Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu | RIVM · Web viewHet klinkt heel gek, maar in...

1

Problematiek en verbetering antibioticagebruik en antibioticabeleid in verpleeghuizen GGD Haaglanden

Oktober 2016

Afstudeerproject

Master Medische Biologie, specialisatie Science in Society (Radboud Universiteit Nijmegen)

Student:Rachel van Veldhuijsen (4023293)

Begeleiding

GGD Haaglanden:Mariska Petrignani (hoofdbegeleidster)

Radboud Universiteit Nijmegen:Lotte Krabbenborg (hoofdbegeleidster)Hub Zwart (2e lezer)Laura van Niftrik (bèta-referent)

2

VoorwoordDeze scriptie is geschreven voor mijn afstudeerproject voor de masteropleiding Medisch Biologie met de specialisatie Science in Society. Hiervoor heb ik onderzoek gedaan bij artsen werkzaam in verpleeghuizen in het werkgebied van de GGD Haaglanden. Ik ben van mei tot half oktober 2016 bezig geweest met het onderzoek en het schrijven van deze scriptie. Het onderzoek is uitgevoerd in opdracht van de GGD Haaglanden. Graag wil ik daarvoor mijn begeleidster bij de GGD Haaglanden, Mariska Petrignani, bedanken voor de goede begeleiding en ondersteuning. Daarnaast wil ik de leden van het projectteam bedanken. Dit zijn Riany Brugmans, Ad van Dijk, Kees Dirksen en Johan Versteegen. Ik kon zowel bij mijn begeleidster als bij de teamleden van het project altijd terecht met vragen. Daarnaast gaven zij mij goede feedback bij de uitvoering van het onderzoek. Mijn begeleidster vanuit de Radboud universiteit is Lotte Krabbenborg. Graag wil ik haar ook bedanken voor haar inzichten en feedback op het onderzoek en de analyse van de resultaten.

Ondanks dat veel artsen drukbezet zijn, hebben velen tijd gemaakt om een interview te geven. Hiervoor wil ik ze allemaal bedanken, zonder hun inzichten en meningen had ik dit onderzoek niet uit kunnen voeren.

Tot slot wil ik graag alle collega’s van het team infectieziektebestrijding van de GGD Haaglanden bedanken voor de leuke en gezellige tijd die ik heb gehad gedurende het afstudeerproject.

Ik wens u veel leesplezier toe.

Groeten,

Rachel van Veldhuijsen

3

SamenvattingTegen steeds meer antibiotica treedt resistentie op. Daarnaast treedt resistentie tegen nieuw ontwikkelde antibiotica in korte tijd op. Infecties met een resistent micro-organisme verhogen de kans op een ernstig beloop, met comorbideiten en mogelijk een fatale afloop. In verpleeghuizen blijkt de prevalentie van bijzonder resistente micro-organismen hoger te zijn dan in andere zorginstellingen zoals ziekenhuizen. Het doel van dit onderzoek was het in kaart brengen van problemen van antibioticagebruik en antibioticabeleid in verpleeghuizen in de regio GGD Haaglanden. Daarnaast was het doel om te bepalen welke interventies mogelijk kunnen werken om het antibioticabeleid te verbeteren. Dit is bereikt door middel van semigestructureerde interviews met artsen werkzaam in de verpleeghuizen in de regio GGD Haaglanden. Zowel specialisten ouderengeneeskunde als basisartsen zijn geïnterviewd. De resultaten van de interviews laten zien dat er veel verschillen zijn tussen verpleeghuizen en tussen artsen werkzaam in verpleeghuizen. Onder andere zijn er verschillen te vinden in het gebruik van protocollen. De meeste artsen gebruiken het Verenso-protocol voor urineweginfecties, waarnaast de verpleeghuizen een eigen formularium hebben. De protocollen hebben een grote invloed op de besluitvorming van de arts om te behandelen. Toch lijken de protocollen niet voldoende te zijn gericht op de praktijk in de verpleeghuizen. Andere verschillen zijn te zien in het gebruik van de diagnosemiddelen en de betrouwbaarheid hiervan. De diagnosemiddelen vormen een objectief beeld, maar zijn mogelijk niet betrouwbaar voor de verpleeghuizen. Daarnaast vinden veel artsen de hygiënemaatregelen onvoldoende in de verpleeghuizen en vormt het niveau van de verpleging een probleem. De informatieoverdracht tussen de verpleging en artsen voldoet hierbij niet aan de verwachtingen van de arts. Daarnaast is scholing voor zowel de artsen als de verpleegkundigen erg belangrijk. Uit de resultaten kan geconcludeerd worden dat de klinische situatie, het behandelbeleid en de risicoperceptie van de arts de basis vormen van het voorschrijfgedrag van de arts. Er is echter onvoldoende feedback op dit voorschrijfgedrag en is er onvoldoende feedback op het testbeleid. Verschillende aanbevelingen zijn zinvol om het antibioticabeleid te verbeteren in de verpleeghuizen. Hieronder vallen feedback op het voorschrijfgedrag, op het testbeleid en op de antibioticaresistentie. Daarnaast is onderzoek naar de betrouwbaarheid van de testen in verpleeghuizen noodzakelijk. De kennis van de verpleging dient verhoogd te worden, om zo het signaleren van symptomen en klachten en de overdracht naar de arts te verbeteren. Het protocol moet aangepast worden aan de praktijk van de verpleeghuizen en aan de verpleegkundigen. Tot slot is het belangrijk dat er terugkoppeling van literatuur, onderzoek en cursussen naar de artsen plaats vindt. Door middel van interventies zoals feedback, scholing, audits en aanpassen van de werkwijze zal er mogelijk een hogere awareness ontstaan van alle disciplines en niveaus betrokken bij het antibioticabeleid in verpleeghuizen. Verhoging van awareness zal de bereidheid tot verbetering verhogen, waardoor een beter geïntegreerd antibioticabeleid tot stand kan komen. Dit is een veranderproces wat mogelijk meerdere jaren in beslag neemt.

4

Inhoudsopgave

Voorwoord..........................................................................................................................2

Samenvatting......................................................................................................................3

Inhoudsopgave...................................................................................................................4

Lijst met afkortingen...........................................................................................................7

1. Inleiding..........................................................................................................................8

1.1 Probleemstelling....................................................................................................................81.1.1 Antibioticaresistentie............................................................................................................................81.1.2 Maatregelen antibioticaresistentie.......................................................................................................81.1.3 Antibioticaresistentie in verpleeghuizen...............................................................................................9

1.2 Onderzoeksdoel en vraagstelling..........................................................................................10

1.3 Verkenning van de zorgregio................................................................................................101.3.1 GGD Haaglanden.................................................................................................................................101.3.2 Verzorgings- en verpleeghuizen..........................................................................................................11

2. Theoretisch kader..........................................................................................................12

2.1 Ontstaan van infectieziekten in het lichaam.........................................................................12

2.2 Antibiotica en antibioticaresistentie.....................................................................................122.2.1 Typen antibiotica................................................................................................................................122.2.2 Mechanisme antibioticaresistentie.....................................................................................................132.2.3 Effect antibiotica op microbioom........................................................................................................132.2.4 Effect antibioticaresistentie................................................................................................................14

2.3 Antibiotica in verpleeghuizen...............................................................................................142.3.1 Barrières en beïnvloedende factoren voor voorschrijven van antibiotica...........................................152.3.2 Invloed van communicatie..................................................................................................................152.3.2 Verbeteringen in verpleeghuizen........................................................................................................15

2.4 Campagnes antibioticaresistentie........................................................................................162.4.1 Reclamespotjes Rijksoverheid............................................................................................................162.4.2 Antibioticaresistentie in de Europese Unie.........................................................................................162.4.3 Global Action Plan...............................................................................................................................162.4.4 Global Health Security Agenda...........................................................................................................17

2.5 Conceptueel model..............................................................................................................17

3. Methode.......................................................................................................................18

3.1 Respondenten.....................................................................................................................183.1.1 Selectie steekproef.............................................................................................................................183.1.2 Benadering geselecteerde instellingen...............................................................................................18

3.2 Interviews............................................................................................................................193.2.1 Interviewguide....................................................................................................................................19

5

3.3 Data-analyse........................................................................................................................19

4. Resultaten.....................................................................................................................21

4.1 Respondenten.....................................................................................................................21

4.2 Dagelijkse betrokkenheid.....................................................................................................224.2.1 Antibioticaresistentie in verpleeghuizen.............................................................................................23

4.3 Beïnvloedende factoren.......................................................................................................234.3.1 Klinische situatie, behandelbeleid en risicoperceptie.........................................................................234.3.2 Diagnosemiddelen..............................................................................................................................244.3.3 Invloed van anderen...........................................................................................................................254.3.4 Literatuur en antibioticaresistentie.....................................................................................................254.3.5 Alternatieve middelen........................................................................................................................254.3.6 Cultuur................................................................................................................................................26

4.4 Beleid..................................................................................................................................26

4.5 Protocol...............................................................................................................................26

4.6 Infectiepreventiecommissie.................................................................................................27

4.7 Communicatie......................................................................................................................274.7.1 Communicatie met verpleging............................................................................................................284.7.2 Communicatie tussen artsen..............................................................................................................284.7.3 Communicatie met apotheker en arts-microbioloog..........................................................................294.7.4 Communicatie met de GGD, en hygiënist...........................................................................................294.7.5 Notatie................................................................................................................................................29

4.8 Interventies.........................................................................................................................304.8.1 IMPACT, interventieprogramma van Buul..........................................................................................304.8.2 Screening BRMO.................................................................................................................................314.8.3 Protocol..............................................................................................................................................314.8.4 Maatregelen.......................................................................................................................................314.8.5 Scholing..............................................................................................................................................324.8.6 Diagnosemogelijkheden......................................................................................................................324.8.7 Antibioticagebruik...............................................................................................................................334.8.8 Communicatie.....................................................................................................................................334.8.9 Mobilisatie ouderen............................................................................................................................334.8.10 Aandacht antibioticaproblematiek....................................................................................................33

4.9 Verantwoordelijkheid..........................................................................................................344.9.1 Verantwoordelijkheid artsen..............................................................................................................344.9.2 Verantwoordelijkheid verpleging........................................................................................................344.9.3 Verantwoordelijkheid apotheker en arts-microbioloog......................................................................344.9.4 Verantwoordelijkheid infectiepreventiecommissie, management en GGD........................................34

5. Conclusie.......................................................................................................................36

6. Discussie........................................................................................................................37

6.1 Feedback voorschrijfgedrag en testbeleid............................................................................37

6.2 Communicatie met de verpleging.........................................................................................37

6.3 Kennis literatuur en recente bevindingen.............................................................................38

6.4 Betrouwbaarheid diagnosemiddelen...................................................................................39

6

6.5 Protocollen..........................................................................................................................39

6.6 Bereidheid tot verbetering...................................................................................................40

6.7 Sterkte en zwakte................................................................................................................41

7. Aanbevelingen..............................................................................................................42

7.1 Aanbevelingen GGD Haaglanden en verpleeghuizen............................................................427.1.1 Feedback op voorschrijfgedrag (A).....................................................................................................427.1.2 Verhogen kennis verpleging (B)..........................................................................................................427.1.3 Feedback op diagnosemiddelen en onderzoek naar betrouwbaarheid testen (C)..............................427.1.4 Protocol toepassen op verpleeghuizenpraktijk (D).............................................................................437.1.5 Protocol aanpassen op de verpleging (E)...........................................................................................437.1.6 Literatuur, wetenschappelijk onderzoek en cursussen terugkoppelen (F)..........................................437.1.7 Feedback op antibioticaresistentie (G)...............................................................................................437.1.8 Antibiotic stewardship........................................................................................................................43

7.2 Aanbeveling onderzoeken....................................................................................................44

Referenties........................................................................................................................45

Bijlage...............................................................................................................................49

Bijlage 1. Overzichtstabel verpleeg- en verzorgingshuizen GGD Haaglanden..............................49

Bijlage 2. Interviewguide...........................................................................................................52

Bijlage 3. Samenvattingen interviews........................................................................................57

Bijlage 4. Poster.........................................................................................................................72

7

Lijst met afkortingenAB AntibioticaABR AntibioticaresistentieAIOS Arts in opleiding tot specialistBRMO Bijzonder resistent micro-organismeCIP Commissie infectiepreventieEU Europese UnieFTO Farmacotherapeutisch overlegGGD Gemeentelijk gezondheidsdienstIPC InfectiepreventiecommissieHHD Huishoudelijke dienstLO Lichamelijk onderzoekLWI LuchtweginfectieMRSA Methicilline resistente Staphylococcus aureusMSSA Methicilline sensitieve Staphylococcus aureusNHG Nederlands huisartsen genootschapNTVG Nederlands tijdschrift voor geneeskundePD PatiëntendossierPG PsychogeriatrieSWAB Stichting werkgroep antibioticabeleidUWI UrineweginfectieWIP Werkgroep infectiepreventieZZP (-er) Zelfstandige zonder personeelZZP (score) Zorgzwaartepakket

8

1. InleidingInfecties kunnen door zowel bacteriën, virussen als schimmels worden veroorzaakt. Gedurende een infectieziekte reageert het lichaam op de micro-organismen.1 Normaal gesproken kan het lichaam micro-organismen opsporen en indien nodig onschadelijk maken. Dit gebeurt aan de hand van het immuunsysteem, onder andere door middel van fagocytose.2 Sommige bacteriën en andere micro-organismen zijn in staat om de toxische werking van fagocytose te neutraliseren, te vermijden of de fagocyt te doden.2 Deze pathogenen zorgen voor een infectie die niet op te ruimen is door het lichaam. Bacterioloog Alexander Fleming ontdekte een oplossing voor de bacteriële infectieziekten.3 In 1928 ontdekte Fleming penicilline, een antibioticum geproduceerd door de schimmel Penicillium notatum. Hiervoor bleken Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus, Pneumococcus, Meningococcus en verschillende andere bacteriën gevoelig te zijn, waardoor ze alsnog lyseerden. Penicilline ziet men dan ook vaak als het eerst ontdekte antibioticum. Naast penicilline bestaan er andere typen antibiotica, die op verschillende manier werken tegen bacteriën.4-

6

1.1 Probleemstelling

1.1.1 AntibioticaresistentieDoordat er vele verschillende typen antibiotica bestaan, met werking op een breed spectrum van bacteriën, lijken antibiotica het wondermiddel van de eeuw. Het tegenovergestelde is echter waar. Al vanaf de introductie van het ‘eerste’ antibioticum penicilline, waarschuwde Alexander Fleming voor antibioticaresistentie bij overmatig gebruik.3 Antibioticaresistentie kan gedefinieerd worden als het vermogen van de bacterie om zich tegen de effecten van antibiotica te weren, waarvoor ze in eerste instantie wel gevoelig waren.7,8 Zelfs voor de introductie van penicilline bleken bepaalde stammen resistent te zijn tegen dit middel.9 Niet alleen voor penicillines, maar ook voor andere antibiotica is resistentie opgetreden.6,10 Zo is resistentie tegen methicilline ontstaan door methicilline resistente Staphylococcus aureus (MRSA) drie jaar na de introductie van het antibioticum. Een ander probleem is, dat bij ontwikkeling van een nieuw antibioticum resistentie tegen het middel in relatief korte tijd optreedt.11 De snelheid waarmee nieuwe antibiotica op de markt treden is daarbij gedaald. Mede doordat er minder mogelijkheden zijn, maar ook door de striktere regulering rondom ontwikkeling van medicijnen. Het is daarom minder aantrekkelijk voor farmaceutische bedrijven om antibiotica te ontwikkelen. Antibioticaresistentie veroorzaakt daarnaast meer problematiek rondom patiënten. Patiënten met een infectie van resistente micro-organismen hebben een verhoogde kans op een ernstig beloop van een relatief onschuldige infectie, co-morbiditeit en een hogere overlijdenskans.9 Daarbij zijn de zorgkosten voor deze patiënten verhoogd in vergelijking met patiënten die een infectie hebben van dezelfde bacteriën die niet resistent zijn. Een andere consequentie van antibioticaresistentie is het onvermogen om andere behandelingen uit te voeren, zoals operaties. Er is immers vaak een antibioticakuur nodig om postoperatieve infecties tegen te gaan.

1.1.2 Maatregelen antibioticaresistentieDoordat het probleem rondom antibioticaresistentie zo omvangrijk is, zijn maatregelen zowel internationaal als binnen Nederland noodzakelijk. Ondanks dat Nederland één van de landen is met lage antibioticaresistentie, heeft de overheid een aantal maatregelen opgelegd om antibioticaresistentie terug te dringen.12 Maatregelen die de overheid onder andere neemt is het terugdringen van antibioticagebruik in de zorg en veehouderij, onderzoek naar nieuwe antibiotica, onderzoek naar alternatieven voor antibiotica en voorkomen van verspreiding van resistente micro-

9

organismen via voeding, bodem, lucht en water. Tot slot werkt de Nederlandse overheid samen met andere landen en internationale organisaties om het probleem van antibioticaresistentie tegen te gaan.

Resistente bacteriën verspreiden zich snel in zorginstellingen, zoals ziekenhuizen en verpleeghuizen.9

Bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) ontstaan veelal in ziekenhuizen en vormen een directe bedreiging voor patiënten. Patiënten van verpleeghuizen en verzorgingshuizen vormen een groot risico voor de ziekenhuizen doordat ze vaak worden overgeplaatst van en naar ziekenhuizen. Hierdoor kunnen ze bij dragerschap resistentie micro-organismen overbrengen naar de ziekenhuispopulatie. Hoe groot de problematiek rondom BRMO’s is in verzorgingstehuizen en verpleeghuizen is nog onbekend. Toch zijn er strikte richtlijnen voor antibiotica, op dat de antibioticaresistentie in ieder geval niet toeneemt.13 Zo mogen alleen artsen antibiotica voorschrijven en moeten de artsen de richtlijnen voor het voorschrijven van antibiotica opvolgen. Daarnaast dient het personeel in zorginstellingen de strikte richtlijnen voor hygiëne op te volgen, om zo besmettingen tussen patiënten te voorkomen. Tot slot worden patiënten die een infectie hebben met een resistente bacterie apart verzorgd. Verschillende richtlijnen zijn opgesteld door de Werkgroep Infectie Preventie (WIP). Zo staat in een aantal richtlijnen beschreven hoe er gehandeld dient te worden met MRSA,14,15 dragerschap van BRMO’s16 en algemene infecties17. De stichting werkgroep antibioticabeleid (SWAB) heeft een digitaal antibiotica boekje opgesteld, waarin beschreven staat welk antibioticum in welke dosering gegeven dient te worden.18 Daarnaast heeft de NHG standaarden ontwikkeld, waarvan antibioticabeleid een onderdeel is.19-21 Op basis van de NHG-standaard urineweginfecties is de Verenso-richtlijn voor urineweginfecties specifiek voor verpleeghuizen opgesteld, waarin eveneens diagnostiek en antibioticagebruik staan beschreven.22

De overheid wil de problematiek rondom antibioticaresistentie samen met de zorgsector tegengaan. Hiervoor hebben ze een aantal doelen tot 2019 opgesteld. Deze doelen zijn13:

- halvering van het aantal infecties die door de zorg voor patiënten veroorzaakt worden;- minimaal 50% minder onjuist voorgeschreven antibiotica;- aantoonbare verdere vertraging van het ontstaan en verspreiding van multiresistente

bacteriën in de zorg;- meer internationale samenwerking om de ontwikkeling en verspreiding van

antibioticaresistentie tegen te gaan;- aantal infecties en sterfgevallen door antibioticaresistentie binnen Nederland blijft gelijk of

daalt;- geen verdere afname van mogelijkheden om patiënten met infecties door resistente

bacteriën te behandelen.

1.1.3 Antibioticaresistentie in verpleeghuizenAangezien patiënten langdurig in verpleeg- en verzorgingstehuizen verblijven, is in deze instellingen strikte regulatie van het antibioticabeleid en het antibioticagebruik noodzakelijk. Daarbij blijkt de prevalentie van BRMO relatief hoog bij verpleeghuispatiënten te zijn en krijgen 47% tot 79% van de bewoners in verpleeghuizen tenminste eenmaal per jaar een antibioticumkuur.23 Onderzoek van Laura van Buul24 heeft aangetoond dat er een aantal belemmeringen en obstakels zijn omtrent het voorschrijven van antibiotica en het gebruik in verpleeg- en verzorgingstehuizen. Daarnaast zijn er verschillende communicatieve barrières. Zoals eerder benoemd, is het nog niet volledig bekend hoe groot de problematiek in verzorgingstehuizen en verpleeghuizen is. Het doel van de Nederlandse politiek en instellingen betrokken bij de gezondheidszorg is om het probleem van BRMO niet te vergroten, en indien mogelijk te verkleinen. Het is daarom noodzakelijk om bij te houden hoe het met de problematiek rondom antibioticaresistentie binnen deze instellingen is gesteld.

10

1.2 Onderzoeksdoel en vraagstellingDit project zal voortborduren op het onderzoek van Laura van Buul, waarbij de focus ligt op het in kaart brengen van de problematiek bij het voorschrijven van antibiotica en het in kaart brengen van mogelijke verbeteringen ten aanzien van het voorschrijven van antibiotica, de antibioticaresistentie en de communicatie tussen artsen en verpleging. Daarnaast zal dit project een advies teweeg brengen ten aanzien van de ontwikkelingen van mogelijke interventies voor het verhogen van “awareness” en “preparedness” van alle disciplines betrokken bij verpleeghuizen.

De hoofdvraag is:Welke barrières en problemen ondervinden artsen bij de communicatie van infecties en beslissingen van antibioticagebruik in verpleeghuizen binnen de regio GGD Haaglanden en wat is de verbeterbehoefte van het antibioticabeleid?

De hoofdvraag zal beantwoord worden door middel van de volgende deelvragen:

1. Welke factoren hebben invloed op het voorschrijven van antibiotica?2. Hoe is de communicatie tussen artsen en verpleging ten aanzien van een infectie en de

aanwezigheid van antibioticaresistentie in het verpleeghuis?3. Hoe worden infecties genoteerd? 4. Zijn artsen op de hoogte van protocollen rondom antibioticaresistentie?5. Hoe interpreteren artsen wetenschappelijke literatuur en inzichten in de praktijk?6. Welke mogelijkheden zijn er om het protocol van voorschrijven van antibiotica aan te scherpen?7. Op welke manier kan er “awareness” geschept worden in verpleeg- en verzorgingstehuizen over

antibioticaresistentie?8. Wat zijn de communicatieve mogelijkheden ter voorbereiding op de toekomst en dus het

verhogen van “preparedness”?9. Welke initiatieven worden er vanuit de artsen genomen om het voorschrijfbeleid van antibiotica

te verbeteren?10. Welke mogelijkheden zijn er om onduidelijke situaties voor het voorschrijven van antibiotica te

verhelderen?11. Wat is de mate van bereidheid tot verbetering van de artsen?12. Hoe zien de specialisten hun rol in eventuele verbeteringen?13. Hoe verhoudt de problematiek rondom antibioticaresistentie in verzorgingstehuizen zich met

antibioticaresistentie in de samenleving?

Door beantwoording van de deelvragen, zal duidelijk worden wat de problematiek is en waar verbeterpunten liggen betreffende het gebruik van antibiotica. Waarbij ervaringen en inzichten van artsen belangrijk zijn. Dit onderzoek zal vernieuwend zijn, aangezien de focus ligt op het verbeteren van antibioticagebruik en communicatie rondom antibioticagebruik en antibioticaresistentie.

1.3 Verkenning van de zorgregio

1.3.1 GGD HaaglandenGGD Haaglanden bewaakt, beschermt en bevordert de gezondheid binnen de gemeenten die vallen onder de regio. Inwoners van de negen gemeenten kunnen bij de GGD terecht voor advies, preventie en behandeling. Een overzichtskaart van de regio GGD Haaglanden is weergegeven in figuur 1. De regio GGD Haaglanden heeft ruim één miljoen inwoners, hiervan zijn ±173.000 65 jaar of ouder.25

11

De GGD Haaglanden beschikt over verschillende afdeling om de gezondheid te bewaken, te beschermen en te bevorderen.26 Een van deze afdelingen is de afdeling infectiebestrijding en hygiëne (I&H), die vervolgens opgedeeld is in 5 subafdelingen.27 Bestrijding van de verspreiding van infectieziekten binnen de regio gebeurt door de subafdeling Infectieziektebestrijding.28 Naast het registreren van meldingen, achterhaalt de infectieziektebestrijding door wie of wat een patiënt besmet is geraakt en met wie de patiënt in contact is geweest. Tot slot ondersteunt ze instellingen en scholen bij uitbraken van infectieziekten en geeft ze voorlichting en advies voor preventie en risico’s van infectieziekten. Doordat de antibiotica en antibioticaresistentie een directe relatie hebben met infectie, valt dit onderzoek onder de afdeling infectieziektebestrijding.

1.3.2 Verzorgings- en verpleeghuizenEr zijn op dit moment 113 verpleeg- en verzorgingshuizen binnen de zorgregio GGD Haaglanden. Van de 113 zijn drie instellingen niet aangesloten bij een van de 15 koepelorganisaties. In bijlage 1 is een overzichtstabel van alle verpleeg- en verzorgingstehuizen in de regio GGD Haaglanden weergegeven. In de tabel is er geen onderscheid gemaakt tussen verpleeghuizen en verzorgingstehuizen. Het verschil tussen verpleeghuizen en verzorgingshuizen binnen Nederland is het type zorgverlening. Binnen verpleeghuizen wordt er intensieve en 24uurs zorg geleverd, terwijl bij de verzorgingshuizen zorg op maat wordt aangeboden. Bovendien hebben bewoners van verzorgingshuizen een eigen huisarts en is er geen arts aanwezig voor de instelling, in tegenstelling tot verpleeghuizen waar één of enkele artsen alle patiënten van de instelling(en) behandelen. Binnen de verpleeghuizen is er bovendien een verschil in type verpleegzorg. Namelijk somatische, psychogeriatrische en revalidatie, waarbij in somatische en psychogeriatrische instellingen de zorg voor langdurig verblijf is. Somatische patiënten hebben lichamelijke beperkingen waardoor zelfstandig wonen niet meer mogelijk is, terwijl psychogeriatrische patiënten hersenaandoeningen hebben, zoals dementie of gedragsproblematiek.

Figuur 1: Overzichtskaart regio GGD Haaglanden

12

2. Theoretisch kader

2.1 Ontstaan van infectieziekten in het lichaamHet immuunsysteem van het lichaam maakt micro-organismen onschadelijk. Het immuunsysteem berust op verschillende mechanismen, waarbij de eerstelijnsverdediging bestaat uit de aangeboren immuniteit (“innate immune system”).2 Dit deel is dan ook cruciaal voor de eerste vier dagen van de infectie. Onder andere komen fagocyten in actie wanneer een pathogeen zich toont. Fagocytose, het proces van omsluiten en afbreken van het pathogeen, zorgt ervoor dat het pathogeen onschadelijk wordt gemaakt. Dit is dan ook de primaire functie van de fagocyt. Fagocytose bestaat uit vier fases: ‘proeven’, ‘voelen’ , ‘inslikken’ en ‘afbraak’.29 In de fase van ‘proeven’ zijn receptoren aan de oppervlakte betrokken, wat de chemische samenstelling van het doelwit bekend maakt. Door de herkenning van specifieke chemische samenstellingen wordt signaaltransductie in gang gezet. In de fase van ‘voelen’ worden de fysieke kenmerken van het doelwit (grootte, geometrie, topografie) herkent door het plasmamembraan van de fagocyt (door de uitstulping van het membraan, de extensie van pseudopodia en interactie met specifieke fagocyt receptoren). Door herkenning van fysieke kenmerken wordt de wijze van internalisatie bepaald. ‘Inslikken’ is het proces van internalisatie van materiaal in een discreet intracellulair compartiment. Dit intracellulaire compartiment wordt dan fagosoom genoemd. Receptoren komen terecht in de nieuwe fagosoom waar ze signaaltransductie initiëren. De signaaltransductie die tot stand komt door de fagosoom geeft informatie over de mate van dreiging en schade van de fagosoom. In de laatste fase van fagocytose, ‘afbraak’, fuseert de fagosoom met een lysosoom, waarbij een fagolysosoom vormt. De hydrolitische enzymen in de lage pH van de fagolysosoom breken de inhoud vervolgens af. De secundaire functie van de fagocyt is het tot stand brengen van de verworven immuniteit.2 Dit gebeurt door presentatie van antigenen bij de degradatie van het pathogeen. De verworven immuniteit heeft hierdoor het vermogen om bepaalde micro-organismen te herkennen en vervolgens af te breken. Dit herkenningsvermogen zorgt voor een snelle en krachtige respons. Door terugkerende blootstelling aan het antigen van het micro-organisme, worden antilichamen (geproduceerd door B-lymfocyten) of T-cellen snel en in grote hoeveelheid geproduceerd. Antilichamen en T-cellen zorgen vervolgens voor de afbraak van het pathogeen of het lichaamsvreemde product.

Een aantal micro-organismen kan de werking van fagocytose tegengaan.2 De toxische werking van de fagolysosoom kan onder andere worden geneutraliseerd door productie van carotenoids (Staphylococcus aureus) of door opname van de toxische stoffen in de glycolipiden celwand (M. tuberculosis). Andere pathogenen kunnen leukocidinen produceren die de fagocyt doden. Tot slot kunnen omkapselde pathogenen fagocytose vermijden, doordat ze onherkenbaar zijn voor de fagocyt. Wanneer het micro-organisme de werking van fagocytose tegengaat, treedt er een infectie van dat micro-organisme op.

2.2 Antibiotica en antibioticaresistentie

2.2.1 Typen antibioticaNaast penicilline bestaan er andere typen antibiotica, die op verschillende manier werken tegen bacteriën. Hierbij doden antimicrobiële geneesmiddelen de bacterie of remmen ze de groei.2,4,6,64

Onder bacterieremmende antibiotica vallen de klassen tetracyclines, macroliden, oxazolidinonen, phenicolen, lincosamiden en sulfonamiden. Hierbij remmen tetracycline, macroliden,

13

oxazolidinonen, phenicolen en lincosamiden eiwitsynthese. Waarbij tetracycline een 30S inhibitor is en macroliden, phenicolen en lincosamiden 50S inhibitors. Sulfonamiden blokkeert de synthese van foliumzuur, waardoor de synthese van nucleïnzuur remt.

Bacteriedodende antibtioica zijn de klassen β–lactams, aminoglycosiden, glycopeptiden, streptograminen, quinolonen (penicilline), pyrimidinen, rifamycinen, lipopeptiden en kationische peptiden. β–lactams en glycopeptiden hebben effect op de celwand en lipopeptide op het cytoplasma van het membraan. Aminoglycosiden en streptograminen remmen de eiwitsynthese. Quinolonen remmen de replicatie van DNA, pyrimidinen blokkeren de synthese van foliumzuur en rifamycine hebben een effect op RNA polymerase.

Figuur 2 geeft de meest voorkomende antibiotica weer uitgezet in het jaartal van ontdekking.

Figuur 2: Overzicht van de klassen van antibiotica.64

2.2.2 Mechanisme antibioticaresistentieAntibioticaresistentie bemoeilijkt het gebruik van antibiotica, zoals beschreven in de inleiding. Biochemisch gezien is de aanpassing van bacteriën tegen antibiotica in te delen in mechanismen die leiden tot modificatie van het doelwit (DNA, RNA, celwand, eiwitsynthese) of modificatie van de antibiotica-concentratie.30 Modificatie van het doelwit kan veroorzaakt worden door mutatie van het doelwit (o.a. mutaties in bacteriële topoisomerase), vervanging van het doelwit, enzymatische modificaties van het doelwit (o.a. verandering celwand) of bescherming van het doelwit (o.a. eiwitten die werking antibioticum remmen). Doordat uitscheiding van antibiotica of belemmering om in de cel te treden, verlagen de concentratie van het antibioticum in de bacterie. Het verlagen van de concentratie in de bacterie kan worden bereikt doordat het antibioticum belemmerd wordt om in de cel te treden of door het uitscheiden van het antibioticum. Genen die leiden tot antibioticaresistentie worden op chromosomen of op plasmide van de bacterie gevonden.2 Over het algemeen komen de resistente plasmide (R plasmide) meer voor, waarbij horizontale genoverdracht plaats vindt. Methicilline resistente Staphylococcus aureus (MRSA) en multiresistente Gram-negatieve bacteriën, zijn beiden veel voorkomende sterk resistente bacteriën.31

14

2.2.3 Effect antibiotica op microbioomEen antibioticum heeft niet alleen op de bacterie effect, maar ook op het eigen microbioom. Zo vonden Dethlefsen et al.32 dat behandeling met ciprofloxacine de samenstelling van de darmflora drastisch veranderde binnen drie tot vier dagen. Indien de behandeling met ciprofloxacine stopte, begon na 1 week de darmflora zicht te herstellen naar de oorspronkelijke staat, waarbij het niet altijd volledig terug keerde. Ander onderzoek van Dethlefsen, toonde aan dat ongeveer een derde van de bacteriële darmflora verdween na behandeling met ciprofloxacine.33 Andere typen antibiotica zorgden eveneens voor daling in aanwezigheid van bepaalde bacteriën in de darmen en keel.34 Waarbij na 4 jaar nog steeds de effecten van de antibiotica te zien waren, doordat de flora niet volledig hersteld was. Het is nog onbekend wat de effecten van de veranderingen van het eigen microbioom hebben op de gezondheid van de mens. Men kan zich toch afvragen of antibioticagebruik niet zal leiden tot verlaging van het eigen afweersysteem.

2.2.4 Effect antibioticaresistentieAntibioticaresistentie kan een probleem veroorzaken, doordat antibioticaresistentie steeds vaker voorkomt. Zo heeft een onderzoek van van der Donk et al.35 aangetoond dat Escherichia coli, bij een urineweginfectie, resistent is tegen veel antibiotica. Zo is de resistentie voor amoxicilline-clavulaanzuur en amoxicilline erg hoog in verzorgingstehuizen in Zuid-Nederland (figuur 3). Van der Donk concludeerde dat veel antibiotica, waaronder trimethoprim/sulfonamiden, β-lactamanantibiotica en quinolonen, niet langer geschikt zijn voor behandeling van urineweginfecties wat zorgt voor een limitatie van orale antibiotica. Daarnaast is er een verschil in antibioticaresistentie tussen Nederland en Duitsland, zoals van der Donk heeft aangetoond in een ander onderzoek.36 Hieruit bleek dat de prevalentie van MRSA, MSSA en S. aureus significant hoger is in Duitse verpleeghuizen.

2.3 Antibiotica in verpleeghuizenEen onderzoek van van Buul39 toonde aan dat antibiotica voor 76% correct worden voorgeschreven in de verpleeghuizen. Een belangrijk aspect hierbij is dat overmatig voorschrijven vaker voorkomt dan te weinig voorschrijven van antibiotica. Verschillende barrières zijn ondervonden bij het voorschrijven van antibiotica. Daarnaast zijn er problemen gevonden in de communicatie en hygiënemaatregelen. Enkele onderzoeken hebben interventies voor verlagen van antibioticagebruik in verpleeghuizen onderzocht.

Figuur 3: Antibioticaresistentie van Escherichia coli in vijf verpleeghuizen in Zuid-Nederland. AMC, Amoxicilline-clavulaanzuur; AMO, amoxicilline; CIP, ciprofloxacine; GEN, gentamicine; NH, verpleeghuis; NIT, nitrofurantoïne; NOR, norfloxacine; SXT, trimethoprim/sulfamethoxazol; TRIM, trimethoprim.35

15

2.3.1 Barrières en beïnvloedende factoren voor voorschrijven van antibioticaKwalitatief onderzoek toonde aan dat verschillende factoren invloed hebben op het voorschrijven van antibiotica door specialisten ouderengeneeskunde.24 De klinische situatie van de patiënt is hierbij een cruciale factor, waarbij bemoeilijkte communicatie met de patiënt en de afwezigheid van typische symptomen van een bacteriële infectie een negatieve invloed hebben. Het behandelbeleid en beperktheid van diagnosticerende middelen zijn daarbij meespelende factoren. Risico-perceptie van de arts, waarbij de arts een ernstige infectie verwacht of onderbuikgevoelens heeft, is eveneens een beïnvloedende factor. Tot slot zijn beïnvloeding door anderen (collega’s, verpleging, patiënten en familie van patiënten) en invloed van de omgeving (bekendheid met lokale infecties en patiënt en aanwezigheid richtlijnen) factoren die de keus om antibiotica voor te schrijven beïnvloeden.

2.3.2 Invloed van communicatieIn de review van Crnich et al.37 is beschreven welke communicatieve barrières gevonden zijn in verpleeg- en verzorgingstehuizen. Zo zijn er barrières rondom (telefonische) communicatie tussen verzorgend personeel en artsen die antibiotica voorschrijven. Het verzorgend personeel moet hierbij klachten waarnemen, onderzoek verrichten en deze informatie doorgeven aan de arts. Dit proces wordt beinlvoed door onder andere de werkdruk van het verzorgend personeel en doordat ze bekend zijn met de patiënt. De arts moet hierbij sterk vertrouwen op het verzorgend personeel, waarbij er veel personeelsverloop is. Dit zorgt ervoor dat het probleem van juiste informatieoverdracht alleen maar groter wordt. Ook Dyar et al.38 beschreef dat bij diagnostisering in zorginstellingen communicatieve barrières aanwezig zijn. Artsen zijn daarbij afhankelijk van de inzichten van het verplegend personeel en zien de patiënten vaak niet. Hierdoor is het voorschrijven van antibiotica in de meeste gevallen niet optimaal.

2.3.2 Verbeteringen in verpleeghuizenAndere factoren hebben een invloed op de verspreiding van infecties met BRMO’s. Volgens Andersson et al.40 beschikken verpleegkundigen wel degelijk over kennis van infectiepreventie, maar kwam dit niet altijd in de praktijk terug. Anderssons onderzoek toonde daarnaast aan dat er niet altijd aan de richtlijnen van hygiëne bij een infectie werd voldaan. Een onderzoek van Drinka41, toonde ook aan dat hygiëne, door gebruik van handschoenen en schorten, één van de aspecten moet zijn om infecties te voorkomen. Hierbij werd echter wel aangegeven dat de standaard voorzorgmaatregelen uitgebreid zijn. Daarnaast moet het gebruik van zogeheten “fertile grounds” (chronische wonden, katheter, en andere invasieve materialen), geminimaliseerd worden. Door deze maatregelen wordt het ontstaan van infecties geminimaliseerd, al dan niet voorkomen.

Om onnodig antibioticagebruik te reduceren moet er volgens Drinka aan 3 stappen voldaan worden.41 De eerste stap is om over een goed protocol en formulier te beschikken omtrent de infectie van een patiënt, dit geldt zowel voor verpleging als voor artsen. De tweede stap houdt in dat er duidelijke en specifieke indicaties moeten zijn voor antibiotica, in tegenstelling tot het voorschrijven van antibiotica bij vage of onduidelijke indicaties. Als laatste stap is het noodzakelijk dat er goede protocollen ten aanzien van het monitoren van de patiënt voor de verpleging aanwezig zijn. Ondanks dat dit advies gebaseerd is op de Amerikaanse setting, zijn er in de Nederlandse verpleeghuizen tevens gebreken in protocollen en onduidelijkheden bij casussen.24 In de review van Crnich et al.37 zijn een aantal andere preventieve maatregelen benoemd om antibioticagebruik te reduceren en juist gebruik te stimuleren. Onder andere kan beperking van urine dipstick het antibioticagebruik voor urineweginfecties verlagen. Deze snelle testen zouden in theorie urineweginfecties aan moeten tonen. Echter is, bij asymptomatische patiënten, de sensitiviteit 64,3% en de specificiteit 76,7%, van de strip test (leukocyt esterase, nitriet, beide).42 Bij symptomatische patiënten is de sensitiviteit 73,3% en de specificiteit 70,4%. Andere onderzoeken vonden een

16

sensitiviteit van 79% en 69% in leukocyt esterase dipstick en nitriet dipstick test respectievelijk, in asymptomatische bacteriurie.43 Bij urineweginfectie is de sensitiviteit 86% (leukocyt esterase) en 75% (nitriet). In de meeste gevallen van een positieve uitslag, bleek het dus niet om een urineweginfectie te gaan. Deze testen onderscheiden dus niet tussen urineweginfecties en asymptomatische bacteriurie.37,38 Verbetering van communicatie tussen verpleegkundigen zal volgens dit review antibioticagebruik reduceren.37 Educatie van personeel is volgens Crnich een andere mogelijkheid om antibioticagebruik te verbeteren. In een onderzoek van Zimmerman et al.44 is onderzocht welke effecten educatieve training heeft op het voorschrijven van antibiotica. Hierbij kregen de verpleging en artsen training van voorschrijf-richtlijnen en in welke situaties antibiotica niet nodig is. Ondanks dat niet voor iedere bacteriële infectieziekte het antibioticagebruik gedaald was, bleek de training als nuttig ervaren te worden. Zo verbeterde de inzichten van de artsen rondom antibioticagebruik door het schetsen van situaties waarbij antibiotica niet nodig zijn. Dit had vervolgens invloed op het voorschrijfgedrag van de artsen. Tot slot vond het verplegend personeel de gebruikte doktersvoorschriften nuttig doordat het de communicatie van relevante symptomen verbeterde.

