Rik Schacht, klinisch psycholoog€¦ · causale verbanden tussen verschillende K, O en P’s...

behandelplanbehandelplangedragstherapeutisch gedragstherapeutisch ““procesproces””

Rik Schacht, klinisch psycholoogRik Schacht, klinisch psycholoog

wetenschappelijk methodisch werken

&het interpersoonlijk proces

hoe integreren ?

wat betekent dat voor “behandelplan”, diagnostiek, evalueren, …?


� systematiek van de empirische cyclus

theorie

toetsen theorie

waarnemingen

actieeffecten

intakeprobleem-

samenhang

diagnostiek

behandelplan + uitvoering

effectmeting


&het interpersoonlijk proces

hoe integreren ?

het interpersoonlijk proces

Evidence Based werken in GGZEvidence Based werken in GGZ

�� Diagnosticeer !Diagnosticeer !•• objectiveer de klachten naar diagnoses (DSM IV)objectiveer de klachten naar diagnoses (DSM IV)

•• bij comorbiditeit : diagnoses naast elkaar / statischbij comorbiditeit : diagnoses naast elkaar / statisch

�� Behandel de gediagnosticeerde stoornis ! Behandel de gediagnosticeerde stoornis ! •• volgens protocol/volgens protocol/manualmanual

�� Meet effect op de stoornis !Meet effect op de stoornis !•• = nagaan of klachten voldoende verminderd zijn= nagaan of klachten voldoende verminderd zijn

……en wat met het interpersoonlijk proces ???en wat met het interpersoonlijk proces ???

�� bepaal bepaal ‘‘ziektebeeldziektebeeld’’ �� 1 diagnose = 1 diagnose = uitzonderlijkuitzonderlijk

�� ernst symptomen is ernst symptomen is vaak niet de reden vaak niet de reden om hulp te zoeken om hulp te zoeken

�� gevoelens van gevoelens van hopeloosheid zijn dhopeloosheid zijn dééreden voor reden voor aanmeldingaanmelding

�� klachtgerichte klachtgerichte behandelingbehandeling

�� ziektebeeld ziektebeeld verdwenen of verdwenen of afgenomenafgenomen

gevoelens van hopeloosheid

belangrijkste reden om hulp te zoeken !DEMORALISATIE

�� effect therapie niet enkel effect therapie niet enkel afhankelijk van kwaliteit afhankelijk van kwaliteit klachtgerichte klachtgerichte interventieinterventie

�� effect van therapie is effect van therapie is ruimer dan vermindering ruimer dan vermindering klachtenklachten

�� effect erg afhankelijk effect erg afhankelijk van de stijl van de van de stijl van de therapeuttherapeut

�� bepaal bepaal ‘‘ziektebeeldziektebeeld’’

�� klachtgerichte klachtgerichte behandelingbehandeling

�� ziektebeeld ziektebeeld verdwenen of verdwenen of afgenomenafgenomen

� Patiëntkenmerken 40 %� Therapeutische relatie� Placebo� Specifieke technieken

Wat bepaalt resultaat psychotherapie ?

30 % 15 % 15 %

30 %15 %15 %

interactionele factoren

30%

patiënt-kenmerken

40%

modelspecifieke factoren

15%

placebo15%

Wampold, B.E. (2001) The Great psychotherapy debate :

specifieke therapie-technieken

stijlkenmerkentherapeut

hoopvolleverwachting

ernst van de Klachten Kkwaliteit leefOmstandigheden OPersoonlijkheidskenmerken P

Wat bepaalt resultaat psychotherapie ?

stijlkenmerken therapeutstijlkenmerken therapeut

werkt naar en vanuit gedeelde visie op moeilijkheden

positieve werkrelatie


�� vriendelijkvriendelijk

�� gegeïïnteresseerd/nieuwsgierignteresseerd/nieuwsgierig

�� gericht op samenwerkinggericht op samenwerking

�� actief in het contact actief in het contact

�� structurerendstructurerend

werkt naar en vanuit gedeelde visie op moeilijkheden

�� nauwkeurig uitvragen K, O, Pnauwkeurig uitvragen K, O, P

�� informatie geven over klachteninformatie geven over klachten

�� een gezamenlijke visie opbouwen over een gezamenlijke visie opbouwen over samenhang K, O & Psamenhang K, O & P

�� duidelijke werkpunten formulerenduidelijke werkpunten formuleren

�� haalbare stappen haalbare stappen

Overzicht…Inzicht…Uitzicht…

gedeelde probleemdefinitie


daling hopeloosheidremoralisatie

Voorspellers van therapiesucces ?Voorspellers van therapiesucces ?

