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Hämaturie

J. Steiger Klinik für Transplantationsimmunologie und

Nephrologie

• Begriffe

• Aetiologie

• Evaluation • Glomerulär versus nicht glomerulär

• Diagnostik glomeruläre Hämaturie

• Diagnostik nicht glomeruläre Hämaturie

Aufbau!

Begriffe!

Makrohämaturie!

Hämaturie!

Mikrohämaturie!

glomerulär! nicht-!glomerulär!

= rot / brauner Urin

Makrohämaturie!

DD: Hämoglobinurie Myoglobinurie

Mikrohämaturie!

Sediment > 2 Ec / GF

Im UF 100 > 14 Ec / ul (Ec/GF mal Faktor 5.6 ergibt Anzahl Ec pro ul)

Keine „sichere“ untere Limite!

• Begriffe

• Aetiologie

• Evaluation • Glomerulär versus nicht glomerulär

• Diagnostik glomeruläre Hämaturie

• Diagnostik nicht glomeruläre Hämaturie

Aufbau!

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Frage:Mögliche Aetiologie der Hämaturie

ausser:!

1. Polyzystische Nierenerkrankung!

2. Antikoagulation!3.  Fersenkompression!4. Nierenstein!5. Hypertonie!

Aetiologien der Hämaturie unterteilt in Herkunft

Glomerulär:!Nicht glomerulär:!

•  Stein •  Tumor •  Infekt •  Polyzystische

Nierenerkrankung

•  Glomerulonephritis •  Vaskulitis •  Hypertonie •  Alport Syndrom •  Thin Basement

Membrane Nephropathy

= > 50% der Fälle mit Hämaturie

Aetiologie der Hämaturie!

20! 40! 60! 80!

Transient + nicht erklärt!

Urininfekt!

Stein!

Anstrengung!

Polycystische Nierenerkrankung!

Tumoren!

Glomerulopathie!

Alter!

Wichtig bei der Hämaturie!

•  Symptom einer Krankheit!–  Transiente Hämaturie in Patienten über 50!

•  5 von 23 Karzinom und 5 weitere behandlungsbedürftige Krankheit!

–  Studie mit 1930 Patienten!•  12% Blasenkarzinom, 0.7% Nierentumor!

– Bei jungen Patienten meist keine schwere Pathologie vorhanden!

Nicht gefährlich per se!

Alter wichtiges Kriterium!

Messing, J Urol, 1987; Khadra, J Urol, 2000; Froom, Br Med J 1984

Training - induzierte Hämaturie!

•  Direktes Trauma der Nieren!

•  Trauma der Blase bei Langstreckenlauf!

•  Glomerulärer Ursprung!–  Ischämie Angiotensin II erhöhter Widerstand

erhöhter intraglomerulärer Druck!

Aber nicht nur Trauma:!

Myoglobinurie!

Marsch-Hämoglobinurie!

DD:!

• Begriffe

• Aetiologie

• Evaluation • Glomerulär versus nicht glomerulär

• Diagnostik glomeruläre Hämaturie

• Diagnostik nicht glomeruläre Hämaturie

Aufbau!

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Vorgehen bei Hämaturie!

•  Differenzierung! Hämaturie!

glomeruläre!

Nicht glomeruläre!

•  Anamnese!

•  Transient oder persistierende Hämaturie?!

Anamnese bei Hämaturie!

•  Dysurie?!

•  Pyurie!–  Steril Tbc!

•  Infekt obere Luftwege!•  Flankenschmerz ( Ureterobstruktion)!•  Positive Familienanamnese!

–  Polyzystische Nierenerkrankung!–  Familiäre Glomerulopathie!

Anamnese bei Hämaturie!

•  Zeichen der Prostatahyperplasie!

•  Training / Bewegung!•  Menstruation!•  Medikamente!•  Sichelzell Krankheit!

–  Papillennekrose, Hämaturie!

•  Schistosoma!

Cave: Antikoagulation

Papierstreifentest für Hämoglobin!

•  Samenflüssigkeit!•  Alkalischer Urin!•  Oxidative Substanzen (Detergentien)!

Falsch positives Resultat:!

Falsch negatives Resultat:!•  ? (Vitamin C)!

Negatives Resultat schliesst Hämaturie aus!Positives Resultat Urinsediment!

Material für Urinstatus Vorteil Makroskopie Verlaufskontrolle

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Vorteil der Mikroskopie!

•  schnell (1-2 Min.)!•  richtungsweisend!•  Zeit sparend!•  Patientenkomfort!•  Kosten sparend!

Differenzierung!

Nicht glomeruläre Ec! glomeruläre Ec!

intakte Ec!“urologische Ec”!

Destruierte Ec!Dysmorphe Ec!Ringformen!

You only find what you look for!

and!

You only look for what you know!!

