Samen Delen, Duiden & Duiken - HRO...
38
Jeroen van Opstal Regisseur Lessons Learned & Arbeidsveiligheid Samen Delen, Duiden & Duiken Op zoek naar HRO-aanknopingspunten in het brandweerduiken
Transcript of Samen Delen, Duiden & Duiken - HRO...
Jeroen van Opstal Regisseur Lessons Learned & Arbeidsveiligheid
Samen Delen, Duiden & Duiken
Op zoek naar HRO-aanknopingspunten in het brandweerduiken
Stories are the naturalistic way we frame
and organize the details of a situation.
Context
!
Hoe geven we leiding ?
Ongevallen bij het brandweerduiken …
Zutphen (1998)
Amsterdam (1998)
Utrecht (2001) †
Amsterdam (2001)
Urk (2007) †
Terneuzen (2008) †
Koedijk (2014) †
Groningen (2017)
X aantal ‘minder bekende’ (bijna-) ongevallen
Hoe geven we leiding ?
Aanbevelingsnoemer Inspectie(s)
(als opmaat naar de vraagstelling)
Urk Terneuzen Koedijk
Veiligheids-
bewustzijn
Veiligheids-
bewustzijn
Veiligheids-
bewustzijn
+ +
Lerend Vermogen Management Leiderschap
Vertrouwen Vertrouwen Vertrouwen
(reliance) (trust) (faith)
PROCESSEN STRUCTUUR CULTUUR
Aanbevelingsvertaling Inspectie(s)
(als opmaat naar de vraagstelling)
Processen Structuur Cultuur
Reliance
+ +
Trust Faith
WAT en HOE WAAROM
Aanbevelingsvertaling Inspectie(s)
(als opmaat naar de vraagstelling)
Processen Structuur Cultuur
Reliance
+ +
Trust Faith
Omgeving Drijfveren
Aanbevelingsvertaling Inspectie(s)
(als opmaat naar de vraagstelling)
Processen Structuur Cultuur
Reliance
+ +
Trust Faith
Omgeving Drijfveer
Context naar de ‘vraagstelling’
Op welke wijze kan Brandweer Flevoland een
‘blijvende veiligheidsbewustzijn’
creëren bij haar duikteam,
waardoor zij in gedrag
‘hoog betrouwbaar’
kunnen acteren t.b.v. de operationele inzet?
Mijn ‘kijk’ op de wereld (scope)
Veiligheid kan nooit de ‘hoogste’ prioriteit hebben.
Veiligheid ontstaat niet (enkel) door het opleggen van
regels uit ervaring, maar door hét ‘inzicht’ van mensen.
100% veilig bestaat niet (dé wereld is onvoorspelbaar).
Als we niet weten welk risico we exact lopen, is het onze
eerste verantwoordelijkheid om ‘veerkracht’ te creëren
in onze wijze van samenwerken en optreden.
Er zijn grenzen aan de onfeilbaarheid van de mens.
Methode
Benchmark (quick-scan)
Wildland Fire Service (smokejumper teams)
als
HRO
hoog-risico-teams, veerkracht, risicoperceptie,
omgevingsbewustzijn, systemisch kijken
SMOKE
JUMPERS
Hoe geven we leiding ?
Veiligheidsbewustzijn ‘Smokejumpers’
Bewustwording in alertheid, routine en koppelvlakken
Ervaring delen, bewust reflecteren en collectief leren
Train-as-you-fight + fight-as-you-have-been-trained !
Kleine verstoringen (onderbuik) op het spoor komen
Meervoudig kijken/communiceren en aannames checken
Primaire proces staat centraal
Vermogen tot improviseren, aanpassen en overwinnen
Vakmanschap = meesterschap (respect voor expertise) !
KRITIEK
MOMENT DELEN DUIDEN DOEN
LMRA
Bewustzijn in alertheid,
routine en interactie
Ervaring
delen en
collectief
leren
Sensitiviteit naar
verstoringen
Meervoudig kijken +
spreken (in taal) en
aannames-checken
Primaire proces
staat centraal
Veerkracht tot
improviseren,
aanpassen en
overwinnen
Respect hebben voor expertise
(vakmanschap = meesterschap)
Resultaten!
ANTICIPEREN
Gedrag om de kans
te reduceren
INDAMMEN
Gedrag om de
gevolgen
aan te pakken
Be
wu
stzijn
in
a
le
rth
eid
, ro
utin
e e
n in
te
ra
ctie
Me
ervo
ud
ig
k
ijke
n/sp
re
ke
n
en
a
an
na
me
s-ch
ecke
n
Prim
aire
p
ro
ce
s sta
at c
en
tra
al
Ve
erk
ra
ch
t to
t im
provise
re
n,
aa
np
asse
n e
n ove
rw
in
ne
n
Erva
rin
g d
ele
n e
n c
olle
ctie
f le
re
n
Tra
in
-a
s-yo
u-fig
ht + F
ig
ht-a
s-yo
u-tra
in
Re
sp
ec
t h
eb
be
n vo
or ex
pe
rtise
(va
km
an
sch
ap
= m
ee
ste
rsch
ap
)
Se
nsitivite
it n
aa
r ve
rsto
rin
ge
n
Conclusie &
Aanbevelingen
Matrix-
structuur
Hiërarchische
spanning BV-DPL
Toolbox
RI&E/OSIO
Gezagspositie
DPL (LTV)
Collectieve
ambitie
(TRA/LMRA)
Risico-dialoog
‘natte’ RI&E
Kennis-
platform
AAR
Leertafel
Roteren
duikers
SET
IBWO-
dagen
TRM
Reflectiemethode
AFTER ACTION REVIEW
de KUNDE van FEEDBACK
After Action Review (AAR)
Informeel (hot-wash-up - debrief)
Leren in de praktijk – best practice
After Action Review (AAR)
Informeel (hot-wash-up - debrief)
Leren in de praktijk – best practice
Formeel (cold-wash-up - leertafel)
Leren uit de praktijk – next practice
After Action Review (AAR)
De factor ‘mens’ in balans met
techniek, systemen en cultuur …
CASUS
Vasthouden aan de PROCEDURE
vs.
Loslaten, omdat de SITUATIE …
Jeroen van Opstal Regisseur Lessons Learned & Arbeidsveiligheid
Samen Delen, Duiden & Duiken
Op zoek naar HRO-aanknopingspunten in het brandweerduiken
