5O203 - Stofwisseling 2HC 3 - Pathofysiologie acute buikpijn 2 ZSO 2 - Pathofysiologie acute buikpijn 4 ZSO 3 - Acute buikpijn: van klacht tot diagnose 6 HC 4 - Buikklachten somatisch en functioneel 8 HC 5 - Maagpillen 9 ZSO 5 - Organische buikklachten 11 HC 6 - Inflammatoir Darmlijden (IBD) 13 ZSO 7 - Inflammatoir Darmlijden (IBD) 15 COO 2 Gastrointestinale bloedingen 16 HC 7 - Chronische diarree en malabsorptie 17 ZSO 8 - Acute en chronische diarree 20 ZSO 9 - Pathofysiologie van malabsorptie 22 HC 9 - Passagestoornissen 24 ZSO 10 - EBM Chronische buikklachten 26 ZSO 11 - Passagestoornissen tractus digestivus 27 HC 10 - Anatomie en fysiologie van het bekkenbodem 29 COO 3 Anale klachten 30 COO 4 Icterus 32 Overige aantekeningen 34

© Nino Schoeber�1

HC 3 - Pathofysiologie acute buikpijnNiet specifieke acute buikpijn- Anamnese

- Pijn is diffuus en slecht te lokaliseren- Vaak krampend- Vaak eerder opgetreden- 'Self-limiting' (lost op zonder dat medische interventie nodig is)- Vaak bij vrouwen

- Lichamelijk onderzoek- Diffuse drukpijn- Geen loslaatpijn

Ontsteking/infectie- Langzaam of snel progressieve pijn- Begint vaak als viscerale pijn (orgaanpijn)- Bij verergering ontstaat pariëtale pijn- Klassiek voorbeeld: appendicitis- Anamnese

- Buikpijn is diffuus en slecht te lokaliseren- 'rond de navel'

- Na een tijdje beter te lokaliseren en verheviging van de pijn- Vervoerspijn/hoestpijn/pijn bij lachen

- Lichamelijk onderzoek- Diffuse drukpijn- Druk- en loslaatpijn (peritoneale prikkelingen)- 'Defense musculaire' (voorkomen beweging

peritoneum- Opstootpijn/slingerpijn

Peritonitis- Primair

- Klassiek voorbeeld: streptococcenperitonitis bij meisjes

- Secundair- Klassiek voorbeeld: perforatie maag/darm

- Infiltraat- AbcesAfweermechanismen buikholte- Normaal 50 mL vloeistof, de capaciteit is echter vele liters- Vloeistof is steriel met < 30 g/L eiwit en <3000 cellen/mm3

- De cellen bestaan uit 50% macrofagen, 40% lymfocyten, een paar eosinofielen en mestcellen en heel zeldzaam een mesotheelcel

- Stomata tussen mesotheelcellen tegen diafragma voor klaring van partikels uit de vloeistofstroom

Perforatie- Acute en heftige pijn in de buik

- Heftigheid is afhankelijk van wat er in de buikholte lekt- Direct goed te lokaliseren- Zakt soms af of generaliseert langs anatomische grenzen- Anamnese

- Gevoel dat er iets knapte (bij geperforeerd ulcus duodeni)- Heftige pijn op plaats waar de perforatie optreedt (bij retroperitoneale perforatie: rug)- Gevoel dat pijn afzakt

- langs rechter zijde bij geperforeerd anetieur ulcus duodeni- Na tijdje pijn in gehele buik- Vervoerspijn/hoestpijn/pijn bij lachen

- Lichamelijk onderzoek �2

AFWEER MECHANISMEN IN DE BUIKHOLTE

INTRAABDOMINALE SEPSIS pathophysiologie: abdominale afweer

Abcesses •Douglas pouch •Paracolic gutter •Subhepatic space •subphrenic

- Druk - en loslaatpijn- Plankharde buik

Vloeistostromen in de buik —>Obstructie- Koliekpijn- Kan spontaan verdwijnen- Zeurende pijn tussen de aanvallen

door- Klassieke voorbeelden: galsteenlijden

en uretersteen- Anamnese

- Plotseling opgetreden goed gelokaliseerde heftige pijn (flankpijn bij nierstenen) met bewegingsdrang en braken

- Straalt uit in verloop buisvormige structuur

- 'Referred pijn'- Lichamelijk onderzoek

- Soms lichte drukpijn- Spaarzame peristaltiek

Vasculair- Geleidelijke heftige pijn in de buik- In de gehele buik- Patiënt heeft soms toxische

verschijnselen- Klassiek voorbeeld: mesenteriaal

trombose- Anamnese

- Soms niet mogelijk door somnolentie (slaperigheid) of verwardheid- Vaak oudere patiënt- Voorgeschiedenis: uitingen van gegeneraliseerde atherosclerose / hartritmestoornissen

- Lichamelijk onderzoek- Geen druk- en loslaatpijn!!!

Bloeding- Plotseling heftige pijn of snel progressieve pijn in buik of rug (afhankelijk van lokalisatie)- Eerst gelokaliseerd, daarna diffuus (intraperitoneaal)- Vaak shock

1. Tachycardie2. Verlaagde nierfunctie3. Hypotensie4. Bewustzijnsstoornis

- Klassiek voorbeeld: gebarsten aneuryma aortae abdominalis- Anamnese

- Rugpijn (retroperitoneale bloeding)- Soms niet mogelijk door verwardheid bij shock- Vervoerspijn/hoestpijn/pijn bij lachen (intraperitoneale bloeding)- Meestal oudere man

- Lichamelijk onderzoek- Druk- en loslaatpijn (intraperitoneale bloeding)- Pulserende zwelling in de buik

Ziektebeelden met acute buikpijn- Appendicitis acuta- Darmobstructie- Acute diverticulitis- Acute pancreatitis

�3

ZSO 2 - Pathofysiologie acute buikpijnBeklemmende liesbreuk1. Bij een niet beklemde liesbreuk heeft de patiënt eerst last van vage pijn. Bij een beklemming

treedt eerst oedeem en veneuze stuwing op, dit gaat gepaard met goed gelokaliseerde pariëtale pijn bij de lies. Als er darm in de breukzak zit treedt door het nauwer lumen obstructie met algemene verschijnselen (waaronder braken) op. Gaat het proces door dan ontstaat arteriële compressie met ischemie en necrose. De necrose leidt tot perforatie en secundaire peritonitis waardoor na 24 uur dus heftige, gegeneraliseerde buikpijn optreedt.

2. In de eerste 24 uur heeft de patiënt ook krampende buikpijn. Dit komt omdat de darm probeert de inhoud voorbij de vernauwing te duwen met peristaltische golven. Dit lukt niet en veroorzaakt krampende pijn. Dit is de typische koliekpijn van de darm die hoort bij een mechanische ileus.

3. In de eerste 24 uur kan ook sprake zijn van viscerale pijn. Dit is omdat er ook abdominale organen beklemd kunnen zitten. Echter zal de pariëtale pijn overheersen.

4. Bij lichamelijk onderzoek van de lies zullen alle tekenen van een ontstekingsreactie te zien zijn.5. Organen die beklemd kunnen zitten in de breuk zijn vooral organen die mobiel zijn

(intraperitoneaal) en de lies kunnen bereiken. Ook de naastgelegen organen kunnen beklemd raken. Voorbeelden zijn omentum (vasovagale klachten, viscerale moeilijk te lokaliseren pijn), dunne darm, ovarium, blaas

Appendicitis acuta6. Viscerale pijn kan erg slecht door de patiënt worden gelokaliseerd. Dit komt onder andere

doordat het viscerale peritoneum erg slecht gerepresenteerd is op de cortex7. De vervoerspijn etc. komen doordat dit provocaties zijn die gepaard gaan met drukverhoging in

de buik en een drukgolf op het pariëtale 'ontstoken' peritoneum. Deze pijnen zijn zelden aanwezig in het viscerale pijnstadium

8. Een patiënt met appendicitis zal zo veel mogelijk stilliggen omdat beweging leidt tot beweging van het pariëtale peritoneum wat pijn veroorzaakt

9. Een appendicitis acuta ontstaat door stase van ontlasting in de appendix. Deze wordt uitgedroogd en komt vast te zitten. Hierdoor betere groei van bacteriën en irritatie van de darmwand. Er treedt een ontstekingsreactie op met infiltraatvorming. Bij dit proces zijn terminale ileum, psoas, coecum, omentum en ovarium betrokken. Ook de ureter en het sigmoid kunnen betrokken zijn. Dit infiltraat kan spontaan overgaan (succesvolle afweer) of overgaan in een abcesstadium. Dit abces kan overgaan in een spontane perforatie in het naastgelegen darmdeel, waardoor het over gaat of persisteren waardoor er een interventie nodig is.Een belangrijk onderdeel hierbij is het omentum majus. Het bevat veel lymfebanen en bloedvaten en speelt dus een belangrijke rol bij de aspecifieke afweer en snelle infiltraatvorming.

10. Bij jongere kinderen is het aantal appendicitis perforaties hoger omdat het omentum relatief te kort en onderontwikkeld is om de appendix te kunnen bereiken. Ook is de diagnose vaak later omdat kinderen veel klachten op hun buik projecteren.

11. Een foie appendiculaire is een metastatische hepatitis. De abcescellen van de appendicitis stijgen op via de poortader en het lymfatisch systeem en komen hierdoor bij de lever terecht. Hier geven ze een hepatitis

Acute pancreatitis12. Patiënten met een acute pancreatitis hebben een hevige constante buikpijn. Deze wordt

waarschijnlijk veroorzaakt door ontstekingsexudaat (ascites) en ileus die gepaard gaan met acute pancreatitis. Ook hebben deze patiënten vaak pijn midden/hoog in de rug. Dit komt door prikkeling van de omgevende zenuwen door het ontstekingsinfiltraat bij een retroperitoneaal gelegen orgaan.

13. Door de zwelling van de pancreaskop ontstaat een maagobstructie of ileus. Ingenomen voedsel kan dus niet meer passeren en men braakt het uit.