Glomeruläre Erythrozyten

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Entstehung glomerulärer Formen Erythrozyt, der GBM passiert

Glomeruläre Erythrozyten im Tubulus Glomeruläre Erythrozyten

Nicht-glomeruläre Erythrozyten Glomeruläre Erythrozyten

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Weitere Hinweise für Glomerulopathie!

• Proteinurie • Nephritisches Sediment

•  Haematurie, Leukozyturie, granulierte Zylinder, Ec-Zylinder, Lc-Zylinder, Zellzylinder, Lipidtropfen (- zylinder)

• Begriffe

• Aetiologie

• Evaluation • Glomerulär versus nicht glomerulär

• Diagnostik glomeruläre Hämaturie

• Diagnostik nicht glomeruläre Hämaturie

Aufbau!

• Zystoskopie

• Wiederholung Streifentest

• Ultraschall der Nieren

• Urinstatus

• Proteindifferenzierung im Urin

Frage:!

Erster Abklärungsschritt bei Hämaturie!

Konsequenzen!

Glomerulär:!Nicht glomerulär:!

•  Proteinabklärung!•  Nierenfunktion!•  Hypertonieabklärung!•  Systemerkrankung?!•  Nierenbiopsie!

•  Ultraschall / CT!•  IVP!•  Zytologie!•  Zystoskopie!•  Retrograde Uretero-

Pyelographie!

Indikation Nierenbiopsie!

•  Hämaturie!

•  Proteinurie!oder!•  Nierenfunktion!

Ja

Nierenbiopsie

> 500mg/d

• Begriffe

• Aetiologie

• Evaluation • Glomerulär versus nicht glomerulär

• Diagnostik glomeruläre Hämaturie

• Diagnostik nicht glomeruläre Hämaturie

Aufbau!

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Konsequenzen!

Glomerulär:!Nicht glomerulär:!

•  Ultraschall / CT!•  Zytologie!•  Zystoskopie!•  Retrograde Uretero-

Pyelographie!•  IVP!

•  Proteinabklärung!•  Nierenfunktion!•  Hypertonieabklärung!•  Systemerkrankung?!•  Nierenbiopsie!

Ultraschall!

Nachteile!

Gute Sensitivität:!

•  Niere (gleich wie IVP)!•  Geringe Morbidität!•  Kostengünstig!

Vorteile!

Verpassen von!

•  Läsionen in der Blase!•  Ureteren!

CT!

Nachteile!

Beste Methode für:!

•  Nierenparenchym!

•  Gut für Nierenstein!

Vorteile!

•  Teuer!

Zytologie!

Nachteile!

Gute Sensitivität:!

•  Urothel-Karzinom!•  Sensitivität 67% (bis

97%)!

•  Spezifität 96%!

Vorteile!

!Nur gut für Blasen-Karzinom!

Zystoskopie!

Nachteile!

Beste Methode für:!

•  Blase!•  Möglichkeit der

retrograden Darstellung der Ureteren und Nierenbecken!

Vorteile!

•  Invasiv!

•  Unangenehm!•  Teuer!

Retrograde Pyelographie!

Nachteile!

Beste Methode für:!

•  Ureteren!•  Nierenbecken!•  Gut kombinierbar mit

Zystoskopie!

Vorteile!

•  Invasiv!

•  Nur selektive Darstellung der Ureteren!

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Intravenöses Pyelogramm!

Nachteile!

Gute Sichtbarkeit:!

•  Niere!•  Nierenkelche!•  Nierenbecken!•  Ureter!

Vorteile!

Verpassen von!

•  Läsionen in der Blase!•  Kontrastmittel!

Konkret !?!!

US oder CT !

•  Nieren!– Kleinere Tumoren!

•  Steine!

Wichtig bei nicht glomerulärer Hämaturie: Ausschluss eines Malignoms!

Reicht aus!•  Negatives CT!

•  Negative Zystoskopie!

Aber:! 1 % der älteren Patienten mit initial negativer Abklärung entwickeln im Lauf von 3 - 4 Jahren ein Malignom!

• Prävalenz bei asymptomatischem Patienten < 2%

• Keine Evidenz dass Hämaturie sensitiver Marker für lokalisierten Befund

• Wenig Evidenz, dass Behandlung von lokalisiertem Befund assoziiert ist mit besserer Prognose

Keine Empfehlung für Routine Screening *

Kein Routine Screening zur Suche nach Hämaturie!

* United States Preventive Services Task Force on the Periodic Health Examination

Hämaturie!

Sediment!

Glomeruläre Ec!

•  Proteinurie!•  Nierenfunktion!•  Hypertonie!•  Systemerkrankung!•  Nierenbiopsie!

•  Ultraschall / CT!•  IVP (wenn < 40 J)!•  Zystoskopie!

Nicht - glomeruläre Ec!