SARCOÏDOSE: STAND VAN ZAKEN

download SARCOÏDOSE: STAND VAN ZAKEN

of 29

  • date post

    11-Jan-2017
  • Category

    Documents

  • view

    218
  • download

    1

Embed Size (px)

Transcript of SARCOÏDOSE: STAND VAN ZAKEN

  • PRAKTISCHE OVERZICHTSARTIKELENDe laatste stand van zaken voor de medisch specialist

    februari 2012www.farmacotherapie.org

    SARCODOSE: STAND VAN ZAKEN Prof. dr. M. Drent, longar ts

  • 1www.farmacotherapie.org

    COLOFON

    Hoofdredactie

    Prof. dr. P.N.R. Dekhuijzen

    Dr. E.H.J. van Haren

    Auteurs

    Prof. dr. M. Drent

    Reviewer

    Dr. E.H.J. van Haren

    Eindredactie

    Drs. M.C. van der Wees

    Uitgever

    E-WISE Nederland bv

    Janssoniuslaan 40

    3528 AJ Utrecht

    2

    2

    2

    3

    3

    3

    7

    9

    11

    15

    16

    17

    18

    19

    23

    INHOUDSOPGAVE

    1 Inleiding

    2 Epidemiologie

    3 Speciale gevallen

    4 Pathofysiologie

    5 Prognose

    6 Diagnostiek

    7 Diagnostische procedures

    8 Diagnostiek dunne-vezelneuropathie

    9 Behandeling

    10 Nieuwe ontwikkelingen

    11 Samenvatting

    12 Informatie

    13 Casustiek

    14 Literatuuropgave

    15 Antwoorden bij de casustiek

  • 2 Praktische overzichtsartikelen

    SARCODOSE: STAND VAN ZAKEN

    Inleiding

    Sarcodose is een grillige aandoening met een complexe immuno-

    genetische basis. Het is een multisysteemaandoening, daarom kunnen

    patinten afhankelijk van de initile presentatie bij verschillende

    orgaanspecialisten terechtkomen. In de meerderheid van de gevallen

    zal de longarts de behandeling cordineren, aangezien intrathoracale

    manifestaties het meeste voorkomen. Het is - na astma - de tweede

    meest voorkomende longaandoening bij jongvolwassenen. Naast allerlei

    klachten, samenhangend met orgaanlokalisaties, komen ook regelmatig

    algemene klachten voor. Moeheid is een van de belangrijkste klachten;

    dit probleem treedt in 30 tot 90% van de gevallen op. 1 De symptomen

    hebben een enorme invloed op de kwaliteit van leven. 2 Er bestaat

    tot op heden geen enkele test die de ziekteactiviteit goed aangeeft.

    Sarcodose wordt morfologisch gekenmerkt door niet-verkazende

    granulomen. Het verloop van de ziekte wordt beoordeeld aan de

    hand van klinische gegevens en gegevens verzameld door aanvullend

    onderzoek. Nadat alle meetbare afwijkingen zijn genormaliseerd kunnen

    algemene klachten, in het bijzonder de moeheid, langdurig aanhouden.

    Dit heeft enorme invloed op de kwaliteit van leven van de patint.

    Sarcodose is een diagnose die mede tot stand komt door exclusie van

    alternatieve diagnoses. Bij sarcodose betekent ziekteactiviteit niet dat

    er sprake is van een progressief verloop of van een slechte prognose,

    dit in tegenstelling tot vele andere aandoeningen. Er is er lang niet

    altijd reden voor medicamenteuze interventie. Door de diversiteit

    aan verschijningsvormen en het potentile chronische karakter is een

    systematische en multidisciplinaire aanpak binnen de diagnostiek van

    belang voor het stellen van de juiste diagnose, voor het bepalen van

    de uitgebreidheid en ernst van de aandoening, het inschatten van de

    prognose en ten slotte voor het instellen van de juiste behandeling. 3-5

    Epidemiologie

    Sarcodose is voor het eerst beschreven door dermatologen. In 1899

    heeft Caesar Boeck een artikel gepubliceerd waarin hij de term van

    benigne sarcod van de huid introduceerde, gekarakteriseerd door

    epithelode cellen en giant cells. Hij was de eerste die de term sarcod

    gebruikte. Hiervan is de naam sarcodose is afgeleid. Hij vond dat

    de laesie er als een sarcoma uitzag, deze aandoening was echter

    benigne. In de twintigste eeuw werd pas bekend dat sarcodose een

    belangrijke multisysteemaandoening is met wereldwijde spreiding. Later

    beschreef Sven Lfgren bij het Kaukasische ras belangrijke klinische

    eigenschappen van sarcodose, namelijk erythema nodosum, bilaterale

    hilaire lymfadenopathie, koorts en acute polyartritis. Sindsdien wordt

    deze combinatie van verschijnselen het syndroom van Lfgren genoemd.

    Inmiddels weten we dat alle organen bij het ziekteproces betrokken

    kunnen zijn. In 1999 verscheen een gezamenlijke verklaring door de

    ATS/ERS/WASOG Statement of Sarcoidosis waarin sarcodose wordt

    gedefinieerd als een multisysteemaandoening van onbekende oorzaak

    die volwassenen van jonge en middelbare leeftijd treft. 6 Sarcodose kan

    individuen van alle leeftijden treffen, maar het komt het meeste voor

    tussen 20 en 40 jaar. Een tweede piek treedt op bij postmenopauzale

    vrouwen. Het komt bij alle rassen overal op de wereld voor. Per ras

    kan de klinische presentatie en orgaanbetrokkenheid enorm verschillen.