14. Door de ontsteking ontstaat er een ascites als uiting van een derde ruimte vochtverschuiving. Hierdoor kan de buik enorm opzetten.

15. Door de enorme vochtverschuiving naar de derde ruimte kan een patiënt in shock raken. Deze shock gaat gepaard met een verminderde urineproductie.

�4

16. In het begin van de ziekte hebben deze patiënten een temperatuurverhoging. Dit gebeurt door de cytokine respons die onderdeel is van de ontsteking. Deze pro-inflammatoire cytokines (IL-6, TNF) worden lokaal geproduceerd. Eerst in en rond de pancreas en peritoneaal holte en later ook in longen etc. Deze lopen over naar de systemische circulatie waardoor de koorts ontstaat. Er is dus geen sprake van een infectie!

17. Bij een acute pancreatitis kan het beeld ontstaan van peritoneale prikkelingne. Door de rek van holle organen en oedeem in peritoneaal weefsel en buikwand kan pijn veroorzaakt worden.

Dunne darmobstructie18. De meest frequente vorm van dunne darmobstructie is in Nederland een strengileus als gevolg

van postoperatieve adhesies (75%)19. De adhesies zijn littekens van intraperitoneale wondgenezing. Deze fibreus littekens kunnen

voor obstructie zorgen door knikken/hoeken van de darm of door directe compressie van het lumen.

20. Het omentum trekt naar de plekken in de buik waar ontsteking en infectie is. Bij operaties wordt het omentum soms expres ergens neer gelegd bijvoorbeeld ter bevordering van de genezing. Dit fungeert dan als een streng waardoor de darm in de knel kan raken.

21. Oorzaken van darmobstructie in afname van frequentie: strengileus (oorzaak buiten de wand), coloncarcinoom (oorzaak in de wand) en beklemde hernia (buiten de wand)

22. Bij een plotselinge vernauwing van het lumen probeert de darm de verstopping te overwinnen. Dit doet hij door verhevigde peristaltiek, wat meestal niet succesvol is. Door uitputting is er tussen de krampen een pauze waar in plaats van deze krampen een lichtere, zeurende pijn is. De gootsteengeruisen die men hoort zijn het gevolg van botsten van lucht en vocht in een afgesloten ruimte.

23. Als de koliekpijn overgaat in een hevige, continue pijn met toename van ziek zijn is er sprake van ischemie. Het toenemend ziek zijn komt door generale verschijnselen die het gevolg zijn van afbraakproducten die vrijkomen in de circulatie. Laburatoriumbepalingen die deze overgang aannemelijker kunnen maken zijn lactaatstijging, leukocytose en CRP.

24. Patiënten met een acute rechtsdecompensatie kunnen klagen over een hevige pijn rechts boven in de buik. Door de rechtsdecompensatie is er stuwing in de vena cava wat leidt tot stuwing en oedeemvorming in de lever. Hierdoor vergroot de lever wat leidt tot rek op het geïnnerveerde kapsel. Dit geeft pijn rechts boven in de buik.

25. Klagen patiënten over heftige pijn links boven in de buik trekkend naar de linker buik kan het de milt betreffen. Dit gebeurt via hetzelfde mechanisme als bij de lever

26. De meest waarschijnlijke onderliggende oorzaken zijn bloeding of zwelling door maligniteit of infectie.

27. Pijn in de linker schouder is een typisch voorbeeld van 'referred pain' door diafragmaprikkelingen. Alle aandoeningen met diafragmaprikkeling kunnen dus schouderpijn geven.

28. Andere voorbeelden van 'referred pain':Galblaaspathologie: pijn tussen de schouderbladenNeersteen/uretersteen: pijn stralend in de liesGynaecologische aandoeningen waarbij de ligamenten betrokken zijn: pijn laag in de rug

�5

ZSO 3 - Acute buikpijn: van klacht tot diagnoseCasus 1Vrouw, 44 jaar, sinds 6 maanden af en toe last van zeurende, constante pijn in de epigastrio ('in het maagkuiltje') en rechts boven in de buik. Af en toe misselijk, maar braakt niet. Klachten verergeren bij vet eten. Recent tweemaal heftige krampende pijn gedurende 30 minuten met bewegingsdrang en braken. Ontlasting normaal van kleur en consistentie. Heeft overgewicht en niet-insuline afhankelijke DM.1. Deze krampende pijn wordt ook wel koliekpijn genoemd. Dus met een pijnvrij interval2. Deze pijn kan om 2 redenen na een tijdje over gaan

1. 'Succesvolle koliek': de obstructie is overwonnen2. Uitputting van het gladde spierweefsel: de obstructie blijft bestaan, maar de spieren zijn

uitgeput. De pijn zal dus terugkomen3. Deze pijn rechts boven in de buik kan ontstaan door galblaas, galwegen, nierbekken, ureter

(duodenum, colon transversum). Dit zijn allemaal organen met buisvormige structuur en 'gespierde wand'.

4. Mevrouw heeft waarschijnlijk een chronische ontsteking. Geen infectie, want dan zou ze zieker zijn. Geen perforatie omdat er geen acuut symptoom is en ze dan ook veel zieker zou zijn. Om diezelfde redenen ook geen ischemie.

5. De meest waarschijnlijke diagnose is symptomatische cholecystolithiasis (galsteenlijden). Ze heeft de kenmerkende anamnese met koliekpijn en klachten die verergeren bij vet eten. Ook heeft ze de vijf F (female, forty, fat, fair, fertile) wat risicofactoren zijn.

6. Lange termijngevolgen van diabetes mellitus zijn angiopathie en neuropathie. Dit laatste komt voor in alle zenuwen (dus ook de autonome), waardoor onder andere de galblaas niet meer goed geïnnerveerd is.Ook overgewicht draagt bij aan het verhoogde risico op galstenen. Dit komt door de hypercholesterolemie waardoor er een oververzadiging van gal is.

7. De galstenen zouden theoretisch asymptomatisch kunnen zijn. Dit komt vaak voor. Echter de koliekpijn en de aan vet eten gebonden klachten pleiten voor galstenen.

Casus 29-jarig meisje, sinds 24 uur acute buikpijn. Malaese en geen eetlust, ontlasting dunner dan normaal. Ervoor flink verkouden, gepaard met hoesten. Die verkoudheden komen vaker voor en soms gepaard met buikpijn. Temperatuur 38ºC en gelokaliseerde drukpijn rechts en midden onder in de buik.8. Alle klachten, behalve de verkoudheid en hoesten passen hier bij een appendicitis acuta9. Top 3 DD: Appendicitis acuta, mesenteriale adenopathie, gastro-enteritis. De voorgaande

luchtweginfectie wijst in de richting van een arbovirus infectie10. Dit meisje heeft geen salpingitis of pelvic inflammatory disease omdat ze zeer waarschijnlijk

nog niet menstrueert en omdat de kans dat er sexueel verkeer is geweest erg klein is11. Het is begrijpelijk dat de ouders het eerst aan wilden zien. Koorts en buikklachten komen op de

kinderleeftijd erg vaak voor en passen meestal bij een onschuldig griepje etc.12. In het ziekenhuis wordt onderzoek verricht op verdenking van een basale pneumonie rechts.

Dit kan de oorzaak van de buikpijn zijn, maar ook een tweede diagnose naast de appendicitis zijn. Het feit dat de pijn gelokaliseerd is past niet zo goed bij een pneumonie als oorzaak.

13. Bij kinderen is er een grotere kans op perforatie van een appendicitis acuta omdat het omentum nog niet goed ontwikkeld is.

Casus 355-jarige man, plotseling zeer hevige pijn in de buik tijdens toiletgang. Moest braken en voelt zich zweterig. Patiënt is naar ziekenhuis vervoerd. Bij binnenkomst is de man 'grauw' RR 110/79, pols 120/min. Bij inspectie van de buik een chirurgisch litteken in de mediaanlijn, weinig peristaltiek, druk- en loslaatpijn in gehele buik en er lijkt zwelling aanwezig. VG: hartinfarct 2 jaar geleden, buikoperatie, dotter van arteria iliaca externa links. Patiënt rookt 1 pakje sigaretten per dag en gebruikt 3 eenheden alcohol. SEH-arts stelt shock vast.14. Er is hier sprake van klasse 3 shock: hypotensie, tachycardie, vasocontrictie (zweterig).15. Diagnose: gebarsten aneurysma

�6

16. Een vasculaire oorzaak is waarschijnlijk vanwege het plotse begin, intensiteit van de pijn en een verleden van gegeneraliseerde atherosclerose.

17. Tegen een aortaruptuur pleit het gegeven dat de patiënt pijn heeft in de buik en niet in de rug. Dit suggereert een ruptuur naar intraperitoneaal.

18. De mesenteriaal trombose is minder waarschijnlijk vanwege de zwelling in de buik en loslaatpijn.

19. Bij een strengileus is er geen plotseling begin. Er zijn vaak al symptomen aanwezig.De man vertelt dat hij vrij snel na het ontstaan van de pijn het gevoel had dat deze van craniaal naar causaal door de rechter zijde van de buik trok. Hierdoor stelt de SEH-arts de diagnose geperforeerd ulcus duodeni.20. Het afdalen van de pijn is de route die de maaginhoud gaat bij een patiënt in zowel zittende als

liggende houding21. Mogelijke routes: naar Douglas, subfrenisch links en rechts etc.22. Chirurgisch wordt gebruik gemaakt van het omentum omdat dit goed gevasculeerd is.23. Als snel na het ontstaan de perforatie chirurgisch wordt behandeld is aanvullende antibiotica

niet nodig omdat de maaginhoud steriel is. Dit is niet het geval bij patiënten met maagzuurremming (PPI’s etc.)!!