2.4 Campagnes antibioticaresistentie

2.4.1 Reclamespotjes RijksoverheidDe Rijksoverheid voert naast de eerder genoemde maatregelen ook campagnes.45,46 Radio- en televisiespotjes zijn daarbij gestart vanaf eind januari 2016. Met de uitdrukkingen ‘antibiotica zijn geen anti buikgriep’, ‘antibiotica zijn geen anti verkoudheid’ en ‘antibiotica zijn geen anti griep’. (figuur 4) Door middel van deze spotjes vraagt de Rijksoverheid aandacht voor zorgvuldig gebruik van antibiotica. De burgers kunnen daarbij informatie zoeken op de website die opgesteld is aan de hand van de spotjes (daarwordtiedereenbetervan.nl).

Figuur 4: Televisiespotje Rijksoverheid45

2.4.2 Antibioticaresistentie in de Europese UnieGedurende het voorzitterschap in de EU in de 1e helft van 2016 heeft Nederland antibioticaresistentie als speerpunt gemaakt.47 Antibioticaresistentie was gedurende deze periode een prioriteit van het kabinet.

2.4.3 Global Action PlanHet doel van het Global Action Plan, opgesteld door de WHO, is om succesvolle behandelingen en preventie van infectieziekten te continueren met effectieve en veilige medicatie.48 Dit wil de WHO bereiken door verhoging van bewustwording, ook wel awareness genoemd, en het begrijpen van antibioticaresistentie. Daarnaast willen ze de kennis versterken door onderzoek en surveillance, het aantal infecties verlagen en optimaliseren van antimicrobiële middelen. Tot slot ontwikkelt de WHO binnen het Global Action Plan duurzame investering die benodigdheden van alle landen meeneemt en verhoging van investeringen rondom nieuwe medicijnen, diagnosemiddelen, vaccins en andere interventies.

17

2.4.4 Global Health Security AgendaDe Global Health Security Agenda (GHSA) is opgesteld om de wereld veilig te stellen van infectieziekten, landen bij elkaar te brengen rondom nieuwe afspraken en verhogen van wereldwijde bescherming van gezondheid.49

2.5 Conceptueel modelIn een onderzoek van van Buul is aangetoond dat verschillende factoren invloed hebben op de keuze om antibiotica voor te schrijven bij een infectie in verpleeghuizen.24 In figuur 5 is het conceptueel model van dit onderzoek weergegeven. Hierbij vormen de klinische situatie en het behandelbeleid de basis, waarbij de klinische situatie bestaat uit de huidige situatie en de medische voorgeschiedenis. De huidige situatie zijn de klachten en symptomen die de patiënt heeft. De medische voorgeschiedenis omvat eerder doorgemaakte infecties en eerder gekregen antibioticumkuren. Het behandelbeleid (advance care plans) is het beleid dat vooraf is afgesproken, waarbij bepaald is of de arts überhaupt een behandeling moet starten. De risicoperceptie van de arts (physicians’perceived risks) zijn de risico’s van behandelen en de risico’s die niet behandelen met zich meebrengen. Dit heeft een effect op de besluitvorming van de arts. Daarbij heeft de klinische situatie invloed op de risicoperceptie, doordat de mate van ziek zijn het risico op niet behandelen beïnvloedt. Daarnaast heeft het gebruik van diagnosemiddelen (utilization diagnostic resources) effect op de risicoperceptie doordat weinig testen leidt tot onzekerheden. Daarnaast vormen diagnosemiddelen een objectief beeld voor de klinische situatie, waarbij de klinische situatie bepaalt welke diagnosemiddelen nuttig zijn. Immers hebben diagnosemiddelen voor urine geen zin bij verdenking op een luchtweginfectie. Daarnaast hebben anderen (collega’s, verpleging, familie en patiënten) invloed op de risicoperceptie doordat ze bekend zijn met de patiënt. Anderen hebben eveneens direct effect op de besluitvorming aangezien ze druk kunnen zetten op de beslissing van de arts. Tot slot heeft de omgeving invloed op de het gebruik van diagnosemiddelen (aanwezigheid diagnosemiddelen), op de risicoperceptie (arts alleen telefonisch bereikbaar) en op anderen. De omgeving heeft een direct effect op de besluitvorming door bijvoorbeeld het gebrek aan toegang tot medische gegevens en onbekendheid met het lokale resistentiepatroon.

Figuur 5: Conceptueel model van beïnvloedende factoren op het voorschrijven van antibiotica in verpleeghuizen en verzorgingstehuizen in Nederland.24

18

3. MethodeDe hoofdvraag is: Welke barrières en problemen ondervinden artsen bij de communicatie van infecties en beslissingen van antibioticagebruik in verpleeghuizen binnen de regio GGD Haaglanden en wat is de verbeterbehoefte van het antibioticabeleid?. Verschillende methoden zijn mogelijk om te hoofdvraag te beantwoorden.50 Het doel van dit onderzoek is onder andere om inzicht te krijgen in het voorschrijfgedrag van artsen en welke factoren van invloed zijn. Het gaat dus niet om de kwantiteit van voorschrijven of het verkrijgen van een algemeen beeld. In dat geval zou een grootschalig onderzoek op zijn plaats zijn. Om gedetailleerd de inzichten te verkrijgen in de aard van communicatie tussen artsen en verpleging en hoe dit tot stand komt, is een kwalitatief onderzoek een effectieve manier om de hoofdvraag te beantwoorden. Hierbij zal een kleinschalig onderzoek plaatsvinden door middel van interviews met artsen. Diepte, detaillering en complexiteit van het onderwerp blijven daarbij in stand, waardoor een duidelijk beeld geschetst kan worden.

3.1 RespondentenDe respondenten die benaderd zijn voor het onderzoek waren artsen werkzaam in een verpleeghuis of op een verpleegafdeling. Hierbij is onderscheid gemaakt tussen artsen gespecialiseerd in ouderengeneeskunde met veel ervaring en basisartsen of artsen in opleiding tot specialist (AIOS) met weinig ervaring. Ondanks dat de verpleging een rol speelt binnen antibioticagebruik, zoals aangetoond in eerder beschreven literatuur, is deze specifieke groep niet meegenomen in de respondentengroep. De belangrijkste reden hiervoor is dat verpleegkundigen niet gemachtigd zijn om antibiotica voor te schrijven.

3.1.1 Selectie steekproefDe zorgregio GGD Haaglanden bestaat uit verschillende gemeenten, zoals eerder aangegeven in figuur 1. Binnen deze zorgregio zijn verschillende instellingen betrokken, een overzichtstabel is weergegeven in bijlage 1. De meeste zorginstellingen zijn aangesloten bij een koepel, waarbij zowel kleine als grote koepels bestaan. Regio GGD Haaglanden bestaat uit 15 koepels met totaal 112 instellingen. Dit zijn zowel verzorgingstehuizen als verpleeghuizen of een combinatie van beide. Doordat verpleeghuizen intensieve zorg leveren en de patiënten langdurig verblijven zijn alleen verpleeghuizen meegenomen in de steekproef. Om een representatie te krijgen voor de regio GGD Haaglanden is geselecteerd op grootte en locatie van de instelling. Daarnaast zijn instellingen met een eigen geloofs- of levensovertuiging geselecteerd om zo een representatie te krijgen van verschillende typen verpleeghuizen. Tot slot zijn zowel artsen gespecialiseerd in ouderengeneeskunde als basisartsen geselecteerd om zo alle artsen binnen verpleeghuizen te representeren. Hierbij hebben specialisten ouderengeneeskunde meerdere jaren ervaring en basisartsen enkelen.

3.1.2 Benadering geselecteerde instellingenDe koepels zijn in eerste instantie via de contactpersonen van de GGD Haaglanden telefonisch benaderd. Indien dit niet mogelijk was zijn de geselecteerde instellingen direct telefonisch benaderd. Hierdoor was het mogelijk om te vragen naar mogelijk geïnteresseerde artsen voor een interview. Na telefonisch contact met een geïnteresseerde is een email bericht verstuurd met daarin meer gedetailleerde uitleg van het onderzoek en het interview.

19

3.2 InterviewsInterviews zijn semigestructureerd opgesteld met vooraf bedachte open vragen, gebaseerd op literatuur en eerder onderzoek (zie 3.2.1). Dezelfde vragen werden bij ieder interview gesteld, waardoor de ze met elkaar vergeleken konden worden. De structuur van een interview zorgden daarnaast dat de mening en inzichten van de geïnterviewde duidelijk naar boven kwam, waarbij afdwaling van het onderwerp gelimiteerd was. Daarnaast zorgde een semigestructureerd interview ervoor dat de interviewer mogelijkheden heeft om door te vragen en dieper in te gaan op belangrijke onderwerpen. Er is gestreefd om tussen de 12 en 15 interviews af te nemen, om zo zoveel mogelijk inzichten te krijgen. Hierbij is rekening gehouden met een verzadigingseffect. Een verzadigingseffect treedt op wanneer er bij interviews geen nieuwe informatie aan bod komt. In dit geval heeft het houden van meer interviews geen nut. Indien het verzadingseffect op zou treden kon de verpleging geïnterviewd worden. Dit bleek niet nodig doordat na 15 interviews met artsen geen verzadigingseffect is opgetreden.

3.2.1 InterviewguideAan de hand van literatuur is de interviewguide opgesteld. Hierbij dienden de onderzoeken van van Buul24,53 en de onderzoeksvragen als uitgangspunt. De vragen zijn open gesteld met mogelijkheid om door te vragen indien noodzakelijk. Onderwerpen zoals aandacht rondom antibiotica, beïnvloedende factoren en mogelijke interventies zijn aan bod gekomen. De interviews hebben dan ook vragen beantwoord zoals:

- Op basis van welke criteria schrijven artsen al-dan-niet voor?- In welke mate zijn artsen bekend met antibioticaresistentie en hoe ervaren ze dit in de praktijk?- Welke verbeterpunten kunnen toegepast worden rondom voorschrijven van antibiotica?- Hoe ervaren artsen de communicatie rondom antibioticagebruik en antibioticaresistentie?- Hoe kan er een grotere awareness rondom antibioticaresistentie gerealiseerd worden?- Hoe zien artsen hun eigen rol binnen interventies voor antibioticagebruik?

De volledige interviewguide staat in bijlage 2. De interviewguide bestaat uit 4 hoofdthema’s, dit zijn dagelijkse betrokkenheid, factoren van invloed op voorschrijven, interventies en verantwoordelijkheid. De 4 hoofdthema’s zijn ingedeeld in subthema’s. Zo bestond dagelijkse betrokkenheid uit betrokkenheid antibioticaresistentie en BRMO-drager. Het thema factoren van invloed op voorschrijven had de subthema’s werk Laura van Buul, antibioticaresistentie, beleid, gebruik protocol, infectiepreventiecommissie en communicatie. Interventies bestonden uit interventies Laura van Buul, interventies in de literatuur en eigen ervaring interventies. Het hoofdthema verantwoordelijkheid had geen subthema’s.

3.3 Data-analyseAlle interviews zijn met toestemming van de geïnterviewde opgenomen met een mobiele telefoon. De opnames van de interviews zijn vervolgens woord voor woord uitgetypt. Waarna met behulp van Atlas.ti codering heeft plaats gevonden. In eerste instantie is gebruik gemaakt van thematisch codering, zoals beschreven door Uwe Flick.51 Thematische codering zorgt volgens Flick voor analyse in de diepte, waardoor de focus lig op een individuele casus, in dit onderzoek dus één interview. Naast de thematisch codering, ook wel deductieve codering, vond inductieve codering plaats. Codes die deductief of thematisch waren, zijn onder andere aandacht antibioticaresistentie, beïnvloeding van collega’s, beïnvloeding van verpleging en interventie. De deductieve codering vond plaats aan de hand van de interviewguide. De inductieve codering was eveneens noodzakelijk, aangezien enkele

20

artsen nog niet eerder genoemde onderwerpen aankaartten. Na grondige analyse van de interviews zijn ze met elkaar vergeleken. Aan de hand van codering zijn samenvattingen opgesteld in een standaard format. De samenvattingen van de interviews zijn weergegeven in bijlage 3.

21

4. Resultaten

4.1 RespondentenTien instellingen toonden interesse in het houden van een interview. Hiervan zijn twee instellingen niet aangesloten bij een koepel. In tabel 1 is een overzicht van het aantal interviews weergegeven. De doelstelling, zoals beschreven in de methode-sectie, was om per instelling een specialist ouderengeneeskunde en een basisarts te interviewen. Dit bleek niet voor elke instelling mogelijk, aangezien een aantal met één of enkele artsen werkt die allen specialist ouderengeneeskunde zijn. Zes van de tien instellingen beschikten zowel over een specialist ouderengeneeskunde als een basisarts. Bij deze instellingen zijn zowel een basisarts als een specialist ouderengeneeskunde geïnterviewd. In één instelling is de arts in opleiding tot specialist (AIOS) meegenomen in dezelfde groep als de basisartsen aangezien deze arts nog geen specialist ouderengeneeskunde is. Doordat meerdere kleine instellingen aangesloten zijn bij een detacheringsbureau, is dit detacheringsbureau meegenomen in het onderzoek. Vanuit het detacheringsbureau zijn een specialist ouderengeneeskunde en een beginnend specialist ouderengeneeskunde geïnterviewd. De beginnend specialist ouderengeneeskunde is eveneens meegenomen in dezelfde doelgroep als de basisartsen door het lage aantal jaren werkervaring. Er is niets vernomen van twee koepels, na het eerste contactmoment. Naderhand zijn deze twee koepels niet meer benaderd, aangezien er voldoende representatieve koepels geïncludeerd waren.

Tabel 1 Overzicht interviews

Interview Instellingsnummer

Functie

1 1 Specialist ouderengeneeskunde

2 1 Basisarts


4 3 Basisarts

5 4 Basisarts


7 2 AIOS

8 6 Specialist oudergeneeskunde (beginnend)





13 9 Basisarts


15 4 en 10 Specialist ouderengeneeskunde

22

Andere doelstellingen, zoals beschreven in de methode, waren de verdeling tussen kleine en grote koepels en inclusie van een aantal huizen met een eigen geloofs- of levensovertuiging. Tabel 2 geeft het aantal kleinschalige en het aantal grootschalige instellingen of huizen weer. Er zijn drie huizen met een eigen geloofs- of levensovertuiging geïncludeerd.

Tabel 2 Overzicht instellingen. Weergave is niet gekoppeld aan de interviews

Huis Grootschalig/kleinschalig Somatisch/PG Huis/afdeling

Opmerkingen

A Kleinschalig Somatisch (vrijwillig), PG

Huis Specifieke doelgroep

B Kleinschalig Somatisch, PG Huis Eigen behandelwijzeC Grootschalig Somatisch, PG Huis Specifieke samenstellingD Grootschalig Somatisch, PG AfdelingE Meerdere kleinschalige instellingen Somatisch, PG Huis DetacheringsbureauF Grootschalig Somatisch, PG AfdelingG Kleinschalig Somatisch, PG AfdelingH Grootschalig Somatisch, PG AfdelingI Grootschalig Somatisch, PG,

revalidatieAfdeling

J Grootschalig Afdeling

De interviews duurden gemiddeld één uur en twaalf minuten, met het kortste interview 55 minuten en het langste interview één uur en 35 minuten. Samenvattingen van de interviews zijn weergegeven in bijlage 3. De term arts(en) slaat op artsen werkzaam in verpleeghuizen en niet op artsen in algemene zin. De term verpleging omvat zowel verpleegkundigen als verzorgenden. Het verschil tussen verpleegkundigen en verzorgenden is het niveau van opleiding en het werk dat ze verrichten. Hierbij hebben verpleegkundigen een hbo-verpleegkunde opleiding, verzorgende en management taken en mogen ze medicatie uitdelen. Verzorgenden hebben een mbo-opleiding op verschillende niveaus en mogen de patiënten alleen verzorgen.

4.2 Dagelijkse betrokkenheidAntibioticaresistentie is geen onbekend probleem binnen de verpleeghuizen. De aandacht die de overheid schenkt aan de problematiek, door onder andere de reclamespotjes, ervaren de artsen als goed en vinden ze terecht. Door deze aandacht is het mogelijk dat mensen beter begrijpen waarom antibiotica niet altijd nodig zijn.

“Ik krijg nu minder weerwoord als ik zeg: 'Ik begrijp uw bezorgdheid, maar we kunnen ook nog eventjes afwachten wat er gebeurt'.”

(Interview 8 – beginnend specialist ouderengeneeskunde)

Nederland is één van de beter presterende landen ten aanzien van beperkingen van antibioticaresistentie. Nederland presteert daarbij beter dan Amerika, waar meer antibiotica wordt voorgeschreven. Engeland beperkt de schade van antibioticaresistentie, waarbij de vraag is of dit Nederland mogelijk ook kan.

“Het was ook in het nieuws dat in Amerika al een super resistente bacterie was opgetreden, die zelfs niet meer voor colistine behandelbaar was. Dan denk je ook

inderdaad van…… Dan op een gegeven moment kan je iemand niet meer behandelen.”(Interview 13 - basisarts)

23

Antibioticaresistentie is niet alleen een probleem in verpleeghuizen, maar ook in andere zorgsectoren. De diergeneeskunde draagt op een negatieve manier bij aan ontwikkeling van resistentie. Volgens enkele artsen moet daarom de focus liggen op de diergeneeskunde en niet primair op de verpleeghuizen.

4.2.1 Antibioticaresistentie in verpleeghuizenVerschillende problemen ten aanzien van antibioticaresistentie komen voor in verpleeghuizen. Zo is er minder keus in typen antibiotica, zijn de kosten van behandeling verhoogd en vormen recidiverende infecties een probleem. De keuze van antibiotica is beperkt door de stijgende resistentie, wat een behandeling lastiger maakt. Enkele artsen gaven aan dat de meeste bacteriën nog gevoelig zijn voor het merendeel van de antibiotica, waardoor het niet direct een probleem vormt in de zorg. Daarnaast vormt resistentie alleen een probleem indien er een infectie ontstaat met een BRMO. De kosten zijn verhoogd doordat tweede keus middelen zijn vaak duurder zijn dan eerste keus middelen. Daarbij vormen de extra te nemen maatregelen een andere kostenpost. De middelen voor de extra maatregelen, waaronder contactisolatie en apart toiletgebruik, vragen daarnaast om extra tijd van de verpleging. Sommige maatregelen, zoals apart toiletgebruik, zijn niet altijd mogelijk bij psychogeriatrische patiënten. Doordat de maatregelen meer tijd kosten, is er minder aandacht voor de patiënt. Dit gaat ten koste van de patiëntenzorg.

Recidiverende infecties, voornamelijk urineweginfecties, vormen een probleem in de zorg doordat antibiotica opnieuw nodig zijn en profylactische antibiotica voorgeschreven worden. Artsen ervaren het stopzetten van profylactische antibiotica, om resistentie tegen te gaan, als een probleem binnen de verpleeghuizen.

4.3 Beïnvloedende factorenVeel factoren hebben invloed op het voorschrijfgedrag van artsen. Het voorschrijfgedrag bestaat zowel uit de keuze tot het wel of niet voorschrijven van antibiotica als welk type antibioticum de arts voorschrijft. Onder andere hebben de klinische situatie, het behandelbeleid, de risicoperceptie, de diagnosemiddelen en invloed van anderen een effect op het voorschrijfgedrag van artsen. Hiernaast hebben literatuur, antibioticaresistentie, alternatieve middelen en cultuur een effect op het voorschrijfgedrag van artsen. In deze sectie zullen deze factoren aan bod komen, waarbij de inhoud en de mate van invloed verhelderd worden.

4.3.1 Klinische situatie, behandelbeleid en risicoperceptieDe meeste artsen ervaren de klinische situatie, het behandelbeleid en de risicoperceptie als belangrijke factoren die hun voorschrijfgedrag bepalen.

De klinische situatie bestaat uit de huidige situatie van de patiënt, de voorgeschiedenis van de patiënt, een aanwezige allergie en de nierfunctie van de patiënt. Bij psychogeriatrische patiënten is het ophelderen van het verhaal van de patiënt lastiger en ervaren artsen dit als een barrière voor een duidelijk klinisch beeld. Tot de voorgeschiedenis behoren eerder doorgemaakte infecties en eerdere antibioticumkuren. Het behandelbeleid is van tevoren afgesproken in samenspraak met de patiënt en de arts. Indien de patiënt hiertoe niet in staat is, door bijvoorbeeld dementie, bespreekt de arts het behandelbeleid met de familie of de wettelijke vertegenwoordiger. Enkele artsen vinden het behandelbeleid belangrijker dan de klinische situatie, aangezien ze hier in eerste instantie naar kijken. Een actief beleid komt vaker voor bij somatische patiënten dan bij psychogeriatrische patiënten.

24

“Dat [behandeling] is niet zozeer afhankelijk van PG of somatisch. Dat is meer afhankelijk van het beleid wat ik met de mensen afgesproken heb. Nu zal het vaker voorkomen dat je terughoudender bent in curatief acteren bij dementerenden dan dat dat voorkomt bij somatische. Ik heb ook somatische cliënten die zeggen 'nou

dokter, laat mij maar gaan'. Dat vind ik oké. Dan spreken we dat af.”(Interview 12 – specialist ouderengeneeskunde)

De risicoperceptie van de arts is de inschatting van de arts op wel of niet behandelen van de patiënt: welke risico’s niet behandelen met zich meebrengt en welke risico’s wel behandelen met zich meebrengt. Hierbij koppelde de meeste artsen de risicoperceptie aan de klinische situatie: hoe ziek is de patiënt en is direct behandeling noodzakelijk? De kwetsbaarheid van de oudere populatie heeft daarnaast invloed op de risicoperceptie, waarbij artsen sneller voorschrijven om zo de patiënt niet te verliezen of achter de feiten aan te lopen.

“Als de patiënt nog vitaal imponeert dan wacht je af, maar gaat die al suffer worden en minder drinken, dan ga je al sneller preventief. Daar is je eigen risicoperceptie

toch voor? Hoe zie jij de patiënt: al als ziek of kan je nog afwachten.”(Interview 1 – specialist ouderengeneeskunde)

4.3.2 DiagnosemiddelenIn de verpleeghuizen is een breed scala aan mogelijkheden van diagnosemiddelen aanwezig. Onder andere zijn urinesticks (meten nitriet-producerende bacteriën en leukocyten) en urinedipslides (meten aantal bacteriën) testen die in de verpleeghuizen mogelijk zijn. Kweken van zowel sputum als urine zijn andere mogelijkheden. Andere middelen zoals röntgenfoto’s zijn alleen mogelijk in ziekenhuizen. De frequentie van het gebruik van diagnosemiddelen verschilt tussen de instellingen en artsen. Daarnaast ervaren de artsen de betrouwbaarheid van de diagnosemiddelen verschillend. De meeste artsen gebruiken de urinestick en enkelen gebruiken daarnaast de urinedipslide. Sommige artsen voeren altijd een urinestick uit en één instelling gebruikt ze alleen in de weekenden wanneer het laboratorium geen screenings uitvoert. Enkele artsen gebruiken eerder een urinedipslide dan een kweek om kosten van de kweek te besparen.

“Dan verbaast het mij dat toch we nog collega's hebben, ook in de regio Den Haag, die geen dipslide inzetten, die gewoon direct altijd kweken of niet. Dat ik denk van: ‘joh, je bent een dief van je eigen portemonnee’. Zorg dat je het apparaatje hebt en dat je ook alvast die dipslide doet.”

(Interview 10 – specialist ouderengeneeskunde)

Alle artsen gebruiken een kweek, zowel de urinekweek als de sputumkweek. De frequentie voor inzetten van een kweek verschilt tussen de artsen. Sommige kweken standaard en andere alleen indien er een recidief is opgetreden of indien bekendheid van de bacterie noodzakelijk is. Doordat elke kweek op het budget van het verpleeghuis drukt, kweekt een instelling alleen bij recidiverende infecties. Een andere rede om niet te kweken is dat een arts sowieso niet wil gaan behandelen en een kweek daardoor geen nut heeft.

“Dan doen we een stick en vertrouwen we het niet dan een dipslide of als we nog minder vertrouwen hebben of als secundair of een tweede of

derde recidief effect, dan kunnen we urine inzetten voor een kweek.”(Interview 1 – specialist ouderengeneeskunde)

In enkele instellingen is naast de urinestick, de urinedipslide en de kweken, een sedimenttest of een bloedtest mogelijk. De röntgenfoto’s zijn alleen mogelijk in ziekenhuizen, waarvoor de artsen een patiënt moeten insturen. Alle artsen zij terughoudend met insturen van een patiënt, doordat dit belastend is voor de patiënt. Artsen beschouwen de betrouwbaarheid van de testen verschillend, voornamelijk de betrouwbaarheid van urinetesten. Doordat de urine niet goed opgevangen kan worden, geen

25

gewassen middenstroom urine zoals beschreven in de richtlijnen, wantrouwen enkele artsen de kwaliteit van de urinestick en urinedipslide. Zo vangt men urine op in vieze po’s, sticken ze de urine vanuit verzadigd inco-materiaal of vanuit een vieze katheterzak. Daarnaast staat de urine soms te lang, alvorens een kweek wordt ingezet. Regelmatig is de test gecontamineerd met bijvoorbeeld huidflora, waardoor de artsen niets kunnen doen met de uitslag. Anderen beschouwen de urinestick en dipslide als betrouwbaar, nuttig en relevant voor het aantonen van bacteriën.

4.3.3 Invloed van anderenInvloed van anderen ervaren de meeste artsen als indirect. Alleen de familie en patiënt kunnen een direct invloed hebben doordat ze druk leggen op de beslissing van de arts. De meeste artsen beslissen daarbij uiteindelijk zelf en enkele artsen volgen de inzichten van de familie of patiënt. Hierbij is de relatie met de familie of patiënt een belangrijke rede om wel voor te schrijven, om zo conflicten te voorkomen en de relatie te behouden.

“Er is ook een druk op de relatie. Dan denk ik vaak: ‘goed dan moet ik voor de lieve vrede ingrijpen’, maar dan maak ik dat wel duidelijk.”


De verpleging zet geen druk op de arts en hebben ook geen wensen ten aanzien van voorschrijven van antibiotica. De verpleging signaleert en geeft deze informatie door aan de arts. Deze informatie is niet altijd naar verwachting van de arts. Hierbij interpreteert de verpleging de resultaten van testen niet altijd goed, waardoor ze te snel conclusies trekken. Daarbij voeren ze niet alle noodzakelijk controles uit, zoals bloeddruk, polsfrequentie, ademhalingsfrequentie, temperatuur en saturatie. Door middel van overleggen hebben collega’s (artsen, apothekers en arts-microbiologen) een invloed op de beslissingen van de arts. In de overleggen koppelen ze kennis terug, overleggen ze protocollen en passen ze deze eventueel aan. Basisartsen ervaren geen druk van hun supervisor, maar raadplegen deze in geval van twijfel. Enkele specialisten ouderengeneeskunde raadplegen collega’s indien ze twijfelen. De meesten gaan af op hun eigen beoordelingsvermogen.

“Ik denk dat als ik zelf specialist ben, dat dan de inbreng van collega-artsen niet zo belangrijk is. Dat is nu zo, omdat ik nog moet overleggen daarover.”

(Interview 5 - basisarts)

4.3.4 Literatuur en antibioticaresistentieLiteratuur, wetenschappelijk onderzoek en antibioticaresistentie ervaren alle artsen als indirecte invloed. Deze factoren zijn volgens de artsen opgenomen in de protocollen. Hierbij weerspiegelt de antibioticaresistentie de eerste keus antibiotica en vertrouwen de artsen dat het protocol geschreven is naar antibioticaresistentie. Enkele specialisten ouderengeneeskunde zijn terughoudend ten aanzien van het voorschrijven van antibiotica, om zo geen resistentie te ontwikkelen. Enkele artsen zoeken zelfstandig literatuur op en lezen de NVTG. De meesten zijn niet specifiek geïnteresseerd in antibioticaresistentie, maar in verschillende aandachtsgebieden in de verpleeghuiszorg, waaronder antipsychotica bij dementerenden.

4.3.5 Alternatieve middelenVoor enkele artsen weegt de mogelijkheid van alternatieve middelen, zoals cranberries, zwaar mee in de besluitvorming. Hiermee voorkomen de artsen mogelijk voorschrijven van antibiotica en daardoor de ontwikkeling van antibioticaresistentie. Dit komt overeen met het terughoudend beleid van medicatie voorschrijven van een specialist ouderengeneeskunde.

26

“Stel dat het [alternatief middel] nou niets heeft gedaan, dan heb ik in ieder geval de winst dat ik geen antibioticum heb hoeven voorschrijven.”


4.3.6 CultuurDe cultuur die heerst in verpleeghuizen, het snel voorschrijven van antibiotica, komt volgens enkele specialisten ouderengeneeskunde mogelijk doordat in het verleden de verpleging zelfstandig medicatie kon pakken. Artsen ervaren geen direct effect van buitenlandse culturen, maar ervaren wel dat buitenlandse culturen gewend zijn om sneller antibiotica te krijgen.

“Het is heel duidelijk dat wij als dokters voorschrijven, ze [verpleging] mogen niet uit zichzelf in de kast, nu kan dat ook niet meer. Vroeger was dat veel makkelijker.”


4.4 BeleidHet beleid van de artsen is de stappen die ze nemen om tot een beslissing voor een behandeling te komen. Hierbij is voor de meeste artsen in eerste instantie het behandelbeleid erg belangrijk. Indien er afgesproken is geen behandeling uit te voeren, schrijven alle artsen ook geen antibiotica voor en behandelen ze palliatief. Wanneer er een actief behandelbeleid is, maken de artsen geen verschil tussen psychogeriatrische patiënten of somatisch patiënten. Verschillen in het beleid van artsen is gevonden in het uitvoeren van testen en controles, afwachten van de ziekte en de keuze van antibiotica.

De meeste artsen vragen aan de verpleging om de testen en controles uit te voeren. Deze informatie is voor de meeste artsen belangrijk, omdat ze hiermee beoordelen of een visite direct noodzakelijk is. Wanneer de arts telefonisch bereikbaar is, is deze informatie meer van belang, waarbij een basisarts sneller antibiotica voorschrijft. Enkele artsen voeren zelf de controles aan bed uit om zo aan informatie te komen. Doordat een specialist ouderengeneeskunde aan de verpleging vraagt waarom het mogelijk een infectie is, leert deze arts de verpleging de oren en ogen van de arts te zijn. Ten aanzien van het afwachten van het beleid is er een verschil tussen de artsen. Een aantal artsen wacht in principe altijd af en start alleen een antibioticumkuur indien het noodzakelijk is. Enkele basisartsen wachten de uitslagen van de testen af, alvorens een behandeling in te zetten. Bij enkelen leidt de aanwezigheid van koorts direct tot de beslissing om te behandelen met antibiotica.

De keus van het type antibioticum verschilt tussen de artsen. Er zijn smalspectrum antibiotica en breedspectrum antibiotica, waarbij smalspectrum effect hebben op enkele bacteriën en breedspectrum om meerdere bacteriën. Doordat breedspectrum antibiotica resistentie in de hand werken, schrijven sommige artsen het breedspectrum antibioticum Augmentin weinig voor. Sommige schrijven Augmentin voor om zeker te weten dat de infectie geneest, hierbij starten een specialist oudergeneeskunde vaak blind. Anderen volgen altijd het protocol en daarmee de eerste keus.

4.5 ProtocolProtocollen en richtlijnen zijn voor de meeste artsen belangrijke elementen in de besluitvorming, waarbij de meeste artsen protocollen opvolgen. Artsen wijken af door sneller voor te schrijven of door een breder antibioticum voor te schrijven dan geïndiceerd is. De instellingen en artsen gebruiken verschillende typen protocollen en richtlijnen. Hierbij is een verschil te vinden tussen de instellingen en tussen artsen binnen een instelling. Daarnaast ervaren de artsen de kwaliteit van de protocollen en richtlijnen verschillend.

27

Er zijn veel verschillende typen protocollen in de omloop ten aanzien van infecties. Zo bestaan er onder andere het Verenso-protocol, de NHG-standaarden, de SWAB-richtlijnen en de WIP-richtlijnen. De meeste artsen maken gebruik van de Verenso-protocollen, dat een specifiek protocol voor urineweginfecties heeft. Alle instellingen hebben daarnaast een eigen formularium, waarvan de inhoud verschilt tussen de instellingen. Het formularium is, voor zover bekend, opgesteld met de apotheker. Eén instelling baseert het formularium op het farmacotherapeutisch kompas. Daarnaast gebruiken enkele artsen alleen de protocollen en formularium die opgesteld zijn door de instelling. Andere artsen gebruiken naast het Verenso-protocol, andere protocollen zoals de NHG-standaard en SWAB-richtlijnen.

“Het protocol is van 2014, die van antibiotica. De tweede van de urineweginfecties is nog een conceptvorm. Maar goed, beter in de opslag. Het was een beetje zoeken ook. Er moeten echt meer protocollen gaan komen. We hebben natuurlijk het protocol van Verenso, die we zoveel

mogelijk volgen. Het zijn vaak algemene protocollen van Verenso, die je vertaalt naar jouw organisatie. Dat is blijkbaar nog een beetje onderbelicht allemaal.”

(Interview 14 -specialist ouderengeneeskunde)

De meeste artsen ervaren de kwaliteit van het protocol als onvoldoende. Hierbij zijn onder andere de indicaties van type antibioticum in protocollen van luchtweginfecties onduidelijk, is het onduidelijke wanneer er een urinestick of een urinedipslide nodig is en zijn de protocollen niet altijd up-to-date. Een specialist ouderengeneeskunde vond de protocollen nuttig, doordat ze een goed houvast geven. Daarnaast zou strak opvolgen van de protocollen een averechts effect kunnen hebben. Flexkrachten, die nog niet op de hoogte zijn van de maatregelen, zouden volgens het protocol ingezet moeten worden.

4.6 InfectiepreventiecommissieIn alle instellingen is een infectiecommissie (IPC) aanwezig. De zichtbaarheid van de IPC ervaren artsen verschillend. Hiernaast ervaren de artsen de taken en de activiteit van de IPC verschillend. De IPC is voor de meeste artsen niet volledig zichtbaar. Enkelen artsen weten wie de voorzitter is, maar weten niet wie er verder in de commissie zit. Artsen die kort werkzaam zijn in de instelling weten niet wie er in de IPC zitten, maar zullen in de toekomst om hulp vragen. Enkele specialisten ouderengeneeskunde, die zelf in de IPC zitten, zien de IPC als voldoende zichtbaar. In één instelling is de IPC slapend en komt ze in actie wanneer er een uitbraak van een infectieziekte is. De communicatie met de IPC ervaren enkele artsen als voldoende, waarbij ze de IPC raadplegen. Daarnaast is het in een kleine instelling mogelijk om de verslagen van de IPC na te lezen op intranet. De activiteit of taken van de IPC zijn niet volgens alle artsen voldoende. Hierbij zijn de taken van de IPC onbekend voor artsen die de IPC niet zichtbaar vinden. Goede activiteiten van een IPC zijn onder andere het opstellen en herzien van protocollen, aanpakken van handhygiëne en houden van audits rondom handhygiëne en veiligheid. De maatregelen die de IPC oplegt zijn volgens een specialist ouderengeneeskunde belastend, maar wel noodzakelijk bij een uitbraak.

“Het is wel leuk, want die collega kwam langs, dat was 6 weken terug. Die kwam een audit doen om te kijken om... en die keek of er een raam open

kon en die ging godverdomme open. Dat was het enige raam, maar in een kamer van iemand wat dus niet op slot was. Dat was heel leerzaam.”


4.7 CommunicatieCommunicatie in de verpleeghuizen vindt plaats tussen verschillende disciplines. Zo communiceren artsen onderling, met verpleging, apothekers en arts-microbiologen. Daarnaast vindt communicatie

28

met de GGD, de IPC, de hygiënist en het management plaats. De kwaliteit van de communicatie is verschillend tussen de disciplines.

29

4.7.1 Communicatie met verplegingAlle artsen vinden de communicatie met de verpleging belangrijk. Deze communicatie met de verpleging vindt plaats door middel van informatieoverdracht en terugkoppeling van het beleid. De meeste artsen vinden de communicatie adequaat, maar vinden dat de informatie en de overdracht hiervan niet aan hun verwachtingen voldoen. Deze informatieoverdracht is onvoldoende volgens de artsen doordat de verpleging te snel conclusies trekt. Hiernaast voert de verpleging de opgelegde maatregelen niet voldoende uit. Beide komen mogelijk door het lage niveau van de verpleging. Daarbij is de terugkoppeling van het beleid niet optimaal. De verpleging in een verpleeghuis hoort de symptomen en klachten te signaleren en de daarbij behorende testen uit te voeren. Doordat verpleegkundigen niet op de hoogte zijn van symptomen passend bij bijvoorbeeld een urineweginfectie, zetten sommigen te snel testen in en laten anderen controles achterwegen. Dit geeft problemen bij het stellen van een juiste diagnose. Verpleegkundigen voeren, volgens de meeste artsen, de maatregelen onvoldoende uit. Dit zijn zowel de basale hygiënemaatregelen, zoals handen wassen, als de specifieke maatregelen voor een infectie met een BRMO. Oorzaken hiervoor zijn gebrek aan tijd en verwatering van de maatregelen. De extra maatregelen bij een BRMO kan de verpleging als belastend ervaren, waarbij de verpleging de gang op loopt om snel iets te pakken. Onwetendheid en daardoor onbegrip is een mogelijke andere oorzaak. Een basisarts moet daarbij regelmatig aandringen op het uitvoeren van de maatregelen. Andere artsen ervaren dat de uitvoering van maatregelen goed is, maar kunnen dit niet altijd controleren.

“Echt niet dat er nauwkeurig protoculair gewerkt wordt, echt niet. Daar durf ik mijn hand redelijk voor in het vuur te steken. Men doet wel hun best, maar het zo grijs.”


Het niveau van de verpleging op de werkvloer is volgens de meeste artsen onvoldoende. Hierdoor heerst er onwetendheid rondom infecties en redenen van maatregelen. Door deze onwetendheid is er onbegrip bij de verpleging, waardoor ze testen, controles en maatregelen niet goed uitvoeren. Het niveau van de verpleging verschilt hierbij sterk.

“Iemand die te laag niveau heeft, die begrijpt een heleboel dingen niet.”(Interview 3 – specialist ouderengeneeskunde)

“Het klinkt heel gek, maar in verpleeghuisland is een groot deel van de zorg niveau 2. Niveau 2, moet je voorstellen, die mag in de autogarage de banden onder de auto

zetten, maar niet aan de motor komen. Bij ons moeten ze in één keer heel veel kunnen, in dat verpleeghuis. Dat is niks ten nadele, maar het is misschien iets te veel.”

(Interview 8 – beginnend specialist ouderengeneeskunde)

De meeste artsen koppelen het beleid terug in het dossier van de patiënt. Sommige artsen koppelen het beleid daarnaast mondeling terug naar de verpleging. Overdracht van verpleging naar verpleging en koppelingen tussen dossiers is volgens enkele artsen onvoldoende, waardoor de maatregelen niet goed uitgevoerd worden en medicatie niet op het juiste tijdstip gegeven wordt.

4.7.2 Communicatie tussen artsenDe meeste artsen communiceren onderling niet direct en alleen via overleggen. In alle instellingen vinden overleggen plaats, hoewel de frequentie verschilt. Hiernaast verschilt de inhoud tussen de instellingen. De meeste artsen geven en krijgen geen feedback op het voorschrijven van antibiotica.

Overleggen vinden in de meeste instellingen regelmatig plaats. Zo zijn er bij één instelling 24-uurs rapportages. Andere instellingen hebben wekelijks, tweewekelijks of maandelijks overleg met de artsen. De meeste kleine instellingen hebben minder overleggen en spreken elkaar direct aan.

