Richtlijn voor medisch beleid Afdeling Intensive Care ... · Eigenaar: vakgroep IC Documentnummer:...

Eigenaar: vakgroep IC Documentnummer: Versie 1.1 Autorisator: Corsmit / vd Weijden Autorisatiedatum: 1 maart 2007 Documentbeheer: O.T. Corsmit Revisiedatum: 1 maart 2008

Richtlijn voor medisch beleid

Afdeling Intensive Care

Rijnland Ziekenhuis Leiderdorp

in samenwerking met: -Diaconessenhuis, Leiden

-HagaZiekenhuis, Den Haag -Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Aangepast voor het Rijnland Ziekenhuis door O.T. Corsmit, anesthesioloog-intensivist

P.K.C. van der Weijden, internist-intensivist


INDEX

1. VOORWOORD..............................................................................................................7

2. AFKORTINGEN, DEFINITIES, CLASSIFICATIES EN SCORES ..................................8

3. CRITERIA VOOR OPNAME EN ONTSLAG................................................................10

4. ENDOTRACHEALE INTUBATIE .................................................................................16 4.1. Voorbereiding ................................................................................................................................ 16 4.2. Doel ............................................................................................................................................... 16 4.3. Indicaties........................................................................................................................................ 16 4.4. Relatieve contra-indicaties voor intubatie, indien GEEN vitale bedreiging ................................... 16 4.5. Te verwachten moeilijke intubatie ................................................................................................. 16 4.6. Rapid Sequence Intubation ........................................................................................................... 17

4.6.1. Doel: .................................................................................................................................... 17 4.6.2. Voorbereidingen: ................................................................................................................. 17 4.6.3. Methode:.............................................................................................................................. 17

4.7. Algoritme: Intubatie........................................................................................................................ 19

5. BEADEMING / ONTWENNING / EXTUBATIE ............................................................20 5.1. Beademing..................................................................................................................................... 20 5.2. Recruitment manoeuvre (RM) en bronchiaal toilet (BT)................................................................ 21

5.2.1. GEEN ALI/ARDS ................................................................................................................. 21 5.2.2. WEL ALI/ARDS ................................................................................................................... 21

5.3. Ontwenning van beademing.......................................................................................................... 21 5.4. Extubatie........................................................................................................................................ 22 5.5. Decanulatie, insertie Minitrach / Melker t.b.v. bronchiaal toilet ..................................................... 23 5.6. Referenties .................................................................................................................................... 23

6. INFUUSBELEID/ BLOEDPRODUCTEN/ ELECTROLYTEN .......................................24 6.1. Basis infuus ................................................................................................................................... 24

6.1.1. Standaard voor alle patienten.............................................................................................. 24 6.1.2. Op indicatie i.o.m. IC-arts / intensivist ................................................................................. 24 6.1.3. Patienten met verstoring van de bloed-hersenbarriere ....................................................... 24

6.2. Bij verdenking van ondervulling (zie 7.3 Hypotensie).................................................................... 24 6.3. Erythrocytenconcentraat (overige bloedprod. zie 12. Stolling/(na-)bloeding) ............................... 24

6.3.1. Overwegingen om te besluiten tot transfusie ...................................................................... 24 6.3.2. De 4-5-6-flexinorm............................................................................................................... 24 6.3.3. Hb-grenswaarden voor profylactische transfusie bij chronische anemie ............................ 25

6.4. Kalium............................................................................................................................................ 25 6.5. Magnesium .................................................................................................................................... 25 6.6. Fosfaat........................................................................................................................................... 25 6.7. Electrolytsuppletie bij nierinsufficientie en tijdens CVVH .............................................................. 25 6.8. Referenties .................................................................................................................................... 26

7. HEMODYNAMIEK .......................................................................................................27 7.1. Streefwaarden ............................................................................................................................... 27 7.2. Medicatie ....................................................................................................................................... 28 7.3. Hypotensie (MAP < 70 mmHg)...................................................................................................... 29

7.3.1. Geen Swan-Ganz aanwezig................................................................................................ 30 7.3.2. Wel Swan-Ganz aanwezig (zie ook 7.4.) ............................................................................ 30

7.4. Lage CI < 2.5 L/min/m2 (bij slechte LVF <2.2) en SvO2 / ScvO2 < 65 %....................................... 30 7.5. Hypertensie (MAP > 90 mmHg) .................................................................................................... 30

7.5.1. Post-operatieve Hypertensie ............................................................................................... 30 7.5.2. Emergency Hypertensie ...................................................................................................... 30 7.5.3. Hypertensie op de IC........................................................................................................... 30

7.6. Referenties .................................................................................................................................... 32 7.7. Algoritme: Hemodynamiek ............................................................................................................ 33


8. ECG/ PACEMAKER/ HARTRITME .............................................................................34 8.1. ECG: .............................................................................................................................................. 34 8.2. Externe Pacemaker ....................................................................................................................... 34

8.2.1. Algemeen............................................................................................................................. 34 8.2.2. Epicardiale draden............................................................................................................... 34 8.2.3. Codering .............................................................................................................................. 34 8.2.4. Drempelen dient 1dd plaats te vinden................................................................................. 35

8.2.4.1. Sensen.................................................................................................................. 35 8.2.4.2. Pacen.................................................................................................................... 35

8.2.5. Rapid Atrial Overpacing....................................................................................................... 35 8.2.6. Transveneuze pacemaker (altijd i.s.m. intensivist of afd. Cardiologie) ............................... 35

8.3. Hartritme ........................................................................................................................................ 35 8.3.1. Sinustachycardie ................................................................................................................. 35 8.3.2. Sinusbradycardie................................................................................................................. 36 8.3.3. Atriumfibrillatie (nieuw)/ Atriumflutter................................................................................... 36 8.3.4. Ventriculaire extrasystolen (> 3/scoop) ............................................................................... 36 8.3.5. Ventriculaire Tachycardie .................................................................................................... 36 8.3.6. Ventrikelfibrilleren of VT zonder output ............................................................................... 36

8.4. Referentie ...................................................................................................................................... 36

9. REANIMATIE BIJ VOLWASSENEN............................................................................37 9.1. Hartmassage Techniek.................................................................................................................. 37 9.2. Beademing..................................................................................................................................... 37 9.3. Medicamenteuze therapie ............................................................................................................. 37 9.4. Toedieningsplaats van de medicamenten..................................................................................... 37 9.5. Precordiale stomp.......................................................................................................................... 38 9.6. Potentieel reversibele oorzaken van cardiopulmonaal arrest ....................................................... 38 9.7. Ventrikelfibrilleren en ventrikeltachycardie zonder pulsaties (VF/VT) ........................................... 38 9.8. Asystolie en Pulseless electrical activity (PEA / non VF/VT) ........................................................ 39 9.9. Richtlijnen na langdurige reanimatie door de ambulancedienst.................................................... 39 9.10. Bewaking tijdens de reanimatiepoging .......................................................................................... 39 9.11. Tekenen van Leven........................................................................................................................ 40 9.12. LUCAS (Lund University Cardiopulmonary Assist System)........................................................... 40 9.13. Referenties ..................................................................................................................................... 40 9.14. Algoritme voor specialistische reanimatie voor volwassenen........................................................ 41

10. KOELEN NA REANIMATIE .........................................................................................42 10.1. Onderwerp...................................................................................................................................... 42 10.2. Doel ................................................................................................................................................ 42 10.3. Indicatie .......................................................................................................................................... 42 10.4. Contra-indicaties ............................................................................................................................ 42 10.5. Benodigdheden o.a. (zie verpleegkundig protocol voor details) .................................................... 42 10.6. Aandachtspunten ........................................................................................................................... 43 10.7. Handelwijze inductie hypothermie.................................................................................................. 43 10.8. Beeindiging van de geleide hypothermie ....................................................................................... 43 10.9. Controles laboratoriumwaarden..................................................................................................... 43 10.10. Complicaties .................................................................................................................................. 43 10.11. Referenties .................................................................................................................................... 43

11. SEDATIE/ PIJNSTILLING/ SPIERVERSLAPPING/ DELIER.......................................45 11.1. Algemeen ....................................................................................................................................... 45 11.2. Langdurig (> 24 uur) / Niet-fast-track-chirurgie patiënt .................................................................. 45 11.3. Fast-track-chirurgie patiënt ............................................................................................................ 46 11.4. Spierverslapping............................................................................................................................. 46 11.5. Delier .............................................................................................................................................. 46

12. STOLLING/ (NA-)BLOEDING......................................................................................48 12.1. Algemeen: ...................................................................................................................................... 48 12.2. Hemostasetesten en hun normaalwaarden ................................................................................... 48 12.3. Hemostase parameters, normaalwaarden en klinisch relevante afwijkingen ................................ 49 12.4. Massaal bloedverlies...................................................................................................................... 49


12.5. Post-operatief bloedverlies............................................................................................................. 49 12.5.1. Streefwaarden bij massaal e/o postoperatief bloedverlies................................................ 50 12.5.2. Streefwaarden na “grote” chirurgie met ontregeling stolling, veel bloedverlies en

verhoogd risico op postoperatief bloedverlies (cardiochirurgie / aorta-chirurgie) ........................................... 50 12.5.3. Algemene maatregelen bij massaal e/o postoperatief bloedverlies.................................. 51

12.6. Algoritme: Massaal en postoperatief bloedverlies ......................................................................... 52 12.7. Algoritme: Bloedverlies na gote chirurgie ...................................................................................... 53 12.8. Antistolling ...................................................................................................................................... 54

12.8.1. Profylaxe Diepe Veneuze Thrombose (DVT) en prothese-complicaties........................... 54 12.8.1.1. Profylaxe DVT met LMWH: nadroparine (Fraxiparine®) ..................................... 54 12.8.1.2. Post Cardio-Chirurgie ......................................................................................... 54

12.8.2. Intraveneuze heparine toediening ..................................................................................... 54 12.8.3. Heparine Induced Thrombopenia (& Thrombosis), afgekort HIT(T).................................. 55

12.8.3.1. Profylaxe DVT..................................................................................................... 55 12.8.3.2. Therapie DVT / Longembolie.............................................................................. 55

12.9. Couperen van antistolling............................................................................................................... 55 12.9.1. Couperen van coumarine therapie .................................................................................... 55 12.9.2. Couperen van heparine therapie....................................................................................... 57

12.10. Referenties .................................................................................................................................... 57

13. (aPC bij) SEPSIS.........................................................................................................58 13.1. Indicatie voor toepassing van aPC................................................................................................. 58 13.2. Exclusie criteria .............................................................................................................................. 59 13.3. Infusie van aPC.............................................................................................................................. 60 13.4. Monitoring tijdens aPC infusie........................................................................................................ 60 13.5. Referenties ..................................................................................................................................... 60 13.6. Appendix 1. Definities van inclusie criteria voor aPC..................................................................... 61

13.6.1. Infectiecriteria .................................................................................................................... 61 13.6.2. Gemodificeerde SIRS criteria ............................................................................................ 61 13.6.3. Criteria voor disfunctie van orgaansystemen .................................................................... 61

13.7. Appendix 2. Definities van ernstige DIS......................................................................................... 61 13.7.1. Algoritme: ernstige DIS...................................................................................................... 61 13.7.2. Referentie .......................................................................................................................... 62

14. ANTIBIOTICA..............................................................................................................63 14.1. Algemeen ....................................................................................................................................... 63 14.2. Post algemene chirurgie ................................................................................................................ 63 14.3. Post cardio-chirurgie ...................................................................................................................... 63

15. STRESS ULCERA PROFYLAXE ................................................................................65 15.1. Algemeen ....................................................................................................................................... 65 15.2. Afspraken ....................................................................................................................................... 65 15.3. Referenties ..................................................................................................................................... 65

16. VOEDING....................................................................................................................66 16.1. Doel ................................................................................................................................................ 66 16.2. Welke patiënten includeren............................................................................................................ 66 16.3. Speciale aandacht voor de volgende patiënten ............................................................................. 66 16.4. Welke patiënten uitsluiten (in overleg met intensivist) ................................................................... 66 16.5. Wanneer starten met voeding ........................................................................................................ 66 16.6. Waarmee starten + doseringsschema (zie ook algoritme) ............................................................ 67 16.7. Bevorderen maagontlediging ......................................................................................................... 67 16.8. Wanneer stoppen met voeding ...................................................................................................... 67 16.9. Referenties ..................................................................................................................................... 67 16.10. Algoritme: start / uitbreiding voeding & maagontlediging .............................................................. 68

17. GLUCOSE REGULATIE..............................................................................................69 17.1. Inleiding .......................................................................................................................................... 69 17.2. Welke patiënten komen in aanmerking.......................................................................................... 69 17.3. Start moment en streef glucose ..................................................................................................... 69 17.4. Infuusbeleid en calorie-inname ...................................................................................................... 69


17.5. Het insuline-infuus.......................................................................................................................... 69 17.6. Meting van bloedsuikers ................................................................................................................ 69 17.7. Opstartschema............................................................................................................................... 69 17.8. Controles ........................................................................................................................................ 70 17.9. Dosisaanpassingen........................................................................................................................ 70 17.10. Wat te doen bij ontslag van de ICU?............................................................................................. 70 17.11. Referenties .................................................................................................................................... 70 17.12. Algoritme: Glucose regulatie ......................................................................................................... 71

18. CORTICOSTEROIDEN ...............................................................................................72 18.1. Indicaties ........................................................................................................................................ 72 18.2. Contra-indicaties ............................................................................................................................ 72 18.3. Dosering ......................................................................................................................................... 72

18.3.1. “Absolute bijnierinsufficiëntie”............................................................................................ 72 18.3.2. Relatieve bijnierinsufficiëntie en septische shock ............................................................. 73 18.3.3. Bedreigde bovenste luchtweg ........................................................................................... 73 18.3.4. Bacteriële meningitis ......................................................................................................... 73 18.3.5. Traumatische dwarslaesie................................................................................................. 73 18.3.6. Neurochirurgische ingrepen .............................................................................................. 73

18.3.6.1. Craniotomie......................................................................................................... 73 18.3.6.2. Hypofyse chirurgie .............................................................................................. 73

18.4. Dosisequivalenten.......................................................................................................................... 74 18.5. Referenties ..................................................................................................................................... 74 18.6. Algoritme: Onderzoek bij verdenking bijnierinsufficiëntie .............................................................. 74

19. CVVH ..........................................................................................................................76 19.1. Indicatie .......................................................................................................................................... 76 19.2. Veneuze toegang ........................................................................................................................... 76

19.2.1. Type catheter..................................................................................................................... 76 19.2.2. Inbreng lokalisatie.............................................................................................................. 76 19.2.3. Conclusies catheter keuze ................................................................................................ 77

19.3. CVVH methode .............................................................................................................................. 77 19.4. Antistolling ...................................................................................................................................... 77

19.4.1. Heparine ............................................................................................................................ 77 19.4.2. Citraat ................................................................................................................................ 77

19.5. Substitutie vloeistof ........................................................................................................................ 78 19.5.1. Tijdens Heparine Antistolling............................................................................................. 78 19.5.2. Tijdens Citraat Antistolling ................................................................................................. 78

19.6. Metabole correctie.......................................................................................................................... 78 19.6.1. Hypocalciemie (geïoniseerd calcium < 0.9 mmol/l)........................................................... 78 19.6.2. Hypomagnesiemie (magnesium < 1.0 mmol/l).................................................................. 78 19.6.3. Metabole acidose (bloedgas bicarbonaat < 21 mmol/l of BE < -5) ................................... 78 19.6.4. Metabole alkalose (bloedgas bicarbonaat > 27 mmol/l of BE > + 5)................................. 78

19.7. Algoritme: iCa / Ca++ en bicarbonaat regulatie .............................................................................. 79

20. NEUROLOGIE/ NEUROCHIRURGIE..........................................................................80 20.1. Glasgow Coma Score .................................................................................................................... 80 20.2. Steroïden........................................................................................................................................ 80

20.2.1. Dexamethasonschema...................................................................................................... 80 20.2.2. Subtotaledwarslaesie ........................................................................................................ 80

20.3. Diabetes insipidus .......................................................................................................................... 80 20.4. Mannitol.......................................................................................................................................... 80 20.5. Hypertoon zout bij hersenoedeem ................................................................................................. 81

20.5.1. Indicatie ............................................................................................................................. 81 20.5.2. Doseringsadvies ................................................................................................................ 81

20.6. Intracraniële druk (ICP)-meting: ..................................................................................................... 81 20.7. Externe liquordrain (ELD)............................................................................................................... 82 20.8. Epilepsie......................................................................................................................................... 82


21. SUBARACHNOIDALE BLOEDING .............................................................................83 21.1. Indeling........................................................................................................................................... 83 21.2. Analyse........................................................................................................................................... 83 21.3. Behandeling: .................................................................................................................................. 83 21.4. Vaatspasme ................................................................................................................................... 83

21.4.1. Algemeen........................................................................................................................... 83 21.4.2. Behandeling....................................................................................................................... 84 21.4.3. Medicatie ........................................................................................................................... 84 21.4.4. Triple-H therapie................................................................................................................ 84 21.4.5. Follow-up ........................................................................................................................... 84 21.4.6. Nimodipine (totaal 3 weken) .............................................................................................. 84

21.5. Algoritme: SAB............................................................................................................................... 85

22. NEUROTRAUMA ........................................................................................................86 22.1. Centrum Eerste Hulp...................................................................................................................... 86

22.1.1. Adequate ademhaling/ oxygenatie en circulatie zijn prioriteit ........................................... 86 22.1.1.1. Ventilatie/ oxygenatie.......................................................................................... 86 22.1.1.2. Circulatie ............................................................................................................. 86

22.1.2. CT-schedel met botsetting; eventueel ook CT-CWK ........................................................ 86 22.1.2.1. Operatie-indicaties.............................................................................................. 86 22.1.2.2. Indicaties voor het inbrengen van een ICP-meting............................................. 86 22.1.2.3. Soort ICP-meting ................................................................................................ 87

22.2. Intensive Care ................................................................................................................................ 87 22.2.1. Indicaties voor IC-opname................................................................................................. 87 22.2.2. IC management algemeen ................................................................................................ 87 22.2.3. Secundaire beschadiging door systemische oorzaken ..................................................... 87 22.2.4. Secundaire beschadiging door cerebrale oorzaken.......................................................... 87 22.2.5. ICP management............................................................................................................... 88

22.3. Algoritme: ICP management .......................................................................................................... 89

23. HERSENDOOD (VOOR VOLWASSENEN) ................................................................90 23.1. Prealabele Voorwaarden................................................................................................................ 90 23.2. Klinisch-Neurologisch Onderzoek.................................................................................................. 90 23.3. Aanvullend Onderzoek................................................................................................................... 91

23.3.1. Apnoestest......................................................................................................................... 91 23.3.2. EEG ................................................................................................................................... 91 23.3.3. Cerebrale Angiografie........................................................................................................ 91 23.3.4. Denk Ook Aan Het Volgende ............................................................................................ 91

24. Intoxicatie ....................................................................................................................92 24.1. Algemene benadering intoxicaties met (combinatie van) medicijnen/ toxische stoffen................. 92 24.2. Absolute en relatieve criteria voor opname op de afdeling IC (zie ook Hfdst. 3.).......................... 93 24.3. Behandeling specifieke intoxicaties ............................................................................................... 93

25. PREVENTIE CONTRASTNEFROPATHIE ..................................................................98 25.1. Geplande CT.................................................................................................................................. 98 25.2. Acute CT ........................................................................................................................................ 98 25.3. Altijd in geval van CT ..................................................................................................................... 98

26. ALLERGISCHE REACTIE EN ANAFYLACTISCHE SHOCK ......................................99 26.1. Definitie: ......................................................................................................................................... 99 26.2. Doel: ............................................................................................................................................... 99 26.3. Klachten en/of symptomen:............................................................................................................ 99 26.4. Benodigdheden: ............................................................................................................................. 99 26.5. Globale werkwijze: ......................................................................................................................... 99 26.6. Aandachtspunten: .......................................................................................................................... 99 26.7. Capitum selectum: transfusiereactie .............................................................................................. 99

Afspraken m.b.t. medisch beleid op de afdeling Intensive Care,

Rijnland Ziekenhuis, Leiderdorp

Bestemd voor: artsen wel of niet in opleiding tot specialist

Eigenaar: Intensivisten Documentnummer: Versie 1.0 Auteur / autorisator: Corsmit / vd Weijden Autorisatiedatum: 1 maart 2007 Documentbeheer: O.T. Corsmit Revisiedatum: 1 maart 2008

Pagina 7

1. VOORWOORD

• Doel van deze richtlijn is het bevorderen van een gestandaardiseerde en dus voor allerlei

betrokken partijen inzichtelijke beoordeling en behandeling van patiënten, alsook het scheppen van de mogelijkheid tot wetenschappelijke evaluatie van deze beoordeling en behandeling.

• Deze richtlijn is een leidraad voor de beoordeling en behandeling van en is zeker niet bindend. In

individuele gevallen zal zelfs steeds (in de status beargumenteerd) afgeweken moeten worden van deze richtlijn om afgepaste zorg op maat te kunnen verlenen. Afwijken van deze richtlijn door a(n)ios kan uitsluitend plaatsvinden na overleg met de dienstdoende intensivist.

• Klinische inzichten en wetenschappelijk onderzoek liggen aan deze richtlijn ten grondslag. Deze

inzichten zijn echter aan constante ontwikkeling onderhevig. Dit betekent dat deze richtlijn periodiek aangepast zal moeten worden.

• Enerzijds vanwege een nimmer aflatende druk van de dagelijkse bedrijfsvoering en anderzijds

vanwege het feit dat deze richtlijn grotendeels door professionals wordt samengesteld en bijgehouden in hun vrije tijd, zal telkens enige termijn in acht genomen moeten worden voor het up-to-date brengen en daarop volgend implementeren van een aangepaste richtlijn.

• Deze Richtlijn voor medisch beleid werd in regionale samenwerking opgesteld. Niet alle

hoofdstukken zijn in volle omvang en in enkele gevallen zelfs helemaal niet van toepassing op de situatie in het Rijnland Ziekenhuis. Indien zij zich toch volledig in deze richtlijn bevinden zijn zij dus als achtergrondinformatie bedoeld. Indien zij in deze richtlijn ontbreken kan dit invloed hebben op de nummering van de hoofdstukken en de paginae.

• De genoemde regionale samenwerking is zich momenteel aan het uitbreiden in de regio Holland-

Midden • Deze richtlijn is tot stand gekomen door de inzet van vele intensivisten in de regio Holland-Midden

en hen is grote dank verschuldigd.





Pagina 8

2. AFKORTINGEN, DEFINITIES, CLASSIFICATIES EN SCORES

• aPC Activated Protein C • ETCO2 End Tidal (= eind-expiratoire) CO2 • CI Cardiac Index • CVD Centraal Veneuze Druk • CVVH Continue Veno-Veneuze Hemofiltratie • DIS Diffuse Intravasale Stolling • GCS Glasgow Coma Scale • LMA Laryngeal Mask Airway • NIV Non Invasive Ventilation • NPN = NNP NitroPrusside Natrium = Natrium Nitroprusside • NTG NiTroGlycerine • NVIC Nederlandse Vereniging voor Intensive Care • PAC = SG Pulmonary Artery Catheter = Swan Ganz catheter (Ned.vert. = APC) • PAOP = PCWP Pulmonary Artery Occlusion Pressure = Pulmonary Catheter Wedge Pressure • •

PDT Percutane Dilatatie Tracheotomie PEA Pulseless Electrical Activity

• PEEP Positive End Expiratory Pressure • RCA Regionale Citraat Antistolling • ROSC Return of spontaneous circulation • ScvO2 Centraal Veneuze Saturatie (afgenomen uit tip PAC) • SvO2 gemengd Veneuze Saturatie (afgenomen uit CVD lijn) • TCD TransCraniële Doppler • VF Ventrikel Fibrilleren • VT Ventrikel Tachycardie American Society of Anesthesiologists (ASA)-classificatie 1 gezond 2 milde, systemische ziekte; geen functionele beperking 3 ernstige, systemische ziekte; duidelijke functionele beperking 4 ernstige, systemische ziekte, die constant levensgevaar met zich meebrengt 5 moribunde patient, die met of zonder operatie waarschijnlijk binnen 24 uur overlijdt E toevoeging voor emergency, oftewel spoed Ramsay Sedation Scale 1 Patiënt is angstig en/of geagiteerd en/of rusteloos 2 Patiënt is coöperatief, georiënteerd, rustig 3 Patiënt reageert alleen op commando 4 Patiënt reageert snel op lichte tik op os nasale of luide auditieve stimulus 5 Patiënt reageert traag op lichte tik op os nasale of luide auditieve stimulus 6 Patiënt reageert niet Glasgow Coma Scale (GCS) = EMV-score E (ogen) M (motorische reactie) V (verbale reactie) 4 spontaan openen 6 voert opdracht uit 5 georiënteerd 3 openen op aanspreken 5 localiseert pijnprikkel 4 verward 2 openen op pijnprikkel 4 trekt terug op pijnprikkel 3 inadequaat 1 niet openen 3 buigt op pijnprikkel 2 alleen geluid 2 strekt op pijnprikkel 1 geen geluid 1 geen reactie





Pagina 9

Revised trauma score (RTS) Ademfrequentie / min 10-29 4 >30 3 6-9 2 1-5 1 0 0 Systolische bloeddruk in mmHg >90 4 76-89 3 50-75 2 1-49 1 0 0 Glasgow coma score (EMV); zie aldaar 13-15 4 9-12 3 6-8 2 4-5 1 3 0 Maximale totale RTS 12





Pagina 10

3. CRITERIA VOOR OPNAME EN ONTSLAG

1. Bij de beoordeling van patienten die worden aangeboden voor opname op de afdeling IC dient een inventarisatie gemaakt te worden van -de actuele klinische toestand van de patient met speciale aandacht voor eventuele bedreiging of uitval van vitale functies -de recente ziektegeschiedenis van de patient als aanleiding voor de presentatie van de patient -de co-morbiditeit en de recente kwaliteit van leven van de patient (in de laatste maanden) -de wensen van de patient met betrekking tot eventuele beperkingen in medische behandeling, die eventueel verwoord kunnen worden door een familielid -de behandelingsmogelijkheden van het veronderstelde ziektebeeld 2. In gevallen van bedreiging of uitval van vitale functies dient behandeling zodanig tijdig aan te vangen dat de uitkomst van de behandeling niet door vertraging wordt beinvloed. In deze gevallen zal de inventarisatie van punt 1 pas uitgevoerd kunnen worden na aanvang van behandeling. 3. Er dient zodanig tijdig ondersteuning van verpleging en advies van collegae en supervisoren gevraagd te worden dat dit geen invloed heeft op de medische behandeling. 4. Patient en/of familie dient zodra mogelijk zodanig geinformeerd te worden dat er een mogelijkheid ontstaat voor het verkrijgen van informed consent. 5. Behandeling dient, indien wetenschappelijk vastgesteld als voordelig en indien praktisch mogelijk, aangepast te worden op de specifieke karakteristieken van bevolkingsgroepen, zoals genotype en co-morbiditeit. In andere woorden dient er dus zo veel mogelijk zorg op maat geleverd te worden. 6. Als specificatie van punt 5. kan worden opgemerkt dat het opvallend is dat de leeftijd van patienten geen karakteristiek is die met wetenschappelijk onderzoek kan worden aangetoond als onafhankelijke risicofactor voor morbiditeit of mortaliteit. Het is daarmee dus ook ongepast om leeftijd als een op zich staand criterium in de beoordeling van patienten mee te nemen. 7. Als tweede specificatie van punt 5. kan gemeld worden dat er een groot verschil bestaat tussen de prognose van ernstig zieke patienten met een verworven immuundeficientie door maligniteit (bijv. leukemie) en de prognose van ernstig zieke patienten met een verworven immuundeficientie door infectie (bijv. HIV). Toch dient de discussie over wel of niet opname op de IC voor beide groepen patienten zeer zuiver, door behandelende artsen in goed overleg met patient en familie en tijdens geplande besprekingen gevoerd te worden op basis van vastgestelde medische feiten en nooit zonder expliciete aanleiding rond een acute opname of in de wandelgang. 8. In gevallen van onzekerheid over prognose en dus de zin van medische behandeling op de IC kan en zal besloten moeten worden tot een zogenaamde “trial of IC”, hetgeen betekent dat in geval van een verwachte sombere prognose de niet met zekerheid is vast te stellen of niet als zodanig is over te brengen op patient en/of familie, de patient opgenomen wordt voor ondersteuning van vitale functies en daarbij aan alle betrokkenen expliciet aangekondigd wordt dat indien een infauste prognose duidelijk wordt, de behandeling op de IC beeindigd zal worden. 9. In geval van vermeende zekerheid van zinloosheid van medische behandeling op de afdeling IC, dient dit zodanig aan patient, familie en personeel duidelijk gemaakt te worden dat hierover consensus ontstaat. Hiervan wordt altijd notitie gemaakt in het medisch dossier. In gevallen dat geen consensus bereikt kan worden, zal besloten kunnen worden tot een “trial of IC”. 10. Voor de specifieke criteria voor opname en ontslag wordt verwezen naar de desbetreffende richtlijn.





