1

ZekerZo, Prospectieve Risico-analyse voor zorginstellingen en profit

sector

6 oktober 2014

Kennismaking

Programma •  Veiligheidsmanagement, risicomanagement •  Human Factors •  Systeeminvloeden •  SAFER / FMEA methode •  SAFER toepasen op proces •  Vragen, discussie •  Afronding

2

Inleiding

Veiligheidsmanagement &

Risicomanagement

Veiligheidsprogramma ziekenhuizen

Het Veiligheidsprogramma: 'Voorkom schade, werk veilig' 1 januari 2008 gestart met als doel de patiëntveiligheid in Nederlandse ziekenhuizen in vijf jaar tijd met 50% te verbeteren.

Ruim vijf jaar na de start van het landelijke VMS Veiligheidsprogramma is de potentieel vermijdbare schade met 45% gedaald en de potentieel vermijdbare sterfte met 53% afgenomen. Dit betekent dat het absolute aantal patiënten dat mogelijk mede door een medische of organisatorische fout in het ziekenhuis is overleden, is gedaald van naar schatting 1960 in 2008 naar 970 in 2011/2012.

Nederlandse ziekenhuizen zijn veiliger geworden: 2013

3

Veiligheids- managementsysteem (VMS)

•  Reduceren van vermijdbare onbedoelde

schade met 50%: inhoudelijke thema’s

•  Invoeren van een Veiligheids- managementsysteem (NTA norm/NEN)

Onderdelen van VMS

•  Leiderschap •  Veiligheidscultuur •  Decentraal meldsysteem incidenten en

systematische analyses van incidenten/calamiteiten

•  Prospectieve risico-analyses •  Patiëntenparticipatie •  Continu verbeteren

4

Definities •  Incident = onbedoelde gebeurtenis

tijdens zorgproces die tot schade heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) kan leiden.

•  Incident = onbedoelde gebeurtenis tijdens het werk-/ productie-proces die tot schade of verstoringen aan product of dienst heeft geleid had kunnen leiden of (nog) kan leiden.

•  Schade = Een nadeel voor de patiënt en/of medewerker dat door zijn ernst leidt tot verlenging of verzwaring van de behandeling/ werkonderbreking/niet meer kunnen uitvoeren van de functie, tijdelijke of blijvend lichamelijk, psychische en/of sociaal functieverlies, of tot overlijden.

Calamiteit •  Een niet beoogde of onverwachte

gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg bij een medische, verpleegkundige of verzorgende (be-) handeling of bij toepassing van medische hulpmiddelen, apparatuur of geneesmiddelen en die tot de dood of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt heeft geleid.

5

Onbedoelde schade, maar niet vermijdbaar

•  Een patiënt raakt in shock door een allergische reactie op een medicijn.

•  Het was vooraf niet bekend dat de patiënt voor dat middel allergisch was.

Vermijdbare onbedoelde schade

•  Bij patiënt wordt verkeerde nier verwijderd.

6

Human factors

Geleerde lessen: 1.  Schade in VS 2.  Het overkomt je ….

geen sprake van opzet: onbedoeld

3.  Vermijdbare schade kun je voorkomen

4.  Focus op verbetering van systemen in ziekenhuizen

7

Nivel onderzoek 2007: 1735 patiënten vermijdbare sterfte

Schaderaming ziekenhuizen

•  Onbedoelde schade: patiënten (5,7%) •  Vermijdbare schade: patiënten (2,3%) •  Vermijdbaar overlijden: patiënten (0,12%)

8

Veilig Incidenten Melden

•  Veilige omgeving, durven melden •  Inzicht in functioneren zorgproces en

reageren & analyseren incidenten / bijna incidenten

•  Aanpak: op afdeling, snel, verbetergericht •  Resultaten: hoger aantal meldingen, van

elk (bijna-) incident wordt geleerd Veiliger proces

Veiligheid levert ook € op! •  Volgens EMGO / NIVEL onderzoek

meerkosten t.g.v. extra zorg, heropnames en verlengde ligduur gemiddeld 1,7 mln per ziekenhuis

•  Andere onderzoeken: 7 – 8% van ligdagen is gevolg van vermijdbare schade: 14 mln per jaar middelgroot ziekenhuis

Traditioneel: persoonbenadering

•  Richt zich op persoon / individu

•  Leidt tot: –  schuldigen zoeken en aanwijzen –  verwijten wat personen verkeerd hebben gedaan

zoals onoplettendheid, onzorgvuldigheid, nalatigheid, slechte motivatie etc.