30

Overleggen die plaats vinden gaan voornamelijk over beleidsontwikkelingen, waarbij alle beleidsmatige aspecten binnen het verpleeghuis aan bod komen. Casuïstiek komt bij de overleggen ter sprake indien een arts twijfelt of vragen heeft over een behandeling. De meeste artsen geven of ontvangen geen feedback ten aanzien van voorschrijven van antibiotica. Enkele artsen vragen om advies of reden van voorschrijven tijdens weekenddiensten. Andere artsen vinden dat ze het beoordelingsvermogen van elkaar moeten vertrouwen, waardoor vragen naar de reden van antibiotica niet noodzakelijk is.

“Van dingen die raar afgesproken zijn, die... Naar mijn eigen inzicht, 'waarom heb je het zo afgesproken'. Je respecteert ook wel

heel erg de keuze van je collega. Ik zie ook wel eens Ciproxin voorbij komen, dan ga ik dat toch ook niet direct bevragen.”


4.7.3 Communicatie met apotheker en arts-microbioloogCommunicatie met apothekers vindt plaats door middel van farmacotherapeutische overleggen (FTO), waarbij soms de arts-microbioloog aansluit. De frequentie en inhoud van het FTO verschillen tussen de instellingen. De artsen communiceren verder telefonisch met de arts-microbioloog, onder andere over uitslagen en over specifieke vragen bij een casus. Binnen elke instelling is de frequentie waarmee een FTO plaats vindt verschillend. Zo vinden in sommige instellingen de FTOs maandelijks plaats en bij andere instellingen één of tweemaal per jaar.

Onderwerpen die aan bod komen bij het FTO zijn onder andere het formularium, wordt besproken en eventueel aangepast. Daarnaast komen antibiotica ter sprake in de vorm van het resistentiepatroon van de regio en van de instelling. In enkele instellingen is het medicatiereview een onderwerp dat terugkomt in het FTO, waarbij het medicatiegebruik van de instelling en indicaties voor medicatie besproken worden. Tot slot komt bij enkele instellingen recente literatuur, onderzoek en nieuwe inzichten aan bod, waardoor onder andere het formularium opgesteld of aangepast wordt. Afspraken ten aanzien van het formularium maken de artsen tijden het overleg.

Arts-microbiologen geven advies aan artsen rondom uitslagen en vragen bij een patiënt. Een specialist ouderengeneeskunde ervaart dat de arts-microbioloog niet altijd BRMO-dragerschap doorgeeft bij nieuwe patiënten.

4.7.4 Communicatie met de GGD, en hygiënistEnkele artsen vragen om hulp bij de GGD bij een epidemie, waarbij een arts de overleggen met de GGD in het verleden nuttig vond. Daarnaast raadplegen artsen de hygiënist. De meeste instellingen huren een hygiënist in, waarbij deze onderdeel is van de IPC. De artsen raadplegen de hygiënist onder andere over methoden voor bijvoorbeeld de griepinjecties voor het personeel en maatregelen bij contactisolatie. In één instelling vindt periodiek overleg met de hygiënist plaats waarbij onder andere het kweekbeleid aan bod komt. Een specialist ouderengeneeskunde vindt het infectiegevaar, zoals geschetst door de hygiënist, overdreven.

4.7.5 NotatieDe aanwezigheid van een BRMO bij een patiënt staat bij alle instellingen in het dossier van de betreffende patiënt. Overdracht van de patiënt is niet in alle situaties voldoende. Zo staat een BRMO niet altijd in de episodelijst en is BRMO dragerschap bij nieuwe patiënten niet altijd doorgegeven. Tot slot is het niet voor alle instellingen bekend wie een BRMO bij zich draagt. Enkele artsen kunnen direct een lijst uitdraaien van patiënten met een BRMO, anderen weten niet of dit mogelijk is. BRMO-dragerschap is alleen bekend door middel van een kweek, welke op indicatie uitgevoerd wordt.

31

4.8 InterventiesVerschillende interventies kwamen aan bod. Hierbij zijn de interventies van het programma IMPACT besproken. Daarnaast kwamen andere interventies aan bod. De interventies zijn weergegeven in tabel 3. De interventies zullen in deze sectie besproken worden.

Tabel 3 Overzicht van de besproken interventies

Interventies IMPACTVerbetering van de kennis van artsenVerbetering van de communicatie tussen de artsen en de verplegingOptimaliseren van het medicatiereviewBegrijpen van een lokaal resistentiepatroonVerhogen van gebruik van diagnosemiddelenVerbetering van de samenwerking tussen artsen in een waarneemgroepOverige interventiesScreenen op de aanwezigheid van BRMOVerbeteren van protocollenVerbeteren van maatregelenScholingMogelijkheden van diagnostiekInzien van antibioticagebruikVerbetering communicatieMobilisatie van ouderenAandacht voor problematiek van antibioticaresistentie

4.8.1 IMPACT, interventieprogramma van BuulDe meeste artsen reageerden verbaasd over het feit dat het interventieprogramma niet tot een wezenlijk verschil heeft geleid. Verschillende redenen zijn hiervoor benoemd, waaronder de motivatie om te verbeteren, de huidige situatie van de instelling en het onvermogen om bepaalde interventies toe te passen. Tot slot is de gemeten uitkomst en de periode van de interventie niet voldoende. De motivatie om daadwerkelijk te verbeteren ontbrak volgens enkele artsen. Hierbij zijn alle artsen hardleers en blijven ze in hetzelfde patroon werken, waardoor verandering onmogelijk is.

“Nou artsen zijn soms hardleers, dat weet ik ook van mezelf. Dus die gaan niet zo makkelijk over van een beleid wat ze altijd zo gewend waren.”


Instellingen deden het mogelijk al goed, waardoor de interventies geef effect hadden. Daarnaast waren de instellingen bewust van de interventies, waardoor er een mogelijke bias bestaat. De rol van de apotheker, door middel van medicatiereviews, is een interventie die volgens een specialist ouderengeneeskunde ontbrak. Tot slot zijn de meetings mogelijk niet voldoende bezocht en heeft verbetering van kennis daardoor niet plaats gevonden.

Volgens enkele artsen kunnen de gekozen interventies niet verbeterd worden. Het is bijvoorbeeld lastig om het gebruik van diagnosemiddelen te verhogen. Dit leidt namelijk tot hogere kosten. Tot slot is de periode waarin de interventie plaats vond te kort. Volgens een specialist moet daarbij een cultuuromslag in de verpleeghuizen plaatsvinden, die minimaal vijf jaar duurt.

“Die je nog kan herinneren als een soort uitbarsting van een vulkaan, dat was toen. Dat heb ik niet. In al die jaren zie ik geen verschil.”


32

4.8.2 Screening BRMOPreventief screenen op BRMO vinden de meeste artsen niet zinvol. De kosten voor een kweek is een veel genoemd argument. Daarnaast zorgen de eventuele maatregelen niet voor een verbetering en passen enkele artsen hun beleid niet aan op de aanwezigheid van een BRMO. Artsen behandelen een patiënt die ziek is en geen bacterie. Daarbij zorgt screening voor ongewenste medicalisering.

Enkele artsen vinden screenen nuttig om verspreiding te voorkomen. Hierbij is correcte uitvoering van maatregelen noodzakelijk.

“Ik houd zelf niet van struisvogelpolitiek, dus ik weet het liever.”(Interview 14 – specialist ouderengeneeskunde)

4.8.3 ProtocolDe meeste artsen vinden de gebruikte protocollen, formularia en richtlijnen voldoende. De protocollen kunnen daarbij verbeterd worden, door onder andere duidelijkheid van voorschrijven, testen en stappenplan. De meningen ten aanzien van een regionaal protocol, gebaseerd op het resistentiepatroon in de regio, waren verschillend. Een vernieuwd protocol moet daarbij aan enkele eisen voldoen en toegepast zijn op de praktijk. Hiernaast zijn in enkele instellingen eigen protocollen opgesteld. Artsen vinden dat de huidige protocollen onduidelijk zijn en dat aanpassing daarom noodzakelijk is. Hierbij moet onder andere het protocol genuanceerder en moet er een speciaal kopje voor luchtweginfecties komen. Daarnaast moeten de indicaties van testen duidelijker worden en moet er een duidelijk stappenplan zijn. Dit zal, volgens de artsen, leiden tot minder antibioticagebruik. Een regionaal protocol is zinvol doordat het regionale resistentiepatroon de basis vormt. Hierbij is een vertaalslag voor de instelling volgens de meeste artsen noodzakelijk. Volgens enkelen is het resistentiepatroon niet representatief voor de regio, geeft een regionaal protocol geen voordeel en moet het protocol alsnog aangepast worden, waardoor een regionaal protocol niet zinvol is. Protocollen moeten aangepast worden aan de verpleeghuispraktijk. Het is onder andere nodig om duidelijkheid te krijgen ten aanzien van voorschrijven bij verslikkingsgevaar. Daarnaast moet beschreven zijn wie verantwoordelijk is voor welke taken, hoe men moet noteren of terugkoppelen en moeten resistentieontwikkelingen meegenomen worden. Er mag in een protocol geen verschil zijn tussen psychogeriatrische en somatische patiënten. Door digitalisering kan iedereen protocollen en formularium makkelijker inzien en raadplegen. Tot slot zou een protocol op basis van het meeste recente onderzoek het beste zijn.

4.8.4 MaatregelenVerbetering van hygiënemaatregelen zijn regelmatig aangekaart, voornamelijk de handhygiëne. In enkele instellingen zijn verschillende maatregelen ingevoerd ten aanzien van hygiëne.

Verbetering van hygiëne kan men bereiken door onder andere de patiënten te instrueren handen goed te wassen, de verpleging het belang van juiste hygiëne uit te leggen of een audit van hygiëne te houden. Hierbij is het belangrijk dat vieze lakens niet op schone worden gelegd en dat men elkaar moet aanspreken op het gedrag rondom hygiëne. Ophangen van bordjes met maatregelen ten aanzien van contactisolatie zou, volgens een basisarts, zinvol zijn. Hierdoor is iedereen direct op de hoogte van de maatregelen. Ingevoerde maatregelen ten behoeve van hygiëne zijn onder andere formulieren met stappen voor het wassen van handen en de aanwezigheid van speciale prullenbakken. Daarnaast dragen artsen en verpleging flesjes alcohol op een verpleegafdeling, om zo de hygiëne en veiligheid van de patiënt te behouden.

33

4.8.5 ScholingDe artsen vinden de scholing voor zowel hun eigen beroepsgroep als voor verpleging belangrijk. Artsen zijn verplicht om per jaar punten te behalen om specialist ouderengeneeskunde te blijven. In de meeste instellingen neemt de verpleging deel aan verschillende typen van scholing. Daarnaast vinden enkele artsen scholing voor andere disciplines, zoals de huishoudelijke dienst, zinvol. De inhoud van scholing, de wijze waarop scholing plaats moet vinden en voor wie scholing nuttig is beschrijven de artsen verschillend.

De verplichte scholing van artsen kan volgens enkele artsen beter. Hierbij is de arts volgens enkelen zelf verantwoordelijk voor zijn of haar kennis. Scholing van artsen kan efficiënter wanneer het management bepaalt wie in welke cursus deelneemt. Anderen gaven aan dat artsen hun keuzevrijheid moeten behouden, maar dat terugkoppeling van de opgedane kennis noodzakelijk is. De terugkoppeling van kennis kan plaatsvinden in het FTO. Daarnaast kunnen kennistoetsen en informatiebijeenkomsten leiden tot verhoging van kennis ten aanzien van het voorschrijven van antibiotica, waardoor artsen mogelijk minder snel antibiotica zullen voorschrijven. De scholing voor de verpleging kan op verschillende manieren plaats vinden. De inhoud van de scholing moet zich richten op wat de verpleging moet doen, bijvoorbeeld correct gebruik van de urinestick. Daarnaast zal een klinische les ten aanzien van de definitie van BRMO en de gevaren hiervan leiden tot bewustwording en daling van onrust. Scholing van ziektebeelden zal leiden tot verbetering van signaleren van klinische klachten en symptomen. Hierbij leert de verpleging op welke klachten ze moeten letten en welke testen en controles ze uit moeten voeren. Een instelling gaf aan dat infecties en antibiotica mogelijke onderwerpen kunnen zijn in de komende scholing. In andere instellingen worden klinische lessen gegeven voor infecties, handhygiëne en persoonlijke hygiëne. Door de klinische les te verplichten zullen deze lessen beter bijgewoond worden. Enkele artsen gaven aan dat het algemene niveau van de verpleging verhoogd moet worden. Dit kan door middel van scholing of in dienst nemen van hoger gekwalificeerd personeel, waarvoor de managers verantwoordelijk zijn.

“Sommige verpleging heeft heel laag niveau en dat moet aangepakt worden door managers, zoiets. Meer kunnen wij niet.”


Ook voor andere disciplines kan scholing nuttig zijn. Hierbij kunnen schoonmakers scholing krijgen over hygiëne en hoe schoon te maken. Instructies voor onder andere gastvrouwen zal nuttig zijn, doordat ze bijvoorbeeld leren de juiste kamervolgorde aan te houden bij een epidemie.

4.8.6 DiagnosemogelijkhedenDe meeste artsen vinden de mogelijkheden voor diagnostiek voldoende. Enkelen gaven verbetering aan, zoals de duidelijkheid van dipslides en kweken. Daarnaast zou verhogen van het gebruik van röntgenfoto’s en het invoeren van een CRP-meter leiden tot een betere diagnostiek. Het gebruik van de dipslide kan volgens enkelen beter. Instellingen moeten onder andere op één lijn zitten ten aanzien van het gebruik van de dipslide. Daarnaast is correct uitvoeren van de test belangrijk, waarbij door middel van bijvoorbeeld condoom-katheters bij mannen de urine steriel opgevangen wordt.

Doordat het niet altijd duidelijk is wanneer men moet kweken, moet hier eenduidigheid over komen. Hierbij kan standaard kweken bij een verdenking leiden tot verlaging in antibioticagebruik. Daarnaast is een instant kweek benoemd, waardoor de bacterie sneller bekend is. Anderen gaven aan dat men gericht moet kweken en bedacht moet zijn op mengflora. Volgens een specialist ouderengeneeskunde moet er binnen een instelling meer mogelijkheden zijn om een röntgenfoto te maken, waardoor insturen naar het ziekenhuis niet meer

34

nodig is en de diagnostiek zal verbeteren. Dit zal leiden tot verlaging in antibioticagebruik. Een CRP-meter meet het C-reactief proteïne, dat verhoogd is tijdens een infectie. Verhogen van het gebruik van een CRP-meter zal tot een verlaging in het aantal ziekenhuisopnames leiden.

4.8.7 AntibioticagebruikDe meesten artsen vinden het inzien van hun eigen antibioticagebruik zinvol. Redenen hiervoor zijn onder andere het nagaan of iedereen op één lijn zit, het zien van trends in antibioticagebruik en het zien van grote verschillen. De populatie in verpleeghuizen en het voorschrijfgedrag van artsen kunnen verschillen verklaren. Volgens een specialist ouderengeneeskunde is het niet praktisch om antibioticagebruik bij te houden en wil deze arts feedback ontvangen van de apotheker. Daarnaast willen enkele artsen het resistentiepatroon inzien en weten welke antibiotica wel of niet voorgeschreven moeten worden.

4.8.8 CommunicatieVerbetering van communicatie tussen verschillende disciplines is volgens de meeste artsen noodzakelijk. Communicatie met de verpleging kan verbeteren door middel van de eerder genoemde scholing en aansturing vanuit het management. Onderlinge communicatie binnen het team verbetert één instelling door het bieden van belevingsgerichte zorg. Verbetering van de communicatie met de apotheker en arts-microbioloog is volgens enkele artsen noodzakelijk.

De communicatie met de verpleging vinden de meeste artsen belangrijk. Door middel van scholing zal de verpleging beter signaleren en klachten beter terugkoppelen. Hiernaast kan het management de verpleging aansturen op het correct uitvoeren van de maatregelen, waarbij men moet nagaan waarom maatregelen niet of onvoldoende zijn. Verbetering van koppeling tussen dossiers van de artsen en van de verpleging zal mogelijk leiden tot betere communicatie tussen de twee disciplines. De belevingsgerichte zorg in één instelling houdt in dat bijvoorbeeld de patiënt zelf bepaalt wanneer hij of zij uit bed wil. Hierdoor pakt de instelling de werkwijze van de verpleging aan, waardoor mogelijk de mentaliteit en de onderlinge communicatie verbeteren. Het FTO kan de communicatie met de apotheker en arts-microbioloog verbeteren. Hierbij is revisie van protocollen noodzakelijk.

4.8.9 Mobilisatie ouderenDoordat ouderen weinig bewegen en buiten komen, ze sneller ziek worden. Enkele artsen gaven aan dat mobilisatie van ouderen zal leiden tot een verlaging van het aantal ziektegevallen. Onder andere moeten ouderen meer naar buiten, waardoor hun weerstand verhoogt. Mantelzorgers moeten hiertoe de ouderen meer mee naar buiten nemen. Daarnaast kunnen ouderen zelfstandig naar buiten gaan indien ze een mobiele telefoon bij zich dragen.

4.8.10 Aandacht antibioticaproblematiekAandacht voor de problemen die antibiotica met zich meebrengen is volgens de meeste artsen noodzakelijk. Hierbij hoort de verpleging goed na te denken, waarbij hun houding een belangrijke rol speelt. Daarnaast moet er selectiever middelen voorgeschreven worden, waarbij één specialist ouderengeneeskunde aangaf dat antibiotica op de lijst met verboden middelen moeten komen. Aandacht voor nieuwe ontwikkelingen is belangrijk, wat via mail, klinische lessen of bijeenkomsten bereikt kan worden. Tot slot zal scholing leiden tot een betere bewustwording van de problematiek

35

4.9 VerantwoordelijkheidDe verantwoordelijkheid voor het invoeren en uitvoeren van de interventies ligt bij verschillende disciplines, zoals de verpleging, de artsen, de IPC en het management. Daarnaast hebben deze disciplines en de apotheker, de arts-microbioloog en de GGD verantwoordelijkheden ten aanzien van het antibioticabeleid en de antibioticaresistentie. Enkele artsen vinden dat iedereen een eigen verantwoordelijkheid heeft, gekoppeld aan zijn of haar eigen discipline.

4.9.1 Verantwoordelijkheid artsenDe meningen over de verantwoordelijkheden van artsen zijn verdeeld. Het merendeel van de artsen vindt dat ze zelf verantwoordelijk zijn voor antibioticaresistentie en antibioticagebruik. Daarnaast vinden enkelen dat artsen verantwoordelijk zijn voor het ontwikkelen en implementeren van interventies en het creëren van bewustwording in het verpleeghuis.

Artsen vinden zichzelf verantwoordelijk voor antibioticaresistentie en antibioticagebruik, doordat ze de antibiotica zelf voorschrijven. Controle op eigen beleid en het effect van het voorgeschreven antibioticum is volgens een specialist een belangrijke verantwoordelijkheid. Daarnaast horen artsen zelf op de hoogte te zijn van nieuwe inzichten, moeten ze inzichten terugkoppelen en moeten ze denken aan het maatschappelijk belang.

“De overweging die je als arts eigenlijk moet maken is: 'Ik doe goed aan mijn individuele patiënt, maar doe ik ook goed aan de gemeenschap?’.”


Artsen behoren zelf te signaleren en protocollen op te zetten, waarbij ze zelf literatuur moeten opzoeken en de arts-microbioloog moeten bellen. Daarnaast heeft de arts verantwoordelijkheid naar de verpleging, waarbij ze uit moet leggen waarom ze antibiotica voorschrijven, scholing moeten geven aan de verpleging en zelf controle moeten uitoefenen op het correct uitvoeren van de testen en controles. Tot slot moeten artsen aan het management doorgeven indien kennis onvoldoende is.

4.9.2 Verantwoordelijkheid verplegingVolgens de meeste artsen is de verpleging verantwoordelijk voor het bijwonen van scholing en voor het uitvoeren van maatregelen. Hiertoe dient de verpleging goed samen te werken, de protocollen uit te printen en te lezen en bij onduidelijkheden de arts te raadplegen. Daarnaast is volgens een basisarts een cultuuromslag van de verpleging nodig, die men kan bereiken door de verpleging te informeren over interventies in de instelling.

4.9.3 Verantwoordelijkheid apotheker en arts-microbioloogDe meeste artsen verwachten niet dat de apotheker of arts-microbioloog meer doen. Enkele artsen vinden dat de arts-microbioloog onderzoek moet doen naar het resistentiepatroon. De apotheker en arts-microbioloog horen advies te geven. Daarnaast moeten laboratoria hetzelfde kweekbeleid hanteren.

4.9.4 Verantwoordelijkheid infectiepreventiecommissie, management en GGDVolgens de meeste artsen hebben zowel de IPC, als het eigen management en de GGD specifieke verantwoordelijkheden. De IPC hoort te controleren of het beleid en de maatregelen goed uitgevoerd worden en moet ze actie ondernemen bij een uitbraak. Het management is verantwoordelijk voor het faciliteren van de verschillende disciplines. De GGD moet onder andere signaleren en zichtbaar zijn voor de instellingen.

De verantwoordelijkheid van de IPC is het signaleren van knelpunten en aangeven waarmee

36

de instelling aan de slag moet. Daarnaast moet ze in actie komen bij een epidemie en advies uitbrengen over bezoeken tijdens een epidemie. De IPC heeft volgens een specialist ouderengeneeskunde een klankbordfunctie. Tot slot is ze verantwoordelijk voor bewustwording van antibioticaresistentie in de instelling, waarbij ze nieuwe inzichten naar haar artsen communiceert.

Het management moet alle disciplines faciliteren. Hieronder valt het verstrekken van middelen om hygiënisch te werken. Daarnaast moet het management doorgeven wat er nodig is en dit financieel ondersteunen. Enkele artsen gaven aan dat het management een sturende functie zou moeten hebben, is ze verantwoordelijk voor het organiseren van de scholing en is ze verantwoordelijk voor het informeren van personeel. Hierbij heeft het management een machtspositie ten aanzien van het personeel, mede door reorganisaties en doordat geld een rol speelt. Daarbij beschouwt een arts het management als vriend, doordat ze alert zijn.

De meeste artsen vinden het contact met de GGD voldoende en verwachten niet meer van de GGD. Enkelen vinden dat de GGD meer in beeld mag komen, voornamelijk tijdens een epidemie. Daarnaast is de GGD verantwoordelijk voor onderzoek naar het resistentiepatroon in de regio, moeten ze een protocol gericht op de verpleeghuizen opstellen en moet ze bijeenkomsten organiseren. Tot slot heeft de GGD een paraplufunctie, omdat ze in een grote populatie kan signaleren.

37

5. ConclusieDe resultaten laten zien dat verschillende factoren invloed hebben op het voorschrijfgedrag. Aanpassing van het conceptueel model van van Buul24 is noodzakelijk om de situatie in de verpleeghuizen van de regio GGD Haaglanden te weerspiegelen. Zo vormen de klinische situatie, het behandelbeleid en de risicoperceptie van de arts de basis van de besluitvorming. Daarnaast zijn de protocollen erg belangrijk, omdat de meeste artsen de protocollen intensief gebruiken. Artsen gebruiken over het algemeen het Verenso-protocol voor urineweginfecties. Hiernaast hebben de instellingen een eigen formularium. Enkele artsen gebruiken daarnaast andere richtlijnen, zoals de NHG-standaarden. Toch lijken de protocollen niet voldoende gericht te zijn op de praktijk in de verpleeghuizen. Hierbij zijn de meeste protocollen te algemeen en niet toepasbaar in de verpleeghuizen. De communicatie met de verpleging is erg belangrijk, doordat zij klachten en symptomen signaleren en indien nodig de arts inschakelen. Ondanks dat de communicatie met de verpleging belangrijk is, lijkt de informatieoverdracht niet aan de verwachtingen van de arts te voldoen. Dit betekent dat de verpleging niet alle belangrijke informatie voldoende naar de arts terugkoppelt. De diagnosemiddelen vormen een objectief beeld en zijn er verschillen in het gebruik van de diagnosemiddelen. Toch is het niet zeker of alle diagnosemiddelen betrouwbaar zijn specifiek voor de praktijk in de verpleeghuizen. Interventies zoals scholing lijken erg belangrijk te zijn. Hieronder valt zowel scholing van artsen als scholing van de verpleging, waarbij de kennis van antibiotica een belangrijk element is. Tot slot is er onvoldoende feedback op het voorschrijfgedrag en testbeleid. De meeste artsen krijgen niet teruggekoppeld of ze juist voorschrijven en de juiste testen uitvoeren. In figuur 6 is het conceptueel model aangepast weergegeven.

<ůŝŶŝƐĐŚĞƐŝƚƵĂƟĞ , ƵŝĚŝŐĞ s ŽŽƌŐĞƐĐŚŝĞĚĞŶŝƐ ůůĞƌŐŝĞ ŶŝĞƌĨƵŶĐƟĞ

' ĞďƌƵŝŬŵŝĚĚĞůĞŶǀ ŽŽƌĚŝĂŐŶŽƐĞ

ZŝƐŝĐŽƉĞƌĐĞƉƟĞĂƌƚƐ ZŝƐŝĐŽǀ ĂŶďĞŚĂŶĚĞůŝŶŐ ZŝƐŝĐŽǀ ĂŶŶŝĞƚ -ďĞŚĂŶĚĞůĞŶ

/Ŷǀ ůŽĞĚǀ ĂŶĂŶĚĞƌĞŶ ŽůůĞŐĂ Ɛ WĂƟģŶƚ ĨĂŵŝůŝĞ s ĞƌƉůĞŐŝŶŐĞŶǀ ĞƌǌŽƌŐŝŶŐ

/Ŷǀ ůŽĞĚǀ ĂŶŽŵŐĞǀ ŝŶŐ

ŶƟďŝŽƟĐĂ : E s ŽŽƌƐĐŚƌŝũĨŐĞĚƌĂŐ

ĞŚĂŶĚĞůďĞůĞŝĚ D ŽŐĞůŝũŬŚĞŝĚƚŽƚ ĂůƚĞƌŶĂƟĞǀ Ğ ďĞŚĂŶĚĞůŝŶŐĞŶ

WƌŽƚŽĐŽůůĞŶ

>ŝƚĞƌĂƚƵƵƌĞŶ ǁ ĞƚĞŶƐĐŚĂƉƉĞůŝũŬŽŶĚĞƌǌŽĞŬ /Ŷǀ ůŽĞĚǀ ĂŶǀ ĞƌƉůĞŐŝŶŐ

/Ŷǀ ůŽĞĚǀ ĂŶĐŽůůĞŐĂ Ɛ /Ŷǀ ůŽĞĚǀ ĂŶ ĨĂŵŝůŝĞĞŶƉĂƟģŶ ƚ

ŶƟďŝŽƟĐĂƌĞƐŝƐƚĞŶƟĞ

Figuur 6: Conceptueel model voorschrijfgedrag van artsen werkzaam in verpleeghuizen in de regio GGD Haaglanden. In rood zijn de aanpassing voor de regio GGD Haaglanden weergegeven. De risicoperceptie van de arts, de klinische situatie en het behandelbeleid vormen de basis van het voorschrijfgedrag. De klinische situatie heeft invloed op het gebruik van diagnosemiddelen (welke testen noodzakelijk zijn) en op de risicoperceptie van de arts (hoe ziek is de patiënt). Protocollen hebben een grote invloed op de besluitvorming en zijn gebaseerd op literatuur, wetenschappelijk onderzoek, antibioticaresistentie (resistentiepatroon) en invloed van anderen (overleggen met artsen, apothekers en arts-microbiologen). Verpleging heeft indirecte invloed (signaleren klachten en symptomen). Gebruik van diagnosemiddelen zijn belangrijk en hebben een invloed op de klinische situatie (objectieve beeldvorming) en op de risicoperceptie van de arts (weinig gebruik zorgt voor onzekerheid). De familie en patiënt hebben een direct effect (druk op keuze) en een indirect effect (bespreken behandelbeleid samen met arts af) op de besluitvorming. De omgeving heeft invloed op gebruik van diagnosemiddelen (mogelijkheid om testen uit te voeren) en op de risicoperceptie van de arts (telefonisch bereikbaar). Tot slot heeft de mogelijkheid tot alternatieve behandelingen een directe invloed op het voorschrijfgedrag (geen antibiotica indien alternatieve behandeling mogelijk is).

38

6. DiscussieBinnen dit onderzoek is gekeken naar de beslissingen van de arts om antibiotica voor te schrijven. Hierbij zijn verschillende barrières opgehelderd. Daarnaast is achterhaald wat de verbeterbehoefte is en welke interventies zinvol lijken. Enkele discussiepunten zijn noodzakelijk om te benoemen. Dit zijn onder andere de afwezigheid van voldoende feedback op het voorschrijfgedrag van artsen en op het testbeleid. Daarnaast zijn de communicatie met de verpleging, de kennis van literatuur van de artsen, en de betrouwbaarheid van urinetesten discussiepunten. De toepasbaarheid van de protocollen en de bereidheid tot verbetering kunnen ook tot discussie gesteld worden. Enkele interventies kunnen laagdrempelig en op korte termijn worden toegepast, zoals feedback en aanpassing van het protocol. Echter is verbetering van het antibioticabeleid een veranderproces, wat inhoudt dat er mogelijk meerdere jaren voor nodig zijn.

6.1 Feedback voorschrijfgedrag en testbeleidIn de meeste instellingen is er geen of onvoldoende feedback op het voorschrijfgedrag en op het testbeleid. Artsen krijgen niet teruggekoppeld of ze juist voorschrijven, het voorschrijven op basis van een resistentiepatroon berust en of ze de juiste testen daadwerkelijk uitvoeren.

Feedback op het antibioticagebruik lijken de meesten artsen zinvol te vinden. Hierdoor zien ze niet alleen of ze op de juiste indicatie hebben voorgeschreven, maar ook of het gekozen antibioticum juist is en gebaseerd is op het resistentiepatroon. Dat de meeste instellingen geen feedback ontvangen of geven is dan ook opvallend. Daarnaast vinden de artsen de communicatie met de apotheker belangrijk en vinden FTOs regelmatig plaats in alle instellingen. Feedback op het voorschrijfgedrag kan daarom laagdrempelig plaats vinden tijdens een FTO. Hierin kan de apotheker een overzicht geven van de voorgeschreven middelen in de instellingen, waarbij een vergelijking tussen artsen en tussen instelling plaats kan vinden. Daarnaast is het mogelijk dat artsen trends in voorschrijfgedrag zien en eventuele maatregelen kunnen nemen. Het testbeleid van artsen is de uitvoering van testen, bijvoorbeeld het kweken van een urinemonster of sputummonster. Uit de interviews bleek dat artsen niet altijd lijken te kweken, terwijl het Verenso-protocol dit wel aanraadt. Dit komt voornamelijk doordat kweken tot hogere kosten leiden en artsen niet altijd weten wat ze met de uitslagen moeten doen. Daarnaast voert de verpleging, volgens de artsen, de controles en urinetesten niet altijd op de juiste manier uit. De kennis van de verpleging is hierbij een belemmerende factor. Het is om deze redenen noodzakelijk om feedback te geven op het testbeleid, waarbij men beoordeelt of de passende testen en controles zijn uitgevoerd en of dit op de correcte manier heeft plaatsgevonden.

6.2 Communicatie met de verplegingDe communicatie met de verpleging is erg belangrijk, voornamelijk doordat de verpleging signaleert en de arts inschakelt. Hierbij voldoet de informatieoverdracht niet aan de verwachtingen van de arts. Daarnaast voert de verpleging opgelegde maatregelen en handelingen volgens de meeste artsen niet adequaat uit. De informatieoverdracht bij verdenking op een infectie lijkt niet te voldoen aan de verwachtingen van de artsen. Volgens de meeste artsen is de kennis van de verpleging een belangrijke oorzaak, waarbij de verpleging te snel conclusies trekt en niet de juiste klachten signaleert. Hierbij is het niveau van de verpleging een belangrijke factor. In de meeste instellingen werken mbo-geschoolde verzorgenden op de werkvloer en hebben hbo-geschoolde verpleegkundigen een managementfunctie en werken ze nauwelijks nog op de werkvloer. Enkele artsen kaartten aan dat er simpelweg hoger gekwalificeerd personeel op de werkvloer moet staan,

39

dus hbo-geschoolde verpleegkundigen. Dit vormt echter een probleem doordat de kosten van hbo-verpleegkundigen hoger zijn dan de kosten voor mbo-verzorgenden. Kosten zijn een vaak genoemd probleem in de verpleeghuizen, waardoor het inzetten van hoger geschoold personeel niet altijd mogelijk is. Daarnaast kan de kennis van de verpleging verhoogd worden door middel van scholing of bijeenkomsten37,44. Hierbij is het noodzakelijk om te bepalen of de kennis daadwerkelijk toeneemt en de informatieoverdracht daardoor verbeterd. Volgens een onderzoek van Zimmerman et al.44 zorgt scholing van verpleging niet alleen voor meer kennis, maar juist ook voor verbetering van de communicatie. Dit zou betekenen dat scholing van verpleging juist wel zinvol is om de communicatie met de arts te verbeteren.

Een ander probleem bij de communicatie tussen artsen en verpleging is de koppeling van dossiers. Uit de interviews bleek dat in veel instellingen de koppeling tussen deze dossiers niet optimaal is. Zo kan de verpleging niet gemakkelijk zien welke maatregelen de arts opgelegd heeft of welke middelen de arts heeft voorgeschreven. Om de communicatie tussen artsen en verpleging te verbeteren is het noodzakelijk om deze koppeling tussen dossiers nader te bekijken. Artsen ervaren dat de verpleging opgelegde hygiënemaatregelen niet goed uitvoert. Dit zijn zowel basale hygiënemaatregelen als specifieke hygiënemaatregelen bij BRMO. In de literatuur is eveneens beschreven dat niet alle medewerkers in een verpleeghuis de handen voldoende wassen. Zo beschreef Assab59 dat slechts 15% van het personeel in verpleeghuizen de handhygiëne voldoende toepast. In het onderzoek van Assab et al. is aangegeven dat door verhoging van correcte handhygiëne, de verspreiding van het norovirus zeer effectief verlaagd. Ander onderzoek toont eveneens aan dat verhogen van correcte handhygiëne, een goede voorzorgsmaatregel is om antibioticaresistentie terug te dringen.63 Het gebrek aan hygiënemaatregelen is niet onderzocht in de verpleeghuizen in de regio GGD Haaglanden. Aangezien hygiëne belangrijk is voor preventie van resistentietoename, is het noodzakelijk om te bepalen of de hygiëne voldoende is in de verpleeghuizen in de regio.

6.3 Kennis literatuur en recente bevindingenKennis van literatuur is erg belangrijk. Echter lijkt het erop dat niet alle artsen recente literatuur meekrijgen. Daarnaast lijkt antibiotica onvoldoende terug te komen in de overleggen en wordt niet alle opgedane kennis voldoende gerapporteerd. Tot slot is er weinig toegang tot het resistentiepatroon van de instelling of het lokale resistentiepatroon De meeste artsen gaven aan literatuur en recente bevindingen niet zelf op te zoeken, maar wel mee te krijgen via overleggen en protocollen. Hierdoor lijkt het dat artsen op de hoogte zijn van recente literatuur en wetenschappelijk onderzoek. Dit is echter twijfelachtig, waarbij het Verenso-protocol een goed voorbeeld is. De meeste artsen gebruiken dit protocol en gaan ervan uit dat dit up-to-date is. Toch dateert dit protocol uit 2006, waardoor het onduidelijk is of artsen daadwerkelijk recente bevindingen meekrijgen. Artsen overleggen onderling tijdens overleggen. Het is daarbij niet duidelijk of antibioticagebruik en antibioticaresistentie ter sprake komt. Daarnaast koppelen niet alle artsen de kennis die ze hebben opgedaan in cursussen terug tijdens overleggen. Dit zou juist nuttig zijn, zodat alle artsen binnen een instelling over dezelfde kennis beschikken. De arts-microbioloog moet, volgens enkele artsen, de resistentieontwikkelingen signaleren en terugkoppelen. Dit lijkt erg nuttig, doordat artsen daardoor op de hoogte zijn van het resistentiepatroon. Het is echter niet zeker of arts-microbiologen het resistentiepatroon in de regio of instelling in kaart kunnen brengen.

40

6.4 Betrouwbaarheid diagnosemiddelenIn de resultaten kwam naar voren dat niet alle testen voor het stellen van de diagnose betrouwbaar blijken te zijn. Dit geldt voornamelijk voor testen van urine, waaronder de urinestick. Literatuur beschrijft eveneens dat de urinestick mogelijk niet betrouwbaar is.56 Andere literatuur toonde aan dat de urinestick die interleukine 6 aantoont juist wel een goede indicatie indicator is voor een urineweginfectie tegenover een asymptomatische bacteriurie.57 Een andere studie toonde aan dat een combinatie van leukocyt esterase en nitriet een betere diagnostische waarde heeft dan de testen afzonderlijk.58 In de instellingen zijn de nitriettest en leukocytentest eveneens gekoppeld, waarbij artsen dit de urinestick noemen. Het Verenso-protocol beschrijft de testen apart en beschouwt de nitriettest als een belangrijke bijdrage door het lage aantal fout positieve uitslagen.22, 65 Het is onduidelijk of de testen daadwerkelijk betrouwbaar zijn in de verpleeghuizen.

6.5 ProtocollenDe protocollen lijken onvoldoende op de verpleeghuispraktijk te zijn gericht. Hierbij zijn de meeste protocollen niet specifiek gericht op verpleeghuizen. De Verenso-protocollen, geschreven voor de verpleeghuizen, lijken daarbij niet goed aan te sluiten op de praktijk. Het Verenso-protocol voorurineweginfecties beschrijft dat het opvangen van gewassen middenstroom urine niet haalbaar is in verpleeghuizen.22 Hierbij is naar de literatuur verwezen die de meerwaarde van gewassen middenstroom urine in twijfel neemt.66-68 Hierom raadt dit Verenso-protocol aan om bij een nitriettest de urine op te vangen in celstof zonder gelvormers. In de verpleeghuizen in de regio GGD Haaglanden benoemden enkele artsen dat de urinestick in de po opgevangen wordt, waardoor de urine vaak gecontamineerd kan zijn. Daarnaast kweken artsen niet of minder doordat de kweken tot hogere kosten leiden en artsen niet altijd weten wat ze moeten doen met de uitslag. Hierdoor zijn de voorgeschreven richtlijnen mogelijk niet volledig toepasbaar binnen de verpleeghuizen. Naast het protocol voor urineweginfecties heeft Verenso een protocol voor influenzapreventie en ontwikkelt ze een protocol voor luchtweginfecties.69 Dit betekent dus dat er nog geen protocol specifiek voor luchtweginfecties in verpleeghuizen is. De artsen moeten zich daarom richten op andere protocollen, die niet altijd aansluiten op de praktijk. Andere protocollen lijken daarbij te algemeen te zijn, waardoor ze niet altijd geschikt zijn voor de verpleeghuizen. Artsen gaven hierbij aan dat protocollen onduidelijk zijn en dat er vaak een stappenplan ontbreekt. Het lijkt zinvol te zijn om stroomdiagrammen toe te passen, zoals het stroomdiagram voor urineweginfecties van Verenso (figuur 7).22 Daarnaast zijn protocollen vaak geschreven voor artsen en niet voor de verpleging. Protocollen zouden daarom uitvoerbaar en haalbaar gemaakt moeten worden voor de verpleging.

41

Figuur 7: Stroomdiagram van het Verenso protocol voor urineweginfecties.22

6.6 Bereidheid tot verbeteringDe aandacht voor antibioticaresistentie is belangrijk voor de artsen in verpleeghuizen. Het verhoogt de bewustwording. Deze aandacht moet dan ook behouden blijven.