Pagina 11

Operationele omschrijving van de afdeling Intensive Care Op de afdeling Intensive Care worden patiënten met dreigende of daadwerkelijke stoornis(sen) van één of meerdere vitale functies behandeld en bewaakt. De mogelijkheid bestaat vitale functies te ondersteunen en indien noodzakelijk over te nemen. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van complexe, technische hulpmiddelen en een gespecialiseerd medisch/verpleegkundig team met multidisciplinaire inbreng in een speciaal daarvoor ingerichte omgeving. Wie kan er worden opgenomen op de Intensive Care? De patiëntenpopulatie bestaat uit patiënten met zeer uiteenlopende pathologie, waarbij potentieel herstel van de disfunctionerende of falende vitale functie(s) en (daarmee samenhangend) profijt van de opname belangrijke kenmerken zijn. Beperkingen in de behandeling (geen hartmassage, geen nierfunctievervangende therapie, geen mechanische beademing, etc.) afgesproken vóór opname op de Intensive Care behoeven niet per sé uitsluiting voor het gebruik van Intensive Care faciliteiten te zijn. In zijn algemeenheid geldt dat vroege opname op een Intensive Care afdeling gewenst is, zodat een snelle stabilisatie van vitale functies bereikt kan worden en achteruitgang van de functie van orgaansystemen, waar mogelijk,voorkomen kan worden. In het Rijnland Ziekenhuis bestaat GEEN mogelijkheid tot thoraxchirurgische en acute neurochirurgische ingrepen. Als een patient in aanmerking komt voor één van deze ingrepen en daarna Intensive Care zorg nodig zal hebben, zal de patient worden overgeplaatst naar het dichtstbijzijnde gespecialiseerde centrum. In geval van een tekort aan opnamecapaciteit zal een patiënt ook overgeplaatst moeten worden naar een IC elders. Indien er nog geen IC-indicatie is, maar die wel verwacht kan worden, behoort overplaatsing in feite tot de professionele verantwoordelijkheid van de insturend specialist. Indien er geen opnamecapaciteit is op de eigen IC en wel indicatie voor opname, behoort overplaatsing in feite tot de professionele verantwoordelijkheid van de intensivist. Vanwege het (mogelijk) grensgebied zetten alle behandelaars zich echter altijd gezamenlijk in voor overplaatsing van al deze patienten. Wie is verantwoordelijk voor opname? Een patiënt met disfunctionerende of falende, vitale functies die profijt kan hebben van een opname op de Intensive Care kan ter beoordeling worden aangeboden aan de dienstdoende IC-arts. Deze bepaalt i.o.m. de dienstdoende intensivist of de patiënt daadwerkelijk op de Intensive Care opgenomen gaat worden. De insturend specialist of diens vervanger is verantwoordelijk voor het aanmelden van de patiënt. Wanneer is een patiënt kandidaat voor opname? De betreffende patiënt moet profijt (kunnen) hebben van het gebruik van Intensive Care faciliteiten. Indien het profijt van de opname niet duidelijk of onzeker is, kan toch, als vitale functies bedreigd zijn, tot opname besloten worden, teneinde verslechtering van deze vitale functies te voorkomen. Het profijt van de opname moet daarna zo snel mogelijk vastgesteld worden. Het vaststellen van profijt van opname vraagt in bijna alle gevallen multidisciplinaire inbreng (intensivist, insturend specialist en eventueel overige behandelaars van een reeds bestaand onderliggend lijden) maar behoort tot de professionele verantwoordelijkheid van de intensivist. Indien er voor de patiënt geen profijt is te behalen van het gebruik van Intensive Care-faciliteiten, vormt dit een contra-indicatie voor het (verdere) gebruik van deze faciliteiten.





Pagina 12

Welke patiënt heeft (g)een IC-indicatie en wie bepaalt dat? Geen IC-indicatie: Patiënten waarbij een IC-opname niet geïndiceerd lijkt, zijn in 4 categorieën in te delen. Dit dient telkens individueel beoordeeld te worden. Categorie A Patiënten die naar de lichte aard van aandoening of ingreep weinig profijt van opname op de IC zullen hebben. Categorie B Patiënten die voor opname eerst één of meerdere behandelingen nodig hebben om een (dreiging van een) stoornis van één of meerdere vitale functies af te doen nemen of weg te nemen. Categorie C Patiënten die eventueel in aanmerking komen voor thoraxchirurgische en/of acute neurochirurgische ingrepen. Categorie D Patiënten die een te slechte prognose hebben om nog enig profijt van opname op de IC te mogen verwachten. Hierbij dient steeds gestreefd te worden naar consensus tussen patient en/of familie EN de verwijzende behandelaar EN de desbetreffende intensivist. IC-indicatie: Categorie 1 (hoogste prioriteit) • Patiënten met een levensbedreigend, potentieel reversibel falen van vitale functies • Patiënten met twee of meer acuut disfunctionerende orgaansystemen met risico op het ontstaan van een levensbedreigende situatie Categorie 2 • Patiënten met een manifest disfunctioneren of falen van één of meer orgaansystemen die in een stabiele toestand elders in het ziekenhuis verblijven op een plaats waar een adequate eerste behandeling kortdurend kan plaatsvinden (eerste hulp afdeling, operatiekamer) • Patiënten met een chronisch onderliggend lijden, hetgeen hen in de dagelijkse activiteiten beperkt, met een dreigende stoornis van de vitale respiratoire of circulatoire functie • Patiënten die in een stabiele toestand verkeren waar deze toestand echter in korte tijd kan overgaan in het falen/disfunctioneren van de respiratoire en of circulatoire functie zoals bijvoorbeeld ten gevolgen van een intoxicatie. Categorie 3 (laagste prioriteit) • Postoperatieve patiënten die ten gevolge van de aard en/of duur van de ingreep mechanische beademing en/of intensieve bewaking en/of behandeling behoeven • Patiënten met stabiele disfunctie van twee of meer orgaansystemen veroorzaakt door een niet-preëxistent lijden op een algemene verpleegafdeling • Patiënten met een disfunctionerend orgaansysteem waarbij intensieve (hemodynamische) bewaking een bijdrage levert aan de diagnostiek en behandeling. I.g.v. een primair cardiaal probleem kan dit ook op de CCU. • Patiënten die (circulatoir) geoptimaliseerd worden voor een electieve chirurgische ingreep. Het vaststellen van de opname-indicatie Dit behoort tot de professionele verantwoordelijkheid van de intensivist.





Pagina 13

Wie bepaalt wanneer het ontslag op grond van welke criteria? Medische ontslag criteria In het algemeen geldt dat een patiënt ontslagen kan worden van de Intensive Care wanneer de vitale functies zonder ondersteuning stabiel zijn en geen bewaking en of behandeling meer behoeven. Dit is de meest voorkomende reden voor ontslag van de Intensive Care. In een aantal gevallen is er geen uitzicht dat de ingestelde behandeling nog langer medisch zinvol is. In deze toestand wordt besloten deze behandeling te staken. Het besluit tot het beëindigen van een medisch zinloze behandeling is een medische beslissing die bij voorkeur in multidisciplinair overleg wordt genomen. De eindverantwoordelijkheid voor deze beslissing ligt bij de intensivist. Verpleegkundige ontslag criteria Frequent bestaan er ook “IC-verpleegkundige” argumenten om een patiënt langer op een Intensive Care te verplegen, bijvoorbeeld omdat deze zorg niet geleverd zou kunnen worden op een “gewone” verpleegafdeling. Frequente beoordeling (meermalen per dag) van de verblijfsindicatie is bij veel patiënten aangewezen, teneinde de opnamecapaciteit te maximaliseren. Het vaststellen van de ontslagcriteria Dit behoort tot de professionele verantwoordelijkheid van de intensivist.





Pagina 14

A D D E N D U M I Diagnosegroepen Bij het beoordelen van de patiënt aangeboden ter opname op de Intensive Care is het hanteren van klinische diagnosen veelal een hulpmiddel. Hieronder worden verschillende diagnosegroepen, gerangschikt naar orgaansysteem opgesomd. Let wel, het voldoen aan één van deze diagnoses is zelden de enige reden voor opname. Als eerste kunnen patiënten onderscheiden worden naar het bestaan van een acute of electieve indicatie voor opname. Daarnaast kan een indeling gemaakt worden naar een chirurgisch of niet chirurgisch gebonden indicatie. Dit resulteert in de volgende indeling: I Acute, niet voorziene IC-behoeftige patiënten a niet OK-gebonden Intensive Care b postoperatieve Intensive Care opname is afhankelijk van de grootte van de ingreep en eventuele instabiliteit van de patiënt en complicaties tijdens de ingreep. II Geplande IC-behoeftige patiënten a postoperatieve Intensive Care opname is afhankelijk van de grootte van de ingreep en eventuele instabiliteit van de patiënt en complicaties tijdens de ingreep. b Niet OK gebonden Uitgaande van deze indeling kunnen deze groepen verder worden gespecificeerd. Ad Ia: niet OK gebonden Intensive Care 1 Circulatoire stoornissen 1.1 Na reanimatie, m.n. indien patiënt geïntubeerd en beademd is 1.2 Cardiogene shock 1.3 Astma cardiale met respiratoire insufficiëntie 1.4 Hypertensieve crisis 1.5 Persisterende hypotensie ondanks adequate volumeresuscitatie 2 Pulmonale stoornissen 2.1 Respiratoir falen (acuut of acuut op chronisch), manifest of dreigend bij primair pulmonale of primair extra-pulmonale

aandoeningen 2.2 Inhalatie van toxische dampen met bedreigde vitale functies 2.3 Hypoxemie met dreigende uitputting 2.4 Massale hemoptoe 2.5 Hemodynamisch belangrijke longembolien 3 Multi-orgaan stoornissen 3.1 Verdenking op SIRS met dreigende circulatoire en/of respiratoire insufficiëntie 4 Neurologische stoornissen 4.1 Acuut gestoord bewustzijn eci (GCS <9 en/of dalend) 4.2 Coma met opgehelderde oorzaak 4.3 Meningo-encephalitis 4.4 Patienten die een verdenking hebben op hersendood of die hersendood zijn, waarbij aggressieve behandeling gewenst is

i.v.m. orgaandonatie 4.5 Neuromusculaire ziekte met verslechterende pulmonale functie 4.6 Status epilepticus 5 Intoxicaties 5.1 Hemodynamische instabiliteit in het kader van een intoxicatie 5.2 Intoxicatie met gestoord bewustzijn en een daardoor verhoogde kans op aspiratie en/of hypoventilatie 5.3 Intoxicatie met gegeneraliseerde insulten 5.4 Intoxicatie met middelen die een acute, levensbedreigende complicatie kunnen veroorzaken 6 Gastrointestinaal 6.1 Bloeding met persisterende hemodynamische instabiliteit, angina pectoris en/of significante co-morbiditeit (decompensatio

cordis, etc.) 6.2 Acuut of progressief leverfalen bij patienten die niet in aanmerking komen voor leverfunctievervangende therapie en/of

levertransplantatie 6.3 Acute, ernstige pancreatitis 7 Endocriene stoornissen 7.1 Keto-acidose met hemodynamische instabiliteit, gedaald bewustzijn, respiratoire disfunctie of acidose 7.2 Hyperthyreoidie met hemodynamische instabiliteit of hypothyreood coma 7.3 Hyperosmolaire status met veranderd bewustzijn (polyglobulie, polycythemia, hyperosmolair coma diabeticum) 7.4 Addisonse crisis 7.5 Hypercalciaemie met hemodynamische instabiliteit 7.6 Hypo- of hypernatriaemie met veranderd bewustzijn of insulten 7.7 Hypo- of hypermagnesiemie met instabiele hemodynamiek of ritmestoornissen





Pagina 15

7.8 Hypo- of hyperkaliemie met ritmestoornissen of spierzwakte 7.9 Hypofosfatemie met dreigende respiratoire disfunctie 8 Renale stoornissen 8.1 Oligurie, ondanks adequate vullingsstatus of bij twijfel aan vullingsstatus, tenzij het een stabiele patiënt betreft bij wie reeds

de indicatie tot intermitterende hemodialyse is gesteld. 9 Trauma 9.1 Enkelvoudig of meervoudig trauma met (dreigende) circulatoire of respiratoire disfunctie 10 Diversen 10.1 Pre-eclampsie, onvoldoende reagerend op basale therapie 10.2 Hypothermie (<34°C) en hyperthermie (>41°C) 10.3 Behandeling met fibrinolytica Ad IIB: geplande, niet OK gebonden opname 1 Nierfunctievervangende therapie 2 Hemodynamische evaluatie A D D E N D U M II Parameters In veel omstandigheden kan het gebruik van parameters bij het beoordelen van bovengenoemde diagnosecategorieën behulpzaam zijn. Het is goed zich te realiseren dat genoemde waarden voor deze parameters niet afgeleid zijn uit prospectief gerandomiseerd onderzoek, maar slechts een oriëntatiepunt vormen in de beoordeling van de patiënt. Het bestaan van de parameter, danwel het ontbreken ervan, moet meegenomen worden in een volledige beoordeling van de patiënt en vormt slechts één element in deze beoordeling. 1 Vitale parameters 1.1 Hartfrequentie <40 of >150 /min 1.2 Systolische bloeddruk <80 of 20 mmHg onder de voor de patiënt normale waarde ondanks vloeistofresuscitatie 1.3 Diastolische bloeddruk >120 mmHg 1.4 Gemiddelde arteriële bloeddruk <60 mmHg 1.5 Ademhalingsfrequentie < 6-8 of >35 per minuut 2 Laboratorium parameters (nieuw ontstaan) 2.1 Natrium < 110 mmol/l of >170 mmol/l 2.2 Kalium <2.0 mmol/l of >7.0 mmol/l 2.3 Arterieel lactaat >4.5 mmol/l al of niet in combinatie met een acidose 2.4 PaO2 <6.7 kPa (50 mm Hg) 2.5 Arteriële pH < 7.1 of >7.7 2.6 Glucose > 45 mmol/l 2.7 Calcium >3.75 mmol/l 2.8 Toxische concentratie van een geneesmiddel bij een hemodynamisch/ventilatoir instabiele patiënt of patiënt met bewustzijnsstoornissen 3 Radiologische bevindingen bij specifiek onderzoek op klinische indicatie 3.1 Aanwijzingen voor ruptuur/perforatie van blaas, uterus,darm in combinatie met matige hemodynamische instabiliteit 3.2 Dissectie van de aorta type B 4 Nieuwe acuut ontstane bevindingen bij lichamelijk onderzoek 4.1 Asymmetrische pupillen bij patiënt met gestoord bewustzijn 4.2 Anurie 4.3 Luchtwegobstructie (niet door astma bronchiale) 4.4 Coma 4.5 Staus epilepticus 4.6 Cyanose 4.7 Tamponade Bron: Criteria voor opname en ontslag van Intensive Care afdelingen in Nederland, Nederlandse Vereniging voor Intensive Care 2001





Pagina 16

4. ENDOTRACHEALE INTUBATIE

4.1. Voorbereiding

• Van deze richtlijn zal al naar gelang de omstandigheden (electieve intubatie of spoedintubatie) afgeweken moeten worden.

• Altijd eerst de dienstdoend intensivist inlichten over iedere vermeende indicatie voor intubatie. • Bij Rapid Sequence Intubation (zie 4.6) of te verwachten moeilijke intubatie en/of intracranieel

letsel evt. intuberen met de dienstdoend intensivist en/of anesthesioloog. • Altijd intuberen met ervaren verpleegkundige assistentie.

4.2. Doel • Vrijmaken/ vrijhouden van de ademweg. • Voorkomen van aspiratie bij patiënten met een GCS ≤ 8. • Ondersteunen of overnemen van ademhaling met behulp van een ventilator.

4.3. Indicaties A. Obstructie bovenste luchtweg

1. Respiratoire insufficiëntie door sputum retentie, bloeding of regurgitatie van maaginhoud

2. collaps pharynx/larynx door hypotonie en/of zwelling B. Respiratoire insufficiëntie door uitputting

Acute hypoxie / hypercapnie C. Cardiopulmonaal arrest D. Shock

SIRS / sepsis / refractaire shock (zie 10. (aPC bij) SEPSIS) E. Acute daling van het bewustzijn GCS ≤ 8

Verminderde luchtweg reflexen t.g.v. acute neurologie/ status epilepticus F. Sedatie/ anesthesie voor diagnostische en therapeutisch handelingen G. Transport (inter- & intraphospitaal) van instabiele patiënten

4.4. Relatieve contra-indicaties voor intubatie, indien GEEN vitale bedreiging

• Alg.: bij spanningspneumothorax eerst drainage (venflon 2.0 in 2e intercostaal ruimte midclaviculair)

• Endolaryngeaal: uitgebreide aangezichtsletsels en larynxfracturen ip indicatie voor primaire tracheotomie

• Nasaal: bij schedelbasisfracturen pas in laatste instantie

4.5. Te verwachten moeilijke intubatie • Beperkingen cervicale wervelkolom: korte dikke nek, blokwervels, degeneratie (b.v. M. Bechterew,

Rheumatoide Arthritis, Arthrose), fracturen, fixatie, halotractie • Trismus: ontstekingen hals-hoofd gebied, ankylose kaakgewricht, fracturen maxilla/ mandibula/

kaakkopjes, ernstige sclerodermie • Gezicht: congenitale afwijkingen (bv Treacher-Collins, Pierre-Robin) • Mond: retrognatie, afwijkende dentitie, trisomie-21: te verwachten moeilijke intubatie (& kap-

ventilatie!) • Voor hoofd-hals chirurgie: tumoren in naso-, oropharynx, hypopharynx en larynx • Na hoofd-hals chirurgie: nabloedingen na carotis-, schildklier- of KNO-chirurgie. • Verbrandingen in hoofd-hals gebied • Bindweefselziekten (o.a. diabeten, sclerodermie)





Pagina 17

• Patiënten van Aziatische afkomst

4.6. Rapid Sequence Intubation

4.6.1. Doel: • Snel veiligstellen van de luchtweg met voorkomen van aspiratie bij niet nuchtere patiënten;

SEH/ICU patiënten Zwangeren Patiënten met ontstekingsprocessen in de buik Patiënten met gastro-intestinale stase (obstructie / parese) Patiënten na trauma of intoxicatie Patiënten met morbide obesitas

4.6.2. Voorbereidingen: • Zuigsysteem met Yankauer, getest, aangesloten en onder handbereik • Laerdal-ballon of Waterset, 2 maten gezichtsmaskers • Orale luchtweg (Mayo / Guedell) in 2 maten • Tube: mannen maat 8, vrouwen maat 7 (reserve tube een maat kleiner);

NB: NOOIT met de handen aanvatten en in verpakking laten tot vlak voor intubatie • Voersonde (mandrijn/stilet) in tube ); tube lubriceren • 2 x Laryngoscopen met Macintosh blad: blad 3 & 4 (lichtbron controleren!) • Cuffspuit (bevestigd aan tube); NB: cuff controleren! • Cuffdruk-meter • Magill tang • Capnograaf

4.6.3. Methode: • Beschouw iedere SEH/IC-patient als niet nuchter, tenzij anders vastgesteld na overleg met de

dienstdoende intensivist • Risico inschatting:

Intubatie Anamnese (intubatie problemen bij voorafgaande intubaties) Lichamelijk onderzoek: beweeglijkheid nek, Mallampati score, gebit, thyromentale afstand

• Patiënt toestemming vragen / uitleg geven; evt. familie inlichten en overleggen • Hulpmiddelen en ventilator laten klaar zetten en controleren (NB: controleer zelf goede

werking zuigapparatuur + aanwezigheid Yankauer-zuigbuis!) • Patiënt aansluiten aan monitor: Bloeddruk (arterielijn/ NIBP), SpO2 en ECG controle • Goed lopend infuus (centrale lijn is niet noodzakelijk) • Maagsonde in situ laten en maag leeg zuigen of verwijderen • Positioneer patiënt zodanig dat patiënt comfortabel is vóór inductie en ook te intuberen is

Tijdens pre-oxygenatie kan patiënt recht opzitten Z.s.m. (evt. na inleiding) in sniffing position leggen Eventueel in anti-Trendelenburg ter voorkoming regurgitatie / aspiratie

• Preoxygeneren minstens 3 minuten, streven naar maximale SpO2 • Start vulling met Voluven® 500 ml in drukzak, indien ondervulling waarschijnlijk is • Cricoiddruk uit laten voeren (NB: stop cricoid-druk + uitzuigen bij regurgitatie / aspiratie ) • Medicatie (laten) toedienen (zie ook hoofdstuk sedatie/ pijnstilling/ spierverslapping/ delier)

Sedatie: Midazolam 0.1mg/kg + S-ketamine 1 mg/kg Alternatief: Etomidaat 0.3 mg/kg (evt hydrocortison 100mg 3dd na accoord intensivist)

Spierverslapping (altijd i.o.m. intensivist): Rocuronium (Esmeron ®) 1 mg/kg (NB: pas na 60 sec intuberen) Alternatief: Succinylcholine 1 tot 2 mg/kg (NB: pas na aanvang twitchen intuberen)





Pagina 18

• In principe NIET BEADEMEN!! (Wel beademen bij diepe desaturatie.) • Intuberen:

o 1 minuut na inspuiten spierverslapping OF na twitchen OF eerder bij SpO2 <80%) o Een intubatiepoging duurt maximaal 30 seconden. Indien niet binnen 30 sec geintubeerd

kan worden, moet de intubatie als “mislukt” beschouwd worden. (Zie onder!) o Cuff net onder de stembanden (kijken!)

Mannen 22-24 cm Vrouwen 20-22 cm vanaf tandenrij

o Cuff opblazen tot een maximale druk van 25-30 cm H2O (controleren met cuffdrukmeter) o Tube-controle = handmatig beademen met normale weerstand, inspectie evenwijdige

thoraxexcursies, normaal ademgeruis bij bilaterale, axillaire auscultatie en vaststelling normaal capnogram. (Igv unilaterale beademing: tube 2 cm terugtrekken en herhalen tube-controle.)

• Na geslaagde intubatie met bevestiging door tubecontrole: o Cricoiddruk loslaten o Aansluiten aan de beademing o Opheffen anti-Trendelenburg

• Bij hypotensie: o Extra vulling (500 ml Voluven ®) o Vasopressor (Phenylefrine spuit (0.1 mg/ml) 1 ml bolus per keer of Noradrenaline pomp

0.04-0.20 μg/kg/min) • Maagsonde inbrengen • X-thorax verrichten en beoordelen. (Tube >2 cm boven carina; positie maagsonde voorbij de

carina.) In geval van geplande plaatsing centraal veneuze lijn pas verrichten na plaatsing lijn. • Na mislukte intubatie:

o Kalmte bewaren en HULP INROEPEN (supervisor / collegae / ondersteunende IC-vp’s) o Voorzichtig ventileren (1 persoon ballon / 1 persoon kap & Mayo) met behoud van

cricoiddruk (door 3e persoon) Scenario “ASPIRATE” Igv massale regurgitatie, aspiratie en bemoeilijkte ventilatie:

• Stop cricoiddruk • Trendelenburg-positie (ipv anti-Trendelenburg-positie) • GOED endolaryngeaal uitzuigen • Hervatten voorzichtige ventilatie! • Wachten totdat hulp gearriveerd is

Scenario “VENTILATE” Igv (persisteren) diepe desaturatie met auscultatoir controleerbare ventilatie OF igv

resaturatie • Wachten totdat hulp gearriveerd is

Scenario “NO VENTILATE” Igv (persisteren) diepe desaturatie + “no ventilate”:

• Overweeg gebruik Larynxmasker ♀ 3 ♂ 4 (Laryngeal Mask Airway LMA) • Stel naaldcricothyrotomie niet onnodig uit!

o Ambu-ballon ⇒ o aan connector tube 6 ⇒ o in 2cc spuit ⇒ o in venflon 2.0 ⇒ o in membrana cricothyreoidea ⇒ o resaturatie mbv insoufflatie 100% O2

(NB ventilatie niet goed mogelijk!) • Wachten totdat hulp gearriveerd is





Pagina 19

4.7. Algoritme: Intubatie

Intubatie indicatie?