•  Methode: waarschuwingen, ontslag, procesvoering, schuld en schaamte

9

Systeembenadering

•  Mensen zijn feilbaar, is gegeven •  Fouten zijn eerder gevolgen dan oorzaken •  Richt zich op de omstandigheden waaronder mensen

werken •  Barrières vormen om fouten te voorkomen en

om effecten van fouten te verminderen •  2 typen fouten: actieve (menselijke) fouten en

latente (systeem) fouten •  Incident bijna altijd combinatie deze

2 type fouten

Actief falen (menselijke oorzaken /

fouten)

onveilige handelingen uitgevoerd door personen die direct in contact staan

met patiënt

•  Bloedtransfusie aan verkeerde patiënt: verpleegkundige loopt op laatste moment naar verkeerde bed, patiënt overlijdt, 12 februari 2008

•  Arts-assistent pakt verkeerde ampul: adrenaline i.p.v. heparine

•  Apothekers-assistent klikt op de verkeerde

dosis van de medicatie: 500 mg. i.p.v. 50 mg.

Voorbeelden menselijke oorzaken

10

OK assistent drukt verkeerde knop in van diathermie-apparaat, waardoor apparaat

op verkeerde instelling terecht komt

Voorbeelden menselijke oorzaken

Verpleegkundige bevestigt fixatiemateriaal verkeerd:

te los. Patiënt raakt verstrikt in

onrustband (in het zuiden van het land

sterven 2 patiënten)

Voorbeelden menselijke fouten

•  OK-assistent telt de (grote) OK-instrumenten niet na, schaar blijft achter

Voorbeelden menselijke oorzaken

11

Voorbeelden menselijke fouten

Voorbeelden menselijke oorzaken

Voorbeelden menselijke oorzaken

12

Hoe komt het dat mensen fouten maken?

Lees eens wat hier staat •  Vlogens een onrdezoek op een Englese

univeristeit maatk het neit uit in wekle vologdre de ltteers in een wrood staan, het einge wat belgnarijk is is dat de eretse en de ltaatse ltteer op de jiutse patals saatn. De rset van de ltteers mgoen wllikueirg gpletaast wdoren en je knut vrelvogens geowon lzeen wat er saatt. Dit kmot omdat we neit ekle ltteer op zcih lzeen maar het wrood als gheeel.

13

•  UITLEG OEFENING CONCENTRATIE

14

...rode lijnen lopen toch schots en scheef?

•  Tel elke " F " in volgende tekst: FINISHED FILES ARE THE RE SULT OF YEARS OF SCIENTI FIC STUDY COMBINED WITH THE EXPERIENCE OF YEARS...

15

•  ROOD

•  BLAUW

•  GEEL

•  GROEN

•  BRUIN

•  ZWART

•  ROOD

•  BLAUW

•  GEEL

•  GROEN

•  BRUIN

•  ZWART

16

Hoe komt het dat mensen fouten maken?

Invloeden van Systeemoorzaken

•  Mensen zijn feilbaar, is gegeven

•  Verder kijken dan alleen de mens!

•  Kijken naar de processen en systemen en apparaten die wij dagelijks gebruiken: systeemfalen!

Systeemfouten / oorzaken

•  Lokken menselijke fouten uit in locale werkomgeving

•  Leiden tot zwakke punten in veiligheidsbarrières

•  Kunnen jaren onzichtbaar blijven

17

Voorbeelden systeemoorzaken

•  Te weinig / geen anesthesisten ‘s nachts in ziekenhuis

•  Oudere typen infuuspompen worden niet vervangen door veiligere pompen agv financiele krapte

•  Reinigingsapparaat Sterilisatie-afdeling blijkt defect tijdens onderhoudsbeurt: 796 Patiënten op controle.

Diathermie apparaat met heel veel kleine knopjes naast elkaar, en kan met 1 druk op 1 knop in de gevaarlijkste stand komen

gevolg: Medisch specialist raakt met diathermie-apparaat darmweefsel,

darmperforatie na aantal dagen (2008)

Voorbeelden systeemoorzaken

Voorbeelden systeemoorzaken

18

Systeemfouten

• Bedenk aan tafel met uw collega’s een aantal voorbeelden van systeemoorzaken uit de profitsector

Hoe ontstaan incidenten?

James Reason: Swiss Cheese model

19

Systematische analyse

•  Welke barrières aanwezig om incident te voorkomen? •  Werkte of faalde deze barrière? •  Indien deze faalde, waardoor kwam dat? •  Welke invloed had dit op het incident? •  Indien deze wel werkte, waarom is incident niet voorkomen?

20

Instructie filmpje scheepvaart

Menselijke fouten of systeemfouten?

Risicomanagement -  In plaats van achteraf analyseren als het al mis is

gegaan.

-  Preventief analyseren van een proces.

prospectief

retrospectief

21

Wat is een risico?

