Nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 2€¦ · Chomrikh en collegae die een nervus abduces...

volume 31, mei 2018 2

anesthesiologieNederlands tijdschrift voor

Officiële uitgave vande Nederlandse Verenigingvoor Anesthesiologie

Hoofdredactie: Dr. P.A. van Beest & Dr. R.V. Immink

• Opiaat geïnduceerde waan… van de dagH.P. van Dongen, M. Klimek

• Verlengd blok na spinale anesthesie middels bupivacaïne 0.5% L. Blokker, S. Lequin - van Duijn

• Abducens nerve palsy; an uncommon complication after inadvertent dural punctureL. Chomrikh, S.J.H.A. Koopman

• Visie van Nederlandse artsen in opleiding tot anesthesioloog op onderwijs in perifere zenuwblokkades tijdens de algemene opleidingM.F.M. van Stijn, K.P.W. Schoenmakers, L. Tielens, J.T. Wegener, M.F Stevens

• Treatment of cardiac patients and complications on the ICUR. Bergman

• Preoperatieve voorbereiding in Noordwest Ziekenhuis groep te Alkmaar; beleid complexe anti trom botische therapie op het opnamepleinM.E. Smits, G.M. Edward, M. Bennis

Can children between the age of 4 and 12 weeks safely undergo day care surgery with anesthesia for small surgical or diagnostic proceduresR.M. Bracelly, L.K.P. Tielens, G.J. Scheffer, S.J. Lako

anesthesiologieNederlands tijdschrift voor

inhoud

editorial 34Antistolling…P. van Beest, R. Immink

waan van de dag 35Opiaat geïnduceerde waan… van de dagH.P. van Dongen, M. Klimek

kinderanesthesie 37Can children between the age of 4 and 12 weeks safely undergo day care surgery with anesthesia for small surgical or diagnostic procedures?R.M. Bracelly, L.K.P. Tielens, G.J. Scheffer, S.J. Lako

case report 42Verlengd blok na spinale anesthesie middels bupivacaïne 0.5% L. Blokker, S. Lequin - van Duijn

case report 45Abducens nerve palsy; an uncommon complication after inadvertent dural punctureL. Chomrikh, S.J.H.A. Koopman

onderwijs 48Visie van Nederlandse artsen in opleiding tot anesthesioloog op onderwijs in perifere zenuwblokkades tijdens de algemene opleidingM.F.M. van Stijn, K.P.W. Schoenmakers, L. Tielens, J.T. Wegener, M.F Stevens

summary phd-thesis 54Treatment of cardiac patients and complications on the ICUR. Bergman

beleid complexe antitrombotische therapie 61Preoperatieve voorbereiding in Noordwest Ziekenhuis groep te Alkmaar; beleid complexe anti trom botische therapie op het opnamepleinM.E. Smits, G.M. Edward, M. Bennis

mei ’18 | nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 33

34 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie | mei ’18

editorial colofonHet Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie is het officiële orgaan van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. Het stelt zich ten doel om door middel van publicatie van overzichts artikelen, klinische en laboratoriumstudies en casuïstiek, de verspreiding van kennis betreffende de anesthesiologie en gerelateerde vakgebieden te bevorderen.

REDACTIEHoofdredactie: Dr. P. A. van Beest & Dr. R.V. ImminkRedacteuren: Dr. J. Bijker, Dr. A. Bouwman, Dr. P. Bruins, Prof. Dr. A. Dahan, Dr. S. Dieleman,Dr. H. van Dongen, Dr.L.van Eijk, Dr. J.P. Hering, Prof. Dr. M.W. Hollmann, Dr. J.S. Jainandunsing, Prof. Dr. E.A.E. Joosten, Dr. M. Klimek, Dr. A. Koopman, Dr. F. Van Lier, Prof. Dr. S.A. Loer, Prof. Dr. B. Preckel, Prof. Dr. G.J. Scheffer, Dr. M.F. Stevens, Dr. B. in ’t Veld, Dr. M. van Velzen, Prof. Dr. K. Vissers.

Voor informatie over adverteren en het reserveren van advertentieruimte in het Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie: Congresbureau Breener. T 026 202 20 63 / Email [email protected]

REDACTIE-ADRESNederlandse Vereniging voor AnesthesiologieDomus Medica, Mercatorlaan 1200, 3528 BL Utrecht; www.anesthesiologie.nl

INZENDEN VAN KOPIJRichtlijnen voor het inzenden van kopij vindt u op www.anesthesiologie.nl of kunt u opvragen bij de redactie of de uitgever: [email protected]

OPLAGE2.500 exemplaren, 5x per jaar

Het NTvA wordt uitsluitend toegezonden aan leden van de NVA. Adreswijzigingen: Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, Postbus 20063, 3502 LB Utrecht, T 030-2823385, F 030-2823856, Email [email protected]

PRODUCTIEEldering Studios: Ontwerp: Dimitry de BruinEindredactie & bladcoördinatie: Monique de Mijttenaere

AUTEURSRECHT EN AANSPRAKELIJKHEIDNederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie® is een wettig gedeponeerd woordmerk van de Ne-derlandse Vereniging voor Anesthesiologie. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijzen, hetzij elektronisch, mechanisch, door foto kopieën, opnamen of enige andere manier, zonder vooraf-gaande schriftelijke toestemming.

Geachte lezer,

Voor u ligt uitgave 2 van het NTvA met manuscripten uit alle hoeken van het land. Wat is het positief dat zoveel mensen in en rond het anesthe-siologische vak met zoveel verschillende dingen bezig zijn en ook de moeite willen nemen hier over te schijven. Daarnaast is het ook onmogelijk om het NTvA te vullen als niet iedere keer de re-viewers bereid zijn om uren te steken in het kritisch lezen en manuscripten van commentaar voorzien.

Naast onze vaste rubriek ‘Waan van de dag’ hebben Bracelly en collegae in een retrospectief cohort gekeken of jonge kinderen veilig anesthesie in dagbehan-deling kunnen krijgen. De conclusies onderbouwen de paragraaf die hieraan gewijd is in de NVA richtlijn ‘anesthesie bij kinderen’. Daarnaast zijn er zijn twee complicatie besprekingen; Eén van Blokker en col-legae die een verlengd blok beschrijven na een spinale anesthesie en één van Chomrikh en collegae die een nervus abduces parese hebben gezien na een gecompliceerde epiduraal geplaatst tijdens een baring.

Van Stijn en collegae beschrijven hoe de assistenten de huidige manier van opleiden in het plaatsen van perifere zenuwblokkades ervaren en wat er

mogelijk veranderd kan worden. De kersverse doctor in ons midden, dr. Remco Bergman presenteert een fraaie synopsis van zijn proefschrift waarin de behandeling en de complicaties van patiënten die een out of hospital cardiac arrest hebben gehad beschreven worden. Speciale aandacht vragen wij voor de brief van Smits en collegae die beschrij-ven hoe zij de preoperatieve screening hebben ingericht. Een innovatief ele-ment is het toevoegen van een arts met kennis van antistolling aan het team. Hoewel ze deze toevoeging nog niet met data ondersteunen, is het aannemelijk dat aantal perioperatieve bloedingen en tromboses hierdoor zal verminderen.

Het perioperatieve antistollingsbeleid is bij uitstek een onderwerp waar wij allen mee te maken hebben. In Nederland zijn naast anesthesiologen, verschillende disciplines zoals chirurgen en internist vasculair geneeskundigen, hier ver-antwoordelijk voor. Wij hopen dat de brief van Smits ons kan inspireren om in Nederland de anesthesiologen het voor-touw te laten nemen in het opstellen van het perioperatieve antistollingsbeleid.

Wij wensen u, namens de redactie, wederom veel leesplezier toe.

Paul van Beest & Rogier Immink

Antistolling...

Dr. R.V. Immink 1

Dr. P.A. van Beest 2 Hoofdredacteuren NTvA1 Academisch Medisch

Centrum Amsterdam, [email protected]

2 Medisch Centrum Leeuwarden, [email protected]

mailto:[email protected]


waan van de dag

Opiaat geïnduceerde waan… van de dag

Wij, anesthesiologen, weten dat door gebruik van opiaten en opioïden wanen en hallucinaties kunnen optreden. Naast een krachtige werking in de zin van goede pijnbestrijding ondervinden vele patiënten dan ook deze bijwerking. Patiënten met langdurige niet door een maligne aandoening veroorzaakte pijn krijgen vaak, meestal door de huisarts, opiaten en daaraan verwante stoffen voorgeschreven. De meeste bijwerkingen treden gelukkig meestal op aan het begin van de behandeling, zoals obstipatie (de apotheek geeft het middel niet meer uit zonder begeleidend recept voor lactulose) en een verminderde reactie en concentratievermogen. Morfine achtige stoffen hebben ook andere nare bijwerkingen en met name in combinatie met benzodiazepines en/of alcohol kan een fatale ademhalingsdepressie optreden. Ook gezonde mensen krijgen een slaapapneu bij simultaan gebruik van opiaten en alcohol. Dit is geen waan…

H.P. van Dongen 1 M. Klimek 2

1 Dr., St. Antonius Ziekenhuis, afdeling Anesthesiologie, Nieuwegein

2 Dr., Erasmus MC, Rotterdam

contactinformatieSt. Antonius ZiekenhuisPostbus 25003420 EM NieuwegeinEmail [email protected]

conflict of interest: geen

Een waan van de dag is dan ook dat deze fatale combinatie van geneesmiddelen nog steeds

tegelijkertijd wordt voorgeschreven. Vooral in de USA leidde en leidt onge-limiteerde voorschrijving tot misbruik van opiaten/opioïden. De opioïd-crisis in de USA is in volle gang en de vraag is of naast de eerdere obesitas-hype ook dit andere “Born in the USA” fenomeen ons land gaat teisteren. Ook dit jaar daalt de gemiddelde levensver-wachting weer in de USA, van “Born” naar “Died in the USA”. In 2016 waren 6,2 (gecorrigeerd voor leeftijd) op de 100000 sterfgevallen ten gevolge van drug-overdose opioïd gerelateerd.

Dit heeft ook nog met een ander feno-meen te maken: de vergoeding voor ziekenhuiszorg is in de USA deels ge-

koppeld aan de patiënttevredenheid. In een enquête na ontslag moeten de patienten op een heleboel vragen/stel-lingen antwoord geven, waaronder: “op het moment dat ik pijn had werd deze adequaat behandeld?!” Indien het antwoord van de patiënt hierop niet “Altijd!” is, kan het ziekenhuis tot 15% van het geplande budget voor deze casus mislopen. Men is het erover eens, dat dit op zich nuttige kwaliteits-instrument hier mogelijk een mede-oorzaak is van een voorschrijf-waan voor opiaten.

De resultaten omtrent perioperatief opioïd gebruik en postoperatief reci-dief van een geopereerde maligniteit zijn wisselend te noemen. De klinische vertaalslag vanuit de dierexperimen-tele setting moet de meerwaarde ofwel

het risico nog tonen, opioïd-analgesie lijkt de cellulaire en humorale functie te remmen en onderdrukt de natural killer cel activiteit. Veel onderzoek rondom perioperatief opioïd gebruik is de afgelopen jaren verricht en nog steeds zijn prospectief gerandomi-seerde, gecontroleerde en geblin-deerde studies nodig, om de mogelijke voordelen van bv non-opioïd analge-tica en locoregionale technieken ter voorkoming van tumorrecidief verder te onderbouwen.

Zoals u weet zijn wanen overtuigin-gen van bepaalde ideeën die niet op waarheid berusten. Verder is soms de behandeling van het pijnprobleem zo complex, dat deze door zijn complexi-teit buiten het toepassingsgebied van random controlled trials (RCTs) val-



NTvA 2018; 31: 35-36

len. Statistisch significant in RCTs wil niet altijd zeggen dat het ook klinisch relevant is. RCT onderzoeksstrate-gieën hebben dus helaas toch ook beperkingen bij complexe medische vraagstukken. De waan de “RCT-waarheid” te volgen ligt continu op de loer. Niet alleen kennis verkregen door (combinatie van) RCT’s is de leidraad voor ons medisch handelen. Ook de klinische en op mechanisme geba-seerde kennis omtrent het gebruik van

opiaten/opioïden in combinatie met andere medicamenten moet gestruc-tureerd worden onderzocht. Wordt medicament überhaupt op de juiste wijze ingenomen?

Helaas moeten we u ter afsluiting in de waan laten dat verder onderzoek inderdaad nodig is en dat de complexe pijn-patiënt vaak geen pijnreductie ervaart ondanks de gunstige p-waarde in de RCT. Het is immers een waan

te denken dat evidence “bewijs” betekent, het betekent enkel “bewijs-materiaal”.

Anesthesiologische zorg voor onco-logische chirurgie en bijvoorbeeld de invloed van opioïden op zowel pijn- en stressreductie, maar ook op de immuunstatus en de kans op recidief en overleving vereist vele vormen van bewijs.

refe renties

• Nicol A.L., Hurley R.W., Benzon H.T. Alternatives to opioids in the pharmacologic management of chronic pain sydromes: a narrative review of randomized, controlled, and blinded clinical trials. Anesth Analg 2017;125(5): 1682-703.

• Maiti S., Sinvani L., Pisao M. et al. Opiate prescribing in hospitalized older adults:

Patterns and outcomes. J Am Geriatric Soc 2018;66(1):70-75.

• https://www.cbsnews.com/news/opioid-epidemic-doctors-say-hospital-patient-satis-faction-survey-fuel-dependence/

• Timmerman L. Medication adherence in chronic pain patients.2018 ISBN:978-94-6361-037-7

https://www.cbsnews.com/news/opioid-epidemic-doctors-say-hospital-patient-satisfaction-survey-fuel-dependence/




kinderanesthesie

Can children between the age of 4 and 12 weeks safely undergo day care surgery with anesthesia for small surgical or diagnostic procedures?

abstract The Dutch Association of Anesthesiology (NVA) has created a guideline “Anesthesia for children”. Chapter four of this new guideline covers anesthesia in day care surgery. In our hospital full-term children are treated in day care surgery when they are over 12 weeks of age. The guideline sets the limit at four weeks. Currently in our hospital children under the age of twelve weeks having undergone anesthesia are monitored for 24 hours. The aim of this study was to determine the amount of incidents/complications in the first 24 hours after a procedure. Incidents/complications were defined as a drop in saturation below 90%, bradycardia below 100 beats per minute (BPM) and a temperature above 38 degrees Celsius in a research population of 199 children between the ages of 0 to 12 weeks. They received anesthesia for minor procedures and were monitored for 24 hours. Two groups were made; 0-4 weeks and 4-12 weeks of age.We found, in the 4-12 weeks group, 11 patients (6,5%), (95% C.I. 3,11-10,73; N=179) with complications during stay, some off which need active intervention. We advise to carefully determine the desirability and feasibility of day case in each individual patient, using the handholds given in the guideline and personal experience. Multidisciplinary approach with local protocols can contribute.

R.M. Bracelly 1

L.K.P. Tielens, MD 2

G.J. Scheffer MD, PhD 3

S.J. Lako, MD 4

1 Medical student, Radboud faculty of medicine, Radboud University, Nijmegen, The Netherlands

2 Anesthesiologist, department of anesthesiology, Radboud University Medical Center, Nijmegen, The Neth-erlands

3 Anesthesiologist, professor of anes-thesiology, head of the department of anesthesiology, Radboud University Medical Center, Nijmegen, The Neth-erlands

4 Anesthesiologist, department of anesthesiology, Radboud University Medical Center, Nijmegen, The Neth-erlands

contactinformationS.J. LakoPostbus 91016500 HB NijmegenT 0243614406Email [email protected]

conflict of interest:None

A retrospective cohort study


NTvA 2018; 31: 37-41

samenvatting De Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) heeft de richtlijn “Anesthesie bij kinderen” recent ingevoerd. In hoofdstuk 4 komt anesthesie in dagbehandeling ter sprake. De in ons centrum gehanteerde leeftijdsgrens voor dag behandeling van 12 weken of ouder (voor à terme kinderen) wordt verlaagd naar 4 weken. Momenteel bewaken wij onze kinderen tot en met 12 weken na anesthesie 24 uur aan de monitor.Het doel van deze studie was te bepalen of er incidenten/complicaties optreden in de eerste 24 uur na anesthesie die is gegeven voor een kleine ingreep of voor diagnostiek.Wij onderzochten, retrospectief, het optreden van incidenten/complicaties gedefinieerd als saturatie onder de 90%, bradycardie onder de 100 slagen/min en/of temperatuursverhoging boven de 38 graden Celsius in een groep van 199 patiëntjes. Zij hadden anesthesie gehad voor een kleine ingreep of voor diagnostiek en verbleven een nacht aan de monitor voor bewaking. Er werden twee groepen gemaakt: 0-4 weken (n=20) en 4-12 weken (n=179) oud.Wij vonden, in de 4-12 weken groep, bij 11 patiëntjes (6,5%), (95% C.I. 3,11-10,73; N=179 ) incidenten/complicaties tijdens de opname, een aantal hiervan behoefde actieve interventie.Wij adviseren de in de richtlijn aangeboden handvatten ter harte te nemen en per patiënt goed te overwegen of dagbehandeling de beste optie is. Lokale multidisciplinaire protocollen kunnen hierbij zinvol zijn.