WAARSCHUW ACHTERWACHT

Contraindicatie voor intubatie? (Bijvoorbeeld wens patient.)

ALTIJD intuberen met ervaren assistentie

Nee

Verwachte moeilijke intubatie? Intracranieel letsel?

Ja

Intubatie anamnese (beweeglijkheid CWK,

Mallampati score, gebit, thyromentale afstand)

Intracranieël letsel

Overleg achterwacht

(zo nodig RSI)

Assistentie achterwacht

zo nodig tijdelijk: -uitzuigen*1

-kap+Mayo*2

-LMA/naaldcric*3

1. RR/ SpO2 / ECG 2. Goed lopend infuus 3. Denk aan maagsonde 4. Positioneren patiënt Preoxygeneren

(3 minuten)

Cricoiddruk geven

Overweeg alternatieve intubatie:

-Wakker worden -Fiberoptisch + nasaal intuberen

Medicatie

Etomidate 0.3 mg/kg Rocuronium 1.0 mg/kg

Hypotensie *1 aspirate

*2 ventilate *3 no ventilate

Voluven ® 500 ml Phenylefrine 0.1 mg/ml, 1 ml per keer Noradrenaline 0.04-0.20 μg/kg/min

Intuberen (30 sec max.) ♂ 22-24 cm ♀ 20-22 cm

Na mislukte intubatie

Beademen

Bevestig tubepositie: inspectie + auscultatie + capnogram Cricoiddruk loslaten





Pagina 20

5. BEADEMING / ONTWENNING / EXTUBATIE

5.1. Beademing Algemene maatregelen na intubatie en aanvang beademing en na opname van post-operatief nabeademde patienten: • Controleer auscultatoir de positie van de tube (axillair ademgeruis beiderzijds) en controleer op

voldoende mate van insertie t.o.v. de snijtandenrij, danwel het tandvlees vast. NB: X-thorax uitsluitend op indicatie (oftewel nooit routinematig en uitsluitend i.g.v. verdenking op pathologie)!

• Drukgereguleerde beademing (BIPAP) is de standaard initiële beademingsvorm met standaardinstellingen (tenzij anders vastgesteld iom intensivist): Inspiratoire druk titreren op streefteugvolume van 6-8 ml/kg en ademfrequentie van 12-16 / minuut ten bate van ademminuutvolume van 10 ml/kg/min met een maximale ΔP (= Pi – PEEP) ≤ 20cmH2O. I:E = 1:2 (bij COPD 1:3), FiO2 afbouwen tot 40 % en PEEP 5 cmH2O.

• Assisted Spontaneous Breathing (ASB), oftewel spontane ademhaling met drukondersteuning kan iom intensivist bij een stabiele, postoperatieve patient overwogen worden. Zie 8.2 en 8.3!

• Bij pO2 < 9 kpa: eerst bronchiaal toilet door verpleegkundige, dan recuitement-procedure i.o.m. intensivist en positieve eind-expiratoire druk (PEEP) verhogen naar 8-10 mbar. Bij geen effect X-thorax vervaardigen. (Igv COPD patiënten iom intensivist evt. lagere PO2 accepteren. Denk aan shunting bij het gebruik van vasodilatatoren, zoals NTG, NPN en ook labetolol.)

Algemene aanwijzingen voor de behandeling van patienten met adem-/long-pathologie: • Beademing is een behandeling met bijwerking. Door beademing onstaat schade aan de longen

die wordt aangeduid met de term Ventilator Induced/Associated Lung Injury, oftewel VILI of VALI. Aan de andere kant is beademing een goede ondersteuning en daadwerkelijke behandeling voor patienten met Acute Lung Injury (ALI), danwel Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) met beperking van de pathologie, zolang er zodanig wordt beademd dat er geen bijwerking optreedt.

• ALI/ARDS kan ontstaan door activatie van het immuun- en stollingssysteem door een infectie in de longen of elders in het lichaam. Er bestaan diverse definities van ALI/ARDS, die onderhevig zijn aan verandering en discussie. De klinische afwijkingen kunnen worden onderverdeeld in mate van ernst aan de hand van enerzijds de intensiviteit van behandeling en anderzijds de afwijkingen in aanvullend onderzoek, zoals de X-thorax en bloedgasanalyse. Er wordt doorgaans gesproken van ALI als de verhouding tussen arteriele zuurstofspanning (PaO2) en inspiratoire zuurstoffractie (FiO2), oftewel de PaO2 / FiO2 –ratio, kortweg de P/F-ratio, kleiner is dan 300 mmHg of 40 kPa. Er wordt gesproken van ARDS als de P/F-ratio kleiner is dan 200 mmHg of 26.66 kPa.

• Van patienten met ALI/ARDS kan verwacht worden dat zij meerdere weken beademd zullen moeten worden volgens de principes van zogenaamde long-protectieve beademing om VILI en pneumothorax door baro-/volu-trauma en shear stress zo veel mogelijk te beperken. Dit betekent een streefteugvolume van maximaal 6 ml/kg, een voor acceptabele gaswisseling benodigd ademminuutvolume (en eventueel “permissive hypercapnia”), bijbehorende, doorgaans hogere frequentie en tenslotte voldoende PEEP na een recruitment-procedure. (Zie aldaar.) In sommige gevallen zal besloten kunnen worden de patient in buikligging, oftewel de zogenaamde “prone position” te beademen. (NB: Bij patienten in deze omstandigheid kan “gewoon” hartmassage worden toegepast door compressie van de wervelkolom in de richting van het onderliggende sternum.)

• Vanwege het risico op bijwerkingen van deze intensieve vorm van beademing en om de therapie te vervolgen en bij te kunnen stellen, dient bij patienten met ALI/ARDS dagelijks een X-thorax gemaakt te worden.

Zodra patienten worden beademd met PEEP ≥ 10 cmH2O dient er voorgeschreven te worden dbronchiaal toilet (“BT”) niet meer routinematig, maar uitsluitend op indicatie moet plaatsvinden. Daarnaast is het toedienen van verneveling / spray o

• at

nder deze omstandigheden ineffectief geworden en dient achterwege gelaten te worden.





Pagina 21

•

s asthmaticus en Proportional Pressure Support (PPS) bij ernstig restrictieve longafwijkingen.

ruitment manoeuvre (RM) en bronchiaal toilet (BT)

als maatregel voor het recruteren van longvelden is obsoleet en dient achterwege gelaten

tueel kan een oraal of intraveneus toe te dienen

er mogelijke complicaties. Voor zowel

een BT als een RM dient dan ook altijd een indicatie te zijn.

en

rbij fysische diagnostiek niet afwijkend of moeizaam is, is aanvullend onderzoek (pas) geindiceerd.

statisch en

Bij diverse patientencategorieen kan door de intensivist besloten tot alternatieve beademingsmodaliteiten, zoals Airway Pressure Release Ventilation (APRV) bij spontaan ademende ARDS-patienten, Intermittend Positive Pressure Ventilation (IPPV) of Synchronized Intermittend Mandatory Ventilation (SIMV) zonder PEEP bij statu

5.2. RecAlgemeen: -Ballonerente worden. -Instillatie met H2O, NaHCO3, mucolytica (acetylcysteine, etc.) of andere vloeistoffen is ineffectief en dient eveneens achterwege gelaten te worden. Evenmucolyticum worden voorgeschreven. -Iedere BT heeft een derecruterende werking. Na ieder BT (bij open EN gesloten zuigsysteem) is ertheoretisch indicatie voor een RM. Ook iedere RM heeft echt

5.2.1. GEEN ALI/ARDS Dit is enerzijds de RM als antagonist van het BT en anderzijds de RM als onderdeel van maatregelter voorkoming en bestrijding van atelectase van basale longvelden ter voorkoming van Ventilator Associated Pneumonia (VAP). Bij een spontaan ademende patient met ASB < 20 cmH2O en PEEP =5 cmH2O kan na een bronchiaal toilet (BT) gedurende 5-10 minuten de PEEP op 10 cmH2O wordengezet. Specifieke indicatie is desaturatie met bijpassende fysische diagnostiek als aanwijzing voor atelectase. In gevallen van aanhoudende desaturatie, waa

5.2.2. WEL ALI/ARDS Het doel van een RM is hier het recruteren van gecollabeerde alveoli, ontstaan t.g.v. (hydrolekkage-)oedeem en (onstekings-)infiltratie. Daartoe kunnen uitsluitend na overleg met de dienstdoend intensivist de beademingdsdrukken gedurende 30-60 seconden gekoppeld en dgelijktijdig (m.b.v. de “LINK”-button) worden opgehoogd met nooit meer dan een maximaal drukverschil van 20 cmH

us

PEEP

uwd, totdat de PEEP na afloop van de RM

minimaal 2 cmH O hoger is dan bij uitgang van de RM.

tie. •

en

•

• ng van ontwenning van beademing gelden uitsluitend voor de beschreven categorie patienten.

2O, een maximale inspiratoire druk Pi van 60cmH2O en een maximalevan 40 cmH2O. Deze RM kan grote invloed hebben op de bloeddruk; in dit geval dient de RM beeindigd te worden. Bij een effectieve RM en dus resaturatie na 30-60 seconden worden de drukkenwederom gekoppeld a 2 cmH2O per 10 seconden afgebo

2

5.3. Ontwenning van beademing

• Ontwenning van beademing, danwel strategie om dit te bereiken begint in feite direct na intubaBij ALI/ARDS dienen beademingsdrukken uitsluitend afgebouwd te worden iom de intensivist. Vanwege bij deze afwijkingen langdurig bestaande oorzaken van longoedeem (tgv verhoogde hydrostatische druk door cardiodepressie, verhoogde vaatpermeabiliteit door endotheelschaderelatief afgenomen lymfedrainage door verlies van colloid-osmotische druk), consolidatie van longweefsel door ontstekingsinfiltraat en alveolaire collaps door verlies van surfactant, is gedurende langere tijd dan doorgaans verwacht wordt hogere PEEP nodig om derecruitment te voorkomen. Ontwenning van beademing van deze patienten kan dus niet volgens onderstaand protocol. Bij patienten kan vanwege verzorgbaarheid en/of patient-comfort besloten worden de ontwenningvan beademing te faciliteren door het aanleggen van een percutaan (dilatatie of translaryngeaal) aangebrachte tracheostomie; chirurgische tracheostomie is een alternatief. Hieronder beschreven criteria voor aanva





Pagina 22

Criteria voor start evaluatie mogelijkheid van ontwennen van beademing (3dd; dus iedere dienst)

Algemene voorwaarden:

-1-14 dagen beademd, resolutie primaire ziekte, nu niet ziek -sedatie (bij voorkeur definitief, sowieso 1dd) stop en Ramsay-score 3-4 -adequate spierkracht, geen verslapping -cardiaal stabiel (dopamine/dobutamine ≤5γ; noradrenaline ≤0.1γ; enoximone ≤1γ) -geen ischemie op ECG (met name bij cardiochirurgische patiënten) -Hb≥5 (op indicatie i.o.m. arts evt. hoger) -Compliance >25 ml/cmH2O

Start ontwenning (ASB ≤25 cmH2O / f ≤25/min), indien: -PEEP ≤ 5 cmH2O -FiO2 minimaal ≤ 0,45 en pH ≥ 7.32 -PaO2 / FiO2 ≥ 26.7 kPa -Rapid Shallow Breathing Index = f/Vt <100/min.L bij PEEP 5 cmH2O en ASB 0 cmH2O -dienstdoend intensivist accoord

Toelichting Dräger Smartcare: In gevallen van patienten die 1-14 dagen beademd zijn en bij wie geen enkele complicerende factor (meer) een rol speelt, kan naar beoordeling van de IC-arts iom de intensivist besloten worden patienten te ontwennen door het inschakelen van het software-matige ontwenningsprogramma dat op de beademingsmachine geinstalleerd is. Bij deze ontwenningsmodaliteit wordt uitgegaan van een acceptabele ademfrequentie van 15-30 / minuut, een acceptabel Vt van 300 ml en een pCO2 van 7.3 kPa. Voor patienten met COPD, neurologische schade en obesitas moet de status van de patient worden ingevoerd, zodat automatisch andere grenswaarden door de machine gehanteerd kunnen worden. De inzet van deze geautomatiseerde modaliteit heeft een beperkte plaats in de kliniek die steeds door de behandelende artsen geevalueerd zal moeten worden. Bij patienten die ongemerkt longpathologie ontwikkelen bestaat een zeker gezondheidsrisico.

5.4. Extubatie

• Een strategie voor extubatie dient opgesteld te worden en aan te vangen vanaf het moment van intubatie.

• Hieronder beschreven criteria gelden uitsluitend voor de beschreven categorie patienten.

Criteria voor start evaluatie mogelijkheid van extubatie (3dd; dus iedere dienst)

Algemene voorwaarden: -zie algemene voorwaarden evaluatie ontwenning

-GCS ≥ 8 / Ramsay-score 2-3 + hoest-/slikreflex -status na ongecompliceerde ingreep -acceptabele sputumproduktie -drainproduktie <100ml/uur (bij cardiochirurgische patiënten) -lekkage van lucht bij lege cuff -geen moeilijke intubatie in het verleden; dan uitsluitend extubatie overdag -stabiele elektrolytenbalans -bronchiaal toilet is verricht & patient is goed geinformeerd over extubatiepoging





Pagina 23

-Doe 3dd Spontaneous breathing trial (“SBT”) -PEEP 5 cmH2O / ASB 0 cmH2O ged. 60-90 min -stop SBT / geen extubatie, indien:

-f >35/min of 50% ↑ -systole >180 of <90 mmHg of 25% ↑

-pols >140/min of 50% ↑/↓ -angst, zweten, agitatie, somnolentie -pO2 < 8 kPa / pH < 7.32 na 60 min

-extubatie, indien: dienstdoend intensivist accoord

5.5. Decanulatie, insertie Minitrach / Melker t.b.v. bronchiaal toilet

• Voor decanulatie dient een beleid vastgesteld te worden. • In voorkomende gevallen kan de intensivist besluiten tot insertie van een canule t.b.v. bronchiaal

toilet.

5.6. Referenties 1. Effect of a Protective-Ventilation Strategy on Mortality in the Acute

Respiratory Distress Syndrome Amato M. B. P., Barbas C. S. V., Medeiros D. M., Magaldi R. B., Schettino G. P., Lorenzi-Filho G., Kairalla R. A., Deheinzelin D., Munoz C., Oliveira R., Takagaki T. Y., Carvalho C. R. R. N Engl J Med 1998; 338:347-354, Feb 5, 1998.

2. Higher versus lower positive end-expiratory pressures in patients with the acute respiratory distress syndrome Brower, RG; Lanken, PN; MacIntyre, NR; Matthay, MA; Morris, AH; Ancukiewicz, M; Schoenfeld, DA; Thompson, BT; NIH / NHLBI ARDSNet , New Engl J Med, 2004 Jul 22, Volume 351, Issue 4, p.327-336

3. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome, NEJM, 2000;342:1301-1308. ARDSNet

4. Clinical review: The implications of experimental and clinical studies of recruitment maneuvers in acute lung injury. Enrique Piacentini, Ana Villagrá, Josefina López-Aguilar, and Lluis Blanch. Crit Care. 2004; 8(2): 115–121.

5. Bench-to-bedside review: Recruitment and recruiting maneuvers. Stephen E Lapinsky and Sangeeta Mehta Critical Care 2005, 9:60-65

http://content.nejm.org/cgi/content/short/338/6/347

http://content.nejm.org/cgi/content/short/338/6/347

http://www.ardsnet.org/node/790

http://www.ardsnet.org/node/790

http://www.ardsnet.org/biblio/author/Brower

http://www.ardsnet.org/biblio/author/Lanken

http://www.ardsnet.org/biblio/author/MacIntyre

http://www.ardsnet.org/biblio/author/MacIntyre

http://www.ardsnet.org/biblio/author/Matthay

http://www.ardsnet.org/biblio/author/Morris

http://www.ardsnet.org/biblio/author/Ancukiewicz

http://www.ardsnet.org/biblio/author/Schoenfeld

http://www.ardsnet.org/biblio/author/Thompson

http://www.ardsnet.org/biblio/author/Thompson

http://www.ardsnet.org/biblio/author/ARDSNet





Pagina 24

6. INFUUSBELEID/ BLOEDPRODUCTEN/ ELECTROLYTEN

6.1. Basis infuus • De standaard oplossing voor het basisinfuus is als volgt:

6.1.1. Standaard voor alle patienten 2-3 liter / 24 uur glucose-zout-oplossing (Gluc 2.5% / NaCl 0.45%)

6.1.2. Op indicatie i.o.m. IC-arts / intensivist 2 liter / 24 uur (Hartmann of Ringer’s) lactaat oplossing (Na+ 130, K+ 4, Cl- 109, Ca++ 3, lactaat/HCO3

- 28)

6.1.3. Patienten met verstoring van de bloed-hersenbarriere 2.5-3.5 liter / 24 uur zoutoplossing (NaCl 0.9%)

6.2. Bij verdenking van ondervulling (zie 7.3 Hypotensie) • Oftewel bij: 1. lage bloeddruk gepaard met lage vullingdrukken en verminderde diurese

2. stijging van de bloeddruk bij 30° Trendelenburg NB Deze manoeuvre uitsluitend kortdurend uitvoeren en evt. decompensatio cordis (h)erkennen en behandelen. (De zgn. leg raise is een alternatieve manoeuvre, die zowel pre- als afterload verhoogt.) • Actie: 1. Colloid-oplossing 250 ml in 10 minuten, z.n. herhalen. (Let op stolling bij >50 ml/kg.)

2. Basisinfuus verhogen met 1 L / 24 uur.

6.3. Erythrocytenconcentraat (overige bloedprod. zie 12. Stolling/(na-)bloeding) Uit de CBO-richtlijn kunnen zeer algemeen geldende regels direct worden overgenomen:

6.3.1. Overwegingen om te besluiten tot transfusie • Kan de patiënt spontaan compenseren voor de anemie (cardiopulmonale status)? • Is er voortdurend actief bloedverlies en, zo ja, hoeveel? (Zie hfdst.9) • Is er een toegenomen O2 gebruik (koorts, sepsis)? • Is er sprake van klinische manifeste atherosclerose (hersenen, hart, nieren)?

6.3.2. De 4-5-6-flexinorm De 4-5-6-regel is toepasbaar bij patiënten met een acute of chronische anemie, bij patiënten van de interne, chirurgische of anesthesiologische kliniek, alsook bij patiënten op een Intensive Care. Bij patiënten die niet onder narcose zijn, kan men in geval van acute anemie de 4-5-6-regel hanteren, mits de patiënt normovolemisch is. Bij een patiënt met chronische anemie zonder andere behandelopties dient men bij symptomen van anoxie altijd te transfunderen. De absolute transfusie-indicatie is Hb < 3 mmol/l. Ook mag de kwaliteit van leven bij de indicatie worden betrokken; hiertoe kan men eenvoudige leeftijdsparameters hanteren.

6.3.2.1. Overweeg transfusie bij Hb < 4 mmol/l (Ht 0,20) igv: • acuut bloedverlies bij gezonde personen (ASA I) < 60 jaar, normovolemisch, bloedverlies op 1 locus • chronische asymptomatische anemie

6.3.2.2. Overweeg transfusie bij Hb < 5 mmol/l (Ht 0,25) igv: • acuut bloedverlies bij gezonde personen (ASA I) van > 60 jaar en normovolemisch, bloedverlies op 1





Pagina 25

locus • acuut bloedverlies bij gezonde personen < 60 jaar, normovolemisch, bloedingen op meer loci (polytraumapatiënten) • patiënt < 60 jaar, preoperatief, met een te verwachten bloedverlies van > 500 ml • koorts • postoperatieve fase na openhartchirurgie, ongecompliceerd • ASA II en ASA III, niet gecompliceerd

6.3.2.3. Overweeg transfusie bij Hb < 6 mmol/l (Ht 0,30) igv: • ASA-IV-patiënten • patiënt die niet in staat is het hartminuutvolume te verhogen ter compensatie van hemodilutie • septische en toxische patiënt • patiënt met ernstige longziekte • patiënt met symptomatische cerebrovasculaire ziekte

6.3.3. Hb-grenswaarden voor profylactische transfusie bij chronische anemie

leeftijd (in jaren) Hb-grenswaarden (in mmol/l) < 25 3,5-4,5 25-50 4-5,0 50-70 5,5 > 70 6,0

6.4. Kalium

• Algemeen: suppletie bij serumkalium < 4.0 + herbepaling serumconcentratie na suppletie • K < 2,5 mmol/l 3 gram KCL in 1 uur • K < 2,5-3,0 mmol/l 3 gram KCL in 1,5 uur • K < 3,0-3,5 mmol/l 3 gram KCL in 2 uur • K < 3,5-4,0 mmol/l 3 gram KCL in 3 uur • NB: zie 6.7

6.5. Magnesium • Algemeen: de suppletie met MgSO4 vindt niet plaats op geleide van serumconcentraties, maar op

geleide van het klinisch beeld. • Postoperatief na alle cardiochirurgie 4 gram /24 uur na bolus 1 gram • Bij alle andere IC-opname en Mg < 1 mmol/l 4 gram /24 uur na bolus 1 gram • Bij CVVH (zie 6.7) 5 gram /24 uur na bolus 1 gram • Bij bronchospasme, ritmestn. en koelen (zie hfdst 10.) 6 gram /24 uur na bolus 2 gram.

6.6. Fosfaat • Algemeen: de suppletie met MgSO4 vindt niet plaats op geleide van serumconcentraties, maar op

geleide van het klinisch beeld. • Bij fosfaat (PO4

-) < 0.5 mmol/l: 0,1 molair 100 ml in 1 uur • Bij anorganisch fosfaat (Pi) < 0,85 mmol/l: 0,1 molair 200 ml/24 uur continu • Bij CVVH (zie 6.7) zo nodig 0,1 molair 200 ml/24 uur continu

6.7. Electrolytsuppletie bij nierinsufficientie en tijdens CVVH

• Bij nierinsufficiëntie is er een ongewenste retentie van kalium, magnesium en fosfaat. Derhalve dient de toediening ervan te worden teruggenomen, danwel gestaakt op geleide van de bloedwaarden.

• Tijdens CVVH is er een obligaat verlies van kalium, magnesium en fosfaat. In dit geval zal de toediening moeten worden gestart of aangepast of opgehoogd op geleide van de bloedwaarden.





Pagina 26

• Zodra patiënt oraal gevoed wordt en er geen ritmestoornissen zijn, wordt de magnesiumsuppletie gestopt, tenzij CVVH plaatsvindt.

• NB: Magnesium-, kalium en fosfaat-toediening tijdelijk stoppen bij loskoppelen CVVH.

6.8. Referenties 1. Finfer S et.al and the SAFE Study Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid

resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med. 2004 May 27; 350(22):2247-56. 2. Charron T, Bernard F, Skrobik Y, Simoneau N, Gagnon N, Leblanc M. Intravenous phosphate in

the intensive care unit: more aggressive repletion regimens for moderate and severe hypophosphatemia. Intensive Care Med 2003; 29(8):1273-1278.

3. Hebert PC et.al. and the Canadian Critical Care Trials group. A multicenter, randomized, controlled clinical trial Of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med 1999.

4. Bloedtransfusie Commissie. Richtlijnen Bloedtransfusie. Http://intranet.lumc.nl/btd/ Richtlijnen_bloedtransfusie.htm

5. CBO-richtlijn Bloedtranfusie 2004 (www.cbo.nl)





Pagina 27

7. HEMODYNAMIEK

7.1. Streefwaarden • Wakkere mensen met optimale vitale functies zijn doorgaans geen patienten die op de IC

verblijven. Zij zijn echter wel de bron voor de door de clinicus gehanteerde normaalwaarden, die voor hem ook streefwaarden zijn. Bij wakkere, ambulante mensen zijn een ongestoorde neurologie en een ongestoord inspanningsvermogen tekenen van adequate weefselperfusie op de belangrijkste niveaus; het geeft een indicatie van een adequate hemodynamiek. Het vaststellen van een adequate hemodynamiek is bij IC-patienten een stuk lastiger en kan vaak uitsluitend plaastvinden d.m.v. invasieve monitoring, zeker als er verdenking is op dysfunctie van 1 of meer, invloed op elkaar uitoefenende orgaansystemen.

• Bij gebrek aan beter worden voor IC-patienten de streefwaarden aangehouden voor gezonde mensen. In geval van ondersteuning van vitale functies, komt het vaak voor dat de door de artsen beoogde streefwaarden niet gehaald worden. Voor de hemodynamiek levert de directe meting van bloeddruk vaak een te lage waarde op. De indirecte meting van de diurese (als afgeleide van adequate nierperfusie) levert ook met grote regelmaat een te lage waarde op.

• Ervan uitgaande dat andere ondersteuning van vitale functies optimaal is, zal er doorgaans vastgesteld moeten worden of de hemodynamiek volledig geoptimaliseerd is. Hemodynamiek is een resultante van de interactie van centraal zenuwstelsel, ademhaling of beademing en de circulatie (het hart en de diverse vaatbedden). Aangrijpingspunten van therapie in gevallen van hypotensie en/of oligurie liggen vooral op het gebied van de circulatie en dan met name op het hart en het veneuze vaatbed. Er dient dus een poging gedaan te worden te inventariseren wat de preload, contractiliteit, ritme en afterload van een patient zijn, er dient een theorie opgesteld te worden in hoeverre deze afwijken van normaal en er dient een plan opgesteld te worden hoe deze gemanipuleerd kunnen/moeten worden om de vitale functies van patienten te normaliseren, danwel te optimaliseren.

