NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4158 1

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

CaSuïSTIEK

Hartinfarct zonder ecg-afwijkingenDENK aaN EEN afSluITING vaN DE RamuS CIRCumflExuS

Saman Rasoul, vincent Roolvink, Jan Paul Ottervanger en arnoud van ‘t Hof

Bij patiënten met een hartinfarct wordt op basis van het ecg onderscheid gemaakt tussen een hartinfarct mét ST-elevatie (STEMI) en een infarct zonder ST-elevatie (non-STEMI). Patiënten met een STEMI krijgen een andere behandeling dan degenen met een non-STEMI. Als het ecg ST-elevatie toont, dient de patiënt in de acute fase zo snel mogelijk coronairangiografie en eventueel een percu-tane coronaire interventie (PCI) te ondergaan – naast de medicamenteuze behandeling –, terwijl patiënten met een non-STEMI in het algemeen eerst medicamenteus worden behandeld; bij hen wordt coronairangiografie en een even-tuele PCI binnen 72 h na opname verricht.Bij de helft van de patiënten met een hartinfarct door afsluiting van de ramus circumflexus, een tak van de lin-ker coronairarterie, wordt geen ST-elevatie gezien op de standaardafleidingen van het ecg, maar juist geringe ST-depressie of helemaal geen afwijkingen van het ST-seg-ment, ook niet bij volledige afsluiting van de coronairarte-rie. Toch zouden deze patiënten behandeld moeten worden alsof zij een STEMI hebben.In grootschalige studies naar hartinfarcten met ST-eleva-tie wordt afsluiting van de ramus circumflexus (14,8%) minder vaak gezien dan afsluiting van de ramus interven-tricularis anterior (40,3%) of de rechter coronairarterie (43,3%). Dit komt niet doordat de ramus circumflexus minder vaak is aangedaan, maar waarschijnlijk doordat de diagnose gemist wordt door het ontbreken van afwijkin-gen op het ecg.1

Aan de hand van 2 casussen willen we nader ingaan op het hartinfarct door afsluiting van de ramus circumflexus.

Achtergrond Bij patiënten met een har tinfarc t door occlusie van de ramus circumf lexus van de linker coronairar terie wordt in de helf t van de gevallen op het standaard-ecg geen ST-elevatie gezien, ondanks een volledig afgesloten ramus cir-cumf lexus.

cAsus Een 55-jarige man en een 52-jarige man werden opgenomen in ons ziekenhuis wegens pijn op de borst en verdenking op een myocardinfarc t. Bij beide patiënten toonde het standaard-ecg geen tekenen van ischemie. Ondanks medi-camenteuze behandeling met acetylsalic ylzuur, heparine, clopidogrel en nitroglycerine hielden zij pijn. Echocardi-ograf ie en een posterior-ecg toonden tekenen van ischemie in de achter wand. Coronairangiograf ie liet zien dat de ramus circumf lexus bij beide patiënten volledig afgesloten was. Zij werden succesvol behandeld met een percutane coronaire inter ventie.

conclusie Bij ongeveer 50% van de patiënten met een har tinfarc t door een afgesloten ramus circumf lexus ziet men geen tot weinig ST-elevatie op het standaard-12 kanaals-ecg. Deze casussen laten zien dat echocardiograf ie en posterieure ecg-af leidingen behulpzaam kunnen zijn bij het opsporen van een achter wandinfarc t.

Isala Klinieken locatie Weezenlanden,

afd. Cardiologie, Zwolle.

Dr. S. Rasoul, aios cardiologie; drs. V. Roolvink,

dr. J.P. Ottervanger en

dr. A. van ‘t Hof, cardiologen.

Contactpersoon: dr. S. Rasoul

(s.rasoul@isala.nl).

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A41582

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4158

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 55-jarige man, werd naar ons ziekenhuis verwezen in verband met sinds enkele uren aanhou-dende pijn op de borst, uitstralend naar de kaak en lin-ker arm. Patiënt was bekend met hypertensie, waarvoor hij antihypertensiva gebruikte. Het ecg toonde geen duidelijke aanwijzingen voor ischemie (figuur 1). Labo-ratoriumonderzoek liet een verhoging zien van de creatinekinase(CK)-waarde (651 U/l; referentiewaarde: < 200) en de CK-MB-fractie (118 U/l; referentiewaarde: < 24).Patiënt werd medicamenteus behandeld, maar bleef desondanks pijn op de borst houden. Een aanvullend echocardiogram toonde hypokinesie van de achter-wand. Daarom vond met spoed coronairangiografie plaats, die een afsluiting van de ramus circumflexus liet zien (figuur 2). De overige coronairvaten waren niet noemenswaardig afwijkend. Aansluitend vond aspiratie