Keywords: anesthesia, complications, day case, full-term children, short stay case.

IntroductionThe Dutch Association of Anesthesia (NVA) created a guideline in “anes-thesia for children” [1], the first Dutch guideline of its kind. The guideline was developed in order to improve pediatric anesthesia standards in the Netherlands. Many colleagues were involved, a lot of other scientific socie-ties and governmental organizations cooperated. The Apricot study [2] revealed large variations in pediatric anesthesia practice in Europe, high-lighting the urgent need for more im-plementation of good clinical practice.Chapter 4 of the Dutch guideline cov-ers day case treatment. The taskforce in charge of the guide-line has, after a meticulous search and literature analysis, not found any randomized trials comparing day case to clinical admission. The recommendation is that full-term children older than 4 weeks of age can be scheduled for day case after anesthesia for a small surgical or diag-nostic procedure. The taskforce does recommend that the following is taken into account whether or not day case is eligible for an individual patient; patient related risk factors (see below), procedure related factors as well as the social and logistical aspects of each case.

Their advice is based on experi-ence and on the British guidelines as described in “Day case and short stay surgery” [3]. The advice of the British guideline is that all risk factors should be taken into account, namely recent apnea, cardiac or respiratory disease, family history of sudden infancy death syndrome and socially weak parents. They also advise multidisciplinary approach with local protocols for pa-tient assessment. The recommended age for most full- term children, if all of the above has been taken into ac-count, is 4 weeks. This differs from current practice at our hospital, which states that full-term children under the age of 12 weeks must remain in the hospital and be monitored for 24 hours after anesthesia or at least till the next morning before discharge. Monitor-ing entails: heart rate alarm set at below 100/min, saturation alarm set at below 93%, respiration rate alarm set below 20/min and a temperature measurement every 3 hours. The alarm goes off in the patients’ room, in the ward and triggers on the telephone of the caretaker.The aim of this study is to investigate the appearance of incidents/complications in full-term children between the age of 0 to12 weeks after

general anesthesia for a small surgical or diagnostic procedure.

MethodsA retrospective cohort study, done in the Radboud University Medical Center, Nijmegen, The Netherlands. Ethical approval was obtained at the CMO Nijmegen & Arnhem (Commissie Mensgebonden Onderzoek - Committee for Human Research). A waiver was given, filed under nr: 2016-2475. The electronic patient data system (EPIC) was searched for all full-term patients younger than 12 weeks of age, receiving anesthesia starting from Oc-tober 2013 till December 2016. In 2013 the electronic patient data system was introduced making it more complete and easier accessible for investigation purposes. This study used the next inclusion criteria and collected the following demographic data.

Inclusion criteria:• Full-Term Children

(37-42 weeks post conception)• Aged < 12 weeks.• ASA 1-2• Small surgical or diagnostic

procedure (table 1)• General anesthesia with sevoflurane


NTvA 2018; 31: 37-41

Demographic data:• Age of the child• ASA score• Gender• Weight• Type of surgical or diagnostic procedure

The notes added into the electronic patient file by nursing staff of the first 24 hours following anesthesia were checked. Monitor readings triggering intervention by nursing staff or writ-ten down by nursing staff as notable were noted. The study was focused on complications that might lead to unsafe situations for the patient if it would have happened at home without any extra monitoring or other possibilities to identify or treat that complication.The following were considered inci-dents/complications for inclusion (if followed by an intervention or special attention in the nurse notes)• Saturation drops below 90%• Bradycardia below 100 beaths per min-

ute (BPM<100)• Temperature above 38 degrees Celsius. Every drop in saturation below 90% and each bradycardia below 100 BPM were counted as a complication while a temperature above 38 degrees Celsius only counted as a complication if it required an intervention. The in-tervention could be extra medication like paracetamol or an extra day of admission. Only complications which occurred after leaving the recovery room were counted. Incidents in the recovery room were not counted as day case children would still go to recovery, so any complications there would still be detected and treated.Children with asthma or epilepsy were excluded from our study, even if their files reported them as being ASA 2. We use the same definition of day case or small surgery as in the British guidelines as described in the article of R. Verma et al .“Day case and short stay surgery” [3].(a) The procedure should not carry a

significant risk of serious com-plications requiring immediate medical attention (hemorrhage, cardiovascular instability).

(b) Postoperative symptoms must be controllable by the use of a com-bination of oral /rectal medication and local anesthetic techniques.

(c) The procedure should not pro-hibit the patient from resuming

oral intake within a few hours.(d) Patients should usually be able

to mobilize before discharge although full mobilization is not always essential.

The data were processed by a data gathering program Castor (Castor®, CIWIT B.V., Amsterdam, The Neth-erlands) in which the lists of inclusion criteria and the demographic informa-tion can be stored.We made two groups, one group 4 weeks of age or younger and one group older than 4 weeks of age. Using the Clopper-Pearson interval the proportions of complications and confidence intervals were calculated for both groups separately. Calcula-tions were done using SPSS statistics 22 (IBM Corporation, Armonk, NY, USA). The difference in complications between the individual groups were compared with a Chi-squared test in SPSS, and using the tool at http://vassarstats.net/prop2_ind.html to get a calculation for our 95 C.I. for these results.

ResultsThe preliminary search into the elec-tronic patient file system identified 826 children younger than 12 weeks as having received anesthesia from 2013 to 2016. In this study 199 children who met the inclusion criteria were included from these initial 826.The small surgical or diagnostic procedures that had taken place at the children included in our study are listed in Table 1.

The proportions of incidents/com-plications for the two different age groups are noted in Table 2. The first number is the absolute number of complications observed and the 95% CI proportion expected in the popula-tion is placed between brackets.In the group of children 4 weeks of age or younger no incidents/complica-tions were found, in the group, older than 4 weeks of age, 6,5% (95% C.I. 3,11-10,73; N=179) had incidents/com-plications. As visible in table 2 a significant amount of children (11) in this group had problems during the first 24 hours after their small surgical or diagnostic procedure. A proportion of 2.23% (95% C.I. 0,61-5,62) of children (n=4) suffered from drops in saturation be-low 90%. Two of these children were

treated by rousing them with touching or blowing in the face. The other two children had received supplementary oxygen as a treatment for their drops in saturation below 90%. All satura-tion drops were seen within 6 hours after anesthesia.Three children showed bradycardia, waking them up was the intervention.Four children developed fever above 38 degrees Celsius, managed with paracetamol, delaying discharge and one readmission.In Table 3 the type of procedure, the subtype of incident/complication, time after anesthesia, the intervention given and the amount of opioids are listed.In graph 1 the distribution of compli-cations per age group is shown. We found no correlation between age and the risk of complications. Using a chi-squared test we found a differ-ence of 6.15% (C.I. 95% of -10,2-10,7%) in occurrence complications between the groups, which is not statistically significant.Calculating the risk for the entire group (N=199) showed incidents in 5,53% (95% C.I. 2,79-9,68%) of all cases.

Small surgical or diagnostic procedure NInguinal Hernia 134Radiology (MRI) 10Eye surgery (lens extraction + inspection under anesthesia)

11

Orchidectomy/orchidopexia 11Torsio testis treatment 1Bone marrow aspiration 1Biopsy 2Bronchoscopy 2Small orthopedic procedure (hip cast, clubfoot)

2

Hydrocele 2Inspection of anus + nerve stimulation

3

Transurethral valve coagulation 6Urethroscopy 3Laparoscopy 2Laryngoscopy 1Lumbar punction 1Esophagus dilation 2Treatment of an AV malformation 3Rectoscopy + biopsy 2

Total: 199

Table1: number and type of procedure taken place in the children

http://vassarstats.net/prop2_ind.html

http://vassarstats.net/prop2_ind.html


NTvA 2018; 31: 37-41

Procedure Complication Time after anesthesia Intervention given Opiate***MRI Saturation drop (86%) 4 Hours Child was woken up, this

was sufficientNone

Bleomycine treatment of AV-malformation

Saturation drop (below 90%, not specified how far below 90)

2:15 Hours Oxygen given by mask 0,03 mg Alfentanyl(0,004 mg/kg)

Tracheobronchoscopy

Saturation drop (61%) 5 Hours Child was calmed down* None

Inguinal hernia repair Saturation drop (81%) 2 Hours Oxygen given by mask 10 µg fentanyl(2 µg/kg)

Cystoscopy Bradycardia (90 BPM) 7 Hours No intervention given 15 µgfentanyl(3 µg/kg)

MRI Bradycardia (76 BPM) 1 Hour Child was woken up every time HR dropped below 80 BPM, this was sufficient

None

Urethroscopy Bradycardia (57 BPM) 16 Hours Woken up, child only dip-ped once

9 µg fentanyl(2 µg/kg)

Inguinal hernia repair Fever (39.6 Celcius) 10 Hours Stayed for another day, more paracetamol


Inguinal hernia repair Fever (39 Celcius) 13 Hours Reevaluated by physician, stayed 4 hours longer for monitoring


Orchidopexia Fever (38.5 Celcius) 11 Hours Stayed another day, more paracetamol


Reduction of torsio testis Fever (38.8 Celcius)** 16 Hours Readmitted 15 µg fentanyl(2 µg/kg)

Table 3: Type and time of complication and the given treatment.* It dipped whilst sleeping; was woken up to correct this; which caused it to throw a tantrum. This caused it to dip even further, which was then

remedied by calming it down.** This patient was sent home 11 hours after surgery, readmitted 5 hours later because of a high fever.*** given during anesthesia. Note: all our patients receive regional or topical anesthesia if possible and indicated.

Older/Younger Drop in saturation Bradycardia Fever >38 de-grees

Total complications Total children

4-12 weeks 4(0,61-5,62%) 3(0,35-4.82%) 4(0,61-5,62%) 11(3,11-10,73%) 1790-4 weeks 0(0-16,84%) 0(0-16,84%) 0(0-16,84%) 0(0-16,84%) 20

Table 2: number of children with complications in both groups

Graph 1: Number of events per age group

DiscussionIn this retrospective study we found no incidents/complications in the group children of 4 weeks or younger. Howev-er the sample size (n=20) was likely too small. In children this young surgery is often postponed if possible, as the treat-ment can usually wait until the child is older and the risk smaller. The maladies that require immediate treatment are usually bigger operations and therefore an exclusion criteria in this study. In the older group (4-12 weeks) we did find a notable amount of 11 (6,5%), (95% C.I. 3,11-10,73; N=179) children with complications. The severity of the complications found however, is up for discussion.The risk for apneas in children is higher before 60 weeks postconceptional age.


NTvA 2018; 31: 37-41

Stebbens and colleagues [4] observed overnight arterial oxygen saturation and abdominal wall breathing move-ments in 67 healthy, full-term infants between the age of 29 and 54 days. 81% had short episodes during which satura-tion fell to 80% or less. The frequency of desaturations was significantly higher, and their duration longer, when the breathing pattern was irregular.It is possible that the saturation drops and bradycardia we saw in 7 of our pa-tients were physiological. What stands out is that all of the saturations drops and most bradycardia occurred within the first six hours after anesthesia.Most of the saturation drops and brady-cardia we found did not require any real intervention. Blowing in the face of the child or waking them up would usually be enough to get the heart rate or saturation back to normal. We don’t know however what would have hap-pened if this minor intervention was not given, if the child was sleeping in its cot at home for example. In two cases supplementary oxygen was needed to get back to regular levels. These two might have been at risk if they had been at home.The important secondary aim of the GAS study [5] was to compare the immediate postoperative benefits of regional anesthesia with general anes-thesia, in particular, reduction in apnea. Apnea was defined as a pause in breath-ing for more than 15s or more than 10s if associated with oxygen saturation less than 80% or bradycardia (20% decrease in heart rate). Early apnea was defined as an apnea occurring within the first 30 min postoperatively in the post anesthesia care unit and late apnea was defined as a observed apnea between 30 min and 12H postoperatively. The vast majority of apnea occurred early. The incidence of apnea (early and late!) among term infants was 0.3% in the GAS study. There is a possibility of un-derestimation, especially the late apnea, according to the authors as the medical centers varied in documentation and protocols.

In our study 7 children (3,5%) had symptoms of late apnea. The most reasonable explanation for the differ-ence (0,3% versus 3,5%) are the different definitions for inclusion and perhaps our prolonged monitoring. In our study underestimation is also possible because we looked at written informa-tion in the files and not at the data gathered from the monitor.It is well known that a higher dosage of opioids increases the risk of postopera-tive complications. The doses opioids used in our patients were low (1-2 µg/kg fentanyl) and anesthesia, if indicated, combined with central /regional or top-ic anesthesia. Comparing the dosages opioids given to children with compli-cations and those without revealed no difference. But we would need a larger group of subjects to study this, as there would be more confounders.It is known that the younger the child, the more immature the organs and control systems and therefore the greater the difference in response to anesthesia. Due to the small size (n=20) of our youngest group and finding no complications in that group, we chose not to compare the older group with them. Instead we chose to work with the total incidence of complications and compare the patients with compli-cations to patients without. Comparing the group with complications to the group without yielded no significant difference regarding age, weight and dosis of opioids used.The recommendation in the guideline is similar to that in ‘day case and short stay surgery’ [2], meaning that full-term children over the age of four weeks can be treated in day case, unless they have had recent apnea episodes, cardiac or respiratory distress, family history of sudden infancy death syndrome and adverse social circumstances. Four academic centers in the Nether-lands already practice, some for years, the recommendations in the guideline, taking the above precautions into ac-count. They report no adverse events. The threshold to admit children who

seem less fit for day case is low.Though our study had trouble finding literature, we did find an (albeit old) case report of a healthy child like our subjects presenting apnea. A child of 5,5 weeks old and 4,46 kg, who presented with apnea and cyanosis 6 hours after having received anesthesia. It resumed breathing after physical stimulation [6]. Coupled with our own findings we do suspect that children older than 4 weeks of age are still at risk of incidents/complications, and that careful exami-nation is not always enough to predict which children are at risk even if all the risk factors are taken into account.

ConclusionTerm children aged between 4-12 weeks are still at risk for complications due to immaturity which will make the response to anesthesia unpredictable. A careful examination is mandatory to predict which children are at risk. In this study we found a notable is amount of incidents /complications that appear in children of this age. Although most were mild, two of them did require sup-plementary oxygen. Further research, especially into the natural occurrence of bradycardia and saturation drops versus their occur-rence after anesthesia, is needed to in-terpret the results found here. For now, we found that these events do occur in young children after anesthesia and that actions taken by nursing staff resolve them. However we do not know if they are actually dangerous or perhaps self-limiting. On the basis of the two children who received oxygen however, we err on the side of caution with our recommendation.We recommend that each patient is still carefully evaluated to decide whether day case is the best possible care for them. Handholds given in the guideline can help in making this decision, as do local protocols.

references

1. Molenbuur B., Lemson J., Smeulders N.J. et al. Conceptrichtlijn Anesthesie bij kinderen. [email protected].

2. Habre W., Disma N., Virag K. et al. Incidence of severe critical events in paediatric anaesthesia (APRICOT):a prospective multicentre observational

study in 261 hospitals in Europe. Lan-cet Respir Med 2017, published online March 28, 2017

3. Verma R, Alladi R, Jackson I. et al. Day case and short stay surgery: 2,

Anaesthesia 2011; 66: pages 417-434.4. Stebbens V.A., Poets C.F., Alexander

J.R., Arrowsmith W.A., Southall D.P.

Oxygen saturation and breathing patterns in infancy.1: Full term infants in the second month of life. Arch Dis Child. 1991 May;66(5):569-73.

5. Davidson A.J., Morton N.S., Arnup S.J. et al. The general anesthesia compared to spinal anesthesia study-comparing apnea and neurodevel-

opmental outcomes, a randomized controlled trail. Anesthesiology 2015; 123:38-54.