    Zo is er in Japan een hogere prevalentie van cardiale betrokkenheid en

    oogafwijkingen beschreven. Bij mensen van het negrode ras is het beloop

    over het algemeen ernstiger. Ondanks multicentrische studies is tot op

    heden geen enkele predominante, omgevings- of beroepsgerelateerde

    factor aangetoond. 7 Wel zijn er allerlei triggers in verband gebracht met

    het ontstaan van zogenaamde sarcoidlike granulomateuze reacties. 5,8,9

    Exacte cijfers over het voorkomen van sarcodose in Nederland zijn

    niet voorhanden. 10 Naar schatting ontwikkelen 20 mensen per 100.000

    inwoners per jaar sarcodose. De prevalentie wordt geschat op ongeveer

    50 per 100.000. Dat wil zeggen dat Nederland ongeveer 7000 tot 8000

    sarcodosepatinten telt. Van deze patinten zal naar schatting de helft

    gedurende het ziekteproces op een gegeven moment in aanmerking

    komen voor medicamenteuze behandeling.

    Speciale gevallen

    Kinderen

    Sarcodose dient bij kinderen te worden overwogen bij rash (zie figuur 1),

    lymfadenopathie, uvetis en longafwijkingen. Bij volwassenen en kinderen

    kunnen dezelfde organen betrokken zijn bij de aandoening. De prognose

    bij kinderen is beter dan bij volwassenen.

    Figuur 1 Zes maanden oud meisje met huiduitslag (soort rash), wat

    sarcodose bleek te zijn .

    Ouderen

    De levensverwachting is in principe niet verminderd bij patinten met

    sarcodose. Omdat maar een klein aantal patinten boven de 65 jaar

    sarcodose ontwikkelt, is er bij de meeste ouderen met sarcodose

    sprake van een reeds langer bestaande aandoening. Bij ouderen dient

    men alert te zijn op maligniteiten van de longen, mammae, maag,

  • 3www.farmacotherapie.org

    dat bepaalde polymorfismen van invloed zijn op het type presentatie

    (bijvoorbeeld uvetis en het syndroom van Lfgren). 13 Indien de ziekte

    langer dan twee jaar aanhoudt, spreekt men van chronische sarcodose.

    Bij patinten die HLA-DRB1*03-positief zijn treedt in 95% van de

    gevallen binnen twee jaar een complete remissie op, terwijl bij degenen

    die HLA-DRB1*03-negatief zijn maar bij 49% remissie optreedt. 14,16

    Voor de begeleiding van sarcodosepatinten en het inschatten van de

    prognose is naast deze genetische informatie een duidelijke klinische

    fenotypering van belang. De uitgebreidheid van de ziekte wordt onder

    meer vastgesteld met een aantal onderzoeken.

    Diagnostiek

    Zoals bij de meeste aandoeningen begint het vaststellen van de diagnose

    sarcodose bij het verzamelen van klinische gegevens. Bepaalde klinische

    gegevens kunnen het vermoeden op het bestaan van sarcodose

    ondersteunen, geen enkele bevinding is echter pathognomonisch.

    Klinisch beeld en verschillende manifestaties

    Het klinisch beeld van de ziekte hangt af van de etniciteit, duur van

    de ziekte, lokalisatie en uitgebreidheid van de ziekte en activiteit van

    de granulomateuze processen. Allereerst is een uitgebreide anamnese

    zeer belangrijk, waarbij het vaak diverse klachtenpatroon in kaart

    wordt gebracht, maar ook uitvoerig gevraagd dient te worden naar

    omgevings- en beroepsmatige exposities. Familiale anamnese is belangrijk

    aangezien eerstegraads verwanten van een patint een veel hogere

    kans op de aandoening hebben. Mede afhankelijk van het genetische

    profiel verloopt de aandoening gunstig of minder gunstig. Sarcodose

    kan per toeval ontdekt worden of gepaard gaan met symptomen. De

    klinische verschijnselen ten gevolge van specifieke orgaanbetrokkenheid

    variren sterk in frequentie. Een meer geleidelijke presentatie met

    multipele extrapulmonale laesies kan uiteindelijk leiden tot progressieve

    longfibrose en functionele stoornissen in andere organen.

    Niet-specifieke symptomen

    Patinten kunnen zich in eerste instantie aanmelden met niet-specifieke

    klachten, zoals algehele malaise, cognitieve problemen, gewichtsverlies,

    nachtzweten en temperatuurverhoging (vaak subfebriel, maar tot 40 C

    is mogelijk). 10,18 Bij koorts van onbekende oorsprong dient aan sarcodose

    gedacht te worden. De meest gerapporteerde klacht is moeheid, die

    lang kan aanhouden zelfs nadat andere aanwijzingen en tekenen van

    ziekteactiviteit genormaliseerd zijn. Moeheid kan behoorlijk beperkend

    zijn voor de patinten. Recent is aangetoond dat een deel van de tot nu

    toe onverklaarde pijnklachten, moeheid en autonome disfuncties zijn

    toe te schrijven aan een dunne vezelneuropathie. 19,20 Deze aandoening

    kan als begeleidend verschijnsel bij sarcodose voorkomen. 20

    darmen, etc. Granulomen kunnen zich namelijk ook ontwikkelen in

    de lymfklieren in het stroomgebied van de afvoerende lymfebanen.

    Deze vorm van sarcoidlike reactie dient onderscheiden te worden

    van multisysteemsarcodose. 11

    Pathofysiologi