1

S O D R @ I N A

VOVED...................................................................................................................................... 3

ZDRAVSTVENO OSIGURUVAWE VO REPUBLIKA MAKEDONIJA .............. 5

OSIGURENI LICA............................................................................................................ 6

PRAVA OD ZDRAVSTVENOTO OSIGURUVAWE .................................................... 7

1. Pravo na zdravstveni uslugi .................................................................................... 7

2. Pravo na pari~ni nadomestoci................................................................................ 9

2.1. Pravo na nadomest na plata za vreme na privremena spre~enost zarabota poradi bolest i povreda ............................................................................. 10

2.2. Pravo na nadomest na plata za vreme na otsustvo od rabota poradibremenost, ra|awe i maj~instvo............................................................................. 10

2.3. Pravo na nadomestok na patni tro{oci ....................................................... 11

3. Refundacija na sredstva za lekovi i medicinski potro{en materijal....... 11

4. Participacija ........................................................................................................... 12

5. Protezi, ortopedski i drugi pomagala, pomo{ni i sanitetski spravi imaterijali i zabotehni~ki sredstva......................................................................... 15

6. Lekuvawe vo stranstvo............................................................................................. 17

7. Me|unarodni dogovori za socijalno osiguruvawe............................................. 20

8. Postapka za ostvaruvawe na pravo od zdravstvenoto osiguruvawe ............... 23

NAPLATA NA PRIHODITE NA FONDOT ............................................................. 28

Dogovori za odlo`eni pla}awe na pridonesite.................................................... 29

Ste~ajni postapki......................................................................................................... 30

NADOMEST NA [TETA ................................................................................................. 31

FINANSIRAWE NA ZDRAVSTVENITE USLUGI .............................................. 33

FINANSIRAWE NA PRIMARNATA ZDRAVSTVENA ZA[TITA............ 34

FINANSIRAWE NA SPECIJALISTI^KO-KONSULTATIVNATA IBOLNI^KATA ZDRAVSTVENA ZA[TITA........................................................ 35

DOGOVORI SO PRIVATNI ZDRAVSTVENI ORGANIZACII .................. 37

SNABDUVAWE SO LEKOVI OD POZITIVNATA LISTA VOPRIMARNATA ZDRAVSTVENA ZA[TITA........................................................ 39

IZVE[TAJ ZA FINANSISKOTO RABOTEWE NA FONDOT ZAZDRAVSTVENO OSIGURUVAWE ZA 2003 GODINA ............................................ 41

PRIHODI ......................................................................................................................... 41

RASHODI.......................................................................................................................... 43

FINANSISKI REZULTAT ....................................................................................... 47

2

KONTROLA .......................................................................................................................... 50

RAZVOJ NA INFORMACIONIOT SISTEM......................................................... 53

KADROVSKATA STRUKTURA NA FONDOT ........................................................... 56

RABOTA NA UPRAVNIOT ODBOR NA FONDOT................................................. 58

3

VOVED

Fondot za zdravstevno osiguruvawe na Makedonija e samostojnafinansiska institucija so prava i obvrski za sproveduvawe nazadol`itelnoto zdravstveno osiguruvawe na teritorijata na RepublikaMakedonija. Fondot vr{i dejnost od javen interes i vr{i javniovlastuvawa utvrdeni so Zakonot za zdravstvenoto osiguruvawe.

So Zakonot na Fondot mu se dadeni prava, obvrski i odgovornostida gi planira i pribira sredstvata od pridonesot za zadol`itelnozdravstveno osiguruvawe, so op{ti akti poblisku da go utvrduva na~inotna ostvaruvawe na pravata i obvrskite na osigurenite lica, da obezbeduvaostvaruvawe na prava od zadol`itelnoto zdravstveno osiguruvawe naosigurenite lica, da gi pla}a zdravstvenite uslugi i pari~ninadomestoci, da prezema merki za efikasno, efektivno i ekonomi~nokoristewe na sredstvata, kako i drugi prava i obvrski od zadol`itelnotozdravstveno osiguruvawe.

Sredstvata za rabota na Fondot se obezbeduvaat od: pridonesite odbruto platite i nadomestocite na platite na vrabotenite kajrabotodava~ite; pridonesite od penziite i nadomestocite od penziskoto iinvalidskoto osiguruvawe; pridonesite od platite, odnosno od prihoditena licata koi samostojno vr{at dejnost; pridonesite od licata koi seprijavuvaat kako nevrabotenite lica i pridonesite na drugite obvrznicina pridones. Vrabotenite i licata koi samostojno vr{at dejnost pla}aatdopolnitelen pridones, za pokrivawe na rizicite od povreda na rabota iprofesionalno zaboluvawe.

Pokraj pridonesite od zadol`itelnoto zdravstveno osiguruvawe, voBuxetot na Republikata se obezbeduvaat del od sredstvata zasproveduvawe na posebnite programi za preventivna zdravstvena za{tita,programi za za{titata od posebni zaboluvawa koi vo isto vremepretstavuvaat socijalen problem, lekuvaweto na neosigurenite lica izdravstvenata za{tita na posebnite grupi na naselenie.