Aangezien Nederland niet als enig land verantwoordelijk is voor het ontstaan antibioticaresistentie is het onzeker of deze nationale aandacht voldoende is. De Nederlandse overheid werkt daarom samen met andere landen. Een voorbeeld hiervan is het Global Action Plan, waarbij de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) de bewustwording wil verhogen en de antibioticaresistentie wil begrijpen. Ondanks dat er Nederland in 2013 de minste antibiotica werden voorgeschreven van Europa,54 blijkt dat er steeds meer infecties zijn waarvan de bacterie resistent is tegen antibiotica.55 Daarnaast is het aantal antibiotica dat werkzaam is gedaald. Dit betekent dat Nederland evenals andere landen antibioticaresistentie aan moet pakken. De artsen in verpleeghuizen vinden dat antibioticagebruik en preventie van antibioticaresistentie aangepakt moet worden. Hierbij vinden ze voornamelijk het management hoofdverantwoordelijk, waarbij het management moet faciliteren (middelen voor maatregelen en financiering interventies). Daarnaast valt het op dat specialisten ouderengeneeskunde jonge artsen verwijten niet bereid zijn om te veranderen, terwijl basisartsen aangaven dat oudere artsen niet willen veranderen. Dit verschil komt volgens beide groepen door ervaring, jonger artsen met weinig ervaring zouden weinig eigen invloed hebben, maar artsen met vele jaren ervaring zijn te eigenwijs om te veranderen. Doordat artsen voornamelijk anderen aanwijzen als verantwoordelijke voor veranderingen is het onduidelijk of artsen überhaupt bereid zijn om zelf antibioticaresistentie aan te pakken. Tot slot gaven de artsen de indruk dat antibioticaresistentie in de verpleeghuizen niet een groot probleem is. Onderzoek van Hoogendoorn61 toonde aan dat 69% van de aangetoonde S. aureus resistent is tegen penicilline en 39% tegen Ciprofloxacine. Daarnaast is 42% van E. coli resistent tegen Amoxicilline. Voor hetzelfde antibiotica bleek S. aureus nog maar 33,3% resistentie te vertonen in de eerste 5 maanden van dit jaar.62 Dit lijkt een enorme verbetering, maar toch is de resistentie hiervan hoger in verpleeghuizen dan in ziekenhuizen, huisartsen en poliklinieken samen, waar de resistentie

42

8,3% is.62 De resistentie is om deze rede nog steeds een probleem binnen de verpleeghuizen in Nederland. Dat sommige artsen de problematiek niet als ernstig beschouwen, is dan ook opvallend.

6.7 Sterkte en zwakteDit project heeft een aantal sterke en zwakke punten. Zo hebben de interviews meer informatie opgebracht dan van tevoren ingeschat was en zijn de artsen en instellingen representatief voor de regio. Echter is er een belangrijke beroepsgroep niet meegenomen en is de term verpleging te breed. Tot slot is er een mogelijk een bias, doordat het onderzoek mede uitgevoerd is door artsen. Door middel van de semigestructureerde interviews heeft er veel diepgang plaats gevonden. Tijdens de interviews is meer besproken dan vooraf middels het interview protocol was gepland. Dit heeft ervoor gezorgd dat de meningen en inzichten van artsen voldoende verhelderd zijn. De steekproef is geselecteerd op basis van locatie en grootte. Door de inclusie van instellingen met een eigen geloofs- of levensovertuiging zijn andere inzichten verkregen, zoals de mogelijkheid tot alternatieve middelen. Er zijn zowel basisartsen als specialisten ouderengeneeskunde meegenomen. Door deze selectie van verpleeghuizen en artsen zijn de resultaten representatief voor artsen werkzaam in de verpleeghuizen van de regio GGD Haaglanden. De verpleegkundigen, de apotheker, de arts-microbioloog en het management zijn niet meegenomen in dit onderzoek. Uiteindelijk blijken ze allemaal een belangrijke rol spelen in het antibioticabeleid. Hierbij is de verpleging het belangrijkst doordat ze symptomen signaleert en de arts inschakelt. Het is zeker mogelijk dat de verpleging met andere inzichten en meningen komt dan de artsen. Eveneens kunnen apothekers en arts-microbiologen andere inzichten hebben. De inzichten van alleen de artsen omvat dus niet het gehele antibioticabeleid in de verpleeghuizen.

De term verpleging omvat zowel verpleegkundigen als verzorgenden. Hier is voor gekozen omdat zowel de verpleegkundigen als de verzorgenden werkzaam zijn op de werkvloer. Daarnaast was het tijdens de interviews niet altijd duidelijk of de term verpleging, verpleegkundigen waren of verzorgenden. Er was dus niet een duidelijk verschil tussen de twee groepen. Dit is opvallend aangezien er in de praktijk een groot verschil is tussen de twee groepen. Niet alleen de kennis en het niveau verschilt, maar ook de verantwoordelijkheden. De term verpleging is daardoor eigenlijk te breed en omvat meer dan alleen de verzorging van de patiënten.

Het onderzoek is mede uitgevoerd door artsen, waarbij gekeken is naar de inzichten van andere artsen. Het is daardoor mogelijk dat er een bias ten aanzien van kennis en gedrag van artsen onderling.

Tot slot dient een ander punt opgemerkt te worden. Het niveau van de verpleging is geïllustreerd als een situatie bij de autogarage. Echter indien een automonteur telefonisch een auto repareert kunnen veel fouten optreden met desastreuse gevolgen. Wanneer dit vertaald wordt naar de verpleeghuizen is het vreemd dat artsen telefonisch een patiënt behandelen. Anderzijds is het niet altijd mogelijk om de patiënt te zien en vertrouwen artsen op de verpleging. Hierdoor is het noodzakelijk dat er een goede samenwerking is tussen alle disciplines in de verpleeghuizen, om zo zorgwekkende situaties te voorkomen.

43

7. AanbevelingenNaar aanleiding van de resultaten zijn verschillende aanbevelingen tot stand gekomen. Hieronder vallen aanbevelingen voor de GGD Haaglanden of verpleeghuizen en aanbevelingen voor verder onderzoek.

7.1 Aanbevelingen GGD Haaglanden en verpleeghuizenVerbeteringen die betrekking hebben op het antibioticabeleid zijn weergeven in figuur 8.

<ůŝŶŝƐĐŚĞƐŝƚƵĂƟĞ , ƵŝĚŝŐĞ s ŽŽƌŐĞƐĐŚŝĞĚĞŶŝƐ ůůĞƌŐŝĞ ŶŝĞƌĨƵŶĐƟĞ

' ĞďƌƵŝŬŵŝĚĚĞůĞŶǀ ŽŽƌĚŝĂŐŶŽƐĞ

ZŝƐŝĐŽƉĞƌĐĞƉƟĞĂƌƚƐ ZŝƐŝĐŽǀ ĂŶďĞŚĂŶĚĞůŝŶŐ ZŝƐŝĐŽǀ ĂŶŶŝĞƚ -ďĞŚĂŶĚĞůĞŶ

/Ŷǀ ůŽĞĚǀ ĂŶŽŵŐĞǀ ŝŶŐ

s ŽŽƌƐĐŚƌŝũĨŐĞĚƌĂŐ

ĞŚĂŶĚĞůďĞůĞŝĚ

D ŽŐĞůŝũŬŚĞŝĚƚŽƚ ĂůƚĞƌŶĂƟĞǀ Ğ ďĞŚĂŶĚĞůŝŶŐĞŶ

WƌŽƚŽĐŽůůĞŶ

>ŝƚĞƌĂƚƵƵƌĞŶ ǁ ĞƚĞŶƐĐŚĂƉƉĞůŝũŬŽŶĚĞƌǌŽĞŬ /Ŷǀ ůŽĞĚǀ ĂŶǀ ĞƌƉůĞŐŝŶŐ

/Ŷǀ ůŽĞĚǀ ĂŶĐŽůůĞŐĂƐ /Ŷǀ ůŽĞĚǀ ĂŶ ĨĂŵŝůŝĞĞŶƉĂƟģŶ ƚ

ŶƟďŝŽƟĐĂƌĞƐŝƐƚĞŶƟĞ

h ŝƚǀ ŽĞƌŝŶŐĞŶ ďĞƚƌŽƵǁ ďĂĂƌŚĞŝĚ

^ĐŚŽůŝŶŐ

&dK &

'

&dK

Figuur 8: Aanbeveling voor verpleeghuizen. Aanbevelingen zijn weergegeven met groene pijlen. A: Feedback voorschrijfgedrag. B: Verhogen kennis verpleging. C: Feedback op de uitvoering diagnosemiddelen en onderzoek naar betrouwbaarheid testen. D: Protocol toepassen op praktijk. E: Protocol toepassen op verpleging. F: Literatuur, wetenschappelijk onderzoek en cursussen terugkoppelen. G: Feedback antibioticaresistentie. FTO: farmacotherapeutisch overleg.

7.1.1 Feedback op voorschrijfgedrag (A)Feedback op het voorschrijfgedrag kan laagdrempelig plaats vinden tijdens het FTO door middel van medicatiereviews. Het FTO vindt immers in alle instellingen plaats. De apotheker kan tijdens de FTO verschillen in het medicatiegebruik laten zien tussen instellingen en tussen artsen onderling. Hierbij zal er meer aandacht moeten zijn voor het antibioticagebruik. Artsen lijken open te staan voor een medicatiereview van antibiotica, waardoor het op korte termijn toepasbaar is. Echter is het onduidelijk of de artsen zelf of de apotheker het initiatief hierin moet nemen.

7.1.2 Verhogen kennis verpleging (B)Het is van belang dat de kennis van de verpleging toeneemt. Hierdoor zal de verpleging beter symptomen en klachten kunnen signaleren en zal ook de uitvoering van testen en controles verbeteren. Om de kennis niet te laten weg zakken, is herhaling van scholing noodzakelijk. Daarnaast kunnen maatregelen op de werkvloer gevisualiseerd worden door bijvoorbeeld het ophangen van instructies. Hierdoor ziet de verpleging direct welke maatregelen noodzakelijk zijn.

7.1.3 Feedback op diagnosemiddelen en onderzoek naar betrouwbaarheid testen (C)Feedback op het testbeleid omvat feedback op het uitvoeren van testen en controles. Hierbij is het belangrijk dat men bepaalt of testen daadwerkelijk uitgevoerd zijn en op de juiste wijze.

Daarnaast is onderzoek naar de betrouwbaarheid van verschillende testen noodzakelijk. Dit zijn voornamelijk testen van urine, zoals de urinestick en de dipslide. Er moet daarbij bekeken worden of de testen betrouwbaar zijn in de verpleeghuizen en in welke mate ze uitvoerbaar zijn.

44

7.1.4 Protocol toepassen op verpleeghuizenpraktijk (D)Het is noodzakelijk om protocollen te maken die gericht zijn op de praktijk en populatie van de verpleeghuizen. Een protocol moet daarbij pragmatisch zijn, wat onder meer betekent dat de aanbevolen testen ook daadwerkelijk uitgevoerd kunnen worden. Daarbij moet het protocol gericht zijn op de kwetsbaarheid van de ouderen, wat betekent dat artsen mogelijk sneller voorschrijven of dat bepaalde belastende diagnostiek niet uitgevoerd worden.

7.1.5 Protocol aanpassen op de verpleging (E)Protocollen moeten begrijpelijk en toegankelijk zijn voor alle niveaus van de verpleging. Dit betekent dat iedereen de protocollen moet kunnen begrijpen en toepassen. Daarbij is het belangrijk dat de verpleging terugkoppelt indien de protocollen onduidelijk zijn of in de praktijk niet uitvoerbaar zijn.

7.1.6 Literatuur, wetenschappelijk onderzoek en cursussen terugkoppelen (F)Terugkoppelen van recente literatuur, wetenschappelijk onderzoek en kennis opgedaan uit cursussen naar de artsen kan plaatsvinden tijdens overleggen, zoals het FTO. Op deze wijze krijgen artsen meer recente kennis mee, waardoor hun kennis beter up-to-date blijft.

7.1.7 Feedback op antibioticaresistentie (G)Door na te gaan of er voorgeschreven wordt aan de hand van antibioticaresistentie is het mogelijk dat die niet zal toenemen. Dit kan men bereiken door middel van feedback op het lokale resistentiepatroon, waarbij men kan nagaan of de eerste keus middelen nog eerste keus zijn.

7.1.8 Antibiotic stewardshipOm een geïntegreerd antibioticabeleid te bereiken zijn verschillende stappen noodzakelijk, weergegeven in figuur 9. Door middel van interventies, zoals scholing, feedback, audits en aanpassen van de werkwijze van alle disciplines en niveaus in het verpleeghuis kan hun awareness worden verhoogd. Hierdoor zal de bereidheid tot verbetering toenemen en zal het antibioticabeleid in de verpleeghuizen beter geïntegreerd zijn. Het is belangrijk hierbij te benoemen dat het gaat om een veranderproces, waar mogelijk meerdere jaren voor nodig zijn. De IPC zou mogelijk een belangrijke rol kunnen spelen in de ontwikkeling van een geïntegreerd beleid in de verpleeghuizen. Immers hebben alle instellingen een IPC. Hierbij kan de IPC verschillende interventies implementeren en verder ontwikkelen. Aangezien elke instelling anders is, kan er geen regionaal antibioticabeleid zijn en is de IPC van elke instelling belangrijk om een geïntegreerd beleid te vormen in haar eigen instelling.

Figuur 9 Antibiotic stewardship

45

7.2 Aanbeveling onderzoekenDoordat een antibioticabeleid geïntegreerd moet zijn, is het noodzakelijk om vanuit meerdere disciplines inzichten en meningen te verkrijgen. Aangezien de verpleegkundigen, de apotheker en de arts-microbioloog een belangrijke rol spelen in het gehele antibioticabeleid is het nuttig om hun inzichten en meningen te onderzoeken. Hierdoor zal er beter bepaald kunnen worden hoe een geïntegreerd antibioticabeleid tot stand kan komen. Daarnaast is het mogelijk dat andere niet-medische disciplines inzicht geven in het gedrag van medewerkers in verpleeghuizen. Zo kunnen gedragswetenschappers en organisatiedeskundigen andere inzichten geven. Het is daarom belangrijk om te bepalen of zij ook een bijdrage kunnen leveren aan de inzichten rondom het antibioticabeleid in verpleeghuizen. Veel artsen gaven aan dat de hygiëne maatregelen onvoldoende zijn in de verpleeghuizen. Dit is in het huidige onderzoek niet onderzocht. Aangezien hygiëne een belangrijk aspect is van infectiepreventie, is het nuttig om na te gaan in welke mate de hygiënemaatregelen ook echt onvoldoende zijn in de verpleeghuizen.

46

Referenties1. Nationaal kompas Volksgezondheid (2014). Wat zijn infectieziekten en wat is het beloop?

http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/infectieziekten-en-parasitaire-ziekten/ziektebeeld/ (geraadpleegd op 11 december 2015)

2. Madigan MT, Martinko JM, Bender KS, Buckley DH, Stahl DA. Brock Biology of Microorganisms 14th edition. Pearson; 2014 Jan 2

3. Fleming A. Penicillin, Nobel lecture. 1945 Dec 11.4. Kohanski MA, Dwyer DJ, Collins JJ. How antibiotics kill bacteria: from targets to networks. Nature

Reviews Microbiology. 2010 Jun 1;8(6):423-355. Rosenblatt-Farrell N. The landscape of antibiotic resistance. Environ Health Perspect. 2009 Jun

1;117(6):A244-506. Davies J, Davies D. Origins and evolution of antibiotic resistance. Microbiology and Molecular

Biology Reviews. 2010 Sep 1;74(3):417-33.7. http://www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=2276 (geraadpleegd op 21 maart

2016)8. https://www.sciencedaily.com/terms/antibiotic_resistance.htm (geraadpleegd op 21 maart

2016)9. Laxminarayan R, Duse A, Wattal C, Zaidi AK, Wertheim HF, Sumpradit N, Vlieghe E, Hara GL,

Gould IM, Goossens H, Greko C. Antibiotic resistance—the need for global solutions. The Lancet infectious diseases. 2013 Dec 31;13(12):1057-98.

10. Brandt C, Makarewicz O, Fischer T, Stein C, Pfeifer Y, Werner G, Pletz MW. The bigger picture: the history of antibiotics and antimicrobial resistance displayed by scientometric data. International journal of antimicrobial agents. 2014 Nov 30;44(5):424-30.

11. Gill EE, Franco OL, Hancock R. Antibiotic Adjuvants: Diverse Strategies for Controlling Drug‐Resistant Pathogens. Chemical biology & drug design. 2015 Jan 1;85(1):56-78.

12. https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/antibioticaresistentie/inhoud/aanpak-antibioticaresistentie (geraadpleegd 15 maart 2016)

13. https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/antibioticaresistentie/inhoud/antibioticaresistentie-in-de-gezondheidszorg (geraadpleegd op 21 maart 2016)

14. Werkgroep Infectie Preventie (WIP). Richtlijn MRSA, verzorgingshuis. 201215. Werkgroep Infectie Preventie (WIP). Richtlijn MRSA, verpleeghuis. 201216. Werkgroep Infectie Preventie (WIP). Richtlijn Bijzonder resistente micro-organismen (BRMO).

201417. Werkgroep Infectie Preventie (WIP). Richtlijn Infecties in het verpleeghuis en woonzorgcentrum

(anders dan MRSA en scabiës). 200918. http://swabid.nl/ (geraadpleegd op 26 april 2016)19. Nederlands huisartsen genootschap (NHG). Standaard M05 Urineweginfecties. 201320. Nederlands huisartsen genootschap (NHG). Standaard M33 Acute rhinosinusitis. 201421. Nederlands huisartsen genootschap (NHG). Standaard Acute diarree22. Verenso (v/h NVVA) NVVA Richtlijn Urineweginfecties. 200623. van Buul LW, van der Steen JT, Veenhuizen RB, Achterberg WP, Schellevis FG, Essink RT, van

Benthem BH, Natsch S, Hertogh CM. Antibiotic use and resistance in long term care facilities. Journal of the American Medical Directors Association. 2012 Jul 31;13(6):568-e1.

24. van Buul LW, van der Steen JT, Doncker SM, Achterberg WP, Schellevis FG, Veenhuizen RB, Hertogh CM. Factors influencing antibiotic prescribing in long-term care facilities: a qualitative in-depth study. BMC geriatrics. 2014 Dec 16;14(1):1.

http://swabid.nl/

https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/antibioticaresistentie/inhoud/antibioticaresistentie-in-de-gezondheidszorg

https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/antibioticaresistentie/inhoud/antibioticaresistentie-in-de-gezondheidszorg

https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/antibioticaresistentie/inhoud/aanpak-antibioticaresistentie

https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/antibioticaresistentie/inhoud/aanpak-antibioticaresistentie

https://www.sciencedaily.com/terms/antibiotic_resistance.htm

http://www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=2276

http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/infectieziekten-en-parasitaire-ziekten/ziektebeeld/

http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/infectieziekten-en-parasitaire-ziekten/ziektebeeld/

47

25. http://statline.cbs.nl/Statweb/publication/?DM=SLNL&PA=03759ned&D1=0-2&D2=97-117&D3=198,299,434,498,607,636,791,809,860&D4=l&HDR=T&STB=G2,G3,G1&VW=T (geraadpleegd 09-09-2016)

26. http://www.ggdhaaglanden.nl/over/organisatie.htm (geraadpleegd 09-09-2016)27. http://www.ggdhaaglanden.nl/over/organisatie/infectiebestrijding-en-hygiene.htm

(geraadpleegd 09-09-2016)28. http://www.ggdhaaglanden.nl/over/organisatie/infectiebestrijding-en-hygiene/

infectieziektebestrijding-ggd-haaglanden.htm (geraadpleegd 09-09-2016)29. Underhill DM, Goodridge HS. Information processing during phagocytosis. Nature Reviews

Immunology. 2012 Jul 1;12(7):492-502.Martinez JL. General principles of antibiotic resistance in bacteria. Drug Discovery Today: Technologies. 2014 Mar 31;11:33-9.

30. Martinez JL. General principles of antibiotic resistance in bacteria. Drug Discovery Today: Technologies. 2014 Mar 31;11:33-9.

31. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs194/en/ (geraadpleegd op 21 maart 2016)32. Dethlefsen L, Relman DA. Incomplete recovery and individualized responses of the human distal

gut microbiota to repeated antibiotic perturbation. Proceedings of the National Academy of Sciences. 2011 Mar 15;108(Supplement 1):4554-61.

33. Dethlefsen L, Huse S, Sogin ML, Relman DA. The pervasive effects of an antibiotic on the human gut microbiota, as revealed by deep 16S rRNA sequencing. PLoS biol. 2008 Nov 18;6(11):e280.

34. Jakobsson HE, Jernberg C, Andersson AF, Sjölund-Karlsson M, Jansson JK, Engstrand L. Short-term antibiotic treatment has differing long-term impacts on the human throat and gut microbiome. PloS one. 2010 Mar 24;5(3):e9836.

35. Van der Donk CFM, Schols JMGA, Driessen CJ, Hagenouw RGP, Meulendijks A, Stobberingh EE. Prevalence and spread of multidrug resistant Escherichia coli isolates among nursing home residents in the southern part of The Netherlands. Journal of the American Medical Directors Association. 2013;14(3):199-203.

36. Van der Donk CFM, Schols JMGA., Schneiders V, Grimm KH, Stobberingh EE. Antibiotic resistance, population structure and spread of Staphylococcus aureus in nursing homes in the Euregion Meuse-Rhine. European journal of clinical microbiology & infectious diseases. 2013;32(11):1483-1489.

37. Crnich CJ, Jump R, Trautner B, Sloane PD, Mody L. Optimizing antibiotic stewardship in nursing homes: a narrative review and recommendations for improvement. Drugs & aging. 2015 Sep 1;32(9):699-716.

38. Dyar OJ, Pagani L, Pulcini C. Strategies and challenges of antimicrobial stewardship in long-term care facilities. Clinical Microbiology and Infection. 2015 Jan 31;21(1):10-9.

39. van Buul LW, Veenhuizen RB, Achterberg WP, Schellevis FG, Essink RT, de Greeff SC, Natsch S, van der Steen JT, Hertogh CM. Antibiotic prescribing in Dutch nursing homes: how appropriate is it?. Journal of the American Medical Directors Association. 2015 Mar 1;16(3):229-37.

40. Andersson H, Lindholm C, Iversen A, Giske CG, Örtqvist Å, Kalin M, Fossum B. Prevalence of antibiotic-resistant bacteria in residents of nursing homes in a Swedish municipality: healthcare staff knowledge of and adherence to principles of basic infection prevention.

41. Drinka P. Limiting the impact of antibiotic resistance in nursing homes. Journal of the American Medical Directors Association. 2010 Jan 10;11(8):537-9.

42. Ducharme J, Neilson S, Ginn JL. Can urine cultures and reagent test strips be used to diagnose urinary tract infection in elderly emergency department patients without focal urinary symptoms?. Cjem. 2007 Mar 1;9(02):87-92.

43. Arinzon Z, Peisakh A, Shuval I, Shabat S, Berner YN. Detection of urinary tract infection (UTI) in long-term care setting: Is the multireagent strip an adequate diagnostic tool?. Archives of gerontology and geriatrics. 2009 Apr 30;48(2):227-31.

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs194/en/

http://www.ggdhaaglanden.nl/over/organisatie/infectiebestrijding-en-hygiene/infectieziektebestrijding-ggd-haaglanden.htm

http://www.ggdhaaglanden.nl/over/organisatie/infectiebestrijding-en-hygiene/infectieziektebestrijding-ggd-haaglanden.htm

http://www.ggdhaaglanden.nl/over/organisatie/infectiebestrijding-en-hygiene.htm

http://www.ggdhaaglanden.nl/over/organisatie.htm

http://statline.cbs.nl/Statweb/publication/?DM=SLNL&PA=03759ned&D1=0-2&D2=97-117&D3=198,299,434,498,607,636,791,809,860&D4=l&HDR=T&STB=G2,G3,G1&VW=T

http://statline.cbs.nl/Statweb/publication/?DM=SLNL&PA=03759ned&D1=0-2&D2=97-117&D3=198,299,434,498,607,636,791,809,860&D4=l&HDR=T&STB=G2,G3,G1&VW=T

48

44. Zimmerman S, Sloane PD, Bertrand R, Olsho LE, Beeber A, Kistler C, Hadden L, Edwards A, Weber DJ, Mitchell CM. Successfully reducing antibiotic prescribing in nursing homes. Journal of the American Geriatrics Society. 2014 May 1;62(5):907-12.

45. http://www.daarwordtiedereenbetervan.nl/ (geraadpleegd 02-09-2016)46. https://www.rijksoverheid.nl/actueel/nieuws/2016/01/21/campagne-van-start-antibiotica-zijn-

geen-antigriep (geraadpleegd 02-09-201647. https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/antibioticaresistentie/inhoud/internationale-

samenwerking-antibioticaresistentie (geraadpleegd 02-09-2016)48. http://www.who.int/antimicrobial-resistance/global-action-plan/en/ (geraadpleegd op 02-09-

2016)49. https://ghsagenda.org/about.html (geraadpleegd op 02-09-2016)50. Verschuren P, Doorewaard H, Mellion M. Designing a research project. The Hague: Eleven

International Publishing; 2010.51. Flick U. Introducing research methodology: A beginner's guide to doing a research project. Sage;

201152. van den Born R. College 3 Gathering & Analyzing data. Radboud Universiteit Nijmegen, cursus

Methods of Societal Research. 201553. Van Buul LW, Van Der Steen JT, Achterberg WP, Schellevis FG, Essink RT, De Greeff SC, Natsch S,

Sloane PD, Zimmerman S, Twisk JW, Veenhuizen RB. Effect of tailored antibiotic stewardship programmes on the appropriateness of antibiotic prescribing in nursing homes. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2015 Mar 4:dkv051.

54. https://www.cbs.nl/nl-nl/nieuws/2016/06/binnen-europa-in-nederland-minste-antibiotica-verstrekt (geraadpleegd 02-09-2016)

55. http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Algemeen_Actueel/Nieuwsberichten/2015/Antibioticaresistentie_stabiel_maar_meer_resistente_bacteri%C3%ABn_verwacht (geraadpleegd 02-09-2016)

56. Sundvall PD, Elm M, Ulleryd P, Mölstad S, Rodhe N, Jonsson L, Andersson B, Hahn-Zoric M, Gunnarsson R. Interleukin-6 concentrations in the urine and dipstick analyses were related to bacteriuria but not symptoms in the elderly: a cross sectional study of 421 nursing home residents. BMC geriatrics. 2014 Aug 12;14(1):1.

57. Sundén F, Wullt B. Predictive value of urinary interleukin 6 for symptomatic urinary tract ‐infections in a nursing home population. International Journal of Urology. 2016 Feb 1;23(2):168-74.

58. Sundvall PD, Gunnarsson RK. Evaluation of dipstick analysis among elderly residents to detect bacteriuria: a cross-sectional study in 32 nursing homes. BMC geriatrics. 2009 Jul 27;9(1):32.

59. Assab R, Temime L. The role of hand hygiene in controlling norovirus spread in nursing homes. BMC Infectious Diseases. 2016 Aug 9;16(1):395.

60. Agata ED, Loeb MB, Mitchell SL. Challenges in assessing nursing home residents with advanced dementia for suspected urinary tract infections. Journal of the American Geriatrics Society. 2013 Jan 1;61(1):62-6.

61. Hoogendoorn M, Smalbrugge M, Stobberingh EE, van Rossum SV, Vlaminckx BJ, Thijsen SF. Prevalence of antibiotic resistance of the commensal flora in Dutch nursing homes. Journal of the American Medical Directors Association. 2013 May 31;14(5):336-9.

62. https://www.isis-web.nl/interactieve_rapporten/bezoekvraag/ (geraadpleeg op 07-09-2016)63. Simmons BP, Larson EL. Multiple drug resistant organisms in healthcare: The failure of contact

precautions. Journal of Infection Prevention. 2015 Feb 20:1757177415570104.64. http://www.compoundchem.com/2014/09/08/antibiotics/ (geraadpleegd op 08-10-2016)65. Devillé WL, Yzermans JC, Van Duijn NP, Bezemer PD, Van Der Windt DA, Bouter LM. The urine

dipstick test useful to rule out infections. A meta-analysis of the accuracy. BMC urology. 2004 Jun 2;4(1):1.

66. Rondas AALM, GFM Wijnhoven, Froeling PGAM De zin en de onzin van urine-onderzoek bij verpleeghuispatiënten. Vox Hospitii 1993;3:3-8

http://www.compoundchem.com/2014/09/08/antibiotics/

https://www.isis-web.nl/interactieve_rapporten/bezoekvraag/

http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Algemeen_Actueel/Nieuwsberichten/2015/Antibioticaresistentie_stabiel_maar_meer_resistente_bacteri%C3%ABn_verwacht

http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Algemeen_Actueel/Nieuwsberichten/2015/Antibioticaresistentie_stabiel_maar_meer_resistente_bacteri%C3%ABn_verwacht

https://www.cbs.nl/nl-nl/nieuws/2016/06/binnen-europa-in-nederland-minste-antibiotica-verstrekt

https://www.cbs.nl/nl-nl/nieuws/2016/06/binnen-europa-in-nederland-minste-antibiotica-verstrekt

https://ghsagenda.org/about.html

http://www.who.int/antimicrobial-resistance/global-action-plan/en/

https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/antibioticaresistentie/inhoud/internationale-samenwerking-antibioticaresistentie

https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/antibioticaresistentie/inhoud/internationale-samenwerking-antibioticaresistentie

https://www.rijksoverheid.nl/actueel/nieuws/2016/01/21/campagne-van-start-antibiotica-zijn-geen-antigriep

https://www.rijksoverheid.nl/actueel/nieuws/2016/01/21/campagne-van-start-antibiotica-zijn-geen-antigriep

http://www.daarwordtiedereenbetervan.nl/

49

67. Nicolle LE. Management of urinary tract infection in the elderly. Home Health Care Consultant 2001;8:10-20

68. Lipsky BA, Inui TS, Plorde JJ, Berger RE. Is the clean-catch midstream void procedure necessary for obtaining urine culture specimens from men?. The American journal of medicine. 1984 Feb 29;76(2):257-62.

69. http://www.verenso.nl/wat-doen-wij/dossiers-s-3/infectiepreventie-en-antibiotica-resistentie/richtlijnen-en-protocollen/ (geraadpleegd op 18-10-2016)

http://www.verenso.nl/wat-doen-wij/dossiers-s-3/infectiepreventie-en-antibiotica-resistentie/richtlijnen-en-protocollen/

http://www.verenso.nl/wat-doen-wij/dossiers-s-3/infectiepreventie-en-antibiotica-resistentie/richtlijnen-en-protocollen/

50

BijlageBijlage 1. Overzichtstabel verpleeg- en verzorgingshuizen GGD Haaglanden. HWW: Haagse Wijk- en Woonzorg

Huis Koepel Plaats GemeenteJohannahuis Wassenaar Wassenaarmr L.E. Visserhuis Den Haag Den HaagHuis Nebo Den Haag Den HaagDuinrust Cardia Den Haag (Scheveningen) Den HaagLandscheiding Cardia Den Haag Den HaagOnderwatershof Cardia Rijswijk RijswijkTabitha Cardia Den Haag Den HaagThuishaven, de Cardia Den Haag (Scheveningen) Den HaagDe Ark Careyn Wateringen WestlandRozenhof Careyn Naaldwijk WestlandWoerdblok Careyn Naaldwijk WestlandBezuidenhout Cato Den Haag Den HaagCarel van den Oever Cato Den Haag Den HaagMaetstate Cato Den Haag Den HaagOeverrand I Cato Den Haag Den HaagOeverrand II Cato Den Haag Den HaagStokroos Cato Den Haag Den Haagt Hout Cato Den Haag Den HaagToon van Hagen Cato Den Haag Den HaagZomerzorg Cato Den Haag Den HaagCoornhertcentrum Florence Den Haag Den HaagDekkersduin Florence Den Haag Den HaagDuinhage Florence Den Haag Den HaagDuinstede Florence Wassenaar WassenaarGulden Huis Florence Den Haag Den HaagHouthaghe Florence Den Haag Den HaagJonker Frans Florence Den Haag Den HaagLoosduinse Hof Florence Den Haag Den HaagMantel, de Florence Voorburg Leidschendam-VoorburgMariahoeve Florence Den Haag Den HaagMarterrade Florence Den Haag Den HaagOostduin Florence Den Haag Den HaagSteenvoorde Florence Rijswijk RijswijkUitzicht Florence Den Haag Den HaagVredenburch Florence Rijswijk RijswijkWesthoff Florence Rijswijk RijswijkWijndaelercentrum Florence Den Haag Den HaagHuis Koepel Plaats Gemeente

51

Residence Haganum Florence (alure) Den Haag Den HaagMonteverdi Fundis (Vierstroom) Zoetermeer ZoetermeerMorgenster, de Fundis (Vierstroom) Zoetermeer ZoetermeerVivaldi Fundis (Vierstroom) Zoetermeer ZoetermeerAmetishorst HWW Den Haag Den Haagdr. W. Drees HWW Den Haag Den HaagEshoeve, de HWW Den Haag (Scheveningen) Den HaagHoutwijk HWW Den Haag Den HaagJacobshospice HWW Den Haag Den HaagMoerwijk HWW Den Haag Den HaagOp De Laan HWW Den Haag Den HaagRivierenbuurt HWW Den Haag Den HaagSchildershoek, de HWW Den Haag Den HaagStromenhof HWW Den Haag Den HaagVrederust - West HWW Den Haag Den HaagSeniorvilla Hazelhoff Belgisch Park Hazelhoff Zorgvilla's Den Haag (Scheveningen) Den HaagSeniorvilla Hazelhoff Statenkwartier Hazelhoff Zorgvilla's Den Haag Den HaagSeniorvilla Hazelhoff Wassenaar Hazelhoff Zorgvilla's Wassenaar WassenaarAbtswoude Pieter van Foreest Delft DelftAkkerleven Pieter van Foreest Schipluiden Midden-DelflandBieslandhof, De Pieter van Foreest Delft DelftBuytenweye, Die Pieter van Foreest Delft DelftDelfshove Pieter van Foreest Delft DelftDuinhof Pieter van Foreest Ter Heijde WestlandHooge Tuinen, de Pieter van Foreest Naaldwijk WestlandKreek, De Pieter van Foreest 's Gravenzande WestlandLindenhof Pieter van Foreest Delft DelftMonica Pieter van Foreest Delft DelftNaaldhorst, De Pieter van Foreest Naaldwijk WestlandOpmaat, De Pieter van Foreest Monster WestlandSingelhof Pieter van Foreest Maasland Midden-DelflandSonnevanck Pieter van Foreest 's Gravenzande WestlandStefanna Pieter van Foreest Delft DelftTerwebloem, De Pieter van Foreest Poeldijk WestlandTriangel Pieter van Foreest De Lier WestlandVeenhage Pieter van Foreest Nootdorp Pijnacker-NootdorpVlietzicht Pieter van Foreest Wateringen WestlandWeidevogelhof Pieter van Foreest Pijnacker Pijnacker-NootdorpBosch en Duin Respect Zorggroep Den Haag Den HaagPrins Willemhof Respect Zorggroep Den Haag (Scheveningen) Den HaagQuintus Respect Zorggroep Den Haag Den HaagUiterjoon, het Respect Zorggroep Den Haag (Scheveningen) Den HaagHuis Koepel Plaats GemeenteArtaban Rudolf Steiner Den Haag Den HaagDe Brug Rudolf Steiner Den Haag Den HaagTobiashuis Rudolf Steiner Den Haag Den Haag

52

Domus Nostra Saffier de Residentie Den Haag Den HaagLoosduinen Saffier de Residentie Den Haag Den HaagLozerhof Saffier de Residentie Den Haag Den HaagMaison Gaspard de Coligny Saffier de Residentie Den Haag Den HaagMechropa Saffier de Residentie Den Haag Den HaagNolenshaghe Saffier de Residentie Den Haag Den HaagRoyal, Huize / Royal Rustique Saffier de Residentie Den Haag (Scheveningen) Den HaagSwaenehove Saffier de Residentie Den Haag Den HaagSwaenestate Saffier de Residentie Den Haag Den HaagSwaenesteyn Saffier de Residentie Den Haag Den HaagHet Zamen Stichting Eykenburg Den Haag Den HaagHospice Claude Monet Stichting Eykenburg Den Haag Den HaagHuize Eykenburg Stichting Eykenburg Den Haag Den HaagAelbrecht van Beijeren Stichting Zorggroep Oldael Den Haag Den HaagOldeslo Stichting Zorggroep Oldael Den Haag Den HaagAmaliahof SWZ Wassenaar Wassenaar WassenaarSophieke SWZ Wassenaar Wassenaar WassenaarWillibrord SWZ Wassenaar Wassenaar WassenaarAnker, het WZH Haaglanden Voorburg Leidschendam-VoorburgHoge Veld WZH Haaglanden Den Haag Den HaagLeilinde WZH Haaglanden Den Haag Den HaagNieuw Berkendael WZH Haaglanden Den Haag Den HaagOosterheem WZH Haaglanden Zoetermeer ZoetermeerPrinsenhof WZH Haaglanden Leidschendam Leidschendam-VoorburgRustoord WZH Haaglanden Den Haag Den HaagSammersbrug WZH Haaglanden Den Haag Den HaagSchoorwijck WZH Haaglanden Leidschendam Leidschendam-VoorburgStrijp, de WZH Haaglanden Den Haag Den HaagTransvaal WZH Haaglanden Den Haag Den HaagWaterhof WZH Haaglanden Den Haag Den Haag

53

Bijlage 2. InterviewguideInterview guideline voor artsenIntroductie

Voorstellen Doel project Procedure Opnameapparatuur (gevraagd in de bevestigingsmail, maar toch even kort benoemen) Anonimiteit waarborgen

Dagelijkse betrokkenheid

Betrokkenheid antibioticaresistentie

Wat vindt u van de aandacht rondom antibioticaresistentie?

Ziet u dit als zorgprobleem?o Op welke manier wel/niet?

Wat zijn volgens u de concrete nadelen van antibioticaresistentie in de praktijk?

Kunt u uit uw werkpraktijk een voorbeeld geven van een casus waarbij antibioticaresistentie een rol speelde?

Om welke resistentie ging dit? Hoe zou u de ernst van de problematiek hierbij omschrijven? Op welke wijze is de antibioticaresistentie benaderd? Wat waren de gevolgen van deze casus? Is deze casus opgelost?

BRMO drager

Weet u welke patiënten binnen uw instelling op dit moment bijzonder resistente micro-organismen (BRMO’s) bij zich dragen?

Zo ja, op welke wijze ontvangt u de informatie?o Welke rol speelt de verpleging hierin?o Hoe worden BRMO’s aangegeven in het patiëntendossier?

Zo nee, is er een manier om hier achter te komen?o Wat zijn eventuele belemmeringen om dit te achterhalen?o Vindt u het nuttig om dit te weten? Waarom

Wanneer u een BRMO patiënt doorverwijst naar het ziekenhuis/andere behandelaar, hoe is de overdracht naar de volgende schakel?

Factoren van invloed op voorschrijven

Werk Laura van Buul

Wanneer we kijken naar de factoren van het werk van Laura van Buul.

Waarom hebben de factoren een invloed? Wat valt er onder deze factor? Heeft deze factor een positieve of negatieve invloed?

o Waardoor?

54

o Dient deze factor veranderd te worden? Waarom wel/niet? Hoe kan het volgens u veranderd worden?

Hebben de door uw aangevulde factoren een positieve of negatieve invloed?o Waardoor?o Dient deze factor veranderd te worden?

Waarom wel/niet? Hoe kan het volgens u veranderd worden?

Antibioticaresistentie Indien de geïnterviewde eerder aangegeven heeft aandacht te hebben voor antibioticaresistentieWanneer we terugkijken op uw mening rondom aandacht van antibioticaresistentie.In welke mate is antibioticaresistentie voor u een afweging bij het voorschrijven van antibiotica of voor de keuze van een specifiek antibioticum?

Waarom?

Speelt recentelijk onderzoek of literatuur bij u een rol bij het voorschrijven van antibiotica?

Waarom wel/niet? Zo ja Kunt u een voorbeeld geven?

Beleid

Stel u wordt geroepen bij een patiënt met een (vermoedelijk) infectieus beeld.

Wat is uw beleid aan bed? Welke mogelijkheden zijn er aanwezig om uw beleid te vormen? Hoe communiceert u het beleid? Hoe wordt het beleid genoteerd?

Verschilt uw beleid tussen verschillende typen verpleegzorg (PG, somatisch, revalidatie)?

Zo ja Wat is het verschil?o Wat is de oorzaak van dit verschil?

Zo nee Waarom is er geen verschil? Heeft u ervaring dat van andere collega’s het beleid verschilt tussen de typen verpleegzorg?

o Zo ja Welk verschil maken ze naar uw idee?

Gebruik protocol

Ten aanzien van het door u gebruikte protocol, wil u graag een aantal vragen stellen.