• Inventarisatie kan plaatsvinden door klinische beoordeling van de patient, non-invasieve meting en invasieve meting. Naast lichamelijk onderzoek, dienen non-invasieve en invasieve, vitale parameters meegenomen te worden in de overweging. In overleg met de intensivist dienen metingen verkregen te worden m.b.v. meting van centraal veneuze druk, arteria pulmonalisdruk*, einddiastolisch volume van de rechter ventrikel*, echocardiografische beoordeling van vullingsgraad en ventrikelfuncties* en arteriele en (centraal) veneuze bloedgasanalyse. (*In gevallen van cardiale dysfunctie.)

• Van de gestelde, globale streefwaarden moet in specifieke gevallen afgeweken worden.

MAP 70-90 mmHg Hartfrequentie 60-100/min CVD zonder beademing 0-4 cmH2O met beademing 8-12 cmH2O Diurese ≥ 0.5 ml/kg ΔT < 3°C Bij aanwezigheid van Swan-Ganz CI ≥ 2.5 L/min/m2 Body Surface Area (BSA) SvO2 / ScvO2 ≥ 65 % Bij aanwezigheid Pulse-contouranalyse SVV < 10 % PPV < 10 %





Pagina 28

7.2. Medicatie A. Dobutamine (Dobutrex®)

Een synthetisch catecholamine, met in lagere doseringen voornamelijk β1-effecten: positief inotroop (toename contractiliteit) en chronotroop (toename hartritme), gering β2-effect (vasodilatatie) en zwak α1-effect (vasoconstrictie). In hogere doseringen prevaleert α1- en β1-effect. Dobutamine kan het zuurstofverbruik verhogen, echter door een verbetering in de compliance van de hartspier met weinig toename van de hartfrequentie bij een adequaat gevulde patient wordt dit effect gecompenseerd. Door een vermindering van de coronaire weerstand en een verbetering van de diastolische functie van de hartspier wordt dan een betere coronaire perfusie verkregen. Dosis en toedieningswijze Onderhoudsdosering: continu infuus van 1 tot 10 µg/kg/min Indicatie: Hartfalen. Sepsis met lage CI en/of SvO2 / ScvO2. Contra-indicaties: Hypertrofische cardiomyopathie en ondervulling. Bijwerkingen: Toename van het myocardiaal zuurstofverbruik, tachycardie en ritmestoornissen. Hypotensie bij ondervulling.

B. Dopamine Wordt op de ICU alleen kortdurend postoperatief toegediend en dus ook na korte tijd gestopt te worden of zo nodig vervangen te worden. Alternatief: Dobutamine en/of Noradrenaline.

C. Enoximone (Perfan®)

Phosphodiësterase III-remmer met positief inotroop en perifere vasodilaterende effecten. Hierdoor ontstaat een toename van de diastolische relaxatie en adequate vulling een toename van de systolische functie met weinig verhoging van het zuurstofverbruik en een significante vermindering van preload en afterload. Bij hogere doseringen kan dus hypotensie optreden. Op grond van de momenteel beschikbare literatuur zijn er geen harde aanwijzingen dat gebruik van Enoximone voordelen biedt boven Dobutamine. Wellicht is er op deze regel een aantal uitzonderingen (zie: Indicaties). Dosis en toedieningswijze De toename van de CI na bolusinjectie is maximaal na 10-30 min. en houdt 3-6 uur aan. Begindosering (NB: Bij instabiele hemodynamiek achterwege laten!) -bolus opladen 0.5-1 mg/kg IV in 10 min (evt. à 30 min) tot max. 3 mg/kg

-hoge aanvangdosering 90 µgr/kg/min ged 10-30 min op effect Continue onderhoudsdosering 2-4 µgr/kg/min Indicaties: Toediening van Enoximone dient beperkt te blijven tot die gevallen waarin er sprake is van een lage cardiac output èn waarin gebruik van Dobutamine en/of adrenaline gecontraïndiceerd of verminderd effectief is: • Hypertrofische cardiomyopathie • Obstructie van de linkerventriculaire vulling of ejectie

• Obstructieve cardiomyopathie / Systolic anterior motion (SAM) • Aortastenose • Pericarditis constrictiva

• Gelijktijdig of zodanig recent gebruik van β-adrenoceptor blokkerende medicamenten, dat Dobutamine sterk verminderd of niet effectief wordt geacht.

• Onvoldoende verbetering van de cardiac output, ondanks toediening van dobutamine in een dosering van 10 μg/kg/min

Contra-indicaties: Ernstige lever- of nierfunctiestoornissen. Hypotensie.





Pagina 29

Bijwerkingen: Ritmestoornissen (extrasystolen, supraventriculaire aritmie, ventriculaire tachyaritmie) en hypotensie.

D. Adrenaline (Epinephrine) Epinephrine heeft gemengde α- en β-stimulerende effecten bij resp. hogere en lagere doseringen. β1-stimulatie geeft een positief chronotroop (toename hartritme) en inotroop (toename contractiliteit) effect. Dit leidt tot een hogere zuurstofbehoefte van het myocard welke de grotere zuurstoftoevoer ten gevolge van het α-effect overstijgt. Door β2-stimulatie ontstaat bronchodilatatie en perifere vasodilatatie, maar overheersende α1/α2-stimulatie geeft perifere vasoconstrictie, hetgeen leidt tot een verhoogde cerebrale en coronaire bloodflow. Dosis, toedieningswijze en indicaties Reanimatie: 1 mg i.v. (2-3 mg intratracheaal) iedere 3 minuten. Bradycardie niet reagerend op atropine 0.02-0.12 µgr/kg/min. Refractaire septische shock (niet reagerend op Dobutamine/Enoximone): 0.10-1 µgr/kg/min. Rechter ventrikelfalen: 0.02-0.12 µgr/kg/min Bijwerkingen Verhoogde myocardiale zuurstofbehoefte bij ventriculaire fibrillatie, coronaire vasoconstrictie, en ritmestoornissen.

E. Noradrenaline (Norepinephrine)

Norepinefrine heeft overwegend α en β1-sympathicomimetisch effect bij resp. lage en hogere dosering. Het heeft een positief-inotroop effect op het hart als mede een perifere vasoconstrictieve werking. Dosis, toedieningswijze Onderhoudsdosering: continu infuus 0.04-1 µgr/kg/min. Indicaties: Hypotensie ten gevolge van shock (b.v. septische shock, shock na longembolieën) Bijwerkingen: Bradycardie, ritmestoornissen (vooral na een myocardinfarct) en weefselnecrose bij extravasatie: dan zo snel mogelijk 5-10 mg fentolamine in 10-15 ml NaCl-oplossing in het gebied infiltreren.

F. Terlipressine (Glypressine ®)

Terlipressine is een lang werkend vasopressine analoog met hoofdzakelijk een vasoconstrictieve werking, m.n. in de tractus digestivus en de uterus (V1), en slechts geringe antidiuretische activiteit (V2). Tmax = 60-120 min. Werkingsduur: 2-8 uur. Dosis, toedieningswijze: (NB: de laagst mogelijke dosering gebruiken!) Bolus van 0.5 mg i.v. evt. op te hogen tot maximaal 2 mg. Daarna elke 4-8 uur 20 µgr/kg i.v. (gewoonlijk 1 mg 6dd OF 6 mg / 24 uur continu), maximaal 120 µgr/kg i.v. per dag. Indicaties: Acute, levensbedreigende bloedingen uit oesophagusvarices. Hepato-renaal syndroom; gecombineeerd met albumine 4-6 dd. Contra-indicatie Cardiogene shock of bij septische shock met lage CI. Bijwerkingen: Dosis afhankelijke vasoconstrictie waardoor o.a. bleekheid van het gelaat, gangreen en coronaire ischemie. Tevens waterintoxicatie, ritmestoornissen, bradycardie en hypertensie.

G. Ketanserin (Ketensin ®)

Uitsluitend en eventueel als alternatief voor Labetolol bij pre-eclamsie. (Zie tabel.)

7.3. Hypotensie (MAP < 70 mmHg) • Optimaliseer vulling (Colloid-oplossing 250-500 ml in 30 min.):





Pagina 30

Alleen bij een lage CVD (8-12) gepaard met oligurie (diurese < 0.5 ml/kg/uur). Géén extra vulling bij alleen een lage CVD of een hoge deltaT. Teveel hemodilutie geeft stollingsstoornissen.

• Kan sedatie en/of pijnstilling teruggenomen, gestopt of vervangen worden?

7.3.1. Geen Swan-Ganz aanwezig CVD* > 8-12 en perifeer koud of SvO2 < 65%: Dobutamine 3-5-10 µgr/kg/min CVD* > 8-12 en perifeer warm of SvO2 > 75%: Noradrenaline 0.04-0.2 µgr/kg/min *CVD target individualiseren. Een CVD > 8-12 is doorgaans voldoende voor een beademde patiënt.

7.3.2. Wel Swan-Ganz aanwezig (zie ook 7.4.) CI < 2.5 (bij slechte LVF < 2.2) en ScvO2 < 65 %: Zie 7.4. CI > 2.5 en ScvO2 > 65 %: Noradrenaline 0.04-0.2 µgr/kg/min

7.4. Lage CI < 2.5 L/min/m2 (bij slechte LVF <2.2) en SvO2 / ScvO2 < 65 % • Dobutamine: 3-5-10 μgr/kg/min. • Bij onvoldoende effect na overleg intensivist: Enoximone 2-4 µgr/kg/min. • Optimaliseer vulling: colloid-oplossing 250-500 ml in 30 min.

7.5. Hypertensie (MAP > 90 mmHg)

7.5.1. Post-operatieve Hypertensie Zorg eerst voor adequate pijnstilling en/of sedatie!

7.5.2. Emergency Hypertensie Definitie: diastolische bloeddruk > 120-130 mmHg in combinatie met "eind-orgaanfalen" (o.a. hypertensieve encephalopathie, visusdaling, cardiale ischaemie, decompensatio cordis, acute nierinsufficiëntie) Therapie: Gecontroleerde verlaging van de bloeddruk (MAP 30% omlaag) door middel van intraveneuze medicatie. Zie NB: Te snel of te veel omlaag kan leiden tot verergering van orgaanschade.

7.5.3. Hypertensie op de IC De aanpak van hypertensie van reeds langer op de IC opgenomen patienten is specialistisch en dient derhalve altijd plaats te vinden in overleg met een intensivist.





Pagina 31

Hypertensie: intraveneuze middelen Labetalol (Trandate®, alfa-1 + bètablokker) Begin/duur:

Dosering Bijwerking: Contra-indicatie:

5-10 min / 3-6 uur Bolus 0.25-0.5 mg/kg of 2-4 mg/min tot gewenst effect Hierna 5-100 mg/uur Negatief inotroop, bradycardie Bronchiale hyperreactiviteit; 2e en 3e graads AV-block; LV-falen

Nicardipine (Cardene®, calciumantagonist) Begin /duur:


5-15 min / 30-40 min 5-15 mg/uur, dosering iedere 15-30 min. met 2.5 mg verhogen. Hoofdpijn, misselijkheid Ernstig leverfalen

Nitroglycerine (NTG, NO-donor) Begin/duur:

Dosering Bijwerking:

1-5 min / 3-5 min 0.25-10 mcg/kg/min, met 0.5 mcg/kg/min verhogen per 5 min. Hoofdpijn, hypotensie

Nitroprusside (NPN, NO-donor) Begin/duur:


Direct /1-2 min 0.25-10 mcg/kg/min met 0.5 mcg/kg/min verhogen per 5 min. Hypotensie, cyanide-intoxicatie (dus korter dan 24 uur toedienen!) Lever/nierfalen (relatief)

Esmolol (Brevibloc®, bètablokker) Begin/duur:

Dosering: Bijwerking: Contra-indicatie:

1-2 min / 10-20 min Bolus 0.5-1 mg/kg, Hierna 50-300 mcg/kg/min, Negatief inotroop, bradycardie Bronchiale hyperreactiviteit, 2e en 3e graads AV-block, LV-falen

Fentolamine (Regitine®, alfa-1-blokker) Begin/duur:

Dosering: Bijwerking:

1-2 min / 3-5 min Bolus 1-5 mg, evt. herhalen na 5-15 min, Hierna 0.5-1.0 mg/uur, Tachy-aritmie, angina pectoris

Ketanserine (Ketensin®, 5HT-blokker/ alfa-1-antagonist) Begin:

Dosering: Bijwerking: Contra-indicatie:

1-2 min Bolus 5-10 mg, iedere 10-20 min tot gewenst effect, max 80 mg. 4- 10 mg/uur, na iedere bolus verhogen met 2 mg/uur. Hoofdpijn, duizeligheid Verlengde QT-tijd, 2e graads AV-block, bradycardie, hypokaliëmie

Bron: NIV-Richtlijn Hypertensieve Crisis, september 2003.

Hypertensie: orale middelen Captopril (Capoten®, ACE-remmer) Begin/ duur:

Dosering: Contra-indicatie:

Halfwaardetijd 1.9 uur 3.125-6.25-12.5 mg, evt. herhalen na 1 uur Hypovolemie, nierarteriestenose

Enalaprilaat (Renitec®, ACE-remmer) Begin/ duur:

Dosering: Contra-indicatie:

15 min / 4-12 uur 2.5-5-10 mg, evt. herhalen na 1 uur Hypovolemie, nierarteriestenose





Pagina 32

Hypertensie Indicatie 1e Keus Alternatief Opmerking

Hypertensieve encefalopathie

Labetalol Nitroprusside / Nicardipine /

Aorta dissectie Labetalol Nitroprusside + Esmolol

Feochromocytoom Fentolamine Labetalol / Nitroprusside

vermijd monotherapie bètablokker

Linker ventrikel falen Nitroglycerine Nitroprusside / Enalaprilaat

vermijd monotherapie Esmolol

Myocardischemie Nitroglycerine Nitroprusside / Labetolol/ Nicardipine

Postoperatieve hypertensie

Nitroprusside / Nitroglycerine / Labetalol

Nicardipine MAP > 90 of syst RR > 180 mmHg Voldoende pijnstilling/sedatie? post-CABG 1e keus nitroglycerine

(pre-)eclampsie Dihydralazine / Ketanserine

Labetalol / Nicardipine

enalaprilaat en nitroprusside zijn gecontraïndiceerd

Intracerebrale bloeding/infarct

Labetalol Nitroprusside / Nicardipine / Nifedipine

Syst > 220-230 mmHg of Diast >125-135 mmHg

Hypertensie bij renale crisis bij sclerodermie

Enalaprilaat Labetalol

Bron: NIV-Richtlijn Hypertensieve Crisis, september 2003. Aangepast aan loco-regionale situatie.

7.6. Referenties 1. Debaveye YA, Van den Berghe GH. Is there still a place for dopamine in the modern intensive care

unit? Anesth Analg. 2004;98(2):461-8. 2. NIV-Richtlijn Hypertensieve Crisis, september 2003.





Pagina 33

7.7. Algoritme: Hemodynamiek

Hemodynamische

Ondersteuning

Doelen: Hartslag 60-100/min

CI > 2.5 L/min/m2

SvO2 / ScvO2 > 65 % Diurese > 0.5 ml/kg/uur

MAP2

SvO2 / ScvO2

< 65 %

> 90-100 < 60-70

CVD1

< 8 CVD1

> 12

Voluven® 250-500 ml in 30 min

Hb > 5.0 mmol/L

NPN3

NTG Labetolol

Noradrenaline 0.04-0.2

µgr/kg/min

Dobutamine 3-5-10

µgr/kg/min

Geen verbetering Geen verbetering

Overleg

achterwacht

Enoximone 2-4

µgr/kg/min

1 CVD target individualiseren. Over het algemeen is een CVD > 8-12 voldoende voor een beademde patiënt. 2 MAP target individualiseren. Bij goede diurese lagere MAP accepteren. Bij bekende Hypertensie hogere MAP nastreven. 3 Zie voor verdere medicatie en doseringen tabel hypertensie: intraveneuze middelen





Pagina 34

8. ECG/ PACEMAKER/ HARTRITME

8.1. ECG: Bij opname en na belangrijke interventies, wel of niet met schommelingen in de hemodynamiek, zoals (thorax, cardio-, abdomen- of vaat-chirurgie, danwel bij tevoren bekende coronair-insufficiëntie direct na opname, danwel postoperatief, danwel in geval van ritmestoornissen altijd een 12 afleidingen ECG (laten) vervaardigen. Bij ritmestoornissen ECG maken. • Invloed op de hemodynamiek (bloeddruk en/of hartminuutvolume)?

o Overleg achterwacht • Verdenking van ischemie op het ECG?

o Is perfusiedruk voldoende? MAP < 70 -> zie alghoritme hemodynamiek

(zo nodig vullen; overweeg noradrenaline) MAP > 70 NTG (0.25 - 1 mcgr/kg/min) Let op voldoende vulling!

o Bij geen verbetering: Overleg achterwacht Overweeg:

• Reden voor echocardiografie? Angiografie geindiceerd? • Indicatie voor Labetolol (Trandate®) of juist IABP?

o Post-chirurgie Ook overleg chirurg

8.2. Externe Pacemaker

8.2.1. Algemeen De pacemaker bestaat uit een negatieve elektrode en een positieve elektrode. Er wordt gepaced met de negatieve elektrode. De pacemaker heeft 3 instelknoppen:

1. Output: de grootte van de te geven prikkel (in mA) 2. Rate: de frekwentie 3. Sensitivity: de gevoeligheid om de eigen elektrische activiteit van het hart waar te nemen

(in mV)

8.2.2. Epicardiale draden Deze worden door de thoraxchirug postoperatief achtergelaten, bijvoorbeeld bij een aortaklepvervanging en op indicatie bij CABG of mitralisklepoperaties, afhankelijk van het postoperatief ritme. Atriale draden worden altijd rechts naar buiten geleid en ventriculaire draden altijd links.

8.2.3. Codering De instelling en werking van pacemakers worden aangegeven door een drielettercode.

1 2 3 Wat wordt gepaced? Waar wordt gesensed? Reactie op sensen V - ventrikel V - ventrikel I - inhibeert pacen A - atrium A - atrium D – triggert en inhibeert pacen D - dubbel D - dubbel T - triggert 0 - geen 0 - geen

Het is dus mogelijk alleen atriaal, alleen ventriculair of sequentieel te pacen, afhankelijk van de soort pacemaker.





Pagina 35

Bij sequentieel pacen moet een AV interval worden ingesteld dat als basis op 170 ms staat ingesteld.

8.2.4. Drempelen dient 1dd plaats te vinden

8.2.4.1. Sensen De waarnemingsdrempel (in mV) is de minst gevoelige instelling waarbij de pacemaker de hartslag nog kan waarnemen.

• Stel de frekwentie 10 slagen lager dan de eigen hartfrekwentie. • Zet de output (atriaal/ventriculair) op 0.1 mA. • Verlaag de sensitivity tot de sense-indicator stopt met knipperen (pace-indicator

knippert). • Verhoog de tot de sense-indicator begint te knipperen en de pace-indicator stopt met

knipperen. • Dit is de drempelwaarde. • Stel de sensitivity in op de helft van deze drempelwaarde.

8.2.4.2. Pacen De stimulatiedrempel is de minimum output die nodig is voor prikkeling van het hart (mA)

• Stel de frekwentie 10 slagen hoger dan de eigen hartfrekwentie. • Verlaag de output totdat het ECG geen stimulatie door de pacemaker meer laat zien. • Verhoog de output tot het ECG stimulatie door de pacemaker toont. • In dit geval is de stimulatiedrempel bereikt. • Stel de output op 2 tot 3 maal de drempelwaarde in.

8.2.5. Rapid Atrial Overpacing • Controleer of de atriale pacemakerdraden juist zijn aangesloten. • Zet de atriale output op 20 mA en de frekwentie 10 slagen sneller dan de frekwentie van de

tachycardie of atriale flutter. • Controleer of er spikes te zien zijn op de monitor. • Druk nu op de Rapid Atrial Pacing knop. • Stop daarna abrupt. • Als dit niet werkt, probeer het dan opnieuw, waarbij de frekwentie langzaam wordt

teruggebracht tot 100/min.

8.2.6. Transveneuze pacemaker (altijd i.s.m. intensivist of afd. Cardiologie) Een transveneuze pacemaker kan steriel worden ingebracht via een cordis (na verwijderen van de Swan-Ganz catheter) of via een pacemakerinbrengset. Gebruik dus altijd een sheath bij het inbrengen van de pacemakerdraad. Sluit een pacemaker aan op de draden, zet de output op maximaal, voer de pacemakerdraad op en let op de monitor. Zodra er het ECG constant stimulatie door de pacemaker toont, kan de stimulatiedrempel worden bepaald. Het streven is de drempel zo laag mogelijk te krijgen (< 2 mA).

Voor een uitgebreidere gebruiksaanwijzing zie Gebruiksaanwijzingen van apparatuur.

8.3. Hartritme

8.3.1. Sinustachycardie Pijnbestrijding / sedatie voldoende? Ondervulling? Koorts? Hypoxie of pneumothorax?





Pagina 36

Teveel Dopamine / Dobutamine? Tekenen van tamponade (post-(cardio-)chirurgie)?

8.3.2. Sinusbradycardie Hemodynamisch stabiel

Accepteren Hypothermie? Overdosering Magnesium / Cordarone® / β-blokkade?

Hemodynamisch instabiel Pacemaker aanwezig? Atropine 0.5 mg i.v. (maximaal 3 mg) Isoprenaline 2-10 µgr/kg/uur Adrenaline 0.02-0.12 µgr/kg/min

8.3.3. Atriumfibrillatie (nieuw)/ Atriumflutter Hemodynamisch stabiel:

Magnesiumsulfaat (zie Infuusbeleid/ bloedproducten/ electrolyten). Cordarone 150 mg in 20 minuten, daarna continu infuus 600 mg/24 uur

Indien geen effect 150 mg Cordarone® in 20 minuten extra, en infuus 1200 mg/24 uur Indien geen effect overweeg elektrische cardioversie:

Atriumfibrilleren: 120-150 J bifasisch of 200-360 J monofasisch Atriumflutter: 70-120 J bifasisch of 100 J monofasisch

Hemodynamisch instabiel: Elektrische cardioversie 100-200-360 J

8.3.4. Ventriculaire extrasystolen (> 3/scoop) Kalium corrigeren (zie Infuusbeleid/ bloedproducten/ electrolyten) Magnesiumsulfaat (zie Infuusbeleid/ bloedproducten/ electrolyten) Cordarone® overwegen (150 mg in 20 min, daarna continu infuus 600 mg/ 24 uur)

8.3.5. Ventriculaire Tachycardie Hemodynamisch stabiel:

Magnesiumsulfaat (zie Infuusbeleid/ bloedproducten/ electrolyten) Cordarone® 300 mg in 20 minuten, daarna continu infuus 1200 mg/ 24 uur.

Hemodynamisch instabiel: Elektrische cardioversie (NB: synchroon) 200 J bifasisch OF 360 J monofasisch.

8.3.6. Ventrikelfibrilleren of VT zonder output Defibrilleren 200 J bifasisch OF 360 J monofasisch (zie reanimatie bij volwassenen) Medicamenteuze therapie: zie Ventriculaire Tachycardie.

8.4. Referentie 1. Nolan, J.P., Baskett, P. (Editors European resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005.) Resuscitation 2005; 67 suppl 1: S1-198





Pagina 37

9. REANIMATIE BIJ VOLWASSENEN

9.1. Hartmassage Techniek De laatste jaren wordt er op het domein van reanimatietechnieken en dus ook in de regelmatig geupdate richtlijnen steeds meer nadruk gelegd op het bewerkstelligen van een adequate coronaire perfusiedruk, d.w.z. dat in tegenstelling tot voorheen steeds meer aandacht wordt besteed aan de techniek van hartmassage. Dit betekent concreet dat de laatste richtlijn een compressie-ventilatie verhouding van 30:2 adviseert. Er wordt op conventionele wijze hartmassage verricht volgens de richtlijnen voor Basic Life Support (BLS) van de European Resuscitation Council (ERC) [1] . Dit houdt in een massagefrequentie van 100 per minuut, een compressiediepte van 4 - 5 cm (dit is 1/3 van de voor-achterwaartse thoraxdiameter) en een compressie: decompressie verhouding van 1:1. Positie van de handpalmen is midden op het sternum.

9.2. Beademing Beademing vindt bij voorkeur plaats via een orale endolaryngeale tube (OELT). Bij vrouwen met een normaal postuur wordt gekozen voor een tube met een interne diameter 7. Voor mannen wordt een interne diameter 8 gekozen. Zoals blijkt uit de onderstaande schema's heeft het plaatsen van een OELT een hoge prioriteit. Alleen indien bij aankomst van het reanimatieteam het primaire hartritme kamerfibrilleren betreft, worden eerst 1 poging gedaan tot defibrillatie. Pas daarna wordt overgegaan tot een volledige reanimatie, inclusief intubatie. • Voordat de patiënt is geintubeerd is de verhouding hartmassage : beademing altijd 30 : 2,

onafhankelijk van het aantal hulpverleners. Positie massage: midsternaal. • Nadat patiënt is geintubeerd is, wordt de massage niet meer onderbroken voor de beademing.

Beademing vindt onafhankelijk van de massage plaats; ongeveer 10-15 beademingen per minuut. De hartmassage dient zo kort mogelijk en liefst geheel niet, onderbroken te worden, ook niet tijdens de intubatie. Behalve bij het passeren van de stembanden kan de massage kortdurend onderbroken worden. Alleen indien een intubatie onmogelijk blijkt, kan gebruik gemaakt worden van een "Laryngeal Mask Airway" (LMA).

9.3. Medicamenteuze therapie Ook hier wordt uitgegaan van de richtlijnen zoals deze zijn opgesteld door de ERC. De medicamenteuze therapie voor de 4 meest voorkomende ritmestoornissen d.w.z. ventrikelfibrilleren of ventrikeltachycardie (VF/VT), schokbaar ritme, en asystolie of electromechanische dissociatie (non VF/VT), niet schokbaar ritme, zal worden besproken. Er wordt hier niet ingegaan op de ritmestoornissen waarbij nog een voelbare pols aanwezig is en/of de patiënt het bewustzijn niet heeft verloren. De behandeling van VF/VT en non VF/VT ritmes worden weergegeven in het bijgevoegde stroomdiagram. Het spreekt vanzelf dat de eerste handeling bij aankomst bij een patiënt met een adem- en circulatiestilstand het vastleggen van het hartritme moet zijn. Hiervoor kunnen de plakkers of de paddels van de defibrillator worden gebruikt. De toediening van natriumbicarbonaat (50 ml van een 8,4% oplossing) wordt niet aangeraden tenzij er sprake is van: • Pre-existente hyperkaliemie • Pre-existente metabole acidose • Overdosering met tricyclische antidepressiva • Ernstige metabole acidose (pH < 7.1) of, indien geen bloedgasanalyse mogelijk is, na langdurig

arrest ( 20 min) en bij voorkeur alleen aan een geintubeerde en adequaat geventileerde patiënt.

