8 Suter PM, Fairley B, Isenberg MD. Optimum end-expiratory airwaypressure in patients with acute pulmonary failure. N Engl J Med1975;292:284-9.

9 Rappaport SH, Shpiner R, Yoshihara G, Wright J, Chang P,Abraham E. Randomized, prospective trial of pressure-limitedversus volume-controlled ventilation in severe respiratory failure.Crit Care Med 1994;22:22-32.

10 Alvarez A, Subirana M, Benito S. Decelerating flow ventilationeffects in acute respiratory failure. J Crit Care 1998;13:21-5.

11 Brochard L, Roudot-Thoraval F, Roupie E, Delclaux C, Chastre J,Fernandez-Mondejar E, et al. Tidal volume reduction for preventionof ventilator-induced lung injury in acute respiratory distress syn-drome. The Multicenter Trial Group on Tidal Volume reduction inARDS. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1831-8.

12 Stewart TE, Meade MO, Cook DJ, Granton JT, Hodder RV,Lapinsky SE, et al. Evaluation of a ventilation strategy to preventbarotrauma in patients at high risk for acute respiratory distresssyndrome. Pressure- and Volume-Limited Ventilation StrategyGroup. N Engl J Med 1998;338:355-61.

13 Brower RG, Shanholtz CB, Fessler HE, Shade DM, White jr P,Wiener CM, et al. Prospective, randomized, controlled clinical trialcomparing traditional versus reduced tidal volume ventilation inacute respiratory distress syndrome patients. Crit Care Med 1999;27:1492-8.

14 De Durante G, del Turco M, Rustichini L, Cosimini P, Giunta F,Hudson LD, et al. ARDSNet lower tidal volume ventilatory strat-egy may generate intrinsic positive end-expiratory pressure inpatients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir CritCare Med 2002;165:1271-4.

15 Kesecioglu J. Prone position in therapy-refractory hypoxaemia.Curr Opin Anaesthesiol 1991;2:92-100.

16 Gattinoni L, Tognoni G, Pesenti A, Taccone P, Mascheroni D,Labarta V, et al. Effect of prone positioning on the survival ofpatients with acute respiratory failure. N Engl J Med 2001;345:568-73.

17 Slutsky AS. The acute respiratory distress syndrome, mechanicalventilation, and the prone position. N Engl J Med 2001;345:610-2.

18 Zijlstra JG, Ligtenberg JJ, Werf TS van der. Prone positioning ofpatients with acute respiratory failure. N Engl J Med 2002;346:295.

19 Anzueto A, Baughman RP, Guntupalli KK, Weg JG, WiedemannHP, Raventos AA, et al. Aerosolized surfactant in adults withsepsis-induced acute respiratory distress syndrome. Exosurf AcuteRespiratory Distress Syndrome Sepsis Study Group. N Engl J Med1996;334:1417-21.

20 Gregory TJ, Steinberg KP, Spragg R, Gadek JE, Hyers TM,Longmore WJ, et al. Bovine surfactant therapy for patients withacute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med1997;155:1309-15.

21 Kesecioglu J, Schultz MJ, Lundberg D, Lauven PM, Lachmann B.Treatment of acute lung injury (ALI/ARDS) with surfactant. Am JRespir Crit Care Med 2001;163:A819.

22 Ainsworth SB, Beresford MW, Milligan DW, Shaw NJ, MatthewsJN, Fenton AC, et al. Pumactant and poractant alfa for treatment ofrespiratory distress syndrome in neonates born at 25-29 weeks’gestation: a randomised trial. Lancet 2000;355:1387-92.