Kunt u een voorbeeld geven van een situatie waarin u het protocol heeft gebruikt?o Hoe heeft u het protocol gebruikt?

Is het huidige protocol volgens u voldoende? Wat is er niet voldoende aan het protocol?

Kunt u een voorbeeld geven van een situatie waarin u het protocol niet heeft gebruikt?o Waarom niet?

Hoe kan het volgens u het protocol veranderd worden?

55

Indien geïnterviewde werkzaam is bij verschillende type verpleegzorg. Gebruikt u het protocol op dezelfde wijze tussen verschillende type verpleegzorg (somatisch, psychogeriatrisch, revalidatie)?

o Waarom niet?o Wat is het verschil tussen de type verpleegzorg ten aanzien van het protocol?o Dient het protocol veranderd te worden?

Aan welke eisen dient het protocol te voldoen? Heeft u ervaren dat artsen binnen de instelling het protocol op een andere manier dan u

gebruiken?o Zo ja, wat is het verschil?

Verschilt dit naar uw inzicht tussen de type verpleegzorg? Alleen wanneer geïnterviewde werkzaam is bij verschillende type verpleegzorg

o Ervaren ze het protocol eveneens als (niet) voldoende? Afhankelijk hoe de geïnterviewde het protocol zelf ervaart

Hoe staat u tegenover een regionaal protocol, gebaseerd op het BRMO patroon in verpleeghuizen in de regio GGD Haaglanden?

o Aan welke eisen dient het protocol te voldoen?

Welke hygiëne maatregelen worden genomen ten aanzien van BRMO patiënten?

Zijn de maatregelen naar uw inzicht voldoende?o Wat is er (niet) voldoende?

Hoe kunnen de hygiëne maatregelen volgens u verbeterd worden? Indien maatregelen als niet voldoende ervaren worden

Infectiepreventiecommissie

Indien er een infectiepreventiecommissie aanwezig is

In welke mate is de IPC zichtbaar voor u? Zijn ze naar uw idee goed te benaderen? Welke uitvoerende taken van de IPC vindt u goed? Welke uitvoerende taken van de IPC vindt u minder goed of vormen barrières? Hoe dient de IPC verbeterd te worden? Inhaken op de genoemde barrières

Indien er geen IPC aanwezig is

Weet u waarom er geen IPC aanwezig is? Lijkt het u nuttig om een IPC op te stellen? Wat verwacht u van een IPC?

Communicatie

Hoe is binnen uw instelling het overleg tussen artsen vorm gegeven?o Is antibioticagebruik of antibioticaresistentie een onderwerp dat ter sprake komt tijdens

zo een overleg? Is er binnen uw instelling overleg tussen artsen en apothekers?

o Is antibioticagebruik een onderwerp bij deze overleggen?o Krijgt u daarbij inzicht in het totaal antibioticaverbruik?

Hoe is de communicatie tussen u en artsen rondom antibioticabeleid en antibioticaresistentie?

56

o Kunt u daar een voorbeeld van geven?o Verloopt de communicatie altijd goed?o Hoe zal dit eventueel veranderd moeten worden?

Wordt er feedback gegeven op het voorschrijfgedrag ten aanzien van antibiotica? Waarom wel/niet? Wat komt hierbij aan bod? Heeft u de therapie wel eens aangepast naar aanleiding van de feedback?

Waarom wel/niet? Hoe is de communicatie tussen u en verpleegkundige rondom antibioticabeleid en

antibioticaresistentie?o Kunt u daar een voorbeeld van geven?o Verloopt de communicatie altijd goed?o Hoe zou dit eventueel veranderd moeten worden?

Welke andere communicatie problemen zijn er binnen uw instelling?o Waarom is dit een probleem?o Hoe kan het volgens u verbeterd worden?

Wat is uw rol hierin?

Interventies

Interventies Laura van Buul

Wanneer we kijken naar de interventies zoals opgesteld door Laura van Buul. Waarom denkt u dat dit project niet gewerkt heeft?

Waarom denkt u dat de gekozen interventies geen effect hadden? Welke van de interventies zal naar uw idee wel werken in uw eigen instelling(en)?

o Waarom?o Hoe moet de interventie in uw instelling ingericht worden?

Welke veranderingen zijn er noodzakelijk?

Interventies in de literatuur

Zojuist hebben we aantal verbeteringen ten aanzien van antibiotica besproken. In de literatuur worden andere interventies eveneens benoemd Benoemen van interventies alleen indien ze nog niet aan bod zijn gekomen

Scholing

In de literatuur wordt vaak de interventie scholing beschreven.

Hoe kijkt u naar scholing van artsen?o Hoe zou u deze specifiek ingericht willen zien binnen uw instelling?

Hoe kijkt u naar de scholing van verpleging?o Hoe zou u deze specifiek ingericht willen zien binnen uw instelling?

Hoe kijkt u naar de scholing van overig personeel (gastvrouwen/zorgmanagers)?o Hoe zou u deze specifiek ingericht willen zien binnen uw instelling?

57

Onzekerheden/onduidelijkheden

In de literatuur wordt vaak beschreven dat onjuist voorschrijven van antibiotica(keus antibiotica, dosis, duur) komt door onzekerheden of onduidelijkheden rondom de casus.

Denkt u dat dit binnen dit verpleeghuis verbeterd kan worden?o Zo ja Wat ziet u graag verbeterd?

Hoe kan dit verbeterd worden ?o Zo nee Waarom denkt u dat het niet verbeterd hoeft te worden?

Eigen ervaring interventies

Zijn er interventies omtrent antibioticaresistentie ingevoerd of geïnitieerd binnen uw instelling die nog niet aan bod zijn gekomen?

Wat hield deze interventie in? Werkte deze interventie? Waarom wel/niet? Welke interventies zijn dit?

Zijn er andere interventies die naar uw idee zullen werken ten aanzien van verlaging van antibioticaresistentie? Dit doorvragen tot er geen interventies meer aangeboden worden door de geïnterviewde

Hoe ziet deze interventies er uit volgens u? Waarom acht u dit realiseerbaar binnen uw instelling?

Rol ten aanzien van interventies voor antibioticaresistentie

Wie acht u verantwoordelijk voor het ontwikkelen en implementeren van de besproken interventies?

Waarom? Hoe ziet u uw eigen rol binnen interventies? Wat verwacht u van de GGD? Wat verwacht u van de arts-microbioloog? Wat verwacht u van uw koepelorganisatie? Wat verwacht u van een IPC (indien aanwezig)? Wat verwacht u van verplegend personeel? Wat verwacht u van overig personeel binnen de instelling?

Koppel terug wat er gezegd is en vraag hoe het dus verbeterd kan worden.

Heeft u nog opmerkingen of is er nog iets dat u kwijt wilt? Bedanken voor interview en antibioticaboekje meegeven.

Inte

rvie

w

nr.

Dage

lijks

e Be

trok

kenh

eid

Beïn

vloe

dend

e Fa

ctor

en

Bele

id

Prot

ocol

IP

C Co

mm

unic

atie

Inte

rven

ties

Vera

ntw

oord

elijk

heid

1 Sp

ecia

list

Oud

eren

-ge

nees

kund

e

Prob

leem

-

Groo

t zo

rgpr

oble

em

- Bi

j MRS

A,

afde

ling

sluite

n,

isola

tie

verp

lege

n,

med

ewer

ker

naar

hui

s -

Hoe

krijg

je

iem

and

geïso

leer

d, h

oe

krijg

je h

et g

oed

in k

aart

-

Kost

enpo

st

- Be

hand

el-

kwal

iteit

prev

entie

f nie

t m

eetb

aar

Nota

tie

- BR

MO

staa

t in

EPD,

incl

m

aatr

egel

en

- Bi

j gen

ezen

w

orde

n m

aatr

egel

en

opge

heve

n,

BRM

O b

lijft

in

doss

ier

Verp

leeg

huis

- Ve

rzam

elpu

tje

van

wat

van

bu

iten

kom

t -

Resis

tenti

e on

tsta

an n

iet i

n ve

rple

eghu

is,

maa

r wor

dt

daar

ver

zam

eld.

W

el tr

ansm

issie

Patië

ntafh

anke

lijk

gege

vens

-

Grot

e in

vloe

d -

Beha

ndel

over

een-

kom

sten

, afs

prak

en.

Indi

vidu

eel

afge

spro

ken

- Ho

e pa

tiënt

zich

im

pone

ert (

vita

al,

suffe

r, of

min

der

drin

ken)

Ve

rple

ging

-

Sugg

estie

f -

Vraa

gt m

akke

lijk

om

AB. H

onor

eer j

e ni

et

- M

atige

invl

oed

- Jo

nge

arts

en

gevo

elig

er v

oor

invl

oed

- Vo

orui

t lop

en o

p di

agno

se

Risic

oper

cepti

e -

Grot

e in

vloe

d -

Volg

ens N

HG

afw

acht

en, m

aar

patië

nten

in

verp

leeg

huis

kwet

sbaa

r -

Hoe

ziek

is pa

tiënt

Di

agno

se

- Re

cidi

ef k

wek

en

- Ko

sten

kw

eken

, dru

kt

op b

udge

t AB

R -

Lang

zaam

geg

roei

d,

lang

zaam

afs

prak

en

gem

aakt

. -

Bij L

WI f

uro

of 2

e ke

us m

aar n

iet

onei

ndig

ver

der

Stap

pen

- Bi

j urin

e sti

ck,

vert

rouw

en n

iet

dan

dips

lide,

bij

nog

min

der

vert

rouw

en o

f re

cidi

ef k

wek

en.

- Ee

rst

onde

rzoe

ken,

wat

zij

n m

ogel

ijke

oorz

aken

-

Insc

hatt

en,

luist

eren

, hor

en,

LO

Com

mun

icati

e -

Nota

tie in

dos

sier

Type

zorg

-

Geen

ver

schi

l AB-

bele

id

- Ve

rsch

il in

af

spra

ken

Diag

nose

mog

elijk

-he

den

- Ur

ine

en sp

utum

kw

eken

(del

ay

van

3-4

dage

n)

- La

b pr

ikke

n -

Foto

doo

rstu

ren

zieke

nhui

s -

Bij u

rine

huid

flora

va

ak te

rug

dan

kath

eter

. Be

hand

elin

g -

Bij U

WI

amox

icill

ine

- Bi

j nie

t zie

k af

wac

hten

, kijk

en

hoe

ontw

ikke

lt,

onde

rdru

kken

m

et p

arac

etam

ol

- Ni

et p

reve

ntief

kw

eken

, wan

t AB

R m

inde

r gro

ot

prob

leem

bij

oude

ren

Type

-

Eige

n ric

htlij

n o.

b.v.

ABR

-pa

troo

n -

Vere

nso

Gebr

uik

- W

ijkt e

r wel

ee

ns v

an a

f -

Vare

n op

hoe

pa

tiënt

zelf

met

hy

giën

e om

gaat

-

Hygi

ëne

maa

treg

elen

to

epas

sen,

ook

ja

renl

ang

- Ui

tvoe

ring

maa

treg

elen

ex

tra

bela

sten

d Re

gion

aal

- Zi

nvol

als

regi

onaa

l na

gevo

lgd.

-

Niet

van

uit

GGD,

maa

r zie

kenh

uize

n en

bac

-lab

- Be

lang

rijks

te

zijn

huisa

rtse

n.

Kwal

iteit

- O

pges

teld

voo

r AB

R -

Voor

kom

en

onte

rech

t be

ginn

en

- Vo

or U

WI

alge

mee

n,

ande

re h

uize

n ze

lfde

prot

ocol

. -

Kwek

en

rege

lmati

g en

w

eini

g BR

MO

s ‘w

e do

en h

et

wel

goe

d’

Zich

tbaa

r -

Slap

end

- La

atst

e tij

d ni

et, d

oor

pers

onee

ls-te

kort

en.

Min

der

com

miss

ie-

wer

k.

Bena

dere

n -

Ziek

enhu

is-hy

giën

ist

voor

heen

he

el g

oed,

nu

een

die

erg

zieke

nhui

s ge

richt

is.

Org

anisa

tie

- Ar

ts

- Pe

rson

eel

- Le

idin

ggev

ende

-

Mic

robi

oloo

g op

afr

oep

- Ve

rzor

gend

e -

Kwal

iteits

-m

edew

erke

r -

Ziek

enhu

is-hy

giën

ist

(inko

pen)

Ac

tivite

it -

Bij u

itbra

ak

goed

e co

mm

issie

on

gelo

oflijk

be

lang

rijk.

Da

adkr

achti

g op

tred

en.

- M

aatr

egel

en

ople

ggen

kos

t ve

el ti

jd, m

aar

snel

opt

rede

n be

lang

rijk

Arts

en

- 2

keer

per

maa

nd

arts

enov

erle

g -

1 ke

er p

er w

eek

casu

sove

rleg

- Fe

edba

ck n

iet

pers

oonl

ijk

- AB

-bel

eid

com

mun

icati

e go

ed

- Be

leid

smati

ge

kwes

ties d

enke

n an

ders

Ap

othe

ek

- FT

O: 1

kee

r per

m

aand

-

ABR

en A

B-ge

brui

k in

FTO

-

Apot

heke

r sta

an

aan

kant

en

in

over

leg

met

m

icro

biol

oog

- Te

rugh

oude

nd

Verp

legi

ng

- Aa

ntal

zake

n va

n te

vore

n aa

ngee

ft

(wat

zijn

pr

oble

men

, zie

kteb

eeld

, fa

ctor

en, k

oort

s,

indr

uk)

- Du

idel

ijk d

at d

okte

r vo

orsc

hrijft

O

verig

-

Van

bove

naf

opge

legd

ger

icht

te

beha

ndel

en, a

ls kw

eek

kan

dan

kwek

en

- Pr

oble

men

bij

uitv

oere

n m

aatr

egel

en

- M

anag

emen

t zeg

t, m

ense

n w

onen

hie

r

Scre

enen

-

Kost

en zi

jn te

hoo

g M

aatr

egel

en

- Hy

giën

e: p

reve

ntief

ger

icht

AB

geb

ruik

-

Bepe

rken

tot

basis

asso

rtim

ent

Laur

a va

n Bu

ul

- Co

mm

unic

atie

tuss

en a

rts e

n pa

tiënt

is a

chill

eshi

el

Regi

onaa

l -

Best

rijdi

ng b

uite

n ve

rple

eghu

izen.

Vo

orna

mel

ijk h

uisa

rtse

n Sc

holin

g -

Conti

nu d

oorlo

pend

pro

ces

- Ge

richt

er

- Va

nuit

man

agem

ent z

egge

n w

ie n

aar w

elke

scho

ling

gaat

(a

rtse

n)

Inge

voer

de

- Pr

otoc

ol U

WI

- Na

ast W

C fo

rmul

iere

n va

n ha

nden

was

sen

- Pe

daal

-pru

llenb

akke

n op

af

delin

g -

Hand

enw

asau

tom

aten

(m

ogel

ijkhe

id h

ande

n te

w

asse

n in

elk

e w

onin

g)

Mob

ilisa

tie

- O

uder

en m

eer b

eweg

en,

naar

bui

ten.

Min

der

kwet

sbaa

r mak

en.

- Va

nuit

over

heid

moe

ten

man

telzo

rger

s dit

doen

Arts

-

Sign

alee

rt

- St

elt p

roto

colle

n GG

D -

Mee

help

en,

denk

en, h

oe

kunn

en w

e ie

ts

bere

iken

-

Niet

op

pad

stur

en m

eer w

erk

te v

erric

hten

. Da

ardo

or m

inde

r sn

el m

elde

n -

Wer

k ve

rric

hten

om

epi

dem

ie te

vo

orko

men

. -

Mee

r zic

htba

ar,

kom

naa

r men

sen

toe.

In

stel

ling/

koep

el

- M

eer f

acili

tere

n,

mee

r per

sone

el

Mic

robi

oloo

g -

Prev

entie

f wer

k Le

idin

g zo

rg

- Ui

tvoe

ren

inte

rven

ties

Verp

legi

ng

- Ui

tvoe

ren

inte

rven

ties

- Ui

tvoe

ren

hygi

ëne-

maa

treg

elen

O

verig

per

sone

el

- Ui

tvoe

ren

hygi

ëne

maa

treg

elen

IP

C -

Prot

ocol

len

bijh

oude

n

58

Bijlage 3. Samenvattingen interviews

Inte

rvie

w

nr.

Dage

lijks

e Be

trok

kenh

eid

Beïn

vloe

dend

e Fa

ctor

en

Bele

id

Prot

ocol

IP

C Co

mm

unic

atie

Inte

rven

ties

Vera

ntw

oord

elijk

heid

2 Ba

sisar

ts

Aand

acht

ABR

-

Goed

-

Door

nie

t be

wus

t mak

en,

er o

ok m

inde

r m

ee d

oen.

-

Vroe

ger N

L go

ed m

et A

BR,

vera

nder

t doo

r di

er-

gene

esku

nde

- Ho

e m

eer

aand

acht

, hoe

be

wus

ter

iede

reen

Pr

oble

em

- St

anda

ard

beha

ndel

ing

UWI m

et n

itro,

ko

mt t

elke

ns

teru

g.

- St

eeds

mee

r re

siste

ntie

- Ve

rple

eghu

is ni

et g

eric

ht o

m

om te

gaa

n m

et

goed

e hy

giën

e m

aatr

egel

en

- Re

gels

niet

al

tijd

toep

asba

ar

Cont

act G

GD

- Ad

vies

vra

gen

- Fo

rmul

ier

gekr

egen

met

w

at w

anne

er

wel

ke

cont

actis

olati

e BR

MO

-

Lijst

bijh

oude

n m

et in

fecti

e/

BRM

O

- In

dos

sier

- Do

orve

rwijz

en

met

brie

f

Patië

ntafh

anke

lijk

gege

vens

-

Hele

gro

te in

vloe

d -

Alle

rgie

-

Klac

hten

-

Afsp

rake

n pa

lliati

ef

beha

ndel

en

Arts

en

- Ge

en o

nwet

endh

eid,

sn

elle

r opz

oeke

n -

Afsp

rake

n m

et F

TO.

- Bi

j goe

d ar

gum

ent

mee

gaan

met

su

perv

isor

Patië

nt/f

amili

e -

Bele

id, w

anne

er w

at

doen

. Beh

ande

len

afsp

reke

n -

Geen

invl

oed

op k

eus

Prot

ocol

-

Grot

e in

vloe

d -

Volg

t pro

toco

l Ve

rple

ging

-

Onw

eten

dhei

d -

Bij v

rage

n na

denk

en,

kriti

sche

r kijk

en

- Er

vaar

t wei

nig

druk

. Bi

j UW

I, ve

rwar

dhei

d,

zelf

strip

pen,

will

en

ze k

uur.

Diag

nose

-

Teru

ghou

dend

er

rond

om p

ositi

eve

strip

. Ri

sicop

erce

ptie

- W

el in

vloe

d -

Patië

nt is

ziek

, fra

giel

, an

dere

com

orbi

dite

it

- In

dekk

en

ABR

- Ge

en in

vloe

d Li

tera

tuur

-

In ri

chtli

jnen

Stap

pen

- Vo

lgt p

roto

col

- Bi

j tw

ijfel

ove

rleg

met

supe

rviso

r -

Bij r

ecid

ief k

wee

k in

zett

en

Com

mun

icati

e -

Bij a

fwac

hten

ad

vies

mee

r lat

en

drin

ken

Diag

nose

mog

elijk

-he

den

- Bi

j ied

eree

n st

rippe

n, g

root

de

el p

ositi

ef

Beha

ndel

ing

- Bi

j gee

n kl

acht

en

afw

acht

en e

n m

eer d

rinke

n -

Bij r

ecid

ief,

prof

ylac

tisch

oe

stro

gene

n.

Min

der l

ast v

an

UWI.

Eers

t kw

eek

afw

acht

en, d

an

pas A

B.

- Bi

j koo

rts A

B, d

an

kwee

k. K

oort

s is

inva

sief d

us

geco

mpl

icee

rde

UWI.

Type

-

form

ular

ium

Ge

brui

k -

Hygi

ëne

maa

treg

elen

ni

et g

oed

nage

leef

d.

Verw

ater

ing

na

verlo

op v

an ti

jd

- M

aatr

egel

en

niet

alti

jd

wer

kzaa

m,

snel

le

tran

smiss

ie

bact

erie

. Co

ntac

tisol

atie

niet

alti

jd

wen

selij

k (v

erpi

eter

ing

patië

nt)

- Vo

lgt i

n pr

inci

pe

prot

ocol

en

form

ular

ium

-

Cons

eque

nt in

1e k

eus

Regi

onaa

l -

Best

e pr

otoc

ol

is w

aar h

et b

est

onde

rzoe

k na

ar

is ge

daan

. -

Obv

regi

onaa

l re

siste

ntie-

patr

oon

bete

r Kw

alite

it -

Wan

neer

w

el/g

een

Augm

entin

wat

on

duid

elijk

.

Zich

tbaa

r -

Niet

hee

l zic

htba

ar.

Door

kor

te

wer

kzam

e pe

riode

Be

nade

ren

- W

eet n

iet w

ie

Org

anisa

tie

- Ge

en id

ee

Activ

iteit

- Bi

j bep

aald

in

fecti

ebee

ld

wel

adv

ies

inw

inne

n -

Bij v

orig

e w

erkg

ever

GG

D co

ntac

tere

n bi

j uitb

raak

, za

l nu

best

bij

IPC

kunn

en

Arts

en

- Ge

en fe

edba

ck

Apot

heek

-

FTO

: afs

prak

en

mak

en,

vera

nder

ing

bele

id

/for

mul

ariu

m

Verp

legi

ng

- Hy

giën

ever

plee

g-ku

ndig

e pa

s laa

t in

gesc

hake

ld

- He

erst

vee

l ang

st

(gev

aar v

oor

zichz

elf o

plev

eren

) M

anag

emen

t -

Heeft

mac

htsf

acto

r ro

ndom

per

sone

el

(reo

rgan

isatie

, ko

sten

)

Scre

enen

-

BRM

Os w

eten

, maa

r goe

d co

ördi

nere

n. K

ost e

xtra

w

erk.

Wat

hee

ft he

t voo

r co

nseq

uenti

es

- W

ie w

ordt

er n

u ec

ht zi

ek

van

een

BRM

O (g

etal

len?

?)

Bew

ustw

ordi

ng

- Do

or a

rts o

f GGD

. Klin

isch

praa

tje

Maa

treg

elen

-

Teru

ghou

den

bij U

WI

Diag

nose

-

Min

der m

idde

len

leid

t tot

m

inde

r gef

ocus

t inz

etten

. M

eer z

eker

heid

dia

gnos

e,

gefo

cust

inze

tten

. AB

geb

ruik

-

Nutti

g om

get

alle

n te

zien

. -

Hoev

eel p

atiën

ten

krijg

en

hoev

eel A

B.

- Ve

rhou

ding

met

and

ere

huize

n.

Laur

a va

n Bu

ul

- M

ogel

ijk m

eetin

gs n

iet g

oed

bezo

cht

- In

alg

emee

n zo

u he

t tot

ve

rbet

erin

g m

oete

n le

iden

-

Heeft

ver

bete

ring

kenn

is en

co

mm

unic

atie

daad

wer

kelij

k pl

aats

gev

onde

n Pr

otoc

ol

- Ge

nuan

ceer

der,

min

der s

nel

voor

schr

ijven

Sc

holin

g -

Verp

legi

ng: k

linisc

he le

s, w

at

is BR

MO

, wat

hou

dt h

et in

, w

at v

oor g

evaa

r lev

ert h

et

op.

- Kl

inisc

he p

raat

je. S

omm

ige

miss

en k

enni

s. U

itleg

wat

re

siste

ntie

is.

- M

eer k

enni

s art

s, w

anne

er

en w

aaro

m v

oors

chrij

ven

- M

oet e

erst

de

kenn

is he

bben

Arts

-

Rol,

aang

ezie

n m

edisc

h in

houd

elijk

-

Voor

succ

es

beha

ndel

aar

bela

ngrij

k, d

ie

mak

en

besli

ssin

gen

GGD

- La

agdr

empe

lig

aans

pree

kpun

t. Ho

e ba

cter

ie a

an

te p

akke

n. V

ia

mai

l In

stel

ling/

koep

el

-

Mic

robi

oloo

g -

Hoe

zit h

et m

et

bepa

alde

bac

terie

Te

amm

anag

er

- 1

pers

oon

coör

dine

ren

- Aa

nstu

ren

afde

ling

op

proj

ecte

n -

Besc

hikk

en o

ver

geld

, dus

erb

ij be

trek

ken

- Im

plem

ente

ren,

(g

eld

en ti

jd)

Verp

legi

ng

- Ge

ïnfo

rmee

rd b

ij in

terv

entie

(wat

be

n je

aan

het

do

en e

n w

aaro

m),

zorg

t vo

or b

egrip

, cu

ltuur

omsla

g O

nder

wijs

-

Mee

r aan

dach

t re

siste

ntiep

robl

eem

is g

oed

59

Inte

rvie

w

nr.

Dage

lijks

e Be

trok

kenh

eid

Beïn

vloe

dend

e Fa

ctor

en

Bele

id

Prot

ocol

IP

C Co

mm

unic

atie

Inte

rven

ties

Vera

ntw

oord

elijk

heid

3 Sp

ecia

list

Oud

eren

-ge

nees

kund

e

Aand

acht

ABR

-

Tere

cht.

- Ve

el m

ense

n re

siste

nte

bact

erië

n.

Prob

leem

-

ABR

kost

vee

l ge

ld.

- M

inde

r m

idde

len.

-

ABR

insp

anni

ng

arts

en e

n m

icro

biol

ogen

, ie

dere

en.

- Bi

j uits

lag

lab

mul

tires

isten

t, he

b je

wei

nig

keus

. M

aatr

egel

en

- Ge

en p

rofy

laxe

, w

el h

ygië

nisc

he

maa

treg

elen

bij

lang

durig

e BR

MO

. -

Bij g

een

UW

I to

elat

en to

t hu

iskam

er.

Com

mun

icati

e -

Door

geve

n BR

MO

aan

zie

kenh

uis b

ij ov

erdr

acht

. -

Bij o

pnam

e in

hu

is ex

plic

iet

vrag

en a

an

func

tiona

ris.

- Va

nuit

thui

szor

g be

kend

in

doss

ier.

BRM

O

- Vi

nden

per

to

eval

, bij

kwek

en.

Patië

ntafh

anke

lijk

gege

vens

-

Duid

elijk

. -

Klin

ische

situ

atie.

-

Leeft

ijd, o

uder

en zi

jn

kwet

sbaa

r, ee

rder

AB

- Vo

orge

schi

eden

is, b

ij sle

cht g

enez

ende

w

ond

eerd

er

beha

ndel

en

- ZZ

P-sc

ore

niet

-

Nier

func

tie

Arts

en

- Ge

mid

deld

e in

vloe

d -

Ove

r hoo

fd zi

en,

ande

re c

olle

ga w

el

corr

ect z

iet,

tere

cht,

dan

over

gaan

. Ri

sicop

erce

ptie

- Sa

men

met

eig

en

men

ing

bela

ngrij

kste

-

Scha

t zel

f situ

atie

in.

Patië

nt/f

amili

e -

Vraa

gt, z

ijn b

ezor

gd.

- Be

spre

ken

en

over

tuig

en

beha

ndel

ing

onno

dig.

-

Geen

invl

oed

op

voor

schr

ijven

-

Will

en g

raag

kuu

rtje

, so

ms d

ruk

op k

uur

- Ni

et v

oors

chrij

ven

om c

onfli

ct te

vo

orko

men

. Ve

rple

ging

-

Bij k

uur i

s het

he

lem

aal g

oed.

-

Bij u

itleg

beg

rijpe

n ze

he

t goe

d.

Diag

nose

-

Rich

t op

mid

dele

n AB

R -

Via

mic

robi

oloo

g Li

tera

tuur

-

NVTG

, NHG

Stap

pen

- Ee

rst v

rage

n na

ar

cont

role

s (b

loed

druk

, ko

orts

) -

Klin

isch

beel

d -

Lang

sgaa

n -

Besli

ssen

wel

ke

keus

Co

mm

unic

atie

- La

nge

tijd

diffe

renti

aal

diag

nose

, be

spre

ken

met

ve

rple

ging

. Ui

tlegg

en w

elk

mid

del

Type

zorg

-

Beha

ndel

ing

geen

ve

rsch

il, m

edisc

h be

leid

wel

Di

agno

sem

ogel

ijk-

hede

n -

Nitr

iett

est

sedi

men

t, kw

eek,

bl

oedo

nder

zoek

. Be

hand

elin

g -

Bij n

ieuw

e pa

tiënt

m

et in

fecti

e ni

et

met

een

kwek

en,

maa

r beh

ande

len

met

1e k

eus.

-

Bij 1

e UW

I, 1e

keus

, bij

2e UW

I kw

eken

, sed

imen

t -

Indi

en ie

man

d zie

k, n

iet w

acht

en

op k

wee

k.

- Bi

j zie

k bl

ijven

of

uits

lag

ande

rs, A

B aa

npas

sen

- Er

nstig

ziek

(s

epsis

, lag

e sa

tura

tie/b

loed

druk

) via

infu

us

Type

-

Eige

n fo

rmul

ariu

m,

afge

leid

van

fa

rmac

othe

rap

eutis

ch k

ompa

s , r

icht

lijne

n m

icro

biol

ogie

-

Alge

mee

n be

leid

, maa

r ie

dere

en e

igen

sti

jl va

n w

erke

n -

NHG

stan

daar

d Ge

brui

k -

Hand

elen

vo

lgen

s pr

otoc

ol B

RMO

(p

atiën

t be

sche

rmd

verz

orge

n,

toile

t apa

rt

scho

onm

aken

). -

Verp

legi

ng

voer

t hyg

iëne

m

aatr

egel

en

goed

uit.

-

Hygi

ëne

niet

ui

tgev

oerd

do

or v

ele

prot

ocol

len

(intr

anet

), slo

rdig

heid

. -

Hand

hygi

ëne

erg

bela

ngrij

k Kw

alite

it -

Form

ular

ium

va

ak h

erzie

n,

up-to

-dat

e.

Regi

onaa

l -

Nutti

g -

Nu a

l via

m

icro

biol

oog,

re

gion

aal n

og

bete

r

Zich

tbaa

r -

Zelf

voor

zitter

-

Prob

eren

zic

htba

ar te

zij

n, v

ia

bele

idsm

atige

w

eg, v

eel

aand

acht

vr

agen

Be

nade

ren

- Pr

ima

Org

anisa

tie

- SO

-

Cons

ulen

t hy

giën

ist

- Pr

aktij

kopl

eid

er v

erpl

egin

g -

Hoof

d HH

D -

Hoof

d so

mati

sche

af

delin

g -

Hoof

d PG

af

delin

g Ac

tivite

it -

Aans

ture

n,

even

tuee

l be

leid

smed

ew

erke

r be

trok

ken

voor

bel

eid

- Cr

isist

eam

bij

uitb

raak

-

Inte

rne

audi

t vo

or

nulm

eting

Arts

en

- Ie

dere

och

tend

24-

uurs

rapp

orta

ge,

uitd

raai

lees

t ie

dere

en, o

ok

patië

nten

and

ere

afde

ling.

Bij

twijf

el

of v

rage

n ov

erle

ggen

-

Besp

reke

n ac

tual

iteite

n -

Om

de

wee

k ar

tsen

over

leg:

be

hand

elin

g, tw

ijfel

, n

iet a

ansla

an.

- Va

kgro

ep:

gem

eens

chap

pelij

k be

leid

ops

telle

n M

icro

biol

oog

- 1

keer

per

jaar

ov

erle

g re

siste

ntie

- Ni

euw

e be

vind

inge

n be

spre

ken

Inte

rnist

-

Inhu

ren.

-

Besp

reke

n ni

euw

s m

et a

poth

eker

en

mic

robi

oloo

g Ap

othe

ek

- FT

O

Verp

legi

ng

Mic

robi

oloo

g -

Bij n

ieuw

e pa

tiënt

ni

et a

ltijd

do

orge

geve

n pa

tiënt

BRM

O

drag

er

Scre

enen

-

BRM

O: n

iet n

uttig,

alle

en

cont

acto

nder

zoek

bij

uitb

raak

of b

ewez

en B

RMO

Di

agno

se

- M

idde

len

vold

oend

e -

Lab

laag

drem

pelig

, hoe

ft ni

et

bete

r Sc

holin

g -

Arts

en: v

oor r

egist

ratie

. -

Voor

lichti

ng a

rtse

n, m

eer

kenn

is iss

ue re

siste

ntie,

m

ultir

esist

ente

bac

terië

n.

- In

form

atieb

ijeen

kom

sten

ar

tsen

en

verp

legi

ng: h

and-

en

per

soon

lijke

hyg

iëne

-

Anim

o kl

ein:

ver

plic

hten

-

Iede

reen

ver

antw

oord

elijk

ve

rbet

erin

g ei

gen

kenn

is -

Verp

legi

ng: g

oed,

or

gani

sato

risch

aan

pakk

en.

Nive

au o

phog

en

- Sc

hoon

maa

k: w

at m

oet m

et

eind

scho

onm

aak.

Eig

en

prot

ocol

, bes

prek

en in

IPC

Inge

voer

de

- Kl

eine

fles

jes a

lcoh

ol

- M

eer s

choo

nmak

en b

ij ui

tbra

ak

Arts

-

Eige

n ke

nnis

onde

rhou

den

GGD

- M

eer v

oorli

chtin

g -

Bije

enko

mst

en

verp

leeg

huisa

rtse

n re

gio:

goe

d va

n ge

dach

ten

wiss

elen

-

Tijd

ens u

itbra

ak

(grie

p, n

oro)

m

eer i

n be

eld

Inst

ellin

g/ko

epel

-

Bele

id st

reng

er.

- Di

enst

kled

ing

aanp

akke

n IP

C -

Geve

n kl

inisc

he

les

Man

ager

-

Aanp

akke

n ve

rhog

en n

ivea

u ve

rple

ging

Ve

rple

ging

-

Goed

sa

men

wer

ken,

el

kaar

aa

nspr

eken

. -

Prot

ocol

len

uitp

rinte

n en

le

zen

- M

eer b

ewus

t w

orde

n, g

oed

nade

nken

, nie

t op

perv

lakk

ig

- Al

gem

een

nive

au

verh

ogen

Pr

aktij

kopl

eide

r -

Geve

n kl

inisc

he

less

en

Ove

rig p

erso

neel

-

Keuk

en e

igen

ve

rant

woo

rdel

ijk

nem

en

60

Inte

rvie

w

nr.

Dage

lijks

e Be

trok

kenh

eid

Beïn

vloe

dend

e Fa

ctor

en

Bele

id

Prot

ocol

IP

C Co

mm

unic

atie

Inte

rven

ties

Vera

ntw

oord

elijk

heid

4 Ba

sisar

ts

Aand

acht

ABR

-

Prim

a -

Nede

rland

st

reng

met

BA-

bele

id, m

aar

wel

ond

er

aand

acht

bl

ijven

-

Kuur

nie

t alti

jd

nodi

g Pr

oble

em

- Ei

genl

ijk g

een

zorg

prob

leem

-

Maa

treg

elen

ne

men

vo

orna

mel

ijk

voor

zorg

pr

oble

em, v

oor

arts

nie

t -

Hygi

ëne

niet

al

tijd

goed

ui

tgev

oerd

, ve

rwat

eren

-

Alle

rgie

, nie

t pe

rse

resis

tenti

e Co

ntac

t GGD

-

M

aatr

egel

en

-

Nota

tie

- In

vo

orge

schi

eden

is BR

MO

-

Bevi

nden

per

to

eval

Patië

ntafh

anke

lijk

gege

vens

-

PG/S

omati

sch,

bij

som

atisc

h ka

n pa

tiënt

het

goe

d ze

lf aa

ngev

en

- Al

lerg

ie

Arts

en

- Bi

j tw

ijfel

ove

rlegg

en

- Ge

en d

ruk

‘ik b

en d

e do

kter

’ Pa

tiënt

/fam

ilie

- Si

gnal

eren

-

Uitle

g AB

nie

t zin

vol,

bij d

oord

ringe

n op

ve

rzoe

k va

n fa

mili

e to

ch w

el A

B Ve

rple

ging

-

Sign

aler

en

- Ui

tvoe

ren

strip

-

Geen

dru

k Ri

sicop

erce

ptie

- Ei

gen

men

ing

bela

ngrij

kste

-

Zelf

uite

inde

lijk

dege

ne d

ie b

eslis

t -

Eige

n in

scha

tting

-

Grot

e in

vloe

d Di

agno

se

- St

rip g

een

besli

ssen

de fa

ctor

, on

derd

eel v

an h

et

hele

pro

ces

- Aa

npas

sen

AB a

an

hand

van

kw

eek

ABR

- Be

kend

, sta

at in

do

ssie

r Li

tera

tuur

-

Bij F

TO

- Zo

ekt v

an a

lles o

p (a

ntips

ycho

tica)

. Ge

prom

ovee

rd, v

eel

liter

atuu

rond

erzo

ek

geda

an

Stap

pen

- Ur

ine

stink

t, st

rip

positi

ef,

voor

gesc

hied

enis

UWI,

snel

ler

beda

cht o

p UW

I -

Eers

t ana

mne

se:

vrag

en w

at e

r is

- O

nder

zoek

en,

cont

role

s (ko

orts

, bl

oedd

ruk,

pol

s,

satu

ratie

, ad

emha

ling)

Co

mm

unic

atie

- Ve

rple

ging

op

eige

n in

itiati

ef

strip

pen,

hor

en

het t

e vr

agen

. -

Verp

legi

ng h

oort

co

ntro

les v

oora

f ui

t te

voer

en

Type

zorg

-

Niet

per

se v

ersc

hil

in b

elei

d, w

el

med

isch

bele

id

- Bi

j PG

mee

r te

rugh

oude

nd,

min

der i

nstu

ren

Diag

nose

mog

elijk

-he

den

- En

ige

is ur

ines

trip

-

Kwek

en n

aar l

ab

Beha

ndel

ing

- W

acht

tot u

rine

gest

ript i

s -

Kwee

k bi

j rec

idie

f -

Bij p

assie

f m

edisc

h be

leid

, sy

mpt

omati

sche

be

hand

elin

g M

aatr

egel

en

- Pa

pier

tje in

kam

er

met

maa

treg

elen

Type

-

NHG

stan

daar

d -

Verp

leeg

huisp

opu

latie

-

ABR-

profi

el

Gebr

uik

- M

akke

lijk

om

te zi

en b

ij w

ie

je w

at m

oet

geve

n Kw

alite

it -

Duid

elijk

, ne

tjes

uitg

espl

itst

(gez

ond,

m

an/v

rouw

, di

abet

es,

nier

func

tie

- UW

I vrij

hel

der,

- Pn

eum

onie

m

inde

r hel

der

(lijst

met

AB

opge

noem

d,

geen

logi

sche

vo

lgor

de).

Voor

PG

hee

l vaa

k Au

gmen

tin

- Ze

vin

den

hygi

ëne

maa

t-re

gele

n ee

n ho

op g

edoe

Zich

tbaa

r -

Wee

t het

nie

t pr

ecie

s, m

aar

best

aat w

el

zo ie

ts.

- Ni

et zi

chtb

aar

Bena

dere

n -

Niet

goe

d O

rgan

isatie

-

Arts

-

Verz

orgi

ng

- Vo

orna

mel

ijk

in D

elft

-

Hygi

ënist

uit

zieke

nhui

s Ac

tivite

it -

Advi

es b

ij BR

MO

, ui

tbra

ken

(bel

len

hygi

ënist

)

Arts

en

- Ge

eft g

een

feed

back

, let

op

eige

n pa

tiënt

en

- Vr

agen

waa

rom

m

edic

atie,

mee

r in

form

atief

-

2-w

ekel

ijks o

verle

g -

ABR

niet

snel

on

derw

erp,

alle

en

als e

r teg

enaa

n ge

lope

n w

ordt

-

Met

nam

e ov

er

bele

id,

man

agem

ent

Geria

ter

- 1

keer

per

6 w

eken

ov

erle

g: c

asuï

stiek

-

Ande

r inz

icht

, le

erza

am

Mic

robi

oloo

g -

1 ke

er p

er ja

ar A

BR-

profi

el b

espr

oken

Ap

othe

ek

- FT

O:

besp

reke

n re

cent

e lit

erat

uur,

met

nam

e st

anda

arde

n,

afsp

rake

n bi

nnen

NL

. Pro

toco

llen

wijz

igen

Ve

rple

ging

-

Loop

t goe

d -

Bij P

G al

gem

een

prob

leem

, on

derli

ng tu

ssen

zo

rg w

erkt

het

m

inde

r goe

d (te

amm

anag

er

stuu

rt n

iet g

oed

aan)

Scre

enin

g -

BRM

O: n

uttig

om v

erde

re

vers

prei

ding

te v

oork

omen

Pr

otoc

ol

- Fo

rmul

ariu

m k

opje

LW

I (bi

j CO

PD d

it, L

WI z

onde

r koo

rts

dat)

Maa

treg

elen

-

Hygi

ëne:

her

inne

r ver

pleg

ing

waa

rom

, wat

bel

ang

is -

Patië

nten

inst

ruer

en h

ande

n w

asse

n -

Expe

ctati

ef b

elei

d bi

j on

zeke

r dia

gnos

e Co

mm

unic

atie

- M

eer b

elev

ings

geric

ht zo

rg

(pati

ënt b

epaa

ld w

anne

er u

it be

d et

c.).

