net

HOGERE COMPLIANCE DOOR SHARED DECISION MAKING

Samen beslissen maakt consult respectvolShared decision making, oftewel samen met de patiënt een beslissing nemen, is in opkomst. De methode bestaat al sinds de jaren ’60, maar wordt steeds populairder. Hoewel de methode uitermate geschikt is bij screening, gebruiken artsen deze ook bij de behandeling.

Op een mooie zomerdag, een aantal jaar geleden, kreeg gynaecoloog Hajo Wild-

schut twee goede vrienden op bezoek. De vrouw (36 jaar) was zwanger en haar echtge-noot en zij wilden graag weten hoe dat nou precies zat met die prenatale screening. Buiten in de tuin stak Wildschut zijn verhaal af. Toen hij daarmee klaar was, keken de vrienden elkaar aan en zeiden: ‘ik ben om’, waarop ze beiden in de lach schoten. Wildschut vroeg meteen wat daarvoor de reden was. Na het aanhoren van hetzelfde verhaal waren ze bei-den van mening veranderd; dacht eerst de een A en de ander B, nu was dat omgedraaid. Volgens Wildschut is dit een mooie illustratie van hoe artsen niet met patiënten moeten communiceren en hoe hij het ook niet meer doet. In plaats van het afsteken van een uitge-breid verhaal werkt Wildschut nu met de methode shared decision making en beslist hij samen met de patiënt. Een essentieel onderdeel daarvan is informeren naar wat de patiënt al weet en wat hij of zij nog wil weten.

RUSTIGWildschut geeft ruiterlijk toe dat hij zijn specia-lisme gynaecologie destijds heeft gekozen omdat hij verwachtte dat het een rustig vak zou zijn waarin hij niet continu met allerlei nieuwe wetenschappelijke vindingen zou worden geconfronteerd. Daarin heeft hij zich vergist. “Met de toenemende screeningsmogelijkheden moesten gynaecologen ineens ook van alles

weten over de kindergeneeskunde en de gene-tica.” Hij vervolgt: “Zorgverleners moeten de patiënt goed kunnen informeren en daarvoor is voldoende kennis nodig. Met die kennis kun-nen we de patiënt informeren. Screening op aangeboren afwijkingen doen we niet om zoveel mogelijk afwijkingen op te sporen en vervolgens te aborteren. Het gaat erom dat patiënten hun eigen afweging maken of ze in willen gaan op het screeningsaanbod. Mijn voorspelling is dat het hele geneeskundige vlak, niet alleen in de screening, maar ook bij de behandeling te maken krijgt met de goed geïnformeerde patiënt die samen met de arts beslist.”

BEDENKTIJDEen van die specialisten die de methode inzet bij de behandeling is psychiater Remke van Staveren. Tijdens de opleiding tot psychiater kwam Van Staveren in aanraking met verschil-lende gespreksvaardigheden uit psychothera-peutische stromingen die gebruikt worden om de arts-patiëntcommunicatie te verfijnen. De patiëntgerichte communicatie sprak haar aan, simpelweg omdat het werkt. “Door actief te luisteren, empathisch en soms stil te zijn, kwam ik erachter dat de patiënt en ik samen vaak beslissingen kunnen nemen.”Van Staveren werkt als volgt: ze maakt eerst goed contact met de patiënt door bijvoorbeeld de patiënt simpelweg bij de naam te noemen en door de eerste minuten samen de agenda te bepalen. Belangrijk is altijd het wederzijds

informeren. Bij het vertellen van de diagnose vraagt ze wat de patiënt al weet over de ziekte en wat hij nog meer zou willen weten. Daarna vraagt ze of de patiënt het goed vindt om samen de beslissing te nemen over bijvoor-beeld de medicatie. Als de patiënt dat wil, legt ze hem of haar een aantal opties voor. Ze bespreekt de bijwerkingen, voor- en nadelen, en de verschillen. Van Staveren geeft de patiënt vervolgens een aantal keuzehulpen mee, zoals betrouwbare internetsites en ze raadt aan de keuze te bespreken met vrienden of familie. De patiënt krijgt dan een week bedenktijd. “Als de patiënt terug is, merk ik dat hij gemotiveerder is om met de medicatie te beginnen. Hoewel het nog niet wetenschappelijk is bewezen, denk ik dat de compliance groter is.”De patiënt en de arts beslissen dus samen, maar alleen als de patiënt dat wil en als die er toe in staat is. Dat laatste is belangrijk. Oude-ren, lageropgeleiden en ernstig zieke oncologi-sche patiënten willen vaak dat de dokter beslist. Sommige zwangere vrouwen willen om religieuze redenen niet meedoen aan screening. Dat wordt gerespecteerd. Soms is samen beslis-sen uitgesloten, als op de SEH een patiënt met slagaderlijke bloeding komt is er uiteraard niet eerst in overleg met de arts. In de psychiatrie is het hoogst uitzonderlijk dat de patiënt niet in staat is om samen met de dokter te beslissen, stelt Van Staveren. “Soms is hij of zij daar tijdelijk niet toe in staat. Er kun-nen stoornissen zijn waarbij de patiënt minder

oordeelsbekwaam is. Denk aan een delier of een psychose. In dat geval neemt de dokter het tijdelijk over.”