�7

HC 4 - Buikklachten somatisch en functioneelAnamnese buikpijn- Waar- Aard van de pijn- Hoe vaak- Begin- Omstandigheden- Factoren van invloed- Begeleidende verschijnselen- Ontlasting/braken- KoortsAcute buikpijn —> buikpijn die hoogstens een week bestaatAcute buik —> verwijst naar noodzaak om met spoed een medische beslissing te nemen over operatie of andere vorm van behandeling in het ziekenhuis

Locatie pijnRechter bovenkwadrant —> Gal(blaas), leverproblematiekLinker bovenkwadrant —> Miltproblematiek (infarct, ruptuur), pleurale pneumonieRechter onderkwadrant —> appendicitis, ingeklemde hernia, gynaecologisch (EUG,

folikelbloeding, ovariumcyste), uretersteenLinker onderkwadrant —> (peri)diverticulitis, ingeklemde hernia, gynaecologisch,

uretersteenEpigastrio —> ulcuslijden, pancreaslijden, coronair hartlijden, acuut

aneurysma aorta abdominalisFlanken —> urinesteenlijden, nierbekkenontsteking, retroperitoneale

bloedingHypogastrica —> cystitis, blaasretentie

�8

Meer of minder acuut …waar zit de pijn ?….

HC 5 - MaagpillenDD Bovenbuikklachten- Functioneel- GERD- Gastritis- Ulcus ventriculi/duodeni- Maagcarcinoom- Overig (oesofagusspasmen, cholecystolithiasis, cardiaal, vertraagde maaglediging)GERD- Klachten

- Zuurbranden (met name bij bukken en liggen)- Pijn op borst (zonder zuurbranden)- Regurgitatie- Opgeblazen gevoel in buik of opboeren- Heesheid, hoesten- Chronische hoestklachten of astma- Vage bovenbuiksklachten

- Diagnostiek- Gastroscopie- pH-meting- (manometrie)

- Risicofactoren- Roken- Ouderdom- Alcohol- Vertraagde maagontlediging- Overgewicht- Zwangerschap

- Complicaties- Barret oesofagus (10%)- Slokdarmcarcinoom (0,5% per jaar follow-up)- Peptische stenose

- Behandeling- Leefstijladviesen- Hoofdeinde omhoog- Maagzuurremming

Gastritis- Komt veel voor, meestal asymptomatisch- Helicobacter Pylori

- Westerse wereld 15-30%, derde wereld 90% geïnfecteerd- Risicofactoren

- NSAID’s- Alcohol

- Diagnostiek gastroscopie met biopten- Diagnostiek naar Helicobacter Pylori

- Urease ademtest (hydrolyse ureum tot CO2 en ammonium)- PA- Serologie- Antigeentest in ontlasting

Ulcus ventriculi/duodeni- Klachten

- Pijn enkele uren na maaltijd of tijdens eten- Pijn (of naar gevoel) in de bovenbuik- Zuurbranden (pyrosis)- Opboeren (ructus)

�9

GERD

GERD

- Misselijkheid en soms braken- Soms ernstige (maag)bloedingen —> melaena- Hematemesis- Pylorusstenose

- Oorzaken- Helicobacter Pylori positief (U.V. 60%, U.D. 90%)- NSAID’s- Zollinger Ellison syndroom- Stress

- Complicaties- Bloeding- Stenose- Perforatie

- Risicofactoren maagbloeding- Leeftijd- Diabetes, ernstig reuma, hartfalen- SSRI, corticosteroïden, antistolling

- Behandeling- Antacida- H2-Receptorantagonisten- Protonpompremmer- Antibiotica tegen Helicobacter Pylori

- Amoxicilline/claritromycine/PPI 7 dagen- Alarmsymptomen (indicatie voor gastroscopie)

- Gewichtsverlies- Passageklachten- Hematemesis- Melaena- Anemie

�10

NSAID’s en de maag

pH Maag 1,5-3,5

NSAID’s en DE maag

Behandeling

NHG-standaard

ZSO 5 - Organische buikklachtenCasusVrouw, 35 jaar, sinds maanden bestaande pijn in bovenbuik met zuurbranden1. Relevante aanvullende gegevens zijn

- Bijkomende pijn op borst?- Uitlokkende factoren (voeding, houding, medicatie, roken)?- Heesheid, kuchen?- Oprispingen (zuur of niet zuur), tot waar?- Bijkomende klachten (misselijkheid, braken, boeren)- Wat helpt

2. De meest waarschijnlijke diagnose is functionele dyspepsie3. DD: GERD, hernia diafragmatica, oesofagitis, (HP-)gastritis4. Alarmsymptomen zie HC 55. Over de incidentie van verschillende bovenbuikklachten zijn geen exacte gegevens6. Uitgaande van de eerste episode geef je uitleg, leefstijladviezen (stoppen met roken, afvallen,

vermijden van uitlokkende voeding) en eventueel een PPI op proef (20 mg 1dd 14 dagen)7. Uitgaande van chronische maagklachten sluit je de Helicobacter pylori uit en geef je PPI op

proef8. Endoscopisch onderzoek wordt pas aangevraagd wanneer er alarmsymptomen zijn of wanneer

er niet gereageerd wordt op de PPIGastro-oesofagale refluxziekte (GERD)1. Belangrijk bij het ontstaan van GERD is een verstoring in de functie van de onderste

oesofagale sfincter (LES). Er is een verhoogd aantal spontane relaxaties, waardoor zuur terug kan stromen. Ook van belang kunnen zijn: gestoorde motoriek van de slokdarm, vertraagde maagontlediging of hypotonie van de LES

2. Symptomen die kunnen wijzen op GERD zijn in volgorde van belangrijkheid1. Zuurbranden (met name bij bukken en liggen)2. Pijn op de borst (zonder zuurbranden)3. Regurgitatie (terugstroom van vloeistof evt. tot in de mond)4. Opgeblazen gevoel in de buik of opboeren5. Heesheid

3. Voor de diagnostiek is het bij persisterende refluxklachten aanbevolen om een gastro-oesofagoscopie uit te voeren. Dit is om refluxoesofagitis / de complicaties hiervan aan te tonen. Verder is een 24 uursregistratie van de oesofagale pH mogelijk. Hiermee kan de hoeveelheid bloodstelling aan zuur gemeten worden en kan worden vastgesteld of de klachten daadwerkelijk op zure reflux gebaseerd zijn.

4. Adviesen die de hoeksteen van de behandeling vormen: hoofdeind bed hoger leggen, stoppen met roken, afvallen, dieet veranderen

5. Medicamenteus kan een PPI gegeven worden. Een alternatief is de H2-receptorantagonist6. Operatie is met name nuttig bij jongeren

waarbij de klachten blijven bestaan. Mogelijk is dan een fundusuperatie volgens Nissen

7. Complicaties van GERD zijn: Barret, carcinoom, stenose

8. Regurgitatie is bij kinderen onder 1 jaar veel voorkomend

Verdieping1. Zie vraag 1 bij GERD2. Het ideale geneesmiddel voor GERD zou

de functie van de LES verbeteren3. In de praktijk werkt de PPI het beste. Het grijpt irreversibel aan op het H+/K+-ATPase

�11

4. H2-receptorantagonisten binden aan de H2-receptor van de pariëtale cel en voorkomen dat histamine de maagzuursecretie remt. Anticida binden en neutraliseren maagzuur, minder sterk dan H2-receptorantagonisten en PPI’s

5. Diagnostiek mag niet uitgesteld worden bij de alarmsypmtomen (met name passageklachten en afvallen)

6. Indien de kinderen ouder zijn dan 18 maanden heeft en PPI als behandeling de voorkeurUlcuslijden1. Een ulcus ontstaat door het tekort schieten van de weerstand die het slijm. Dit kan enerzijds

door een te grote zuurproductie (Zollinger-Ellison) of door het verzwakken van het slijmvlies (NSAID, Helicobacter pylori)

2. Medicijnen die het risico op een ulcus verhogen zijn de NSAID’s. Zij remmen het COX, waardoor er een verminderde synthese van prostaglandines is. Hierdoor is er minder vorming van de beschermende mucus, directe schade aan de mucosa en afname van de doorbloeding van de maagmucosa waardoor een verminderde genezingstendens

3. Preventieve maatregelen om een bloeding als gevolg van NSAID te voorkomen is stoppen met de NSAID. Indien dit niet kan preventief een PPI

4. Typische klachten voor UD: hongerpijn. Voor een UV is dit heftigere pijn sneller na de maaltijd. Een NSAID ulcus is minder pijnlijk dan een H. pylori ulcus

5. De sensitiviteit en specificiteit voor deze klachten zijn echter erg laag6. De bijbehorende DD is: gastritis, functionele dyspepsie, galsteenlijden, maligniteit,

gastroparise, myocardischemie7. De beste methode om een peptisch ulcus aan te tonen is een endoscopie voor zowel UD als

UV8. Om een H. pylori aan te tonen kan een 14C ureum test gedaan. Hierbij wordt gebruik gemaakt

van de sterke urease activiteit van de H. pylori. 14C gelabeld ureum wordt ingeslikt en door het urease van de H. pylori omgezet in ammonia en CO2. Het 14C gelabelde CO2 wordt door de maagwand opgenomen in het bloed en na 30 minuten gemeten in uitgeademde lucht

9. De H. pylori wordt beschouwd als een klasse I carcinogeen. Dit is omdat 36-47% van de maagcarcinomen wereldwijd veroorzaakt lijkt door H. pylori. Hoe de H. pylori hiervoor zorgt is nog niet duidelijk

10. De genezing van een ulcus kan bespoedigen door het geven van een PPI (en stoppen NSAID). 8 weken na de start van de PPI is 85% van de UV en 90% van de UD genezen. De H. pylori geassocieerde ulcera hebben een spontane genezingstendens, maar recidiveren snel

11. Complicaties van het UD zijn: bloeding, stenose, en perforatie (5%)Complicaties vah het UV: bloeding, stenose (alleen bij maaguitgang), perforatie (5%)

12. Controle van het de genezing van het ulcus is alleen nodig bij UV of cave maligniteitNabespreking1. Hoe de HP een ulcus kan laten ontstaan is niet precies duidelijk. Vermoedelijk brengen stoffen

die de HP lokaal produceert schade toe aan de slijmlaag.nb. HP —> UD; NSAID —> UV