Daar

door

mog

elijk

ve

rbet

erin

g co

mm

unic

atie

afde

ling

IPC

- M

eer v

erte

genw

oord

iger

s uit

hele

regi

o AB

geb

ruik

-

Bew

ust w

orde

n ge

brui

k en

tr

ends

La

ura

van

Buul

-

Dede

n he

t van

tevo

ren

miss

chie

n al

goe

d AB

R -

Resis

tenti

epat

roon

, wel

ke A

B w

el/n

iet o

p ee

n rij

tje

Scho

ling

- Ve

rple

ging

: uitl

egge

n w

aaro

m h

et zo

gaa

t, co

mm

unic

atie,

waa

r op

lett

en, w

elke

kla

chte

n va

n be

lang

. Car

ouse

l-avo

nden

(v

erpl

icht

) -

Arts

nie

t, sc

holin

g al

in F

TO

- Sc

hoon

mak

ers b

elan

grijk

ste.

Do

or p

roto

colle

n -

Gast

vrou

wen

: gee

n ur

ine

opdw

eile

n, m

ondk

apje

etc

op

doen

bij

kam

ers

Arts

-

Aanp

akke

n be

leid

sond

erw

erpe

n. Ie

dere

en

doet

iets

, nie

t 1

iem

and

alle

s -

We

houd

en a

l re

keni

ng m

et

ABR

- Do

e ze

lf m

ee m

et

onde

rzoe

k ha

ndhy

giën

e in

Ro

tter

dam

GG

D -

Bij u

itbra

ak

insc

hake

len

Mic

robi

oloo

g -

Belle

n bi

j uits

lag,

ad

vies

gev

en

Verp

legi

ng

- Pr

oacti

ef zi

jn

- Im

plem

ente

ren

inte

rven

ties:

op

drac

ht g

even

O

verig

per

sone

el

-

61

Inte

rvie

w

nr.

Dage

lijks

e Be

trok

kenh

eid

Beïn

vloe

dend

e Fa

ctor

en

Bele

id

Prot

ocol

IP

C Co

mm

unic

atie

Inte

rven

ties

Vera

ntw

oord

elijk

heid

5 Ba

sisar

ts

Aand

acht

ABR

-

Goed

. -

Cons

eque

nties

AB

R m

inde

r go

ed b

egre

pen.

Pr

oble

em

- Zo

rgpr

oble

em

door

bep

erki

ng

keus

. Co

ntac

t GGD

-

Cont

act

opne

men

met

GG

D na

dat 2

e pe

rsoo

n bl

ijkt

BRM

O d

rage

r te

zijn

. M

aatr

egel

en

- Ni

et a

ltijd

goe

d ui

tgev

oerd

do

or a

lle

verp

legi

ng.

Nota

tie

- No

tatie

BRM

O

in h

et P

D.

Patië

ntafh

anke

lijk

gege

vens

-

Grot

e in

vloe

d.

- Kl

inisc

he si

tuati

e en

vo

orge

schi

eden

is er

g be

lang

rijk.

Insc

hatt

en

of in

fecti

e di

rect

be

hand

eld

moe

t w

orde

n.

- Bi

j afs

praa

k ni

et

beha

ndel

en (b

ijv.

PG),

dan

ook

geen

an

tibio

tica.

Ar

tsen

-

Ove

rlegt

bij

twijf

el

met

supe

rviso

r. -

Invl

oed

indi

en

eenm

aal s

peci

alist

, kl

ein.

Pa

tiënt

/fam

ilie

- W

illen

som

s sne

l an

tibio

tica.

Uitl

eg is

da

n no

dig.

-

Bij d

ruk:

mog

elijk

vo

orsc

hrijv

en, g

rijs

gebi

ed.

- Co

mm

unic

atie

bela

ngrij

k.

Verp

legi

ng

- Ge

en in

vloe

d,

signa

lere

n.

Diag

nose

-

Min

der o

pties

. -

Scre

enin

g do

or la

b,

- Ge

brui

kt g

een

stick

jes.

AB

R -

Niet

op

voor

gron

d.

- Vi

a st

udie

bed

acht

zij

n.

Lite

ratu

ur

- Sp

eelt

geen

rol.

- In

form

atie

via

stud

ie.

Stap

pen

- Ee

rst c

ontr

oles

va

n ve

rple

ging

. -

Zelfd

e da

g pa

tiënt

zie

n.

- Ke

uze

beha

ndel

ing

na

scre

enin

g ur

ine.

Co

mm

unic

atie

- Af

spra

ken

met

ve

rple

ging

-

Alle

s gen

otee

rd in

do

ssie

r. Ty

pe zo

rg

- Ge

en v

ersc

hil

tuss

en P

G en

so

mati

sch.

-

PG la

stige

r doo

r ui

tgeb

reid

e vo

orge

schi

eden

is,

slikp

robl

emen

. Di

agno

sem

ogel

ijk-

hede

n -

Vold

oend

e -

Altij

d de

m

ogel

ijkhe

id in

te

stur

en

- La

bora

toriu

m

laag

drem

pelig

Type

-

SWAB

-ric

htlij

n,

- NH

G st

anda

ard

- fo

rmul

ariu

m

(inst

ellin

g)

Gebr

uik

- Vo

lgt i

n he

t al

gem

een

prot

ocol

-

Keuz

e vo

or

alte

rnati

even

in

richt

lijne

n -

Ove

rleg

met

ap

othe

ek b

ij af

wijk

en

richt

lijne

n.

- Co

llega

’s ge

brui

ken

ook

SWAB

-ric

htlij

n Re

gion

aal

- Nu

ttig.

-

Wee

t nie

t goe

d ho

e.

- O

nder

zoek

na

ar B

RMO

in

regi

o no

dig.

-

Resis

tenti

e te

rugd

ringe

n.

Zich

tbaa

r -

Min

der

zicht

baar

-

Door

kor

te ti

jd

in d

iens

t Be

nade

ren

- W

eet w

ie te

be

llen

- Bi

j vra

gen,

alti

jd

te b

elle

n O

rgan

isatie

-

Wee

t nie

t pr

ecie

s wie

er i

n zit

. -

Ziek

enhu

ishyg

iëni

st

Activ

iteit

- Pr

otoc

olle

n op

in

tran

et

- W

ijze

nem

en

isola

tiem

aat-

rege

len.

Arts

en

- O

verle

gt m

et

supe

rviso

r -

Niet

wek

elijk

s met

gr

oep

bij e

lkaa

r Ap

othe

ek

- Ni

et st

anda

ard

over

leg

- O

verle

g bi

j keu

ze

AB

Verp

legi

ng

- M

ogel

ijkhe

den

com

mun

icati

e:

vast

e vi

site-

mom

ente

n, b

elle

n,

beric

hten

co

mpu

ters

yste

em

- Ve

rloop

t nie

t alti

jd

goed

: bel

len

zond

er

cont

role

s ged

aan.

-

Belle

n na

men

s ie

man

d an

ders

: on

duid

elijk

heid

sy

mpt

omen

. -

Com

mun

icati

e m

inde

r in

vaka

ntiep

erio

de,

wel

beg

rijpe

lijk

Maa

treg

elen

-

Bord

voo

r con

tacti

sola

tie

- Ve

rwijz

en n

aar p

roto

colle

n.

Diag

nose

-

Mog

elijk

hede

n vo

ldoe

nde

Ont

wik

kelin

gen

- Aa

ndac

ht n

ieuw

on

twik

kelin

gen

- Vi

a m

ails,

klin

ische

less

en,

bije

enko

mst

en.

AB g

ebru

ik

- O

verz

icht

nutti

g, in

zicht

of

iede

reen

een

bee

tje o

p de

zelfd

e lij

n zit

. Co

mm

unic

atie

- Kl

inisc

he le

s: in

fecti

es e

n ho

e m

ee o

m te

gaa

n -

Man

agem

ent m

et h

ele

team

: ho

e ov

er te

dra

gen

naar

art

s.

Laur

a va

n Bu

ul

- De

den

het a

l goe

d -

Blijv

en h

ange

n in

pat

roon

Re

gion

aal

- Re

gion

aal A

BR-p

atro

on

nutti

g -

Lang

sgaa

n pe

r ins

telli

ng

Scho

ling

- Ar

tsen

: nutti

g, w

ant a

lleen

in

stud

ie

- Ve

rple

ging

: nutti

g, o

ndan

ks

niet

voo

rsch

rijve

n -

Ove

rig p

erso

neel

: wet

en w

at

isola

tiem

aatr

egel

en zi

jn.

- La

ngsg

aan

per l

ocati

e of

in

stel

ling

- E-

lear

ning

-

Afhan

kelij

k va

n pe

rsoo

n bl

ijft

het h

ange

n.

Inge

voer

de

- St

aat i

n el

ke k

amer

Ste

riliu

m.

- Ui

tvoe

ren

is al

gem

ene

kenn

is ar

ts e

n zo

rg

Arts

-

Zelf

opzo

eken

lit

erat

uur.

- Be

llen

met

m

icro

biol

oog,

co

ncre

te v

rage

n.

GGD

- O

nder

zoek

ABR

-pa

troo

n -

Sam

enw

erki

ng:

over

bren

gen

bele

idsv

eran

deri

ngen

en

aand

acht

In

stel

ling/

koep

el

- M

ogel

ijk

besli

ssin

g ne

men

, ni

et ze

ker.

Mic

robi

oloo

g -

Ond

erzo

ek A

BR-

patr

oon

Loca

tiem

anag

er

- St

uren

de fu

nctie

-

Uitv

oere

n be

leid

(s

amen

wer

king

GG

D, g

een

deel

nam

e on

derz

oek)

Ve

rple

ging

-

Goed

e in

zet

Ove

rig p

erso

neel

-

Verd

iepi

ng, m

aar

wor

dt n

iet

verw

acht

62

* Ci

pro

= Ci

profl

oxac

ine,

Nitr

o =

Nitr

ofur

anto

ïne

Inte

rvie

w

nr.

Dage

lijks

e Be

trok

kenh

eid

Beïn

vloe

dend

e Fa

ctor

en

Bele

id

Prot

ocol

IP

C Co

mm

unic

atie

Inte

rven

ties

Vera

ntw

oord

elijk

heid

6 Sp

ecia

list

Oud

eren

gene

esku

nde

Voor

schr

ijven

-

Mee

r tijd

ens

dien

sten

(a

vond

/ w

eeke

nd)

Aand

acht

ABR

-

Goed

-

Bezo

rg

Prob

leem

-

Resis

tenti

e ze

lf ni

et, w

el b

ij in

fecti

e m

et

resis

tent

e ba

cter

ie.

Oor

zaak

ABR

-

Popu

latie

-di

chth

eid

- Hy

giën

e ni

et

goed

nag

elee

fd

- Kw

etsb

aarh

eid

waa

rdoo

r ee

rder

vo

orsc

hrijv

en

Cont

act G

GD

-

Maa

treg

elen

-

Geen

sear

ch

and

dest

roy

bij

MRS

A -

Hygi

ëne

maa

treg

elen

bij

iem

and

met

M

RSA

Nota

tie

-

Patië

ntafh

anke

lijk

gege

vens

-

Eerd

er A

B -

Alle

rgie

-

Bijk

omen

d ie

ts

- Kl

inisc

he si

tuati

e -

Leeft

ijd n

iet

Arts

en

- Gr

oot v

anw

ege

advi

es in

win

nen.

-

Bepa

alt z

elf

- Id

ee d

at a

nder

e sn

elle

r voo

rsch

rijve

n Pa

tiënt

/fam

ilie

- W

eini

g in

vloe

d -

Acce

pter

en b

eslu

it -

Geeft

anti

bioti

ca a

ls fa

mili

e w

ilt e

n re

alisti

sch

is -

Buite

nlan

dse

cultu

ur

Verp

legi

ng

- Ge

mid

deld

. -

Zegg

en h

oe zi

ek

iem

and

is, w

at ze

er

van

vind

en.

- Er

vaar

t gee

n dr

uk,

wel

in a

nder

e hu

izen

- O

verle

gt m

et

verp

legi

ng

Risic

oper

cepti

e -

Groo

t Di

agno

se

- M

atig

Alte

rnati

even

-

Grot

e in

vloe

d -

Voel

t zic

h er

pl

ezie

riger

bij

ABR

- M

inde

r zor

gen

door

ko

rte

perio

de, b

ij la

atst

e po

ging

Li

tera

tuur

-

Med

isch

cont

act,

NTVG

, kra

nt.

- Be

vesti

ging

Stap

pen

- Ee

rst v

rage

n na

ar

mee

r inf

orm

atie.

-

Uitg

ebre

id

inve

ntar

isere

n.

Com

mun

icati

e -

Bij w

eini

g tij

d afh

anke

lijk

van

verp

legi

ng:

erva

art d

at a

rts

auto

mati

sch

is (fu

ngee

rt a

ls kn

op)

Type

zorg

-

PG te

rugh

oude

nd

Diag

nose

mog

elijk

-he

den

- Ge

brui

kt

mid

dele

n, w

eini

g ui

tgeb

reid

e di

agno

stiek

va

nweg

e in

stur

en.

- Kw

eken

wel

, m

aar w

eini

g Af

spra

ken

- Fa

mili

e/pa

tiënt

ov

er n

iet t

e be

hand

elen

Be

hand

elin

g -

Gebr

uik

alte

rnati

eve

mid

dele

n (w

eini

g m

edic

atie)

-

Moe

d om

af t

e w

acht

en

- Ge

brui

kt in

pr

inci

pe g

een

prof

ylax

e -

Erns

tig e

n se

rieus

bi

j AB,

be

dach

tzaa

m e

n kr

itisc

h -

Heel

ziek

: lag

e te

nsie

ver

war

d.

Type

-

Form

ular

ium

-

Eige

n pr

oced

ure

over

ur

ine

Gebr

uik

- M

atig

- Vo

lgt e

igen

ge

maa

kte

proc

edur

e en

pr

otoc

olle

n -

Form

ular

ium

om

na

te k

ijken

AB

keu

ze

- Ni

tro*

bo

vena

an, b

lij

- Ge

en c

ipro

*,

maa

r Nitr

o*

- Id

ee c

olle

ga’s

wel

Cip

ro.

- Am

oxic

illin

e in

ee

rste

in

stan

tie, s

oms

Augm

entin

-

Colle

ga’s

snel

ler

Augm

emtin

AB

R -

Prot

ocol

zorg

t vo

or d

at e

r m

inde

r AB

wor

dt

voor

gesc

hrev

en

Regi

onaa

l -

Nutti

g, m

its o

p ba

sis v

an

onde

rzoe

k:

antib

iogr

am.

- M

et zi

jn a

llen

gaan

doe

n

Zich

tbaa

r -

Slap

end

Org

anisa

tie

- Kw

alite

itsm

edew

erke

r -

Man

ager

-

Arts

(zel

f) -

Zorg

Ac

tivite

it -

Bij u

itbra

ken

actie

f W

aard

e -

Tevr

eden

ov

er IP

C.

- Kl

eine

or

gani

satie

, effi

ciën

t w

erke

n itt

gr

ote

orga

nisa

ties

met

bem

ande

co

mm

issie

s

Arts

en

- Ge

eft fe

edba

ck,

vraa

t ern

a bi

j di

enst

en.

- W

aaro

m A

B -

Afsp

rake

n m

et

arts

en in

FTO

gr

oep.

-

Stop

t som

s AB

na

dien

st a

nder

e ar

ts

Apot

heek

-

FTO

-

Inte

ress

ant o

m

antib

iotic

ageb

ruik

te

wet

en.

- Li

jst p

er b

ewon

er

qua

AB g

ebru

ik

Verp

legi

ng

- No

teer

t en

mon

delin

g ov

erle

g be

leid

pati

ënt

- Si

gnal

eren

-

Luist

eren

en

waa

rder

en a

dvie

s ar

ts

- O

verle

gt b

elei

d Co

ntac

t GGD

-

Hulp

vra

gen

bij

epid

emie

. Fa

mili

e -

Afsp

rake

n ro

ndom

be

hand

elen

pati

ënt

voor

kriti

ek

mom

ent

-

Hygi

ëne

- Aa

ndac

ht e

norm

e in

fecti

egev

aar o

verd

reve

n.

- W

ijzen

op

het g

oed

gebr

uik

van

hygi

ëne(

hand

en w

asse

n)

Diag

nose

-

Mee

r kw

eken

,wet

en b

acte

rie

m

inde

r AB

gebr

uik

AB g

ebru

ik

- Nu

ttig

om te

wet

en,

verg

elijk

en m

et a

nder

e hu

izen.

La

ura

van

Buul

-

Arts

en h

ardl

eers

-

Com

mun

catie

art

s ver

pleg

ing

niet

vol

deon

e -

Loka

al re

siste

ntiep

atro

on

geen

reke

ning

mee

ge

houd

en

- Ve

rhog

en d

iagn

osem

idde

len

lasti

g in

ver

plee

ghui

zen.

-

Hoge

re p

et v

an e

ffect

AB,

po

st-a

ntibi

otica

stad

ium

Sc

holin

g -

Scho

ling

van

verp

legi

ng

rond

om h

ygië

ne

- Be

lang

rijk

- AB

geb

ruik

, ger

icht

op

resis

tenti

e, a

rts

vera

ntw

oord

elijk

Pr

even

tie

- Ge

en sc

reen

ing

BRM

O:

gelo

oft n

iet d

at p

robl

eem

op

lost

, med

ical

iseer

t Te

rugh

oude

nd

- Te

rugh

oude

nd v

oors

chrij

ven

door

eig

en v

isie.

Mee

r al

tern

atiev

en?

Bew

ustw

ordi

ng

- Be

wus

t ove

r effe

ct A

B. A

B ui

tein

delij

k op

ver

bode

n m

idde

len

lijst

. -

Verh

ogen

alg

ehee

l niv

eau

verp

legi

ng +

aan

trek

ken

nive

au

Arts

-

GG

D -

Ove

rleg

bij

uitb

raak

-

Bevo

lkin

gsw

ijd

onde

rzoe

k -

Keuz

es m

idde

len

voor

legg

en

Inst

ellin

g/ko

epel

-

Niet

s M

icro

biol

oog

- M

eer z

icht

baar

-

Snel

ler c

onta

ct

opzo

eken

met

m

icro

biol

oog

IPC

- Al

leen

op

afro

ep

Verp

legi

ng

- Ho

ger a

lgeh

eel

nive

au h

ande

len

- M

oeili

jk m

ense

n te

krij

gen

van

goed

niv

eau

die

je d

inge

n ka

n ov

erla

ten.

63

Inte

rvie

w

nr.

Dage

lijks

e Be

trok

kenh

eid

Beïn

vloe

dend

e Fa

ctor

en

Bele

id

Prot

ocol

IP

C Co

mm

unic

atie

Inte

rven

ties

Vera

ntw

oord

elijk

heid

7 Sp

ecia

list

oude

ren-

gene

esku

nde

in

opl

eidi

ng

Aand

acht

ABR

-

Goed

-

Prob

lem

en

drei

gen

grot

er

te w

orde

n Pr

oble

em

- M

eer

resis

tenti

e en

ge

en m

idde

l m

eer v

oor

- Al

gem

een

beel

d ov

er A

B is

te m

akke

lijk

- Ze

ker e

en

zorg

prob

leem

, w

ordt

ver

wac

ht

dat A

B w

ordt

vo

orge

schr

even

-

Ziek

te zi

e je

va

naf b

egin

, w

aard

oor

snel

ler A

B.

Cont

act G

GD

-

Not

atie

- In

zorg

plan

-

Maa

treg

elen

, be

smet

ve

rple

gen

Scre

enin

g BR

MO

-

Nie

t nutti

g,

iede

reen

in

isola

tie

verp

lege

n

Patië

ntafh

anke

lijk

gege

vens

-

Groo

t -

Wel

/nie

t beh

ande

len

- N

ierf

uncti

e, a

llerg

ie

Arts

en

- In

divi

duel

e ar

ts k

lein

-

Arts

ber

oeps

groe

p gr

oot,

afsp

rake

n Pa

tiënt

/fam

ilie

- Ge

mid

deld

-

Wel

/nie

t beh

ande

len,

ni

et in

keu

ze

- Bi

j dru

k: u

itleg

, som

s co

mpr

omis

(afw

acht

en

indi

en n

odig

be

hand

elen

) Ve

rple

ging

-

Obs

erve

ren

- Ge

neig

d ov

er te

be

hand

elen

-

Urin

e st

rippe

n na

ov

erle

g ar

ts

- Ge

en d

ruk,

wel

zorg

en

patië

nt.

- Be

pale

n m

ee b

ij tw

ijfel

Pr

otoc

ol

- Gr

oot

- Vo

lgt r

icht

lijne

n -

Afw

ijken

bij

indi

catie

Di

agno

se

- W

eini

g m

ogel

ijkhe

den:

kw

eek,

labo

nder

zoek

-

Stuu

rt n

iet s

nel i

n.

ABR

- Ex

tra

nade

nken

be

hand

elin

g bi

j vee

l re

siste

ntie

Lite

ratu

ur

- Vi

a op

leid

ing,

opz

oeke

n ei

gen

inte

ress

e -

Help

t mee

met

be

wus

twor

ding

en

teru

ghou

dend

heid

Stap

pen

- St

anda

ard

- An

amne

se,

klac

hten

, sy

mpt

omen

, co

ntro

les,

he

tero

anam

nese

m

et v

erpl

egin

g,

voor

gesc

hied

enis

Com

mun

icati

e -

Zegt

wat

er

geda

an w

ordt

-

Bij n

aden

ken,

ov

erle

ggen

aa

nvul

lend

on

derz

oek

teru

gbel

len

- N

otati

e in

pa

tiënt

endo

ssie

r Ty

pe zo

rg

- Be

leid

safh

anke

lijk

- PG

eer

der

afsp

rake

n ni

et

beha

ndel

en e

n ve

rmoe

ilijk

te

com

mun

icati

e -

Som

atisc

h ka

n ov

erle

ggen

Di

agno

sem

ogel

ijk-

hede

n -

Kwee

k: sp

utum

kw

eek

1/2

keer

, ur

inek

wee

k bi

j re

cidi

even

, tw

ijfel

. -

Kwee

k be

vesti

gt

diag

nose

, re

siste

ntiep

atro

on

acht

erha

len.

-

Wac

ht k

wee

k af

in

dien

kla

chte

n ni

et k

an w

acht

en.

- St

opt i

ndie

n kw

eek

nega

tief o

f re

siste

nt is

.

Type

-

Vere

nso,

NHG

-st

anda

arde

n Ge

brui

k -

Volg

t pro

toco

l -

Op

tele

foon

st

aan

- Ke

uze

patië

nt

en ri

chtli

jn.

- Af

wijk

en a

ls sit

uatie

pati

ënt

rede

toe

geeft

: al

lerg

ie,

nier

func

tie,

inte

racti

e an

der

gene

esm

idde

l, tw

ijfel

(lo

ngon

tste

king

+

mog

elijk

ve

rslik

king

) Re

gion

aal

- N

uttig,

un

iform

iteit

- Re

siste

ntie-

patr

oon

Maa

treg

elen

-

Besc

herm

ende

m

aatr

egel

en

verw

ater

d in

lo

op v

an ti

jd,

aand

acht

ve

rzw

akt

- La

stig

uit t

e vo

eren

doo

r in

tens

ieve

en

lasti

ger w

erk,

m

ater

iale

n vo

or h

ande

n.

- M

ense

n zie

n er

ni

et zi

ek u

it,

daar

om g

een

juist

e op

volg

ing

maa

treg

elen

Zich

tbaa

r -

Alle

en b

ij ui

tbra

ken

Bena

dere

n -

Nie

t dire

ct,

wee

t wel

te

vind

en. A

rts

aans

prek

en

Org

anisa

tie

- Ar

ts,

afde

lings

man

agem

ent,

verp

leeg

kund

ige

, be

leid

smed

ew

erke

r Ac

tivite

it -

Mem

o’s,

ric

htlij

nen,

be

richt

en.

- N

oro-

uitb

raak

ev

alua

tie

Prev

entie

-

Kath

eter

s er

uit

- Pr

even

tieve

m

idde

len:

cr

anbe

rry

Arts

en

- Ar

tsen

over

leg:

be

leid

, inh

oude

lijk

Supe

rviso

r -

Bij c

ompl

exe

casu

s,

erns

tig zi

ek,

vera

nder

t bel

eid,

in

stur

en. (

urin

eweg

m

eest

al n

iet,

long

m

eest

al w

el)

Zorg

orga

nisa

tie re

gio

- 1x

per

maa

nd

over

leg.

-

Dien

staf

spra

ken

- Ge

zam

enlij

k fo

rmul

ariu

m

Apot

heek

-

FTO

-

AB g

ebru

ik ja

arlij

ks

een

punt

. Nutti

g,

ziet v

ersc

hille

n -

Bele

id b

espr

oken

Ve

rple

ging

-

Trek

t con

clus

ie o

bv

geur

urin

e en

stick

. -

Uitl

eg g

een

AB

- O

verle

ggen

be

hand

elen

bij

onze

kerh

eid

(grij

s ge

bied

) -

Goed

-

Nie

t alti

jd

begr

ijpen

, maa

r na

verd

uide

lijki

ng w

el

Casu

s -

Besp

reke

n co

mpl

exe

casu

s -

Men

ing

colle

ga’s

-

Nie

t per

se A

B O

verig

-

EP o

nove

rzic

htel

ijk.

- Al

gem

ene

Bele

idsz

aken

/w

ijzig

inge

n m

inde

r co

mm

unic

atie.

Bew

ustw

ordi

ng

- He

rhal

en re

de m

aatr

egel

en

- Ch

ecks

uitv

oere

n -

D.m

.v. s

chol

ing

Maa

treg

elen

-

Zich

tbaa

r mak

en o

p de

ur

ABR

- O

rgan

isatie

bre

ed k

ijken

naa

r re

siste

ntiep

atro

on is

nutti

g.

- Al

tijd

kijk

en n

aar

resis

tenti

epat

roon

Pr

otoc

ol

- Ge

richt

op

verp

leeg

huisp

opul

atie

- Du

idel

ijkhe

id w

at je

doe

t bij

grijs

geb

eid

- Di

gita

al m

aken

mak

kelij

ker b

ij pa

kken

N

otati

e -

Volle

dig

nieu

w E

PD,

mak

kelij

k ov

erzic

ht a

ctue

le

prob

lem

en e

n vo

orge

schi

eden

is Co

mm

unic

atie

- M

issch

ien

niet

vee

l op

leve

ren

Laur

a va

n Bu

ul

- La

stig

erin

te k

rijge

n.

- Te

rugv

alle

n in

oud

pat

roon

. Sc

holin

g -

Urin

eweg

infe

ctie:

wan

neer

on

derz

oek

doen

, wan

neer

is

het e

en in

fecti

e. H

ERHA

LIN

G

- Ar

tsen

: zel

fde

soor

t sch

olin

g al

s ver

pleg

ing.

Uitg

ebre

ider

m

et re

siste

ntiep

atro

on e

n vo

orsc

hrijf

gedr

ag in

land

. In

gevo

erde

-

Verp

legi

ng n

iet s

trip

pen

urin

e Bl

aas

- Aa

ndac

ht v

oor o

p tij

d to

ilet

- Bl

aast

rain

ing

patië

nt

- O

.b.v

. ond

erzo

ek

Fysio

ther

apeu

t -

Uitv

oere

n bl

aast

rain

ing

Arts

-

Kriti

sch

vrag

en

stel

len

en b

lijve

n -

Uitl

eg w

aaro

m

- Bi

j te

blijv

en b

ij on

twik

kelin

g of

lit

erat

uur

GGD

- Kw

eken

in

data

base

zett

en

Inst

ellin

g/ko

epel

-

Sam

enw

erki

ng

GGD

- Ge

zam

enlij

k do

el,

aanp

akke

n AB

R IP

C -

Hygi

ëne

maa

treg

elen

op

nive

au h

oude

n -

Mee

r aan

dach

t tu

ssen

door

(gee

n sie

rade

n)

- M

eer z

icht

baar

, an

tibio

ticab

elei

d.

- D.

m.v

. ber

icht

of

scho

ling

- In

voer

en

scho

ling:

per

af

delin

g so

ort E

-le

arni

ng, b

eric

ht.

- Vo

orto

uw

nem

en,

inho

udel

ijk

desk

undi

g M

icro

biol

oog

- Sa

men

wer

ken

met

GGD

Af

delin

gsm

anag

er

- Hy

giën

e m

aatr

egel

en o

p ni

veau

hou

den,

ge

hand

haaf

d

64

Inte

rvie

w

nr.

Dage

lijks

e Be

trok

kenh

eid

Beïn

vloe

dend

e Fa

ctor

en

Bele

id

Prot

ocol

IP

C Co

mm

unic

atie

Inte

rven

ties

Vera

ntw

oord

elijk

heid

8 Be

ginn

end

Spec

ialis

t O

uder

en-

gene

esku

nde,

ar

ts-

onde

rzoe

ker,

deta

cher

ing

Aand

acht

ABR

-

Hart

stikk

e go

ed

- Fa

mili

e w

ilt

graa

g AB

, doo

r aa

ndac

ht

min

der

wee

rsta

nd

- M

inde

r w

eers

tand

ve

rple

ging

-

Door

hu

isart

sen:

po

sitiev

e ur

ine,

AB

. Zo

is zo

rg

en fa

mili

e op

gevo

ed

- Aa

ndac

ht

verh

oogd

in

verp

leeg

huis

Prob

leem

-

Voor

zorg

ui

tdag

end

- Hu

isart

s sch

rijft

m

eer v

oor,

mee

r th

uisw

onen

de

oude

ren

Maa

treg

elen

-

Hygi

ëne

(sch

ort,

hand

scho

enen

) ni

et a

ltijd

goe

d,

daar

door

m

ogel

ijk

tran

smiss

ie

- Pr

ofyl

axe:

pr

ober

en te

st

oppe

n No

tatie

-

BRM

O st

aat

niet

alti

jd in

ep

isode

lijst

-

Bela

ngrij

k da

t zo

rg w

eet w

at

de d

okte

r zeg

t

Patië

ntafh

anke

lijk

gege

vens

-

Niet

scha

den,

ook

gee

n re

siste

ntie

vero

orza

ken

(sch

aadt

rest

vd

bevo

lkin

g)

- Ge

mid

deld

e in

vloe

d.

- ZZ

P, k

linisc

he si

tuati

e en

leeft

ijd ze

ker

- In

vasie

f, di

scut

abel

. Ar

tsen

-

Niet

hoo

g.

- Li

ever

de

richt

lijn

- AN

IOS,

AIO

S aa

nstu

ren,

af

wac

hten

Pa

tiënt

/fam

ilie

- O

nrus

tig

strip

pen

AB

. -

Prof

ylax

e m

oet v

olge

ns

huisa

rts/

urol

oog.

-

Wee

rsta

nd d

oor

men

ing

spec

ialis

ten.

-

Geeft

kuu

rtje

om

nie

t vo

or tu

chtr

echt

er te

ko

men

. (bi

j 1e g

espr

ek

en b

lijve

n ni

et

begr

ijpen

) Ve

rple

ging

-

Niet

hoo

g, is

alle

maa

l ve

rzor

ging

. -

Bij e

ne sn

elle

r met

vo

orsc

hrijv

en

Prot

ocol

-

Grot

e in

vloe

d Pe

rcep

tie

- Ge

mid

deld

e in

vloe

d Di

agno

se

- Gr

ote

invl

oed

ABR

- Va

ker n

itro

dan

2e keu

s Li

tera

tuur

-

Kent

bet

er

acht

ergr

onde

n.

- M

oniq

ue C

aljo

uw,

cran

berr

y ca

psul

es

Stap

pen

- Pa

tiënt

zien

Co

mm

unic

atie

- Pa

tiënt

edos

sier

- Ze

ggen

tege

n ve

rple

ging

Di

agno

sem

ogel

ijk-h

eden

-

Kwee

k: m

et

pech

uit

een

viez

e po

. M

engfl

ora

- Kw

eken

als

iem

and

ziek

is.

- Kw

eken

voo

r re

siste

ntie-

profi

el, b

ij ui

tsla

g be

hand

elin

g aa

npas

sen.

-

Strip

. Sle

cht

uitg

evoe

rd.

Min

der

betr

ouw

baar

-

Geen

slid

es

Beha

ndel

ing

- Ge

en p

rofy

laxe

, re

siste

ntie

tege

n ga

an.

- W

acht

het

lief

st

af (3

dag

en),

tenz

ij ie

man

d zie

k is

(koo

rts,

ziet z

iek

erui

t).

- Bi

j luc

htw

eg

snel

ler 2

e keu

s, va

nweg

e as

pira

tiepn

eum

onie

, hel

e be

eld

-

Nitr

o bi

j ni

erfu

nctie

bo

ven

30,

ande

rs

Augm

entin

Type

-

Voor

dee

l zie

kenh

uis-

richt

lijne

n -

Resis

tenti

e-pa

troo

n er

in

verw

erkt

-

NHG-

stan

daar

d st

aat 3

dag

en

wac

hten

, is

goed

. Ge

brui

k -

Volg

t ric

htlij

nen

- W

ijkt a

f bij

moe

ite m

et

slikk

en

ee

nmal

ige

gift

verle

idel

ijk.

Regi

onaa

l -

Hart

stikk

e m

ooi

- In

sa

men

wer

king

m

et a

poth

eek

Haag

s zie

kenh

uis

(val

len

veel

in

stel

linge

n on

der)

-

Bete

r een

ov

erko

epel

de

regi

onal

e da

n la

ndel

ijke

richt

lijn.

M

idde

len

- M

inde

r be

trou

wba

ar

door

gee

n go

ede

mid

stre

am

urin

e

Zich

tbaa

r -

Doen

hun

be

st

(aan

spre

ken

siera

den

afdo

en)

- Bi

j kle

iner

e in

stel

linge

n m

eer a

d ho

c re

ager

en.

Org

anisa

tie

- Zi

t er z

elf i

n.

- Zi

eken

huis-

hygi

ënist

-

Team

leid

er

- Ho

ofd

scho

onm

aak

- Pe

r ins

telli

ng

1 IP

C no

dig,

oo

k kl

eine

pa

rticu

liere

n Ac

tivite

it -

Hand

enw

as-

inst

ructi

e.

- Pe

r hui

s ve

rsch

illen

d ni

veau

met

co

mm

issie

s.

Arts

en

- FT

O, o

verle

g w

aaro

m a

fwac

hten

-

ANIO

S/AI

OS,

fe

edba

ck

voor

schr

ijfge

drag

. Ap

othe

ek

- Bi

j FTO

gee

n in

zicht

in

AB

gebr

uik

Verp

legi

ng

- Te

lefo

nisc

h vo

orsc

hrijv

en li

gt

aan

kwal

iteit

verp

legi

ng.

- Ve

el n

ivea

u 2,

te

laag

gek

wal

ifice

erd

- Co

mm

unic

atie

wiss

elt p

er

verp

legi

ng. H

uize

n m

et h

ele

goed

ve

rple

ging

, gaa

t het

m

akke

lijk.

-

Teru

gkop

pelin

g: in

do

ssie

r, ge

kopp

eld

aan

verp

legi

ng

Man

agem

ent

- Be

zuin

igin

gen

som

s ve

rkee

rd

- Vr

iend

-

Zijn

ale

rt

Scre

enin

g -

Scre

enin

g nu

ttig

om k

ans

vers

prei

ding

te v

erla

gen,

nie

t vo

or b

ehan

delin

g ve

rlage

n No

tatie

-

Maa

treg

elen

blij

ven

door

geve

n aa

n zo

rg. M

et

koei

enle

tter

s ops

chrij

ven

Verp

legi

ng

- Ho

gere

gek

wal

ifice

erd

pers

onee

l Pr

otoc

ol

- Ha

ndre

ikin

gen

nodi

g w

aar

men

op

moe

t lett

en.

Diag

nose

-

Uitle

g ho

e go

ed te

strip

pen.

-

Opv

ange

n ur

ine

via

cond

oom

-kat

hete

r AB

geb

ruik

-

Inzic

ht k

rijge

n is

nutti

g.

Voor

heen

bij

ande

r hui

s wel

in

zage

. -

Kwal

iteits

slag

voor

FTO

. Co

mm

unic

atie

- Pa

tiënt

enbr

ief m

et a

anda

cht

voor

ABR

. Voo

r fam

ilie

en

zorg

. La

ura

van

Buul

-

Begi

nt b

ij AI

OS,

opl

eide

n.

- Au

topi

loot

, wee

t nie

t hoe

om

te sw

itche

n.

- Ve

rhog

en m

idde

len

diag

nose

is

kost

enpo

st.

Scho

ling

- Ve

rple

ging

ken

nis o

phog

en

in o

plei

ding

-

Keuk

enpe

rson

eel k

enni

s ve

rhog

en.

- Ke

nnis

verb

eter

en a

rtse

n,

toet

s uitz

etten

. -

Bela

ngrij

k, h

oe st

a je

erin

, ho

e je

scho

ling

was

. -

Punt

en v

oor s

chol

ing,

dan

ko

men

er m

eer.

- Kl

inisc

he le

ssen

ver

pleg

ing

Arts

-

Klin

ische

les

verp

legi

ng g

even

GG

D -

Ove

rzic

ht h

oude

n re

siste

ntie

- Al

arm

slaa

n In

stel

ling/

koep

el

- O

rgan

isatie

sc

holin

g ve

rple

ging

M

icro

biol

oog

- M

elde

n aa

ntal

ge

valle

n IP

C -

Mee

r ond

er

aand

acht

br

enge

n Lo

catie

man

ager

-

Ve

rple

ging

-

Patië

nten

brie

f vo

or zo

rg:

‘ver

koud

heid

ge

ef g

een

die’

O

verig

per

sone

el

- Pa

tiënt

enbr

ief:

‘ver

koud

heid

ge

ef g

een

die’

65

66

Inte

rvie

w

nr.

Dage

lijks

e Be

trok

kenh

eid

Beïn

vloe

dend

e Fa

ctor

en

Bele

id

Prot

ocol

IP

C Co

mm

unic

atie

Inte

rven

ties

Vera

ntw

oord

elijk

heid

9 Sp

ecia

list

Oud

eren

-ge

nees

kund

e.

Voor

heen

in

tern

ist

Prob

leem

-

Med

icati

e-ge

brui

k, o

ok

psyc

hofa

rmac

a (D

oor v

rijhe

ids-

maa

treg

elen

) -

Neig

ing

om b

ij ko

orts

met

een

AB.

- O

nwet

endh

eid

/ niv

eau

zorg

, dr

uk o

p ar

ts

Oor

zaak

BRM

O

- Hi

er o

f in

zieke

nhui

s op

gelo

pen

- Ve

el g

ebru

ik

med

icati

e -

Lang

durig

e on

derh

ouds

-be

hand

elin

g -

Gebr

uik

AB.

- W

eet w

ie

BRM

O d

rage

r is

Maa

treg

elen

-

Hygi

ëne

maa

treg

elen

ui

tgev

oerd

, ve

rwat

erd

in

loop

vd

tijd.

-

Bij M

RSA

moe

t pe

rson

eel

gete

st w

orde

n,

is la

stig.

No

tatie

-

In zo

rgpl

an

Arts

en

- Jo

nge

arts

en:

over

mati

g AB

do

or te

wei

nig

keus

/ er

varin

g -

Oud

e SO

: ve

rgrij

st in

va

kgeb

ied

Arts

en

- Id

ee d

at a

rtse

n in

an

dere

hui

zen

snel

ler

voor

schr

ijven

-

FTO

, bes

prek

en A

B,

bela

ngrij

k.