Vo finansiraweto na zdravstvenata za{tita, bolnite u~estvuvaatso li~ni sredstva vo tro{ocite na zdravstvenite uslugi i lekovite(participacija). Participacijata e prihod na Fondot, a se pla}a vozdravstvenata ustanova pri koristeweto na zdravstvenite uslugi ilekovite.

Ostvarenite sredstva vo Fondot se koristat za pokrivawe natro{ocite za: zdravstveni uslugi na osigurenite lica; lekovi, medicinskii sanitetski materijal za lekuvawe; protezi, ortopedski i drugi pomagala;pari~ni nadomestoci, investicioni vlo`uvawa; vr{ewe funkcija naFondot; del od preventivnite i drugite programi i za drugi potrebi zasproveduvawe na zadol`itelnoto zdravstveno osiguruvawe.

4

Fondot, kako nositel na javni funkcii ima obvrska najmalku edna{godi{no da dostavuva izve{taj za svojata rabota na Ministerstvoto zazdravstvo, Vladata i Sobranieto na Republika Makedonija. Godi{niotizve{taj se dostavuva vo rok od 60 dena od istekot na rokot za dostavuvawena godi{na smetka na Fondot .

5

ZDRAVSTVENO OSIGURUVAWE VO REPUBLIKA MAKEDONIJA

Vo Republika Makedonija e vospostaveno zadol`itelno zdravstvenoosiguruvawe za site gra|ani vrz na~elata na seopfatnost, solidarnost,ednakvost i efikasno koristewe na sredstvata. Zadol`itelnotozdravstveno osiguruvawe go sproveduva Fondot za zdravstvenoosiguruvawe na Makedonija (vo natamo{niot tekst: Fond), kakosamostojna i edinstvena finansiska institucija na koja i se dadeni pravai obvrski za sproveduvawe na zadol`itelnoto zdravstveno osiguruvawe nateritorijata na Republika Makedonija. Soglasno ~len 53 od Zakonot zazdravstvenoto osiguruvawe1 (vo natamo{niot tekst: Zakon) Fondot imasvojstvo na pravno lice, vr{i dejnost od javen interes, vr{i javniovlastuvawa i e samostoen vo svojata rabota.

So rabotata na Fondot upravuva Upraven odbor, kako najvisok iedinstven organ na upravuvawe so rabotata na Fondot. Upravniot odbor sesostoi od 13 ~lenovi koi gi imenuva Sobranieto na Republika Makedonijaza vreme od dve godini i toa: {est pretstavnici od osigurenicite, dvajcapretstvanici od rabotodavcite, trojca pretstavnici od zdravstveniteustanovi i po eden pretstvanik od Ministerstvoto za zdravstvo iMinisterstvoto za finansii. Mandatot na ~lenovite na Upravniot odbore dve godini.

So rabotata na Fondot rakovodi direktorot na Fondot.Direktorot na Fondot se nazna~uva od strana na Upravniot odbor, asoglasnost na odlukata za imenuvawe dava Vladata na RepublikaMakedonija. Mandatot na direktorot e ~etiri godini, so mo`nost za u{teeden mandat.

Stru~nite, administrativnite i drugite raboti na Fondot seizvr{uvaat vo edinstvena stru~na slu`ba za teritorijata na celataRepublika. Stru~nata slu`ba e organizirana vo:

- centralna slu`ba so sedi{te vo Skopje, vo koja se vr{atnajstru~nite raboti kako {to se: rakovodeweto, normativno-pravniteraboti, ekonomsko-analiti~kite raboti, finansiskite i smetkovodstveniraboti, kontrolnite funkcii, informati~kite i drugite raboti koiobezbeduvaat edinstvo vo vr{eweto na rabotata na Fondot i

- trieset podra~ni slu`bi koi se organizirni za podra~jeto na ednaili pove}e op{tini, vo koi na osigurenite lica im se obezbeduvaat usloviza ostvaruvawe na pravata i obvrskite od zadol`itelnoto zdravstvenoosiguruvawe.

Sistemot na zadol`itelno zdravstveno osiguruvawe, ~ii sredstvaod pridonesi se glaven izvor za finansirawe i pokrivawe na tro{ocitena zdravstvenata za{tita vo Republika Makedonija, obezbeduva pove}e od90% od vkupnite sredstva za zdravstvenata za{tita i ostanatite prava odzdravtvenoto osiguruvawe. Pokraj sredstvata od pridonesite, za 1 "Slu`ben vesnik na RM", broj 25/2000, 34/2000, 96/2000, 50/2001, 11/2002 i 31/2003

6

finansirawe na zdravstvenata za{tita se ostvaruvaat prihodi od:participacija na osigurenite lica, Buxetot na Republikata,pretprijatijata i organizaciite, gra|anite kako korisnici na zdravstveniuslugi, donacii i drugi izvori.

Vo ramkite na sproveduvaweto na zadol`itelnoto zdravstvenoosiguruvawe, Fondot sklu~uva dogovori so zdravstvenite ustanovi koiobezbeduvaat zdravstveni uslugi na osigurenite lica i pritoa opredeluvaodredeni celi koi treba da se postignat pri uka`uvaw