Oftalmologische urgenties

Rode ogen

Neuro-oftalmo

Michel van Lint

Dienst oftalmologie (VUB/UZA)

http://users.telenet.be/mvanlint/spoed/

Ro

de

og

en

Routine onderzoek

Anamnese

Antecedenten

Medicatie

Inspectie

Pupillen

Oogmotiliteit

Visus

Amsler

Spleetlamp

Oogdruk

Oogfundus

Pijn?

Fotofobie?

Visusklachten?

Epifora?

Jeuk?

Etter?

Verkouden?

Contactlenzen?

Iets in het ooggekregen?

Misselijk/braken?

Hoofdpijn?

Spontaan/acuut?

Trauma?

Anamnese

Heelkunde? (en wanneer)

Eerste episode?

Systemische aandoeningen?:

Rheumatisch, schildklier, allergie, auto-immuun, …

Infecties: Herpes, oftalmia neonatorum, staphylococcen,

bovenste luchtweginfectie (Tekenbeet, Syfilis, …)

Antecedenten

Oog: Diffuse roodheid of lokaal?

Oogleden: Zwelling? Ptose?

Gelaat: Hematomen?

Inspectie

Is druk op de oogbol pijnlijk?

Kan passen bij (epi)scleritis

Palpatie

Visus verminderd?

Een of beide ogen?

Fluctuerend?

Visus

Anisocorie: Groter in donker of licht?

Motiliteit pupillen?

Pupilreflexen: Is licht pijnlijk in beide ogen?

Anisocorie kan passen bij uveitis of Horner

Pupillen

Pijnlijke of beperkte oogbewegingen?

Denk aan posterieure scleritis

Oogmotiliteit

Spleetlamp: Uveitis? Herpes? Acuut glaucoom?

Oogdruk: Acuut glaucoom?

Oogfundus: Papiloedeem? Maculair oedeem?

Bloedingen?

Onderzoek op oftalmo

• Uveitis anterior

• Keratitis sicca (droge ogen)

• Conjunctivitis (viraal / allergisch)

• Episcleritis

• Subconjunctivale bloeding

Frequente oorzaken

• Uveitis

• Cornea ulcus

• Acuut glaucoom

• Scleritis

• Orbitale cellulitis

Belangrijke oorzaken

• Oculair ischemisch syndroom

• Blebitis

• Neovasculair glaucoom

• Afstoting greffe (corneatransplant)

• Blefaritis

• Carotido-caverneus fistel

• Horner in acuut stadium

• …

Andere oorzaken

• Acuut glaucoom

• Anterieure uveitis

• Corneaal letsel

Ciliaire injectie

Anamnese

Pijn aan oog

Hoofdpijn

Last van licht (beide ogen: beweging van iris is pijnlijk)

Visusdaling

Anterieure uveitis

Vele oorzaken

Idiopathisch

Herpetisch

Syfilis

Lyme

Tuberculose

Rheumatoide arthritis

Ankyloserende spondylitis

Lupus (SLE)

Behcet

HLA-B27

Sarcoidose

Inflammatory bowel disease

Reiter

Psoriatische arthropathie

Tubulo-interstitiele nefritis en

uveitis (TINU)

Trauma

…

Anterieure uveitis

Behandeling

Lokale cortisonen: Pred Forte 6x/d

Pupil verwijden: Cyclogyl 3x/d

Anterieure uveitis

http://eyeatlas.glick.iu.edu/image-galleries/angle-closure-glaucoma/

Acuut gesloten hoek glaucoom

Mechanisme

Ruimte tussen iris en

cornea wordt t.h.v. de

overgang/hoek

afgesloten

Acuut gesloten hoek glaucoom

Acuut gesloten hoek glaucoom

Symptomen

Nausea / braken, hoofdpijn, visusdaling, halo’s

rond lichten

Tekens

Ciliaire injectie, corneaal oedeem,

semimydriase, oog voelt keihard aan

Acuut gesloten hoek glaucoom

Risicofactoren

Hypermetropie

Nanoftalmos

Plateau iris

Uitgesproken cataract

Medicatie (Tricyclische antidepressiva, antihistaminica, Tropicol/Phenylephrine)

Algemene anesthesie (bilateraal acuut glaucoom)

Acuut gesloten hoek glaucoom

Behandeling – Acuut stadium

IV

- Mannitol 1-2 g/kg over 30-45 min

(opgelost in 500 ml fysiologisch) (20% oplossing = 20 g/100 ml)

- Diamox 4 x 250 mg/24 uur

Lokaal

- Pilocarpine 2% (mogelijk andere oog ook)

- Pred Forte

- Oogdruk verlagende druppels

Acuut gesloten hoek glaucoom

Behandeling – Zodra heldere cornea

YAG-iridotomie (vaak beide ogen)

Later phaco-emulsificatie?