Aanvaard op 9 september 2002

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 22 februari;147(8) 331

De standaard ‘Duizeligheid’ van het NederlandsHuisartsen Genootschap geeft richtlijnen voor de diag-nostiek en het beleid bij patiënten die met duizeligheidals hoofdklacht de huisarts consulteren. In dit artikelgeven wij de belangrijkste punten van de standaard kortweer (figuur 1 en 2). Voor de volledige tekst met dewetenschappelijke verantwoording verwijzen wij naarde originele publicatie in Huisarts en Wetenschap.1

De klacht duizeligheid komt in de huisartsenpraktijkveel voor: bij ongeveer 27 per 1000 ingeschreven patiën-ten per jaar. De klacht roept bij de patiënt vaak veelongerustheid en angst op. De oorzaak van de duizelig-heid is echter slechts zelden een ernstige aandoening.

In de standaard wordt onderscheid gemaakt tussenenerzijds draaiduizeligheid en anderzijds ‘een licht ge-voel in het hoofd’ of het gevoel flauw te vallen. Bij draai-duizeligheid heeft de patiënt het gevoel te bewegen ofhet gevoel dat de omgeving beweegt. Hierbij komen

vegetatieve verschijnselen voor, vooral misselijkheid enbraken. Deze klachten ontstaan door een stoornis in hetvestibulaire orgaan, in het labyrint of meer centraal in de

Voor de praktijk

Samenvatting van de standaard ‘Duizeligheid’ van het Nederlands HuisartsenGenootschap

j.van lieshout en w.j.j.assendelft

Nederlands Huisartsen Genootschap, afd. Richtlijnontwikkeling enWetenschapsbeleid, Postbus 3231, 3502 GE Utrecht.J.van Lieshout, huisarts; dr.W.J.J.Assendelft, huisarts-epidemioloog.Correspondentieadres: J.van Lieshout (j.vanlieshout@nhg-nl.org).

samenvatting– In de standaard ‘Duizeligheid’ van het Nederlands Huis-artsen Genootschap worden 2 soorten duizeligheid onderschei-den: bij draaiduizeligheid heeft de patiënt een bewegingssen-satie door vestibulaire problemen en bij een lichtheid in hethoofd of een gevoel flauw te vallen is er een andere oorzaak.– In de diagnostiek zijn anamnese en beperkt lichamelijkonderzoek meestal voldoende.– Bij de behandeling neemt voorlichting een belangrijke plaatsin.– Medicamenteuze therapie specifiek tegen de duizeligheidwordt niet aanbevolen. Bij misselijkheid en braken kan hieropgerichte medicatie worden voorgeschreven als symptoom-bestrijding.– Verwijzing naar de tweede lijn is geïndiceerd als er aanwij-zingen zijn voor een ernstige aandoening of als aanvullendonderzoek nodig is.

Zie ook de artikelen op bl. 324 en 325.

332 Ned Tijdschr Geneeskd 2003 22 februari;147(8)

figuur 1. Samenvatting van de standaard ‘Duizeligheid’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (het vervolg staat infiguur 2).

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 22 februari;147(8) 333

figuur 2. Vervolg van de samenvatting van de standaard ‘Duizeligheid’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (zie ookfiguur 1).

hersenstam. De belangrijkste oorzaken zijn: benigneparoxismale positieduizeligheid (BPPD), neuritis vesti-bularis, de ziekte van Ménière en een beroerte of‘transient ischemic attack’ (TIA) in de hersenstam.

Duizeligheid in de zin van lichtheid in het hoofd of hetgevoel flauw te vallen heeft haar oorzaak buiten het ves-tibulaire orgaan. De klachten komen voor bij psychischeen psychiatrische aandoeningen, als orthostatische envasovagale klachten, door cardiovasculaire aandoenin-gen en als bijwerking bij antihypertensiva of anderemedicatie met een antihypertensieve werking. Dezevorm van duizeligheid komt veel voor bij hyperventila-tie. Hyperventilatie kan een onderdeel van een angst-stoornis zijn, maar heeft ook vele andere oorzaken.