6. Karayan J., Lacoste L. et al. Postop-erative Apnea in a Full-term Infant, Anesthesiology 8 1991, Vol.75, 3.


case report

Verlengd blok na spinale anesthesie middels bupivacaïne 0.5%

samenvatting Spinaal anesthesie wordt al jaren gebruikt en wordt beschouwd als een relatief veilige en effectieve techniek. Wij presenteren een casus van een 42-jarige patiënte, met een asymptomatische deletie op chromosoom 9, waarbij onder spinaal anesthesie een knieoperatie werd verricht. Na een ongecompliceerde spinale injectie met bupivacaïne 0.5% was er sprake van een onverwachts, 16 uur durend motorisch en sensorisch blok van de onderste extremiteiten. We bespreken 2 eerder gepubliceerde casus met onverwachts langdurige spinaal anesthesie. De differentiaal diagnose van een afwezig herstel na spinaal anesthesie wordt beschreven. Vanwege ontbrekende farmacogenetische kennis wat betreft bupivacaïne op dit moment kon het klinisch beeld bij onze patiënte vooralsnog niet door de deletie op chromosoom 9 worden verklaard.

summary Spinal anesthesia is a commonly used technique for several years and has proven to be safe and effective. We present a case report of a 42 year old women, with a asymptomatic deletion on chromosome 9, who underwent an operation of the knee under spinal anesthesia. After an uncomplicated spinal injection with bupivacaine 0.5% there was an unexpected long motor and sensory blockade of the lower extremities of 16 hours. We discuss two previously published articles with unexpected prolonged spinal anesthesia. The differential diagnosis of an absent recovery of spinal anesthesia is described. Because of lack of pharmacogenetic information of bupivacaine at this moment it isn’t possible to explain the prolonged spinal anesthesia of our patient by the deletion on chromosome 9 yet.

Keywords: complication, prolonged anesthesia, prolonged block, regional anesthesia, spinal anesthesia.

L. Blokker 1

S. Lequin - van Duijn 2

1 Drs., anesthesioloog i.o., Sint Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein

2 Drs., anesthesioloog, Haags Medisch Cen-trum te Den Haag, Afdeling Anesthesiologie Haags Medisch Centrum te Den Haag

contactinformatieLizzie Blokker Afdeling AnesthesiologieSint Antonius ZiekenhuisPostbus 25003430 EM NieuwegeinT 06 51795121 Email [email protected]

conflict of interest: geen


NTvA 2018; 31: 42-44

Inleiding Spinaal anesthesie wordt al jaren gebruikt en wordt beschouwd als een relatief veilige en effectieve techniek. De gemiddelde werkingsduur van spinale anesthesie middels 10 – 15 mg bupivacaïne 0.5% varieert van 120 tot 240 minuten [1]. In dit artikel presen-teren wij een casus van een onver-wachte langdurige spinaal anesthesie. Casus Een 42-jarige patiënte werd gepland voor een artroscopie van de linker knie voor een mediaal patello femo-raal ligament (MPFL) reconstructie links vanwege habituele luxatie van de patella. Afgezien van stabiele astma waarvoor sporadisch fluticason inha-latie en een asymptomatische deletie op chromosoom 9 waren er geen bij-zonderheden in de voorgeschiedenis. In zittende positie werd middels een vlotte mediane introductie ter hoogte van L3-4 een 25 G Pencan 103 mm in-gebracht met de bevel craniaal gericht en werd er bij het zien van liquor 2,6 ml bupivacaïne 0,5% achter gelaten in de spinale ruimte. Zonder hemody-namische veranderingen vond er een ongecompliceerde ingreep plaats. Negen uur na de spinale injectie had patiënte geen herstel van sensoriek en motoriek van beide benen. Patiënte had spontane mictie zonder passage-gevoel waarbij er tevens sprake was van 250 ml urineretentie. Middels an-amnese werd duidelijk dat zij in 2009 spinaal anesthesie heeft gehad voor een artroscopie van de knie. Toen had zij na een aantal uren spontane mictie en genormaliseerde motoriek. Het operatieverslag vermeldt een mediane spinale injectie op L2-3 middels een 25G Pencan met 1,6 ml articaïne 5%. De neuroloog werd in consult ge-vraagd en stelde een proximale parese aan beide benen vast. Het linker geopereerde been was echter niet optimaal te testen. Distaal werd een parese van de voetheffers en strek-kers vastgesteld. Tevens was er sprake van een hypesthesie van het gehele been beiderzijds. De aanrakingszin ter hoogte van de navel was intact. De kniepees reflex rechts was normaal aanwezig, links niet te beoordelen. Beiderzijds was de achillespees reflex afwezig en tevens de voetzoolreflex indifferent.

Er werd een MRI verricht waarop een epiduraal hematoom dan wel andere anatomische en pathologische afwij-kingen werden uitgesloten. Daarop werd patiënte neurologisch vervolgt. De volgende ochtend, 16 uur na de spinale injectie gaf patiënte pijn aan in de geopereerde knie en herstelde de motoriek in beide benen. De neuroloog bevestigde een herstelde paraparese. Dezelfde ochtend kon pa-tiënte in redelijke conditie ontslagen worden.

Discussie Bij het klinische beeld van een par-tiele dwarslaesie op laag thoracaal niveau werd gedacht aan een neuraxi-aal hematoom, myeluminfarct, arterie spinalis anterior syndroom, subdurale injectie, laesie van de conus, polyradi-culopathie en verlengde werking van de spinaal toegediende medicatie. Bij een neuraxiaal hematoom kan de patiënt symptomen ontwikkelen zoals pijn in de rug en nek, radiculaire pijn, sensibiliteitsstoornissen, para-plegie en sfyncterdysfunctie. Tevens kan daarbij een langere duur dan de verwachte duur van de blokkade wor-den gezien. Toename in de intensiteit van de blokkade kan ook verdacht zijn voor neuraxiale hematoomvor-ming [2]. Het arterie spinalis anterior syn-droom kenmerkt zich met paralyse van de onderste extremiteiten en afwezige gevoel van pijn en tempera-tuur. Areflexie en blaasdysfunctie wordt daarbij ook gezien. De patiënte liet een volledig herstel zien. Een voorbijgaande spasme van de arterie spinalis anterior is echter niet uit te sluiten. Subdurale injectie van een lokaal anesthetica kan ook leiden tot een langdurig blok. Hierbij wordt een trage onset gezien van het blok met een uitgebreide sensibele blokkade zonder een uitgesproken uitgebreid motorisch blok. Bij onze patiënte was er geen sprake van een hoog senso-risch blok. In de literatuur worden wel verscheidene variaties van een subduraal blok beschreven, zoals een hoge sensibele blokkade met alleen motorische uitval van de armen na een lumbale injectie [3]. Deze ziektebeelden werden onwaar-schijnlijk geacht bij onze patiënte, ook gezien de volledig normale MRI-

scan van de laag thoracale en lumbale wervelkolom. Verlengde spinaal anesthesie is eerder beschreven in Libanon in 2005 bij een 67-jarige patiënt met in de voorgeschiedenis vaatlijden. Deze patiënt kreeg 15 mg hyperbare bupivacaïne toegediend met de bevel caudaal gericht. Na 29 uur herstelde de sensoriek en motoriek. Toen werd gespeculeerd dat er mogelijke sprake was van maldistributie in een beperkt gebied vanwege de naar caudaal gerichte bevel. Een andere hypothese was dat de er mogelijk sprake was van een verminderde eliminatie uit de subarachnoïdale ruimte vanwege verminderde capillaire absorptie bij atherosclerose [4]. In 2014 in Turkije kreeg een 24-jarige patiënt met een blanco voorgeschie-denis 2,4 ml bupivacaïne 0,5% spinaal toegediend waarna 26 uur later zijn motoriek en sensoriek in de onderste extremiteiten herstelde. Bij navraag bleken twee broers, met de leeftijd van 20 en 21 jaar ook spinale anes-thesie hebben ondergaan met allebei uitstel van ontslag met respectieve-lijk 30 en 48 uur in verband met een motorische en sensorische blokkade van de onderste extremiteiten. Door afwezige pathologie op de MRI werd gedacht aan een genetische etiologie. Helaas is dat niet verder uitgezocht [5].

Bupivacaïne heeft een pKa 8.1 is en voor 83% geïoniseerd bij een pH van 7.4. Lokale anesthetica met een lage pKa, zoals articaïne met een pKa van 7.8 zijn minder geïoniseerd en geven sneller een blok [6]. De duur van het blok hangt onder andere af van eiwit-binding, bupivacaïne geeft een langer durend blok dan articaïne. Bupivaca-ine is voor 96% aan het plasmaeiwit α-1-zuur glycoproteïne gebonden [7]. Onze patiënte is bekend met een chromosoom 9 deletie. Vanwege haar 2 verstandelijke beperkte kinderen is genetisch onderzoek verricht. Daar uit blijkt dat zij op de lange arm (q) op chromosoom 9 een deletie heeft tussen 9q21.11 en 9q21.13. Het plasmaeiwit α-1-zuur glycoproteïne wordt gecodeerd door het ORM1-gen, welke zich ook bevindt op chromosoom 9. Een deficiëntie van het α-1-zuur glycoproteïne zou de verlengde werkingsduur van de spi-naal anesthesie bij de patiënte kunnen

NTvA 2018; 31:


NTvA 2018; 31: 42-44

verklaren door de toegenomen vrije fractie van bupivacaïne[6]. Echter bevindt het ORM1-gen zich niet in dezelfde regio op chromosoom 9 als de deletie van patiënte, namelijk op 9q32. Er is geen literatuur beschik-baar over farmacogenetica en bupiva-caïne. De meeste farmacogenetische kennis die momenteel beschikbaar is heeft betrekking op de algemene farmacokinetiek. Het klinische beeld op basis van de beschikbare infor-matie kan vooralsnog niet worden verklaard.

Conclusie Spinaal anesthesie middels bupivacaï-ne 0.5% waarbij het herstel van de mo-toriek van de onderste extremiteiten langer dan 12 uur duurt is zeldzaam. De beschreven differentiaal diagnose zijn moeilijk aan te tonen, behoudens het neuraxiaal hematoom welke te bevestigen is met een MRI. Er is geen farmacogenetische kennis van bupi-vacaïne beschikbaar. De deletie op chromosoom 9 van onze patiënt kan vooralsnog niet als mogelijke oorzaak worden aangewezen.

re fe re nti e s

1. Moore C. Spinal anesthesia: bupivacaïne compared with tetracaine. Anesth Analg; 1980;59(10):743-50.

2. Gogarten W., Vandermeulen E., Van Aken H. et al. Eur J Anaesthesiol.; 2010; 27: 999-1015.

3. Asato F., Nakatani K., Matayoshi Y. et al. Development of a subdural motor motor blockade. Anaesthesia; 1993;48:46-9.

4. Zeidan A., Samii K. A case of unusually prolonged hyperbaric spinal anesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 2005;49:885.

5. Birtay T., Candan S. Prolonged spinal anes-thesia in three brothers. Acta Anaesthesiol Taiwan 2014;52:150-1.

6. McLure H.A., Rubin A.P. Review of local anaesthetic agents. Minerva Anestesiol.; 2005;71:59–74.

7. Farmacotherapeutisch Kompas, uitgave van de Commissie Farmaceutische Hulp van het College voor Zorgverzekeringen.


1 Department of Anesthesiology, Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam, the Netherlands

2 Department of Anesthesiology, Erasmus University Medical Center, Rotterdam, the Netherlands

contac ti nf o r m ati o nDepartment of AnesthesiologyErasmus University Medical CenterL. Chomrikh, M.D.‘s Gravendijkwal 2303015 CE RotterdamThe NetherlandsEmail [email protected] financ i al d i sc l o su re s: noneconfli c t o f i nte r e st:none

Abducens nerve palsy; an uncommon complication after inadvertent dural punctureL. Chomrikh M.D. ¹,²S.J.H.A. Koopman M.D., Ph.D. ¹

IntroductionDiplopia after dural puncture has been reported sporadically [1]. Anesthe-siologists and other medical doctors may be unaware of this complication and might not link it to inadvertent dural puncture. Persistent cerebrospi-nal fluid leakage after dural puncture is hypothesised to cause abducens palsy by traction due to intracranial hypotension causing neuropraxia or axontemesis of the nerve [2]. Abdu-cens nerve palsy in the obstetric pa-tient population as a complication of inadvertent dural puncture has been hardly addressed. We report a case of abducens nerve palsy as a complica-tion of inadvertent dural puncture while performing epidural analgesia for childbirth in a 31-year-old woman.

Case presentationA 31-year-old woman without any significant medical history requested epidural analgesia for pain relief during labour at 41 weeks of preg-nancy (Gravida 1, Para 0), at three centimeters dilation of the cervix. For epidural access, a Touhy 18-gauge epidural needle was used. The first attempt was evidently an inadvertent dural puncture at level L2-L3. This was confirmed by the presence of free flow of warm fluid (liquor) through the needle. The second epidural puncture was carried out at L3-L4 and was uncomplicated. A test dose of 3 ml of 1% lidocaine was injected and after a bolus of 8 mg ropivacaine 0,2%, successful analgesia was achieved. Within minutes after dural puncture

she developed typical post-dural puncture headache (PDHD). The headache disappeared upon chang-ing in supine position. Instructions for bed rest in supine position and adequate hydration were provided as conservative management. The rest of the labour was without compli-cations, except for a small second-degree perineal laceration requiring suturing by the gynaecologist. The patient was discharged the day after admission. Despite instructions to contact the anesthesiologist after 48 hours if the headache persisted, patient contacted us eight days after the dural puncture with persistent PDHD and diplopia which developed the day before. Eight days after the initial puncture she received a blood

case report

summary We report a case of abducens nerve palsy as an uncommon complication of inadvertent dural puncture while performing epidural analgesia for childbirth. The abducens nerve is stretched in the case of intracranial hypotension caused by lumbar liquor loss. Diplopia, as the consequence of abducens nerve palsy, is often preceded by post-dural puncture headache and recovers spontaneously in the majority of cases.

samenvatting We beschrijven een nervus abducens paralyse als een zeldzame complicatie na een spinal tap bij het plaatsen van een epidurale catheter durante partu. Er ontstaat rek aan de nervus abducens door neerwaartse verplaatsing van de hersenstam in het geval van intracraniële hypoten-sie. Diplopie, als een gevolg van nervus abducens paralyse, wordt frequent voorafgegaan door post durale punctie hoofdpijn en hersteld in de meeste gevallen spontaan.

Keywords: abducens nerve palsy; diplopia; dural puncture; epidural anesthesia; post-dural puncture headache


NTvA 2018; 31: 45-47

patch at L3-L4 using 12 milliliters of autologous blood followed by one hour bed rest in supine position. Pain relief was immediate after the blood patch. The diplopia was recognised as a probable complication of the inadvertent dural puncture. However, the diplopia was not relieved by the blood patch. Because of the persistent double vision, she was referred to a neurologist ten days after the dural puncture. The neurologist diagnosed a partial right abducens nerve palsy (paresis of the right lateral rectus muscle) due to intracranial hypoten-sion secondary to dural puncture. No further neurological symptoms were found. The patient was informed by the neurologist about the good prognosis of a likely full recovery within weeks. She was instructed to contact the neurologist within weeks if there was no recovery of diplopia or if headache symptoms recurred. The anesthesiology department provided follow up by contacting the patient five days, one month and a year after the epidural bloodpatch. Ultimately, the diplopia recovered three weeks after the inadvertent dural puncture.

DiscussionDiplopia after dural puncture has been reported sporadically [1]. This com-plication is diagnosed on clinical pres-entation [1, 3]. Anesthesiologists and other medical doctors may be unaware of these complications and might not link it to (accidental) dural puncture. The reported incidence of diplopia after dural puncture is estimated to be around 1/400 to 1/8000 from retrospec-tive reviews and epidural anesthesia was found to be involved in 11% of the cases [3-11]. However, in addition to under reporting, most documentation consists of case reports and retrospec-tive reviews of spinal anesthesia or diagnostic lumbar punctures, which may have led to underestimation of the actual incidence. Similar to our case, the majority (80%) has an unilateral

palsy, with an equal distribution be-tween right and left [3].There seems to be a window period of several days between dural puncture and onset of diplopia [1, 3]. Further-more, diplopia is usually preceded by PDPH [1, 3]. In our case, diplopia was indeed preceded by headaches with diplopia manifesting one week after dural puncture. This corresponds with data from Nishio and colleagues reporting a window period of four to ten days, with a mean of seven days [3]. In 89% of the 95 reported cases, spon-taneous recovery was seen within 8 months [3]. Surgical correction on the extraocular muscles was performed in patients without spontaneous recovery after this period of time. Yet, recovery has been described after 21 months following the dural puncture [12]. Even though it is challenging to generalize based on the limited number of published cases, conserva-tive treatment is advised for 8 months in case of an isolated abducens palsy in the absence of other neurologic symp-toms [3]. Even though this nerve palsy has a good prognosis, the differential diagnosis should include a subdural hematoma or subdural hygroma. Cerebral MRI is advised if PDPH sus-tains or reoccurs and is not any longer dependent on postural changes and/or is accompanied by other neurologic symptoms [13, 14].

Of all the cranial nerves, the abducens nerve is affected in the majority of cases with intracranial hypotension (80-95%) because of its long intracra-nial course and 90° bend at the apex of the petrous bone [8]. Hence, the abducens nerve can be stretched due to downward shift of the brainstem in the case of intracranial hypotension.