9.4. Toedieningsplaats van de medicamenten De voorkeursplaats voor het aanleggen van een intraveneus infuus is de vena mediana cubiti (elleboogplooi vene). lndien er reeds een "centrale" lijn aanwezig is, wordt deze gebruikt. Het is aangewezen om de bolus injectie na te spoelen met een lopend NaCl 0.9% infuus (minstens 20 ml na





Pagina 38

een bolus medicatie). lndien het niet mogelijk is om de vena mediana cubiti te canuleren, kan als alternatief de vena jugularis externa of vena jugularis interna (alleen bij ervaring) worden gekozen. De circulatietijd bij injectie in een handvene of een vene onder het diafragma is aanzienlijk verlengd. Deze plaatsen moeten dan ook zo mogelijk worden vermeden. lndien geen enkele intraveneuze toegangsweg kan worden verkregen, overweeg dan om een botnaald in te brengen. Via de intraossale toegang kan tevens beenmerg worden afgenomen voor bloedgasanalyse, meting van electrolyten en bepaling van de hemoglobineconcentratie. Mochten de twee bovenstaande manieren beide niet lukken, kan somminge medicatie via de endotracheale route worden gegeven, zoals adrenaline, atropine en lidocaïne. De gebruikelijke dosering moet dan 2 - 3 maal worden verhoogd en de medicatie wordt dan opgelost in 10 ml NaCl 0.9%. Tijdens de injectie in de OELT wordt de hartmassage kort onderbroken. Hierna vindt enkele malen hyperinflatie van de longen plaats. Het is niet noodzakelijk om de medicatie via een sonde voorbij het einde van de OELT in te spuiten.

9.5. Precordiale stomp De precordiale vuistslag kan een waardevol hulpmiddel zijn in de reanimatie. Iedere aritmie die aanleiding geeft tot bewustzijnsverlies cq. circulatiestilstand vormt een indicatie voor het geven van een precordiale vuistslag. Vooral wanneer deze wordt toegediend binnen 10 seconden na collaps. Toepassing bij reeds enige tijd gecollabeerde patiënten of bij een primair hypoxische circulatiestilstand is zinloos. Zelden werd gerapporteerd dat de precordiale stomp een perfuserend ritme omzette in een niet-perfuserend ritme.

9.6. Potentieel reversibele oorzaken van cardiopulmonaal arrest Zoek naar en corrigeer behandelbare oorzaken van cardiopulmonaal arrest:

4x H: - Hypovolemie - Hypoxie. - Hyper/hypokaliemie - Hypothermie

4x T: - Tensie-pneumothorax - Tamponade - Thrombo-embolie - Toxinen

Elektromechanische dissociatie op basis van een ernstige hypocalciëmie wordt in de praktijk niet gezien. Toediening van intraveneus calcium is dan ook niet aangewezen. Tamponade is behalve bij patiënten na een cardiochirurgische ingreep een zeldzame oorzaak van een behandelbare elektromechanische dissociatie. In de meeste gevallen betreft het een ruptuur van de ventrikelwand na een myocardinfarct. Dit is uiteraard niet behandelbaar. Slechts indien men weet dat een patiënt in het ziekenhuis is opgenomen met een aanzienlijke hoeveelheid pericardvocht en bij deze patiënt op een later tijdstip een circulatiestilstand ontstaat, is het aangewezen een pericardpunctie te verrichten.

9.7. Ventrikelfibrilleren en ventrikeltachycardie zonder pulsaties (VF/VT) Deze ritmestoornis heeft de beste prognose. De prognose is vooral afhankelijk van de tijd die verloren gaat tussen het moment van collaberen en de eerste defibrillatiepoging. Hoe langer dit interval is, hoe kleiner de kans wordt op herstel van een spontane circulatie. Defibrillatie heeft hier dan ook een hoge prioriteit. Nadat met behulp van een monitor of de plakkers of paddles van de defibrillator is vastgesteld dat het ritme kamerfibrilleren betreft, wordt eerst 1 poging gedaan electrisch te cardioverteren met maximale energie (200J bifasisch / 360 J monofasisch). Daarna wordt ongeacht het effect van cardioverteren, dus zonder eerst het ritme opnieuw te beoordelen of pulsaties te controleren z.s.m. de hartmassage hervat. Let dus op: Pauzeer de hartmassage steeds zo kort mogelijk! Onderbreek hartmassage na 2 minuten om het ritme te beoordelen. Als VF/VT blijft bestaan, geef dan een 2e shock met de maximale energie en hervat de hartmassage gedurende twee minuten. Onderbreek hartmassage na 2 minuten om het ritme te beoordelen. Als VF/VT blijft bestaan, geef dan 1 mg adrenaline iv gevolgd door een 3e shock en hervat de hartmassage gedurende twee minuten.





Pagina 39

Onderbreek hartmassage na 2 minuten om het ritme te beoordelen. Als VF/VT blijft bestaan, geef dan amiodarone 300 mg iv, gevolgd door de 4e shock. Onderbreek hartmassage na 2 minuten om het ritme te beoordelen. Als VF/VT blijft bestaan, geef dan amiodarone 150 mg iv (eventueel gevolgd door een infuus met 900 mg/ 24 uur) gevolgd door de 5e shock. Bij georganiseerde electrische activiteit na 2 minuten BLS: controleer pulsaties. Bij voelbare pulsaties, start post reanimatie zorg. Indien na een defibrillatie het beeld van asystolie of electromechanische dissociatie ontstaat, gaat men over naar het bij die ritmestoornis behorende protocol op hetzelfde tijdstip. Het is essentieel om de verschillende tijdstippen goed bij te houden. Magnesiumsulfaat 1 – 2 gram langzaam i.v. wordt aanbevolen voor refractaire fibrillatie, indien het vermoeden bestaat dat er sprake is van hypomagnesiemie (bv. door langdurig gebruik van furosemide).

9.8. Asystolie en Pulseless electrical activity (PEA / non VF/VT) NB: Let steeds opnieuw op of de electroden goed zijn aangesloten!!! Bij asystolie wordt direct gestart met een volledige reanimatie. Dit houdt in het aanleggen van een intraveneus infuus (elleboogplooi, vena jugularis externa/interna, eventueel vena femoralis), intubatie en toediening van adrenaline. De dosering van adrenaline is 1 mg intraveneus of 2-3 mg intra-tracheaal, elke 3-5 minuten. Toediening van hogere doseringen adrenaline wordt niet meer aanbevolen. Geef atropine 3 mg i.v. of 6 mg intratracheaal ingeval van een asystolie of PEA (gedefiniëerd als de aanwezigheid van georganiseerde electrische activiteit zonder meetbare mechanische activiteit) met een ritme < 60/min. Bij asystolie altijd letten op P-toppen, in geval van aanwezigheid van electrische atriale activiteit kan het hart reageren op pacen en dient dit overwogen te worden. Geen P-toppen betekent dus NIET pacen. Er is dan sprake van een echte asystolie en dus is er geen plaats voor een transthoracale of transveneuze pacemaker. Asystolie zal vrijwel altijd resulteren in het overlijden van de patiënt. Fijnslagig VF kan moeilijk van asystolie te onderscheiden zijn. Tevens zal een schok waarschijnlijk geen ritme met output opleveren, aangezien fijnmazig VF vaak een uiting is van een al langer bestaand VF. Doorgaan met een kwalitatief goede hartmassage kan het VF-signaal grover maken, waardoor de kans op succes van een defibrillatie kan toenemen. Frequent defibrilleren op een asystolie dat wordt aangezien als een fijnslagig VF beschadigt het myocard, zowel door de electrische stroom, als indirect door de onderbrekingen van de coronaire bloedstroom.

9.9. Richtlijnen na langdurige reanimatie door de ambulancedienst De meeste patiënten die met een adem- en circulatiestilstand op de afdeling Spoedeisende Hulp worden binnengebracht zijn reeds langdurig door de ambulancedienst behandeld. Uit literatuurgegevens is gebleken dat de prognose zeer slecht is indien bij aankomst op de afdeling Spoedeisende Hulp nog altijd geen stabiel ritme bestaat [2,3,4]. Alleen voor patiënten met persisterend kamerfibrilleren is het zinvol om de reanimatiepoging intensief te continueren. Bij asystolie of PEA dient altijd weer een behandelbare oorzaak te worden uitgesloten. Indien de reanimatiepoging door de ambulancedienst reeds zeer langdurig is geweest (> 45 minuten) en nog altijd een asystolie bestaat, mag de reanimatiepoging ook direct op de afdeling Spoedeisende Hulp worden gestaakt. Deze beslissing kan alleen worden genomen door de leider van het reanimatieteam. Speciale voorzichtigheid is geboden bij patiënten met hypothermie. Voor deze patiënten bestaat een ander protocol.

9.10. Bewaking tijdens de reanimatiepoging De bewaking tijdens de reanimatiepoging bestaat uit elektrocardiografische bewaking en het voelen van pulsaties in de arteria carotis of femoralis. Het nut van ECG bewaking spreekt voor zich. Pulsatiegolven in de arteria carotis tijdens hartmassage duiden niet met zekerheid op een voorwaartse bloedstroom, doch afwezigheid ervan moet doen denken aan een onjuiste compressietechniek, ernstige hypovolemie of tamponade. Hoewel het kleiner worden van de pupillen een positieve





Pagina 40

aanwijzing is voor een aanwezige bloedstroom naar de hersenen, wil dit niet zeggen dat persisterend wijde pupillen direct wijzen op een infauste cerebrale prognose. Door de eind-expiratoire CO2 (ETCO2) te meten kunnen compressietechniek en medicamenteuze therapie beter worden aangepast en kunnen experimentele behandelingen beter worden bewaakt. Daarnaast heeft deze meting ook een prognostische betekenis [5]. De meting van het end-tidal CO2 wordt door de ERC tevens sterk aanbevolen ter controle van een juiste tube positie.

9.11. Tekenen van Leven Staak het reanimeren als de patiënt tijdens de reanimatie tekenen van leven vertoont als regelmatige (pogingen tot) ademhaling of beweging, of als er een ritme met output is, goed voelbare pulsaties, uitgeademd CO2 of arteriele bloeddruk. Start dan de postreanimatiezorg.

9.12. LUCAS (Lund University Cardiopulmonary Assist System) De LUCAS is een door persluchtaangedreven apparaat, waarmee automatisch thoraxcomprssies en actieve decompressies worden geleverd (7). Gedacht wordt dat mechanische massage een aantal voordelen biedt ten opzichte van de coventionele massage, nl: • optimale massage techniek, experimenteel gemeten MAP is 70 mmHg (versus 40 mmHg bij hand

massage), ingesteld 100/min, aan de compliantie van de thorax aangepaste adequate diepte van massage, geen vermoeidheid van hulpverlener

• handenvrij, met name ook tijdens vervoer per ambulance • ook geschikt in situaties waarbij langdurig massage noodzakelijk is, zoals bij drenkelingen in de

opwarmfase Sinds november 2005, wordt de LUCAS gebruikt door de ambulancedienst Hollandsmidden, bij elke reanimatie. Aangezien de Nederlandse Reanimatie Raad de mechanische massage nog niet heeft aangemerkt als een aan te bevelen behandeling, wordt de LUCAS nu alleen gebruikt in het kader van wetenschappelijk onderzoek, waarin de effectiviteit van de LUCAS wordt onderzocht in combinatie met de zogenaamde Boussignac tube. Bij de Boussignac tube wordt gebruik gemaakt van de zogenaamde Constant flow insufflation van O2 (CFIO). In combinatie met de LUCAS waarborgt dit een adequate oxgenatie en ventilatie vergeleken met de standaard beademing (8). CFIO genereert een constante alveolaire druk, waardoor oxygenatie optreedt. In combinatie met goede thoraxcompressies ontstaat er ook een voldoende ventilatie met adequate gaswisseling. De voordelen van de Boussignac tube zijn: • bescherming tegen door massage geinduceerde longcontusie door constante positieve

luchtwegdruk • verbetering van de circulatie doordat de massage niet meer onderbroken wordt voor beademing,

waardoor verbetering van de coronaire perfusiedruk. In het Rijnland Ziekenhuis zullen in de loop van 2007 reanimaties op de SEH gepresenteerd gaan worden met de LUCAS en de Boussignac tube. Bij een reanimatie zonder ritme met output, oftewel zonder ROSC (return of spontaneous circulation), moet de LUCAS massage worden gecontinueerd op de SEH. Zolang de LUCAS in werking is, mag er niet beademd worden op de Boussignac tube (uiteraard wel O2 blijven toedienen). Als de LUCAS massage wordt gestaakt in geval van ROSC en indien er niet voldoende spontane ademhaling is, dient de patiënt uiteraard wel op de normale manier te worden beademd. Dit kan dan gewoon via de Boussignac tube. Alleen na overleg met de dienstdoende intensivist wordt evt. besloten dat verder reanimeren, gezien de prognose van de patiënt niet meer zinvol is en wordt de LUCAS op de SEH uitgeschakeld en verwijderd.

9.13. Referenties 1. Nolan JP, Baskett P. (editors) European Resuscitation Council Guidelines for resuscitation 2005

Resuscitation 2005; 67 suppl 1:S1-189 2. van der Hoeven JG, et al. Prolonged resuscitation efforts for cardiac arrest patients who cannot be

resuscitated at the scene: who is likely to benefit? Ann Emerg Med 1993;22:1659-1663 3. Kellermann AL, et al. In hospital resuscitation following unsuccessful prehospital advanced cardiac

life support: "heroic efforts" or an exercise in futility? Ann Emerg Med 1988;17:589-594




Eigenaar: Intensivisten Documentnummer: Versie 1.0

4. Gray WA, et al. Unsuccessful emergency medical resuscitation are continued efforts in the ED justified! N Engl J Med 1991;325:1393-1398.

5. Ornato JP. Hemodynamic monitoring during CPR. Ann Emerg Med 1993;22:289 -295. 6. Richtlijnen reanimatie 2006 in Nederland, Nederlandse Reanimatie Raad 7. Steen S. et al Treatment of out-of-hospital cardiac arrest with LUCAS, a new device for automatic

mechanical compression and active decompression resuscitation. Resuscitation 67 (2005) 25-30 8. Steen S. et al Continuous intratracheal insufflation of oxygen improves the efficacy of mechanical

chest compression-active decompression CPR. Resuscitation 62 (2004) 219-227

9.14. Algoritme voor specialistische reanimatie voor volwassenen

Open de luchtweg Ademhaling niet

normaal?

BLS 30:2 Totdat de

monitor/defibrillator aangesloten is

Roep Reanimatie Team

Patient reageert niet?

Beoordeel hartritme

SCHOKBAAR NIET SCHOKBAAR

Schok 200 J bifasisch

360 J monofasisch

Hervat onmiddellijk BLS 30:2

gedurende 2 min

Hervat onmiddellijk BLS 30:2

gedurende 2 min

Gedurende BLS: - Breng aan/controleer:

- Luchtweg en zuurstof - Intraveneuze toegang

- Geef ononderbroken borstcompressies bij geintubeerde patiënt

- Controleer electrode- positie en contact

- Corrigeer reversibele oorzaken (4H & 4T)

- Overweeg atropine, Mg

Na 2e shock: Adrenaline 1 mg, daarna elke 3-5 min

Na 3e shock: Amiodarone 300 mg

Adrenaline 1 mg elke 3-5 min

Auteur / autorisator: Corsmit / vd Weijden Autorisatiedatum: 1 maart 2007 Documentbeheer: O.T. Corsmit Revisiedatum: 1 maart 2008

Pagina 41





Pagina 42

10. KOELEN NA REANIMATIE

10.1. Onderwerp

• Geleide, ofwel therapeutische, milde hypothermie (32-34, dus 33 °C) bij patiënten met persisterend coma na reanimatie wegens circulatiestilstand.

10.2. Doel

• Beperken van de ontwikkeling van post-anoxische encephalopathie.

10.3. Indicatie • Afwezigheid van reactie op aanspreken / GCS < 8 bij aankomst op SEH of IC bij patiënten met

herstel van spontane circulatie na voorafgaande reanimatie in of buiten het ziekenhuis wegens een circulatiestilstand ten gevolge van een (veronderstelde) primaire cardiale oorzaak (ventrikelfibrilleren, ventriculaire tachycardie, elektromechanische dissociatie, asystolie).

• Patiënten die gereanimeerd zijn wegens een circulatiestilstand als gevolg van een niet-primair cardiale oorzaak kunnen eventueel ook voor therapeutische hypothermie in aanmerking komen, na overleg over de voor- en nadelen met de IC-achterwacht.

NB • Alvorens patiënten te behandelen met hypothermie dient eventueel herstel van bewustzijn (GCS ≥

8) te worden afgewacht tot één uur na begin van de circulatiestilstand. • Geïnduceerde hypothermie heeft ook bijwerkingen; zoals aritmie, stollingsstoornissen en

verhoogde infectiekans. De winst van koelen op de neurologische uitkomst is tot nu toe alleen aangetoond bij patiënten die buiten het ziekenhuis gereanimeerd zijn wegens ventrikelfibrilleren of ventriculaire tachycardie. Bij de toepassing van hypothermie bij patiënten met een andere oorzaak of omstandigheid dan circulatiestilstand moeten deze bijwerkingen in de afweging worden meegenomen, alsmede de nadelen van door koeling geïnduceerde beperking van de klinische beoordeling.

10.4. Contra-indicaties • De waarschijnlijkheid van een andere oorzaak van het persisterende coma dan anoxische

encephalopathie, zoals CVA, intoxicatie, trauma etc. • Zwangerschap • Bekende coagulopathie, anders dan veroorzaakt door medicatie (coumarines, Plavix

acetylsalicylzuur, thrombolyse e.d.) • Ernstige bloeding • Spontane hypothermie, < 32 °C • Shock, systolische RR < 90 mm Hg of mean RR < 60 mmHg • Levensbedreigende ritmestoornissen • Ernstige hypoxie, SaO2 < 90 mm Hg

10.5. Benodigdheden o.a. (zie verpleegkundig protocol voor details) • 3 in de koelkast op maximale koelstand gekoelde infuuszakken lactaat-oplossing. • Conductie: Blanketrol III met 2 matrassen; evt. in doeken gewikkelde ice-packs • Convectie: Bair Hugger® zonder luchtverwarming (dus op kamertemperatuur); natte lakens





Pagina 43

10.6. Aandachtspunten • Combineer geïnduceerde hypothermie met andere maatregelen ter optimalisatie van de post-

reanimatie toestand. • Vermijd hypotensie (MAP > 70 mm Hg). • Beperk ß-mimetica bij patiënten met een acuut coronair syndroom. • Alleen koelen bij geïntubeerde / beademde patiënten en streef naar normocapnie (pCO2 4.5 – 5.5

kPa, zo nodig temperatuur 37 °C invullen op lab.aanvraag) en goede oxygenatie (saturatie > 95%) • Zorg voor adequate sedatie (zie onder). • Vermijd opwarmen in de fase vóór IC-opname (SEH of catheterisatiekamer), oftewel alleen met

laken afdekken en dus passief koelen.

10.7. Handelwijze inductie hypothermie • Start op de IC de actieve, externe koeling zo snel mogelijk m.b.v. genoemde middelen. (Infusie

van 1500 ml NaCl 0.9% binnen 30 minuten; in geval van decompensatio cordis trager.) • Bewaak de lichaamstemperatuur centraal (Swan-Ganz, oesofageaal, rectaal). • Sedeer de patient: Midazolam 0.125 mg/kg/uur IV en Sufentanil 0.15 µg/kg/uur IV. • Voorkom en bestrijd na adequate sedatie het rillen door toediening van een langzame /

gefractioneerde IV bolus opioid (sufentanil 20 µg / evt. pethidine 50 mg); uitsluitend in overleg met intensivist met eenmalige bolus verslapping (pancuronium 4mg IV; evt. met atracurium of rocuronium 0.6 mg/kg IV).

• Laat de actieve koelingsmiddelen (zie boven) volgens verpleegkundig protocol inzetten. • Let op dat er niet per ongeluk toch actief verwarmd wordt. (Thermostaat in de box laag;

verwarming uit; zonlicht geweerd; evt. verwarmingselement van de beademingsmachine uit.) Bevochtiging van de beademingslucht uitsluitend m.b.v. PAL-filter.

• Streef naar een lichaamstemperatuur van 33 °C (32 – 34 °C) binnen 2 uur na IC-opname.

10.8. Beeindiging van de geleide hypothermie • Continueer het koelen tot 24 uur na starten van het koelen. (Dus NIET 24 uur na bereiken 33 °C!) • Na 24 uur warmt de patiënt passief en NIET actief op door het wegnemen van actieve

koelingsmiddelen. • Stop het actief koelen op een eerder tijdstip in geval van ernstige ritmestoornissen,

hemodynamische instabiliteit of ernstige stollingsstoornissen. • Staak sedatie en opioid bij een lichaamstemperatuur > 36 °C.

10.9. Controles laboratoriumwaarden • Na opname-lab aanvankelijk minimaal à 2 uur IC ROUTINE + à 4 uur IC BEPERKT. • Na bereiken stabiele situatie verlengen tussenpozen tot resp. 8 en 24 uur. • Glucosebepalingen volgens strikte glucose-regulatie-protocol tot à 1 uur. • Na 12 en 24 uur IC UITGEBREID, daarna minstens 2/week en op indicatie.

10.10. Complicaties • Lokale bevriezing bij gebruik van Ice-packs. • Bradycardie • Metabole ontregeling: hypokaliemie, hyperglycaemie

10.11. Referenties 1. J.C.Diephuis. NVIC-richtlijn voor behandeling van patiënten na Out-of-Hospital Cardiac Arrest op basis van

ventrikel fibrilleren met therapeutische milde hypothermie. Neth J Crit Care 2003; 7(6) 379-385. 2. Nolan JP ea. Therapeutic Hypothermia After Cardiac Arrest. An Advisory Statement by the Advanced Life

Support Task Force of the International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation 2003; 108: 118-21





Pagina 44

3. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. The Hypothermia after Cardiac Arrest Group. NEJM 2002; 346: 549-56

4. Bernard SA ea. Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. NEJM 2002; 346: 557-63





Pagina 45

11. SEDATIE/ PIJNSTILLING/ SPIERVERSLAPPING/ DELIER

11.1. Algemeen • Streef naar een zo laag mogelijke dosering van sedatie en pijnstilling (zie ook 8.5!):

1dd sedatie stop tot Ramsay score minimaal 2 en maximaal 4 (de zgn. wake-up test) 3dd sedatie aanpassen met behoud van Ramsay-score 2-4 Langdurige sedatie en/of opioiden afbouwen en niet abrupt stoppen

• Een circadiaan bioritme is vaak niet goed haalbaar bij IC-patienten en dit is in deze gevallen dan ook geen doel op zich. Bij een anabole IC-patient dient er echter wel naar gestreefd te worden overdag activiteiten en ’s nachts rust aan te bieden. Uiteraard dient er gestreefd te worden naar nachtelijk comfort van de patient, waarbij voorlichting over gespreide slaap en beperkte behoefte aan slaap van groot belang is, zowel aan patient als verpleging. (Daarbij dient wel expliciete aandacht te zijn voor dagelijkse mentale evaluatie als basis voor vroege detectie van delier. Zie 8.5.) Uitsluitend in geval van wens van de patient tot behandeling van een ongewenste beperking in in- of doorslapen, kan besloten worden benzodiazepines voor te schrijven.

11.2. Langdurig (> 24 uur) / Niet-fast-track-chirurgie patiënt • Sedatie: Algemeen:

• Midazolam (Dormicum®) oplaaddosis 0,1-0,5 mg/kg + onderhoudsdosering 0,01-0,2 mg/kg/uur. CAVE: accumulatie (bij vooral lever- en ook nierfalen, maar ook bij erythromycine, calciumantagonisten en itraconazol de midazolam-dosering verlagen), tachyfylaxie, ontwenningsverschijnselen.

Alternatief: • Igv lever- en/of nierfalen: lorazepam oplaaddosis 0,5-2 mg, onderhoudsdosering 0,01-0,1

mg/kg/uur. • Als adjuvans:

propofol (Diprivan®) 1-4mg/kg/uur; cave hypotensie S-ketamine (Ketanest®) 0.1-0.5 mg/kg/uur; uitsluitend na overleg stafarts

Cave: hallucinaties, dus altijd in combinatie met midazolam en/of opioid • Clonidine (Catapressan®) 1.2-2.4 mg/ 24 uur (bolus van 0.15-0.30 mg)

Indicaties: (dreigende) alcohol- / drugsontwenning; inadequate sedatie zich uitend met tachycardie en hypertensie zonder "somatische" oorzaak of bij patiënten die langdurig zijn gesedeerd met conventionele middelen. Bijwerkingen Bradycardie (dosis-afhankelijk); hypotensie (te ondervangen door extra vulling); delier; rebound tachycardie / hypertensie / agitatie na staken medicatie.

• Pijnstilling:

Algemeen: • Altijd paracetamol 1g 4dd, tenzij leverfalen (geen supp, maar IV rectosigmoid-chirurgie). • Evt. epidurale analgesie volgens voorschrift anesthesioloog, indien mogelijk Patient

Controlled Epidural Analgesia (PCEA). • Morfine 0.025-0.1mg/kg/uur IV, indien mogelijk Patient Controlled Analgesia (PCA).