Het lukt de huisarts bij circa eenderde van de patiën-ten niet om tot een diagnose te komen. Met nameouderen bedoelen met de klacht duizeligheid soms eenonvast gevoel in de benen tijdens staan of lopen. Ver-schillende factoren kunnen bijdragen aan die klacht:verminderde visus, neuropathie, vestibulaire afwijkin-gen of orthopedische functiestoornissen.

diagnostiekBij de anamnese vraagt de huisarts uiteraard de actueleklacht uit: wat is de aard van de duizeligheid, zijn er uit-lokkende factoren, hoe is de ernst en hoe is het beloopvan de ernst? Verder is het beloop van de klacht in detijd van belang. Is de patiënt constant duizelig of in aan-vallen? Indien dit in aanvallen is, vraagt de huisarts naarde duur en de frequentie van de aanvallen. De huisartsinformeert naar begeleidende verschijnselen, medicatie-gebruik, psychische klachten of stress, klachten en voor-geschiedenis op kno-gebied, en voorafgaande ziekten.Het is belangrijk dat de huisarts aandacht heeft voor degevolgen van de duizeligheid. Duizeligheid kan tot angstleiden en tot het vermijden van bewegingen die klachtenop kunnen roepen.

Het te verrichten lichamelijk onderzoek is afhankelijkvan de resultaten van de anamnese. Bij heftige draai-duizeligheid is neurologisch onderzoek nodig om tedifferentiëren tussen neuritis vestibularis en TIA ofberoerte. Wanneer de patiënt klaagt over lichtheid inhet hoofd of het gevoel flauw te vallen, beoordeelt dehuisarts de polsfrequentie en het hartritme. Auscultatievan het hart is aangewezen bij inspanningsgebondenklachten om een souffle vast te kunnen stellen doorbijvoorbeeld een aortastenose. Het meten van de tensieis niet bij iedere patiënt met duizeligheid zinvol voorde evaluatie van de klacht. Het is wel aangewezen bijaanwijzingen voor een cardiovasculaire oorzaak of bijgebruik van medicatie met antihypertensieve werkingals mogelijke oorzaak. Het beoordelen van het trom-melvlies is zinnig bij klachten over het gehoor, oor-pijn of problemen op kno-gebied in de voorgeschie-denis.

Als er nog geen diagnose te stellen is, is vooral bijouderen soms uitgebreider onderzoek nodig. Dit onder-zoek bestaat dan uit het testen van de visus, balans,kracht, reflexen en coördinatie en uit orthopedischonderzoek van de benen.

Aanvullend onderzoek is zelden van waarde. Wel isvoor een zekere diagnose van de ziekte van Ménièreaudiometrisch bevestigd gehoorverlies noodzakelijk.

Op grond van de gegevens verkregen uit de anamne-se en eventueel het lichamelijk onderzoek stelt de huis-arts één van de diagnosen die als mogelijke oorzakengenoemd zijn, of constateert dat er (nog) geen diagnosete stellen is.

beleidVoorlichting en niet-medicamenteuze therapie. Bij BPPDlegt de huisarts uit dat de aandoening meestal binneneen maand spontaan verdwijnt. De kiepproef wordt inde literatuur als diagnostische test beschreven. In dehuisartsenpraktijk is de diagnose op grond van de anam-nese (aanvalsgewijze duizeligheid met een duur vanseconden tot enkele minuten na standsverandering vanhet hoofd) voldoende betrouwbaar te stellen. De kiep-test kan dan gebruikt worden om de patiënt de relatietussen de standsverandering van het hoofd en de klach-ten duidelijk te maken. Oefeningen waarbij de duizelig-heid bij herhaling wordt opgewekt, kunnen het herstelbevorderen.

Bij orthostatische duizeligheid wordt de patiënt ge-adviseerd rekening te houden met de klachten. Deze zijndeels te voorkomen door rustig op te staan, door veran-dering van houding zoals staan met gekruiste benen, bui-gen, hurken of knielen en door afwisselend aanspannenvan de kuitmusculatuur.

Bij vasovagale klachten moet de patiënt gaan zitten ofliggen om flauwvallen te voorkomen.

Als medicatie mogelijk de oorzaak van de duizelig-heid is, beoordeelt de huisarts of het gebruik van hetbetreffende middel gestaakt kan worden.