POPULAIRDERShared decision making is ontstaan in de jaren ’60. Psychiaters wilden dat patiënten tijdens de diagnostische fase hun eigen verhaal vertelden en niet slechts de keuze hadden tussen ‘ja’ of ‘nee’ bij het beantwoorden van lange vragen-lijsten. Dit idee is verwant aan het humanisti-sche gedachtegoed waarin de patiënt centraal staat. De afgelopen tien tot vijftien jaar wordt de methode populairder, stelt hoogleraar klini-sche en gezondheidspsychologie Jozien Ben-sing die merkt dat er meer over wordt gepraat en er meer onderzoek naar wordt gedaan. Dat heeft volgens haar te maken met twee aspec-ten. De belangrijkste is de opkomst van de chronische patiënt. “Van chronische patiënten wordt meer gevraagd dan van acute patiënten. Ze moeten langdurig medicatie innemen en letten op gezonde voeding en voldoende bewe-ging. Als de patiënt daar geen zin in heeft of als hij de arts niet begrijpt omdat die jargon gebruikt, heeft de behandeling niet veel kans van slagen. Daarom probeert de arts de patiënt meer bij de behandeling te betrekken.”De populariteit van de methode is volgens Bensing ook een reactie op een andere trend die er lijnrecht tegenover staat, namelijk de technocratisering in de gezondheidszorg, waar-bij de behandeling als het ware opgeknipt wordt in heel veel verschillende deeltjes en iedere arts een ander deeltje voor zijn rekening neemt. “Er is dan sprake van anonimisering en vervreemding. De patiënt wordt gezien door aiossen en lageropgeleide zorgverleners die taken uitvoeren in opdracht van de arts. Wie nu de echte dokter van de patiënt is, is vaak een raadsel. Ik denk dat deze trend zeer omvangrijk is en dat de shared decision-methode hier een tegenreactie op is.”

TIJDSWINSTNiet alle artsen staan te springen om ook vol-gens de shared decision-methode te werken, weet gynaecoloog Wildschut. “De arts heeft geleerd dat de keuze voor een behandeling zijn verantwoordelijkheid is. Hij is bang de regie te verliezen over zijn eigen vak. Ik kan dat niet

weerleggen, maar uit onze eigen medische geschiedenis blijkt dat er een aantal voorbeel-den is waarop het precies anders uitpakte dan we dachten. Toen abortus geliberaliseerd werd, dachten veel mensen dat er een toename van abortussen zou komen. Het tegendeel was het geval. Vrouwen weten zeer goed waarover ze een beslissing nemen. Het gaat immers om henzelf.”Dat patiënten een aandeel hebben in het pro-ces betekent niet dat Wildschut overal in mee gaat. Hij moet achter de behandeling staan omdat hij verantwoordelijk is voor zijn eigen daden. “Begrijp me goed, ik ga niet zeggen dat iets niet mag. Ik zeg wel dat ik niet alles doe. Een andere arts gaat misschien wel akkoord met het verzoek.” Een veel gehoord argument van sceptische art-sen is dat de methode te veel tijd kost. Onjuist, stelt Wildschut. “Samen beslissen levert juist tijdswinst op want ik vertel niets wat patiënten al weten, maar ben veel gerichter antwoorden op vragen aan het geven.” “Bovendien”, vult Van Staveren aan, “duren vervolgconsulten korter. “Belangrijke voorwaarde voor samen beslissen, is dat ik moet weten hoe iemand zijn klachten beleeft. Patiënten hebben soms een drukke baan. De eerste weken zijn ze suf van-wege de bijwerkingen. Dan stoppen ze na een week zonder dat mij te vertellen. Ik denk dan: waarom slaat de therapie niet aan? Als medica-tie onhaalbaar blijkt voor de patiënt, duurt de behandeling alleen maar langer en worden de klachten ernstiger. Als we samen beslissen, staat de patiënt meer achter de behandeling

omdat het zijn eigen keuze is. Ik geef toe dat dit slechts een hypothese is, maar mijn ervarin-gen wijzen erop dat de behandeling uiteinde-lijk sneller verloopt.”

STURINGToch is bij het bespreken van alle opties niet te voorkomen dat een arts een lichte voorkeur heeft voor een bepaalde behandeling. Van Sta-veren: “Ik wil toch het liefst dat patiënten kie-zen voor wat evidence based is. Dat ik non-verbaal toch stuur, is niet te vermijden. Toch heb ik ook te maken met patiënten die kiezen voor alternatieve geneeswijzen. Ik respecteer ook die keuze. Tegen de tijd dat het niet helpt en de klachten toenemen, ga ik graag met ze in gesprek over iets wat wel bewezen effectief is.” Wildschut: “Het maakt mij niet uit wat zwan-gere vrouwen kiezen, alleen de manier waarop ze kiezen, is belangrijk. Ik wil dat ze een keuze maken die gestoeld is op goede informatie. Ook de patiënt heeft een geheime agenda. Vaak bevestig ik met mijn informatie alleen een al eerder gemaakte keuze of neem ik ver-keerde veronderstellingen weg.”Bovenal, stellen Wildschut en Van Staveren, heeft de methode hun werk leuker en gevarieer-der gemaakt. Van Staveren: “Het levert interes-sante gesprekken op. Ook kan ik op een res-pectvolle manier met patiënten omgaan omdat ik ze als gelijkwaardige partner beschouw. Art-sen hebben de medewerking van de patiënt nodig. Volwassenen hebben hun eigen autono-mie, dat kunnen artsen niet zomaar overne-men.”