Alternatief: • Dipidolor 60-120 mg/24uur IV of 0,2-0,3 mg/kg 4-6dd IM • Igv nierfalen: sufentanil 0.05-0.2 µgr/kg/uur IV





Pagina 46

11.3. Fast-track-chirurgie patiënt • Direct postoperatief:

1. Propofol (Diprivan®) 1-4 mg/kg/uur met Ramsay 5-6 2. Sufentanil 10 µgr/uur 3. Start altijd paracetamol 1000mg 4dd supp (evt IV)

• Als patiënt temp > 36 °C, hemodynamisch stabiel , geen ischemie op ECG, bloedverlies /

drainproductie acceptabel en laboratoriumonderzoek (incl. stolling) niet afwijkend: 1. stop sedatie 2. verlaag analgesie tot adequate ademfrequentie

• Na extubatie

1. verwijder eventuele (thorax-)drains i.o.m. intensivist (en evt. chirurg) 2. continueer paracetamol 3. stop sufentanil 4. start Dipidolor 0,2-0,3 mg/kg 4-6 dd IM zo nodig

11.4. Spierverslapping Zo kort mogelijk en zorg eerst voor adequate pijnstilling en sedatie • Kortdurend

Rocuronium (Esmeron®); 0.6 mg/kg/uur • Langdurig Rocuronium (Esmeron®); 0.2-0.3 mg/kg/uur (eerst bolus 50 mg). Altijd onder bewaking van Train-of-four (TOF) • Rapid Sequence Intubatie

1. Rocuronium (Esmeron®): bolus 1.0 mg/kg 2. Alleen na overleg achterwacht: Succinylcholine: 1 tot 2 mg/kg

Bijwerkingen (o.a.): bradycardie (voornamelijk bij kinderen, bij volwassenen meestal na een tweede dosis), rhabdomyolyse en hemoglobinurie, verhoogde intracraniële druk (klinisch beperkt relevant). Tijdelijke, soms levensbedreigende hyperkaliëmie (stijging met 0.5 - 1.0 mEq/L) na spierdenervatie, brandwonden, uitgebreide traumata en spierdystrofie. Verlengd effect in geval van een atypische plasmacholinesterase activiteit.

11.5. Delier NB: Meer dan de helft van de IC-patienten krijgt een delier! Dit kan zich uiten in agitatie (30%), maar bijna net zo vaak in passiviteit (20%), alsook in een afwisseling (50%). Er is altijd sprake van een (wisselend) gestoord bewustzijn en een gestoorde cognitie met wisseling in waken, responsibiliteit, orientatie en inprenting. Een verhoogd risico op delier bestaat o.a. bij hogere leeftijd (>60-70 jaar), mannelijk geslacht, ernstig en langdurig ziek zijn en langdurige sedatie en pijnstilling. Preventie en behandeling bestaat uit diverse elementen in de gestelde volgorde: 1. vigilantie in dagelijkse evaluatie van de patient 2. zo snel mogelijk optimaliseren / normaliseren van contact met patienten (bril op, gehoorapparaat en gebit in) 3. aanbieden van structuur door activiteiten overdag en rust ’s nachts (zie 8.1); constante beschikbaarheid van klok en kalender 4. vaste invulling / benutting van de bezoekuren (NB: geen noodzaak daarbuiten) 5. vroegtijdige ondersteuning door de psychiater in consult te vragen 6. medicatie: de eerste keuze blijft haloperidol (Haldol®) al dan niet in combinatie met lorazepam(Temesta®); alternatief is zuclopentixol (Cisordinol®)





Pagina 47

Haloperidol (Haldol®) • Butyrofenon-derivaat met antipsychotische en geringe sederende werking. Blokkeert zowel

dopaminerge als α1-adrenerge receptoren en vermoedelijk ook de dopaminereceptoren in de chemoreceptor trigger zone. Heeft een sterke centraal antidopaminerge en een zwakke centraal anticholinerge werking.

• Dosering: Initiële dosis Haloperidol p.o., i.m. of i.v.

Ernst Delier/agitatie

Volwassenen Patiënten

Kwetsbare en oudere patiënten

Mild 0,5-1,0 mg 0,5 mg Matig 2-5 mg 1 mg Ernstig 5-10 mg 2 mg

• Dosering regelmatig herhalen met interval van tenminste 30 minuten tot de patiënt

gekalmeerd is. • De volgende dag de helft van de dosering die daarvoor nodig was in twee tot drie giften. Vaak

blijkt van begin af aan 2 of 3 doseringen per dag voldoende. • Na herstel afbouw van medicatie over 1 tot 5 dagen, afhankelijk van voorafgaande ernst

delier. Lorazepam (Temesta®)

• Dosering: 1-2 mg p.o., i.m. of i.v. à 30min tot afname onrust, daarna 6-8 dd (oftewel à 3-4 uur) • NB: Lorazepam in een dosering van >20mg/dag is in 100% van de gevallen geassocieerd met

delier. Zuclopentixol (Cisordinol®)

• Thioxantheenderivaat met antipsychotische en sederende werking. Het heeft een grote affiniteit voor zowel D2- als D1-receptoren en voor serotonerge en adrenerge (a1-)receptoren. De affiniteit voor histamine- en cholinerge muscarinereceptoren is gering.

• Dosering: 2-4 mg i.m./i.v. tot viermaal per dag. Er dient in- en uitsluipend te worden gedoseerd.





Pagina 48

12. STOLLING/ (NA-)BLOEDING

12.1. Algemeen: • Zie voor Erythrocytencencentraat ook hoofdstuk 3. Infuusbeleid / bloedproducten / electrolyten. • Dit gedeelte beschrijft het gebruik van bloedproducten tijdens acute situaties en bij post-operatief

bloedverlies. • Matig gestoorde hemostase parameters behoeven uitsluitend correctie bij significant bloedverlies

e/o continu verlies vanuit een groot wondbed. • Marges zijn smaller bij zogenaamde “grote chirurgie / pathologie”, zoals cardio- en overige

thoraxchirurgie, centrale vaatreconstructies en transthoracale buismaagprocedures, maar ook bij/na neurotrauma en craniotomie. In deze gevallen worden lagere grenswaarden / drempels aangehouden als indicatie voor suppletie van bloed- en stollingsproducten.

• Bij complexe stolling- en/of bloedingproblemen dient er ook overleg te worden gepleegd met de (dienstdoende) klinisch chemicus, hematoloog en/of stollingsarts.

• Specifieke indicaties voor toediening van bloedproducten worden in de diverse onderdelen van dit hoofdstuk besproken. Zeer algemene indicaties zijn als volgt:

1. Geconcentreerde erythrocyten toedienen (in principe 1 eenheid = +/- 250 ml per keer) bij: Hb < 5.0 mmol/l

Hb < 5.5 mmol/l, bij grote chirurgie / pathologie (bloedverlies > 200 ml/uur) 2. Trombocyten in plasma (op indicatie geconcentreerd) toedienen bij: trombocyten < 20 indien geen bloedverlies.

trombocyten < 50 bij actieve bloeding en bij ingrepen. trombocyten < 100 bij grote chirurgie / pathologie

3. Plasma (FFP) toedienen (in principe 2 eenheden per keer) bij: 2x verlengde APTT + PT (INR) en actieve bloeding (zie 9.3)

fibrinogeen < 2 gr/l, na neurotrauma / -chirurgie 4. 4-factorenconcentraat (Cofact®) toedienen (ogv PT-INR; zie 9.3), bij: a. antistolling en niet te stelpen bloeding of zelfs massaal bloedverlies:

-1x 20cc flacon bij > 2x verlengde APTT -2x 20cc flacon bij > 4x verlengde APTT b. antistolling en indicatie voor spoedoperatie

5. geactiveerd factor VII (= recombinant factor VIIa = eptacog α = Novoseven®) bij: levensbedreigende bloedingen en/of hemofilie-patienten met antilichamen(reactie)

tegen factor VIII of IX: 90 μg/kg iedere 2 uur

12.2. Hemostasetesten en hun normaalwaarden • De Bloedingstijd als test voor de primaire hemostase wordt op de Intensive Care niet verricht,

omdat deze test vanwege oedeem en perfusiestoornissen bij IC-patienten sterk gestoord is. In geval van klinische verdenking op storing van de primaire hemostase, danwel een thrombopathie zal dus doorgaans op klinische gronden worden besloten tot transfusie of medicatie (DDAVP (Minrin®).

• De geActiveerde Partiele ThromboplastineTest, afgekort APTT, is een maat voor de gehele stollingscascade en is daarom een bruikbare parameter voor de plasmatische stolling, mits een heparine-effect is gecoupeerd. Normaalwaarde APTT: 27.0-41.0 sec, meestal < 36 sec.

• De ProthrombineTijd, meestal afgekort tot PT is gevoelig voor verlaagde concentraties van de factoren II, VII en X, is verlengd tengevolge van het gebruik van coumarinederivaten, en bij ernstig verbruik van stollingsfactoren bij groot bloedverlies of diffuse intravasale stolling. De PT kan ook verlengen bij overmatig gebruik van heparine. Voor vergelijkbaarheid van uitslagen wordt bij het





Pagina 49

gebruik van orale antistolling de PT omgerekend aangeleverd in de vorm van de Internationally Normalized Ratio, oftwel INR. De INR geeft dus aan hoeveel maal de PT-waarde verlengd is ten opzichte van de normaalwaarde voor deze lokaal gebruikte test. Normaalwaarde ProthrombineTijd: 11.0-14.0 sec Normaalwaarde INR: < 1.20

• De bepaling van het fibrinogeen is bruikbaar voor de detectie van DIS, fibrinolyse en de bepaling van de mate van verdunning. Normaalwaarde fibrinogeen: 2 -4 g/l.

• Bij algehele heparinisatie (zoals bij cardiovasculaire ingrepen) wordt vaak een oude, zeer ongevoelige en daardoor zeer bruikbare, snelle volbloed stollingstijdstollingstest gebruikt: de Activated Clotting Time, afgekort ACT. De test is zeer matig gevoelig voor factordeficiënties. Normaalwaarde ACT: 90-130 sec.

12.3. Hemostase parameters, normaalwaarden en klinisch relevante afwijkingen Hier worden de klinisch relevante afwijkingen gegeven die meestal aanleiding zullen geven tot de toediening van bloed- en/of stollingsproducten. Het schema is bedoeld als een globaal overzicht.

Parameter Normaal Klinisch relevant gestoord Hb (mmol/l) ♂ 8,5-11

♀ 7,5-10 < 5,0 < 5,5

na thoraxchirurgie met veel bloedverlies

Trombocyten (x 109/l) 150-140 < 20 < 50 < 100

indien geen bloedverlies. bij actief bloedverlies en bij ingrepen. bij grote chirurgie / pathologie

INR 1,0-1,2 > 1,7 APTT (sec) < 40 > 50

> 100 bijna altijd heparine effect

ACT (sec) 90-130 > 140 na cardiochirurgie fibrinogeen (g/l) 2-4 < 0,5

< 2,0 na neurochirurgie e/o neurotrauma

12.4. Massaal bloedverlies • Definitie van massaal bloedverlies: bloedvervanging groter dan 70 ml/kg (ofwel een geheel

bloedvolume) in minder dan 6 uur. • Naast bloed moet men ook stollingsfactoren toedienen, dit omdat de eventuele aanwezige

coagulopathie door het optreden van verdunning kan verergeren. • Naast stollingsfactoren in de vorm van Fresh Frozen Plasma (FFP) dient ook een Calcium-

oplossing toegediend te worden om het toegevoegde citraat dat het plasma onstolbaar maakt te antagoneren.

12.5. Post-operatief bloedverlies • Indien geen verder bloedverlies verwacht wordt en de patiënt in stabiele cardiovasculaire toestand

verkeert, is agressieve correctie van Hb, APTT, INR en trombocyten niet nodig. • Excessief postoperatief bloedverlies dient te worden onderscheiden in een "chirurgische" en een

"hematologische" bloeding; vaak treden zij achtereenvolgens en/of gelijktijdig op. • Informatie is essentieel over

1. pre-operatief medicijngebruik (heparine / Low Molecular Weight Heparins, oftewel LMWH’s, acetylsalicylzuur of acetosal, clopridogel (Plavix®) en coumarine-derivaten)

2. duur en aard van de operatie en type anaesthesie (hypothermie, gebruik hart-long machine of cell-saver en dus heparine, mate van hemodilutie)





Pagina 50

12.5.1. Streefwaarden bij massaal e/o postoperatief bloedverlies Algemene streefwaarden

Streefwaarden Eventuele maatregelen Haemoglobine > 5,0 mmol/l PC's

Thrombocyten > 50 x109/l

50 X 109/l trombocyten / 10 kg standaard E bevat 300 x 109 trombo's

APTT < 45 sec

50-70 70-100 > 100

2 E FFP 4 E FFP bijna altijd heparine effect

PT < 20 sec

2 E FFP denk aan resterend coumarine effect

Fibrinogeen > 0,8 g/l 2 E FFP

12.5.2. Streefwaarden na “grote” chirurgie met ontregeling stolling, veel bloedverlies en verhoogd risico op postoperatief bloedverlies (cardiochirurgie / aorta-chirurgie)

• Doelstellingen infuusbeleid: 1. Voorkomen van bloedingcomplicaties 2. Optimaliseren stolling bij bloedende patiënten en voorkomen van teveel hemodilutie

(onnodig en te veel vulling) 3. Voorkomen van onnodige transfusies van bloed- en bloedproducten bij niet-

bloedende patiënten. 4. Optimaal gebruiken van cell-saver bloed

• Zie volgende bladzijde voor specifieke streefwaarden en maatregelen

NB: Bij hypotensie, hoge vullingsdrukken en equilibratie van drukken (CVD = diast. PAP = PAOP), lage CI en oligurie: cave tamponade

NB: Thoraxdrains verwijderen bij productie < 20 ml/uur gedurende 3 uur. NB: Thoraxdrains nooit zonder overleg met achterwacht/chirurg verwijderen.

Streefwaarden na grote chirurgie

Veel ≥ 200 ml/uur

gedurende 2 uur

Weinig < 200 ml/uur

gedurende 2 uur

Hb > 5,5 mmol/l Hb > 5,0 mmol/l Thrombocyten > 100 x 109/l Trombocyten > 50 x 109/l ACT < 140 APTT < 36 sec PT < 16 sec

INR < 1,2

ACT APTT PT INR

Geen correctie





Pagina 51

12.5.3. Algemene maatregelen bij massaal e/o postoperatief bloedverlies

Probleem Therapie (* eenmalig)

Trombopathie: Extracorporele circulatie Ascal®/ Plavix® < 7 dg gestopt NSAID's < 2 dg gestopt Ureum > 40 mmol/l

1) Trombocyten 2) DDAVP (Minrin®)* 0.3 mcgr/kg i.v. in 30 minuten

Temperatuur > 35 oC houden (i.v.m. trombopathie)

Heparine antagoneren Protamine*: 25 mg z.n.

Coumarine (onvoldoende gecoupeerd)

Vitamine K*: 10 mg i.v. (werkt na 8 uur) voor direct effect FFP

Citraat antagoneren 1 gr Calcium per liter toegediend plasma

Diffuus oozing Tranexaminezuur (Cyclokapron®) 1 gr in 10 minuten





Pagina 52

12.6. Algoritme: Massaal en postoperatief bloedverlies

Massaal / postoperatief bloedverlies

Labonderzoek

Hb / Ht / Trombocyten APTT / PT / Fibrinogeen

Wel haast Geen haast "Blind" Streven naar

4 PC's 2 FFP 1 gram Calcium

Hb Trombo's APTT PT Fibrinogeen

> 5,0 mmol/l > 50 109/l < 45 sec < 20 sec > 0,8 g/l

Labonderzoek


Wel haast Geen haast "Blind" Streven naar

4 PC's 2 FFP 1 Trombo's 1 gram Calcium

Hb Trombo's APTT PT Fibrinogeen

> 5,0 mmol/l > 50 109/l < 45 sec < 20 sec > 0,8 g/l

Extra maatregelen

(*eenmalig)

Temperatuur Heparine gebruikt Marcoumar gebruikt

> 35 oC Protamine* 25 mg Vitamine K* 10 mg

Trombopathie DDAVP* 0,3 mcgr/kg in 30 min

Diffuus oozing

(Niet bij hematurie) Trombopathie

Tranexaminezuur (Cyclokapron®) 1 gr in 10 minuten

Ascal® < 7 dg gestopt Plavix® < 7 dg gestopt NSAID's < 2 dg gestopt Ureum > 40 mmol/l

Denk aan

Overleg met achterwacht Overleg met chirurg Eventuele embolisatie





Pagina 53

12.7. Algoritme: Bloedverlies na gote chirurgie

Bloedverlies na “grote” chirurgie

Labonderzoek


Veel Weinig

≥ 200 ml/uur gedurende 2 uur

< 200 ml/uur gedurende 2 uur

Streven naar Streven naar Hb > 5,5 mmol/l Hb > 5,0 mmol/l Thrombo’s > 100 x 109/l Thrombo’s > 50 x 109/l

ACT APTT PT INR

< 140 < 36 sec < 16 sec < 1.2

ACT APTT PT INR

Geen correctie

Maatregelen

(* eenmalig)

↑ ACT/APTT Protamine* 25 mg ↑ PT (APTT) 2-3 E FFP Thrombopathie (zie 9.6):

DDAVP* 0,3 mcgr/kg in 30 min

Extra maatregelen

Temperatuur Coumarine gebruikt Citraat antagoneren

> 35 oC Vitamine K 10 mg Calcium 1 gr per liter plasma

Denk aan

Overleg met achterwacht Overleg met chirurg





Pagina 54

12.8. Antistolling

12.8.1. Profylaxe Diepe Veneuze Thrombose (DVT) en prothese-complicaties

12.8.1.1. Profylaxe DVT met LMWH: nadroparine (Fraxiparine®) < 40 kg 1 dd 1900 IE sc 40-100 kg 1 dd 2850 IE sc > 100 kg 2 dd 2850 IE sc

12.8.1.2. Post Cardio-Chirurgie Fraxiparine® laag gedoseerd CABG, stentless prothese, Ross procedure:

< 40 kg 1 dd 1900 IE sc 40-100 kg 1 dd 2850 IE sc > 100 kg 2 dd 2850 IE sc

Fraxiparine® hoog gedoseerd Mechanische klepprothese of bioprothese, Duranring, mitralis-annuloplastiek, of preoperatief al antistolling:

< 50 kg 1 dd 1900 IE sc 50-70 kg 1 dd 2850 IE sc > 70 kg 2 dd 2850 IE sc

NB: Post CABG, zodra patiënt kan slikken en er geen actief bloedverlies is: Ascal 1 dd 100 mg. NB: Coumarines worden in principe op de verpleegafdeling gestart.

12.8.2. Intraveneuze heparine toediening • Onverdunde heparine-oplossing: 5000 IE = 50 mg per ml • Oplaaddosis: 70 IE/kg lichaamsgewicht, als bolus i.v. toedienen (niet bij Urokinase

behandeling). • Daarna 400 IE/kg/ 24 uur continu i.v. via perfusor (maximaal 50.000 IE/ 24 uur) • Verder doseren opgeleide APTT (controle a 4-6 uur) • Streefwaarde APTT i.o.m. IC-arts / intensivist: 1.5-2 x verlenging

Heparine behandeling

Streef APTT is 1,5 - 3 x verlenging (51-80 sec)

APTT Herhaal bolus Stop infusie Verandering Controle APTT

< 35 sec 70 IE/ kg

( 10.000 IE maximaal) - ↑ 100 IE/ kg/ 24 uur à 6 uur

35-50 sec 35 IE/ kg

(5.000 IE maximaal) - ↑ 75 IE/ kg/ 24uur à 6 uur

51-80 sec - - - à 6 uur 81-100

sec - - ↓ 75 IE/ kg/ 24 uur à 6 uur

> 100 sec - 30 minuten ↓ 100 IE/ kg/ 24 uur à 6 uur

• Voor zogenaamde algehele heparinisatie (bijv. i.g.v. extracorporele circulatie, oftewel ECC) wordt heparine 3 mg/kg IV bolus toegediend.





Pagina 55

12.8.3. Heparine Induced Thrombopenia (& Thrombosis), afgekort HIT(T) • Bij verdenking op HIT (zie tabel) dienen alle vormen van Heparine te worden gestopt en HIT-

antilichamen te worden bepaald. • Igv van HIT is het middel van keuze ter vermindering van de bloedstolling ter profylaxe of

therapie het zogenaamde anti-factor Xa, generieke naam danaparoid, merknaam Orgaran®, een mengsel van laag-molecuulgewicht gesulfateerde glycosaminoglycuronanen (heparansulfaat, dermatansulfaat en een geringe hoeveelheid chondroïtinesulfaat) bereid uit dierlijke darmmucosa.

• Waarschijnlijkheid op HIT kan worden bepaald met onderstaand tabel: • Hoge waarschijnlijkheid 6-8 • Matige waarschijnlijkheid 4-5 • Lage waarschijnlijkheid 0-3

Verdenking op HIT 2 1 0 Trombocytopenie

Daling Laagste niveau

50%

20-100 109/L (met > 30% daling)

30-50%

10-19 109/L

< 30%

< 10 109/L

Tijd tussen ontstaan van trombocytopenie en blootstelling aan Heparine

5-10 dagen of

< 4 dagen (Heparine in de laatste

3 maanden)

> 10 dagen < 4 dagen

(geen Heparine in de laatste 3 maanden)

Trombose (of andere sequelae van HIT) Ja Mogelijk Nee

Ander oorzaak van trombocytopenie mogelijk Nee Mogelijk Waarschijnlijk

Bron: Warkentin TE, Diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia (HIT): problems and proposed refinements of diagnostic criteria. http://www.med.unc.edu/isth/03sscminutes/03plateletimmun.html

12.8.3.1. Profylaxe DVT < 90 kg 2 dd 750 AXa-E sc

> 90 kg 2 dd 1250 AXa-E sc

12.8.3.2. Therapie DVT / Longembolie Bolus

< 55 kg 1250 AXa-E i.v. 55- 90 kg 2500 AXa-E i.v.

> 90kg 3750 AXa-E i.v. Continu infuus

eerste 4 uur 400 U/uur tweede 4 uur 300 U/uur, streef Xa spiegel < 1.0 U/mL.

Verder 150-200 U/uur, streef Xa spiegel 0.5-0.8 U/mL.

12.9. Couperen van antistolling

12.9.1. Couperen van coumarine therapie 1. Correctie therapeutische antistolling t.b.v. acute ingreep of i.g.v. bloeding:

a. Vitamine K 10 mg IV éénmalig, daarna 5mg 2/week EN b. Cofact® (4 stollingsfactoren-concentraat of protrombinecomplex bestaat uit een

eiwitfractie bereid uit menselijk FFP; na oplossen bevat het product de stollingsfactoren II (protrombine), VII (proconvertine), IX (Christmas factor), X (Stuart-





Pagina 56

Prower factor) of Fresh Frozen Plasma (FFP) c. Heparine therapie in geval van vitale indicatie voor antistolling

2. Correctie doorgeschoten antistolling / coumarine-intoxicatie: a. Vitamine K 10 mg IV gedurende meerdere dagen tot weken EN b. Cofact® of FFP c. Heparine therapie in geval van vitale indicatie voor antistolling

Gewenst niveau INR:

• INR: < 1.5: bij zeer ernstige bloedingen (bijv. hersenbloeding) • INR: < 1.7: als voorbereiding op inbrengen centraal veneuze lijnen of op neuraxis-

blokkade • INR: < 2.1: bij voorbereiding voor kleinere O.K.’s of minder ernstige bloedingen.

Berekening dosering Cofact® of FFP: De benodigde hoeveelheid Cofact® of FFP kan worden bepaald met behulp van het lichaamsgewicht: 1% stijging door 1 IE Cofact® /kg = 1 ml FFP/kg. (De berekening gaat uit van het benodigde hoeveelheid factor IX concentratie). Dat betekent dat de benodigde hoeveelheid Cofact® (of ml plasma) is: (gewenst % activiteit – actuele % activiteit ) x kg lichaamsgewicht.

Benodigde hoeveelheid Cofact® of FFP om streefwaarden van INR te bereiken

Hoeveelheid Cofact® (ml conc /kg)*

Hoeveelheid FFP (ml plasma/kg) Actuele INR

(% activiteit) tot INR 1,5 tot INR 2,1 tot INR 1,5 tot INR 2,1

1.0 (100%) 0 0 0 0

1,2 ( 50%) 0 0 0 0

1,6 ( 25%) 0 0 0 0

1,8 ( 20%) 0,25 0 5 0

2,0 ( 17%) 0,40 0 8 0

2,5 ( 12%) 0,75 0,25 15 5

3,0 ( 9%) 0,75 0,40 15 8

3,5 ( 8%) 0,75 0,50 15 10

4,0 ( 6%) 1,00 0,50 20 10

> 4,0 (< 6%) 1,25 0,75 25 15

* berekening geldt voor een 10 ml flacon Cofact®.





Pagina 57

Een snellere bepaling van het aantal benodigde milliliters Cofact® is mogelijk door het uitlezen van de volgende tabel:

Lichaamsgewicht 50 kg 70 kg 90 kg

Gewenste INR Gewenste INR Gewenste INR Uitgangs

INR <1,5 <2,1 <1,5 <2,1 <1,5 <2,1

2,8 40 20 60 30 80 30 3,3 50 30 70 40 90 50 4,2 50 30 70 50 90 60 5,9 60 40 80 50 100 60 7,5 60 40 90 60 100 60

NB: Men moet er rekening mee houden dat Cofact® en FFP door het lichaam verbruikt worden. Na toediening van vitamine K duurt het enige tijd voordat er in de lever voldoende eigen stollingsfactoren worden/zijn aangemaakt. In sommige gevallen is herhaalde suppletie van stollingsfactoren nodig om de stolling op peil te houden. Bij antistollingsmedicijnen met een korte halfwaarde tijd (acenocoumarol of Sintrom®) wordt een dip in de stolling na couperen (het zogenaamde “rebound-fenomeen”) vaak niet opgemerkt en/of gelukkig vaak ook niet klinisch significant. Bij antistollingsmedicijnen met een lange halfwaarde tijd (fenprocoumon of Marcoumar®) wordt een dip in de stolling na couperen vaak ook niet opgemerkt, maar deze dip is vaak wel klinisch significant.

12.9.2. Couperen van heparine therapie Ongefractioneerde heparine In alle gevallen dat het effect van heparine gecoupeert moet worden, dient de toediening van heparine te worden gestaakt. Een dosering van heparine 100 IE/kg heeft een spontane halfwaardetijd van 1 uur. Het effect van heparine kan ook worden geantagoneert door toediening van orotamine in een protamine:heparine-verhouding van 1:1. 100 IE protamine neutraliseert dus 100 IE heparine. Na volledige heparinisatie (3mg/kg) wordt geantagoneert door toediening van Protamine 3-4.5mg/kg. De concentratie van Protamine-oplossing is echter lager dan van heparine-oplossing, dus het volume van de toe te dienen protamine is groter. Protamine 1000 IE = 10 mg per ml. Heparine 1000 IE = 10 mg per 0,1 ml. CAVE: anafylactische reactie bij status na vasectomie of bij kruisvoedselallergie (o.a. en m.n. vis). LMWH De eventueel op de stolling nadelige effecten van 0,1 ml (950 IE) Low Molecular Weight Heparins (in de praktijk veelal nadroparine; Fraxiparine®) kan worden geantagoneerd door toediening van 0,6 ml (=6 mg) protamine.