2. Met name NSAID geeft verhoogd risico op ulcera. Eventueel NSAID met PPI (pas op: cardiale bijwerkingen!)

3. Preventieve PPI bij langdurig NSAID als patiënt ouder is dan 75 jaar4. Voorkomen van recidiverende ulcera kan door het uitroeien van de HP en preventieve PPI5. Bij ulcera is er alleen een indicatie voor chirurgie indien er een bloeding of perforatie is6. De CLO-test werkt op hetzelfde principe als de 14C ademtest: de urease activiteit wordt

aangetoond in een maagbioptNon-ulcer dyspepsie1. Om de diagnose non-ulcer dyspepsie te stellen moet je minimaal over een normale

gastroscopie/echo beschikken2. Symptomen waarbij je op je hoede moet zijn bij het stellen van de diagnose zijn de

alarmsymptomen: passageklachten, gewichtsverlies, anemie, melaena, hematemesis3. Bij een patiënt met dyspeptische klachten wordt zelden een organische oorzaak gevonden

(40%)4. Deze klachten komen vaker bij vrouwen voor5. Zowel IBS als NUD hebben geen organische oorzaak

�12

HC 6 - Inflammatoir Darmlijden (IBD)

IBD ontstaat door een disbalans tussen tolerantie en ontsteking door het immuunsysteemOvereenkomsten tussen Crohn en CU- Chronische darmontsteking- Oorzaak onbekend- Jonge leeftijd- Familiair- Gewrichtsklachten, oog- en huidafwijkingen- Overlap in behandelingVerschillen tussen Crohn en CU

Klachten en verschijnselen

Complicaties- Colitis ulcerosa

- anemie- toxisch megacolon- perforatie- sepsis- coloncarcinoom- extra-intestinale verschijnselen

- huid: pyoderma gangrenosum- galweg aandoening: primaire scleroserende cholangitis (PSC)- ogen: episcleritis- gewrichtsklachten

- Crohn- vermagering, anorexie- anemie- fistels, abcessen

Incidentie (per 100.000/jaar) Prevalentie (per 100.000)

Crohn 2-7 30-100

Colitis Ulcerosa 2-15 35-150

Colitis Ulcerosa Crohn

Verdeling Alleen in colon Hele darmstelsel

Endeldarmlokalisatie (vrijwel) Altijd Soms

Continuiteit Aaneengesloten Skip lesions

Ulcera Oppervlakkig (mucosa en submucosa)

Aphteus, door hele darmwand

Fistels Zeer zelden Vaak

Stenosering Zelden Vaak

Colitis Ulcerosa Crohn

Vaker ontlasting indien colonlokalisatie: als colitis

Diarree Buikpijn, vermagering (dunne darm)

Bloed bij de ontlasting koorts, appendicitis like

Loze aandrang Algehele malaise

Buikpijn

�13

- stenosen- sepsis- short bowel syndroom- (coloncarcinoom?)- extra-intestinale verschijnselen

- galstenen en nierstenen- huid: erythema nodosum- ogen: episcleritis- gewrichtsklachten

Onderscheid maken op basis van- Klachten en lichamelijk onderzoek- Laboratoriumonderzoek- Endoscopisch/radiologisch onderzoek- WeefselonderzoekAanvullend onderzoek- Laburatorium diagnostiek

- Ontstekingswaarden (zowel in bloed als ontlasting- Eiwit (albumine)- Bloedbeeld (anemie, verhoogde bloedplaatjes / witte bloedcellen

- Endoscopie- Coloscopie/enteroscopie

- gouden standaard- Beeldvorming

- Echografie- CT scan- MRI scan- Röntgenfoto’s met contrast

- Dikke darmfoto (X-colon)- Dunne darmfoto (DDP volgens Sellink)

- Videocapsule

�14

Voorbeelden van complicaties bij M Crohn

ZSO 7 - Inflammatoir Darmlijden (IBD)1. Bij IBD is er een gestoorde immuunrespons tegen bacteriën in het lumen.2. Voor overeenkomsten en verschillen tussen Crohn en CU zie HC 63. DD bij Crohn en CU: infectieus, IBS, appendicitis, diverticulutis, lymfoom, colorectaal

carcinoom, ischemie4. Bij Crohn zal de patholoog granulomen (30% van de gevallen) vinden. Ook ziet hij een

transmurale ontsteking, focale afwijkingen en acute en chronische ontstekingenBij CU vind hij een aaneengesloten afwijking, crypt deformatie en abcessen

5.

6. Niet-medicamenteuze behandeling bij IBD: voeding (beperkt) chirurgie (resecties, fistels)7. Indicaties voor OK bij CU: toxisch megacolon, therapie resistent, langdurig prednison met

bijwerkingen, stenose, coloncarcinoom, perforatieOK bij Crohn: stenose, abces, colon- / dunne darmcarcinoom, therapie resistente peri-anale fistels, gelokaliseerde ziekte, perforatie

8. Complicaties bij CU: toxisch megacolon, coloncarcinoom, perforatie, anemie, sepsisComplicaties bij crohn: abces, stenose, fistels, malabsorptie, perforatie, vermagering, anemie en gal- of nierstenen

�15

COO 2 Gastrointestinale bloedingenSymptomenPatiënten met chronische bloeding: vooral klachten die bij anemie passen (moeheid, geringe inspanningstolerantie)Patiënten met acute bloeding: afhankelijk van grote van bloeding symptomen van shock of ondervullingLab

Vitamine B12-gebrek geeft macrocytaire anemie (hoog MCV), een ijzergebrek geeft microcytaire anemie (laag MCV)Bij onvoldoende perfusie van de nier stijgt het serum kreatinineEen hoog ureum kan ontstaan door resorptie van deels verteerd bloed (uit de hoge tractus), ook een slechte nierperfusie geeft hoog ureum.BeeldvormingBij vermoeden arteriële bloeding angiografie (ook voor locatie)Röntgenfoto om vrije lucht in buikholte aan te tonenGastroscopieIndicatiesBovenbuiksklachten/reflux (met alarmsymptomen of geen effect bij zuurremmers)Persisterende misselijkheid/brakenScreening op dysplasie (hoogrisico patiënten)Onverklaard gastrointestinaal bloedverliesVerdenking coeliakieScreening voor varices (spataders) bij levercirroseTherapie bekende afwijkingCorpus aliënumContraindicatiesReeds bestaande perforatieBedreigde cardiopulmonale situatieColoscopieIndicatiesEvaluatie onverklaard/occult gastrointestinaal bloedverliesEvaluatie ijzergebreksanemie zonder verklaring na gastroscopieEvaluatie/diagnose IBDFollow-up na poliepectomie of coloncarcinoomScreening op dysplasie bij patiënten met verhoogd risico op carcinoomContraindicatiesFulminante colitisDarmperforatieErnstige diverticulitisBedreigde cardiopulmonale situatie

Bepaling Verkregen informatie

Hb en Ht Hoe groot is het bloedverlies? Acuut of chronisch?

MCV Sprake van chronisch ijzer- of vit. B12-gebrek

Kreatinine Is het bloedverlies zo groot dat de nieren niet meer functioneren?

Ureum Is het bloedverlies hoog of laag in de tractus?

CRP Is er sprake van een actieve ontsteking?

Albumine Is er sprake van een (chronische) ontsteking

�16

HC 7 - Chronische diarree en malabsorptieMogelijk sprake van dehydratie bij- slecht drinken, veel spugen, diarree (of polyurie)- gewichtsverlies- minder plassen, droge luiers- humeurig, prikkelbaar- droge slijmvliezen, huilen zonder tranen- turgor verminderd- diepliggende ogen, fontanel verzonken- tachycardie, hypotensie, koude acrae, verminderde capillary refillMate van dehydratie

Rehydratie door:- ORS oraal

- Bij veel spugen eventueel per sonde- Intraveneus (alleen bij)

- falen orale rehydratie- ernstige rehydratie- hypovolemische shock

Osmotische diarreeVoedingsstof kan niet worden afgebroken / opgenomen / getransporteerd over de darmwand en creëert een osmotische lading in het lumenSecretoire diarreeUitscheiden van excessieve hoeveelheden elektrolyten in het lumen (zoals bij infectieuze oorzaken)

Mild Matig Ernstig

Gewichtsverlies 3-5% 6-9% > 9%

Huidturgor Normaal Verlaagd Zeer verlaagd

Ogen Normaal Ingezonken Diep ingezonken

Tranen Aanwezig Afwezig Afwezig

Slijmvliezen Vochtig Iets droog met dik slijm Erg droog

Urineproductie Normaal/iets verlaagd Verlaagd (donker) Afwezig

Hartfrequentie Normaal Verhoogd Verhoogd en zwak

Ademhaling Normaal Diep, soms snel Diep en snel

Fontanel Op niveau Ingezonken Diep ingezonken

Capilaire refill < 2 seconde 2-3 seconde > 3 seconde

Bloeddruk Normaal Normaal Normaal / verlaagd

�17

Pathofysiologie water en zouttransport

glucose-gestimuleerd transport

electroneutraal transport

Enterotoxin V. cholerae Shigella en Salmonella

histologische en morfologische schade

In toxigenic and inflammatory diarrhea is de Cl- secretie geactiveerd door cAMP

Petri J Clin Invest 2008

Kenmerken osmotische diarree- Hoge osmolariteit- pH ontlasting erg laag (koolhydraten/vetzuren komen ter beschikking van bacteriën die

organische zuren vormen- Reductie positief (aantoonbare suikers)- Bij vasten stopt de diarreeKenmerken secretoire diarree- Ontlasting waterig en volumineus (snel uitdroging)- Meestal geen pus, bloed of overschot aan vetten in ontlasting- Stopt NIET bij vasten- pH normaal (evt. hoog)- Reductie negatief (geen aantoonbare suikers)- Hoge concentratie van elektrolyten in ontlasting- lage osmolariteitMalabsorptie: Verminderde opname van voedingsbestanddelen door het maagdarmkanaalMaldigestie: Verminderde vertering van voeding in het maagdarmkanaalNodig voor goede spijsvertering- Speekselklieren (amylase)- Maag (maagzuur, pepsinogeen, intrinsic factor)- Pancreasenzymen (amylase, lipase, trypsinogeen)- Gal (galzouten)- Borstelzoom van de enterocyten (disaccharidasen als lactase en sucrase-isomaltase))