Als de huisarts geen verklaring voor de duizeligheidvindt, legt hij of zij uit dat dit bij eenderde van depatiënten zo is. De meeste patiënten verbeteren spontaanin de loop van een maand. Verdere diagnostiek is nietzinvol. Met name bij oudere patiënten besteedt de huis-arts aandacht aan eventuele visusverbetering en oefen-therapie ter verbetering van de conditie, kracht en hou-ding. Ook besteedt de huisarts aandacht aan valpreven-tie en sociale isolatie.

Medicamenteuze therapie. Medicamenteuze therapiespecifiek tegen de duizeligheid wordt in de standaardniet aanbevolen. De effectiviteit van middelen die ge-registreerd zijn voor de behandeling van duizeligheid, isonvoldoende bewezen. Middelen met een sederendewerking zoals cinnarizine en diazepam (dat bij angstgebruikt wordt) kunnen het herstel zelfs belemmeren.Betahistine is geregistreerd voor behandeling van deziekte van Ménière, piracetam voor centrale duizelig-heid en flunarizine voor vestibulaire draaiduizeligheid.Ook voor deze middelen bestaat onvoldoende bewijsvan de werkzaamheid.

Bij misselijkheid en braken kan hierop gerichte medi-catie worden voorgeschreven als symptoombestrijding.

Controlebeleid. Bij BPPD ziet de huisarts de patiëntterug als er na 2 weken geen verbetering is of als na 4weken de klachten nog niet over zijn. De patiënt wordt

334 Ned Tijdschr Geneeskd 2003 22 februari;147(8)

gestimuleerd normaal te blijven bewegen en oefeningente doen.

Een patiënt bij wie de diagnose ‘neuritis vestibularis’is gesteld, wordt binnen 2-4 dagen teruggezien indiener geen duidelijk herstel is opgetreden. Neurologischonderzoek is in de acute situatie moeilijk door de heftig-heid van de klachten. De huisarts herhaalt het onder-zoek bij dit tweede bezoek teneinde een beroerte metmeer zekerheid te kunnen uitsluiten.

Een patiënt met de ziekte van Ménière wordt ge-vraagd contact op te nemen als de klachten anders zijndan deze gewend is.

Bij duizeligheid zonder verklaring ziet de huisarts depatiënt weer terug indien de klachten na een maand nietover zijn. Anamnese en onderzoek worden herhaald.Evenals bij BPPD geldt dat het belangrijk is om aan-dacht te hebben voor de gevolgen van de klacht: aan-houdende duizeligheid kan tot vermijdingsgedrag gaanleiden.

Verwijzen. Bij vermoeden van ernstige oorzakenwordt verwezen naar een neuroloog, cardioloog of kno-arts. Verder is verwijzing geïndiceerd bij aanhoudendeduizeligheid zonder verklaring of wanneer de ernst ofongerustheid verdere diagnostiek nodig maakt. Hierbijkan naar een kno-arts of neuroloog verwezen worden,bij ouderen soms ook naar een geriater. Voor bevesti-ging van de diagnose van de ziekte van Ménière wordtde patiënt naar een kno-arts verwezen.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geengemeld.

abstractSummary of the Dutch College of General Practitioners’ prac-tice guideline ‘Dizziness’– In the Dutch College of General Practitioners’ practiceguideline entitled ‘Dizziness’, a distinction is made betweentwo types of dizziness. The first is vertigo which is character-ised by a sense of spinning or movement and which is causedby problems with the vestibular organ. The second is light-headedness or the feeling that one is going to faint; the causeof this problem is found outside the vestibular organ.– In making the diagnosis, history-taking and a limited physicalexamination is usually sufficient.– Providing the patient with information plays an importantrole in the treatment.– Medication for dizziness is not advised. In case of nausea andvomiting, specific medication can be prescribed to treat thesesymptoms.– Referral to secondary care is indicated if there are signs of aserious condition or if additional investigations are required.

literatuur1 Verheij AAA, Weert HCPM van, Lubbers WJ, Sluisveld ILL van,

Saes GAF, Eizenga WH, et al. NHG-standaard Duizeligheid.Huisarts Wet 2002;45:601-9.