�� snelle remoralisatie goede voorspeller van eindresultaat snelle remoralisatie goede voorspeller van eindresultaat behandelingbehandeling

�� bij niet al te ernstige problematiek : na remoralisatie kan bij niet al te ernstige problematiek : na remoralisatie kan patipatiëënt vaak verder zonder behandelingnt vaak verder zonder behandeling

daling hopeloosheid


< klachten K> leefomstandigheden O> persoonlijk functioneren P

remoralisatie


Voorspellers van therapiesucces ?Voorspellers van therapiesucces ?

�� snelle remoralisatie goede voorspeller van eindresultaat snelle remoralisatie goede voorspeller van eindresultaat behandelingbehandeling

�� bij niet al te ernstige problematiek : na remoralisatie kan bij niet al te ernstige problematiek : na remoralisatie kan patipatiëënt vaak verder zonder behandelingnt vaak verder zonder behandeling

�� daling hopeloosheid vaak voorwaarde voor actiebereidheid daling hopeloosheid vaak voorwaarde voor actiebereidheid en therapietrouwen therapietrouw

daling hopeloosheid


remoralisatie


actiebereidheid

componentenmodel psychotherapiecomponentenmodel psychotherapie

< klachten K> leefomstandigheden O> persoonlijk functioneren P

actiebereidheid

= bereidheid om zelf aan de slag te gaan vanuit gedeelde probleemdefinitie

= bereidheid om adviezen op te volgen buiten de sessie:- medicatie innemen (K)- oefeningen doen en blijven doen…(K, P) - aanpakken van O’s (evt. met hulp)

+ doorzetten niettegenstaande geen onmiddellijk effect ! discipline !

wat als ‘geremoraliseerde patiënt’

� niet bereid is om tot actie (zelfwerkzaamheid) over te gaan

� wel even bereid is tot actie maar er al gauw mee ophoudt

en toch verder ‘in therapie’ wil blijven ?

actiebereidheid ?actiebereidheid ?

therapie = komen “bijtanken”(positieve relatie + over probleemsamenhang praten �remoralisatie)

Actie of blijven bijtanken ?

‘bijtanken’

daling hopeloosheid

actiebereidheid versus remoralisatie

� mag ‘therapie’ = chronisch remoraliseren ?

� Veel patiënten willen enkel komen ‘bijtanken’’

� therapeuten gaan hier vaak in mee

Hoeveel van uw therapieën komen niet verder dan chronisch remoraliseren ???

� Positieve relatie� Beleeft patiënt het contact positief ?

� Gedeelde probleemdefinitie� Uitgeschreven/uitgetekend? � Eensgezindheid over probleemsamenhang ?� Behandelplan aanwezig ?

� Remoralisatie � < gevoelens van hopeloosheid ?� < gevoel er alleen voor te staan ?

evaluatie componenten

� Actiegerichtheid � Wordt het behandelplan uitgevoerd ?

� < Klachten K� Objectiveerbaar verminderd?

� > leefomstandigheden O� Objectiveerbaar verbeterd?

� > Persoonlijk functioneren P� Objectiveerbaar verbeterd?

evaluatie componenten

interactionele

factoren

30%

patiënt-

kenmerken

40%

toepassing

specifieke

technieken

15%

placebo

15%

ernst van de Klachten Kkwaliteit leefOmstandigheden OPersoonlijkheidskenmerken P

specifieke therapie-technieken

stijlkenmerkentherapeut

positieveverwachting

++

beter benutten van de interpersoonlijke componenten …

systematiek van de empirische cyclus


doelstelling

� aantonen dat systematisch werken met ‘de wetenschappelijke methode’� effectiviteit bevordert (resultaat)

~ objectieve kwaliteit van de gedeelde probleemdefinitie

� efficiëntie bevordert (proces)~ communicatieve en interpersoonlijke kwaliteit van

de gedeelde probleemdefinitie


beschrijvende /verklarendediagnostiek

effecten meten

InventarisatieK, O, P

behandelplan +uitvoering

empirische cyclus

empirische cyclus

� evident…maar geen kat die er zich aan houdt

� tegengesteld aan menselijke natuur informatieverwerking� menselijke geest is steeds op zoek naar confirmatie� empirische cyclus is gericht op zoeken naar fouten in het proces� geldt voor therapeut en voor patiënt