van de trombus plaats en werd een geslaagde PCI van de ramus circumflexus verricht, waarbij een stent werd geplaatst. Hierna was de patiënt klachtenvrij. Hij werd behandeld met acetylsalicylzuur, een bètablokker, clo-pidogrel en een statine. Voor verdere revalidatie werd patiënt teruggeplaatst naar zijn eigen ziekenhuis.Patiënt B, een 52-jarige man, werd naar ons ziekenhuis gebracht wegens aanhoudende pijn op de borst gedu-rende 5 h met uitstraling naar de rechter arm. Patiënt rookte, was bekend met hypercholesterolemie en had een positieve familieanamnese voor hart- en vaatziek-ten. Bij binnenkomst in het ziekenhuis was hij nog niet klachtenvrij. Het ecg toonde geen overtuigende aanwij-zingen voor ischemie. Bij binnenkomst en 3 h later waren de hartenzymwaarden niet-afwijkend, maar 6 h na binnenkomst was de concentratie troponine T licht verhoogd (0,07 ng/ml; referentiewaarde: < 0,05). Patiënt werd medicamenteus behandeld met nitroglycerine intraveneus, acetylsalicylzuur, heparine, clopidogrel en metoprolol.Patiënt bleef klachten houden, ondanks verhoging van de dosering nitroglycerine. Daarop werd een posterior-ecg gemaakt (zie uitleg) dat geringe ST-elevatie liet zien (figuur 3). Er werd met spoed een coronairangiogram gemaakt, waarop een afgesloten ramus circumflexus zichtbaar was. De rechter coronairarterie was 50-60% vernauwd en de ramus interventricularis anterior was belangrijk vernauwd. De maximale CK-waarde was 3440 U/l en de maximale CK-MB-fractie was 498 U/l.

▼ uitleg ▼Posterior-ecg

ecg door middel van 15 afleidingen; er worden 3 extra afleidingen (V7,

V8 en V9) geplaatst links posterieur, ter hoogte van de 5e intercostaal-

ruimte (a) op de axillaire lijn, (b) op de midscapulaire lijn en (c)

paraspinaal. deze toepassing dient met name om infarcering van de

ramus circumflexus (tak van de linker coronairarterie) te signaleren.

Figuur 1 Ecg van patiënt a bij opname wegens pijn op de borst sinds enkele uren, uitstralend naar de kaak en linker arm. Het ecg toont een sinusritme (85/min),

geen afwijkingen van de hartas en geen ST-afwijkingen.

aVRI V1 V4

aVLII

II

V2 V5

aVFIII V3 V6

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4158 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4158 3

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

Er vond aansluitend aan de coronairangiografie een geslaagde PCI van de ramus circumflexus plaats. Hierna was patiënt klachtenvrij. Een nucleaire myocardscinti-grafie liet geen aanwijzingen voor ischemie zien in het stroomgebied van de ramus interventricularis anterior. Patiënt werd behandeld met acetylsalicylzuur, een bèta-blokker, een ACE-remmer, clopidogrel en een statine.

Beschouwing

Beide casussen illustreren dat een achterwandhartinfarct door een afsluiting van de circumflexustak van de linker coronairarterie kan optreden, zonder overtuigende aan-wijzingen voor transmurale ischemie op het gebruikelijke 12 kanaals-ecg.

Figuur 2 Coronairangiogram van patiënt a: er is een volledige afsluiting van de circumflexus-tak van de linker kransslagader. In de circumflexus-tak is een dotter-

voerdraad zichtbaar.

ramus interventricularis anterior

ramus circumflexus afsluiting

Figuur 3 Posterior-ecg van patiënt B. Hierbij werden 3 extra afleidingen gemaakt (v7, v8 en v9) van elektroden die links op de rug waren geplaatst. Het ecg toont

een sinusritme (53/min), geen afwijkingen in hartas of geleiding en een geringe elevatie van het ST-segment in v7 en v8.

aVRI V7 V4

aVLII

II

V8 V5

aVFIII V9 V6

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A41584

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4158

hArtinFArct door AFsluiting rAmus circumFlexusDe diagnose ‘hartinfarct’ wordt gesteld aan de hand van klinische, elektrocardiografische en biochemische ken-merken. De oorzaak is een plotse – totale of subtotale – afsluiting van een kransvat. In de acute fase is de behan-deling afhankelijk van het klinische beeld van de patiënt en het ecg. Zoals gezegd, worden hartinfarcten op basis van het ecg ingedeeld in myocardinfarct mét ST-elevatie en non-STEMI. Bij een STEMI is er sprake van transmu-rale ischemie door een acuut afgesloten coronairarterie, terwijl er bij een non-STEMI geen transmurale ischemie is, maar een belangrijke stenose of een instabiele plaque zonder volledige occlusie van de coronairarterie. Daarom vindt bij patiënten met een STEMI zo snel mogelijk coro-nairangiografie en percutane coronaire interventie plaats, terwijl patiënten met een non-STEMI in het alge-meen eerst medicamenteus worden behandeld.Bij ongeveer de helft van de patiënten met een hartinfarct door een afgesloten circumflexustak worden op het standaard-ecg echter weinig of helemaal geen afwijkin-gen gezien. Deze patiënten worden dan ook vaak ten onrechte als een patiënt met non-STEMI behandeld. Elektrocardiografische afwijkingen die kunnen duiden op een afgesloten ramus circumflexus zijn ST-elevatie in de laterale afleidingen (I, aVL, V6) of ST-depressie in pre-cordiale afleidingen (V1-V3).1-3