Klachten duidend op malabsorptie- steatorroe en groeiafbuiging (vet)- buikpijn, diarree, verminderde groei,

riekende ontlasting (eiwit)- buikpijn, diarree, bolle buiken, flatulentie,

zurige ontlasting met huidirritatie (koolhydraat)

- anemie (deficiënties ijzer, foliumzuur of vitamine B12)

- koper (ziekte van Menke)- Vitamines als A, D, E, KZiektebeelden leidend tot maldigestie/malabsorptie- Darm: coeliakie, darminfectie (parasitair), necrotiserende enterocolitis, dunne darm atresie- Exocriene pancreasinsufficiëntie: cyctic fibrose, Schwachman-Diamond syndroom- Ziekten aan lever- en galwegen: galgangatresie, onderontwikkeling van de galwegen (syndroom

van Alagille), progressieve familiaire intreahepatische cholestase

�18

Koolhydraten

• zetmeel oligosacchariden en disacchariden

• lactose glucose en galactose

• sucrose fructose en galactose

• in de enterocyt zijn er transporters voor glucose en galactose

• fructose wordt getransporteerd door diffusie

amylase

lactase

sucrase-isomaltase

Malabsorptie van koolhydraten zal leiden tot buikpijn, bolle buiken, flatulentie, zurige diarree, huidirritatie

Eiwitten

• Eiwitten worden gehydrolyseerd tot oligopeptiden en individuele

aminozuren door pancreasenzymen (zoals trypsine, chymo-

trypsine, elastase en carboxypeptidasen)

• Oligopeptiden worden door peptidase (in de borstelzoom)

afgebroken tot di- en tripeptiden en aminozuren

• Pancreasenzymen worden uitgescheiden als proenzymen. In de

borstelzoom worden deze proenzymen actief door het enzym

enterokinase

Malabsorptie van eiwitten leidt tot buikpijn, diarree, verminderde  groei,  en  stinkende  (‘rottende’)  ontlasting

Vetten

• triglyceriden worden door de pancreasenzymen lipase en

colipase omgezet in monoglyceriden en vrije vetzuren

• vrije vetzuren worden door galzuren omgebouwd tot micellen

Malabsorptie van vetten zal leiden tot steatorroe en groei-afbuiging

Meest frequente klachten coeliakie- diarree (58%)- gewichtsverlies, afbuiging groei (54%)- buikpijn (52%)- opgezette buik (38%)- moe (38%)Pathofysiologie coeliakie- Bij bepaalde genetische achtergrond (HLA DQ2 / DQ8) kan iemand coeliakie ontwikkelen

wanneer er contact is met gluten- tissue-transglutaminase (t-TG) komt hoog tot expressie in de enterocyt en kan na

weefselschade vrijkomen- t-TG deamineert gliadine, de Q-sequenties van gliadine-peptiden krijgen hierdoor een negatieve

lading. Dit is een voorwaarde voor T-cel activatieZiektebeelden die vlokatrofie kunnen veroorzaken- gastroenteritis- enteropathie o.b.v. voedingsallergie- parasiet (giardia)- eiwit en energie malnutritie- immuundeficiënties

�19

ZSO 8 - Acute en chronische diarreeCasusKind, 3 jaar, 2-3 maanden last van buikpijn en diarree, vaak bolle buik, spuugt soms, mogelijk wat afgevallen1. Diagnostiek: bloed (endomysiom, anti-t-TG), igA, Hb, albumine, ijzer; ontlasting (parasieten,

elastase); onderzoek lactose/fructose intolerantieMeest waarschijnlijke diagnose: coeliakieDD: lactose/fructose intolerantie, giardiasis, pancreasinsufficiëntie, IBD, CF

Kind, 6 dagen, frequent dunne ontlasting, gewichtsverlies, dehydratie, opgenomen en kreeg infuus, diarree stopt bij vasten, pH ontlasting 5, reductie positief, osmolariteit hoog, geen hoor Na+ of CL-. De voeding wordt gestopt, zowel bij het geven van hydrolysaat als bij ORS krijgt ze weer diarree2. Dit is osmotische diarree3. Waarschijnlijk is er sprake van een glucose-galactose malabsorptie

DD van osmotische diarree: exocriene pancreasinsufficiëntie, aanlegstoornis dunne darmKind 14 maanden, failure to thrive, lange tijd diarree, in ontlasting Isospora belli aangetoond.4. I. Belli is een opportunist, dit betekent dat er mogelijk sprake is van een verminderde afweer

door een primaire immuundeficiëntie. Verklaring voor failure to thrive kan zijn dat er schade is aan de darmwand die leidt tot malabsorptie of eiwitlekkage via de darm. Daarbij verbruikt de parasiet (bij worminfecties) ook brandstof

Jongen, 12 jaar, antibiotica wegens longontsteking. Tijdens gebruik antibiotica last van diarree. In de weken en maanden hierna bleef 4-5 maal daags diarree, dun en soms waterig, eetlust niet optimaal, verder weinig klachten.5. Door het gebruik van de antibiotica wordt de darmflora verandert, dit gaat vaak gepaard met

diarree (vooral bij de penicillinen)6. Er lijkt hier sprake van een antibiotica geassocieerde vorm van diarree (Clostr. difficile)

Hiertoe bepaal je Clostr. difficile toxine in de ontlasting.DD: infectieuze enteritis, parasitaire darminfectie, voedselallergie, coeliakie, IBD, CF

Meisje, 18 maanden, had gastro-enteritis met koorts, spugen, buikpijn en bloederige diarree. 6 dagen later bleekheid, prikkelbaarheid, lethargie, droge luiers. Bij LO: oedemen, petechiae, hepatosplenomegalie. Onderzoek urine toont hematurie en proteïnurie7. DD: hemolytisch uremisch syndroom (HUS), SLE, andere glomerulonefritis

Onderzoek: feces naar E. coli O157Overige vragen1. Dysenterie: Acute diarree met bloed/slijmbijmenging en koorts. Het is een gevolg van een

invasieve bacteriële/parasitaire darminfectie (bijvoorbeeld Shigella)2. Food-borne-outbreeks van gastro-enteritis door o.a.: salmonella, shigella, e. coli, cholera,

campylobacter, yersinia3. In ontwikkelingslanden kan Vibrio cholerae, via feco-orale besmetting (via water) op grote

schaal gastro-enteritis veroorzaken4. Diarree door het rotavirus ontstaat via drie mechanismen

1. schade aan toppen van de villi van de dunne darm (preservatie van de crypten)2. malabsorptie van complexe koolhydraten door beschadiging van dunne darm enzymen3. niet-structureel eiwit dat functioneert als enterotoxine

5. In NL jaarlijks 190.000 ziektegevallen door rotavirus, waarvan 60.000 < 5 jaar6. 7. ETEC: enterotoxigenic E. coli, diarree door secretie van enterotoxines, verder weinig schade-

geen aan darm8. Verlagen van mortaliteit door ernstige gastro-enteritis kan door:

1. vitamine A suppletie (verbetering innate immunsysteem)2. zink suppletie (verbetering immunologische afweer)3. borstvoeding4. voorkomen malnutritie

9. Chronische diarree duurt langer dan 14 - 28 dagen10. Frequent optredende factoren van chronische diarree bij kinderen: coeliakie, lactose

intollerantie, parasitaire darminfectie, dieetfouten, voedselallergie�20

11. Dieetfouten die aanleiding kunnen zijn van chronische diarree: sorbitol, xylitol, fructose, overmaat aan vezels of volledige afwezigheid van vezels

12. Parasitaire darminfecties die chronische diarree geven: Giardia lamblia, entamoeba histolytica, cryptosporidium, isispora belli, microsporidium, worminfecties

13. 14. Lactose intolerantie houdt in dat men lactose niet goed kan verdragen. Lactose wordt niet

volledig verteerd, waardoor het in de dikke darm terecht komt waar de bacteriën lactose gaan vergisten. Dit zorgt voor klachten als buikpijn, krampen, diarree, winderigheid, opgeblazen gevoel.Bij een lactase deficiëntie is er een tekort aan het enzym lactase

15. Factoren die bij coeliakie tot diarree leiden:1. vlokatrofie (kleiner oppervlakte)2. maldigestie (door tekort aan disaccharidase activiteit3. secundaire, tijdelijke, pancreasinsufficiëntie4. verhoogde secretie crypten

16. Pseudomembraneuze enterocolitis (door Clostridrium difficile) is een antibioticageassocieerde vorm van diarree. De diaree is waterig, de patiënt heeft koorts en evt. rectaal bloedverlies

17. Deze antibioticageassocieerde vorm van diarree is gevaarlijk voor patiënten met een verminderde afweer en hoogbejaarden

18. Protein-losing enteropathie heeft als mogelijke oorzaken1. infectieus (salmonella, shigella, giardia, clostridium, etc2. immunologisch/inflammatoir (coeliakie, IBD, graft versus host disease)3. vasculair (SLE)

�21

ZSO 9 - Pathofysiologie van malabsorptieCasusMeisje, bijna 3, kleine gestalte, lengte afgebogen, zit niet lekker in vel, klaagt en jammert. Mogelijk buikpijn, 4 van de 7 dagen ontlasting 1 maal daags, ziet eruit als pindakaas en stinkt erg. Vaak eczeem rond mond, mild verstoorde leverenzymen, serum neutrofielen met periodes verlaagd.

Hier lijkt sprake te zijn van het Shwachman-Diamond syndroom (exocriene pancreasinsufficiëntie).Bij de DD houden we rekening met: coeliakie, cystische fibrose.Als aanvullend onderzoek maken we gebruik van genetisch onderzoek naar Shwachman-Diamond, faeces elastase, vetbalans, vitamine A, D, E, (K) en stolling

Jongen, 2 jaar, opnieuw longontsteking, krijgt (als eerder) antibiotica, groei buigt af, hoest ook zonder longontsteking. Ontlasting is volumineus, soms buikpijn.