The incidence of PDPH in pregnant woman following inadvertent dural puncture with a large bore needle has been reported to range between 76-85% [15]. Despite this high incidence,

abducens nerve palsy in the obstetric patient population after inadvert-ent dural puncture has been hardly addressed. Only four case reports describe abducens nerve palsy after epidural analgesia with an inadvertent dural puncture of woman in labour (table 1) [4-7]. The question remains whether this low number is because of underreporting or due to the fact that abducens nerve palsy is uncommon in obstetric patients.

In our case the epidural blood patch immediately relieved PDPH while diplopia persisted. Relief of the PDPH, but not the diplopia, after an epidural blood patch has been described in other reports [3, 12]. This is possibly due to the fact that there is a function-al as well as a structural pathology of the nerve [3]. Béchard and colleagues presented a review of the evidence for a blood patch in the management of abducens nerve palsy after dural puncture [12]. They concluded that epidural blood patch within 24 hours from the onset of diplopia could possibly lead to partial improvement and/or earlier symptom relieve [12]. However, an epidural blood patch realised after ≥ 24 hours consistently did not relieve diplopia [12]. Contrary to the effectiveness for PDPH, there are insufficient reports on the efficacy of blood patches in treating diplopia after dural puncture [5, 9, 16].

ConclusionAbducens nerve palsy is rarely seen following epidural analgesia with inadvertent dural puncture. In the obstetric patient population this com-plication is even less often addressed in the literature. Anesthesiologists should be aware of this complication, since early recognition (within 24 hours) can lead to prompt interven-tion and therefore might result into earlier symptom relief. In the majority of cases, it is benign and spontaneously recovers within weeks-months.


NTvA 2018; 31: 45-47

refe rences

1. Hofer, J.E. and B.M. Scavone, Cranial nerve VI palsy after dural-arachnoid puncture. Anesth Analg, 2015. 120(3): p. 644-6.

2. Fernandez, E., Headaches associated with low spinal fluid pressure. Headache, 1990. 30(3): p. 122-8.

3. Nishio, I., B.A. Williams, and J.P. Williams, Diplopia: a complication of dural puncture. Anesthesiology, 2004. 100(1): p. 158-64.

4. Johnson, R., G. Lyons, and J. Bamford, Visual problems following dural puncture. Postgrad Med J, 1998. 74(867): p. 47-8.

5. Dunbar, S.A. and N.P. Katz, Failure of delayed epidural blood patching to correct persistent cranial nerve palsies. Anesth Analg, 1994. 79(4): p. 806-7.

6. Duran-Ferreras, E., VI cranial nerve paralysis after epidural anaesthesia. Neurologia, 2011. 26(4): p. 252-4.

7. Heyman, H.J., M.R. Salem, and I. Klimov, Persistent Sixth Cranial Nerve Paresis following Blood Patch for Post-dural Puncture Headache. Anesthesia & Analgesia, 1982. 61(11): p. 948-949.

8. Bryce-Smith, R. and R.R. Macintosh, Sixth-nerve Palsy after Lumbar Puncture and Spinal Analgesia. Br Med J, 1951. 1(4701): p. 275-6.

9. De Veuster, I. et al., The time course of a sixth nerve paresis following epidural

anesthesia. Bull Soc Belge Ophtalmol, 1994. 252: p. 45-7.

10. Moster, M.L. et al., Isolated sixth-nerve palsies in younger adults. Arch Ophthal-mol, 1984. 102(9): p. 1328-30.

11. Arne, J.L. et al., [Paralysis of the 6th nerve following peridural anesthesia]. Bull Soc Ophtalmol Fr, 1982. 82(11): p. 1451-3.

12. Bechard, P. et al., Case report: epidural blood patch in the treatment of abducens palsy after a dural puncture. Can J Anaesth, 2007. 54(2): p. 146-50.

13. Benzon, H.T., Intracerebral hemorrhage after dural puncture and epidural blood patch: nonpostural and noncontinuous headache. Anesthesiology, 1984. 60(3): p. 258-9.

14. Vos, P.E. et al., Subdural hematoma after lumbar puncture: two case reports and review of the literature. Clin Neurol Neurosurg, 1991. 93(2): p. 127-32.

15. Birnbach, D.J., S. Datta, and S.P. Gatt, Textbook of Obstetric Anesthesia. 2000: Churchill Livingstone.

16. Szokol, J.W. and M.J. Falleroni, Lack of efficacy of an epidural blood patch in treating abducens nerve palsy after an un-intentional dura puncture. Reg Anesth Pain Med, 1999. 24(5): p. 470-2.

Age Epidural anes-thesia indication

Needle size

PDPH Onset abdu-cens palsy after dural puncture

Epidural blood patch

Relief PDPH Relief nerve palsy

Dunbar et al. [5]

26y Analgesia during childbirth

17G yes Day 8 Yes (day 9) Immediate after blood patch

3 months

Johnson et al. [4]

32y Caesarean section for foetal distress

16G yes Day 10 Yes (day 0) Immediate, but recurred in a milder form. Complete relief at day 11

1 year, after surgical correction

Heyman et al. [7]

34y Caesarean section for ruptured mem-brane and previous abdominal surgery

17G Yes Day 3 Yes (day 4) Immediate after blood patch

6 weeks, discharged with an eye patch

Durán-Ferreras et al. [6]

35y Analgesia during childbirth

18G Yes, aty-pical

Day 6 No Not reported 16 days

Table 1. Abducens nerve palsy after epidural anesthesia with inadvertent dural puncture in obstetric patients


onderwijs

Visie van Nederlandse artsen in opleiding tot anesthesioloog op onderwijs in perifere zenuwblokkades tijdens de algemene opleiding

samenvatting Om beter te kunnen aansluiten bij de wensen van de AIOS anesthesiologie in Nederland, is de Dutch Association for Regional Anesthesia (DARA) geïnteresseerd in hoe de AIOS de huidige opleiding in perifere zenuwblokkades (PZB’s) ervaren tijdens hun algemene opleiding tot anesthesioloog. Via een digitale enquête werden alle AIOS bevraagd. Hieruit kwam naar voren dat de AIOS tevreden zijn met de kwaliteit van de opleiding in PZB’s, maar dat in kwantitatief opzicht een verbetering wenselijk is, met name in de academische opleidingsziekenhuizen. Bovendien bleken de AIOS de voorkeur te geven aan verschillende onderwijsvormen om zich de PZB’s eigen te kunnen maken. Het huidige competentiegerichte opleidingsplan en de in ontwikkeling zijnde Entrustable Professional Activity (EPA) ‘regionale anesthesietechnieken’ bevatten een goede basis voor een adequate opleiding in PZB’s die aansluit bij de wensen van de AIOS, alsook de adviezen van internationale verenigingen als de European Society of Regional Anaesthesia & pain therapy (ESRA) en de American Society of Regional Anesthesia and pain medicine (ASRA). Betere samenwerking tussen academische ziekenhuizen, niet-academische ziekenhuizen, en nationale en internationale verenigingen (DARA en/of ESRA) zijn volgens de auteurs noodzakelijk om de opleiding in PZB’s toekomstbestendig te maken.

M.F.M. van Stijn, Dr. 1,3

K.P.W. Schoenmakers, Dr. 2,3

L. Tielens, Drs. 2,3

J.T. Wegener, Dr. 1

M.F Stevens, Dr. 1,3

1 Afdeling Anesthesiologie, Academisch Medisch Centrum Amsterdam, Amsterdam

2 Afdeling Anesthesiologie, pijn en palliatieve geneeskunde, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen

3 Bestuurslid Dutch Association for Regional Anesthesia (DARA)

contactinformatieDr. Markus F. StevensAMC AmsterdamMeibergdreef 9 1105 AZ AmsterdamEmail [email protected]

conflict of interest: Geen



NTvA 2018; 31: 48-53

IntroductieLocoregionale anesthesie is een groei-end onderdeel van de anesthesie in de dagelijkse praktijk van de algemeen anesthesioloog. In Nederland zijn perifere zenuwblokkades (PZB’s) al lang onderdeel van het curriculum van de opleiding tot anesthesioloog. De Dutch Association for Regional Anesthesia (DARA) heeft zich als doel gesteld locoregionale anesthesie in Nederland te stimuleren, te ont-wikkelen en te coördineren [1]. De DARA wilde op een systematische en kwantitatieve manier onderzoeken hoe arts-assistenten in opleiding tot anesthesioloog (AIOS anesthesiolo-gie) hun opleiding in PZB’s ervaren en beoordelen. Dit is een eerste aanzet om inzicht te krijgen in de visie van de AIOS op PZB’s met als doel om de samenstelling van het cursusaan-bod en het jaarlijkse symposium van DARA te kunnen laten aansluiten op de wensen en het niveau van de AIOS anesthesiologie.

In het huidige opleidingsplan anes-thesiologie wordt in verschillende modules perioperatieve zorg (module I, II, III en IV) en keuzemodule alge-mene anesthesiologie globaal tot ge-detailleerd beschreven welke kennis en vaardigheid ten aanzien van PZB’s wordt verwacht van AIOS [2]. Mo-menteel wordt een herziening van het

opleidingsplan uitgevoerd door het concilium, waarin de regionale anes-thesietechnieken een eigen onderdeel krijgen, in de zin van een eigen En-trustable Professional Activity (EPA). Hierdoor worden de PZB’s samen met de neuraxiale technieken in één van de twintig EPA’s voor het basispak-ket (‘common trunk’) samengevat. Ondanks deze wijziging, met een mo-gelijk beter beschreven leerdoel ten aanzien van PZB’s, lijkt het nog steeds een globale beschrijving die mogelijk niet zal leiden tot toename in bv. blootstelling aan PZB’s. Hierdoor kan de daadwerkelijke invulling van het opleidingstraject voor een deel afhankelijk blijven van de individuele AIOS en de lokale opleiders met als gevolg uiteenlopende verschillen aan bekwaamheid in PZB’s onder de AIOS aan het einde van de opleiding.

Echter, tot nu toe, is het onbekend wat de ervaringen, verwachtingen en visies van de AIOS anesthesiologie in Nederland zelf zijn ten aanzien van de opleiding in locoregionale anesthesie. Om dit te verkennen is een digitale enquête verstuurd naar alle AIOS anesthesiologie in Nederland.

MethodenMiddels een enquête met stellingen en vragen aangaande PZB’s, wilden we een beeld krijgen van de visie van

de AIOS anesthesiologie in Nederland op het onderwijs in PZB’s. De AIOS anesthesiologie zijn bereikt door aan een ieder een mail te sturen met hier-in een link naar de enquête. Om dit te kunnen bewerkstelligen, hebben we de leden van de Commissie Arts in Opleiding tot Specialist Anesthesio-loog (CASA) bereid gevonden om de mail door te sturen naar hun achter-ban, dat wil zeggen naar alle AIOS anesthesie in Nederland, in de acht academische centra. Na de initiële mailing, zijn er nog een tweetal herin-neringen verstuurd met het verzoek aan de AIOS anesthesiologie om de enquête in te vullen.

De enquête is gemaakt via de webap-plicatie Survey Monkey® (https://nl.surveymonkey.com). Deze bestond uit de volgende stelling en vragen, met bij allen de mogelijkheid een opmerking te plaatsen:1. Stelling: Onderwijs over en opleiden

in PZB’s behoort tot de opleiding tot algemeen anesthesioloog. NB. Minimale set vereiste is het kunnen verrichten van een arm en een been PZB.

Antwoord: Ja / Nee / Anders2. Vraag: Hoe ervaar je het opleiden in

PZB’s qua kwantitatieve blootstel-ling?

Antwoord: Voldoende / Onvol-doende / Twijfel

abstract In order to better meet the needs of anaesthesiology residents in the Netherlands, the Dutch Association for Regional Anesthesia (DARA) is interested in how the residents experience the current education in peripheral nerve blocks (PNB’s), during their training as general anaesthesiologist. A digital survey was used to evaluate the experience of the residents. The results showed that residents were satisfied with the qualitative aspects of PNB training, but are not satisfied with the quantitative training, most especially in academic hospitals. The residents also said that they want to be taught via different teaching methods in order to become proficient in PNB’s. The current competency-driven training plan and the development of the Entrustable Professional Activity (EPA) ‘regional anaesthesia techniques’ contain a solid base for adequate training in PNB’s. These training plans meet the residents needs as well as the recommendations of international societies such as the European Society of Regional Anaesthesia & pain therapy (ESRA) and the American Society of Regional Anesthesia and pain medicine (ASRA). Improved collaboration between academic teaching hospitals, non-academic teaching hospitals and national and international societies (DARA and/or ESRA) is necessary, according to the authors, to ensure that the training in PNB’s is taken into account in future-directed policy making.

Keywords: regional anesthesia, residents anesthesiology, training and education.


NTvA 2018; 31: 48-53

Figuur 1: Onderwijs over en opleiden in PZB’s behoort tot de opleiding tot alge-meen anesthesioloog. Het balkendiagram geeft de antwoorden van de AIOS anesthesiologie weer op de stelling of onderwijs over en opleiden in PZB’s behoort tot de opleiding tot algemeen anesthesioloog. De getallen achter de balken staan voor het aantal respondenten per antwoord.

Figuur 2: Hoe ervaar je het opleiden in PZB’s qua kwantitatieve blootstelling? Dit cirkeldiagram geeft de antwoorden van de AIOS anesthesiologie weer op de vraag hoe ze de kwantitatieve blootstelling van PZB’s in de opleiding vinden. De getallen naast de cirkels geeft het percentage aan van de respondenten per antwoord.

3. Vraag: Hoe ervaar je het opleiden in PZB’s in je huidige opleiding, kwalitatief gezien?

Antwoord: Tevreden / Tevreden + bekwaam in minimale set / Onvol-doende bekwaam in minimale set / Anders

4. Vraag: Hoe zou je optimaal onder-wezen willen worden met betrek-king tot PZB’s in de opleiding tot algemeen anesthesioloog? (meer-dere antwoorden mogelijk)

Antwoord: Anatomie onderwijs / Ze-nuwstimulatie onderwijs / Echogra-fie onderwijs / Simulatie onderwijs / Praktijk onderwijs: Meester-Gezel / Cursorisch onderwijs / Stage elders doen bij onvoldoende blootstelling / Anders

5. Vraag: Hoe wil je zenuwlokalisatie voor PZB’s toepassen in de oplei-ding tot algemeen anesthesioloog? (meerdere antwoorden mogelijk)

Antwoord: Echografie + zenuw-stimulatie / Echografie / Nieuwe technieken / Anders

6. Vraag: Aanvullende opmerkingen aangaande de toekomst van PZB’s op zich en in relatie tot de oplei-ding tot algemeen anesthesioloog?

ResultatenVan de circa 430 AIOS anesthesiologie in Nederland, hebben er uiteindelijk 170 de enquête ingevuld. Dit is een respons van 39.5%.

Aangaande stelling 1: Van de responderende AIOS anes-thesiologie was 97% het eens met de stelling dat de PZB’s horen in de opleiding tot algemeen anesthesio-loog (zie Figuur 1). In de aanvullende opmerkingen kwam naar voren dat drie AIOS oneens waren met hoe vorm was gegeven aan de minimale set PZB vereisten. Eén AIOS vond de set te uitgebreid en pleitte voor het vaststellen van slechts een arm PZB als minimale set. Twee AIOS gaven aan dat de minimale set te beperkt is en dat ze voor uitbreiding van de minimale set zijn.

Aangaande vraag 2: Dat er voldoende kwantitatieve blootstelling is aan PZB’s in de oplei-ding vindt 53.5% van de AIOS, 41.8% vindt het onvoldoende en 4.7% twij-felt (zie Figuur 2). Het antwoord ‘twij-fel’ werd gegeven door de AIOS die vonden tekort in opleiding te zijn, om een eenduidig antwoord te kunnen geven of de blootstelling kwantitatief voldoende gaat zijn. Er werden vele aanvullende opmerkingen geplaatst bij deze vraag. Van de AIOS merkte 22% op dat de blootstelling met name in het niet-academische opleidings-jaar plaatsvond. Daarnaast merkte 16% op dat er onvoldoende aanbod in de academische centra is. Specifiek voor de academische centra werd door zes AIOS benoemd dat er weinig

aanbod is in het eerste opleidingsjaar, door drie AIOS dat er onvoldoende PZB’s op de polikliniek anesthesio-logie worden afgesproken bij de preoperatieve screening en door één AIOS dat het idee is dat er geen tijd voor PZB’s is in de diensturen. Ten aanzien van het niet-academische op-leidingsjaar merkten zes AIOS op dat de uitgebreide blootstelling aldaar onvoldoende lijkt voor het behoud van vaardigheid gedurende de gehele opleiding. Twee AIOS meldden dat er risico bestaat op eenzijdig aanleren en zes AIOS dat blootstelling sterk afhankelijk lijkt te zijn in welk niet-academisch opleidingsziekenhuis het tweede opleidingsjaar wordt gevolgd.