PrognoseIn grootschalige gerandomiseerde studies naar STEMI zijn infarcten ten gevolge van een afgesloten ramus cir-

cumflexus ondervertegenwoordigd.4 Dit komt vooral door het ontbreken van ST-elevatie op het standaard-ecg, waardoor patiënten niet voldoen aan de inclusiecriteria van deze studies en beschouwd worden als patiënten met een non-STEMI. Uit een eerdere studie bleek dat patiën-ten met een hartinfarct door afsluiting van de ramus circumflexus een statistisch significant groter infarct hadden en een slechtere klinische uitkomst dan patiënten met een hartinfarct door occlusie van de rechter coro-nairarterie, ook al hadden de patiënten met de circum-flexusafsluiting minder uitgebreide afwijkingen op het ecg.5

AAnVullende diAgnostiekBij klinische verdenking op een hartinfarct zonder ken-merkende afwijkingen op het standaard-ecg is aanvul-lend onderzoek essentieel. Een aanvullend posterior-ecg kan ST-elevatie in de posterieure afleidingen tonen.6-7 Daarnaast kan men met een transthoracaal echocardio-gram een infarct van de achterste myocardwand identifi-ceren, aan de hand van wandbewegingsstoornissen.8 Ook kan de nieuwe, hoog-sensitieve bepaling van troponine T behulpzaam zijn.9 De waarden van deze marker zijn kort na begin van de klachten al verhoogd en de test is zeer gevoelig voor myocardnecrose. Hierdoor kan een hartin-farct door een circumflexusafsluiting sneller gediagnos-ticeerd en behandeld worden.

conclusie

Van de patiënten met een achterwandinfarct door een geoccludeerde ramus circumflexus heeft ongeveer de helft geen tot weinig afwijkingen op het standaard-12 kanaals-ecg. Bij deze patiënten kan een achterwandin-farct opgespoord worden door additionele diagnostiek te verrichten, zoals een echocardiogram ter analyse van wandbewegingsstoornissen, een posterior-ecg of een hoog-sensitieve troponine T-test. Daarmee voorkomt men dat deze patiënten ten onrechte worden behandeld als patiënten met een non-STEMI.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 2 februari 2012

Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4158

●> Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk

▼ leerPunten ▼• Eenafsluitingvanderamuscircumflexusvandelinker

A. coronaria leidt tot een achterwandinfarct.

• Bijpatiëntenmethartinfarctdooreenafsluitingvanderamus

circumflexus toont het standaard-ecg in de helft van de gevallen

geen of weinig st-elevatie.

• Dezepatiëntenwordenineersteinstantiemedicamenteus

behandeld, maar zouden eigenlijk met spoed coronairangiografie

en eventueel een percutane coronaire interventie moeten

ondergaan.

• Bijklinischeverdenkingopeenhartinfarctzonderkenmerkende

afwijkingen op het standaard-ecg wordt aanvullend onderzoek

aanbevolen.

• Eenachterwandinfarctisoptesporenmeteenposterior-ecg,een

echocardiogram en een hoog-sensitieve troponine t-bepaling.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4158 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4158 5

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

1 Krishnaswamy A, Lincoff AM, Menon V. Magnitude and consequences of missing the acute infarct-related circumflex artery. Am Heart J. 2009;158:706-12.

2 Wang TY, Zhang M, Fu Y, et al. Incidence, distribution, and prognostic impact of occluded culprit arteries among patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes undergoing diagnostic angiography. Am Heart J. 2009;157:716-23.

3 Wung SF, Drew BJ. New electrocardiographic criteria for posterior wall acute myocardial ischemia validated by a percutaneous transluminal coronary angioplasty model of acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 2001;87:970-4.

4 Kandzari DE, Tcheng JE, Gersh BJ, et al. CADILLAC Investigators. Relationship between infarct artery location, epicardial flow, and myocardial perfusion after primary percutaneous revascularization in acute myocardial infarction. Am Heart J. 2006;151:1288-95.

5 Rasoul S, de Boer MJ, Suryapranata H, et al. Circumflex artery-related acute myocardial infarction: limited ECG abnormalities but poor outcome. Neth Heart J. 2007;15:286-90.

6 Matetzky S, Freimark D, Feinberg MS, et al. Acute myocardial infarction with isolated ST-segment elevation in posterior chest leads V7-9: “hidden” ST-segment elevations revealing acute posterior infarction. J Am Coll Cardiol. 1999;34:748-53.

7 Matetzky S, Freimark D, Chouraqui P, et al. Significance of ST segment elevations in posterior chest leads (V7 to V9) in patients with acute inferior myocardial infarction: application for thrombolytic therapy. J Am Coll Cardiol. 1998;31:506-11.

8 Grenne B, Eek Ch, Sjoli B, et al. Acute coronary occlusion in non-ST-elevation acute coronary syndrome: outcome and early identification by strain echocardiography. Heart. 2010;96:1550-6.

9 Keller T, Zeller T, Ojeda F, et al. Serial changes in highly sensitive troponin I assay and early diagnosis of myocardial infarction. JAMA. 2011;306:2684-93.

literAtuur