Hier lijkt sprake te zijn van cystische fibrose.Bij de DD behoren: Shwachman-Diamond, immundeficiëntie, coeliakieAanvullend onderzoek: zweettest, genetisch onderzoek naar CF, faeces elastase, vetbalans, bepalen vitamine A, D, E, (K) en stolling, leverenzymen/-functie

Meisje geboren met buikwanddefect, wordt geopereerd en defect wordt gesloten. 9 maanden later strengileus en ondergaat darmresectie. Hierna veel last van diarree en afhankelijk van parenterale voeding.

Hier is sprake van darmfalen (ze is namelijk afhankelijk van parenterale voeding). De oorzaak hiervan is het korte darm syndroom. Op latere leeftijd kan ze een ijzer, foliumzuur en/of vitamine B12 deficiëntie krijgen.

Vitamine B12 wordt in het terminale ileum, opgenomen. Vooral wanneer gekoppeld aan intrinsic factor. Bij beschadiging/resectie (deel van) de maag kan deze geen maagsap en dus ook intrinsic factor meer produceren, waardoor een vitamine B12 kan ontstaan. Een tekort aan vitamine B12 kan op den duur neurologische gevolgen hebben, maar de eerste klachten zijn bleek zien, slap en moe gevoel, licht in het hoofd, anorexie.

Foliumzuur wordt voornamelijk in het jejunum opgenomen. Een tekort hieraan leidt tot bleekheid en vermoeidheid ten gevolge van bloedarmoede. Hetzelfde geldt voor een ijzertekort.

Jongen, 7 jaar, bekend met Alagille. Klein, heeft milde geelzucht en jeuk, eetlust niet optimaal, groei buigt af.

Redenen voor het afbuigen van de lengtegroei zijn: suboptimale energie inname bij matig eten en vetmalabsorptie door galstase bij onderontwikkeling van de intrahepatische galwegen.Deficiënties die kunnen optreden zijn die van de vetoplosbare vitaminen (A, D, E, K).

De belangrijkste klachten bij een vitamine A tekort zijn nachtblindhied, droge en schilferige huid, slechte gebitstoestand en verminderde afweer en vruchtbaarheid. Vitamine A is van belang voor de opbouw van haarvaten en dus voor de gezondheid van alle cellen. Het zit in rood vlees, lever, zuivelproducten, vis en eigeel.

Klachten die bij een vitamine D tekort op kunnen treden zijn: rachtitis, osteomalacie, osteoporose en myopathie. De beste bron van vitamine D zijn vette vissoorten. Het zit ook in eigeel en paddestoelen. Vitamine D3 kan in het lichaam worden geproduceerd onder invloed van ultraviolet licht.

Een vitamine E tekort kan tot neurologische defecten als ataxie en perifere neuropathie leiden. Vitamine E is een antioxidant dat voorkomt in plantaardige olie, noten en bladgroenten.

�22

Een tekort aan vitamine K kan leiden tot ernstige bloedingen. Het is namelijk onmisbaar voor de activering van meerdere stollingsfactoren. Het zit in groene bladgroenten, algen en plantaardige oliën.

Jongen, 3 jaar, VG: 2 keer longontsteking en perinataal abces. Nu spugen, buikpijn en bloederige diarree. Heeft failure to thrive. Functietesten van fagocyten zijn verstoord.

In dit geval is sprake van enterocolitis bij chronisch granulomateuze ziekte (CGD).DD: andere primaire immuundeficiëntie, Crohn, sarcoidose, tuberculose.

Overige vragen1. De opnamecapaciteit van de dunne darm is afgenomen bij: parasitaire infecties, postinfectieus,

coeliakie, enteropathie, Crohn, ischemie, auto-immuun, atresie, etc2. De vertering van voedsel schiet tekort bij CF (pancreas), chronische leveraandoeningen (gal),

lactase/sucrase-isomaltase deficiëntie (borstelzoom)3. Om een vermoeden op malabsorptie te bevestigen kan onderzoek gedaan worden naar serum

ijzer, foliumzuur, vitamine B12, A, D, E, stolling, albumine, vetbalans en faeces elastaseOnderzoeken naar de oorzaak hiervan zijn: parasitair onderzoek van ontlasting, anti t-TG en anti endomisium (coeliakie), IgE en rast, faeces elastase, zweettest, DNA, etc

4. Coeliakie komt bij zuigelingen onder 6 maanden zelden voor omdat gluteninname een vereiste hiervoor is. Dit zit niet in borst- en flesvoeding. Pas wanneer er contact is geweest met gluten kunnen zich de anti t-TG en anti endomisium vormen.

5. Afwijkingen bij coeliakie zijn proximaal in de dunne darm meer uitgesproken. Dit komt omdat de expositie aan gluten daar het hoogst is.

6. Screenen op coeliakie kan gedaan worden door het bepalen van antistoffen tegen t-TG en endomisium. Bij negatieve serologie moet een IgA-deficiëntie uitgesloten worden.

7. Bij coeliakie kan, wanneer het serum albumine verlaagd is, oedeem optreden. De oncotische druk in de bloedvaten dan verlaagd, dan gaat er er meer bloed uit de vaten naar de 3e ruimte

8. Beelden waarmee CF patiënten zich kunnen presenteren zijn: meconiumileus, neonatale cholestase, failure to thrive, recidiverend longontsteking, positieve hielprikscreening

9. Bij CF is er een verhoogde energie-inname vereist (het basaal metabolisme is verhoogd). Ook is er onvoldoende opname van voedingsstoffen (90% van de patiënten heeft een exocriene pancreasinsufficiëntie). Hierdoor staat bij kinderen met CF de voedingstoestand onder druk

10. Een goede voedingstoestand is essentieel voor1. lengtegroei2. verminderen aantal luchtweginfecties3. verminderen achteruitgang van de longfunctie4. verlengen levensduur van patiënt

11. Een exocriene pancreasinsufficiëntie is vast te stellen met een feces elastase bepaling12. Ziektebeelden met een exocriene pancreasinsufficiëntie zijn: CF, coeliakie (tijdelijk), chronische

pancreatitis, etc13. Ziektebeelden die gepaard gaan met cholestase bij een zuigeling zijn onder andere

galgangatresie, choledochuscyste, choledocholithiasis14. Een zuigeling met korte darm syndroom heeft veel diarree met flesvoeding. Dit kan opgelost

worden door voor verteerde voeding te gebruiken. Hierdoor neemt wel de osmolariteit toe, wat nadelig kan zijn voor het optreden van diarree.

�23

HC 9 - PassagestoornissenMotorische functie maag-darm kanaal- Transporteren van voedselbolus- Contact tussen voedselbrij en villi dunne

darm- Voorkomen retroperistaltiekParasympatisch: stimuleert darmmoteriekSympatisch: remt darmmoteriekBelangrijke zenuwknopen- Plexus myentericus (Auerbach)- Plexus submucosus (Meissner)- hebben via interneuronen contactNeurotransmitters- Acetylcholine; belangrijkste regulator voor

motiliteit- Noradrenaline; innerveert met name

enterische ganglia en bloedvaten (remming)- Dopamine; voorloper in

noradrenalinesynthese, ook zelfstandig neurotransmiter

- Serotonine; geproduceerd door enterische neuronen, stimuleert contractie gladde spiercelOesofagus- Holle spierbuis bekleed met plaveiselcel epitheel- UES en M. Cricopharingeus (dwarsgestreept spierweefsel)- LES 2-4 cm glad spierweefsel- Diagnostiek motiliteit

- slikfoto: patiënt slikt barium- manometrie: sonde met drukmeetpunten, bepalen niveau LES, meting in rust en bij slok water

- Motiliteitsstoornis- Sclerodermie: gestoorde innervatie en onvermogen van UES te expanderen

- distaal is er een lage rustdruk in de LES- Achalasie: zeldzaam, LES relaxeert niet na slikbeweging. Stase van voedsel

- histologie: verminderd aantal myenterische neuronenMaag- Diagnostiek

- x-maag: structurele afwijkingen- antroduodenale manometrie: drukmeting

in antrum, duodenum, proximale jejunum- maagscintigrafie: radioactief gelabelde

pannenkoek- Motiliteitsstoornis

- gastroparese: vertraagde maagontlediging; geeft vol gevoel, misselijk, braken

- dumping: versnelde maagontlediging, geeft osmotisch actieve bestanddelen in de dunne darm; snel vol gevoel, discomfort, hypotensie, hypoglycaemie

- diabetische gastroporese: onafhankelijk van duur diabetes en ernst neuropathie

- idiopathische gastroporese: jonge vrouwen, geen onderliggende ziekte, scintigrafie: vertraagde maagontlediging

�24

Dunne darm- Motorische functie

- absorptie nutriënten- verplaatsen niet op te nemen stoffen- handhaven lage concentratie bacteriën

- Regulatie motorische functie- Gladde spiercellen, basis regulatie, initieert contracties en beheerst frequentie- Interstitiële cellen van Cajal

- motorische autonome zenuwstelsel, spinale en vagale extrinsieke sensore neurone- Diagnostiek

- x-ddp: via sonde contrast geven, passietijd berekenen, structurele afwijkingen opsporen- lactulose ademtest: lactulose drinken H2 in uitademingslucht meten; orale cecale passage tijd- full thickness biopsie

Colon- Diagnostiek colon motiliteit

- markerstudie: capsules slikken met radio opaque markers, x-boz op dag 1 en 10, passage tijd uitrekenen aan de hand van markers, beoordelen waar meeste markers zijn

- x-colon/coloscopie: uitsluiten obstructie, mucosale afwijkingen- anale manometrie: ballon in rectum, aandrang/pijn sensatie beoordelen- diep rectumbiopt: hirsschprung

- Motiliteitsstoornissen van het colon- obstipatie

- t.g.v. hypomotiliteit- segmentale hyperactiviteit (sigmoid)- slow transit obstipatie- spastische bekkenbodem

