FAXEN NAAR 070-3190177 Of opsturen naar WALA Nederland BV

Van Gijnstraat 20, 2288 GB Rijswijk Tel. 070-3950954

Schloss Apotheke Am Schlosstheater Internationale Apotheek 66564 Ottweiler, Duitsland, tel. 0049-6824302012

Betreft: bestelling WALA / Weleda geneesmiddelen Geachte heer Meissner, Hierbij geef ik u opdracht om de onderstaande WALA / Weleda Geneesmiddelen te verzenden naar mijn huisadres. Bestellingen worden zonder extra verzendkosten aan mij toegezonden. Ik machtig u om het totaalbedrag van alle bestellingen af te schrijven van onderstaand rekeningnummer. Indien ik het niet eens ben met de afschrijving, hou ik mij het recht voor om dit bedrag binnen 30 dagen terug te vorderen. Met vriendelijke groeten,

!Gelieve in blokletters in te vullen

Naam (patiënt):

Klantnr: Plaats,Datum Handtekening

Afleveradres:

PC/Woonplaats: -

Bank/giro rekeningnummer:

Telefoonnummer:

Toelichting van het recept (indien noodzakelijk)

De volgende gegevens hoeft u niet in te vullen als deze bij ons bekend zijn en uw klantnummer ingevuld is.

Recept / product(en):

s.v.p. aankruisen:

spoedbestelling ! 6,90 bijkomende kosten, standaardleveringstijd 1-2 werkdagen

normale bestelling franco levering, standaardleveringstijd ca. 5 werkdagen