12.10. Referenties 1. J.P.J. Wester, J.I. van der Spoel, NVIC-richtlijn veneuze trombo-embolie profylaxe bij Intensive

Care patiënten. NVIC Monitor 2000; 4; 6-10. 2. Becker RC, et.al. A randomized, multicenter trial of weight-adjusted intravenous heparin dose

titration and point-of-care coagulation monitoring in hospitalized patients with active thromboembolic disease. Am Heart J. 1999; 137:59-71.

3. Bloedtransfusie Commissie.Http://intranet.lumc.nl/btd/ Richtlijnen_bloedtransfusie.htm. 4. Warkentin TE, Diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia (HIT): problems and proposed

refinements of diagnostic criteria. Http://www.med.unc.edu/isth/03sscminutes/ 03plateletimmun.html.

5. CBO richtlijn Bloedtransfusie 2004.





Pagina 58

13. (aPC bij) SEPSIS

• Algemene opmerkingen: • Definities: Sepsis is de systemische pro-inflammatoire en anti-inflammatoire immuunreactie op

infectie en wordt geinitieerd door een of meer componenten van binnendringende micro-organismen. Bij sepsis is er dus sprake van een zogenaamde Systemische Inflammatoire Respons Syndroom heeft (afgekort SIRS; zie 10.6 voor criteria) EN er is sprake van positieve bloedkweken met microorganismen.

• Sepsis levert een zeer groot risico op Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS), oftewel multipel orgaanfalen (MOF) met een verhoogd risico op mortaliteit.

• Behandeling van sepsis bestaat allereerst uit antibiotische therapie (NA het afnemen van alle kweken) en vulling. Op de IC bestaat de behandeling vaak uit volledige sedatie, beademing, ondersteuning van de invasief gemonitorde bloedsomloop d.m.v. vulling, inotropie, vasopressie of juist vasodilatatie en suppletie van relatieve bijnierinsufficientie met cortico-steroiden.

• Early goal-directed therapy (EGDT), oftewel vroegtijdige aanvang van behandeling verbetert de resultaten van alle soorten behandelingen voor alle soorten pathologie. Met name voor sepsis is het wetenschappelijk goed aangetoond dat de snelst mogelijke aanvang van behandeling de overleving van patienten sterk verbetert.

• EGDT voor sepsis bestaat uit: toediening antibiotica, zuurstofsuppletie en vulling op de afdeling Spoedeisende Hulp; standaard consult IC-arts ter beoordeling van de eventuele bedreiging van vitale functies; opname op de verpleegafdeling of de afdeling IC al naar gelang de beoordeling van de IC-arts (i.o.m. de intensivist) en tenslotte bij opname op de afdeling IC aanhouden van de streefwaarden voor centraal veneuze druk (CVD 8-12 mmHg), mean arterial pressure (MAP = 2x diastole + systole / 2 = 65-90 mmHg), centraal veneuze saturatie (SvO2 ≥ 70%), danwel centraal gemengd veneuze saturatie (ScvO2 ≥ 65%) m.b.v. voldoende hematocriet (Ht ≥ 30%) en zo nodig inotropica ten bate van een in de gestelde ScvO2 resulterende cardiac output (CO), oftewel harminuutvolume (HMV = slagvolume x hartfrequentie) en tenslotte voldoende diurese (> 0,5 ml/kg/uur).

• Een geselecteerde groep patienten heeft baat bij aanvullende behandeling met aPC. aPC is de afkorting van de biologische naam geactiveerd proteïne C. Het middel kent ook nog de generieke naam drotrecogin alpha en de merknaam Xigris®. De onderstaande tekst is grotendeels een samenvatting van de NVIC richtlijn voor het gebruik van aPC bij de behandeling van ernstige sepsis.

• Patientengroepen met sepsis die gedurende 14 dagen Selenium 1mg 1dd IV bolus in 30 minuten toegediend krijgen, hebben een lagere mortaliteit dan patientengroepen die dit niet krijgen.

• De klinische presentatie van oudere patienten met sepsis is gekenmerkt door een afname in symptomen. Behandelaars dienen hun aanpak hierop aan te passen.

13.1. Indicatie voor toepassing van aPC • Patienten met sepsis hebben behalve een activatie van het immuunsysteem een gelijktijdige

activatie van het stollingssysteem en remming van het fibrinolytisch systeem, waardoor zich Diffuse Intravasale Stolling (DIS) kan voordoen, hetgeen multi-orgaan falen bevordert. aPC is een medicament dat op dit gebied bij bepaalde patientengroepen een positief effect bereikt.

• aPC dient uitsluitend te worden toegediend aan patiënten opgenomen op de Intensive Care unit, waar de gebruikelijke intensieve bewaking en behandeling kan worden geëffectueerd.

• De indicatie voor aPC kan uitsluitend gesteld worden door een arts verantwoordelijk voor en kennishebbend van Intensive Care behandelingen, bij voorkeur een intensivist.

• Patiënten komen in aanmerking voor aPC indien het toegediend kan worden binnen 48 uur na het stellen van de diagnose sepsis en binnen 24 uur na het ontstaan van ernstige sepsis (sepsis en 2 of meer falende of disfunctionerende orgaansystemen) waarbij wordt voldaan aan de overige inclusiecriteria.





Pagina 59

• Patiënten met een ernstig beperkte levensverwachting, op basis van overige aandoeningen, komen niet in aanmerking voor toediening van aPC, aangezien het potentiële voordeel van gewonnen levensjaren door aPC voor deze categorie patiënten verwaarloosbaar is.

Patiënten met een indicatie voor behandeling met aPC hebben de volgende symptomen of kenmerken (voor definities zie appendix 1): 1. Afwezigheid van een beperkte levensverwachting (los van de ernstige sepsis)

2. Alle van de volgende vijf kenmerken:

A. Bekende of verdenking op infectie, gebaseerd op klinische verschijnselen waarbij één of meer infectiecriteria positief zijn.

B. ≥ 3 tekenen van systemische ontsteking volgens de gemodificeerde SIRS criteria. C. ≥ 2 door sepsis geïnduceerde disfunctionerende orgaansystemen of shock. D. APACHE II score ≥ 25 op enig moment in de huidige ziekteperiode voorafgaande aan de

voorgenomen toediening van aPC. E. Ernstige DIS (voor definities zie appendix 2).

NB: Bij afwezigheid van ernstige DIS maar wel bovenstaande kenmerken kan behandeling met aPC overwogen worden.

13.2. Exclusie criteria 1. Zwangerschap of borstvoeding. 2. Leeftijd < 18 jaar of gewicht > 135 kg. 3. Gebeurtenissen die de kans op bloeding verhogen:

Chirurgie < 12 uur geleden of actieve postoperatieve bloeding. Potentiële noodzaak van een operatie in de periode dat de aPC infusie wordt gegeven. Intracraniële chirurgie of trauma capitis < 3 maanden. Bekende intracraniële afwijking (AV-malformatie, aneurysma, RIP).

4. Bekende hypercoagulabiliteit (o.a. proteïne C, proteïne S deficiëntie). 5. (Spontaan) trombocytenaantal ≤ 30.000 /mm3 bij aanvang van de voorgenomen infusie [dus niet:

trombocytenaantal na transfusie van trombocytensuspensie]. 6. Recent (< 3 maanden) gediagnosticeerde longembolie of diepe veneuze trombose (DVT). 7. Verwachte levensverwachting < 28 dagen (om andere reden dan de sepsis). 8. HIV infectie met CD4 cellen ≤ 50/mm3. 9. Voorgeschiedenis van hart-, lever-, long-, darm-, beenmerg-, of pancreastransplantatie. 10. Chronische nierinsufficiëntie waarvoor nierfunctievervangende therapie. 11. Portale hypertensie, cirrose, chronische ascites of icterus. 12. Acute pancreatitis zonder vastgestelde bron van infectie. 13. Medicatie:

Heparine in therapeutische dosering < 8 uur voor aanvang van de aPC infusie. LMWH in een hogere dosis dan voor profylaxe in de periode < 12 uur voor aanvang aPC infusie. Warfarine < 7 dagen geleden én prothrombine tijd > normale range. > 650 mg aspirine in de voorgaande 3 dagen Thrombolytische therapie in voorafgaande 3 dagen GPIIb/IIIa remmers in voorafgaande 7 dagen > 10.000 U ATIII in voorafgaande 12 uur Proteïne C in de voorafgaande 24 uur

14. Catheter in situ voor centrale (spinale of epidurale) neuraxis blokkade.





Pagina 60

13.3. Infusie van aPC

• Streefdosis: gedurende 96 uur: 24 mcg/kg/uur. • Dien toe volgens de voorschriften van de leverancier/fabrikant. • Beëindig infusie vroegtijdig indien één van de exclusiecriteria bereikt wordt, bijvoorbeeld bij

tekenen actieve bloeding: Beëindig infusie vroegtijdig indien trombocyten aantal < 30.000 / mm3 Beëindig infusie vroegtijdig indien trombocytenaantal > 30.000 / mm3 waarbij dit is bereikt na trombocytentransfusie en het trombocyten aantal < 30.000 / mm3 is geweest Beëindig infusie vroegtijdig indien er tekenen zijn of verdenking is op intracerebrale bloeding

• Onderbreek de infusie 1 uur voorafgaande aan voorgenomen percutane procedures. 1 uur na de percutane procedure kan de infusie weer hervat worden.

• Onderbreek de infusie 1 uur voorafgaande aan (majeure) chirurgische interventies, 12 uur na de procedure kan de infusie weer hervat worden.

13.4. Monitoring tijdens aPC infusie

• gebruikelijke IC monitoring. • (minimaal) dagelijkse controle stollingsparameters en trombocyten aantal. • (minimaal) dagelijks lichamelijk onderzoek met extra aandacht voor bloedingen

13.5. Referenties 1. Ely EW, Laterre PF, Angus DC, Helterbrand JD, Levy H, Dhainaut JF, Vincent JL, Macias WL,

Bernard GR; PROWESS Investigators. Crit Care Med. 2003 Jan;31(1):12-9. 2. Girbes ARJ, Bakker J, van Deuren M, van Leeuwen SJ, van Zanten ARH. NVIC conceptrichtlijn

toepassing drotrecogin alpha, geactiveerd proteïne C (aPC) bij de behandeling van ernstige sepsis. Netherlands Journal of Critical Care, 2002; 10:41-45.

3. 1B-tekst Xigris, augustus 2002. 4. http//www.isth.org/ 5. Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock. Emanuel

Rivers, M.D., M.P.H., Bryant Nguyen, M.D., Suzanne Havstad, M.A., Julie Ressler, B.S., Alexandria Muzzin, B.S., Bernhard Knoblich, M.D., Edward Peterson, Ph.D., Michael Tomlanovich, M.D., for the Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. NEJM 2001(345)1368-1377

6. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. R. Phillip Dellinger, MD; Jean M. Carlet, MD; Henry Masur, MD; Herwig Gerlach, MD, PhD; Thierry Calandra, MD; Jonathan Cohen, MD; Juan Gea-Banacloche, MD, PhD; Didier Keh, MD; John C. Marshall, MD; Margaret M. Parker, MD; Graham Ramsay, MD; Janice L. Zimmerman, MD; Jean-Louis Vincent, MD, PhD; Mitchell M. Levy, MD; for the Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee. Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 3 858-873

7. Selenium in Intensive Care (SIC): results of a prospective randomized, placebo-controlled, multiple-center study in patients with severe systemic inflammatory response syndrome, sepsis, and septic shock. Angstwurm MW, Engelmann L, Zimmermann T, Lehmann C, Spes CH, Abel P, Strauss R, Meier-Hellmann A, Insel R, Radke J, Schuttler J, Gartner R. Crit Care Med. 2007 Jan;35(1):118-26.





Pagina 61

13.6. Appendix 1. Definities van inclusie criteria voor aPC

13.6.1. Infectiecriteria • Aanwezigheid van leukocyten in een normaliter steriele lichaamsvloeistof • Perforatie van hol orgaan • Radiologische verdenking op pneumonie in associatie met purulente sputum productie • Syndroom geassocieerd met hoge kans op infectie (bijvoorbeeld: opstijgende cholangitis)

13.6.2. Gemodificeerde SIRS criteria • Lichaamstemperatuur ≥ 38°C of ≤ 36°C • Hartfrequentie ≥ 90/min tenzij enige andere aandoening hiervoor voldoende verklaring geeft of

enige andere behandeling tachycardie voorkomt • Ademfrequentie ≥ 20/min of PaCO2 ≤ 4,3 kPa (= 32 mmHg) of de noodzaak voor beademing

wegens een acute respiratoire aandoening • Leukocyten aantal ≥ 12.000 /mm3 of ≤ 4.000 /mm3 of > 10% jonge vormen in de leukocyten

differentiatie

13.6.3. Criteria voor disfunctie van orgaansystemen • Cardiovasculaire disfunctie (=shock): systole ≤ 90 mm Hg of gemiddelde arteriële bloeddruk ≤

70 mm Hg gedurende minimaal 1 uur ondanks adequate volume resuscitatie of het gebruik van vasoactieve stoffen in een poging de bloeddruk te herstellen boven de genoemde waarden

• Nierfalen: diurese ≤ 0,5 ml/kg/uur gedurende 1 uur, ondanks adequate volume resuscitatie. • Respiratoir falen:

PaO2/FiO2 ≤ 33,3 kPa (= 250 mm Hg) in de aanwezigheid van andere orgaansystemen die falen

of PaO2/FiO2 ≤ 26,6 kPa (= 200 mm Hg) indien de long het enige falende orgaansysteem is.

• Hematologische disfunctie: trombocyten aantal ≤ 80.000 /mm3 of 50% afname in de voorgaande 3 dagen.

• Metabole acidose: pH ≤ 7,30 of base deficit ≥ 5,0 mmol/l in combinatie met plasma lactaat gehalte ≥ 1,5x de bovenwaarde van normaal.

13.7. Appendix 2. Definities van ernstige DIS. De criteria voor “ernstige DIS” zijn zeer recent vastgelegd door de Scientific Subcommittee on Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) of the International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH)3. Een 5-stappen diagnostisch algoritme is vervaardigd om een zogenaamde DIS-score te ontwikkelen. Het algoritme wordt hieronder weergegeven. Ernstige DIS wordt gedefinieerd als een gestimuleerd en gedecompenseerd hemostatisch systeem. Het ligt in de lijn van de verwachtingen dat de criteria van ernstige DIS in de toekomst deel zullen uit gaan maken van orgaanscoresystemen. Het diagnostisch algoritme maakt gebruik van routine laboratorium testen zodat toepassing in alle ziekenhuizen mogelijk is. Bij een score van 5 of meer wordt de “diagnose” ernstige DIS gesteld.

13.7.1. Algoritme: ernstige DIS 1. Bepaal: trombocytenaantal, prothrombine tijd (PT), fibrinogeen, soluble fibrine monomeren

(SFM) of fibrine degradatie producten (FDP) of D-dimeren. 2. Scoor de testresultaten

Thombocytenaantal (>100 = 0; < 100 = 1; < 50 = 2) (x 1000/mm3)





Pagina 62

Verhoogde fibrine-gerelateerde marker (bijv. fibrine degradatie producten, soluble fibrine monomeren of D-dimeren) (geen verhoging: 0; matige toename: 2; sterke toename: 3) [graad afhankelijk van lokaal bepaalde waarden] Verlengde PT (< 3 sec. = 0; > 3 sec. en < 6 sec. = 1 ; > 6 sec. = 2) Fibrinogeen spiegel (> 1,0 gram/l = 0; < 1,0 gram/l = 1)

3. Bepaal de som van de scores. Bij score > 5: diagnose ernstige DIS.

Criteria Diffuse Intravasale stolling (DIS)3

Variabele Score

≥ 100 0 < 100 1 Trombocyten (x1000/mm3)

< 50 2 normaal 0

Matige verhoging 1 Fibrine gerelateerde marker (FDP, FSM, D-Dimeren)

Sterke verhoging 2 < 3 sec 0 ≥ 3 sec 1 Verlenging PT (in sec) ≥ 6 sec 2 ≥ 1.0 g/l 0

Fibrinogeen spiegel < 1.0 g/l 1

13.7.2. Referentie

Prospective validation of the International Society of Thrombosis and Haemostasis scoring system for disseminated intravascular coagulation. Bakhtiari K, Meijers JC, de Jonge E, Levi M. Crit Care Med 2004 vol. 32: 2416-21 Comment in: Crit Care Med. 2004 Dec;32(12):2548-9. Crit Care Med. 2005 Jun;33(6):1471; author reply 1471-2. Crit Care Med. 2005 May;33(5):1185; author reply 1185-6.





Pagina 63

14. ANTIBIOTICA

14.1. Algemeen 1. Antibiotische behandeling wordt altijd en uitsluitend in overleg met intensivist en microbioloog en evt de infectioloog vastgesteld of gewijzigd. 2. Wijziging van de antibiotica vindt in principe uitsluitend plaats na afname van kweken en op geleide van kweekuitslagen. 3. Igv (ernstige) klinische verslechtering kan iom intensivist van regel 2 worden afgeweken. 4. Dosering van antibiotica zal steeds moeten worden aangepast aan de nierfunctie.

Kreatinine klaring ( U x V / P): Urine kreatinine (mmol/L) x 24 uursvolume (ml) / Serum kreatinine (μmol/L) x 0.695 of Urine kreatinine x 700 / Serum kreatinine

Cockroft-Gault formule (schatting van de nierfunctie): (140- leeftijd in jaren) x (gewicht in kg) / 0.81 x serum kreatinine in μmol/L Vrouwen x 0.85

CVVH Voor de meeste antibiotica kan uitgegaan worden van een kreatinine-klaring van 30 ml/min.

14.2. Post algemene chirurgie • Algemeen Direct postoperatief stoppen • Gecontamineerde buik Tot 3-5 dagen post OK

Cefuroxim 3 dd 750 mg Metronidazol 3 dd 500 mg

14.3. Post cardio-chirurgie

• Alle patiënten: Operatie dag en 1ste postoperatieve dag Bactrobanzalf 2 dd in de neus

Tot 24 uur post OK Cefazoline 4 dd 1000 mg i.v.

• Bij een heringreep Opnieuw tot 24 uur post OK > 12 uur na start profylaxe Cefazoline 4 dd 1000 mg i.v. . • Bij allergie voor cefalosporine of in het verleden een anafylactische reactie (shock en/of

larynxoedeem) op penicillines is er een contra-indicatie voor cefazoline. Overleg in dat geval met afdeling infectieziekten over alternatief.





Pagina 64

Cefazoline dosering

Volwassenen en kinderen > 40 kg Categorie Dosis en aantal Interval Opmerkingen Creatinineklaring > 70 ml/min

4 giften van 1000 mg iedere 6 uur

Heringreep < 12 uur na start profylaxe

Standaardreeks van 4 giften afmaken.

Heringreep > 12 uur na start profylaxe

4 giften van 1000 mg iedere 6 uur Nieuwe standaardreeks starten

Creatinineklaring 70-40 ml/min

1e gift 1000 mg, 2e en 3e gift 500 mg

iedere 8 uur Bij heringreep > 12 uur: nieuwe reeks starten

Creatinineklaring 40-20 ml/min

1e gift 1000 mg, 2e gift 500 mg

na 12 uur 2e gift Bij heringreep > 12 uur nieuwe reeks starten: 2 giften van 500 mg

Creatinineklaring < 20 ml/min

1e gift 1000 mg geen herhaling Bij heringreep > 12 uur 1 nieuwe gift van 500 mg





Pagina 65

15. STRESS ULCERA PROFYLAXE

15.1. Algemeen 1. Stress ulcera zijn mucosale erosies in m.n. corpus en fundus van de maag. De ulceraties zijn

meestal oppervlakkig en veroorzaken een niet klinisch significante bloeding. Diepere ulceraties kunnen wel massale bloedingen geven. Het risico op significante bloedingen is 1.5-15%.

Na algemeen chirurgie ± 0.1 % Na hartchirurgie ± 1 % Na neurochirurgie ± 2 %

2. Risicofactoren: Langdurige beademing (> 48 uur) ± 8-12 % Coagulopathie Shock Septische shock ± 20-60 % Leverfalen Nierfalen met ureamie ± 15-20 % Multitrauma Brandwonden ± 20-60 % Post-transplantatie Neurotrauma ± 10-40 % Bekend met ulcus lijden of eerdere tr-digetivus bloeding NB: gebruik van corticosteroïden of NSAIDS zijn geen risico factoren voor stress ulcera

15.2. Afspraken • Start bij iedere patiënt zo vroeg mogelijk met enterale voeding (zie enterale voeding) . • Adequate hemodynamische resuscitatie. • Profylaxe blijft geïndiceerd tot enterale voeding gerealiseerd is.

Indicatie voor stress ulcus profylaxe: esomeprazol (Nexium®) of pantoprazol (Pantozol®)

40mg 1dd iv/ps Beademing > 48 uur met coagulopathie en (septische) shock √

Acuut nierfalen en of leverfalen √ Neurotrauma met GCS < 10 √ Neurochirurgie √ Brandwonden √ Multiple trauma (ISS >16) √ Transplantatie (nier, nier-pancreas, lever) √ Tevoren gebruik van o.a Losec®/ Zantac® √

15.3. Referenties 1. E.E. de Bel, J.I. van der Spoel. NVIC-Rrichtlijn Stress Ulcus Profylaxe.





Pagina 66

16. VOEDING

16.1. Doel • 1. Starten met enterale en/of parenterale voeding binnen 6 uur na opname op de IC. • 2. Zo snel mogelijk veilig behalen van

o een caloriebehoefte van 25-30 kCal/kg/dag o een eiwitbehoefte van 1.5 g/kg/dag (glutamine >0.28g/kg/dag)

Gewicht Calorieën/dag < 45 kg overleg

45-59 kg 1500 60-84 kg 2000 85-105 kg 2500 >105 kg overleg

16.2. Welke patiënten includeren • Enterale voeding: alle patiënten die naar verwachting langer dan 48 uur op de IC zullen verblijven

en waarvan verwacht kan worden dat enterale voeding toegediend en uitgebreid kan (en mag) worden; zo nodig met behulp van het protocol bevordering maagontlediging, danwel een duodenumsonde. NB: Op IC wordt het voedingsdoel enteraal doorgaans pas na 7-10dgn gehaald!

• Parenterale voeding: alle patiënten die naar verwachting langer dan 48 uur op de IC zullen verblijven en waarbij enterale voeding nog niet of niet meer volledig is uitgebreid of waarvan de volledige uitbreiding onwaarschijnlijk is.

16.3. Speciale aandacht voor de volgende patiënten • Pancreatitis: aanvankelijk enterale voeding per maagsonde uitbreiden; indien niet mogelijk

enteraal voeden via duodenumsonde.

16.4. Welke patiënten uitsluiten (in overleg met intensivist) • Enterale voeding:

o Verstoorde integriteit tractus digestivus door obstructie of perforatie o of necrose o Toxisch megacolon o Gastro-intestinale bloeding o Operatie of reïnterventie binnen 24 uur verwacht o Contra-indicaties wegens specifieke chirurgische redenen

• Parenterale voeding: o (Ernstige) leverfunctiestoornis

16.5. Wanneer starten met voeding • Zo snel mogelijk (uiterlijk binnen 6 uur na opname) na overleg met arts. • NB: Vanwege zeer sterk uiteenlopen van afwijking in de loopsnelheid van enterale

voedingspompen, dient de loopsnelheid zodanig aangepast te worden dat het gestelde doel gehaald wordt. M.a.w.: er dient dagelijks opnieuw gecontroleerd te worden of de pompstand daadwerkelijk is aangepast aan het gestelde doel. Standaardpompstanden van 21, 42 of 84 ml/uur zijn daarbij een waarschuwingssignaal.





Pagina 67

16.6. Waarmee starten + doseringsschema (zie ook algoritme) • Binnen kantooruren iom IC-arts EN afdeling dietetiek:

o Enteraal: start Intestamin 0.5 L / 24 uur *1/*2; uit te breiden met vezelrijke & eiwitrijke sondevoeding, evt. semi-elementaire voeding o.b.v. wei-eiwit*2, totdat de caloriebehoefte is gehaald (+/- 2 L / 24 uur) EN/OF

o Parenteraal: dag 1 start TPV 1L / 24 uur (+ Dipeptiven 100ml / zak TPV*2) dag 2+ TPV uitbreiden of terugnemen, zodat enteraal + parenteraal

aan de totale voedingsbehoefte voldaan wordt • Buiten kantooruren iom IC-arts:

o Enteraal: start Intestamin 0.5L / 24 uur *1/*2; uit te breiden met vezelrijke & eiwitrijke sondevoeding, evt. semi-elementaire voeding o.b.v. wei-eiwit*2, totdat de caloriebehoefte is gehaald (+/- 2 L / 24 uur) EN/OF

o Parenteraal: start TPV 1L / 24 uur (+ Dipeptiven 100 ml / zak TPV *2) *1 iom IC-arts: in ieder geval bij brandwonden traumapatienten *2 iom IC-arts: bij alle ernstig zieke, septische of katabole patienten NB: 2 liter Proteine Plus bevat 2220 mg Natrium (5,5 gram zout/NaCl), 2 liter Multifibre bevat 2000 mg natrium (5 gram zout), 2 liter Energy bevat 2680 mg natrium (6,7gram zout) en 1 L Concentrated bevat 1000 mg natrium (2,5 gram zout).

16.7. Bevorderen maagontlediging

• Zie algoritme 16.10. • Reduceer of staak (indien mogelijk) motiliteit-remmende medicatie, zoals dopamine, α-

adrenergica, opioiden, clonidine en spierverslappers. • (half)zittende houding en zo mogelijk mobilisatie. • 3dd maagsonde doorspoelen met 50cc H2O.