Aangaande vraag 3: Het merendeel van de AIOS anes-thesiologie, 69%, is tevreden over de kwaliteit van de opleiding in PZB’s. Een krappe meerderheid vindt zichzelf bekwaam in de minimale set PZB’s, dat wil zeggen dat ze minimaal een PZB techniek vna een arm en een been beheersen, zoals is gesteld bij vraag 1 van de enquête. Ongeveer een kwart van de AIOS voelt zich onvol-doende bekwaam in deze minimale set (zie Figuur 3).Bij deze vraag merkten acht AIOS op onbekwaam te zijn in de minimale set aan het einde van de opleiding door-dat de eerder verworven bekwaam-heid niet kon worden gehandhaafd


NTvA 2018; 31: 48-53

Figuur 3: Hoe ervaar je het opleiden in PZB’s in je huidige opleiding, kwalitatief gezien? Dit cirkeldiagram geeft de antwoorden van de AIOS anesthesiologie weer op de vraag hoe ze de kwalitatieve blootstelling van PZB’s in de opleiding ervaren. De getallen naast de cirkels geeft het percentage aan van de respondenten per antwoord.

Figuur 4: Hoe zou je optimaal onderwezen willen worden met betrekking tot PZB’s in de opleiding tot algemeen anesthesioloog?Dit staafdiagram geeft de antwoorden van de AIOS anesthesiologie weer op de vraag hoe ze optimaal onderwezen willen worden in PZB’s. De getallen boven de staven geeft het percentage aan van de respondenten per antwoord. NB. De AIOS konden meerdere antwoorden aanvinken.

na het niet-academische opleidings-jaar, twee AIOS merkten op dat de competentie van opleiders op dit gebied onvoldoende is, en vijf AIOS merkten op dat het bekwaam worden deels afhankelijk lijkt te zijn van eigen initiatief en deels van een kwalitatief goed aanbod.

Aangaande vraag 4: Rond de 85% van de AIOS vindt echografie onderwijs voor PZB’s en “meester-gezel-onderwijs” aan het bed van de patiënt belangrijke on-derdelen in de opleiding in PZB’s (zie Figuur 4). Ongeveer 75% van de AIOS vindt anatomie onderwijs, cursorisch onderwijs en externe stages belang-rijk. Minder dan 50% van de AIOS vindt onderwijs in zenuwstimulatie en onderwijs op een PZB simulator optimale onderwijsmethoden.Als aanvullende opmerkingen be-noemden vier AIOS dat het aanleren van een techniek een begin is, maar het beklijven en onderhouden een tweede hindernis is. Ze stelden daarom voor om een opfrisstage met betrekking tot PZB’s aan te bieden in het tweede deel van de opleiding, bijvoorbeeld een opfrisstage in een niet-academisch opleidingszieken-huis. Ook wilden twee AIOS dat een PZB cursus verplicht wordt gesteld tijdens de opleiding.

Aangaande vraag 5: Zenuwlokalisatie door een combina-tie van twee technieken met zenuw-stimulatie en echografie wil 64% van de AIOS toepassen in de opleiding. Van de AIOS vindt 39% dat echografie als enige techniek voor zenuwloka-lisatie volstaat voor het aanbrengen van een PZB. Verder dacht 21% dat uiteindelijk nieuwe lokalisatie technieken dé toepassing zijn tijdens de opleiding tot algemeen anesthe-sioloog (zie Figuur 5). Aanvullend be-noemden vier AIOS dat ze willen kun-nen terugvallen op zenuwstimulatie indien echografie lastig is. Ook werd door drie AIOS genoemd het willen kunnen terugvallen op anatomische oriëntatiepunten indien echografie lastig is. Zeven AIOS merkten op niet op de hoogte te zijn welke lokalisatie methode het meest wenselijk is om te leren.

Aangaande vraag 6: Vierenzestig AIOS anesthesiologie waren van mening dat de rol die PZB’s gaan spelen in de dagelijkse praktijk-voering van de algemeen anesthe-sioloog in omvang zal toenemen en omarmen deze vorm van locoregiona-le anesthesie. De AIOS zien hiervoor deels een verklaring in de zich veran-derende patiëntenpopulatie, zoals een toename in oudere patiënten (drie AIOS), een toename in patiënten met uitgebreide co-morbiditeit (elf AIOS)

en een toename van obese patiënten (twee AIOS). Daarnaast verwachten ze ook een bredere toepassing van PZB’s door toekomstige ontwikke-lingen, zoals bv. de ontwikkeling van langer werkende lokaal anesthetica (vijf AIOS), het toepassen van PZB’s op buitenlocaties zoals de spoedeisen-de hulp (acht AIOS), en de groeiende mogelijkheid om PZB’s te continue-ren extramuraal (drie AIOS).Door de verwachte groeiende rol/belang van PZB’s in de anesthesiologi-sche praktijkvoering, willen AIOS een groter aandeel van training in PZB’s in de opleiding tot algemeen anesthesio-loog (vijftien AIOS). De verwachting van de AIOS is dat de echogeleide techniek de gouden standaard gaat worden (negen AIOS), maar ze willen ook de anatomische oriëntatiepunten (twee AIOS) en de zenuwstimulatie techniek (vier AIOS) in hun arsenaal houden om op terug te kunnen vallen in lastige casuïstiek.De AIOS gaven aan dat er behoefte is aan meer data uit PZB onderzoek, om betere voorlichting aan patiënten te kunnen geven en meer evidence-based te kunnen werken (vier AIOS). Ze willen niet alleen weten welke toepassingen er zijn om te beheersen, maar willen ook een reëler up-to-date inzicht krijgen in bijvoorbeeld de incidentie van complicaties nu de techniek meer en meer verschuift naar echogeleide PZB’s.


NTvA 2018; 31: 48-53

Figuur 5: Hoe wil je zenuwlokalisatie voor PZB’s toepassen in de opleiding tot algemeen anesthesioloog?Dit staafdiagram geeft de antwoorden van de AIOS anesthesiologie weer op de vraag hoe ze zenuwlokalisatie willen toepassen voor PZB’s. De getallen boven de staven geeft het percentage aan van de respondenten per antwoord. NB. De AIO konden meerdere antwoorden aanvinken

DiscussieUit de enquête onder de AIOS anesthesiologie in Nederland komt naar voren dat zij PZB’s een wezenlijk onderdeel vinden van de dagelijkse praktijk van de algemeen anesthesio-loog en daarin ook adequaat willen worden opgeleid. De meerderheid van de AIOS (69%) is tevreden met de kwaliteit van de opleiding in PZB’s. Ondanks dat bijna alle AIOS een ge-degen opleiding in de uitvoering van PZB’s als elementair onderdeel van de opleiding zien, ervaart meer dan een kwart de opleiding én exposure als onvoldoende in kwantitatief opzicht. Vooral in de academische ziekenhui-zen bestaat de wens om de aantallen te vergroten.

Een belangrijke bevinding is de wens van de AIOS anesthesiologie adequaat opgeleid te willen worden in PZB’s. Naast blootstelling aan verschillende onderwijsvormen, is er ook een wens m.b.t. kwantitatieve blootstelling op verschillende momenten in de oplei-ding. In het huidige opleidingsplan anesthesiologie wordt beschreven welke kennis en kunde aangaande PZB’s verwacht wordt en niet hoe deze kennis en kunde aangeleerd zou kunnen worden [2]. Een sneak preview van de in ontwikkeling zijnde EPA ‘regionale anesthesietech-nieken’ laat zien dat als leermiddelen zelfstudie, oefenen op fantomen en

leren onder directe supervisie worden omschreven.Competentiegerichte methodes wor-den aanbevolen in een recente review van Niazu et al. [3]. Hieruit blijkt dat de opbouw van de opleiding anes-thesiologie zowel met ons huidige competentiegerichte opleidingsplan als ook met het in wording zijnde opleidingsplan met EPA’s we in Ne-derland vooruitstrevend zijn.Wat de beste manier is van training in PZB’s is een volgende vraag. Het blijkt dat via verschillende routes, via verschillende onderwijstechnieken, zoals zelfstudie, simulatie, digitale on-derwijsvormen en begeleiding door een expert met directe feedback, de PZB competentie bereikt kan worden [4-6]. Een curriculum voor PZB’s leren met een duidelijke opbouw lijkt een goede manier te zijn. Dit wordt tevens aanbevolen door verschillende internationale verenigingen, zoals de European Society of Regional Anaesthesia & pain therapy (ESRA) en de American Society of Regional Anesthesia and pain medicine (ASRA) [5, 7-9]. Ondanks al de nieuwe metho-des voor cognitief leren en oefenen van hand-oog-coördinatie, acht de overgrote meerderheid van de AIOS nog steeds de klassieke ‘meester-gezel’ methode aan het bed van de patiënt als één van de belangrijkste leermethodes.

De echogeleid aangebrachte PZB’s (oftewel ultrasound-guided regional anaesthesia, UGRA) worden in de internationale literatuur gezien als de methode waarin AIOS opgeleid die-nen te worden. Een graduele opbouw in complexiteit wordt aanbevolen [7, 8]. Onderdelen die belangrijk worden geacht om deel uit te maken van een curriculum zijn kennis van anatomie, het verkrijgen van handvaardigheid, aanwezigheid van adequate didacti-sche en kwalitatief goede onderwij-zers en adequate terugkoppeling aan de stagiair [5, 9]. De ESRA en de ASRA hebben een gezamenlijk advies opgesteld hoe een curriculum kan worden opgebouwd: start met onderricht en oefenen in een cursus, gevolgd door het leren werken met een echoapparaat en anatomische structuren leren herken-nen met een echoapparaat bij jezelf en/of collega’s, hierna het oefenen met naaldinsertie op simulatoren, gevolgd door observatie en oefenen in de praktijk met een expert, en pas hierna het geleerde toepassen in de eigen praktijk met in alle onderdelen terugkoppeling krijgen en/of actief terugkoppeling vragen [8].

In de antwoorden van de gehouden enquête onder de AIOS anesthe-siologie in Nederland komen deze gedetailleerde opleidingspunten als wens naar voren. De in ontwikkeling


NTvA 2018; 31: 48-53

zijnde EPA ‘neuraxiale en regionale anesthesietechnieken’ biedt de struc-tuur voor competentie gebaseerd leren. Echter, er is behoefte aan een meer gedetailleerde beschrijving van de competentiegerichte opleiding met inachtneming van de aanbeve-lingen van de ESRA en de ASRA, als ook de in dit manuscript benoemde visie van de AIOS anesthesiologie in Nederland. Implementatie van een dergelijk nieuw curriculum bij het plan om de opleidingstijd te beperken (o.a. door financiële motieven) zal een uitdaging zijn. Lokaal, nationaal en internationaal zijn de ingrediënten van zo’n nieuw curriculum al aan-wezig. Nationaal en internationaal is het cursusaanbod met betrekking tot UGRA uitgebreid aanwezig, op kwalitatief hoog niveau en makkelijk toegankelijk. De ESRA heeft zelfs recent een basiscursus voor AIOS op Europees niveau opgezet en wenst dit uit te spreiden naar de verschillende nationale opleidingsstructuren. Op lokaal niveau zijn echoapparaten en adequate didactische onderwijzers veelvuldig aanwezig, gezien de posi-tieve beoordeling van de AIOS in de besproken enquête.

Uit de enquête kwam ook naar voren dat er met name in kwantitatief op-zicht een verschil is tussen academi-sche en niet-academische opleidings-

ziekenhuizen. Dit is niet iets nieuws, aangezien al in 2002 door Chelly et al. werd beschreven dat blootstelling aan PZB’s afhankelijk was in welk ziekenhuis de opleiding tot anesthe-sioloog in de Verenigde Staten werd gevolgd. In sommige opleidingskli-nieken waren er specifieke PZB stages en in anderen niet. Deze specifieke PZB stages hadden een significante positieve invloed op het aantal PZB’s dat de AIOS anesthesiologie tijdens hun opleiding verrichten [10].

Uiteindelijk geeft de huidige enquête een visie van de AIOS op het oplei-dingsdoel van PZB’s. Dit is dus een subjectieve mening, ook al is het van een groot aantal AIOS anesthesiologie in Nederland. Om een objectiever beeld te kunnen krijgen zou de kwa-liteit en exposure gemeten kunnen worden, maar de belevenis van de AIOS is een mooi startpunt.

AIOS anesthesiologie in Nederland vinden opgeleid worden in PZB’s belangrijk en beleven de opleiding als kwalitatief voldoende tot goed. Ech-ter, bijna de helft van de AIOS vindt dat zij nu al onvoldoende exposure aan verschillende PZB’s hebben. Er is niet duidelijk een minimum aantal PZB’s te stellen om bekwaam te zijn in het uitvoeren van PZB’s. Per individu is het aanleren van een vaardigheid van vele factoren afhankelijk. Het

gaat uiteindelijk om het bereiken/behalen van de competentie en niet om het nastreven van een aantal uitge-voerde PZB’s. Verder is het interessant dat ondanks de einddoelen van PZB’s in het huidige opleidingsplan toch een deel, ongeveer een kwart van de AIOS, zich onvoldoende bekwaam voelt aan het einde van de opleiding in een minimale set PZB’s. Voor zover de auteurs bekend, is er nog nooit sprake geweest van een verlenging van de opleiding cq. niet kunnen afronden van de opleiding door onvoldoende bekwaam zijn in PZB’s. Het lijkt er op dat een deel van de AIOS de opleiding afronden zonder zich voldoende bekwaam te voelen in een minimale set PZB’s. Onduidelijk is of de AIOS ook daadwerkelijk onvoldoende bekwaam zijn.

De uitdaging voor de toekomst ligt in meer aandacht, opleiding en exposure aan PZB’s geven, ondanks dat de op-leiding geherstructureerd en verkort wordt met een vroeg beginnende subspecialisatie. Om deze uitdaging in de toekomst aan te kunnen, is de mening van de auteurs dat een betere samenwerking tussen academische ziekenhuizen, niet-academische oplei-dingsziekenhuizen, en verenigingen als NVA, DARA en/of ESRA noodza-kelijk is.

refe renties

1. Statuten Dutch Associaton for Regional Anesthesia (DARA) d.d. 26-10-2005.

2. Driessen E., van Kleef J., Knape H. et al. Opleidingsplan Anesthesiolo-gie, http://www.anesthesiologie.nl/registratie/opleiding/seisen en dan klikken op link ‘opleidingsplan anesthesiologie’.

3. Niazi A.U., Peng P.W., Ho M. et al. The future of regional anesthesia education: lessons learned from the surgical specialty. Can J Anaesth 2016 Aug;63(8):966-72.

4. Udani A.D., Harrison T.K., Mariano E.R. et al. Comparative-effectiveness of simulation-based deliberate practice versus self-guided practice on resident anesthesiologists’ acqui-sition of ultrasound-guided regional anesthesia skills. Reg Anesth Pain Med 2016 Mar-Apr;41(2):151-7.

5. Kessler J., Wegener J.T., Hollmann M.W. et al. Teaching concepts in ultrasound-guided regional anes-thesia. Curr Opin Anaesthesiol 2016 Oct;29(5):608-13.

6. Wegener J.T., van Doorn C.T., Eshuis J.H. et al. Value of an electronic

tutorial for image interpretation in ultrasound-guides regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med 2013 Jan-Feb;38(1):44-9.

7. Smith H.M., Kopp S.L., Jacob A.K. et al. Designing and implementing a comprehensive learner-centered regional anesthesia curriculum. Reg Anesth Pain Med 2009 Mar-Apr;34(2):88-94.

8. Sites B.D., Chan V.W., Neal J.M. et al. The American Society of Regional Anesthesia and pain medicine and the European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy joint

committee recommendations for ed-ucation and training in ultrasound-guided regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med 2010 Mar-Apr;35(2 Suppl):S74-80.

9. Nix C.M., Margarido C.B., Awad I.T. et al. A scoping review of the evi-dence for teaching ultrasound-guid-ed regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med 2013 Nov-Dec;38(6):471-80.

10. Chelly J.E., Greger J., Gebhard R. et al. Training of residents in peripheral nerve blocks during anesthesiol-ogy residency. J Clin Anesth. 2002 Dec;14(8):584-8.

http://www.anesthesiologie.nl/registratie/opleiding/seisen

http://www.anesthesiologie.nl/registratie/opleiding/seisen


abstract This thesis focuses on the treatment of cardiac patients and cardiac complications during Intensive Care Unit stay. Over the last decade many improvements in the treatment of patients after a cardiac event have been made. We sought for the treatment effects in this population, in patients either with or without a circulatory arrest. In addition, we described the complications, i.e. ECG abnormalities and arrhythmias in patients after traumatic brain injury.

samenvatting Dit proefschrift richt zich op de behandeling van cardiale patiënten en cardiale complicaties op de Intensive Care Unit. In het afgelopen decennium zijn er vele verbeteringen in de behandeling van patiënten na een acuut cardiaal incident doorgevoerd. We onderzochten de effecten van behandeling op de patiënt en de gevolgen voor de uitkomst voor alle patiënten na een cardiaal incident zowel met als zonder circulatoir arrest. Daarnaast richt het zich op een cardiale complicatie van patiënten met een traumatisch schedelhersenletsel; ECG afwijkingen en aritmieën.

summary phd-thesiscontactinformatieRemco Bergman, Dr., anesthesioloogAfdeling cardio anesthesiologieMedisch Centrum LeeuwardenPostbus 8888901 BR LeeuwardenEmail [email protected]

conflict of interest: none

R. Bergman, Dr.

Treatment of cardiac patients and complications on the ICU

Algemene inleiding en inhoud van het proefschriftDe belangrijkste focus van dit proef-schrift ligt op de reanimatie buiten het ziekenhuis met bijbehorende behande-ling en onderliggende oorzaken. We onderzoeken de hemodynamische en metabole consequenties van deze aandoening als wel de behandeling. De uitkomst van deze verwoestende ziekte is nauw verbonden met de hersenen en dit is als zodanig het eerste beschreven door Peter Safar [1]. Daarnaast is ook gekeken naar de omgekeerde relatie, de behandeling van cardiale gevolgen van traumatisch hersenletsel.