Aanvaard op 26 september 2002

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 22 februari;147(8) 335

De geschiedenis der laparotomieEr was een tijd – en die tijd ligt niet zoo ver nog achter ons –dat de chirurgen werden opgevoed, om met wegner te spre-ken, ‘in der Furcht vor dem Herrn und vor dem Peritoneum’.Het is niet noodig, dat wij teruggaan tot het jaar 1712, toenmauriceau leeraarde: ‘Comme l’opération césarienne causetoujours très certainement la mort à la femme, on ne la doit ja-mais entreprendre durant qu’elle est encore en vie’. Die zichzelf het genot verschaft de interessante geschiedenis der ova-riotomie te bestudeeren, zal gaarne keith’s uitspraak onder-schrijven: ‘It may be said, that before 1860 abdominal surgerywas unknown or at least was universally condemned’.

De eerste 15 à 20 jaren, die na 1860 kwamen, de jaren vande krachtigste ontwikkeling der ovariotomie, zagen de schuch-terheid der mannen van het mes aanmerkelijk verminderen,waaraan de op de onderzoekingen van pasteur zich aanslui-tende ontdekkingen van lister, evenals in alle andere takkender heelkunde, niet het geringste aandeel hadden. Het scheenzelfs een tijdlang, alsof de vrees voor het buikvlies had plaatsgemaakt voor een ziekelijke geringschatting van het gevaar derlaparotomie. Duizende en duizende vrouwen werden voor deminste of geringste onderbuiksklacht langs abdominalen weggecastreerd. Het verst in deze polypragmasie ging zeker wellawson tait, de bekende schrijver van ‘The uselessness ofvivisection’, het parade-paard bij uitnemendheid van de bestrij-ders van het experimenteeren op levende dieren. ‘Einen trau-rigeren Beleg für diese Behauptung, als ihn die lawson tait’-sche Tabelle der von ihm ausgeführten battey’sche Operatio-nen liefert, welche er im August 1881 dem internationalen me-

dicinischen Congress in London vorlegte,’ zegt winckel in zijnLehrbuch d. Frauenkrankheiten, ‘kann man wohl nicht erbrin-gen. Das heisst doch das Thierexperiment am lebenden Weibeausführen und deshalb braucht es gewiss nicht mehr aufzufal-len, dass lawson tait ein so energischer Gegner der Vi-visection ist’.

Vol bitter sarkasme zegt een Fransch collega in zijn proef-schrift, dat heden ten dage in Frankrijk de vrouw en het varkende beide eenige huisdieren zijn, die uit eigenbelang ‘en gros’gecastreerd worden. Volgens de schrijver, zouden er op hetoogenblik, dat hij zijn dissertatie schreef, ongeveer 500.000vrouwen zonder ovaria in Frankrijk rondloopen!

(Ned Tijdschr Geneeskd 1903;47I:573-4.)

Reizende malariaCollega M., van hier, vertrekt 2 Juli 1902 op reis naarNoorwegen en krijgt 9 Juli te Odde een malaria-aanval, die on-voldoende werd behandeld. 23 Juli op reis zijnde van hier naarNoord-Frankrijk treedt recidief op, terwijl hij in den trein zittusschen Brussel en Arras. Dezen keer wordt hoogstens een 14dagen chinine gebruikt. 14 Sept. (9 dagen na zijn vertrek uitZaandijk en 52 dagen na den 2den aanval) treedt opnieuw eenaanval op aan de ‘Witte Brug’ te Scheveningen. Gedurende zijnverblijf hier was patiënt steeds gezond. Twee jaar geleden hadpatiënt een eersten aanval (na 1878) in Luzern zijnde.

(Ned Tijdschr Geneeskd 1903;47I:308.)

Bladvulling