Cave: Nadien niet altijd drukdaling!

- Plateau iris

- Posterieure synechiae

x

UZA

x

UZA

Klachten

Pijn

Pijn bij oogbewegingen

Visusdaling

Oorzaken

Rheumatoide arthritis, Wegener, SLE, periarteritis nodosa, polychondritis, Herpes zoster, heelkunde

Behandeling

Orale NSAID / cortisonen

(Cyclofosfamiden)

Scleritis

Risicofactoren

Contactlens

Corpus alienum

Herpes simplex/zoster

Lagoftalmos

Chronisch lokaal cortisonen

Cornea ulcus

Behandeling - Bacterieel

Antibioticadruppels (fortified als centraal ulcus)

Aanvankelijk combinatie

Nadien afhankelijk kweek/respons

Tobrex + Ciloxan

Fortified Tobramycine + Cephazoline/Vancomycine

Cornea ulcus

x

x

Trabeculectomie: Glaucoomoperatie met

opening in sclera, overdekt door conjunctiva (=

bleb).

Risico op dunne conjunctiva als antimetaboliet

tijdens operatie.

Dunne conjunctiva: Risico op infectie (blebitis)

en endoftalmitis.

Blebitis

Verhoogde oogdruk

Iristransilluminatie

Zowel granulomateus, als niet-granulomateus

R/

Acyclovir 5x800 mg/d

Pred Forte

Herpetische uveitis

Verlies conformer na enucleatie

Episcleritis

Klachten

Pijn / jeuk, gevolgd door rode huiduitslag en blaasjes t.h.v. n. V1

Cave

Immuniteit?

Hutchinson sign (Blaasjes op neuspunt): Risico keratouveitis

R/

Acyclovir 5x800 mg/d

Virgan 3x/d (preventief: als blaasjes ooglidrand / rood oog)

Zona oftalmicaHerpes zoster

oftalmicus

Klachten

Pijn, visusdaling, gevoel van corpus alienum

Mogelijk eerdere episodes

Mogelijk ook uveitis

Mogelijk verminderde corneasensibiliteit

R/ Keratitis:

Virgan 5x/d (ganciclovir gel)

Herpetische keratitis

Corneale / sclerale perforatie

Lensluxatie

Netvliesloslating

Recessie hoek / cyclodialyse

Hyphaema

Traumatische uveitis

Orbitafractuur

…

Trauma

Infectie achter het orbitale septum, uitbreidend vanuit sinusitis, huid, dacryocystitis

Kenmerken

“Rood oog”: Stuwing orbitale venen, waardoor symptomen/tekens.

Oftalmoplegie

Exoftalmie

Visusdaling

Zwelling oogleden

Papiloedeem

Preseptale cellulitis

Oog staat wit. Normale oogmotiliteit. Geen proptosis.

Orbitale cellulitis

Neuro-oftalmologische

urgenties

Arteritis temporalis

>= 50 jaar en visusklachten

Acute blindheid zonder waarschuwing

Onbehandeld beide ogen in dagen-weken

Geen of weinig herstel na behandeling

Arteritis temporalis

1. Anamnese

2. Visus

3. Palpatie a. temporalis

4. Oogfundus: Papiloedeem?

5. Bloedonderzoek

6. Gezichtsveld

7. Fluo als twijfel

8. Doppler / biopsie

Oogheelkundig onderzoek

Anamnese

- Claudicatio mandibulae

- Pijn haren kammen

- Koorts

- Gewichtsverlies

- Ziek gevoel

Fysiek onderzoek

- Pijn palpatie a. temporalis

- Geen pulsaties a. temporalis

Arteritis temporalis

Bijkomende onderzoeken

Bloedafname

CRP Gestegen

Bezinking Gestegen

Hb Gedaald bij chronische ziekte

Thrombocyten Gestegen bij inflammatie

Arteritis temporalis

Bijkomende onderzoeken

Colour doppler

Halo rond a. temporalis

Fluo-angiografie

Vullingsdefect choroidea (a. ciliaris posterior brevis)

Arteritis temporalis

Arteritis temporalis

Biopsie a. temporalis

Gouden standaard

Lengte minimaal 3.5-5 cm (skip lesions)

Zo snel mogelijk na opstarten cortisonen

(maar mag tot 2 weken nadien)