Hemodynamische gevolgen van milde therapeutische hypothermie na een hartstilstandNa het evalueren van de literatuur, lijkt er een overvloed aan bewijs voor de uit-voering van een milde therapeutische hypothermie (MTH) in de klinische praktijk. Er zijn echter bijwerkingen. Veel van de kennis over de nevenef-fecten van hypothermie is opgedaan uit

waarnemingen bij accidentele onder-koeling. Het kan leiden tot verlies van elektrolyten (kalium, magnesium en fosfaat) als gevolg van zowel verhoogde urinaire excretie en intracellulaire shift. Deze bevindingen zijn eveneens beves-tigd in klinische studies betreffende MTH [2,3]. Elektrolyt afwijkingen kun-nen verder invloed uitoefenen op de hartfunctie. Een groot percentage van de patiënten met een reanimatie buiten het ziekenhuis (OHCA) wordt veroor-zaakt door acute coronaire syndromen of een myocardinfarct. Deze syndromen kunnen ook invloed hebben op de hartfunctie. Geïnduceerde hypothermie kan dit verder verstoren en beïnvloed de hemodynamiek na OHCA. Omdat informatie over de hemodynamische gevolgen tijdens MTH schaars is, bestudeerden we deze bij patiënten met OHCA toegelaten tot onze ICU.Het behandelingsprotocol dat werd uitgevoerd bestond uit hypothermie geïnduceerd via snelle infusie van 2 liter koude isotone zoutoplossing (4 °C), dit gevolgd door verdere inductie en handhaven van koeling door middel

van twee watergekoelde dekens (Blan-ketroll II, CSZ, Cincinnati , Ohio, USA). De temperatuur werd continu gemeten met een oesofagiale temperatuursonde welke werd gebruikt als terugkop-peling voor de koelinstallatie. Na het bereiken van de gewenste temperatuur van 32,5 °C, werden de patiënten op deze temperatuur gehouden gedurende 24 uur. Na de onderhoudsfase werden de patiënten opgewarmd met een gereguleerde snelheid van 0,3 °C per uur tot een doeltemperatuur van 36 °C was bereikt en hierna werd de sedatie beëindigd.We zagen duidelijke hemodynami-sche veranderingen in de cohort van 48 patiënten die met MTH werden behandeld. Er was sprake van een duidelijke daling van de hartslag. Dit beta-blokker-achtige effect kan een gunstige invloed hebben op ischemie van het hart en/ of de grootte van myocardschade. Het verlagen van de hartslag is dan ook een hoeksteen van de behandeling bij patiënten met acute coronaire syndromen [4,5]. Echter, in veel patiënten na OHCA, kunnen beta-


NTvA 2018; 31: 54-60

blokkers niet gebruikt worden omdat patiënten een lage bloeddruk hebben, dit betrof 55% van de patiënten in een groot onderzoek naar hypothermie na een hartstilstand [6,7]. Ondanks induc-tie van hypothermie met 2 liter koude isotone zoutoplossing (4 °C), nam de pulmonale arteriële druk af. Dit is in lijn met eerder onderzoek aangaande de veiligheid van de infusie van koud isotoon zout [8,9]. Dit kan erop wijzen dat veel patiënten aanvankelijk relatief hypovolemisch zijn. We vonden een aanvankelijke stijging in de urinepro-ductie tijdens MTH. Dit wordt vaak uit-gelegd als koude diurese, veroorzaakt door perifere vasoconstrictie waardoor centrale vullingsdrukken toenemen [10]. Anderen hebben gesuggereerd dat een toegenomen urineproductie te wijten zou zijn aan nefrogene diabetes insipidus. Dit zou veroorzaakt worden door verminderde tubulaire functie tijdens hypothermie [11]. Ook kan het zijn dat onze snelle vloeistof inductie enkel invloed had op de vroege fase van de urineproductie. Aanzienlijke koude-diurese tijdens lopende hypothermie behandeling werd niet gezien. Het is daarnaast moeilijk om te onderscheiden of deze resultaten beïnvloed kunnen zijn door acute tubulaire necrose na een circulatiestilstand. Wel kunnen we con-cluderen dat de hoge urineproductie of koude diurese geen relevante klinische problemen opleveren.Bij de cohort was ook sprake van een af-name van de cardiac index. Hoewel een daling van de cardiale index (10%) kan leiden tot ontoereikende orgaanperfu-sie, tijdens geïnduceerde hypothermie, toonden wij aan dat dit lagere hart-minuutvolume geen lagere gemengde veneuze zuurstofverzadiging tot gevolg had. Dit suggereert dat, parallel aan de daling van het hartminuutvolume, het zuurstofverbruik lager was bij de lagere lichaamstemperatuur. Met andere woorden, tijdens MTH, kan de werklast van het aangedane hart verminderd worden doordat er een lager rust me-tabolisme is [12]. Wel was er sprake van een verhoogd lactaat niveau gedurende hypothermie wat normaliseerde tijdens het opwarmen. Daarbij was er sprake van normale gemengde veneuze zuur-stof saturatie wat het onwaarschijnlijk maakt dat dit het gevolg is van weefsel hypoperfusie. Daarnaast konden we geen relatie vinden tussen een verhoogd lactaat niveau tijdens hypothermie &

de uitkomst. We veronderstellen dat hyperlactatiëmie verband zou kun-nen houden met hypothermie en niet schadelijk of prognostische negatief is gezien hyperlactatiëmie ook tijdens hy-pothermie bij hartchirurgie patiënten is beschreven [13].

Onverwachte neurologische achteruitgang na milde therapeutische hypothermieRelevant voor het onderwerp van geïn-duceerde milde therapeutische hypo-thermie is wat precies het mechanisme achter de gunstige invloed is. MTH is de standaardbehandeling sinds 2003 [14]. Recente studies hebben aangetoond dat er geen verschil in uitkomst als patiën-ten tot 33 °C of 36 °C werden gekoeld. Belangrijke factoren die de uitkomst na reanimatie buiten het ziekenhuis (OHCA) beïnvloeden zijn de primaire en secundaire hersenschade. Neurolo-gische complicaties veroorzaken twee derde van de sterfgevallen na aanvanke-lijke resuscitatie van OHCA patiënten [15]. Milde therapeutische hypothermie is aangetoond als behandelingsstrategie om neurologische prognose verbeteren [6,7].Afgezien van het bewijs dat hypother-mie behandeling de hersenen bescher-ming biedt er is ook overweldigend bewijs dat suggereert dat hyperthermie schadelijk kan zijn en ischemische schade aan de hersenen na een eerste beschadiging kan verhogen. Dierproe-ven tonen aan dat zelfs vertraagde hy-perthermie (tot 24 uur) neurologische schade na ischemische schade kunnen verergeren [16,17] Prospectieve studies bij slachtoffers van een beroerte hebben aangetoond dat koorts (T > 37,9 °C) een onafhankelijke voorspeller is van een slechte uitkomst (odds ratio 3.4) [18].Koorts is tevens een risicofactor voor een slechte neurologische uitkomst na een hartstilstand. Hoe lang deze kwetsbaarheid van de hersenen duurt en het risico op neurologische verslechtering voortduurt is onbekend. Maar onze waarnemingen suggereren dat hyperthermie agressief moeten worden behandeld gedurende enkele dagen na terugkeer naar normothermie.

Vroege lactaat klaring bij patiënten na reanimatie buiten het ziekenhuisNa OHCA heeft het lichaam een grote zuurstof achterstand gegenereerd met

bijbehorende ophoping van lactaat als gevolg van een puur anaeroob meta-bolisme. Tijdens sepsis daarentegen, is lactaatproductie vaak niet het gevolg van algemene hypoxie maar verhoogde adrenerge stress [19]. Het herstel van normale circulatie maakt het voor weef-sels mogelijk het lactaat te metabolise-ren. We hebben de klaring van lactaat door atleten na een maximale inspan-ning vergeleken om aan te geven wat in principe het bovenste bereik van lactaat klaring is. Dit omdat bij atleten bekend is dat lactaat duidelijk sneller wordt gemetaboliseerd [20].Bij ernstig zieke patiënten zijn aanhou-dend verhoogde lactaat niveaus ook sterk geassocieerd met een slechtere uitkomst [21].Het herstel van normale lactaatniveaus en de snelheid waarmee dit gebeurt is ook gecorreleerd met de uitkomst [22-24]. Bij septische patiënten met hyperlactatiëmie (lactaat van > 4 mmol / l) is een daling van 10% na 6 uur geas-socieerd met een gunstige uitkomst [25] In het kader van de hartstilstand buiten het ziekenhuis (OHCA) en herstel van spontane circulatie (ROSC) is ook het doel van een lactaat klaring van 10% per uur voorgesteld [26,27]. Echter, de kine-tiek van lactaat klaring na een OHCA lijkt meer op de klaring van atleten dan van septische patiënten.

What is knownOver the past decade there have been many improve-ments in the management of patients after cardiac arrest. Outcome for patients treated after VF have improved significantly, outcome for patients with other rhythms however have not. Hopefully the widespread availability of AED’s and trained members of the public alerted by apps on smartphones etc. can lead to improves outcome in these cases.

What does this study addOutcome for patients treated with percutaneous coro-nary intervention (PCI) after OHCA is better than for those not treated with PCI. Survival after discharge from hospital is comparable to regular STEMI patients. Concerning outcome after OHCA in general, there is a difference when comparing age groups. Patients >75 years old fare significantly worse, even their survival is very reasonable when compared to their age & sex matched counterparts in the general population.With regards to arrhythmias & ECG abnormalities after traumatic brain injury the main conclusion is that although cardiac sequalae occur relatively frequent they are not a major contributing factor to mortality and outcome.


NTvA 2018; 31: 54-60

De gemiddelde absolute lactaat klaring was 5,0 mmol / L per uur en de gemid-delde relatieve lactaat klaring was 40,9% per uur. Zowel de hogere absolute en relatieve lactaat klaring na ROSC waren positief geassocieerd met ziekenhuis overleving.Vroege lactaat klaring na OHCA was daarmee veel sneller dan de 10 % / uur reductie die eerder was gerappor-teerd bij succesvol genezen septische patiënten en ook boven de 10 % / uur welke was voorgesteld in de setting van een circulatoir arrest [26,27]. Naast het aanzienlijke verschil tussen lactaat metabolisatie in overlevenden en niet-overlevenden, is een belangrijke bevinding dus ook dat de totale rela-tieve lactaat klaring veel hoger is dan 10% per uur. Dit geeft aan dat wanneer lactaat wordt gebruikt om de behande-ling te monitoren na een hartstilstand, een hogere streefwaarde voor lactaat vermindering nodig is.Bovendien, tonen onze bevindingen een significant verschil in absolute lactaat klaring en relatieve lactaat klaring tus-sen overlevenden en niet-overlevenden van een OHCA. Zoals verwacht, hadden overlevenden een hogere klaring dan niet-overlevenden. Vermeldenswaar-dig is dat er geen verschil is tussen het oorspronkelijke lactaat niveau van beide groepen, wat door de resultaten van andere studies wordt bevestigd [22,23].

Lange-termijn uitkomst van patiënten na een reanimatie buiten het ziekenhuis gecorreleerd met de behandeling: een single center studieOndanks recente vooruitgang op het gebied van reanimatie, kan de behande-ling van patiënten na een reanimatie buiten het ziekenhuis (OHCA) nog wor-den verbeterd [28-32]. Factoren die de uitkomst na OHCA beïnvloeden zijn het eerste ritme, of er getuigen waren van de collaps, of er direct gestart werd met reanimeren, vroege defibrillatie en de organisatie van de zorg. Er zijn diverse initiatieven ondernomen om de uitkom-sten te verbeteren na OHCA. Organisa-torische maatregelen, zoals cursorisch onderwijs over reanimeren en daarnaast andere initiatieven om omstander CPR te bevorderen; [33-35] optimalisering van spoed interventie systemen [36], en snelle toegang tot de automatische

externe defibrillatoren [37]. Deze initiatieven verbeteren de uitkomst [38]. Overleving is het meest waarschijnlijk als het eerste ritme ventrikel fibrilleren (VF) betreft [39]. Dit wordt het vaakst veroorzaakt door een hartinfarct als gevolg van een verstopte kransslagader [39,40]. In onze regio is een “ST-elevatie myocardinfarct infarct (STEMI)” netwerk opgericht in samenwerking met de ambulancediensten, de afdeling cardiologie en intensive care. Het doel is om de behandeling voor patiënten met terugkeer van spontane circulatie (ROSC), zo doelmatig mogelijk toe te passen op geleide van de klinische teke-nen en het elektrocardiogram (ECG) of echocardiografische tekenen van hart ischemie.We bestudeerden retrospectief alle op-eenvolgende patiënten ouder dan 18 jaar, opgenomen in ons ziekenhuis na een OHCA, tussen januari 2003 en augustus 2010. Alle patiënten werden meegeno-men in onze analyse, tenzij het onmoge-lijk was om OHCA bevestigen dan wel het oorspronkelijke ritme te definiëren. In deze grote groep van opeenvolgende patiënten behandeld binnen een STEMI netwerk, bleef de uitkomst na OHCA matig. Bij patiënten met een initieel ritme van VF, die ROSC vertoonden en werden behandeld door middel van primaire PCI was het resultaat goed. De in het ziekenhuis bereikte overleving was 66% voor deze categorie patiënten en, nog opmerkelijker, voor degenen die levend het ziekenhuis verlieten, was de vijf-jaar overleving 99% (Zie Figuur 1). Dit resultaat is vergelijkbaar met de resultaten voor patiënten met STEMI behandeld met PCI zonder dat er sprake was van een hartstilstand [41].Deze goede resultaten binnen deze specifieke groep hangen wellicht samen met selectie. Patiënten met een slechte hartfunctie en veel co morbiditeit ver-krijgen wellicht geen ROSC of overleven niet tot ontslag uit het ziekenhuis. Voor onze patiënten vonden we dat overle-ving beter was bij patiënten met hogere linker ventrikel ejectie fractie (LVEF), een betere Glasgow Coma Schaal (GCS), hogere pH-waarden en lagere glucose en lactaat niveaus conform volgens bevin-dingen van anderen [42-44]. Bovendien, patiënten met een initieel ritme anders dan VF toonden een lager percentage van ROSC en verminderde GCS scores bij opname in vergelijking met pati-

enten met VF. Daarom zouden vooral patiënten met VF als eerste waargeno-men ritme van de behandeling binnen een STEMI netwerk profiteren. Patiënten met een ander initieel ritme hebben waarschijnlijk een onderliggend pathofysiologisch mechanisme anders dan myocardiale ischemie op basis van coronaire occlusie. Deze redenering wordt ondersteund door de lagere concentratie van cardiale markers zoals troponine, creatinekinase en creatine kinase-MB in de niet VF groep. Het ontbreken van behandelopties afgezien van defibrillatie, MTH en ondersteu-nende zorg kan daarnaast de slechtere uitkomst van patiënten met een andere initiële ritme verklaren. Zelfs na ontslag uit het ziekenhuis, is de overleving lager in vergelijking met patiënten die zich presenteerden met VF (Zie Figuur 2). Ditzelfde principe, dat de mogelijkheid tot behandeling leidt tot betere resul-taten gold voor patiënten die een PCI ondergingen, bij hen werd een betere ziekenhuis overleving aangetoond mid-dels een propensity gecorrigeerde score. Deze verbeterde overleving zet zich voort na ontslag uit het ziekenhuis. Het kan zijn dat voor patiënten die geen PCI ondergingen geen effectieve behande-ling was, wat de slechtere overleving zou verklaren.Neurologische uitkomst, onze secun-daire uitkomstmaat, was ook gunstiger in deze met PCI behandelde patiënten. Tot slot, de overleving en neurologische uitkomst bij patiënten gereanimeerd na VF en behandeld met PCI binnen een STEMI netwerk was opmerkelijk goed. Naar onze mening onderstrepen deze waarnemingen het feit dat de huidige keten van behandeling optimale kans geeft op overleving. Er zijn echter on-voldoende kwalitatief goede gegevens over het resultaat van directe angiogra-fie en coronaire interventie bij patiënten met ROSC na OHCA van vermoedelijke cardiale etiologie om dit definitief te mogen concluderen. Aangezien de impact van deze agressieve strategie op het gebruik van middelen groot is, zijn kwalitatief goede studies nodig. In geselecteerde patiënten met succes gereanimeerd na OHCA van vermoe-delijke cardiale etiologie, vinden wij echter dat een meer liberale toepassing van angiografie en coronaire interventie moet worden overwogen in ervaren hartcentra.