� tegengesteld aan menselijke natuur sociaal� als mensen zich verbonden voelen, willen ze het contact

continueren� geldt voor patiënt en voor therapeut

protocol ‘empirische cyclus’

1. structureer het verzamelen van informatie� K, O, P

2. expliciteer een theorie/probleemsamenhang en toets de onderdelen

3. maak expliciet een behandelplan geënt op getoetste theorie

4. voer interventies, waar protocollen voor bestaan, uit zoals het hoort

5. toets de effecten van wat je doet regelmatig en trek er gevolgen uit voor de behandeling



effecten meten

InventarisatieK, O, P


empirische cyclus

K : klachten en probleemgedrag

� affectief� cognitief� motorisch/handelen� lichamelijk� Interpersoonlijk

GEVOELENS

GEDRAGINGEN

GEDACHTEN

GEWAARWORDINGEN

GEVOLGEN

O : omstandigheden (in het heden)

� lichamelijke gezondheid� lichamelijke conditie� financiële en sociaal administratieve situatie� werk� (vrije) tijdsbesteding� kansen tot zelfontplooiing/sociaal engagement� ruimte voor levensbeschouwing, spiritualiteit� woning� buurt� levenssituatie zonder/met partner� contacten met va/moe kinderen (gescheiden)� kinderen� familiale contacten� vriendschappen� sociale contacten

P : persoonlijke stijl kenmerken

� temperamentkenmerken

� persoonlijkheidskenmerken• kernschema’s/-thema’s• copingstrategieën• en sociale vaardigheden

K -

----

O -

----

P -

----


O + P � KK x O x P


effecten metenK, O, P

inventarisatieK, O, P


empirische cyclus

Probleemsamenhang met K, O, P

‘eerste lijn’ : O + P � K

K: recentO: belastende O recent, niet chronisch

voldoende positieve OP: niet al te hinderlijk persoonlijk en interpersoonlijk

functioneren

Voorbeeld: O reorganisatie werk / puberende kinderen + P perfectionisme � K koppijn, maaglast

K pubers in huis

P

perfectionisme

Oreorganisatie job

koppijn, maaglast

Voorbeeld 1

probleemsamenhang

Probleemsamenhang met K, O, P

‘tweede lijn’ : K x O x P

K: vaak langer aanslepend, heeft vaak ook O en P ‘besmet’

O: vaak meerdere O’s ‘aangetast’, onderlinge ‘besmetting’

P: vaak hinderlijk persoonlijk en interpersoonlijk functioneren

Voorbeeld: O reorganisatie werk x puberende kinderen uit 2 gezinnen x schulden uit vorige relatie x …. X P perfectionisme x hoge prikkelgevoeligheid x fragiel zelfbeeld x K koppijn, maaglast x paniekaanvallen x …

PPPPOOOO

tweede lijn…

K

bij complexe problematiek: probleemsamenhang “tekenen”

� het in kaart brengen (letterlijk : tekening) van causale verbanden tussen verschillende K, O en P’s� ‘cellen’ = K, O, P

� ‘pijlen’ = causale relaties

� deze ‘kaart’ is een theorie die (het blijvend) disfunctioneren probeert te verklaren

� deze theorie is empirisch toetsbaar

zoveel als mogelijk : gezamenlijk opgebouwd �gezamenlijke visie

Inventarisatie- Klachten- Omstandigheden- Persoonlijkheid

Voorlopige Probleemsamenhang VPS

Behandelplan

Getoetste Probeemsamenhang GPS

Uitvoering

Afsluiting

toetsen of deze samenhang klopt(overleggen, vragenlijsten, registraties..)

