Risico-analyse

Gebruik Risico-analyse bij inspecties

Presentatie 14-10-2003

Divisie RailRuud de Groot Remond Pahladsingh

Onderwerpen

Historie Methodieken Huidige situatie Toekomst

Historie

1995Ontstaan taakorganisatie Railned Spoorwegveiligheid

Methodieken– Risico Analyse Methode (RAM)– Spoorwegveiligheid Analyse Methodiek

Onderzoek Systematiek (SAMOS)– Barrière Analyse

Stuurcyclus Railned

BESLISMODEL

MISOS

RAM SAMOS

Barrière Analyse

Logboekmeldingen Onderzoek

Voorval voor SAMOS en Barrière Analyse

36

75 38

37

38

65a

39 t/m 43

32

33

66

Sein264

Sein 262

Sein 266

Wissel 960

Wissel 265a

Fig. 1 Situatieschets relevante sporen, wissels en seinen van emplacement Roosendaal

sporen treindienstleidergebied

Sporen proco Railion

Positie rangeerdeel 2

Sein 274

Positie rangeerdeel 1

SAMOS conclusies

Tekort-koming

7C: Versoepelen van normen: “flexibel” interpreteren van procedures en regelsEen rangeerder moet bij een geduwde beweging de rijweg overzien. Omdat de opstaptrede aan de rechterzijde van de eerste wagen niet veilig was is de rangeerder op de opstaptrede van de tweede wagen gaan staan. Daardoor kon hij de rijweg niet overzien. De opstaptrede aan de linkerzijde van de eerste wagen is wel veilig.

Falende barrière

7.2: Strijdigheid tussen de formele voorschriften en de informele werkpraktijk. In de praktijk kiest de rangeerder een rangeerzijde. Dit is de “veiligste” zijde om te rangeren (ivm looppad, zicht, objecten). Vervolgens klimt hij op de eerste wagen die aan die zijde een opstaptrede heeft.

Gebeurtenissenboom en Barrièreanalyse

Rangeerdeel 1 staat op spoor 75. Rijweg

naar spoor 32 is aangevraagd

Sein 262 komt uit de stand "stop" en toont seinbeeld "geel knipper"

treindienstleider stelt onterecht een rijweg in naar bezet

spoor 38

Rangeerdeel 2 rijdt op de sporen

65a en 38

de rangeerder geeft de machinist opdracht tot

rijden. Machinist brengt trein in beweging

rangeerder constateert verkeerd seinbeeld

maar volgt het wel op.

Rangeerdeel 1 passeert wissel

265a in de rechtsleidende

stand

Rangeerdeel 1 botst t.h.v. wissel 960 tegen

rangeerdeel 2. Rangeerder deel 1 raakt zwaar gewond

Rangeerder geeft de machinist geen

opdracht tot stoppen

A

A

Rangeerder ziet niet dat wissel 265 niet in

juiste stand ligt

Rangeerder merkt dat rgrdeel naar verkeerd spoor

wordt geleid en dat rangeerdeel 2 op de sporen 65a en 38 in beweging komt

Onvoldoende gespreksdiscipline

toegepast en onvoldoende beheerste afhandeling

De rangeerder vermoedt dat de treindienstleider ontrerecht een rijweg met "geel-knipper

heeft ingesteld

Rangeerder overziet rijweg niet. Hij staat op opstaptrede 2e

wagen omdat de opstaptrede en handgreep 1e wagen niet

veilig zijn

Er was te weinig tijd om te waarschuwen. Er werd geen

gebruik gemaakt van een continue gespreksverbinding. De snelheid van het rangeerdeel was te hoog.

1 2

4 3

Falende barrière

Huidige situatie

Stuurcyclus en invloed Politiek en Media

BESLISMODEL

INSPECTIEPLAN

Onderzoek

Inspectie

MISOSJaarWerkPlan

Analyse

In Ontwikkeling

Inspectieplan

Onderwerpen voor inspectie op basis van MISOS en expertmening

Toekomst

Gewenste Stuurcyclus

KlassificatieModel

InspectiePlan

Onderzoek

Inspectie

MISOSJaarWerkPlan

ISAE

Nieuw

Nieuw

ISAE toepassing in Railverkeersysteem

IVW Divisie Rail14 Oktober 2003

Acc1Acc1

Acc2Acc2

Near Miss

Near Miss

Injuries &

fatalities

€

€

OPTION OPTION

Impact AnalysisImpact Analysis

Causal AnalysisCausal Analysis

Hazard Hazard IdentificationIdentification

Consequence AnalysisConsequence Analysis Loss AnalysisLoss Analysis

I IIIII

VI

IV VII

!!