Patië

nt/f

amili

e -

Liev

er n

iet

- Ei

st v

aak

- Ru

stig

bena

dere

n en

be

spre

ken

nodi

g.

Begr

ijpen

het

wel

. -

‘spec

ialis

hee

ft he

t vo

orge

schr

even

’ pr

ofyl

axe

lasti

g st

oppe

n -

Laat

ste

redm

idde

l om

ge

rust

te st

elle

n.

Inst

uren

bel

aste

nd

Verp

legi

ng

- Do

or la

gere

niv

eau

mee

r dru

k, m

aar

erva

art d

it ni

et. V

ast

pers

onee

l. -

Bela

ngrij

k vo

or

ople

idin

g da

t ze

bij

med

icati

erev

iew

zijn

(v

erte

genw

oord

igt

door

EVV

) AB

R -

Schr

ijft sm

al

spec

trum

voo

r om

AB

R ni

et te

kw

eken

Li

tera

tuur

-

Med

icati

erev

iew

s -

Iets

wat

de

moe

ite is

in

FTO

, hoo

fdst

ukke

n he

rzie

n -

De K

eize

r: Ve

rple

eghu

izen

is ni

ets.

Is m

aar h

oe

iem

and

erte

gena

an

kijk

t Ap

othe

ek

- M

edic

atier

evie

w

Stap

pen

- Ko

orts

+ g

edra

gs-

vera

nder

ing

vo

ldoe

nde

drin

ken

u

rine

stick

en (n

itrie

t, le

uko’

s)

AB

voor

schr

ijven

(n

itro)

-

Gaat

af o

p sy

mpt

omen

en

urin

estic

k -

Beho

orlij

k on

derz

oeke

n vo

or

geve

n AB

. Be

hand

elin

g -

Alle

en A

B al

s ie

man

d zie

k is

Com

mun

icati

e -

Ty

pe zo

rg

- St

eeds

mee

r PG

en m

inde

r so

mati

sch

door

in

voer

ing

ZZP.

-

Teru

ghou

dend

m

et m

edic

atie

door

trau

ma’

s ve

rlede

n (h

allu

cina

ties,

ag

ress

ie)

Diag

nose

mog

elijk

-he

den

- St

ickt

alti

jd

- Kw

eek

bij

mee

rder

kur

en.

Lasti

g, v

ia

kath

eter

M

anag

emen

t -

Kost

en n

iet

dekk

end.

So

mm

ige

verp

leeg

huize

n m

aken

win

st

Gebr

uik

- W

ijkt e

r nie

t va

n af

. ‘ge

en

gekk

e co

mbi

natie

s’

- Is

vold

oend

e Re

gion

aal

- Nu

ttig,

is

bela

ngrij

k -

Geric

ht o

p kw

etsb

are

oude

ren,

al d

an

niet

de

men

tere

nd

of so

mati

sche

aa

ndoe

ning

. -

Geric

ht o

p te

kort

-ko

min

gen.

M

idde

len

- Kw

eken

, str

ikt

volg

ens

indi

catie

. Af

nam

e op

be

hoor

lijke

m

anie

r, an

ders

m

engfl

ora.

-

Bloe

dond

erzo

ek

twee

kee

r per

ja

ar, z

iet g

een

mee

rwaa

rde.

-

Diag

nosti

ek

naar

zie

kenh

uis,

bela

sting

pa

tiënt

Zich

tbaa

r -

Intr

anet

staa

n ve

rsla

gen,

to

egan

kelij

k vo

or ie

dere

en

Org

anisa

tie

- Ve

rsch

illen

de

com

miss

ies

- Ge

nees

mid

dele

ncom

miss

ie

- CI

P -

Zelf

in C

IP

Activ

iteit

- Au

dit (

door

ZZ

P-er

) -

Infe

ctie

AB

agen

dapu

nt

- He

rzie

nde

prot

ocol

, BR

MO

. Hot

iss

ue

- Au

dit (

raam

ko

n op

en)

Arts

en

- Li

jst A

B ge

brui

k ui

tdra

aien

, ver

schi

l tu

ssen

ve

rple

eghu

izen.

-

Belt

bij

voor

schr

ijven

AB.

-

Ove

rlegg

en m

et

aant

al sp

ecia

liste

n ve

rple

egku

ndig

en

- Ve

rant

woo

rd

voor

schr

ijven

. Op

hoog

te zi

jn

inte

racti

e m

et

ande

re m

edic

atie,

ni

er-fu

cntie

Ap

othe

ek

- M

edic

atie-

revi

ews,

waa

rom

bep

aald

e m

edic

atie

m

edic

atiev

erla

ging

. -

Gevo

ed d

oor

apot

heke

r, ni

et

door

man

ager

s,

verp

legi

ng o

f vo

orsc

hrift

en.

- Kr

ijgt f

eedb

ack

/ ad

vies

op

med

icati

e Ve

rple

ging

-

Loop

t prim

a -

Mak

kelij

k aa

nspr

eekb

aar

(ver

wat

eren

hy

giën

e m

aatr

egel

en)

Scre

enin

g -

niet

nutti

g, b

elei

d ve

rand

ert

niet

Aa

ndac

ht

- M

edic

ijnen

ond

er d

e aa

ndac

ht b

reng

en.

- Dm

v st

uk in

Vol

kskr

ant.

-

Sam

en m

et a

poth

eek.

FT

O

- Be

lang

rijk.

-

Kenn

is on

der e

lkaa

r hou

den

Diag

nose

-

Verh

ogen

kw

eken

nie

t nu

ttig.

Duu

r. M

engfl

ora

zorg

t vo

or o

nnod

ig A

B.

Laur

a va

n Bu

ul

- M

ist d

e ap

othe

ker

- Ni

et g

eluk

t doo

r keu

ze

inte

rven

ties

Scho

ling

- Li

tera

tuur

is b

elan

grijk

. -

Arts

en m

oete

n pu

nten

ha

len.

Lop

en c

ursu

s.

Scha

ndal

ig d

uur.

Teru

gkop

pelin

g in

ov

erle

ggen

-

Verp

legi

ng: l

esse

n.

Inge

voer

de

- Be

wus

t zijn

van

th

erap

eutis

che

mog

elijk

hede

n en

wat

erm

ee

bere

ikt.

Mob

ilisa

tie

- O

uder

en m

eer

naar

bui

ten

(met

gs

m)

- Ac

tivite

iten

(tenn

issen

) -

Niet

alle

en o

p te

rras

zitt

en

Arts

-

Ond

er e

lkaa

r sc

holin

g en

FTO

GG

D -

Inst

ruer

en

infe

ctie

en

BRM

O.

- He

ftig

er v

an zi

ch

afbijt

en n

aar

verp

leeg

huize

n -

Sign

aler

en

infe

ctiep

robl

eme

n in

ve

rple

eghu

izen

Inst

ellin

g/ko

epel

-

Faci

liter

en,

ruim

te c

reër

en

om w

erk

te d

oen.

Ap

othe

ek

- Fa

cilit

eren

-

Ove

rzic

ht

med

icati

e pe

r af

delin

g en

do

kter

bij

FTO

. -

Teru

gval

vo

orsc

hrijv

en te

zie

n na

hal

f jaa

r do

or

onze

kerh

eid,

an

gst,

onbe

grep

en

gedr

ag.

- Si

gnal

eren

M

icro

biol

oog

- Si

gnal

eren

pr

oble

men

. -

Uite

rst d

esku

ndig

om

ove

r BRM

O

een

men

ing

te

hebb

en.

Verp

legi

ng

- Sc

holin

g en

w

eten

waa

rvoo

r

67

Inte

rvie

w

nr.

Dage

lijks

e Be

trok

kenh

eid

Beïn

vloe

dend

e Fa

ctor

en

Bele

id

Prot

ocol

IP

C Co

mm

unic

atie

Inte

rven

ties

Vera

ntw

oord

elijk

heid

10

Sp

ecia

list

Oud

eren

-ge

nees

kund

e

Aand

acht

ABR

-

Heel

bel

angr

ijk.

- Ge

brui

k AB

be

perk

t blij

ven,

aa

ndac

ht g

oed.

Pr

oble

em

- O

ok b

ijdra

ge

aan

resis

tenti

e-on

twik

kelin

g.

- M

oet b

eper

kt

en sm

al

voor

schr

ijven

. M

aatr

egel

en

- Bi

j uitb

raak

, re

siste

ntiep

atro

on b

epal

en.

- Pr

even

tief

wet

en w

at e

r in

huis

kom

t. -

BRM

O u

itbra

ak

is ko

sten

post

(p

erso

neel

tijd

, te

n ko

ste

van

zorg

, wel

zijn)

. No

tatie

-

Inst

ellin

gslij

st

met

alle

BRM

O

zicht

baar

.

Patië

ntafh

anke

lijk

gege

vens

-

Groo

t. -

Med

ische

vo

orge

schi

eden

is.

- Kl

inisc

he si

tuati

e.

- ZZ

P-sc

ore

niet

. Ar

tsen

-

Gem

idde

ld.

- FT

O: i

nvlo

ed o

p fu

nctio

nere

n,

wel

ke m

idde

len.

Pa

tiënt

/fam

ilie

- Gr

ote/

gem

idde

lde

Invl

oed

- Af

spra

ken:

med

isch

bele

id, b

eslis

singe

n Ve

rple

ging

-

Erva

art d

ruk

(onr

ustig

, w

aars

chijn

lijk

blaa

sont

stek

ing)

. Ri

sicop

erce

ptie

- Bo

veng

emid

deld

-

Kijk

t hee

l bew

ust

naar

pati

ënt,

risic

o pa

tiënt

Di

agno

se

- Lo

ng: l

uist

eren

, sa

tura

tie,

adem

halin

gsfr

eque

ntie

- Th

orax

foto

: nie

t m

akke

lijk,

dre

mpe

l. -

Resis

tenti

epat

roon

AB

R -

Teru

ghou

dend

-

Tijd

elijk

opl

ossin

g al

s het

nie

t nod

ig is

Li

tera

tuur

-

Niet

bew

ust,

kom

en la

ngs

Stap

pen

- Al

gem

een

onde

rzoe

k.

- Ur

ine

altij

d m

eten

-

Om

gevi

ngsa

fhan

kel

ijk

Com

mun

icati

e -

Met

ver

pleg

ing

kriti

sch

kijk

en

- Af

spra

ken

mon

delin

g en

in

decu

rsus

. Ty

pe zo

rg

- So

mati

sch

actie

ver b

elei

d.

Diag

nose

mid

dele

n -

Kwee

k: n

iet

stan

daar

d.

Acht

erha

len

resis

tenti

e-pa

troo

n. N

iet

scre

enen

. -

Stick

-

Dips

lide:

vak

er

voor

kom

en U

WI

- Ur

ine:

gee

n ge

was

sen

plas

. Pl

as m

eest

al

goed

, nie

t in

potje

Be

hand

elin

g -

Bij e

rnsti

g zie

kteb

eeld

(s

epsis

), br

eed

begi

nnen

. -

Bij 1

e ur

inew

egin

fecti

e bl

ind

beha

ndel

en.

- Lu

chtw

eg: z

iek

(hog

e ko

orts

), m

ogel

ijk v

iraal

, to

ch b

ehan

dele

n

Type

-

Vere

nso

Gebr

uik

- Vo

lgt p

roto

col

en e

igen

in

zicht

. -

Bela

ngrij

k -

Solid

air m

et

elka

ar

- W

ijkt s

oms

bew

ust a

f. -

Dips

lide

wor

dt

niet

doo

r alle

ar

tsen

geb

ruik

t. Ee

n kw

eek

snel

ler d

an

ande

r. Kw

alite

it -

Keuz

e AB

ov

erzic

htel

ijk

- Ni

et p

reci

es

wan

neer

di

pslid

e en

st

rippe

n Re

gion

aal

- Re

siste

ntieo

ntw

ikke

ling

- Ho

e no

tere

n,

teru

gkop

pele

n,

waa

r op

lett

en,

wan

neer

co

ntac

t GGD

. Ac

tual

isere

n.

Maa

treg

elen

-

Verp

legi

ng v

aak

op ro

utine

. -

Hygi

ëne

waa

r-sc

hijn

lijk

niet

do

or ie

dere

en

cons

eque

nt

uitg

evoe

rd

Zich

tbaa

r -

Kunt

m

ense

n ra

adpl

egen

-

Nu n

iet e

rg

actie

f, w

el

veel

wer

k ve

rzet

. -

Voor

zitter

zic

htba

ar, i

s bo

egbe

eld

Org

anisa

tie

- Vo

orzitt

er,

rest

nie

t zic

htba

ar

Activ

iteit

- Bi

jhou

den

inst

ellin

gslij

st B

RMO

. -

Prot

ocol

len.

-

Kriti

sch

onde

rhou

d -

Ond

erzo

ek

door

IPC

voor

zitten

Arts

en

- Kr

itisc

h ki

jken

na

ar A

BR

Apot

heek

-

FTO

: lite

ratu

ur

en in

zicht

en te

r sp

rake

Kriti

sch

kijk

en

- O

p tij

d be

llen

voor

AB,

ext

ra

zorg

vuld

ig

- W

eini

g in

sp

oed-

koffe

r. In

FT

O a

anpa

ssin

g sa

men

stel

ling

spoe

dkoff

er.

Dyna

misc

h Ve

rple

ging

-

Acce

ptee

rt

geen

AB.

-

Snap

pen

teru

ghou

dend

hei

d be

ter

- Di

agno

se

stel

len

‘dru

k dr

uk’.

Bij

aang

even

ka

thet

er zi

jn ze

sn

elle

r, on

der

druk

zett

en.

- Ni

et a

ltijd

af

spra

ken

goed

op

volg

en

GGD

- O

verle

ggen

, re

gion

ale

afsp

rake

n nu

ttig

Hygi

ënist

-

Raad

pleg

ende

fu

nctie

, uit

het

zieke

nhui

s

Scre

enen

-

Nutti

g, v

ersp

reid

ing

voor

kom

en.

Com

mun

icati

e -

Aans

turin

g om

afs

prak

en n

a te

ko

men

. Doo

r tea

mm

anag

er n

aar

verp

legi

ng.

- O

utbr

eak-

man

agem

ent

Prot

ocol

-

Vert

aalsl

ag n

aar i

nste

lling

mak

en.

- Re

gion

ale

prot

ocol

len

inte

grer

en

- Go

ede

rege

lgev

ing,

rich

tlijn

, pr

aktis

che

afsp

rake

n.

Maa

treg

elen

-

Audi

ts ro

ndom

hyg

iëne

voo

r ve

rple

ging

doo

r IPC

-

Prev

entie

, sig

nale

ren.

Di

agno

se

- Ui

tlegg

en u

itvoe

ren

diag

nosti

sch

mid

dele

n.

- M

eer k

wek

en

AB g

ebru

ik

- Nu

ttig.

-

Waa

r zit

resis

tenti

epat

roon

, wel

ke

bact

erië

n ge

kwee

kt.

- Au

dit a

rts:

waa

rom

iets

doe

n -

FTO

: moti

vere

n om

and

ers

voor

schr

ijven

. Voo

rsch

rijfp

atro

on

besp

reke

n -

Teru

ghou

dend

, ver

kort

en d

uur k

uur

Laur

a va

n Bu

ul

- Ve

rbaa

sd d

at h

et n

iet w

erkt

. Re

gion

aal

- Ge

zam

enlij

k di

ngen

afs

prek

en

- GG

D: a

anda

cht l

ande

lijk

regi

stra

tiesy

stee

m, b

rieve

n.

Scho

ling

- Ar

ts: B

oerh

aave

cur

sus,

deze

ook

te

rugk

oppe

len.

Ook

lite

ratu

ur.

- Ve

rple

ging

: E-le

arni

ng, m

eer

mod

ules

In

gevo

erde

-

Aand

acht

ond

erw

erpe

n ka

n ni

et

altij

d op

timaa

l, ris

ico’

s nem

en.

Sele

ctiev

e aa

ndac

ht.

- Sm

alle

re m

idde

len

voor

schr

ijven

Arts

-

Wet

en w

at h

et

bete

kent

als

je

niet

waa

kzaa

m

bent

-

Goed

uitv

oere

n be

leid

IP

C -

Med

isch

inho

udel

ijk

vera

ntw

oord

elijk

AB

-bel

eid

- Co

ntro

lego

ed

uitv

oere

n be

leid

. GG

D -

Inte

ress

ant w

at

er p

er ja

ar

gem

eld

wor

dt,

resis

tenti

e. Z

orgt

vo

or a

lert

heid

M

icro

biol

oog

- Si

gnal

eren

en

bew

aken

AB

gebr

uik

en A

BR

Man

agem

ent

- Di

recti

eled

en

moe

ten

toez

ien

dat A

B-be

leid

fu

nctio

neer

t Ve

rple

ging

-

Goed

uitv

oere

n be

leid

O

verig

per

sone

el

-

68

Inte

rvie

w

nr.

Dage

lijks

e Be

trok

kenh

eid

Beïn

vloe

dend

e Fa

ctor

en

Bele

id

Prot

ocol

IP

C Co

mm

unic

atie

Inte

rven

ties

Vera

ntw

oord

elijk

heid

11

Sp

ecia

list

Oud

eren

-ge

nees

kund

e

Aand

acht

ABR

-

Alge

men

e aa

ndac

ht

verp

leeg

huize

n er

g ne

gatie

f (z

war

te li

jst)

- Go

ed

- Pr

otoc

ol

hand

hygi

ëne

bela

ngrij

k Pr

oble

em

- Re

siste

ntie

zie

je n

iet.

- Re

gelm

atig

kwek

en, b

lijkt

no

g ge

voel

ig.

- Ve

rsch

il in

ge

voel

ighe

id,

‘nie

t dru

k m

aken

’ M

aatr

egel

en

- Ge

en c

onta

ct-

onde

rzoe

k ge

daan

bij

MRS

. In

stru

cties

be

zoek

is

vold

oend

e -

Hygi

ëne:

nie

t go

ed

uitg

evoe

rd.

Ande

re c

ultu

ur

hygi

ënisc

h na

ar

zichz

elf,

wel

ve

rspr

eide

n Dr

ager

BRM

O

- Ko

mt e

r ach

ter

bij v

erde

nkin

g No

tatie

-

BRM

O in

stat

us

- Kr

ijgen

pati

ënt,

casu

s doo

r te

amle

ider

en

arts

bek

eken

-

Uit v

er la

nd,

sow

ieso

isol

atie

Patië

ntafh

anke

lijk

gege

vens

-

ZZP-

scor

e ni

et

- Kl

inisc

he si

tuati

e -

Leeft

ijd

- M

edisc

he

voor

gesc

hied

enis.

-

Verh

aal v

an p

atiën

t -

Grot

e in

vloe

d Ar

tsen

-

Mati

ge in

vloe

d -

Bij t

wijf

el o

verle

g -

Kijk

t mee

r naa

r pr

otoc

ol

Patië

nt/f

amili

e -

Mati

ge in

vloe

d -

Dokt

er is

in c

harg

e Ve

rple

ging

-

Netje

s opg

evoe

d,

belle

n om

dat i

eman

d zie

k is,

nie

t om

kuu

r. -

Inbr

eng

blijft

bij

arts

ze

lf Ri

sicop

erce

ptie

- Kw

etsb

are

oude

ren,

m

inde

r afw

acht

en

dan

gem

idde

lde

popu

latie

-

Door

kw

etsb

aarh

eid

snel

ler v

oors

chrij

ven

- Gr

ote

invl

oed

Diag

nose

-

Med

isch

bele

id

patië

nt b

elan

grijk

-

Kwee

k is

heili

g, n

iet

altij

d kw

eken

-

Inst

uren

ziek

enhu

is te

bel

aste

n -

Gem

idde

lde

invl

oed

ABR

- Be

houd

end.

Li

tera

tuur

-

In p

roto

col

- Be

vesti

gend

-

Alle

en c

oncl

usie

Stap

pen

- Ee

rste

nak

ijken

-

Bele

id m

aken

, afh

anke

lijk

van

infe

ctie,

toes

tand

pa

tiënt

, med

isch

bele

id.

- W

el o

f nie

t kw

eek,

bl

oedo

nder

zoek

, ge

lijk

star

ten

Com

mun

icati

e -

Tele

foni

sch:

bij

duid

elijk

heid

en

med

icati

egeb

ruik

be

hand

elen

zo

nder

lang

s ga

an.

- Sc

hrijft

bel

eid

op

in E

PD.

Com

mun

icati

e da

ardo

or d

irect

er.

Type

zorg

-

In A

B ni

et

- M

edisc

h be

leid

w

el.

Diag

nose

mog

elijk

-he

den

- Ni

et a

ltijd

kw

eek

inze

tten

. Bij

reci

dief

wel

kw

eken

. -

Kwee

k ni

et

afw

acht

en, w

el a

l be

hand

elen

. Kw

etsb

aarh

eid

Beha

ndel

ing

- Ev

entu

eel

aanp

asse

n aa

n de

ha

nd v

an k

wee

k -

Bred

er in

zett

en,

ande

rs lo

op je

ac

hter

de

feite

n aa

n.

Type

-

Form

ular

ium

Ge

brui

k -

Goed

als

hand

vat.

- Dw

angm

atig

toep

asse

n ka

n av

erec

hts

effec

t heb

ben

(per

sone

el n

aar

huis,

fle

xkra

chte

n)

- Bi

j kw

eken

, bij

ene

zieke

nhui

s w

el M

RSA,

bij

ande

r nie

t. -

Logi

sch

blijv

en

nade

nken

, nie

t al

tijd

volg

en

prot

ocol

-

Besc

herm

en

voor

kom

ve

rspr

eidi

ng,

niet

alti

jd

begr

epen

doo

r ve

rple

ging

-

Besli

sbom

en

Vold

oeni

ng

- M

oete

n up

-to-

date

zijn

, blij

ft w

el e

ens

acht

er.

- Ve

el

prot

ocol

len,

go

ed a

ls ho

uvas

t Re

gion

aal

- M

oet a

ltijd

lo

kaal

din

g bi

j. -

Vers

chill

en

tuss

en

verp

leeg

huize

n -

Vers

chil

in

func

ties

wie

m

oet w

at d

oen

Zich

tbaa

r -

Wee

t art

s te

bena

dere

n.

- Re

st h

uis

wee

t nie

t wat

CI

P is

Bena

dere

n -

O

rgan

isatie

-

Ac

tivite

it -

Prot

ocol

len

lope

n ac

hter

Arts

en

- Kl

ein

huis,

ken

nen

elka

ar, k

omen

el

kaar

tege

n.

- He

bt k

enni

s en

prak

tijk

nodi

g. A

IOS

mee

r the

orie

. -

Feed

back

bij

iets

ge

ks ti

jden

s die

nst

Apot

heek

-

FTO

: bes

prei

ng

form

ular

ium

, 1e e

n 2e k

eus A

B -

FTO

: 1x

per m

aand

-

FTO

: 1x

per j

aar

over

zicht

AB

gebr

uik,

disc

ussie

ov

er a

anpa

ssin

gen

Verp

legi

ng

- Ni

veau

bep

erkt

, ge

en H

BO-V

, maa

r ni

veau

3. K

enni

s is

wiss

elen

d.

- Ve

elal

aan

stur

ing

van

arts

via

m

anag

emen

t naa

r ve

rple

ging

. -

Verlo

opt g

oed,

is

zelf

dich

t bij

wer

kvlo

er

- Ve

rple

ging

van

ni

veau

hee

ft m

eer

een

man

agem

ent

func

tie, g

een

zorg

Scre

enen

-

Niet

nutti

g, w

at te

doe

n al

s je

het

wee

t M

aatr

egel

en

- Co

ntro

le u

itvoe

ren

prot

ocol

len

door

CIP

Di

agno

se

- M

eer k

wek

en, o

f fot

o’s g

een

zijn.

Het

gaa

t om

de

patië

nt.

- Ge

en in

fuse

n, o

ok a

l wil

zieke

nhui

s dit

wel

Co

mm

unic

atie

- M

eer a

anst

urin

g op

de

wer

kvlo

er d

oor h

oger

niv

eau

verp

legi

ng,

- M

oet m

eer d

enkn

ivea

u he

bben

op

de w

erkv

oer,

verb

eter

d co

mm

unic

atie

- Di

rect

com

mun

icati

e m

et

over

ige

pers

onee

l bij

uitb

raak

La

ura

van

Buul

-

Verb

eter

ing

moe

ilijk

te

met

en

- Ve

rple

eghu

izen

vera

nder

d,

lijke

n m

eer o

p th

uis.

-

Eerd

er m

eer k

wek

en zi

en,

dan

vera

nder

voo

rsch

rijve

n -

Door

pro

toco

llen

miss

chie

n m

inde

r BRM

O/M

RSA

- Ne

derla

ndse

teru

ghou

dend

ge

scho

old

Regi

onaa

l -

Prot

ocol

ver

der l

okaa

l mak

en

Scho

ling

- Ar

ts: e

igen

ver

antw

oord

elijk

-he

id

- Sc

holin

g ve

rzro

ging

no

odza

kelij

k. C

ompl

exe

zake

n zij

n la

stig,

Vo

ortd

uren

d on

derh

oude

n,

basic

din

gen

als h

andh

ygië

ne

Insp

ectie

-

Voor

waa

rde

vold

oen

aan

prak

tijk

Arts

-

Voor

tdur

end

coac

hen

en

teru

ggev

en

- AB

R te

rugd

ringe

n lig

t bij

arts

en

- Zi

jn in

divi

duee

l, ei

genw

ijze

man

netje

s -

Beha

ndel

bele

id

bij i

nfec

tie-

uitb

raak

-

Com

mun

icer

en

prob

lem

en

nive

au

GGD

- Be

reik

baar

voo

r ad

viez

en e

n ric

hting

IP

C -

Com

mun

icati

e,

arts

-CIP

is g

oed,

m

aar h

oe C

IP

wer

kt is

on

duid

elijk

M

icro

biol

oog

- O

p éé

n lij

n zitt

en

qua

wel

of g

een

MRS

A Lo

catie

man

ager

-

Beha

ndel

bele

id

bij i

nfec

tie-

uitb

raak

-

Scho

ling

Verp

legi

ng

- Sa

men

wer

ken

Ove

rig p

erso

neel

-

Vera

ntw

oord

elijk

heid

nem

en

Iede

reen

meo

t zijn

ve

rant

woo

rdel

ijkhe

id

nem

en. W

ie zi

ch

aan

prot

ocol

len

houd

t is e

euw

ige

strij

d

69

Inte

rvie

w

nr.

Dage

lijks

e Be

trok

kenh

eid

Beïn

vloe

dend

e Fa

ctor

en

Bele

id

Prot

ocol

IP

C Co

mm

unic

atie

Inte

rven

ties

Vera

ntw

oord

elijk

heid

12

Sp

ecia

list

Oud

eren

-ge

nees

kund

e

Aand

acht

ABR

-

Bew

ust m

ee

bezig

zijn

voo

r ie

dere

en v

an

bela

ng.

- M

akke

lijke

r om

te

refe

rere

n Pr

oble

em

- Fa

mili

e AB

R m

akke

lijke

r te

plaa

tsen

, maa

r he

bben

er n

iet

altij

d be

lang

bij

- Al

gem

ene

gezo

ndhe

id

heeft

nie

man

d ee

n bo

odsc

hap

aan.

ABR

is e

en

volk

sgez

ond-

heid

spro

blee

m

- La

stig

om

prof

ylax

e er

uit

te p

rate

n.

- Ve

rtro

uwen

is

bela

ngrij

k Co

ntac

t GGD

-

M

aatr

egel

en

- Iso

latie

goe

d te

re

gele

n.

- La

ten

drin

ken,

cr

anbe

rrie

s. He

lpen

bij

over

tuig

en

fam

ilie.

-

Men

sen

will

en

gara

ntie

dat z

e be

ter w

orde

n.

Kuur

wer

kt n

iet

mee

r als

het

resis

tent

is.

Nota

tie

- Bi

j doo

rver

-w

ijzen

ver

teld

Patië

ntafh

anke

lijk

gege

vens

-

Hang

t sam

en m

et

risic

oper

cepti

e Ar

tsen

-

Bent

nie

t alle

en

- Le

gt p

roto

cula

ir va

st,

geïn

dice

erd

van

afw

ijken

-

Grot

e in

vloe

d -

Ande

re a

rtse

n m

ogel

ijk sn

elle

r AB,

ge

leer

d, m

aar n

iet

hele

team

ove

r. Pa

tiënt

/fam

ilie

- Vo

orge

schi

eden

is,

gege

vens

-

Resis

tenti

e, e

rvar

ing

met

bep

aald

e AB

-

Bouw

t een

rela

tie o

p -

Bij d

ruk

som

s wel

vo

orsc

hrijv

en v

oor

beho

ud re

latie

Ve

rple

ging

-

Wel

ke v

orm

AB

gege

ven

wor

dt

Diag

nose

-

Beha

ndel

t nie

t tes

ten

maa

r men

sen

- So

ms m

akke

lijk

om

kwee

k te

doe

n Pe

rcep

tie

- Ri

sico

op k

wek

en

resis

tent

e ba

cter

iën

op e

igen

afd

elin

g -

Begr

ijpen

en

acce

pter

en g

een

AB

- Do

or ro

utine

om

‘v

ieze

urin

e’ A

B AB

R -

Teru

ghou

dend

Li

tera

tuur

-

Verw

even

in w

aar j

e in

terc

olle

giaa

l voo

r st

aat,

als b

elei

d

Stap

pen

- Na

vrag

en w

aaro

m

infe

ctie,

ver

dere

kl

acht

en.

- Ve

rple

ging

lere

n te

obs

erve

ren

Com

mun

icati

e -

Zegg

en d

at in

iso

latie

ver

zorg

of

verp

leeg

d m

oet

wor

den.

-

Verp

legi

ng k

rijgt

te

hor

en w

at e

r ge

beur

en g

aat.

- Va

nuit

rapp

orta

ge

arts

naa

r ECR

ve

rple

ging

Ty

pe zo

rg

- Be

leid

ver

schi

lt pe

r pati

ënt n

iet

per P

G of

so

mati

sch.

Di

agno

sem

ogel

ijk-

hede

n -

Kwek

en a

ls be

hand

elin

g ni

et

aans

laat

Type

-

Vere

nso

Gebr

uik

- St

eunt

in b

elei

d -

Afw

ijken

als

er

argu

men

ten

voor

zijn

-

Ond

erst

eune

n bi

j tw

ijfel

Re

gion

aal

- Al

gem

ene

gezo

ndhe

ids-

zorg

. Nie

t al

leen

regd

io

GGD

Haag

land

en,

alle

ver

plee

g-hu

izen

in

Nede

rland

. -

Begi

nt b

ij el

kelin

g di

e an

dere

ov

ertu

igt.

- O

ok n

ivea

u va

n de

m

aats

chap

pij

Zich

tbaa

r -

Moe

t nog

be

ter w

orde

n op

geze

t. -

Zijn

vee

l co

mm

issie

s -

Wat

IPC

aan

wer

k do

et is

on

beke

nd

Bena

dere

n -

O

rgan

isatie

-

Ac

tivite

it -

Arts

en

- Va

kgro

epov

erle

g -

Bele

id d

oor o

verle

g Ap

othe

ek

- O

pste

llen

form

ular

ium

sam

en

met

art

sen

- O

verle

g he

lpt o

m in

ka

art t

e br

enge

n w

aar w

erk

is vo

or

bele

id n

iet t

evee

l AB

vor

m te

gev

en.

- Ee

ns p

er h

alf j

aar

med

icati

erev

iew

-

FTO

-

Nutti

g AB

geb

ruik

te

wet

en o

m zo

te

zien

of fo

rmul

ariu

m

wor

dt g

evol

gd

Verp

legi

ng

- Ni

et a

ltijd

goe

d,

maa

r wel

tevr

eden

-

Herh

alin

g is

nood

zake

lijk

Scre

enin

g -

Iede

reen

kw

eken

nie

t nutti

g,

alle

en a

ls ze

ziek

zijn

. Di

agno

se

- He

rhal

en n

aar v

erpl

egin

g w

aaro

m g

een

AB. K

an 5

jaar

du

ren

als h

et c

ultu

reel

is.

AB g

ebru

ik

- Al

s art

sen

in é

én v

erpl

eeg-

huis

op é

én li

jn zi

tten

Co

mm

unic

atie

- In

vest

eren

in re

latie

met

ve

rple

ging

. Met

a-ni

veau

co

mm

unic

eren

La

ura

van

Buul

-

Inte

rven

tie n

iet g

ewer

kt

vanw

ege

tijd.

-

Leer

proc

es

- Cu

ltuur

aspe

ct d

uurt

m

inim

aal 5

jaar

-

Inte

rven

ties z

ulle

n w

erke

n op

lang

er te

rmijn

Sc

holin

g -

Klin

ische

les i

n no

vem

ber

voor

ver

pleg

ing

door

art

s -

Verp

legi

ng h

eeft

wei

nig

tijd,

ve

el ro

utine

. Ver

plic

ht

stel

len

zin d

oord

at e

r dru

k op

kom

t -

Arts

en w

ordt

gea

cht t

e sc

hole

n. P

robe

er b

ij te

bl

ijven

, ver

schi

l tus

sen

arts

en

- Pr

iorit

eite

n ve

rsch

illen

tu

ssen

art

sen.

Men

sen

die

het n

odig

heb

ben

gaan

naa

r an

dere

scho

ling.

-

Com

mun

icati

e tu

ssen

art

sen

met

and

er b

elei

d ve

rbet

eren

W

erel

dwijd

-

Aanp

akke

n al

le a

spec

ten

AB.

Dier

houd

erij,

farm

aceu

tisch

e be

drijv

en

Herh

alin

g en

tijd

uitt

rekk

en

voor

inte

rven

tie is

bel

angr

ijk

Arts

-

Vera

ntw

oord

elijk

vo

or A

B-be

leid

. -

Zorg

en d

at a

rtse

n er

op

deze

lfde

man

ier o

ver

denk

en

GGD

- W

erk

voor

de

alge

men

e ge

zond

heid

-

Ook

op

deze

lfde

lijn

zitten

als

arts

en

- Aa

nkaa

rten

vo

lksg

ezon

dhei

dspr

oble

em. N

iet

alle

en o

p in

divi

duee

l ni

veau

, maa

r Ne

derla

nds

bele

id.

- Ja

renp

lane

IP

C -

Klan

kbor

d vo

or

sam

enw

erki

ng

rond

om b

epaa

ld

prob

leem

-

Bele

id e

n lij

n tr

ekke

n,

mee

help

en

impl

emen

tere

n In

stel

ling/

koep

el

- M

eew

erke

n M

icro

biol

oog

- O

p ho

ogte

re

siste

nte

bact

erië

n -

Advi

es g

even

Ve

rple

ging

-

Ster

ker i

n sc

hoen

en st

aan

door

kw

alite

iten

naar

bov

en te

ha

len.

70

Inte

rvie

w

nr.

Dage

lijks

e Be

trok

kenh

eid

Beïn

vloe

dend

e Fa

ctor

en

Bele

id

Prot

ocol

IP

C Co

mm

unic

atie

Inte

rven

ties

Vera

ntw

oord

elijk

heid

13

Ba

sisar

ts

Aand

acht

ABR

-

Wel

goe

d -

Men

sen

denk

en v

aak

bij

erg

ziek

zijn

je

een

kuur

moe

t kr

ijgen

Pr

oble

em

- Do

or B

RMO

: m

oet j

e w

el

beha

ndel

en b

ij in

fecti

e -

Hebb

en e

en

afde

ling

met

BR

MO

-pa

tiënt

en

(BRM

O b

ij op

nam

e)

- Bi

j rec

idie

f af

vrag

en n

og

een

keer

te

beha

ndel

en

Maa

treg

elen

-

Kost

en g

eld:

an

ders

ve

rple

eg,

men

sen

verp

laat

sen

apar

te

toile

tten

, ext

ra

scho

onm

aken

No

tatie

-

Staa

t dui

delij

k in

stat

us a

ls pa

tiënt

BRM

O

heeft

-

Bij d

oors

ture

n,

verm

eld

in

med

ische

ba

sisge

geve

ns,

ook

tele

foni

sch

als e

cht n

odig

Patië

ntafh

anke

lijk

gege

vens

-

Patië

nt ze

lf is

bela

ngrij

kste

-

Klin

ische

situ

atie

Prot

ocol

-

Rich

tlijn

en v

olge

n,

wel

k ty

pe A

B en

duu

r Pa

tiënt

-

Hoe

ze re

ager

en,

wel

ke in

fecti

es

door

gem

aakt

Fa

mili

e -

Uitle

ggen

dat

AB

op

dit m

omen

t nie

t no

dig

is -

Ster

ker i

n sc

hoen

en

staa

n do

or la

b Ve

rple

ging

-

Kom

t zel

f tot

kl

inisc

he b

eslis

vorm

, ka

n ve

rple

ging

daa

r w

el in

mee

nem

en

Diag

nose

-

Bepe

rkte

r -

Diag

nose

mid

del i

s vo

oral

klin

ische

blik

Te

lefo

on

- Be

oord

elen

op

afst

and

- Sn

elle

r voo

rsch

rijve

n,

patië

nt n

iet z

ien

Arts

en

- Ie

dere

en h

etze

lfde

ABR

- Vo

lgt r

icht

lijn,

pati

ënt

afhan

kelij

k re

keni

ng

houd

en m

et A

BR

Lite

ratu

ur

- M

med

isch

cont

act,

NTVG

. -

Houd

t het

bij

Cultu

ur

- An

dere

cul

ture

n ve

rwac

hten

AB

Stap

pen

- Pr

ecie

ze u

itsla

g w

eten

, met

kl

acht

en

- Vr

aagt

eer

st

stan

daar

d co

ntro

les.

-

Is sit

uatie

acu

ut o

f ka

n he

t wac

hten

-

Maa

kt k

linisc

h be

eld,

wat

voo

r so

ort i

nfec

tie

Com

mun

icati

e -

Schr

ijft in

EPD

en

geeft

mon

delin

g do

or a

an

verp

legi

ng

Type

zorg

-

Bij P

G te

rugh

oude

nder

, do

or a

fspr

aak

bele

id

Diag

nose

mog

elijk

-he

den

- Ui

tvoe

ren

urin

e-st

rip n

iet a

ltijd

go

ed.

- Kw

eek

kost

gel

d.

Beha

ndel

en, k

an

altij

d no

g kw

eken

Be

hand

elin

g -

Snel

ler A

B bi

j lic

hte

UWI

- Pr

ofyl

axe

gebe

urd

wel

, maa

r lie

ver

niet

Be

leid

and

ere

- O

uder

e ar

tsen

vo

orbe

houd

ende

r m

et v

oors

chrij

ven

- In

ziek

enhu

is vo

orhe

en A

B bi

j m

inim

aal

onts

toke

n vi

nger

Type

-

Vere

nso

- NH

G Ge

brui

k -

Volg

t ric

htlij

nen

- Vo

lgt a

ltijd

pr

otoc

ol.

- W

ijkt n

iet a

f qu

a AB

-type

, w

el in

dica

tie

(sne

ller

voor

schr

ijven

) -

Ande

re a

rtse

n ge

brui

ken

het

op d

ezel

fde

man

ier

Kwal

iteit

- Ko

mt e

r uit

met

Ve

rens

o en

NH

G Re

gion

aal

- Po

sitief

-

Voor

elk

zie

kteb

eeld

, w

elke

AB

Maa

treg

elen

-

Mati

g ui

tgev

oerd

. (e

igen

toile

t on

mog

elijk

bij

PG)

Zich

tbaa

r -

Ja

Org

anisa

tie

- SO

-

Spec

ialis

t ve

rple

egku

ndig

e Ac

tivite

it -

SNIF

bijh

oude

n,

regi

stre

ren

long

onts

teki

ng e

n in

fluen

za

- Be

lang

rijks

te is

m

et n

ieuw

e in

zicht

en n

aar

arts

en k

omen

. Si

gnal

erin

gs-

syst

eem

Arts

en

- Fe

edba

ck b

ij ov

erdr

agen

di

enst

en o

p vo

orsc

hrijv

en

AB

- 1

keer

per

wee

k ov

erle

g ar

tsen

-

1 ke

er p

er 2

w

eken

te

amov

erle

g -

Resis

tenti

e te

rugk

oppe

len,

ov

erbo

dig

AB

wer

pt

resis

tenti

e in

de

hand

-

Besp

reke

n el

kaar

s bel

eid

Apot

heek

-

FTO

: med

icati

e do

orge

nom

en

niet

spec

ifiek

AB

geb

ruik

Ve

rple

ging

-

Goed

-

Nooi

t pr

oble

men

-

Niet

alti

jd

tijds

tippe

n go

ed n

agel

eefd

Af

delin

g -

Sign

aler

en is

be

lang

rijks

te

Scre

enen

-

BRM

O sc

reen

en v

an a

lle

patië

nten

nie

t ko

sten

effec

tief.

