Scheelzien: puzzelwerk voor de chirurg

Dr. Lucie De Clippeleir opereert in UZ Leuven al meer dan

dertig jaar kinderen en volwassenen die scheelzien. Een inge-

wikkelde klus, want het ene schele oog is het andere niet.

Dokter De Clippeleir heeft het druk: in het CDCO (chirurgisch dagcen-

trum oogziekten) lieten het voorbije jaar 421 patiënten zich behandelen

voor strabisme, de medische term voor scheelzien. Waar vroeger vooral

kinderen een ingreep ondergingen, krijgen nu ook almaar meer volwas-

senen een operatie om hun ogen weer recht te zetten. Omdat de

kennis over onze hersenen en ogen vandaag veel groter is, kunnen meer

patiënten geholpen worden. Maar daardoor zijn de opties om het oog

te behandelen ook veel ingewikkelder dan vroeger.

Het typische beeld over strabisme is een kleuter met een brilletje of

afgeplakt oog. Maar er zijn heel wat vormen van strabisme. “Je kunt

ermee geboren worden”, legt dokter De Clippeleir uit. “We spreken van

early-onsetstrabisme als een kindje begint scheel te kijken tijdens de eerste

zes tot twaalf levensmaanden. Een kind dat pas scheel gaat kijken tussen

twee en vier jaar, heeft een heel andere vorm van strabisme. Strabisme bij

kleuters gaat vaak samen

met verziendheid. Een

klein kind kan zich enorm

goed aanpassen: het

kan zijn lens bol zetten

om het beeld scherp te

krijgen als het niet goed ziet. Door de inspanning die het daarvoor levert,

bestaat de kans dat het scheel gaat kijken. Dat noemen we het accom-

modatief strabisme: het is een vorm die veel voorkomt.”

I ZWeMbadsCHeeLZIen“Bij die kinderen zullen we op de eerste plaats hun verziendheid cor-

rigeren, zodat ze geen inspanning meer hoeven te doen om scherp te

zien. Maar daarmee is de zaak meestal nog niet opgelost. Een kindje

Dr. Lucie De Clippeleir met een patiëntje: “We hebben vandaag meer inzicht in de manier waarop onze ogen en hersenen werken.”[ Tijdens een strabisme-

operatie verplaatsen we bepaalde oogspieren ] dat een bril draagt, zal niet meer scheel kijken met bril op, maar wel als

het de bril afzet. In het zwembad bijvoorbeeld. Dat kan een probleem

zijn: sommige mensen vinden het raar dat de ogen van een kind alle

kanten opdraaien. Maar als we die kinderen opereren om van het

scheelzien zonder bril af te raken, maken ze kans om scheel te zien

mét hun brilletje op: dan kijken ze zelfs scheel naar de andere richting.”

Hebben kinderen eigenlijk last van hun scheelzien? “Niet echt. Een

kind heeft het vermogen om het beeld van het scheelziende oog te

onderdrukken. Het beeld van het schele oog wordt dus wel door het

oog gevormd, maar niet doorgegeven aan het brein. Dat noemen we

suppressie. Zo’n kind kijkt wel met twee ogen, maar wat het schele

oog ziet, wordt onderdrukt. Daarom zien ze niet dubbel. Bij een vol-

wassene is dat anders: zij zullen wel dubbelzien.”

“Een operatie doe je dus vaak om sociale of misschien zelfs estheti-

sche redenen. Toch is er nog een ander argument om te opereren:

als je twee ogen niet samenwerken, heb je ook geen dieptezicht. Bij

kinderen met early-onsetstrabisme is dat geen argument: ze kunnen

sowieso niet binoculair zien, want ze hebben nooit geleerd met twee

ogen samen te kijken. Kinderen die vanaf drie of vier jaar scheel begin-

nen kijken, hebben meestal al een zekere mate van binoculair zien

opgebouwd. Hoe sneller we hen opereren, hoe groter de kans op

herstel van dat binoculair zien.”

Op de zevende verdieping van campus Sint-Pieter vind je

het CDCO, het chirurgisch dagcentrum oogziekten. Hier

worden alle oogoperaties gedaan die in een dagopname

kunnen gebeuren, zoals ingrepen voor strabisme en cataract.

In het centrum gebeuren niet minder dan 4 000 ingrepen per

jaar. Soms passeren er zelfs 40 patiënten op een dag. Toch

geeft de ruimte nooit de indruk helemaal vol te zijn. Voor

de cataractpatiënten werkt men zelfs met een heuse ‘cata-

ractstraat’. De patiënten volgen een welbepaald traject: van

een preoperatieve wachtzaal, over de operatiezaal naar de

nazorgruimte, waar ze met koffie en een koekje uitleg en

nazorg krijgen. Op twee uur tijd is een patiënt geholpen.