Effecten meten

diagnose- en behandelingsproces complexe problematiek (De Raedt & Schacht, 2003; Schacht, De Raedt, Rijnders, 2007)

probleemsamenhang

Kwetsbaarheden

Krachtbronnen

Persoonlijke stijl kenmerken

Klachten en probleemgedrag

omstandigheden (heden)

diagnose- en behandelingsproces

� inventariseren� klachten (huidige) K� omstandigheden (huidige) O� persoonlijke stijl kenmerken P

� voorlopige probleemsamenhang� causale verbanden uittekenen� objectiveren cellen� objectiveren pijlen

� getoetste probleemsamenhang

� doelen en therapieplan, procedures toepassen, evalueren

‘cellen’

‘pijlen’

K

spanningsklachten

P

perfectionismeO

pensioen echtgenoot

depressiviteit

relatieproblemen

Voorbeeld 1

voorlopige probleemsamenhang

sociale fobie

depressie

negatieve zelfbeleving

sociaal isolement

pesterijen jeugd angstdispositie

hoog

Voorbeeld 2


sociale fobie

depressie


sociaal isolement


hoog

werkloosheid


�� Toetsen van cellen: Toetsen van cellen: �� beschrijvende diagnostiek beschrijvende diagnostiek

�� Toetsen van pijlenToetsen van pijlen�� verklarende diagnostiekverklarende diagnostiek

voorlopige probleemsamenhang voorlopige probleemsamenhang ��getoetste probleemsamenhanggetoetste probleemsamenhang







empirische cyclus

Toetsen van ‘cellen’ en ‘pijlen’

� Overleg en onderhandelen, eventueel ook met significante ander

� Vragenlijsten K, O en P : ter objectivering� Topografische analyses : chronologisch verloop

van denken – voelen – handelen – effect –denken -…

� Functie-analyses: � Betekenis-analyses: welke betekenissen worden

opgeroepen door situaties� Functie-analyse van gedrag : voor en nadelen op

korte en langere termijn


metingen / vragenlijsten

behandelplan

individuspecifieke theoriegedeelde probleemdefinitie

uitvoering

afsluiting

eval

uatie

s

explorerend :KOP

toetsend:KOP

Vragenlijsten en ontwikkelen van gedeelde probleemdefinitie

vragenlijstenvragenlijsten

�� Klachten: generiek en/of specifiekKlachten: generiek en/of specifiek�� SCL90, OQSCL90, OQ--45, BDI, 45, BDI, ……

�� Omstandigheden: Omstandigheden: �� MansaMansa, VTL, Rand 36 , VTL, Rand 36

�� Persoonlijke stijlPersoonlijke stijl�� NEONEO--PIPI--R, TCI, ADPR, TCI, ADP--IV, RZS, UCLIV, RZS, UCL

diagnostiek met vragenlijstendiagnostiek met vragenlijsten

�� versterkt gevoel van versterkt gevoel van ‘‘samen zoekensamen zoeken’’

�� vragenlijsten: 1 bron van informatievragenlijsten: 1 bron van informatie�� bevestigt de probleemdefinitiebevestigt de probleemdefinitie

�� spreekt probleemdefinitie tegenspreekt probleemdefinitie tegen

�� cruciaal : communicatiestijl terugkoppelingcruciaal : communicatiestijl terugkoppeling�� 22--expert, betrokken, zoekend,nieuwsgierigexpert, betrokken, zoekend,nieuwsgierig……

altijd zinvolle info

diagnosticeren = therapeutischdiagnosticeren = therapeutisch

‘‘diagnostiekdiagnostiek’’ en componentenmodelen componentenmodel

�� vanvan……

therapiegerichte diagnostiek : objectief beschrijven therapiegerichte diagnostiek : objectief beschrijven / verklaren van klachten, persoonlijkheid om beter / verklaren van klachten, persoonlijkheid om beter therapie te kunnen doentherapie te kunnen doen

�� naarnaar……

diagnostiek als volwaardig onderdeel van het diagnostiek als volwaardig onderdeel van het samen zoeken naar/cresamen zoeken naar/creëëren van een gedeelde ren van een gedeelde probleemdefinitieprobleemdefinitie

probleemsamenhangprobleemsamenhang

�� geeft een antwoord op de vraag:geeft een antwoord op de vraag:

““waarom blijven mijn klachten bestaanwaarom blijven mijn klachten bestaan””

�� moet moet ‘‘juistjuist’’ zijn : zijn : �� objectiverendobjectiverend

�� moet vooral moet vooral ‘‘passendpassend’’ zijn : zijn : �� communicatie en samenwerking bevorderendcommunicatie en samenwerking bevorderend

sociale fobie

depressie


sociaal isolement


hoog

werkloosheid

nog te delen probleemdefinitie ??nog te delen probleemdefinitie ??