Maa

treg

elen

-

Mee

r per

sone

el v

oor g

oed

uitv

oere

n m

aatr

egel

n -

Alge

men

e hy

giën

e pr

even

tie,

hand

en w

asse

n Di

agno

se

- M

eer k

wek

en zi

nvol

, maa

r w

el ri

chtli

jnen

. Eve

neen

s als

kost

en la

ger z

ijn.

- CR

P-sn

elm

eter

, goe

d ge

valid

eerd

(nie

t voo

r alle

zie

kteb

eeld

en g

eval

idee

rd).

Min

der i

nstu

ren

zieke

nhui

s. Vo

or LW

I Be

wus

twor

ding

-

Ond

er a

anda

cht b

reng

en

- Ve

rgel

ijken

met

and

ere

land

en

- Do

or n

iet a

fwijk

en ri

chtli

jn,

niet

mak

kelij

k ov

erst

appe

n na

ar re

serv

e AB

, AB

geb

ruik

-

Nutti

g om

te zi

en a

ls er

gro

te

vers

chill

en zi

jn

Com

mun

icati

e -

Elek

tron

isch

aftek

en-

syst

eem

, om

sign

aler

en te

ve

rbet

eren

-

AB d

ubbe

l con

trol

eren

, net

al

s mor

fine

en in

sulin

e La

ura

van

Buul

-

In la

ngdu

rige

zorg

hee

ft he

t al

tijd

met

gel

d te

mak

en

Scho

ling

- Ve

rple

ging

rond

om

uitv

oere

n di

agno

se. B

lijft

lasti

g bi

j pati

ënte

n -

Lett

en o

p kl

inisc

he k

lach

ten,

do

or zi

ekte

beel

den

scho

len

- O

verig

e pe

rson

eel:

hygi

ëne,

ho

e sc

hoon

te m

aken

Arts

-

Bj b

ehoe

fte

bere

id o

m m

ee te

w

erke

n -

Scho

ling

aan

verp

legi

ng

- Si

gnal

eren

naa

r GG

D GG

D -

Sign

aler

en in

gr

oter

e po

pula

tie

- Di

rect

e co

mm

unic

atie

met

ve

rple

eghu

izen

IPC

- ‘h

ierm

ee m

oete

n w

e aa

n de

slag

’ -

Sign

aler

en

Inst

ellin

g/ko

epel

-

Aans

ture

n in

terv

entie

s M

icro

biol

oog

-

Man

agem

ent

- Aa

nstu

ren

inte

rven

ties

- Ru

imte

rege

len,

ge

ld re

gele

n Ve

rple

ging

-

Sign

aler

en

- O

gen

en o

ren

arts

71

Inte

rvie

w

nr.

Dage

lijks

e Be

trok

kenh

eid

Beïn

vloe

dend

e Fa

ctor

en

Bele

id

Prot

ocol

IP

C Co

mm

unic

atie

Inte

rven

ties

Vera

ntw

oord

elijk

heid

14

Sp

ecia

list

Oud

eren

-ge

nees

kund

e

Aand

acht

ABR

-

Kunn

en n

iet

ande

rs d

an v

eel

aand

acht

era

an

best

eden

. Pr

oble

em

- Iso

latie

maa

treg

elen

nie

t alti

jd

toe

te p

asse

n (P

G ni

et n

aar

één

wc)

. M

aatr

egel

en

- Ch

eckl

ist b

ij op

nam

e op

BR

MO

en

MRS

A sp

ecifi

ek.

Com

mun

icati

e -

Mee

geve

n w

anne

er B

RMO

dr

ager

(v

akan

tiere

isje,

ze

iken

huis)

. -

Veel

on

duid

elijk

heid

sm

etvr

ees.

Daar

om

mel

den

BRM

O.

Patië

ntafh

anke

lijk

gege

vens

-

ZZP

scor

e al

leen

tijd

, ni

et k

euze

AB.

-

Clus

ter h

eeft

gro

te

invl

oed

- W

at p

atiën

t ver

telt.

Be

leid

, afs

prak

en.

Prot

ocol

-

Zo v

eel m

ogel

ijk

prot

ocol

. Ar

tsen

-

Grot

e/ge

mid

deld

in

vloe

d -

Besp

reke

n pr

otoc

ol

- Af

spra

ken

mak

en

Patië

nt/f

amili

e -

Gem

idde

ld/m

atige

in

vloe

d -

Afsp

rake

n -

Geen

die

pgaa

nde

confl

icte

n om

w

el/n

iet s

tart

en A

B.

Verp

legi

ng

- Ge

mid

deld

e/m

atig

invl

oed.

-

Verg

elijk

baar

met

fa

mili

e en

pati

ënt

Perc

eptie

-

Risic

o pa

tiënt

: pa

tiënt

afhan

kelij

ke

- Co

nflic

ten:

gee

n di

epga

ande

co

nflic

ten.

Beg

inne

n en

ach

tera

f ges

prek

Di

agno

se

- M

idde

len

voor

stel

len

diag

nose

, keu

ze A

B in

pr

otoc

ol

ABR

- Pr

otoc

ol, b

espr

eken

Li

tera

tuur

-

Infe

ctiez

iekt

ebul

letin

-

Besp

reke

n, o

p 1

lijn

zitten

met

art

sen.

Stap

pen

- Ee

rst z

elf p

atiën

t zie

n.

- M

et m

idde

len

die

er zi

jn

diffe

renti

aal

diag

nose

op

stel

len

- St

arte

n m

et

mid

del v

oor L

WI

of U

WI.

- In

stur

en

zieke

nhui

s: n

iet

mee

r be

hand

elba

ar in

ve

rple

eghu

is, n

iet

reag

eren

op

beha

ndel

ing,

in

fuus

nod

ig.

Gesp

rek

met

ve

rteg

en-

woo

rdig

er

Com

mun

icati

e -

Verp

legi

ng

aanw

ezig

bij

gesp

rek

fam

ilie

- Bi

j tijd

sgeb

rek

teru

gkop

pele

n na

ar v

erzo

rgin

g.

- No

tere

n in

do

ssie

r, zo

dat

verz

orgi

ng h

et

teru

g ka

n le

zen.

Ty

pe zo

rg

- Ge

en v

ersc

hil P

G en

som

atisc

h.

Alle

en g

espr

ek

patië

nt o

f met

fa

mili

e -

Duid

elijk

e af

spra

ken,

w

ense

n.

Wils

verk

larin

g bi

j 1e g

espr

ek.

Type

-

Wei

nig

eige

n pr

otoc

olle

n,

niet

up-

to-d

ate

- Ve

rens

o Ge

brui

k -

Afw

ijken

als

er

rede

voo

r is.

-

Prot

ocol

ge

schr

even

na

ar p

opul

atie,

af

wijk

en m

ag

maa

r nie

t no

dig.

Re

gion

aal

- Ge

eft ri

chtin

g -

Mee

r red

e vo

or

afw

ijken

, ba

cter

ie h

oudt

zic

h ni

et a

an

logi

stiek

e re

gio.

-

AB-b

elei

d ov

erla

pt in

re

gio,

wel

nu

ance

s ve

rsch

illen

-

Besp

reke

n re

gion

aal

prot

ocol

zinv

ol,

maa

r vee

l be

trok

kene

n du

s las

tig

Hygi

ëne

- St

aatg

oed

in

the

pict

ure.

Ka

n be

ter,

kwes

tie v

an

cultu

ur e

n ge

drag

. Be

hand

elen

-

Ove

rmati

g do

or

sufh

eid

patië

nt,

cont

role

urin

e.

Zich

tbaa

r -

Denk

t van

w

el, z

elf i

n IP

C Be

nade

ren

-

Org

anisa

tie

-

Activ

iteit

- Sc

hoon

maa

k hy

giën

e m

aatr

egel

, aft

eken

lijst

-

Uitb

raak

no

ro: a

fdel

ing

sluite

n en

ei

ndsc

hoon

maa

k

Arts

en

- Zi

tten

op

kam

er,

over

legs

ituati

es

- 1

keer

pet

twee

w

eken

wer

kove

rleg

- Be

spre

ken

wel

ke

hygi

ënem

aat-

rege

len

bij B

RMO

-

Bevr

agen

keu

zes

AB. R

espe

ctee

rt

keuz

e AB

col

lega

w

el

-

Apot

heek

-

FTO

: 6 k

eer p

er

jaar

, 1 k

eer p

er ja

ar

AB-fo

rmul

ariu

m

geatt

ende

erd.

-

Geen

AB-

gebr

uik

- In

tera

cties

en

bijw

erki

ngen

m

idde

len

Verp

legi

ng

- Ni

et a

ltijd

goe

d -

Ove

rdra

chts

-m

omen

ten

tuss

en

verp

legi

ng

- Go

ed

med

icati

esys

teem

-

Zelf

oplo

ssin

g zo

eken

ipv

kriti

sch

zijn

of a

rts b

elle

n.

- M

ogel

ijk

prob

lem

en d

oor

ople

idin

gsni

veau

-

Mak

kelij

k el

kaar

m

isver

staa

n.

Scre

enen

-

BRM

O: z

inni

g, m

its g

oede

m

aatr

egel

en u

itgev

oerd

. M

aatr

egel

en

- Hy

giën

e ve

rple

ging

: he

rinne

ren,

ond

erst

eune

n.

- Hy

giën

ist in

die

nst n

emen

, vo

or co

nsta

nt a

anda

cht.

Diag

nose

-

Scep

tisch

e be

oord

elen

st

aafje

UW

I. -

Kriti

sche

elk

aar b

evra

gen,

ze

lf kr

itisc

h be

oord

elen

. -

A-te

am, k

ritisc

h be

vrag

en.

- Ve

rhog

en m

idde

len

lasti

g.

- Rö

ntge

n ni

et h

andi

g om

in

huis

te h

ebbe

n.

- CR

P op

zich

han

dig,

maa

r be

perk

t mog

elijk

. -

Blad

ders

can:

rete

ntie

blaa

s, or

gani

sato

risch

e pr

oble

men

Be

wus

twor

ding

-

A-te

am o

m k

ritisc

h te

blij

ven

- El

kaar

sche

rp h

oude

n -

Rege

lmati

g/m

eer a

anda

cht

AB g

ebru

ik

- Bi

jhou

den

niet

pra

ktisc

h ui

tvoe

rbaa

r -

Zinv

ol v

anui

t pro

toco

l. Fe

edba

ck a

poth

eek

op k

euze

Co

mm

unic

atie

- Ve

rple

ging

: Ove

rdra

cht

bete

r, le

zen

in d

ossie

r -

Arts

: Goe

d no

tere

n in

dos

sier

- Re

gion

aal o

verle

g m

et G

GD

Laur

a va

n Bu

ul

- Vr

ij vo

lledi

g Sc

holin

g -

Nasc

holin

g: sc

eptis

ch

beoo

rdel

en

- Ve

rple

ging

: inf

ectie

prev

entie

-

Arts

: keu

zevr

ijhei

d, m

aar

teru

gkop

pele

n na

ar g

roep

. Pr

otoc

ol

- W

anne

er k

wek

en, s

ticke

n

Arts

-

Chec

k of

ver

-pl

egin

g be

grijp

t w

at a

rts z

egt

- Kr

itisc

h bl

ijven

ov

er A

B-ge

brui

k A-

team

-

Vanu

it in

stel

ling

will

en in

voer

en.

Niet

opl

egge

n/

verp

licht

en

GGD

- Pa

rapl

u po

sitie

IPC

- Bi

jhou

den

SNIF

, al

hoew

el h

et

niet

s zeg

t ove

r AB

. -

Men

sen

bew

ust

mak

en v

an A

B ge

brui

k M

icro

biol

oog

- FT

O: s

cher

p bl

ijven

-

Advi

es b

ij ui

tbra

ken

Verp

legi

ng

- Bi

j nie

t beg

rijpe

n aa

ngev

en b

ij ar

ts

Ove

rig p

erso

neel

-

Scho

onm

aak:

go

ed w

eten

wat

ei

ndsc

hoon

maa

k in

houd

t -

Inte

rmed

iair

tuss

en fa

mili

e,

patië

nt e

n do

kter

. -

Elka

ar sc

herp

ho

uden

O

plei

ding

-

Mee

r aan

dach

t zie

ktel

eer

72

Inte

rvie

w

nr.

Dage

lijks

e Be

trok

kenh

eid

Beïn

vloe

dend

e Fa

ctor

en

Bele

id

Prot

ocol

IP

C Co

mm

unic

atie

Inte

rven

ties

Vera

ntw

oord

elijk

hei

d 15

Sp

ecia

list

oude

reng

enee

skun

de (3

3 ja

ar S

O)

Aand

acht

ABR

-

Heel

goe

d -

Dier

gene

esku

nde

, hee

l erg

na

ar v

oren

ge

kom

en.

Verp

leeg

huize

n AB

R w

eet n

iet.

- Aa

ndac

ht e

n ie

ts m

ee

gebe

urd

is es

senti

e Pr

oble

em

- Bi

j kw

eken

nog

ve

el

gevo

elig

heid

vo

or n

itro.

-

Geeft

iets

en

denk

t ‘oe

i, al

s di

e m

aar g

oed

zit’

Maa

treg

elen

-

No

tatie

-

In d

ossie

r. BR

MO

bij

vlag

getje

aa

ngeg

even

. -

Patië

ntafh

anke

lijk

gege

vens

-

Grot

e in

vloe

d -

Med

ische

vo

orge

schi

eden

is,

klin

ische

situ

atie,

kl

acht

en

- Ho

este

n, v

erko

uden

, ko

orts

, lon

gen

luist

eren

-

Risic

o op

ziek

er

wor

den/

afw

acht

en

Prot

ocol

-

Grot

e in

vloe

d Ar

tsen

-

Voor

schr

ijven

staa

t in

doss

ier,

bij

over

drac

ht v

rage

n om

pa

tiënt

te c

ontr

oler

en

- Ni

et d

irect

e in

vloe

d.

Patië

nt/f

amili

e -

Drin

gt a

an.

- Er

vaar

t dru

k, m

aar

begr

ijpt h

et w

el.

- Al

s het

nie

t ech

t no

dig

is da

n ge

en A

B,

onda

nks d

ruk.

-

In v

erle

den

eenm

alig

AB

op

wen

s fam

ilie

Verp

legi

ng

- In

bren

g va

n be

lang

, sig

nale

ren,

dia

gnos

e di

ngen

doe

n -

Geen

dru

k, e

erst

ki

jken

of A

B no

dig

is Di

agno

se

- Va

n be

lang

. -

Geen

AB

zond

er

diag

nost

iek

ABR

- Ze

kerh

eid

diag

nose

vo

or g

een

onno

dig

AB

Lite

ratu

ur

- NT

VG, b

ij zin

vol

toep

asse

n in

bel

eid

Stap

pen

- So

ms o

nzek

erhe

id

bij s

telle

n di

agno

se. O

.b.v

. st

etho

scoo

p,

verh

aal p

atiën

t/

verp

legi

ng

- Ee

rst o

nder

zoek

, na

ar p

atiën

t. O

bser

vere

n,

vrag

en.

- Co

ntro

les n

agaa

n Co

mm

unic

atie

- Ko

rtslu

iting

: pa

tiënt

and

ers

dan

ande

rs, u

rine

strip

pen.

Als

arts

la

ten

denk

en a

an

ande

re o

orza

ken

- Ve

rple

ging

kan

le

zen

in d

ossie

r, be

richt

plo

pt o

p Ty

pe zo

rg

- Ne

e, o

nder

zoek

t ie

dere

en

- Co

mm

unic

atie

bij

PG m

et fa

mili

e (z

elf/

verz

orgi

ng

belle

n)

Diag

nose

mog

elijk

-he

den

- W

ilt g

raag

lo

ngfo

to b

ij tw

ijfel

-

Strip

, blo

edsu

iker

, Co

ntro

les

Beha

ndel

ing

- W

acht

af i

ndie

n ie

man

d ni

et e

rg

ziek

is (b

rand

erig

e m

ictie

, vaa

k pl

asse

n, p

ijn)

- Bi

j int

rave

nues

do

orst

uren

-

Onz

eker

hede

n in

st

elle

n di

agno

se

Type

-

Eige

n fo

rmul

ariu

m

- Ve

rens

o Ge

brui

k -

Blij

als p

roto

col

kwee

k in

dice

ert.

Zeke

rhei

d di

agno

se e

n m

edic

amen

t. -

Afw

ijken

bij

onge

voel

ig A

B -

Mee

ste

arts

en

gaan

er

zorg

vuld

ig m

ee

om

- Bi

j BRM

O

maa

treg

elen

vo

lgen

s pr

otoc

olle

n -

1e 2 k

eer

strip

pen,

bij

afw

ijkin

g AB

. Bi

j der

de k

eer

kwek

en.

Regi

onaa

l -

Wee

t voo

rdee

l pe

rsoo

nlijk

, vo

or d

e in

stel

ling

niet

. -

Rich

tlijn

en v

oor

hand

elin

gen

per r

egio

, aa

npas

sen

per

huis

Kwal

iteit

- Ko

mt h

eel e

ind

met

pro

toco

l -

Rece

nt n

og

vera

nder

t -

Som

s kan

af

wijk

en n

iet

ande

rs.

Zich

tbaa

r -

In d

e en

e in

stel

ling

niet

op

de

hoog

te

(kor

te

wer

kzam

e pe

riode

) -

Ande

re

inst

ellin

g w

el

een

IPC.

Daa

r oo

k zic

htba

ar

Org

anisa

tie

- Kw

alite

itsm

edew

erke

r -

Arts

Ac

tivite

it -

Prot

ocol

len

op o

rde

mak

en.

- Do

orge

ven

aan

man

ager

s op

afd

elin

g w

at e

r moe

t ge

beur

en

Arts

en

- Ar

tsen

over

leg

1 ke

er p

er m

aand

of

per 2

maa

nden

Ap

othe

ek

- FT

O:

teru

gkop

pelin

g,

zorg

vuld

ighe

id

- AB

R al

s het

een

on

derw

erp

is -

AB-g

ebru

ik g

een

onde

rwer

p. In

dien

he

t af z

ou w

ijken

va

n fo

rmul

ariu

m is

da

ar e

en re

de v

oor

Verp

legi

ng

- Ee

rste

co

mm

unic

atie

naar

ar

ts a

lvor

ens t

e st

rippe

n.

- Ad

equa

at

- So

ms o

nvin

dbaa

r om

bev

indi

ngen

m

onde

ling

toe

te

licht

en. T

ekor

t of

niet

ade

quaa

t pe

rson

eel (

te la

ag

opge

leid

) -

Hoop

t op

feed

back

of

cor

recti

e zo

rg b

ij fo

uten

art

s

Maa

treg

elen

-

Aand

acht

, her

halin

g.

Zorg

vuld

iger

mee

om

gaa

n.

- Fa

cilit

eren

alle

zake

n om

hy

giën

e go

ed u

it te

voe

ren

Diag

nose

-

Long

foto

kun

nen

mak

en, e

n in

terp

rete

ren,

voo

r ze

kerh

eid

diag

nose

. Op

loca

tie, o

f mob

iels

via

app

(ove

r x a

anta

l jar

en

mog

elijk

e vi

a la

ptop

) O

ntw

ikke

linge

n -

Nega

tieve

tren

d aa

npak

ken,

be

wus

twor

ding

, van

hoo

g to

t la

ag.

AB g

ebru

ik

- Nu

ttig

om te

wet

en

Com

mun

icati

e -

Uitle

ggen

maa

treg

elen

aan

ve

rple

ging

, kijk

en w

aaro

m ze

he

t nie

t doe

n.

- Ko

ppel

en m

edisc

he d

ossie

r aa

n ve

rple

egku

ndig

dos

sier

via

intr

anet

-

In F

TO: r

evisi

e pr

otoc

olle

n (1

e keu

s, du

ur, k

an a

nder

s)

- Ci

jfers

late

n zie

n w

at e

r in

verp

leeg

huize

n ge

beur

d.

Laur

a va

n Bu

ul

- W

at is

cor

rect

voo

rsch

rijve

n..

Scho

ling

- Ar

tsen

: AB

als o

nder

deel

van

in

fecti

es

- Ve

rple

ging

: hoe

ont

staa

n in

fecti

e, p

reve

ntie.

Doo

r ve

rple

ging

In

gevo

erde

-

Voor

strip

pen

eers

t met

art

s co

mm

unic

eren

. Na

2 ke

er

strip

pen

moe

t een

kw

eek

- O

verz

icht

pati

ëntg

egev

ens i

n de

cem

ber (

med

ische

stat

us,

LO, k

lach

ten,

ove

rleg)

Arts

-

Uitle

ggen

en

verw

ijzen

naa

r pr

otoc

olle

n.

- Aa

ndac

ht v

oor

hygi

ëne

- Ve

rant

woo

rdel

ijk

voor

schr

ijven

AB

- W

anne

er w

elke

di

agno

stiek

(lo

ngfo

to)

GGD

- Ko

mt i

n be

eld

bij

uitb

raak

of

verm

oede

n va

n ui

tbra

ak.

Inst

ellin

g/ko

epel

-

Faci

liter

en

verz

orgi

ng

Mic

robi

oloo

g -

Com

mun

icati

e is

vold

oend

e IP

C -

Sign

aler

en n

aar

bove

n br

enge

n (g

ebre

k aa

n ha

ndsc

hoen

en)

- Bi

j uitb

raak

acti

e on

dern

emen

om

be

zoek

en, a

dvie

s ge

ven.

Ter

ple

kke

aanw

ezig

zijn

Lo

catie

man

ager

-

Aand

acht

voo

r hy

giën

e Ve

rple

ging

-

Volg

ens p

roto

col

wer

ken,

bij

niet

m

ogel

ijk

aang

even

O

verig

per

sone

el

- Ie

dere

en h

eeft

zijn

eige

n ve

rant

woo

rdel

ijkhe

id

73

Bijlage 4. Poster WƌŽďůĞŵĂƟĞŬĞŶǀ ĞƌďĞƚĞƌŝŶŐĂŶƟďŝŽƟĐĂŐĞďƌƵŝŬĞŶ ĂŶƟďŝŽƟĐĂďĞůĞŝĚŝŶǀ ĞƌƉůĞĞŐŚƵŝǌĞŶ' ' , ĂĂŐůĂŶĚĞŶ

ZĂĐŚĞůǀ ĂŶs ĞůĚŚƵŝũƐĞŶ D ĂƌŝƐŬĂWĞƚƌŝŐŶĂŶŝZŝĂŶǇƌƵŐŵĂŶƐ Ěǀ ĂŶŝũŬ<ĞĞƐŝƌŬƐĞŶ :ŽŚĂŶs ĞƌƐƚĞĞŐĞŶ

WƌŽďůĞĞŵƐƚĞůůŝŶŐ WƌĞǀ ĂůĞŶƟĞZD K ďůŝũŬƚŝŶǀ ĞƌƉůĞĞŐŚƵŝǌĞŶƌĞůĂƟĞĨŚŽŽ Ő , ŽŐĞƌĞǌŽƌŐŬŽƐƚĞŶǀ ŽŽƌƉĂƟģŶƚĞŶŵĞƚZD K , ŽŐĞƌƌŝƐŝĐŽĞƌŶƐƟŐďĞůŽŽ Ɖ D ŝŶĚĞƌĂŶƟďŝŽƟĐĂďĞƐĐŚŝŬďĂĂ ƌ D ĞƚŚŽĚĞ

<ǁ ĂůŝƚĂƟĞĨŽŶĚĞƌǌŽĞ Ŭ ^ĞŵŝŐĞƐƚƌƵĐƚƵƌĞĞƌĚŝŶƚĞƌǀ ŝĞǁ ƐŵĞƚϭϱĂƌƚƐĞŶǁ ĞƌŬǌĂĂŵŝŶǀ ĞƌƉůĞĞŐŚƵŝǌĞ Ŷ

KŶĚĞƌǌŽĞŬƐǀ ƌĂĂŐ bt ĞůŬĞďĂƌƌŝğƌĞƐĞŶƉƌŽďůĞŵĞŶŽŶĚĞƌǀ ŝŶĚĞŶĂƌƚƐĞŶďŝũĚĞĐŽŵŵƵŶŝĐĂƟĞĞŶďĞƐůŝƐƐŝŶŐĞŶǀ ĂŶĂŶƟďŝŽ ƟĐĂŐĞďƌƵŝŬŝŶǀ ĞƌƉůĞĞŐŚƵŝǌĞŶďŝŶŶĞŶĚĞƌĞŐŝŽ' ' , ĂĂŐůĂŶĚĞŶĞŶǁ ĂƚŝƐĚĞǀ ĞƌďĞƚĞƌďĞŚŽĞŌĞǀ ĂŶŚĞƚĂŶƟďŝŽƟĐĂďĞůĞŝĚ

ŽŶĐůƵƐŝĞ ĞŬůŝŶŝƐĐŚĞƐŝƚƵĂƟĞ ŚĞƚďĞŚĂŶĚĞůďĞůĞŝĚĞŶĚĞƌŝƐŝĐŽƉĞƌĐĞƉƟĞ

ǀ ŽƌŵĞŶĚĞďĂƐŝƐǀ ĂŶŚĞƚǀ ŽŽƌƐĐŚƌŝũĨŐĞĚƌĂ Ő ŝĂŐŶŽƐĞŵ ŝĚĚĞůĞŶŚĞďďĞŶŝŶǀ ůŽĞĚŽƉŬůŝŶŝƐĐŚĞďĞŽŽƌĚĞůŝŶŐ

;ƚĞƐƚĞŶĞŶĐŽŶƚƌŽůĞƐŐĞǀ ĞŶŽďũĞĐƟĞǀ ĞŝŶĨŽƌŵĂƟĞ ĞŶŽƉĚĞͿ ƌŝƐŝĐŽƉĞƌĐĞƉƟĞ;ůĂĂŐĂĂŶ ƚĂůƚĞƐƚĞŶǌŽƌŐƚǀ Ž ŽƌŽŶǌĞŬĞƌŚĞĚĞŶ ĚŝĂŐŶŽƐĞͿ

Ğǀ ĞƌƉůĞŐŝŶŐ ǀ ĞƌǌŽƌŐŝŶŐŚĞĞŌŝŶĚŝƌĞĐƚĞŝŶǀ ůŽĞĚŽƉĚĞŬůŝŶŝƐĐŚĞďĞŽŽƌĚĞůŝŶŐ;ƐŝŐŶĂůĞƌĞŶŬůĂĐŚƚĞŶĞŶŝŶƐĐŚĂŬĞůĞŶĂƌƚƐĞŶ Ϳ

&ĂŵŝůŝĞĞŶƉĂƟģŶƚŚĞďďĞŶĚŝƌĞĐƚĞŝŶǀ ůŽĞĚ;ĚƌƵŬ ĞŶŝŶǀ ůŽĞĚŽƉͿŚĞƚǀ ŽŽƌĂĨĂĨŐĞƐƉƌŽŬĞŶďĞŚĂŶĚĞůďĞůĞŝ Ě

WƌŽƚŽĐŽůůĞŶŚĞďďĞŶĞĞŶĚŝƌĞĐƚĞŝŶǀ ůŽĞĚ;ǀ ŽůŐĞŶǀ ĂŶŚĞƚ ƉƌŽƚŽĐŽů WƌŽƚŽĐŽůůĞŶǌŝũŶŐĞďĂƐĞĞƌĚŽƉŽǀ ĞƌůĞŐŐĞŶŵĞƚͿ ĐŽůůĞŐĂ Ɛ;ĂƌƚƐĞŶ ĂƉŽƚŚĞŬĞƌƐ ĂƌƚƐ -ŵŝĐƌŽďŝŽůŽŐĞŶ ůŝƚĞƌĂƚƵƵƌĞŶͿ

ǁ ĞƚĞŶƐĐŚĂƉƉĞůŝũŬŽŶĚĞƌǌŽĞŬĞŶŽƉĂŶƟďŝŽƟĐĂƌĞƐŝƐƚĞŶƟĞ;ϭĞŬĞƵƐŵŝĚĚĞůͿ

ŽůůĞŐĂ ƐŚĞďďĞŶŐĞĞŶĚŝƌĞĐƚĞŝŶǀ ůŽĞĚŽƉĚĞŬĞƵǌĞƚŽƚ ǀ ŽŽƌƐĐŚƌŝũǀ ĞŶ

/Ŷǀ ůŽĞĚǀ ĂŶĚĞŽŵŐĞǀ ŝŶŐŚĞĞŌĞī ĞĐƚŽƉŐĞďƌƵŝŬ ĚŝĂŐŶŽƐĞŵŝĚĚĞůĞŶ;ĂĂŶǁ ĞǌŝŐŚĞŝĚŵŝĚĚĞůĞŶ ĞŶŽƉĚĞͿ ƌŝƐŝĐŽƉĞƌĐĞƉƟĞ;ƚĞůĞĨŽŶŝƐĐŚĞĚŝĞŶƐƚ Ϳ

ĞŵŽŐĞůŝũŬŚĞŝĚƚŽ ƚĂůƚĞƌŶĂƟĞǀ ĞŐĞŶĞĞƐŵŝĚĚĞůĞŶŚĞĞŌĞĞŶ ĚŝƌĞĐƚĞŝŶǀ ůŽĞ Ě

ŝĂŐŶŽƐĞŵ ŝĚĚĞůĞŶ;ƚĞƐƚĞŶ ĐŽŶƚƌŽůĞƐ ǁ ŽƌĚƚŶŝĞƚĚ ŽŽƌĂůůĞͿ ŝŶƐƚĞůůŝŶŐĞŶĞǀ ĞŶǀ ĞĞůŐĞďƌƵŝŬ ^ĐĞƉƟĐŝƐŵĞŽǀ ĞƌƵƌŝŶĞƚĞƐƚĞŶŝƐƚ ŽŶĚĞƌĞŶŬĞůĞŶƐƚĞƌŬĂĂŶǁ Ğǌŝ Ő

K Ŷǀ ŽůĚŽĞŶĚĞĨĞĞĚďĂĐŬŽƉǀ ŽŽƌŐĞƐĐŚƌĞǀ ĞŶŵĞĚŝĐĂƟĞĞŶŽƉŚĞƚƚĞƐƚďĞůĞŝĚ

WƌŽƚŽĐŽůůĞŶǀ ĂĂŬŽŶĚƵŝĚĞůŝũŬĂĐŚƚĞƌŚĂĂůĚĞŶƚĞĂůŐĞŵĞĞ Ŷ E ŝǀ ĞĂƵĞŶŬĞŶŶŝƐǀ ĂŶǀ ĞƌǌŽƌŐŝŶŐŽŶǀ ŽůĚŽĞŶĚĞǀ ŽŽƌ

ǀ Ğƌǁ ĂĐŚƟŶŐĞŶĂƌƚ K Ŷǀ ŽůĚŽĞŶĚĞŽďũĞĐƟǀ ĞƌŝŶŐĞŶƵŝƚǀ ŽĞƌŝŶŐƐŵĂĂƚƌĞŐĞůĞŶ

>ŝƚĞƌĂƚƵƵƌƌĞĐĞŶƚĞŽŶĚĞƌǌŽĞŬĞŶĂůůĞĞŶŝŶŽǀ ĞƌůĞŐŐĞŶĞŶ Ğǀ ĞŶƚƵĞůĞĐƵƌƐƵƐƐĞ Ŷ

dĞŬŽƌƚĂĂŶǀ ĞƌǌŽƌŐĞŶĚƉĞƌƐŽŶĞĞůůŝũŬƚƚĞůĞŝĚĞŶƚŽƚǀ Ğƌǁ ĂƚĞƌŝŶŐĞŶŽŶũƵŝƐƚĞƵŝƚǀ ŽĞƌŝŶŐǀ ĂŶĚĞŵ ĂĂƚƌĞŐĞůĞ Ŷ

ƌƚƐĞŶĞŶǀ ĞƌƉůĞŐŝŶŐ ǀ ĞƌǌŽƌŐŝŶŐǁ ĞƌŬĞŶƐŽůŝƐƟƐĐŚ

ĂŶďĞǀ ĞůŝŶŐĞŶ &ĞĞĚďĂĐŬŽƉǀ ŽŽƌƐĐŚƌŝũĨŐĞĚƌĂŐĚŽŽƌŵŝĚĚĞůǀ ĂŶ&d ŝũĚĞ&dK ƐK

ŝƐŵĞĞƌĂĂŶĚĂĐŚƚǀ ŽŽƌŚĞƚĂĂŶƚĂůǀ ŽŽƌŐĞƐĐŚƌĞǀ ĞŶŵĞĚŝĐĂƟĞƐƉĞĐŝĮ ĞŬĂŶƟďŝŽƟĐĂŶŽŽĚǌĂŬĞůŝũ Ŭ

s ĞƌŚŽŐĞŶŬĞŶŶŝƐǀ ĂŶŬůĂĐŚƚĞŶďŝũĞĞŶŝŶĨĞĐƟĞǀ ŽŽƌǀ ĞƌƉůĞŐŝŶŐĚŽŽƌŵŝĚĚĞůǀ ĂŶƐĐŚŽůŝŶ D ŽŶĚĞůŝŶŐĞŽǀ ĞƌĚƌĂĐŚƚƚƵƐƐĞŶĂƌƚƐĞŶŐĞŶǀ ĞƌƉůĞŐŝŶŐĞŶĚĞďĞǁ ƵƐƚǁ ŽƌĚŝŶŐǀ ĂŶĚĞǀ ĞƌƉůĞŐŝŶŐǌĂůŚŝĞƌ ͲĚŽŽƌǀ ĞƌďĞƚĞƌĞ Ŷ

&ĞĞĚďĂĐŬŽƉŚĞƚĐŽƌƌĞĐƚǀ ĞƌƌŝĐŚƚĞŶǀ ĂŶĚĞĚŝĂŐŶŽƐƟĞŬĞŶĨĞĞĚ ͲďĂĐŬŽƉĐŽƌƌĞĐƚǀ ĞƌǌĂŵĞůĞŶŵĂƚĞƌŝĂĂůǀ ŽŽƌƚĞƐƚĞ ĂĂƌŶĂĂƐƚŝƐŶŽŶĚĞƌǌŽĞŬŶĂĂƌďĞƚƌŽƵǁ ďĂĂƌŚĞŝĚƚĞƐƚĞŶ;ƵƌŝŶĞƐƟĐŬ ĚŝƉƐůŝĚĞ ͿƐƉĞĐŝĮ ĞŬŝŶǀ ĞƌƉůĞĞŐŚƵŝǌĞŶŶŽŽĚǌĂŬĞůŝũ Ŭ

WƌŽƚŽĐŽůĂĂŶƉĂƐƐĞŶĂĂŶĚĞƉƌĂŬƟũŬĞŶƉŽƉƵůĂƟĞǀ ĂŶĚĞ ǀ ĞƌƉůĞĞŐŚƵŝǌĞ WƌŽƚŽĐŽůƵŝƚǀ ŽĞƌďĂĂƌŵĂŬĞŶĞŶƌŝĐŚƚĞŶŽƉŶŬǁ ĞƚƐďĂĂƌŚĞŝĚŽƵĚĞƌĞ Ŷ

WƌŽƚŽĐŽůĂĂŶƉĂƐƐĞŶĂĂŶĚĞǀ ĞƌƉůĞŐŝŶŐǌŽĚĂƚĚĞǌĞƚŽĞŐĂŶŬĞůŝũŬĞŶďĞŐƌŝũƉĞůŝũŬŝ ĂĂƌŶĂĂƐƚŵŽĞƚĚĞǀ ĞƌƉůĞŐŝŶŐƚĞƌƵŐŬŽƉƉĞůĞŶƐŝŶĚŝĞŶŚĞƚŶŝĞƚǀ ŽůĚŽĞŶĚĞŽĨŶŝĞƚƉƌĂŬƟƐĐŚŝ Ɛ

& >ŝƚĞƌĂƚƵƵƌƌĞĐĞŶƚĞďĞǀ ŝŶĚŝŶŐĞŶĞŶŬĞŶŶŝƐŽƉŐĞĚĂĂŶďŝũ ĐƵƌƐƵƐƐĞŶƚĞƌƵŐŬŽƉƉĞůĞŶŝŶĚĞŽǀ ĞƌůĞŐŐĞ Ŷ

' ŶƟďŝŽƟĐĂƌĞƐŝƐƚĞŶƟĞ ůŽŬĂůĞƉĂƚƌŽŶĞŶƚĞƌƵŐŬŽƉƉĞůĞŶŝŶĚĞ Žǀ ĞƌůĞŐŐĞ &ĞĞĚďĂĐŬŽƉŚĞƚƚĞƐƚďĞůĞŝŶ Ě

' ĞŢŶƚĞŐƌĞĞƌĚĂŶƟďŝŽƟĐĂďĞůĞŝĚŝŶǀ ĞƌƉůĞĞŐŚƵŝǌĞŶ;ĂŶƟďŝŽƟĐƐƚĞǁ ĂƌĚƐŚŝƉ Ϳ

WƌŽƚŽĐŽůŵĞĞƌƌŝĐŚƚĞŶŽƉƵŝƚǀ ŽĞƌďĂĂƌŚĞŝĚĞŶƚŽĞƉĂƐďĂĂƌŚĞŝĚǀ ŽŽƌǀ ĞƌƉůĞŐŝŶŐĞŶǀ ĞƌǌŽƌŐŝŶŐ

<ůŝŶŝƐĐŚĞŝŶĨŽƌŵĂƟĞƉĂƟģŶƚŵĞĞƌŽďũĞĐƟǀ ĞƌĞŶ;Ěŵǀ ƚĞƐƚĞŶĞŶĐŽŶƚƌŽůĞƐ Ϳ ĞƚƌŽƵǁ ďĂĂƌŚĞŝĚƚĞƐƚĞŶŝŶǀ ĞƌƉůĞĞŐŚƵŝǌĞŶŽŶĚĞƌǌŽĞŬĞŶ

&ĞĞĚďĂĐŬůŽŽƉǀ ŽŽƌƐĐŚƌŝũĨŐĞĚƌĂŐĞŶƚĞƐƚďĞůĞŝĚŝŶƚƌŽĚƵĐĞƌĞŶ

&ĞĞĚďĂĐŬůŽŽƉůŽŬĂĂůƌĞƐŝƐƚĞŶƟĞƉĂƚƌŽŽŶĞŶĞĞƌƐƚĞŬĞƵƐĂŶƟďŝŽƟĐĂŝŶƚƌŽĚƵĐĞƌĞŶ

K ŶĚĞƌǌŽĞŬŶĂĂƌŚǇŐŝģŶĞŵĂĂƚƌĞŐĞůĞŶŝŶǀ ĞƌƉůĞĞŐŚƵŝǌĞŶ;ĂƵĚŝƚ Ϳ ĞŶĐŚŵĂƌŬĞŶƚƵƐƐĞŶǀ ĞƌƉůĞĞŐŚƵŝǌĞŶ;ĂŶƟďŝŽƟĐĂďĞůĞŝĚ ŚǇŐŝģŶĞŵĂĂƚƌĞŐĞůĞŶ Ϳ ^ĐŚŽůŝŶŐǀ ĂŶĂůůĞĚŝƐĐŝƉůŝŶĞƐŽŵŬĞŶŶŝƐĞŶĂǁ ĂƌĞŶĞƐƐƚĞǀ ĞƌŚŽŐĞŶ

, ĞƌŚĂůŝŶŐŬĞŶŶŝƐƌŽŶĚŽŵŚĂŶĚĞůŝŶŐĞŶĞŶŵĂĂƚƌĞŐĞůĞŶŝŶǀ ŽĞƌĞŶ

ŝƚŝƐĞĞŶǀ ĞƌĂŶĚĞƌƉƌŽĐĞƐ ǁ ĂĂƌǀ ŽŽƌŵĞĞƌĚĞƌĞũĂƌĞŶŶŽĚŝŐǌŝũŶ

ŝƚƉƌŽũĞĐƚŝƐŐĞĮ ŶĂŶĐŝĞƌĚĚŽŽƌZ/s D

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu | RIVM · Web viewHet klinkt heel gek, maar in...

Documents

Transcript of Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu | RIVM · Web viewHet klinkt heel gek, maar in...