CLEE

SLEE

Options AnalysisOptions AnalysisReductionOption

Containment Option

Options:1......2......

V

Demonstration Demonstration of Complianceof Compliance

• Hazards• Causes• Consequence• Losses• Options• Impact• Tolerability

ELEE

ESM: Engineering Safety Management Model van ESSS

ISAE Rekenmodel en Output(Integrated Safety Assessment Environment)

Reductie:Barrières in de Oorzaken(Causale Analyse)

Reductie: Aanpassingen inde Gevolgen(Consequence Analyse)

Invloedsfactoren bij Vertrekproces

Legenda A = Abri

= Lantaarnpaal

= Blauwbord met cijfer

S = Stempelautomaat

R = reclamezuil

K = Kaartautomaat

W = Wachtkamer

T = Kantoor treindienstleider

R A

Stationsgebouw W

TBosschage

Parkeerruimte

Klok

78,7 mtr

+52 mtr

SS

8,7 m 1,5 m 4 m

6 12

K

24

rijrichting

R

richtingBeverwijk/Heemskerk

RichtingHaarlem/Amsterdam

deurreizigster deur

conducteur

Communicatie Hc-Mcn

Plan V

C1

!!!!

ISAE Model – Causale Analyse.Ingeklemd raken tussen deuren.ISAE V07.06.079 Hazard: HZ00382 : Ps raakt ingeklemd tussen deuren (v = 0 km/h)

Causal Model Project: U44.011.020 : Transfer op stationWorksheet 1 of 1 Study: C2Created On: 17-2-2003 Author: SYSTEM ADMINISTRATORLast Accessed On: 5-9-2003 Last Accessed by: SYSTEM ADMINISTRATORIssue/Draft: Panel:

OR0025deuren sluiten

OR0026obj tussen deuren niet gedetecteerd

AND0002ps of obj ingeklemd tussen sluitende

deuren (v=0)

OR0024ps steekt iets tussen deuren

BEPH080200200044deuren sluiten door techn.

storing

BEPH080200200047geen detectie op deuren aanwezig

BEPH080200200048detectie is niet gevoelig genoeg

BECR020000200050ps denkt deuren

nog open te houden

OR0050ps of obj tussen

deuren

OUT0007output

OR0030hc ziet ps niet en

sluit deuren

OR0051hc heeft slecht

overzicht

BECR020205200055hc staat slecht

opgesteld

BECR020205200056hc ziet ps wel,

kan deuren sluiten niet

voorkomen

BECR020205200057hc heeft slecht overzicht door drukte op perron

BECR020205200058hc heeft slecht

zicht door ontwerp perron

BECR020205200059hc heeft slecht

zicht door ligging perron

BECR020205200097hc heeft slecht

zicht door lengte trein

BECR020000200098ps denkt nog te

kunnen uitstappen

BECR020000200099ps denkt nog te kunnen instappen

Inklemming

Rzg tussen deurenDeuren sluiten Slecht opgesteld

Beveiliging niet gevoelig genoeg

Rzg denkt nog te kunnen instappen

ISAE Model – Consequence Analyse.Ingeklemd raken tussen deuren.

ISAE V07.06.079 Hazard: HZ00382 : Ps raakt ingeklemd tussen deuren (v = 0 km/h)Consequence Model Project: U44.011.020 : Transfer op stationWorksheet 1 of 1 Study: C2Created On: 17-2-2003 Author: SYSTEM ADMINISTRATORLast Accessed On: 29-8-2003 Last Accessed by: SYSTEM ADMINISTRATORIssue/Draft: Panel:

CE0008(ps of obj ingeklemd

tussen sluitende deuren (v=0))

CR020000200040(noodrem wordt

bediend)

COS200037(ps licht gewond)

COS200038(ps zwaar gewond)

COS200039(ps overlijdt)

COB200040(ps komt met schrik

vrij)

SP200012PARALLEL

SP200013PARALLEL

COS200036(ps ernstig gewond)

PR060000200032(trein vertrekt)

CR020000200041(ps personeel)

CR020000200046(ps valt tussen trein

en perron)