•  De kans op een incident en de mogelijke gevolgen daarvan voor de patiënt

•  Het gevaar van schade en verlies voor patiënten, medewerkers en apparatuur

•  De kans op verlies

•  Risicoformule is kans x gevolg

Definitie •  Risicomanagement is een combinatie van:

1.  beleid, organisatie en processen opgezet en

toegepast binnen de organisatie, 2.  gericht op het identificeren, beoordelen en

beheersen van risico’s 3.  waaronder de financiering van risico’s die de

doelstellingen, mensen, middelen en immateriele belangen van de organisatie bedreigen.

Inkadering risicomanagement •  Verandert van achteraf bijsturen naar

vooraf inventariseren, analyseren en beheersen

•  Verschillende type risico’s: – Financiële risico’s – Risico’s processen – Projectrisico’s – Juridische risico’s

22

Inkadering risicomanagement •  Strategische risico’s (imago, wet- en regelgeving;

demografische ontwikkelingen) •  Tactische risico’s in projecten, jaarplannen etc. •  Operationele risico’s

1.  SAFER kritische primaire en ondersteunende processen

2.  Risicoparagraaf procedures / flowcharts 3.  RI&E en veiligheidsrondes 4.  Interne audits

Risico’s tot 0 reduceren?

Huidige Situatie: Ad hoc Ongecoördineerd Niet systematisch

Prospectieve risico analyse

Wat kan er mogelijk mis gaan? “een voorspellende analysemethode om

onveilige situaties en risico’s in zorgprocessen te identificeren, analyseren, beoordelen

én te voorkomen dat deze plaatsvinden”.

23

Prospectieve risico analyse

•  Aanpak: analyse van een proces en niet één enkel incident

Risico’s en tegenmaatregelen

Risico’s apparatuur: te weinig tags en verkeerd op oplader zetten

24

Risico op brand

Risico’s en tegenmaatregelen op vakantie gaan?

Prospectieve Risico analyse, PRI

HFMEA: Healthcare Failure Mode and Effect Analysis SAFER: Scenario Analyse Faalwijzen Effecten en

Risico’s

25

Wat levert een PRI op?

•  Systematische analyse volledige proces •  Inzicht in risicovolle processtappen •  Bewuste afweging aanpak risico’s •  Concrete verbeterpunten •  Maakt mensen bewust van risico’s en actief

om dit op te pakken •  Voorkomt incidenten i.p.v. herstel achteraf

PRI  in  vijf  stappen  

1.  Keuze  proces  en  a7akening  2.  Samenstelling  werkgroep  3.  Procesbeschrijving  4.  Risicoanalyse  5.  AcFes  en  uitkomstmaten  

stap  1      Keuze  proces  en  a7akening  

A.  Definieer het onderwerp voor de analyse

B.  Definieer een duidelijk begin en einde

26

•  Ondubbelzinnig  proces  •  Helder  en  afgebakend  •  Gebruik  (bijna)incidenten,  klachten,  incident  elders,  intuïFe  voor  de  keuze  van  proces  

•  Kies  een  proces,  geen  incident!  •  Zorg  voor  draagvlak  van  het  management  (aanwezig)  

•  Eenvoud  versus  complexiteit  eerste  keer  

stap  1        Tips  bij  stap  1  

stap  2      Samenstelling  werkgroep  

A.  Stel  een  mulFdisciplinaire  werkgroep  samen    B.  Kies  een  procesbegeleider,  voorziVer  en  notulist    C.  Voeg  evt.  een  paFënt  (klant)  /  familielid  toe  aan  

de  werkgroep  D.  Is  er  een  deskundige  nodig?  Wanneer?  E.  Betrek  het  management  bij  de  PRI  

•  Plan  vooraf  de  bijeenkomsten  (max.  7  x  1,5u)  en  locaFes  en  1  extra  bijeenkomst:  

•  Advies:  start  met  2  bijeenkomsten  van  drie  uur  bijv.  met  2  weken  Fjd  ertussen  

•  Bepaal  wie  bij  welke  bijeenkomsten  aanwezig  zijn  •  Bedenk  met  welk  doel  je  iemand  vraagt:  Meebeslissen?  Meedenken?  Meeweten  (informant)?    

•  Waar  ga  je  het  doen?  

stap  2      Tips  bij  samenstelling  van  de  werkgroep  

27

stap  2      Tips  bij  samenstelling  van  de  werkgroep

•  Gebruik  Fjdens  bijeenkomsten  laptop  en  beamer    (Excel)  

•  Probeer  de  Fjdsinvestering  voor  deelnemers  te  beperken  

•  Sluit  de  bijeenkomsten  af  met  samenva`ng  van  gemaakte  afspraken  en  korte  evaluaFe  

•  Zorg  dat  er  mensen  ziVen  die  weten  waarover  het  gaat    

•  Wees  open,  niet  eens  zijn  is  een  kracht!  