Arteritis temporalis

Behandeling

Hoge doses cortisonen

- Solumedrol 1 g/dag IV

- Medrol 64 mg/dag per os

Maandelijks afbouwen en volgen met bloedafname

Totale duur meestal 1-2 jaar

Arteritis temporalis

Vele mogelijke manifestaties

- AION (anterior ischemic optic neuropathy)

- PION (posterior ischemic optic neuropathy)

- CRAO (occlusie a. centralis retinae)

- Uitval n. III, n. IV of n. VI

Arteritis temporalis

Anisocorie

Anisocorie

Anisocorie

• IntermittentBepaalde pupilaandoeningen (springing pupil, tad-

pole pupil)

• ConstantN. III parese

Pupilaandoeningen: Adie, Horner, na oogheelkunde, naoogonderzoek, medicatie, drugs

• Welke pupil is abnormaal?

Anisocorie

Twee aandoeningen uit te sluiten bij anisocorie

• Anisocorie groter in donker - Kleine pupil abnormaal

- Horner syndroom

- Fysiologische anisocorie

- “Little-Old-Adie”

• Anisocorie groter in licht - Grote pupil abnormaal

- n. III parese

- Adie syndroom/pupil

Opm:

Grote pupil, zonder ptose, zonder diplopie is vrijwel nooit een n. III parese

Horner syndroom

Horner syndroom

Uitval orthosympatische bezenuwing

Horner syndroom

Horner syndroom

Horner syndroom + pijn = urgentie

Als hoofdpijn of pijn in gelaat/nek :

Carotisdissectie uitsluiten, want risico CVA

(Maar: Horner bij <50% van dissecties)

Mogelijk geassocieerde klachten

Amaurosis fugax

Pulsatiele tinnitus

Migraine-achtige klachten (scintillating scotoma)

Horner syndroom

Horner syndroom

Oorzaken carotisdissectie

Trauma

Hyperextensie en rotatie nek: Sport, plafond schilderen, verkeersongeluk, …

Zeldzaam spontaan

Arteriele hypertensie

Marfan

Ehlers-Danlos

Collageenziekten

Horner syndroom

Horner syndroom

Klinisch

- Ptose (max. 2 mm)

- Miose

- Anhydrose (Als letsel proximaal van gan. cerv. sup.)

- (“Enoftalmie”)

- Dilation lag

Opm:

- Een Horner pupil reageert nog wel normaal op licht

- Vezels voor zweetklieren op a. carotis externa

Horner syndroom

Druppeltesten

Cocaine 10% - Toename anisocorie

Belemmert reuptake noradrenaline

Apraclonidine - Omkeren anisocorie

Denervatie hypersensitiviteit op verliesorthosympathische stimulatie

Horner syndroom

Voor apraclonidine

Na apraclonidine

Omkeren

anisocorie

Symmetrische

ooglidspleet

Horner syndroom

Foto in licht. Voor cocaine.

7 sec na wegname lichtstimulusDirect na wegname lichtstimulus

Na cocaine

Dilation lag

Cocaine 10%

n. III parese

n. III parese

n. III parese + wijde pupil

Gevaar voor aneurysma met ruptuur

Altijd aneurysma uitsluitenPatient mag niet naar huis

Niet te missen oorzaken

• Aneurysma (Pupil!)

• Arteritis temporalis

Andere oorzaken

• Microvasculair infarct (frequente oorzaak)

• Trauma (frequente oorzaak)

• Tumor

• Inflammatie (sarcoidose, meningitis, ...) / infectie (Lyme, ...)

• Demyelinisatie

• Auto-immuun

• Anders

n. III parese

n. III parese

Compressie pupillaire vezels (dorsomediaal en oppervlakkig in de n. III): MydriaseDeze vezels blijven relatief gespaard bij ischemie: Geen mydriase

n. III parese

An

eu

rysm

a

n. III parese

Totale n. III parese links

n. III parese

Factoren die pleiten voor microvasculair infarct

�50 jaar en cardiovasculaire risicofactoren (DM, AHT, cholesterol)

�Isocore pupillen of anisocorie < 2 mm

Factoren die pleiten voor aneurysma

�Anisocorie > 2 mm�Geen cardiovasculaire risicofactoren

n. III parese

Rule of the pupil

�Geen anisocorie: vaker microvasculair infarct

�Deze regel geldt alleen voor een totale n. III parese. De pupil kan later namelijk alsnog meedoen.

�Een n. III parese in kader van een aneurysma kan evolueren van onvolledig naar volledig (meestal over 3 dagen).

n. III parese

Plotse visusdaling: Arteritis temporalis?

Horner + pijn = Carotisdissectie

n. III parese + wijde pupil = Aneurysma

Conclusie