NTvA 2018; 31: 54-60

Resultaat na OHCA bij ouderen boven de 75 jaarHoewel er veel studies gericht op de uitkomst na OHCA [45-48] zijn ver-richt, focussen slechts enkele studies op ouderen. Omdat oudere studies mel-ding maakten van een sombere afloop bij bepaalde groepen oudere patiënten na reanimatie (CPR) [49], kan er sprake zijn van terughoudendheid zijn bij het instellen van de maximale behande-ling bij deze groep. Recente studies in andere onderwerpen toonden echter bemoedigende resultaten voor de acute behandeling van oudere patiënten [50,51].Wij vonden dat een vergelijkbaar per-centage patiënten herstel van circulatie kregen na OHCA in beide leeftijds-groepen. Toch is de uitkomst voor patiënten ouder dan 75 jaar slechter in vergelijking met het jongere cohort. Ook opvallend was dat er geen verschil in uitkomst was met betrekking tot het initiële ritme. Bij jongere patiënten is het initiële ritme namelijk een sterke voorspeller van de overleving, patiën-ten die zich presenteren na VF hebben een betere uitkomst. Overigens was de neurologische uitkomst bij ouderen bij ontslag uit het ziekenhuis goed en vergelijkbaar met dat van jongere patiënten. Overleving na ontslag uit het ziekenhuis was net als de initi-ele overleving slechter bij de oudere patiënten. In een vergelijking met een geslachts- en leeftijds- gematchte popu-latie van de gemiddelde populatie was de 50%-overleving van 6,5 jaar, echter zeer redelijk. Kort samengevat is dat ondanks een vergelijkbaar percentage van ROSC bij ouderen & jongere patiënten, de uitkomsten na OHCA voor oudere patiënten slechter zijn met een over-levingspercentage dat is ongeveer de helft is van dat van jongere patiënten. De gemiddelde levensduur van patiën-ten na ontslag in ons onderzoek is nog 6,72-8,59 jaren en is vergelijkbaar met de algemene populatie van deze leeftijd [52].

Mechanisch geventileerde STEMI patiënten; risicofactoren voor mortaliteitHet acuut myocardinfarct (AMI) is een levensbedreigende aandoening en een belangrijke oorzaak van overlijden [53]. De diagnose van ST-segment elevatie

myocardinfarct (STEMI) bleek een voorspeller van vroege sterfte in de totale AMI populatie [41,54]. Over de laatste decennia, heeft de focus op de snelle percutane reperfusie van de afgesloten kransslagader [55] geresul-teerd in een afname van sterfte [41,55]. Overlijden in het ziekenhuis van de totale STEMI bevolking wordt geschat op 5-14% [56-59] en 1-jaars mortaliteit is omstreeks 10-20% [41,55,58,59].Patiënten met STEMI die mechanisch geventileerd moeten worden hebben een aanzienlijke hoger in-ziekenhuis mortaliteit (tot 50%) in vergelijking met patiënten met een AMI die geen mechanische ventilatie nodig hebben [60-63]. Er is weinig bekend over de ri-sicofactoren voor mortaliteit in STEMI patiënten met mechanische ventilatie, met name op de lange termijn. Vier cohortstudies hebben voorspellers van sterfte geïdentificeerd in de algemene populatie van AMI [60-62,64]. Toch blijft voorspelling van sterfte onder patiënten met STEMI met mechani-sche ventilatie moeilijk. Het doel van dit onderzoek was het identificeren van risicofactoren voor mortaliteit, zowel op korte als op lange termijn bij patiënten met STEMI met mechanische ventilatie. Een aanzienlijk deel van de patiënten met een STEMI hebben mechanische ventilatie nodig; ongeveer 1 op de 15 patiënten. Onafhankelijke voorspellers van sterfte zijn oudere leeftijd, ernstige hartritmestoornissen (PEA of asystolie), opname met een car-diogene shock, een hogere APACHE-IV score en een grotere myocard infarct.

Incidentie van aritmie en plotselinge hartdood bij traumatisch schedelhersenletselGegevens over het optreden van elek-trocardiogram (ECG) veranderingen en aritmie in patiënten met traumatisch hersenletsel (TBI) zijn schaars [65-67]. De meeste gegevens zijn afkomstig van case reports van patiënten met specifieke ECG veranderingen, in plaats van populatiegegevens van TBI patiënten [65 ,68-70]. Alle patiënten met ernstige TBI toegelaten tot het Universitair Medisch Centrum Gronin-gen van januari 2002 tot juni 2013, die aan de criteria voor intracraniële druk (ICP)-monitoring voldeden, gedefini-eerd door de internationale richtlijnen

[71] werden opgenomen voor analyse. Deze patiënten zijn onderdeel van een prospectief gevolgd cohort patiënten voorspellende factoren gerelateerd aan resultaat bepalen.Patiënten werden opgenomen op de ICU met een standaard regime van slaapmiddelen en pijnstillers voor ademhalingsondersteuning. In ons cohort van patiënten met ernstige TBI werden ECG veranderingen waargeno-men in 70% van de patiënten. Daar-naast werden aritmieën waargenomen bij 1 van 5 patiënten. In vergelijking met de bestaande literatuur zagen wij meer ECG afwijkingen [65]. In deze studie werd geen verband tussen biomarkers van ischemische hartziekte (troponine, CPK) en het voorkomen van ECG afwijkingen gevonden. Aangezien slechts enkele patiënten een voorgeschiedenis van hart- en vaat-ziekten hadden is het onwaarschijnlijk dat alle ECG afwijkingen een primaire cardiale oorzaak hadden. Ook de waar-genomen hypokaliëmie en hypomag-nesiëmie waren niet gerelateerd aan de incidentie van aritmie en derhalve kan de waargenomen aritmie niet worden toegeschreven aan abnormale elektrolyten. In de huidige studie was toename van de behandelintensiteit (TIL) gerelateerd aan een verhoogde incidentie van aritmieën, maar niet het voorkomen van ECG afwijkingen. Er wordt gesuggereerd dat deze hartrit-mestoornissen, optredend bij geïnten-siveerde ICP behandeling, de ernst van de verwonding weergeven in plaats van specifieke cardiale complicaties verte-genwoordigen. Dit wordt ondersteund door het feit dat er geen correlatie is tussen toenemende TIL niveaus en ver-hoogde hartenzymen. Er waren geen significante verschillen in sterfte van patiënten met ECG afwijkingen en/of ritmestoornissen in vergelijking met degenen zonder deze hartafwijkingen. De geschatte incidentie van acute hart-stilstand was 2%. Omdat er bijdragende factoren aanwezig waren in ten minste negen patiënten, was de geschatte bij-drage van hartdood op de fatale afloop van traumatisch hersenletsel bij onze studie 11%, een klein maar niet onbe-langrijke percentage. Derhalve stellen wij dat terwijl cardiale complicaties van TBI weliswaar veelvuldig aanwezig zijn, zij geen bepalende factor vormt voor mortaliteit.


NTvA 2018; 31: 54-60

ToekomstperspectiefUitkomst na OHCA is afhankelijk van een aantal factoren, zowel binnen als buiten onze capaciteiten van optima-lisatie. Snelle ROSC, het snel oplossen van de onderliggende oorzaak van OHCA en een goede post-resuscitatie zorg valt binnen de mogelijkheden tot verbetering van de zorg. Er is voortdu-rende interesse in reanimatie cursussen voor het grote publiek. Daarnaast is de ruime beschikbaarheid van AED’s in combinatie met systemen die nabijgele-gen leden van het publiek alarmeren bij het optreden van een OHCA een moge-lijkheid tot het verkorten van respons-tijden en eerdere start van de BLS.Het opzetten van een STEMI netwerk kan leiden tot verdere verbeteringen in de uitkomst. Snelle diagnostische procedures, zoals het doorsturen van ECG verkorten de tijd tot het opstellen van een behandelplan. (Post-)reanima-tie zorg vereist een multidisciplinaire aanpak. Deze zorg start reeds op straat door de ambulancediensten middels ALS, het veiligstellen van een luchtweg en snel vervoer. Na aankomst in het zie-kenhuis is de interdepartementale or-ganisatie ook uitermate belangrijk [72]. Snel transport en / of diagnostische procedures gepaard met een snelle opti-malisatie van de klinische toestand van de patiënt vereist nauwe samenwerking tussen de ambulancedienst, anesthesie/

intensive care, cardiologie en soms de neurologie afdeling. Uitkomst van pati-enten met een OHCA varieert afhanke-lijk van het opnemende ziekenhuis [73]. Er zijn aanwijzingen dat de sterfte lager is, onder degenen die in een ziekenhuis opgenomen worden welke een grote hoeveelheid gereanimeerde patiënten behandeld [74]. Aangezien een ECG niet 100% uitsluiting kan geven voor een STEMI, zouden wellicht wel alle patiënten worden vervoerd naar zieken-huizen die het meest geschikt voor de zorg voor patiënten met een OHCA. In deze centra moeten therapeutische hypothermie, 24/7 PCI-faciliteiten en geavanceerde neurologische onderzoe-ken beschikbaar zijn [31,75,76].Dit is reeds het geval met de organi-satie van de traumazorg. Patiënten met traumatisch hersenletsel worden bijvoorbeeld automatisch getrieerd tot een niveau 1 trauma centrum. Cerebrale perfusie is een van de belangrijkste factoren gerelateerd aan de uitkomst van TBI patiënten net als waarschijnlijk voor patiënten na een OHCA. Er is op dit gebied nog weinig onderzoek gedaan. Er zijn aanwijzingen dat na het circulatoir arrest er een hyperperfusie zou ontstaan [77] of juist hypoperfusie leidend tot een slechte uitkomst [78]. Aangezien deze uitkomsten diametraal tegengesteld lijken is meer onder-zoek nodig om de cerebrale perfusie

te evalueren en om te zien of er een optimaal niveau van perfusie kan zijn bij de individuele patiënt. Bij TBI patiënten zijn cardiale complicaties niet gekoppeld zijn aan uitkomst, maar er is meer informatie nodig over moge-lijke gelijktijdige echocardiografische afwijkingen en hun eventuele invloed op de uitkomst. Meer inzicht in ECG afwijkingen in combinatie met gegevens over de hartfunctie kan mogelijk leiden tot een toename in interesse en noodzaak om agressievere behandelingen bij deze patiënt categorie in te stellen.Er zijn recentelijk meerdere verbeterin-gen in de behandeling van patiënten na een OHCA gerealiseerd. De ontwikke-ling van STEMI netwerken, vooruit-gang in therapeutische hypothermie en snelle post-OHCA coronaire interven-ties hebben aangetoond dat de resul-taten van de patiënten na een OHCA drastische kunnen verbeteren.Resterende vragen zijn de optimale temperatuur voor het management van post-reanimatie patiënten. Misschien dat in de toekomst een onderzoek kan worden uitgevoerd waarbij word vergeleken tussen een kerntemperatuur van 36 °C en “fever control”. Duidelijk is dat een OHCA een te overleven event is geworden met een goede kans op neurologisch intact overleven.

Years 2 4 6 8 10

PCI (n) 118 108 44 17 8

No PCI (n) 64 56 35 19 7

Figuur 1. Kaplan Meier na ontslag uit het ziekenhuis van patiënten opgenomen na OHCA met als presenterend ritme VF. In de vergelijking patiënten welke wel vs. niet een PCI hebben ondergaan met geassocieerd 95% betrouwbaarheidsinterval. De tabel onder geeft het aantal patiënten weer welke nog in follow-up zijn.

Years 2 4 6 8 10

VF (n) 182 164 79 36 15

Non-VF (n) 33 27 15 8 2

Figuur 2. Kaplan Meier na ontslag uit het ziekenhuis van patiënten opgenomen na OHCA. In de vergelijking patiënten welke presenteerden met VF vs. geen VF met geassocieerd 95% betrouwbaarheidsinterval. De tabel onder geeft het aantal patiënten weer welke nog in follow-up zijn.


NTvA 2018; 31: 54-60

refe renties

1. Srikameswaran A. Srikameswaran: Dr. Peter Safar: A life devoted to. - Google Scholar2003.

2. Tokutomi T. et al. Effect of hypo-thermia on serum electrolyte, inflam-mation, coagulation, and nutritional parameters in patients with severe traumatic brain injury. Neurocritical care. 2004;1(2):171-82.

3. Polderman K.H., Girbes A.R.J. Severe electrolyte disorders follow-ing cardiac surgery: a prospective controlled observational study. Crit Care. 2004;8(6):R459-66.

4. Avezum A. et al. Magnitude and prognosis associated with ventricular arrhythmias in patients hospital-ized with acute coronary syndromes (from the GRACE Registry). Am J Cardiol. 2008;102(12):1577-82.

5. Corbelli J.C. et al. Acute coronary syndrome emergency treatment strategies: Improved treatment and reduced mortality in patients with acute coronary syndrome using guideline-based critical care pathways. American heart journal. 2009;157(1):61-68.

6. Group HaCAS. Mild therapeutic hypothermia to improve the neuro-logic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med. 2002;346(8):549-56.

7. Bernard S.A. et al. Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med. 2002; 346(8):557-63.

8. van Zanten A.R.H., Polderman K.H. Early induction of hypothermia: will sooner be better? Crit Care Med. 2005;33(6):1449-52.

9. Polderman K.H. et al. Induction of hypothermia in patients with various types of neurologic injury with use of large volumes of ice-cold intravenous fluid. Crit Care Med. 2005;33(12):2744-51.

10. Knight D.R., Horvath S.M. Urinary responses to cold temperature dur-ing water immersion. The American journal of physiology. 1985;248(5 Pt 2): R560-6.

11. Granberg P.O. Human physiology under cold exposure. Arctic medical research.

1991;50 Suppl 6:23-27.12. Yenari M., Kitagawa K., Lyden P.

et al. Metabolic downregulation: a key to successful neuroprotection? Stroke. 2008; 39(10):2910-17.

13. Raper R.F. et al. Type B lactic acidosis following cardiopulmonary bypass. Crit Care Med. 1997;25(1):46-51.

14. Nolan J.P. et al. Therapeutic hypothermia after cardiac arrest: an advisory statement by the advanced life support task force of the Interna-tional Liaison Committee on Resus-citation. Circulation. 2003;108(1):118-21.

15. Laver S. et al. Mode of death after admission to an intensive care unit following cardiac arrest. Intensive Care Med. 2004;30(11):2126-28.

16. Kim Y. et al. Delayed postischemic hyperthermia in awake rats worsens the histopathological outcome of

transient focal cerebral ischemia. Stroke. 1996;27(12):2274-80- 81.

17. Baena R.C. et al. Hyperthermia delayed by 24 hours aggravates neu-ronal damage in rat hippocampus following global ischemia. Neurol-ogy. 1997;48(3):768-73.

18. Azzimondi G. et al. Fever in acute stroke worsens prognosis. A prospec-tive study. Stroke. 1995;26(11):2040-43.

19. Kemppainen J. et al. Myocardial and skeletal muscle glucose uptake dur-ing exercise in humans. The Journal of physiology. 2002;542(Pt 2):403-12.

20. Brooks G.A. Cell-cell and intracel-lular lactate shuttles. J Physiol. 2009;587(Pt 23):5591-600.

21. Bakker J. et al. Clinical use of lactate monitoring in critically ill patients. Annals of intensive care. 2013;3(1):12.

22. Kliegel A. et al. Serial lactate deter-minations for prediction of outcome after cardiac arrest. Medicine. 2004;83(5):274-79.

23. Attaná P. et al. Lactate clearance in cardiogenic shock following ST elevation myocardial infarction: a pilot study. Acute cardiac care. 2012;14(1):20-26.

24. Kruse O. et al. Blood lactate as a pre-dictor for in-hospital mortality in pa-tients admitted acutely to hospital: a systematic review. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2011;19(1):74.

25. Nguyen H.B. et al. Early lactate clear-ance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2004 Aug;32(8):1637-42.

26. Norman A. Paradis HRH, Karl B. Kern,Volker Wenzel,Douglas A. Chamberlain. Cardiac Arrest: The Science and Practice of Resuscitation Medicine. 2007

27. Vincent J.L. et al. Serial lactate deter-minations during circulatory shock. Crit Care Med. 1983;11(6):449-51.

28. Holmberg M. et al. Survival after cardiac arrest outside hospital in Sweden. Swedish Cardiac Arrest Registry. Resuscitation. 1998; 36(1):29-36.