stap  3      Procesbeschrijving  A.  Verdeel  het  geselecteerde  proces  in  enkele  

subprocessen  B.  Nummer  de  subprocessen  en  maak  een  

stroomdiagram  C.  Benoem  per  subproces  de  afzonderlijke  

processtappen  D.  Geef  de  processtappen  leVers  en  maak  een  

stroomdiagram    E.  Bepaal  de  focus  van  de  analyse  

 

PRI  werkblad    

28

•  Beschrijf  per  processtap  ook  de  disciplines  en  locaFe  (wie  en  waar)  

•  Maak  bewuste  keuze  in  mate  van  detail  bij  procesbeschrijving  

•  Als  een  procesbeschrijving  beschikbaar  is,  verifieer  of  dit  aktueel  is  

•  Selecteer  een  aantal  processtappen  die  minimaal  geanalyseerd  moeten  worden  

 

stap  3      Tips  bij  de  Procesbeschrijving  

stap  4      Risicoanalyse  

A.  Benoem  per  processtap  alle  mogelijke  faalwijzen  

B.  Bepaal  voor  iedere  faalwijze:  

•  de  potenFële  gevolgen  (paFënt)  

•  de  ernst  van  het  gevolg    

•  van  iedere  faalwijze  een  of  meer  oorzaken  

•  de  frequenFe  (kans  op  optreden)  

C.  Bepaal  de  risicoscore  voor  iedere  faalwijze  

D.  Bepaal  voor  welke  faalwijze/oorzaak  of  meer  onderzoek    nodig  is  

       

29

Beslisboom:  is  de  faalwijze  reden  tot  verdere  acFe    

       Begrippen    Kri0ek  moment  :      een  zwakke  schakel  in  het  proces  die  tot  verstoring  of  zeker  tot  een  incident  leidt.        “Als  dit  gebeurt  gaat  het  zeker  mis!”  

Controleren:      Bestaat  er  (al)  een  effecFeve  maatregel  voor  dit  gevaar?        “ we  hebben  al  iets  bedacht  om  het  te  voorkomen  of  als  we  dit  doen  gaat  het  goed’’  

   Detecteerbaarheid:      is  het  gevaar  dermate  opvallend  en  waarneembaar  dat  een  beschermende  maatregel  overbodig  is?      “valt  het  op?  Hoe  en  waaraan  zie  je  dat?”  

 

30

Begrippen   Elimineren:    het  mag  nooit  meer  voorkomen      

Beheersen:    we  willen  de  kans  zo  klein  mogelijk  maken      “al=jd  ac=e  omdat  je  iets  moet  doen!  “  

 Accepteren:    ‘’we  (moeten)  accepteren  dat  het  zo  gaat’’  

 

•  Voorbereiding:  laat  temaleden  tevoren  al  nadenken  over  proces  en  faalwijzen  

•  Bepaal  voor  oorzaken  alleen  de  risicoscore,    geen  beslisboom  (Fjdwinst)  

•  Beschrijving  van  ‘ernst’  kan  ook  anders  (extra  Fjd,  imagoschade,  financiele  schade)  

•  Werk  eerst  alle  faalwijzen  uit  per  processtap,  daarna  horizontaal  uitwerken  

stap  4      Tips  Risicoanalyse  

stap  5      AcFe  en  uitkomsten  A.            Bepaal  voor  iedere  geselecteerde  oorzaak  of  deze  dient  

te  worden:  geëlimineerd,  beheerst  of    geaccepteerd  B.  Beschrijf  bij  iedere  oorzaak  die  geëlimineerd  of  beheerst  

dient  te  worden  een  acFe  C.  Benoem  voor  iedere  acFe  een  uitkomstmaat  D.  Benoem  voor  iedere  acFe  een  verantwoordelijk  persoon  E.  Ga  na  of  het  management  akkoord  gaat  met  de  te  

nemen  acFes        

31

In subgroepen aan de slag

•  1a: Kies proces en maak processchema Kies met je groep een proces uit dat je wilt gaan analyseren

•  TIP: verhuizing naar een nieuwe locatie met jouw organisatie, of het bouwen van een nieuwe locatie of afdeling

•  Maak een processchema met de belangrijkste processtappen (ca. 10)

•  1b: Prioriteitstelling: 3 processtappen

In subgroepen aan de slag •  2 Maak de risico analyse van dit proces

2a: Gebruik het werkblad en noteer de eerste processtap op het werkblad en schrijf alle faalwijzen op die je kan bedenken.

•  2b: Noteer de volgende processtap op in het werkblad en schrijf alle mogelijke faalwijzen op…. En volgende processtap tot de tijd op is

•  2c: werk de faalwijzen horizontaal uit in het werkblad

In subgroepen aan de slag

•  3: Evaluatie: - hoe ging het? Moeilijk, makkelijk? - is het toepasbaar binnen je werkpraktijk?