- diarree: met name snelle passage in colon ascendent en transversum en vermindere activiteit sigmoid

- IBS: zowel snelle als vertraagde passageObstipatie: neurologische oorzaak- M. Parkinson: veelvoorkomend, multifactorieel, deletie dopaminerge neuronen in CZS en plexus

myentericus- Multiple sclerosis: geen toegenomen colonactiviteit na maaltijd, verlengde colon passage tijdAandoening van gladde spiercel- Myopathieën: colon (pseudo-obstructie), rectum (outlet obstructie)- Systemische sclerose: gladde spiercelvezels vervangen door fibrose, weinig obstipanten- Musculaire dystrofie: aantasting zowel dwarsgestreepte als gladde spierMedicatie: antibiotica, metformine, ß-blokkers, etcVerder: osmotische stoffen, kruidenpreparaten, suikervrije productenBehandeling diarree- Wegnemen oorzaak- Let op uitdroging- Opiaten (loperamide)- Norit (actieve kool)Behandeling obstipatie- Wegnemen oorzaak (indien mogelijk)- Laxantia (sponswerking, zachtmakers contactlaxantia, etc)- Vezels/bewegen/vocht- Bij bekkenbodemspasme: fysiotherapie en biofeedback

�25

ZSO 10 - EBM Chronische buikklachten1. Er zijn nu 3 versies van de Rome criteria, de meest recente zijn de Rome III:

- In voorafgaande 3 maanden heeft de patiënt minstens 3 dagen per maand klachten van abdominaal ongemak met twee van de volgende kenmerken- Klachten verminderen na defecatie- Begin van een episode hangt samen met verandering in defecatie frequentie- Begin van een episode hangt samen met verandering in consistentie defecatie

2. De barostat meting berust op zenuwen in het rectum die de pijnprikkels voortgeleiden. Het rectum wordt geïnnerveerd door:

- Plexus hypogastricus (parasympatisch)- Plexus rectalis superior, medius, inferior (sympatisch- Plexus sacralis

3. Bij de barostat meting wordt, ondanks het feit dat IBS zich meer in in het (linker) colon manifesteert, toch gebruik gemaakt van het rectum. Dit is omdat dit makkelijk toegankelijk is en makkelijker getolereerd wordt. Daarbij is het ook niet-invasief

4. Een exclusiecriterium is een voorafgaande operatie. Deze kan namelijk in colon of rectum uitgevoerd zijn en door bijvoorbeeld adhesies een veranderende gevoeligheid geven, daarbij kunnen postoperatieve buikklachten de rede zijn van de klachten en niet IBS. De cholecystectomie en appendectomie worden beschouwd als lokale procedures zonder gevolgen voor het linker colondeel en rectum. Daarom mogen zij wel meedoen

5. Dit is een prospectief, vergelijkende observationele studie6. 7. Er is gebruik gemaakt van een Nederlandse versie omdat sommige patiënten de engelse taal

niet goed kunnen interpreteren en sommige buitenlandse vragenlijsten elementen bevatten die niet voor de Nederlandse situatie gevalideerd zijn

8. Patiënten moesten 4 uur voor de meting een laag calorie en vetgehalte eten. Dit is doordat een hoog calorie- en/of vetgehalte klachten opwekken bij patiënten en niet bij vrijwilligers, waardoor het effect niet goed vergelijkbaar is. Te kort voor het experiment geeft ook beïnvloeding door gastro-colische reflex

�26

ZSO 11 - Passagestoornissen tractus digestivusCasus 11.1Jongetje, 5 weken oud, ongecompliceerde zwangerschap, krijgt borstvoeding, sinds 2 weken spugen, eerst een mondje, nu projectiel, komt niet aan, jengelig, niet ziek en geen koorts.1. Vragen: aard, aspect hoeveelheid van spugen; bloedbijmenging; gallig; dikke buik;

ontlastingspatroon; familie-anamnese2. Bij lichamelijk onderzoek letten op: voedingstoestand, uitdrogingsverscheinselen, meningeale

prikkeling, fontanel, onderzoek buik3. Lab: volledig bloedbeeld, CRP, BSE, gasanalyse, Na+, K+, ureum, kreatinine4. Beeldvorming: echo bovenbuik, met focus op pylorus5. De ingreep tenminste 24 uur uitstellen om de patiënt te stabiliseren (evt. uitdroging/alkalose)Casus 11.2Vrouw, 63 jaar, eten zakt wisselend niet goed.1. Anamnese: vast vs vloeibaar; hoe snel progressief, gewichtsverlies, huidige voeding, braken,

zuurbranden, verslikken, longontsteking2. DD: peptische stenose bij reflux oesofagitis, achalasie, primaire motiliteitsstoornis, carcinoom3. De meest waarschijnlijke diagnose verandert wanneer de klachten van kortere duur waren en

de patiënte meer was afgevallen. De kans op een carcinoom is dan groter4. Het eerst aangewezen onderzoek is een scopie ter uitsluiting van een carcinoomBij gastroscopie wordt een moeilijk te passeren gastro-oesofagale overgang, zonder tumor of stenose gevonden. De oesofagus lijkt wat wijd.5. DD nu: achalasie, geen carcinoom of peptische stenose6. Aanvullend een manometrie, hierop zal een verhoogde rustdruk van de LES gevonden worden

en een onvoldoende drukdaling bij slikken.Ook op een slikfoto zal dit te zien zijn

7. Een achalasie komt door een vermindering van het aantal myenterische neuronen of een selectieve storing van de inhiberende neuronen in de plexus myentericus. Hierdoor is er onvoldoende relaxatie in de LES

8. Therapeutische mogelijkheden zijn het oprekken of doorsnijden van de LES.Ook kan er een botuline in de LES geïnjecteerd worden. Dit geeft een tijdelijke remming van de productie van acetylcholine waardoor de LES relaxeert. Dit is wel minder effectief

Casus 11.3Meisje, 2 dagen oud, steeds dikker wordende buik, spuugt wat sinds tweede levensdag, voeding nog niet goed op gang.1. Cruciale vraag: (wanneer) was de meconiumlozing (eerste keer ontlasting)?2. Andere vragen: aard, aspect, hoeveelheid spugen; progressie in tijd, is er ontlasting geweest?3. Bij lichamelijk onderzoek letten op: alertheid; vochttoestand; onderzoek buik; peritoneale

prikkeling, rectaal toucher (met pink)4. Het vermoeden gaat uit naar een M. Hirschsprung, dan een x-coloninloop doen5. M. Hirschsprung wordt bewezen door een afwezigheid van ganglioncellen in het rectumbioptCasus 11.4Vrouw, 70 jaar, sterk veranderend defecatiepatroon, bloedverlies per anum, forse pijn rechts onder in de buik, rechter helft buik hypertympaan en drukpijnlijk, zwelling is te voelen.1. Vragen om carcinoom aannemelijk te maken: tijdsbeloop (kort eerder dan vele jaren);

bloedverlies door ontlasting heen; vermagering2. DD: sigmoidcarcinoom; grote poliep, diverticulitis; ischemie colon3. Bij rectaal toucher geen bijzonderheden4. Bij laboratoriumonderzoek geen bijzonderheden5. Er is waarschijnlijk een linksobstructie, waardoor het rechter colondeel (m.n. coecum) uitgezet

is. De ileocoecaal klep is de afsluiter aan het begin van de obstructie6. Een gevaarlijke complicatie van de hoge druk is een coecumperforatie7. Deze complicatie is zichtbaar te maken met een buikoverzichtsfoto

�27

Casus 11.5Man, 70 jaar, hevige pijn in botten door Multiple Myeloom. Grote delen van de dag bedlegerig. Gebruikt 4dd 1 gram paracetamol en fentanylpleister (100µgram/uur). Laatste dagen toenemende buikpijn, patiënt heeft al een week geen normale ontlasting meer gehad. Is misselijk en eet en drinkt slecht.1. De buikpijn komt door obstipatie2. Factoren die eraan bijdragen zijn

- Immobilisatie (verminderde motiliteit darmen)- Opiaatgebruik (invloed op darmmotiliteit)- Weinig eten en drinken (te weinig vocht/vezels)

3. Dit had voorkomen kunnen worden door het opiaat met een laxans te combineren4. Nu alsnog een laxeermiddel voorschrijven5. Naloxon is een specifieke opioïdreceptor antagonist. In afwezigheid van opioïden vertoont het

geen farmacologische activiteit, er is geen gewenning/afhankelijkheid waargenomen dus is een goede behandeloptie

Casus 11.6Vrouw, 60 jaar, incontinentia alvi, geen bloedverlies. Al haar hele leven moeizame defecatie en vage intermitterende buikpijn. VG: uterusextirpatie en blaasophangingsoperatie wegens blaasverzakking.1. Belangrijke vragen: urge- of stressincontinentie?; Voor welke consistentie van ontlasting

incontinent?; Wat is de frequentie?2. Incidentie van incontinentia alvi is niet te vinden. Prevalengie: 0,7-2,2% van de volwassenen3. Belangrijkste predisponerende factoren: toenemende leeftijd, ADL, afhankelijkheid, cognitieve

stoornissen, lichamelijk gehandicapt, verpleegtehuis, na CVA, diabetes, overgewicht etc4. Door het vele jaren persen is bij deze vrouw bekkenbodemdenervatie ontstaan

�28

HC 10 - Anatomie en fysiologie van het bekkenbodem

�29

Anatomie-ontwikkeling

epitheel Spiervezels Sensibiliteit

anoderm

Abcessen

COO 3 Anale klachtenAnatomieHet ligamentum sacro-uterina houdt de uterus in anteflexie geslotenDe musculus puporecatalis draagt bij aan continentie in rust. Bij persen ontspant de spier waardoor het anorectale kanaal zich strektDe interne veneuze plexus is een zwellichaam dat een rol speelt bij het gevoel van aandrang.De externe veneuze plexus heeft geen functie en is dus rudimentairPruritus ani(peri-)Anale jeuk met verschillende oorzakenDe meest voorkomende oorzaken zijn: idiopathisch, fecale incontinentie, mycose, eczeem, fissuur, hemorroïden. Ook aandacht besteden aan hygiene (teveel of juist te weinig), onveilige seks, dieet.Een hemorroïd kan jeuk geven door slijmproductie of (bij graad 3 en hoger) nachtelijke soiling.HemorroïdenDe voornaamste klachten zijn bloedverlies per anum en jeuk.Ze komen rond de zwangerschap vaker voor, dus hogere incidentie bij vruchtbare vrouwen

