuff wordt overbodig.

F

L

Peroperatieve en postoperatieve anesthetische Peroperatieve en postoperatieve anesthetische zorgen : bij alle patientenzorgen : bij alle patienten

Gecombineerde anesthesie :Gecombineerde anesthesie :loco-regionaal ( plexus-anesthesie ), meestal catheter, loco-regionaal ( plexus-anesthesie ), meestal catheter,

soms single shotsoms single shot++

lichte oppervlakkige algemene anesthlichte oppervlakkige algemene anesth

kniepathologiekniepathologie

van

tot

Anatomie en fysiologyAnatomie en fysiology

De knie = cylindergewrichtRol-beweging met rolback aan de laterale zijde tibia endoroteert bij flexie

• Degeneratief lijden door :1. Leeftijd2. Gewicht ( obesitas )3. Meniscale letsels ( schokdempend effect is weg

en punt belasting is aanwezig )4. Kruisbandletstels ( instabiliteit veroorzaakt

abnormale belasting van KB )5. Gewrichtsbreuken6. Avasculaire necrose

• Degeneratief lijden :– Kraakbeen slijt af en verdwijnt, het onderliggende

bot komt bloot te liggen en slijt ook eventueel verder crepitaties, asafwijkingen

– Osteofytvorming aan de gewrichtsranden flexie en extensie wordt minder

• Deels protectief• Deels functieverliezend

– Synovitis met vocht vorming

Therapie van de degeneratieve Therapie van de degeneratieve knieknie

1. Conservatieve maatregelen en minimale invasieve

• Rust : vermijden te stappen, fietsen oké• glucoamines • Steunverband• Pijnmedicatie ( nsai, paracetamol, morfinederivaten )• Hyaluronzuurinfiltraties• Intra-articulaire corticoiden• Artroscopische debridement

2. Invasieve maatregelen

• Osteotomie ( bij unicompartimentele lijden )• Unicondylaire knieprothese• Totale knieprothese

OsteotomieOsteotomie(de as van de knie re-aligneren zodat het

gewicht zich gaat verplaatsen naar de gezonde kant van de knie )

• Tibiale osteotomie voor mediale comparimentele gonartrose (varus knie)

• Femorale osteotomie voor laterale compartimentele gonartrose (valgus knie)

Bedoeling : levensduurte van knie verlengen zonder implant, pijn verlichting, betere functie

Tibiale osteotomie Tibiale osteotomie : De as van het gewicht wordt van de zieke mediale zijde gebracht naar de gezonde laterale zijde

Femorale osteotomie Femorale osteotomie : de as van het gewicht wordt van de zieke laterale zijde naar de gezondere mediale zijde gebracht

Unicondylaire knieprotheseUnicondylaire knieprothese

• Gevorderde unicomp. Gonartrose, waar osteotomie geen baat heeft

• med > lat• Minimale botresectie• Rest van de knie wordt intact gelaten

• Kleinere incisie, snellere revalidatie• Revisie later naar primaire totale knieprothese

nog mogelijk.

• Revalidatie :Revalidatie :– Wondzorg– Onmiddellijke flexie- en extensieposturen– Gangrevalidatie met steunname– quadricepstonificaties

Totale knieprotheseTotale knieprotheseIndicaties :Indicaties :

osteoartritistraumatische artritisrheumatoide artritisavasculaire necrose

Bedoeling :Bedoeling :pijnverlichtingterug verrichten van ADL (activities of daily living )

Van inflammatie tot artroseVan inflammatie tot artrose

Cons. maatregelen : cfr supraIndicaties : cfr supraBedoeling : cfr supra

Pre-op planning :Pre-op planning :Rx full leg voor asafwijking te kennengoede face en profielopnames ( defecten en osteofyt-inschatting )

Beperkingen :Beperkingen :• functionaliteit• biologische leeftijd• defecten en as-afwijkingen vereisen

maatregelen maar zijn geen contra-indicaties

Meestal onder locoregionale anesthesie ( epi )Onder garrot en bloedleegteUiteraard onder strikte steriliteit

Prothesecomponenten worden gecementeerdPatella component niet altijd

• Verschillende types van tkp :– Van niet constraint to maximaal constraint (effect van het design van de prothese die stabiliteit

geeft om de instabiliteit van de knie post-op ten gevolge van ligamentaire deficiëntie tegen te gaan)

Hierdoor worden de krachten op de prothese groter en wordt de fixatie meer belast zodat loosening meer mogelijk wordt.

• Cruciate retaining tkp

• Posterior stabilised tkp

• Rotating hinged :

• Hoe groter de afwijking van assen is, hoe meer bot deficiëntie er is pre-op, hoe meer constraint het implantaat is.

• Te verwachten resultaat :Te verwachten resultaat :– Het verdwijnen van pijn– Functionaliteit terug groter– Correctie van asafwijkingen– Flexie van 90° tot 130°

• Mogelijke complicaties :Mogelijke complicaties :– Loosening– infectie