29. Herlitz J. et al. Decrease in the occur-rence of ventricular fibrillation as the initially observed arrhythmia after out-of-hospital cardiac arrest during 11 years in Sweden. Resuscitation.

2004;60(3):283-90. 30. Martinell L. et al. Survival in out-of-

hospital cardiac arrest before and af-ter use of advanced postresuscitation care: a survey focusing on incidence, patient characteristics, survival, and estimated cerebral function after postresuscitation care. Am J Emerg Med. 2010;28(5):543-51.

31. Nichol G. et al. Regional systems of care for out-of-hospital cardiac arrest: A policy statement from the American Heart Association. Circu-lation. 2010;121(5):709-29.

32. Hollenberg J. et al. Out-of-hospital cardiac arrest: 10 years of progress in research and treatment. J Intern Med. 2013;273(6):572-83.

33. Nielsen A.M. et al. Can mass education and a televisioncampaign change the attitudes towards cardio-pulmonary resuscitation in a rural community? Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013;21:39.

34. Kanstad B.K. et al. CPR knowledge and attitude to performing bystand-er CPR among secondary school students in Norway. Resuscitation. 2011;82(8):1053-59.

35. Husain S., Eisenberg M. Police AED programs: a systematic review and meta-analysis. Resuscitation. 2013;84(9):1184-91.

36. Soholm H. et al. Tertiary centres have improved survival compared to other hospitals in the Copenhagen area after out-of-hospital cardiac ar-rest. Resuscitation. 2013;84(2):162-67.

37. Nielsen A.M. et al. Use and benefits of public access defibrillation in a nation-wide network. Resuscitation. 2013;84(4):430-34.

38. Berdowski J. et al. Impact of onsite or dispatched automated external defibrillator use on survival after out-of-hospital cardiac arrest. Circu-lation. 2011;124(20):2225-32.

39. Silfvast T. Cause of death in unsuc-cessful prehospital resuscitation. J Intern Med. 1991;229(4):331-35.

40. Bunch T.J., White R.D. Trends in treated ventricular fibrillation in out-of-hospital cardiac arrest: ischemic compared to non-ischemic heart disease. Resuscitation. 2005;67(1):51-54.

41. Fokkema M.L. et al. Population trends in percutaneous coronary in-tervention: 20-year results from the SCAAR (Swedish Coronary Angiog-raphy and Angioplasty Registry). J Am Coll Cardiol. 2013;61(12):1222-30.

42. Adrie C. et al. Predicting survival with good neurological recovery at hospital admission after successful resuscitation of out-of-hospital car-diac arrest: the OHCA score. Europe-an Heart Journal. 2006;27(23):2840-45.

43. Skrifvars M.B. et al. Survival and out-come prediction using the Apache III and the out-of-hospital cardiac arrest (OHCA) score in patients treated in the intensive care unit (ICU) fol-lowing out-of-hospital, in-hospital or ICU cardiac arrest. Resuscitation. 2012;83(6):728-33.

44. Nielsen N. et al. Outcome, timing and adverse events in therapeutic hypothermia after out-of-hospital cardiac arrest. Acta Anaesthesiol Scand. 2009;53(7):926-34.

45. van der Wal G. et al. Influence of mild therapeutic hypothermia after cardiac arrest on hospital mortality. Crit Care Med. 2011;39(1):84-88.

46. Hinchey P.R. et al. Improved out-of-hospital cardiac arrest survival after the sequential implementation of 2005 AHA guidelines for compres-sions, ventilations, and induced hypothermia: the Wake County experience. Ann Emerg Med. 2010;56(4):348-57.

47. Lang E.S. ACP Journal Club. Review: therapeutic hypothermia improves neurologic outcome and survival to discharge after cardiac arrest. Ann Intern Med. 2010;152(4):JC-22.

48. Hosmane V.R. et al. Survival and neurologic recovery in patients with ST-segment elevation myocar-dial infarction resuscitated from cardiac arrest. J Am Coll Cardiol. 2009;53(5):409-15.

49. Applebaum G.E., King J.E., Finucane T.E. The outcome of CPR initiated in nursing homes. J Am Geriatr Soc. 1990;38(3):197-200.

50. Scheer M.L. et al. Effectiveness of treatment for octogenarians with acute abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg. 2011;53(4):918-25.

51. Ferrari E. et al. Primary isolated aortic valve surgery in octogenar-ians. Eur J Cardiothorac Surg. 2010;38(2):128-33.

52. Central Bureau of Statistics C. Lev-ensverwachting; geslacht en leeftijd, vanaf 1950 (per jaar). 2013

53. Go A.S. et al. Heart disease and stroke statistics--2013 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2013;127(1): e6-e245.

54. Fox K.A.A. et al. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: pro-spective multinational observational study

(GRACE). BMJ (Clinical researched). 2006;333(7578):1091-91.

55. Steg et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial in-farction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal. 2012;33(20):2569-619.

56. Jernberg T. et al. Association between adoption of evidence-based treatment and survival for patients with ST-elevation myocardial infarc-tion. JAMA. 2011;305(16):1677-84.

57. Rogers W.J. et al. Trends in present-ing characteristics and hospital mortality among patients with ST elevation and non-ST elevation myocardial infarction in the National Registry of Myocardial Infarction from 1990 to 2006. American heart journal. 2008;156(6):1026-34.

58. Chan M.Y. et al. Long-term mortal-ity of patients undergoing cardiac catheterization for ST-elevation and non-ST-elevation myocardial infarc-tion. Circulation. 2009;119(24): 3110-17.

59. Björklund E. et al. Outcome of ST-elevation myocardial infarction treated with thrombolysis in the un-selected population is vastly differ-ent from samples of eligible patients in a large-scale clinical trial. Ameri-can heart journal. 2004;148(4):566-73.

60. Lazzeri C. et al. Mechanical ventila-tion in the early phase of ST eleva-tion myocardial infarction treated with mechanical revascularization. Cardiology journal. 2013;20(6): 612-17.


NTvA 2018; 31: 54-60

61. Lesage A. et al. Complicated acute myocardial infarction requiring mechanical ventilation in the inten-sive care unit: prognostic factors of clinical outcome in a series of 157 pa-tients. Crit Care Med. 2004;32(1):100-05.

62. Zahger D. et al. Clinical charac-teristics and prognostic factors in patients with complicated acute coronary syndromes requiring pro-longed mechanical ventilation. Am J Cardiol. 2005;96(12):1644-48.

63. Kouraki K. et al. Characteristics and clinical outcome of 458 patients with acute myocardial infarction requiring mechanical ventilation. Results of the BEAT registry of the ALKK-study group. Clinical research in cardiology. 2011;100(3):235-39.

64. López Messa J.B. et al. [Character-istics of acute myocardial infarction patients treated with mechanical

ventilation. Data from the ARIAM Registry]. Revista espanola de cardiologia. 2001;54(7):851-59.

65. Hersch C. Electrocardiographic changes in head injuries. Circulation. 1961;23:853-60.

66. Walder L.A., Spodick D.H. Global T wave inversion. J Am Coll Cardiol. 1991;17(7):1479-85.

67. Oppenheimer S. Cerebrogenic car-diac arrhythmias: cortical lateraliza-tion and clinical significance. Clinical autonomic research. 2006;16(1):6-11.

68. Wittebole X. et al. Electrocar-diographic changes after head trauma. Journal of electrocardiology. 2005;38(1):77-81.

69. McLeod A.A. et al. Cardiac sequelae of acute head injury. British heart journal. 1982;47(3): 221-26.

70. Greenspahn B.R. et al. Electrocar-diographic changes in concussion. Chest. 1978;74(4): 468-69.

71. Foundation B.T. et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. VI. Indications for intra-cranial pressure monitoring. Journal of neurotrauma. 2007;24 Suppl 1(supplement 1):S37-44.

72. Nolan J.P. et al. Advances in the hospital management of patients fol-lowing an out of hospital cardiac ar-rest. Heart (British Cardiac Society). 2012;98(16):1201-06.

73. Stub D. et al. Hospital characteristics are associated with patient outcomes following out-of-hospital cardiac ar-rest. Heart (British Cardiac Society). 2011;97(18):1489-94.

74. Carr B.G. et al. Inter-hospital vari-ability in post-cardiac arrest mortal-ity. Resuscitation. 2009;80(1):30-34.

75. Bergman R. et al. Long-term outcome of patients after out-of-hospital cardiac arrest in relation to treatment: a single-centre study. Eur

Heart J Acute Cardiovasc Care. 2016 Aug;5(4):328-38.

76. Mahmoud K.D. et al. Interhospital transfer due to failed prehospital diagnosis for primary percutane-ous coronary intervention: an observational study on incidence, predictors, and clinical impact. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2013;2(2):166-75.

77. Lemiale V. et al. Changes in cerebral blood flow and oxygen extraction during post-resuscitation syndrome. Resuscitation. 2008;76(1): 17-24.

78. Torgersen C. et al. Haemodynamic variables and functional outcome in hypothermic patients following out-of-hospital cardiac arrest. Resus-citation. 2013;84(6): 798-804.


editorial comment1 Afdeling anesthesiologie & Pijnbestrijding,

Noordwest Ziekenhuisgroep, Wilhelmina-laan 12, afdeling 228, PO Box 22700, 1815 JD Alkmaar

contactinformatieM. BennisNoordwest ZiekenhuisgroepOE Anesthesiologie & PijnbestrijdingWilhelminalaan 12, afdeling 2281815 JD AlkmaarT 072-548 31 29Email [email protected]

belangenverstrengelin: geenfinanciele ondersteuning: geen

In Noordwest Ziekenhuis Alkmaar is sinds voorjaar 2017 een geheel nieuwe wijze van preoperatieve screening geïntroduceerd. Van vrij inloopspreekuur op de poli anesthesiologie is er overgegaan naar een afspraken spreekuur op het Opnameplein. Dit vlak bij de hoofdingang gelegen patiëntvriendelijke “plein” herbergt alle disciplines die nodig zijn om de patiënt het volledige preoperatieve traject in carrouselvorm te laten doorlopen binnen 1,5 uur.

M.E. Smits 1 G.M. Edward 1 M. Bennis 1 *

Preoperatieve voorbereiding in Noordwest Ziekenhuis-groep te Alkmaar; beleid complexe anti trom botische therapie op het opnameplein

beleid complexe antitrombotische therapie

Belangrijke uitgangspunten bij deze reorganisatie waren dat de patiënt centraal staat, de wacht-

tijden minimaal zijn, er geen onnodige looplijnen zijn en er geen doublures meer plaatsvinden bij het verkrij-gen en vastleggen van de benodigde informatie.

De patiënt krijgt in principe de datum voor de afspraak op het opnameplein direct na afloop van het polibezoek bij de chirurg. Een voorlopige operatie-datum is dan bepaald. Drie weken voor die geplande operatiedatum vindt vervolgens het bezoek aan het opnameplein plaats. Zo zit er meestal enige tijd tussen de boodschap van de hoofdbehandelaar betreffende een aanstaande operatie en de bespreking van alle noodzakelijke voorbereidin-gen in het ziekenhuis. Hierdoor wordt

de informatie door de patiënt beter verwerkt, want de eerste emotie is er af en kan deze zich er beter op voorbe-reiden.

Het is een enorme omwenteling in de organisatie geweest, mede vanwege het feit dat er veel medewerkers van verschillende afdelingen bij betrokken zijn en de patiëntenstroom groot is. Het betreft ongeveer 18.000 patiënten (electief ) op jaarbasis voor klinische ingrepen en ingrepen in dagbehande-ling. Binnen het Opnameplein bereiden verscheidene professionals de patiënt en de organisatie voor op de operatie die gaat komen. De polikliniekassistente is de eerste in de carrousel. Deze start de digitale intake en doet fysieke metingen (ge-wicht, lengte, bloeddruk, saturatie en

eventueel non invasief gemeten Hb) en de BRMO-screening. Daarna gaat de patiënt naar de apothekersassistente, die aan de hand van het vooraf via het Landelijk Schakelpunt (LSP) of de thuisapotheek opgevraagde aflever-overzicht het farmaceutisch opname-gesprek voert. De actuele thuismedi-catie wordt in kaart gebracht en (voor)geregistreerd in het Elektronisch Voorschrijf Systeem (EVS). De medi-catieverificatie wordt voor zowel de klinisch als poliklinisch te behandelen patiënten uitgevoerd.

Uniek voor deze preoperatieve voor-bereiding is de volgende professional in de carrousel van het opnameplein: de arts met kennis van antistolling. Naast de toename van het aantal ou-dere patiënten met multimorbiditeit is de uitbreiding van het therapeutisch


NTvA 2018; 31: 61-62

arsenaal van antistollingsmedicatie met onder andere direct werkende orale anticoagulantia (DOAC’s) en trombocyten aggregatie remmers (TAR’s) naast de vitamine K antago-nisten (VKA’s), een uitdaging voor het gehele operatieve team. Om het proces te optimaliseren is er, in het kader van patiëntveiligheid voor patiënten die Complexe Antitrom-botische Therapie (CAT) gebruiken, een samenwerking gezocht met de regionale trombosedienst Starlet. De artsen werkzaam bij deze trombo-sedienst zijn bijgeschoold om naast de kennis over het VKA beleid ook vertrouwd te raken met de andere middelen en combinaties van midde-len en adviezen te geven omtrent het gebruik van deze middelen rondom een operatie of ingreep. Op deze wijze kunnen ze bij de betreffende patiënten in overleg met de hoofdbehandelaar, medebehandelaars en anesthesioloog een individueel gefinetuned periope-ratief beleid inzetten. Praktisch is het als volgt georganiseerd: de artsen antistolling hebben hun eigen spreek-kamer op het Opnameplein, waar zij van maandag tot vrijdag in de ochtend de patiënten met antistollingsmedi-catie zien. De patiënten die ook maar enige vorm van antistolling gebruiken (aangegeven door de hoofdbehande-laar in het EPD) krijgen een afspraak op een spreekuur met een antistollings deskundige arts, terwijl er parallel ook nog een spreekuur is voor patiënten die geen antistolling gebruiken. Het gaat om bijna 20% van de gehele populatie momenteel. Het door hen vastgesteld beleid wordt op een apart tabblad in het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) vastgelegd. Naast de artsen antistolling die via de trombosedienst bij ons opnameplein werken is er in Noordwest een Physi-cian Assistant antistolling in opleiding (einde opleiding mei 2018). Deze zal in samenwerking met de antistollings deskundige artsen een spilfunctie gaan vervullen binnen het gehele zieken-huis rondom het gehele perioperatieve antistollingsbeleid. Dit betreft de begeleiding van het peroperatieve en postoperatieve traject, maar ook de communicatie naar trombosediensten, verpleeghuisartsen en huisartsen. Ook in het ontwikkelen, bijstellen en borgen van het ziekenhuis brede antistollingsprotocol, de complicatie-

registratie en -besprekingen krijgen de PA-er antistolling en de antistollings-deskundige artsen een belangrijke rol. Het geheel is passend in het visiedo-cument van de Landelijke Standaard Ketenzorg Antistolling (LSKA 2.0), waarin de trombosediensten door de IGZ worden aangezet om zich te her-positioneren in de regio gezien het da-lend aanbod van de traditionele VKA patiëntengroep en de toenemende complexiteit van de antistollingszorg met bijvoorbeeld DAPT (dual antipla-telet therapy) soms triple therapie met ook nog een DOAC of VKA erbij.

De volgende professional in de carrou-sel op het Opnameplein is de anesthe-sioloog, aio, anio of gespecialiseerde anesthesiemedewerker, die zijn/haar specifieke onderdeel in de preopera-tieve screening doet, afstemt met de patiënt en de bijbehorende informatie verstrekt. Hij/zij gebruikt hierbij ook gegevens van een eerder door de

patiënt ingevulde gezondheidsvra-genlijst. Deze komt binnen via een webportaal en is automatisch verwerkt in de betreffende subcategorieën van de anamnese binnen het EPD. Bij het bezoek aan de anesthesioloog wordt tevens de benodigde premedicatie en de postoperatieve pijnmedicatie voor de dagbehandelingspatiënt direct in-gevoerd en geautoriseerd in het EVS. De verpleegkundige is de laatste in de serie bezoekjes voor de patiënt. Hier vindt het verpleegkundig opnamege-sprek plaats en wordt het Elektronisch Verpleegkundig Dossier ingevuld.

Kortom, een unieke wijze van preoperatieve voorbereiding die klantvriendelijk, efficiënt en kwaliteits- verhogend is met specifieke aandacht voor de organisatie van het perioperatief beleid rondom de patiënt al dan niet met complexe antitrombotische therapie.

Nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 2€¦ · Chomrikh en collegae die een nervus abduces...

Documents

Transcript of Nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 2€¦ · Chomrikh en collegae die een nervus abduces...