Bij graad 4 vooral ook veel pijn te verwachtenBehandelingWarme zitbaden i.v.m. zwelling, verdovende zalf tegen pijn.Bij (ernstige) strangulatie en necrose in het acuut stadium is hemorroïdectomie geindiceerd.De belangrijkste oorzaken zijn: weinig lichaamsbeweging, vocht en vezels; uitstellen defecatiereflex; aanlegProlapsVoornaamste klachten: loze aandrang, incontinentie, soiling, bloedverliesOntstaat door: zwakte van de bekkenbodem en langdurig persen (hierdoor dus risico voor patiënten met lang bestaande obstipatie)Fissura aniKloofjes in het slijmvlies van de anus met een slechte genezingstendensHet onderscheid tussen een acute en chronische fissuur is bij lichamelijk onderzoek te maken:Een acute fissuur heeft (in tegen stelling tot een chronische) een rode bodem, geen hypertrofische papil en geen skin tag (huidhypertrofie).90% treedt middorsaal op (de arteriële bloedvoorziening is hier marginaal).10% treedt midventraal op (suggestief voor andere etiologie)KlachtenPijn bij en na defecatie. Bij acute fissuur komt dit door de wond, bij een chronische (> 4 weken) vooral door ischemie. Na defecatie houdt de pijn aan door kramp aan de sfincter.TherapieWarme zitbaden na defecatie, veel vocht en vezels, ontlasting niet uitstellen en voldoende lichaamsbeweging.Ook isosorbidenitraat is mogelijk. Het doorbreekt door vaatverwijding de vicieuze cirkel.Perianale fistelsKlachtenGeeft klachten van hevige, continue pijn bij de anus. Zitten is niet/nauwelijks mogelijk. Perianale fistels kunnen ook koorts geven.PathofysiologieEen abces ontstaat meestal door obstructie van de anale klieren (ter hoogte van linea dentata).

Graad Definitie

1 Inwendig, niet zichtbaar

2 Alleen bij persen zichtbaar

3 Bij rust zichtbaar, maar terug te drukken

4 Trombose/incarceratie

�30

Obstructie geeft ontsteking en infectie. De infectie zoekt de weg van de minste weerstand (meestal tussen interne en externe anale sfincter door.BehandelingAls bij LO fluctuatie (omhoogkomen van omliggende delen bij indrukken) gevonden wordt, is dit zo goed als bewijzend voor het bestaan van een abces. Er moet dan incisie en drainage plaatsvinden.PrognoseDe helft van de patiënten herstelt restloos, bij de andere helft resteert een perianale fistelEtiologieIncidentie 8:100.000, mannen 2x vaker dan vrouwen.In 90% van de gevallen is de oorzaak en cryptoglandulaire ontsteking.Andere oorzaken zijn: iatrogeen, trauma, andere pathologie, IBD, maligniteit, infectie (vooral TBC, HIV en chlamydia).Indeling volgens Parks

CondylomataWordt veroorzaakt door besmetting met HPV (humaan papiloma virus). Geeft klachten als jeuk en voelbare/zichtbare zwellingen. Pijn zeker niet op voorgrond. Vraag seksuele anamnese uit.AnuscarcinoomTumor bootst feces na: patiënten voelen aandrang, maar er komt niets. Ingroei in de sfincters geeft, vooral bij defecatie, krampende pijn.

�31

COO 4 IcterusKernbegrippenIcterus is gele verkleuring van huid en slijmvliezen door overmaat van bilirubine in het bloed. Kan ontstaan wanneer bilirubine in bloed stijgt tot boven 35 µmol/LBilirubine is een afbraakproduct van haem dat in de lever door het enzym UGT1A1 geconjugeerd wordt. Een klein deel van de met gal uitgescheiden (geconjugeerde) bilirubine kan in de darm door de darmflora omgezet worden in urobilinogeen dat weer opgenomen kan worden. Dit wordt de enterohepatische kringloop genoemdAnatomie

FysiologieHemolyse is de grootste oorzaak van bilirubinevorming. Hierna wordt het aan albumine gebonden en zo door het bloed naar de lever getransporteerd, waar het geconjugeerd wordt met glucuronzuur. Hierdoor wordt bilirubine wateroplosbaar.Dit bilirubine wordt via de galwegen uitgescheiden in de darmen, waar het in het distale ileum en colon door de darmflora omgezet wordt in urobilinogeen. Hierna wordt het met de feces uitgescheiden (80-90%) of weer opgenomen (10-20%). Ook urobilinogeen is wateroplosbaar en kan dus via de nieren uitgescheiden worden.Soorten icterusIcterus kan onderverdeeld worden in:- prehepatische icterus (hemolyse); verhoogd ongeconjugeerd bilirubine- intrahepatische icterus (hepatitis, Gilbert); verhoogd ongeconjugeerd bilirubine- posthepatische icterus (galstenen); verhoogd geconjugeerd bilirubinePathofysiologieSyndroom van GilbertMeest voorkomende vorm van erfelijke bilirubineverhoging (5% van de bevolking).Komt door verminderde activiteit UGT1A1.Patiënten hebben een recidiverende, milde icterus. Verder zijn ze asymptomatisch. De icterus wordt alleen zichtbaar in perioden van verhoogd bilirubine aanbod en is mild omdat het serum bilirubine meestal niet hoger is dan 70 µmol/l.Diagnose door aantonen van milde hyperbilirubinemie zonder kenmerken van andere pathologie. Bevestiging door vaststellen normale serumspiegel galzuur. Behandeling is niet nodig.

�32

Hepatotixiciteit Veel (genees-)middelen zijn schadelijk voor de lever. De centrale ligging en functie van de lever zijn hier (mede) oorzaak van.Levertoxiciteit kan grofweg ingedeeld worden in 2 groepen- Dosisafhankelijke toxiciteit- Idiosyncratische toxiciteitDosisafhankelijke toxiciteit treedt altijd op, terwijl idiosyncratische toxiciteit niet bij iedereen te verwachten is. Hierbij is het mechanisme ook niet altijd geheel duidelijk.StapelingsziektenHemochromatose is een erfelijke ziekte die bij 0,6% van het blanke ras voorkomt. Door een toegenomen intestinale resorptie van ijzer ontstaat stapeling in organen. Deze stapeling heeft als gevolg in de lever uiteindelijk fibrose, met als gevolg cirrose.De diagnose kan gesteld worden door het aantonen van een verhoogde ijzerconcentratie en een verzadiging van het serum transferrine.Een eenvoudige en effectieve behandeling is aderlaten. Dit doet niets aan eenmaal bestaande cirrose.De ziekte van Wilson is een zeldzame, erfelijke ziekte waarbij koperstapeling in de lever plaatsvindt. De ziekte kan zich onder andere uiten als een hepatitis. De diagnose wordt gesteld op basis van kenmerkende afwijkingen als de ring van Kayser-Fleischer in de cornea en verhoogde koperexcretie in de urine. Door behandeling kan een volledige remissie bereikt worden, maar bestaande leverfibrose is irreversibel.DiagnostiekAnamnese- Nieuwe, langer bestaande, herhaalde icterus?- Familieanamnese- Virale hepatitis (Hep. A bij tropenbezoek, Hep. B bij seks, Hep. C bij intraveneuze drugs)- Metastasen (m.n. coloncarcinoom)- Medicatie, alcohol, chinese kruiden, ecstasyLaboratoriumVerhoging van gamma-GT en AF wijst vooral op schade van galwegepitheel.Verhoging van ALAT en ASAT wijst op schade van de hepatocyten zelfOok ziekten/afwijkingen buiten de lever kunnen deze waarden verhogenAlbumine, bilirubine en stollingsfactoren zeggen iets over de functie van de leverBeeldvormingMet een echo zijn de lever, galblaas en intrahepatische galwegen goed zichtbaar te maken. Ook de vaten zijn goed te beoordelen op dilatatie, trombose, collateralen, stoomsnelheid etc.

�33

Overige aantekeningen1e ruimte —> intracellulair2e ruimte —> intravasculair3e ruimte —> extracellulair (en extravasculair)Bij een ontsteking gaat vocht van de 2e naar de 3e ruimte. Hierdoor kan er te weinig vocht in de 2e ruimte overblijven en een shock ontstaan

Ligament van Treitz: ligament tussen diafragma (hiatus oesophagicus) en de overgang van duodenum naar jejunum.

Galstenen kunnen uit cholesterol, galzuren / -zouten of kalk (zelden) bestaan.Alleen calcium is zichtbaar op een röntgenfoto, dus ook alleen die stenen zijn zichtbaar

Lymfadenitis mesenterica: zwelling van lymfeklieren in het mesenterium. Komt vaak door een (virale) infectie.

Crohn zit vaak in de overgang van dunne darm naar dikke darm. Bij Crohn zie je ook zelden bloedverlies. Bij colitis ulcerosa komt dit vaker voor.

Toxisch megacolon: colon is dusdanig ontstoken dat er lucht in gaat zitten. De darm zwelt dan op met risico op perforatie (vaker bij colitis ulcerosa dan Crohn)

GERD vs NERD —> bij GERD zijn er al ulcera in de oesofagus zichtbaar, bij NERD (nog) niet. Wel is er bij NERD (net als bij GERD) zuur aanwezig bij de pH-meting.

Na een infectie kan een secundaire lactose intolerantie optreden. Dit komt doordat de infectie de vlokken heeft beschadigd, wat enige tijd nodig heeft om te herstellen.

�34