Wat is het CDCO?

I OOGsPIerenWat doet een chirurg concreet om een scheel oog recht te krijgen? “Elk

oog heeft zes oogspieren. Bij een normaal kijkende persoon zijn die twaalf

oogspieren voortdurend samen aan het werk. Het is eigenlijk een wonder

dat wij dag in dag uit van boven naar onderen en van links naar rechts

kunnen kijken, zonder dat we dubbelzien. Dat kunnen we dankzij die

oogspieren: als de ene spier trekt, moet de andere lossen om te kunnen

draaien. Tijdens een strabismeoperatie verplaatsen we bepaalde spieren.

We kunnen een spier achteruit zetten, zodat ze wat minder sterk wordt.

We kunnen een spier inkorten door er een stukje af te knippen: dan

wordt ze sterker. Of we kunnen een spier van richting doen veranderen:

een horizontale spier kan zo een verticale functie krijgen.”

Vooraleer de chirurg kan ingrijpen, moet hij wel begrijpen wat er

precies gebeurt in het hoofdje van het kind. “Dat maakt deze disci-

pline zo moeilijk. Hoe verwerkt het kind die schele oogstand, wat is

het mechanisme? We noemen dat sensorische adaptatie: de hersenen

passen zich aan aan het scheelzien. Om het mechanisme te ontrafelen,

vragen oogartsen hulp aan orthoptisten, die daarin gespecialiseerd zijn.

Als je de werking kent, stelt zich de tweede moeilijke beslissing: wat

ga je precies doen om het mechanisme bij te sturen? Ga ik die spier

inkorten of die andere aanspannen? Hoeveel gaan we precies inkor-

ten? Elke patiënt is anders en het is vaak een heus puzzelwerk.”

I dUWtJeIs een operatie definitief of is weleens een nieuwe ingreep nodig? “Ook

dat hangt af van het type strabisme. Ik zeg altijd aan patiënten: ik zet je

ogen niet recht, ik geef alleen een duwtje in de juiste richting, rekening

houdend met honderdeneen factoren. Daarna is het afwachten of je brein

daarin meegaat. Het kan dus inderdaad zijn dat je nog moet terugkomen.”

Dokter De Clippeleir voert al strabismeoperaties uit sinds begin jaren

tachtig: zij heeft de discipline van dichtbij zien veranderen. “De manier

van opereren is niet zozeer veranderd. Wél veranderd is het inzicht in

de manier waarop onze ogen en hersenen werken. Vroeger was het

eenvoudig: we maakten een onderscheid tussen scheelzien naar binnen,

convergent strabisme, en scheelzien naar buiten, divergent strabisme.

Nu weten we dat er enorm veel vormen van scheelzien zijn. En dat

elke mens zijn scheelzien op zijn eigen manier verwerkt. Daarom is het

minder dan vroeger nodig om na een operatie opnieuw in te grijpen.”

I vOLWassenen“Maar door die evolutie zien we ook opvallend meer volwassen

patiënten. Vroeger opereerde ik voor negentig procent kinderen, nu zien

we ongeveer zestig procent kinderen en veertig procent volwassenen.

Bij volwassenen verloopt het ziektebeeld heel anders dan bij kinderen.

Sommige patiënten hadden bijvoorbeeld als kind een verborgen vorm

van strabisme, die pas op volwassen leeftijd tot uiting komt. Sommige

volwassen patiënten werden als kind geopereerd voor strabisme en

komen nu terug voor een nieuwe ingreep. Maar ze kunnen ook scheel-

zien door een verlamming of hersenletsel. We moeten altijd heel alert

blijven voor de juiste oorzaak van het scheel- en dubbelzien.”

“Vroeger zei de oogarts tegen zo’n volwassen patiënt dat er niets meer

aan te doen viel. Men gaf het op na een mislukte operatie. Het motto was:

opereren moet vóór je twaalfde, daarna haalt het niets meer uit. Nu is

onze kennis groter en proberen we te begrijpen hoe de patiënt zich heeft

aangepast aan zijn scheelzien. En wat er zal gebeuren wanneer we iets aan

de spieren veranderen. Daardoor is een operatie op latere leeftijd meestal

wel mogelijk. Af en toe opereer ik zelfs een tachtigjarige.” I

jan

ua

ri

2013

15

“