�� samenwerking als 2 samenwerking als 2 expertenexperten

�� leidt tot een nieuw leidt tot een nieuw ‘‘verhaalverhaal’’

�� moet herkenbaar zijnmoet herkenbaar zijn

�� moet erkenning geven voor (last van) moet erkenning geven voor (last van) huidige toestandhuidige toestand

�� voegt meestal voegt meestal ‘‘ietsiets’’ toe aan bestaande toe aan bestaande visie maar kan er ook haaks opstaanvisie maar kan er ook haaks opstaan

gedeelde probleemdefinitie : gedeelde probleemdefinitie : ““passendpassend””

�� moet voldoende vernieuwend zijn (anders moet voldoende vernieuwend zijn (anders prikkelt het te weinig)prikkelt het te weinig)

�� moet moet ‘‘entbaarentbaar’’ zijn (anders afstoting)zijn (anders afstoting)

�� moet perspectieven openen voor moet perspectieven openen voor verandering (soms voor berusting)verandering (soms voor berusting)

�� moet een goed gebracht verhaal zijn: moet een goed gebracht verhaal zijn: betrokken en zoekende therapeutbetrokken en zoekende therapeut

gedeelde probleemdefinitie : gedeelde probleemdefinitie : ““passendpassend””

stressbronnen

klachten

uitputting

huis bouwenzwangerschap2x full time jobpoetsvrouw ziek

in- en doorslapenconcentratie

gedeelde probleemdefinitiegedeelde probleemdefinitiegepaste vormgevinggepaste vormgeving

gedeelde probleemdefinitiegedeelde probleemdefinitiegepaste vormgevinggepaste vormgeving

gedeelde probleemdefinitiegedeelde probleemdefinitie







empirische cyclus

behandelplan ‘eerste lijn’

O + P � K

K : wat en hoe ?O : wat en hoe ?P : wat en hoe ?

Voorbeeld: K: ontspanning inbouwen, …O: overleg rond invulling functie ? P: hoge normen wat los laten ?

behandelplan ‘tweede lijn’

K x O x P

K : wat en hoe ? Wat doet patiënt en doet wat voor de patiënt ?

O : wat en hoe ? Wat doet patiënt en welke discipline doet wat voor de patiënt ?

P : wat en hoe ? Omzeilen ? Scherpe kantjes vijlen ? Therapie gericht op P ?

behandelplan ‘tweede lijn’

Voorbeeld: O reorganisatie werk x puberende kinderen uit 2 gezinnen x schulden uit vorige relatie x …. X P perfectionisme x hoge prikkelgevoeligheid x fragiel zelfbeeld x K koppijn, maaglast x paniekaanvallen x …

Mogelijke interventies:� K : ontspanning inbouwen, protocol paniekstoornissen,..� O : overleg rond invulling functie ? gesprekken acceptatie

complexiteit NSG, afstemming opstelling tegenover kinderen, hulpbij schuldsanering, ..

� P : hoge normen wat los laten ? medicatie om prikkelgevoeligheid te reduceren, cursus ‘minder last van je zelfbeeld’,…

Wat doen en timing ?

Vloeit voort uit Probleemsamenhang !

wat + timing: vloeit voort uit Probleemsamenhang !

� Acute K en O � wie doet wat

� Centrale O en P’s � veranderbaar of niet� aanpakken of niet

• gericht op acceptatie• gericht op verandering

� inspanningen van patiënt ?� inspanningen van anderen ?

� Loops in probleemsamenhang : hoe doorbreken







empirische cyclus

effecten meteneffecten meten

�� bewust bezig blijven met effect maakt je bewust bezig blijven met effect maakt je een succesvoller therapeuteen succesvoller therapeut�� alerter voor stagnatie alerter voor stagnatie één achteruitgang n achteruitgang

•• koersveranderingkoersverandering

•• andere behandeling/behandelaarandere behandeling/behandelaar

�� gerichter en sneller werken gerichter en sneller werken �� snellere snellere doorstroming van patidoorstroming van patiëëntennten

�� positieve reactie van patipositieve reactie van patiëënten op nten op terugkoppeling resultatenterugkoppeling resultaten

effecten meteneffecten meten

�� resultaten met patiresultaten met patiëënt doorsprekennt doorspreken�� is er evolutie ? is er evolutie ?

