P. Noordhoek - Hoog betrouwbaar organiseren (HRO)
-
Upload
ink-utrecht -
Category
Business
-
view
907 -
download
3
description
Transcript of P. Noordhoek - Hoog betrouwbaar organiseren (HRO)
Alert op wat beter kan
Peter Noordhoek Northedge BV E [email protected] W www.northedge.nl
1. Even praten over kwaliteit
Vernieuwde INK-managementmodel
LEIDERSCHAP
MANAGEMENT
VAN
PROCESSEN
MEDEWERKERS
KLANTEN EN
PARTNERS
MAATSCHAPPIJ MANAGEMENT
VAN MIDDELEN
STRATEGIE
EN BELEID
MANAGEMENT VAN
MEDEWERKERS
BESTUUR
EN
FINANCIERS
VERBETEREN EN VERNIEUWEN
ORGANISATIE RESULTAAT
PDCA-cyclus en IMWR-cirkel
MOBILISEREN
INS
PIR
ER
EN
WA
AR
DE
RE
N
REFLECTEREN
PLAN
DO
CHECK
ACT
Scherp op
risico’s
nadenken over risico = nadenken over alertheid
4 generaties risico-denken
1. Je doet iets – en het gaat mis
- de volgende keer pas je beter op
4 generaties risico-denken
2. Je berekent de kans dat iets mis kan gaan en bepaalt zo het risicoprofiel. Het streven is om risico 100% uit te sluiten.
Het middel is normalisatie en standaardisatie: voorspelbaarheid verhogen, faalkosten verminderen
4 generaties risico-denken 3. Je accepteert dat risico’s niet 100% kunnen
worden afgedekt (Normal Accidents Theory).
Je bepaalt het meest optimale punt waarop risico’s nog geaccepteerd kunnen worden
Je blijft streven naar verschuiving van het optimale punt. Maar hoe?
4 generaties risico-denken
4. Je hebt alles gedaan wat op routinebasis mogelijk is
maar je vertrouwt niet op de routines. Je vertrouwt wel op het inzicht en het gedrag van de eigen medewerkers
Wat is het verschil tussen een blindengeleidehond en een hulphond?
Hoog Betrouwbaar Organiseren (HRO): een speciale vorm van gehoorzaamheid
3. Incidentanalyse
Kabelincident • In June of 2010 during internal testing, Nucletron has observed a
disconnected source tip with the microSelectron HDR Classic source cable assembly.
• Source cables are used in the microSelectron Classic HDR Afterloader
• Although way back in 1992-1993 a field replacement program had been executed to replace the R21 with a R28 index pipe, it was found that 76% of the Afterloaders manufactured before 1992 still had the wrong index pipe mounted.
Voorbeelden • Politie, OM, rechtbanken
– Hoek van Holland COT – Duisburg – Love Parade 2010:
http://www.youtube.com/watch?v=C6D0-jDr2dw&feature=related – Alphen a/d Rijn – Artikel ‘Hoog betrouwbaar organiseren’ M&O, juni 2010 – Artikel “een bijzondere vorm van ongehoorzaamheid’, Kwaliteit in
Bedrijf, september 2011.
• Vliegdekschip • Aandacht voor de werkvloer: uitvaartorganisatie, museawachten,
bewakers rechtbanken – Artikel Hoog betrouwbaar organiseren. Sigma, januari 2011
• Onderwijs basisscholen (paper congres Wetenschap en Toezicht, juli 2011), MT hogeschool
Alle artikelen te vinden op www.northedge.nl/artikelen
En dan?
4. Hoog Betrouwbaar Organiseren: HRO’s
Kenmerken van HRO’s • vakmanschap, • discipline/ compliance, • vertrouwd leiderschap, • heldere en uitvoerig gestandaardiseerde
leidraden, • gedifferentieerde besluitvormingsstructuren Routine, Structuur en Orde
(rust, reinheid en regelmaat)
Klassiek risico
man
agemen
t
Het bijzondere van HRO’s • Het routineuze, ordelijke en betrouwbare dat
HRO’s cultiveren, is tegelijkertijd gevaarlijk doordat fouten zich in het systeem kunnen ‘nestelen’ en op een gegeven moment naar boven kunnen komen met ernstige gevolgen.
• Besef dat besluitvormingsprocessen meer op vuilnisvaten lijken dan op mechanische systemen (Weick 1998)
Dus alles van de vorige sheet maar: • Aangevuld met opmerkzaamheid:
Zwakke signalen opvangen en Schade beperken (Weick & Sutcliffe 2007)
Gerichtheid op verstoringen niet misleid door rust
Stelt u zich een drukke dag voor op de luchthaven Schiphol. Een luchthaven die nog één landingsbaan, vliegtuigtrap en uitgang ter beschikking heeft. Zorg dat vliegtuigen tegelijkertijd opstijgen en landen, in de helft van de tijd die er nu voor staat. Beweeg de landingsbaan op een neer en verplicht iedereen die opstijgt dezelfde dag weer te landen. Laat de vliegtuigen op het randje van hun kunnen vliegen. Zet dan de radar uit om detectie te voorkomen, beperkt het radioverkeer zoveel mogelijk, tank de vliegtuigen op dek met ‘ronkende’ motoren, een vijand in de lucht en her en der bommen en raketten op het dek. Drenk alles in zeewater en olie en beman het met twintig jarigen, waarvan de helft nog nooit eerder een vliegtuig van dichtbij gezien heeft. Tussen haakjes: er mogen geen doden vallen.
Terughoudendheid tot simplificeren omarm verschillen
Respecteren deskundigheid gebruik beschikbare kennis
• De baas kan niet alles weten (waan van het middelpunt)
• Gebruik bij besluiten de aanwezige expertise en ervaringen
• Flexibiliseer besluitvormingsstructuren
Omgeving oppikken selecteren bewaren
Ligging vliegveld (mist) Grondradar, landingslichten Heterodynes, Onduidelijk kaartje, afslag 3 niet geschikt voor 747 ATW wetgeving Kosten KLM
Onverstaanbaarheid, niet navragen
Missen afslag te laat melden Geen nieuws is goed nieuws
Geen overzicht, geen feedback zoeken
Vastzitten in opleidingssyndroom Twee vliegtuigen op
de startbaan
Mentale model niet aanpassen aan
gewijzigde omstandigheden
Niet luisteren naar boordwerktuigkundige
Geen gebruik deskundigheid vliegers
Gedrag verkeersleiding niet in staat tot improviseren?
Het ongeluk in Tenerife
Peter Noordhoek Northedge B.V. Oosthaven 15-16 2801PC GOUDA T 31 182 684545 M 31 6 53 488078 E [email protected] W www.northedge.nl Tw @PeterNoordhoek