IN0007input

CR020000200065(ps bevindt zich in

de trein)

CR020000200067(ps of obj raakt

object)

CR020000200068(ps struikelt (evt. voordat trein stil

staat))

ps of obj ingeklemd tussen sluitende deuren (v=0)

nee

tps lgtps eg

tps zgtps overleden

tps komt met schrik vrij

rzg lgrzg eg

rzg zgrzg komt met schrik vrij

rzg overleden

ja

ja nee

ja nee

ja

ja

nee

nee

ja

nee

nee

ja

rzg valt tussen trein en perron

Licht gew.

rzg raakt object op perron

Ernstig gew. Zwaar gew. Letaal Schrikken

rzg in de trein

rzg komt ten val voor v=0

noodrem

Trein vertrekt

Personeel Reiziger

Inklemming

Risicoprofielen voor Inspectieprogramma

Datum: 07jun92 Tijd: 11.00 CMK kggnr: ????? Melding door: xxxx Treintype: xxxxxx Treinnr: xxxxxxx Station: Utrecht Cs Spoor: 5 Reiz.: VThema: In-Uitstap Hazard: C8 Voorval: ongeval op perron Beschrijving Ongeval: Schaafwond Ongeval-categorie: LG Noodrem: J/N. Afhandeling: Met ambulance naar zkh vervoerd. Extra: Rzg op prn omver gereden door rzg die met perronwagen aan het spelen was.Inspectie noodzaak: J/N. Inspecteren op: Vertrekprocedure: J/N Infrastructuur: J/N Materieel: J/NReiziger handelingen: J/N

Voorstel Checklist Relevante Informatie bij meldingen

Invulling Checklist:Groen: Automatisch Rood: Keuze menu Blauw: Intypen

Voorbeeld: Reductie in de Gevolgen 1

Kenmerken:– Geen toegang tot

spoor– Sluitsignaal bij

sluiten perron/trein deuren.

Voorbeeld: Reductie in de Gevolgen 2

Gelijkvloerse instap

Hong Kong Airport

Voorbeeld: Reductie in Gevolgen 3

Verkleining spleet

10 Centimeter

Hong Kong Airport

Voorbeeld: Reductie in Gevolgen 4a

Voorbeeld: Reductie in gevolgen 4b

Trein

Treindeursysteem

5 3

2

4

Hazarddeur

Ongeval

Perron

Hazard Instap

12

13

11

Initiators Instap:M2 -Machinistfout 2C1 -ConducteurfoutR4 -Reizigerfout 4 (normaal)R5 -Reizigerfout 5 (snel)

1. Trein komt in beweging 2. Deur staat open3. Deur gaat dicht4. Spleet Trein-Perron groot5. Deursluitsignaal werkt niet6. Deur Chef v/d trein staat open7. Inklembeveiliging werkt niet10. Treincondities11. Perroncondities12. Balkonhoogte13. Perronhoogte14. Treinstoringen

10

INSTAPPEN + VERTREK

1

STATION

6 7

Initiators

R5R4C1M2

14

Perceptie van Gevaar (Hazards)- Voorbeeld: Reductie in Oorzaken

Perceptie van Gevaar - Menselijk Gedrag enVeiligheidscultuur

We feel as if we invented this universal expression ourselves. In fact, we build high-tech signalling and automation systems which always take you happily and safely to your destination. Although, for the time being, we can’t do anything to mend broken hearts, we excel at making trains run faster and safer. XXXX - Signal is a global, innovative and total supplier of signalling, control and automation systems for Mass Transit, conventional and High-Speed Railways. XXXX- Signal is the leader of a worldwide, nine-company group employing over 2,900 people, with over 150 years of experience and expertise with installations across all the continents, www. xxxx-signal.com.

GLOBAL RESOURCES. LOCAL RESPONSE.

XXXX SIGNAL THE NETHERLANDS • XXXX SEGNALAMENTO FERROVIARIO ITALY • XXXX SIGNAL TRASPORTI SIGNALLING IRELAND • AT SIGNAL SYSTEM SWEDEN • CSEE TRANSPORT FRANCE • UNION SW!TCH & SIGNAL INC. USA • UNION SWITCH & SIGNAL PTY AUSTRALIA • UNION SW!TCH & SIGNAL PVT INDIA

Tekst van Internationaal bedrijf inhet railverkeersysteem