•• klachten, zelfwaarde, tevredenheid levenskwaliteitklachten, zelfwaarde, tevredenheid levenskwaliteit

•• indien + : is er nog meer nodig of kunnen we indien + : is er nog meer nodig of kunnen we stoppen ?stoppen ?

•• indien indien -- : waar ligt het aan? moet er iets anders : waar ligt het aan? moet er iets anders gebeuren ?gebeuren ?

�� zijn zijn ““wijwij”” goed bezig ?goed bezig ?•• proces : manier van werkenproces : manier van werken

effecten meten = therapeutischeffecten meten = therapeutisch


metingen / vragenlijsten

behandelplan

individuspecifieke theoriegedeelde probleemdefinitie

uitvoering

afsluiting

eval

uatie

s

DemoralisatieKOP

Procesmetingen

EFFECTEN METEN

DemoralisatieKOP

Procesmetingen

DemoralisatieKOP

Procesmetingen

effecten meten : vragenlijsten effecten meten : vragenlijsten

�� Demoralisatie: Demoralisatie: �� BHSBHS

�� Klachten: generiek en/of specifiekKlachten: generiek en/of specifiek�� SCL90, BDISCL90, BDI--II,II,……

�� Omstandigheden: Omstandigheden: �� MansaMansa, VTL, VTL

�� Persoonlijke stijlPersoonlijke stijl�� RZS, UCL,RZS, UCL,

�� Procesmetingen: WAV, SRS, Procesmetingen: WAV, SRS,

OQ-45

hoe hou je hoe hou je effecteffect--metenmeten levend(levend(igig) ?) ?

�� doe het niet in je eentjedoe het niet in je eentje�� projectmatig aanpakken : eenvoudig opzet voor projectmatig aanpakken : eenvoudig opzet voor

individuele therapie, evalueren van een trainingindividuele therapie, evalueren van een training�� logistiek zo eenvoudig mogelijk houden logistiek zo eenvoudig mogelijk houden

•• eenvoudige meetinstrumenten gebruikeneenvoudige meetinstrumenten gebruiken•• tool nodig om snel lijstjes te kunnen verwerkentool nodig om snel lijstjes te kunnen verwerken

�� en dan nog en dan nog •• …… veel weerstand bij collegaveel weerstand bij collega’’ss•• …… na een tijd verslapt de aandacht voor effecten na een tijd verslapt de aandacht voor effecten

meten weermeten weer....

conclusieconclusie

�� diagnostiekdiagnostiek

�� behandelingbehandeling

�� effecten meteneffecten meten

therapiegerichtediagnostiek

diagnostiek incomponenten model

�� remoraliserenremoraliseren= = behandelingbehandeling

�� diagnosticerendiagnosticeren= = behandelingbehandeling

�� behandelplanbehandelplan opstellenopstellen= = behandelingbehandeling

�� specifieke interventiesspecifieke interventies= = behandelingbehandeling

�� effecten meteneffecten meten= = behandelingbehandeling

daling hopeloosheid


< Klachten> leefOmstandigheden

> Persoonlijk functioneren

remoralisatie


actiebereidheid

componentenmodel psychotherapiecomponentenmodel psychotherapiediagnostiekdiagnostiekdiagnostiekdiagnostiek

effecten meten

effecten meten

effecten meten

effecten meten

effecten meten

behandelplan

� Formalistisch of functioneel� Verplicht voor dossier ?

� Werkinstrument ?� Vermijden van werken ? Vlucht in procedures

� K, O, P opsplitsing handig voor beide ?� Voor K, O, P : drop down in EPD ?

Behandelplan en team

� Als 1 therapeut met 1 patiënt werkt� Mandaat: wie bewaakt of er met PS gewerkt wordt en hoe de

behandeling verloopt ?

� Als je met meerdere disciplines voor 1 patiënt werkt :� Mandaat: wie maakt PS ? Marcheert iedereen erin mee ?

� Multimodale teams vs. team vanuit 1 model ?� Effectief ? Efficiënt ?

� Alle cases bespreken of enkel moeilijk lopende ?� Effectief ? Efficiënt ?

Rik Schacht, klinisch psycholoog€¦ · causale verbanden tussen verschillende K, O en P’s...

Documents

Transcript of Rik Schacht, klinisch psycholoog€¦ · causale verbanden tussen verschillende K, O en P’s...