16.8. Wanneer stoppen met voeding Enteraal: 1. zie alghoritme 2. zodra per os aan de calorie- en eiwitbehoefte voldaan wordt

Parenteraal: 1. zie alghoritme 2. zodra met enterale voeding aan de calorie- en eiwitbehoefte voldaan wordt

16.9. Referenties 1. E.M.H. Mathus-Vliegen. NVIC-richtlijn: Toedieningswegen en -wijzen van enterale voeding op de

intensive Care. Neth J Crit Care 2004; 8: 91-101. 2. Oudemans-van Straaten HM. NVIC-richtlijn: Maatregelen ter bevordering van maagontlediging bij

enterale voeding. Neth J Crit Care 2002; 6: 18-27. 3. Jolliet, P., Pichard, C., Biolo, G., Chiolero, R.,Grimble, G., Levere, X., Nitenberg, G., Novak, I.,

Planas, M., Preiser, J. C.,Roth, E., Schols, A. M., and Werneman, J. Enteral Nutrition in Intensive Care Patients: a Practical Approach. Clinical Nutrition 1999; 18:47-56.

4. Singh, G.,Ram, R. P.,and Khanna, S. K. Early Postoperative Enteral Feeding in Patients with Nontraumatic Intestinal Perforation and Peritonitis. Journal of the American College of Surgeons 1998; 187:142-6.

5. Kalfarentzos, F., Kehagias, J.,Mead, N., Kokkins, K., and Gogos, C. A. Enteral Nutrition is Superior to Parenteral Nutrition in Severe Acute Pancreatitis: Results of a Randomized Prospective Trial. British Journal of Surgery 1997; 84:1665-9.

6. R. Dhaliwal, D.K. Heyland Nutrition and infection: what does the evidence show? Curr Opin Crit Care 2005; 11: 461-467

7. H.M. Oudemans-van Straaten, R. Tepaske, F.M.P. van Haren, L. Mathus-Vliegen

and A. van Zanten. Impact and evidence for glutamine in the critically ill. Clinical note.





Pagina 68

16.10. Algoritme: start / uitbreiding voeding & maagontlediging Nee

Komt patiënt in aanmerking voor

voeding? Herevalueer eerstvolgende behandeldag

Ja

1. Stabiliseer hemodynamiek 2. Corrigeer hyperglycaemie,

elektrolytstoornissen en acidose

1. Start enterale & parenterale voeding volgens protocol 2. Bepaal retentie a 3 tot 6 uur mbv 50cc spuit (retenties tot 50 ml teruggeven; rest weggooien; IC-arts inlichten bij gallige, faecale of bloedresten bevattende maagretentie en/of maagretentie > 500 ml / 6 uur)

In (half) zittende houding verplegen

1e x Retentie > 200 ml

Ja Nee

Start Metoclopramide 20 mg 3dd (altijd iom arts;

10mg 3dd igv nierinsufficientie)

Iedere 8 uur uitbreiden met 0.5 L/24uur = 20 ml/uur

tot streef caloriebehoefte

Nee

2e x Retentie > 200 ml

Ja

Melding IC-arts en dietist

Ga terug naar 20 ml/uur

Start erythromycine

50/100mg 2/4dd

IC-arts: Duodenumsonde

aanvragen





Pagina 69

17. GLUCOSE REGULATIE

17.1. Inleiding

• Wetenschappelijk onderzoek heeft laten zien dat intensieve bloedsuikerregulatie (bloedsuiker tussen 4,4 en 6,1 mmol/l) kan leiden tot een reductie in mortaliteit en morbiditeit bij ICU-patiënten. Dit effect was waarneembaar na 2-3 weken bij een groep patienten die daarmee een mortaliteit-reductie liet zien t.o.v. de controle-groep patienten. De mortaliteit van de behandelde groep patienten kwam daarmee op het niveau dat in Nederland doorgaans voor alle IC-patienten gehaald wordt en de mortaliteit van de controle-groep patienten was twee keer zo hoog.

• Intensieve bloedsuikerregulatie heeft het risico van hypoglycemie. In de verrichtte studies ongeveer 5%.

• Vanwege het bovenstaande en vanwege het feit dat IC-patienten door sedatie vaak symptoom-arm zijn, is grote voorzichtigheid en vigilantie geboden in het bedrijven van intensieve bloedsuikerregulatie.

17.2. Welke patiënten komen in aanmerking • Alle patiënten die naar verwachting langer dan 48 uur op de IC zullen verblijven en bij herhaalde

bepaling een bloedsuiker hebben > 8.0 mmol/l. • Alle patiënten bekend met diabetes mellitus, ongeacht of ze wel of geen insuline gebruiken.

17.3. Start moment en streef glucose • Er wordt alleen gestart na overleg met de IC-arts. • De streef glucose is 4.5 – 8.0 mmol/l

17.4. Infuusbeleid en calorie-inname • Voldoende inname van calorieën (25 - 30 kcal/ kg/ dag), glucose en vocht is essentieel om een

goede bloedsuikerregulatie te verkrijgen. • Streef naar starten voeding binnen 6 uur na opname. (Zie hoofdstuk 13.) • Stop insuline toediening bij staken van sondevoeding of TPV, bij transport van een patiënt naar

CT of OK, verlaging e/o stoppen van steroïden en bij de minste verdenking op hypoglycemie. • Bij verdenking op hypoglycemie dient altijd en zonder uitstel het serumglucose bepaald te

worden EN ALTIJD 20cc glucose 50% te worden geinfundeerd, terwijl de uitslag wordt afgewacht.

17.5. Het insuline-infuus • Continue intraveneuze insuline (Actrapid HM, Novo Nordisk) via perfusor. • De standaardoplossing is 1 IE/ml (b.v. 50 IE in 50 ml of 20 IE in 20 ml)

17.6. Meting van bloedsuikers • Bepaal de bloedsuiker altijd in een bloedgasspuit en laat de bepaling altijd plaatsvinden in het

laboratorium.

17.7. Opstartschema • Bloedsuiker > 6,0 mmol/ l: start insuline 1 EH/ uur. • Bloedsuiker > 10,0 mmol/ l: start insuline 2 EH/ uur. • Bloedsuiker > 15,0 mmol/ l: start insuline 3 EH/ uur. • Bloedsuiker > 20,0 mmol/ l: start insuline 4 EH/ uur.





Pagina 70

17.8. Controles • Bepaal de bloedsuiker à 1 uur in geval van hypoglycemie en bij snelle schommelingen in de

bloedsuiker. • Bepaal de bloedsuiker à 2 uur tot normoglycemie is bereikt. • Bepaal de bloedsuiker à 6 uur indien bloedsuikers 3 x achter elkaar op streefniveau

17.9. Dosisaanpassingen • Zie algoritme • Bloedsuiker tussen 2,5 en 3,5 mmol/ l:

Stop de insulinetoediening en controleer de bloedsuiker na 1 uur. Kijk na of er voldoende basale glucose-inname is (via glucose-infuus, TPV of sondevoeding).

• Bloedsuiker minder 2,5 mmol/ l: Stop de insulinetoediening, geef 20 ml glucose 50 % IV en controleer de bloedsuiker na 1 uur. Kijk na of er voldoende basale glucose-inname is (via glucose-infuus, TPV of sondevoeding).

17.10. Wat te doen bij ontslag van de ICU? a) Tevoren diabetes mellitus

I. Thuis ingesteld op orale medicatie • < 2 EH/ uur insuline nodig, instellen op thuis medicatie + consult internist* • > 2 EH/ uur insuline nodig, continueer insuline pomp + consult internist*

II. Thuis ingesteld op insuline • < 2 EH/ uur insuline nodig, instellen op s.c. dosering + consult internist* • > 2 EH/ uur insuline nodig, continueer insuline pomp + consult internist*

b) Tevoren geen (bekende) diabetes mellitus • < 2 EH/ uur insuline nodig, stop insulinetoediening (om ± 8.00) en controleer de

bloedsuiker na 1 uur. • Als de bloedsuiker na een uur lager is dan 10 mmol/ l dan kan de patiënt

zonder verdere instructies naar de afdeling worden ontslagen. • Als de bloedsuiker na een uur hoger is dan 10 mmol/ l: bloedsuiker

dagcurve + consult internist* • > 2 EH/ uur insuline nodig: consult internist*

*op afdeling te regelen door afdelings-arts op aangeven van de IC-arts

17.11. Referenties 1. Goldberg PA, Siegel MD, Sherwin RS, Halickman JI, Lee M, Bailey VA, Lee SL, Dziura JD, Inzucchi SE. Implementation of

a safe and effective insulin infusion protocol in a medical intensive care unit. Diabetes Care. 2004; 27:461-7. 2. Van den Berghe G, Wouters P, Bouillon R, Outcome benefit of Intensive insulin therapy in the critically ill: Insulin dose

versus glycemic control. Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 2; 359-366. 3. Van den Berghe G, Bouillon R, Lauwers Intensive insulin therapy in critically ill patients (correspondence). N Engl J Med.

2001; 345:1359 –1367. 4. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al: Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001;

345:1359 –1367. 5. Malmberg K: Prospective randomised study of intensive insulin treatment on long-term survival after acute myocardial

infarction in patients with diabetes mellitus: DIGAMI (Diabetes Mellitus, Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction) Study Group. BMJ 1997; 314:1512–1515.





Pagina 71

17.12. Algoritme: Glucose regulatie

Insuline therapie Streef glucose: 4,5-8,0 mmol/l

Startdosis insuline

Controle à 1 uur

Stop insuline bij stoppen

voeding

Let op glucose bij afbouwen of verhogen van

steroïden

< 6,0 mmol/l 6,0-10,0 mmol/l

10,0-15,0 mmol/l 15,0-20,0 mmol/l

> 20,0 mmol/l

→ → → → →

Geen 1 EH/uur 2 EH/uur 3 EH/uur 4 EH/uur

Bloedsuiker controle

à 2 uur tot normoglycemie

à 6 uur indien 3 x achter elkaar op streefniveau

Huidige glucose Glucose verandering

t.o.v. laatste meting Insuline infusie

≥ 5,0 mmol/l gedaald Geen verandering

> 10,0 mmol/l

Gestegen / < 5,0 mmol/l gedaald Verhoog met 2,0 EH/uur


7,6 - 10,0 mmol/l



6,1 - 7,5 mmol/l


≥ 2,0 mmol/l gedaald Verlaag met 1,0 EH/uur

< 2,0 mmol/l gedaald Verlaag met 0,5 EH/uur

4,5 - 6,0 mmol/l

Gestegen / zelfde niveau Geen verandering

NB:

à 1u

1

≥ 2,0 mmol/l gedaald Stop insuline

< 2,0 mmol/l gedaald Halveer dosis

Zelfde niveau Verlaag met 1,0 EH/uur

3,5 - 4,4 mmol/l

Gestegen Geen verandering

Stop insuline 2,5 - 3,4 mmol/l

Voldoende glucose inname?

Stop insuline

< 2,4 mmol/l

Geef 25 ml Glucose 40%





Pagina 72

18. CORTICOSTEROIDEN

18.1. Indicaties 1. Absolute bijnierinsufficiëntie (of risico daarop)

a. Bekende M. Addison b. Steroidgebruik (≥ 7.5 mg prednison gedurende > 3 weken) [1]

2. Relatieve bijnierinsufficiëntie en septische shock [2-4] 3. Bedreigde bovenste luchtweg ten gevolge van oedeem, ontsteking of tumor (protocol: KNO) 4. Bacteriële meningitis [6] 5. Traumatische dwarslaesie [7] 6. Neurochirurgische ingrepen (protocollen: Neurochirurgie)

a. Craniotomie b. Hypofyse chirurgie c. Embolisatie arterioveneuze malformatie

18.2. Contra-indicaties • Onbehandelde (ernstige) infectie

18.3. Dosering

18.3.1. “Absolute bijnierinsufficiëntie” • Kleine chirurgie / geringe stress

Hernia inguinalis, MSO e.d. • Eigen dosering intraveneus (voor operatie)

• Middel grote chirurgie / matige stress Lokale infecties, cholecystectomie, perifere vaatreconstructie, sigmoïdresectie, gewrichtsprothese e.d. • Eigen dosering intraveneus (voor operatie) + start hydrocortison 3 dd 25 mg intraveneus

(op OK), gedurende 2 dagen • Daarna eigen dosering intraveneus, eventueel per os

• Grote chirurgie / grote stress / IC-opname Shock, systemische infecties, pancreas-, lever-, maag- en oesofaguschirurgie, centrale vaatreconstructie, CABG, multitrauma e.d. • Eigen dosering intraveneus (voor operatie) + start hydrocortison 3 dd 100 mg intraveneus

(op OK), gedurende 2 dagen • Daarna eigen dosering intraveneus, eventueel per os

NB: • De pre-operatieve dosis, meestal prednisolon, of een equivalente dosering hydrocortison (zie:

Dosisequivalenten) dient binnen 2 uur voor operatie te worden gegeven • I.p.v. hydrocortison à 8 uur, kan ook een equivalente dosering prednisolon à 12 uur gegeven

worden • Indien de eigen dosis hoger is dan de genoemde substitutiedosis, dan dient de eigen dosis

intraveneus te worden gegeven • Bij post-operatieve complicaties de per-operatieve substitutiedosis continueren/hervatten • Bij totale bijnierinsufficiëntie, dus M. Addison, direct bij opname hydrocortison starten;

minimale dosering 150 mg/24 uur continu IV, oplopend tot 100mg 4dd IV.





Pagina 73

18.3.2. Relatieve bijnierinsufficiëntie en septische shock Starten: Indien bijnierinsufficientie waarschijnlijk wordt geacht naar aanleiding van de

uitslagen van een random cortisol-spiegel en/of een synacthen-test (zie: Onderzoek bij verdenking bijnierinsufficiëntie) Bij (ernstige) hemodynamische instabiliteit direct na verrichten van een synacthen-test

Oplaaddosis: Hydrocortison 200 mg i.v. Onderhoudsdosis: Hydrocortison 3 dd 100 mg i.v. Duur: 1 week, eerder stoppen als bijnierinsufficiëntie niet wordt bevestigd

18.3.3. Bedreigde bovenste luchtweg Starten: Direkt na het stellen van de indicatie Oplaaddosis: Dexamethason 1 mg/kg voor de eerste 5 kg + 1 mg/5 kg voor het overige

lichaamsgewicht; indien na 1 uur geen verbetering: de helft van de eerste dosis extra

Onderhoudsdosis: Dexamethason, de helft van de initiële oplaaddosis elke 6 uur Duur: 48 uur (totaal 8 giften)

18.3.4. Bacteriële meningitis Starten: 15 minuten voor starten antibiotica Oplaaddosis: geen Onderhoudsdosis: Dexamethason 4 dd 10 mg i.v. Duur: 4 dagen

18.3.5. Traumatische dwarslaesie Starten: Binnen 8 uur na het trauma Oplaaddosis: Methylprednisolon 30 mg/kg i.v. in 1 uur Onderhoudsdosis: Methylprednisolon 5.4 mg/kg/uur i.v. gedurende 23 uur Duur: 24 uur

18.3.6. Neurochirurgische ingrepen

18.3.6.1. Craniotomie Starten: De avond voor operatie Oplaaddosis: Dexamethason 12 mg i.v. Onderhoudsdosis: dexamethason 4 dd 4 mg i.v. zie het schema hieronder Duur: 12 dagen Schema:

Voorbeeld DEXAMETHASON SCHEMA CRANIOTOMIE dag -1 dag 0 dag 1 dag 2 dag 3 dag 4 dag 5 dag 6 dag 7 dag 8 dag 9 dag 10 Datum Stopdatum

8 uur 4 mg 4 mg 4 mg 4 mg 4 mg 4 mg 4 mg 4 mg 2 mg 1 mg 1 mg 12 uur 4 mg 4 mg 4 mg 4 mg 4 mg 18 uur 4 mg 4 mg 4 mg 4 mg 4 mg 4 mg 4 mg 22 uur 12 mg 4 mg 4 mg 4 mg 4 mg 4 mg 4 mg

N.B. altijd combineren met een middel ter bescherming van de maag

18.3.6.2. Hypofyse chirurgie Starten: De ochtend voor operatie Oplaaddosis: Geen Onderhoudsdosis: Dexamethason 4 dd 1 mg i.v. zie het schema hieronder Duur: 6 dagen, waarna overleg met consulent endocrinologie Schema: zie volgende bladzijde





Pagina 74

Voorbeeld DEXAMETHASON SCHEMA HYPOFYSE dag 0 dag 1 dag 2 dag 3 dag 4 dag 5 Datum Stopdatum

8 uur 1 mg 1 mg 1 mg 0,5 mg 0,5 mg nuchter cortisol* 12 uur 1 mg 0,5 mg 18 uur 1 mg 1 mg 1 mg 0,5 mg 0,5 mg 22 uur 1 mg

* voor de venapunctie niet eten of drinken na 24.00, behalve water

N.B. altijd combineren met een middel ter bescherming van de maag

18.4. Dosisequivalenten Cortison 125 mg Hydrocortison 100 mg Prednison 25 mg Prednisolon 25 mg Methylprednisolon 20 mg Dexamethason 3.75 mg

18.5. Referenties 3. Annane D, et.al. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on

mortality in patients with septic shock. JAMA. 2002; 288:862-71. de Gans J, et.al. European Dexamethasone in Adulthood Bacterial Meningitis Study Investigators. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 2002; 347:1549-56.

4. Briegel J, et.al. Stress doses of hydrocortisone reverse hyperdynamic septic shock: a prospective, randomized, double-blind, single-center study. Crit Care Med. 1999; 27:723-32.

5. Bollaert PE, et.al. A. Reversal of late septic shock with supraphysiologic doses of hydrocortisone. Crit Care Med. 1998; 26:645-50.

6. Salem M, et.al. Perioperative glucocorticoid coverage. A reassessment 42 years after emergence of a problem. Ann Surg. 1994; 219:416-25.

7. Bracken MB, et.al. A randomized, controlled trial of methylprednisolone or naloxone in the treatment of acute spinal-cord injury. Results of the Second National Acute Spinal Cord Injury Study. N Engl J Med 1990; 322:1405-11

18.6. Algoritme: Onderzoek bij verdenking bijnierinsufficiëntie • Cortisolspiegel:

Afname op willekeurig moment • Synacthentest:

Afname van cortisolspiegels vóór, en 30 en 60 minuten ná intraveneuze toediening van 250 μg synacthen (ACTH) op een willekeurig tijdstip





Pagina 75

Acute ziekte (vooral als er tekenen zijn van

bijnierinsufficiëntie)

Willekeurig afgenomen Cortisol spiegel

< 0,45 0,45-0,90 > 0,90

Stijging na Synachten® (ACTH) test

250 μg bolus

< 0,25 > 0,25

Bijnierinsufficiëntie

waarschijnlijk Bijnierinsufficiëntie

onwaarschijnlijk

Overweeg

fysiologische doseringen

Corticosteroïden

Corticosteroïden niet werkzaam





Pagina 76

19. CVVH

19.1. Indicatie • Nierinsufficiëntie gekenmerkt door progressieve stijging van serum creatinine en ureum gepaard

gaand met afname van diurese (< 0.5 ml/kg/uur in het afgelopen 8 uur), ondanks adequate volume resuscitatie en/of gebruik van vasoactieve medicatie

EN één van de volgende criteria: • Serum ureum > 30 mmol/l • Longoedeem (overvullingsbeeld op X-thorax en een PO2/FIO2 ratio < 40 Kpa) • [K+] > 6.0 mmol/l, of snel stijgend [K+] ondanks correctie van acidose. • Ernstige metabole acidose (pH < 7.1) • Uraemische pericarditis

19.2. Veneuze toegang

• Keuze van catheter (zie beneden) wordt onder andere bepaald door: Stenose risico: Poly-urethaan > Silicone Inbreng gemak: Poly-urethaan > Silicone Locatie: vena jugularis > vena femoralis > vena subclavia Infectie risico: vena subclavia > vena jugularis > vena femoralis Hogere flows nodig: 14 Fr > 13 Fr > 11.5 Fr

19.2.1. Type catheter

1. Poly-urethaan Voordelen:

• Dunne catheterwand, daardoor relatief hogere flow Nadelen:

• Stug, dus meer kans op stenose vorming • Knikgevoelig

2. Siliconen Voordelen:

• Zacht en soepel, dus minder kans op stenosevorming • Niet knikgevoelig

Nadelen: • Dikkere catheterwand, daardoor lagere flow

19.2.2. Inbreng lokalisatie 1. Vena Femoralis Voorkeur: Stijvere catheter, 24 cm. Gemakkelijker in te brengen en op te voeren, bij groter volume minder snel collaberen van bloedvat

Voordelen: • Meestal beschikbaar • Grote diameter van vat

Nadelen: • Grotere kans op infecties • Patiënt is geïmmobiliseerd





Pagina 77

2. Vena jugularis Voorkeur: Stijvere catheter (zie boven), Rechts 15 cm, Links 20 cm. Poly-urethaan: cathetertip vlak buiten het hart, de carina dient als markeerpunt Siliconen: cathetertip halverwege rechter atrium. Bij hogere flows catheter van 13-14 Fr. i.p.v. 11,5 Fr. gebruiken.

Voordelen: • Minder kans op infecties (i.v.m. tracheostoma) en stenosevorming. • Eenvoudige inbrengprocedure.

Nadelen: • Veelal in gebruik voor andere centrale lijnen op de IC.

3. Vena subclavia Liever niet gebruiken i.v.m. risico van stenose die klinisch belangrijk kan zijn indien later een shunt moet worden aangelegd. Voorkeur: Rechts 15 cm, Links 20 cm. Poly-urethaan: cathetertip vlak buiten het hart, de carina dient als markeerpunt. Siliconen: cathetertip halverwege rechter atrium.

Voordelen: • Minste kans op infecties. • Relatief weinig bewegingsbeperking

Nadelen: • Risico van stenose (minder groot i.g.v siliconen catheter).

19.2.3. Conclusies catheter keuze • Korte gebruiksduur (< 2 weken)

Keuze 1: Poly-urethaan catheter in vena femoralis, 13-14 Fr, 20-24 cm. Keuze 2: Poly-urethaan catheter in vena jugularis, 13-14 Fr, Re15 cm, Li 20 cm. Alternatief: Siliconen catheter in vena subclavia Re 20 cm.

• Lange gebruiksduur (> 2 weken)

Keuze 1: Permacath (getunnelde Silicone) catheter in vena jugularis Re, 20 cm. Keuze 2: Poly-urethaan catheter in vena jugularis, 13-14 Fr, Re 15 cm, Li 20 cm. Keuze 2: Siliconen vena femoralis catheter.

19.3. CVVH methode CVVH wordt in principe uitgevoerd met post-dilutie met een bloed-flow van 200 ml/uur en een substitutie-flow van 2 Liter/uur. Dit geeft een creatinine-klaring van ≈ 30 ml/min. Ultrafiltratie-flow is afhankelijk van de behoefte en wordt per uur afgesproken. Het CVVH-filter wordt protocollair om de 72 uur gewisseld.

19.4. Antistolling

19.4.1. Heparine Aansluitdosis van 1000-2000 E Heparine. Continu Heparine 5-10 U/Kg/uur streven naar een APTT van 2x de normaal van 27-41 sec.

19.4.2. Citraat Aansluitdosis van 1000-2000 E Heparine. Natrium-Citraat 15% 70 ml/uur, dosis eventueel aanpassen (70-90 ml/uur). Uitgaande van een substitutie-flow van 2 liter/uur.





Pagina 78

19.5. Substitutie vloeistof

19.5.1. Tijdens Heparine Antistolling Gebruik bicarbonaat gebufferde oplossing. HF 32 Bic of SH 44 Hep met bicarbonaat.

19.5.2. Tijdens Citraat Antistolling Gebruik SH 44 Hep zonder bicarbonaat

Antistolling met Heparine Regionale

Antistolling met Citraat Elektrolyten

(mmol/l) HF 32 Bic SH 44 Hep

met bicarbonaat SH 44 Hep

zonder bicarbonaat Natrium 140 140 109,5 Kalium 2 2 2,08 Calcium 1,75 1,75 1,81 Magnesium 0,5 0,5 0,52 Lactaat 3 3 3,0 Bicarbonaat 32 31 0 Chloride 111,5 112 116,24 Glucose 6,1 5,5 5,8 Osmolaliteit, mosmol/l 295 294 232

19.6. Metabole correctie

19.6.1. Hypocalciemie (geïoniseerd calcium < 0.9 mmol/l) • Streven naar iCa 0.9-1.1 mmol/l.

Eventueel Calciumlevulaat bolus 1 gram i.v. langzaam (≈ 3.25 mmol Calcium) • Tijdens RCA, Citraat stapeling uitsluiten Totaal calcium / geïoniseerd calcium < 2.3 met een normaal anion-gap.

Verlaag citraat flow met 10 ml/uur. Let op iCa, Na, zuur-base evenwicht ! Eventueel Calciumlevulaat bolus 1 gram i.v. langzaam (≈ 3.25 mmol Calcium)

19.6.2. Hypomagnesiemie (magnesium < 1.0 mmol/l) • Streven naar Mg ≈ 1.0 mmol/l

Eventueel 4 gr magnesium/ 24 uur Tijdelijke stoppen bij loskoppelen van CVVH

19.6.3. Metabole acidose (bloedgas bicarbonaat < 21 mmol/l of BE < -5) • Geef bicarbonaat 100ml 8.4% in 30 minuten, z.n. herhalen • Tijdens RCA, citraat stapeling uitsluiten Totaal calcium / geïoniseerd calcium < 2.3 met een normaal anion-gap.

Verlaag citraat flow met 10 ml/uur. Let op iCa, Na, zuur-base evenwicht ! Geef bicarbonaat 100ml 8.4% in 30 minuten, z.n. herhalen

19.6.4. Metabole alkalose (bloedgas bicarbonaat > 27 mmol/l of BE > + 5) • Stop extra bicarbonaat toediening • Tijdens RCA: Citraat flow verlagen met 10 ml/uur. Let op iCa, Na, zuur-base evenwicht !





Pagina 79

19.7. Algoritme: iCa / Ca++ en bicarbonaat regulatie

Target serum iCa 0.90 - 1.10 mmol/l

(target Ca ratio < 2.30)

iCa < 0.90 iCa > 1.10

Heparine Citraat Heparine Citraat

Geef Calcium (10 ml

Calciumlevulaat) Stop

Calcium Stop

Calcium

Ca ratio < 2.30 Anion gap 5 - 15 Ca ratio > 2.30

Anion gap > 15

Geef Calcium (10 ml Calciumlevulaat)

Verlaag Citraat met 10 ml/uur Geef Calcium

(10 ml Calciumlevulaat)

Target serum bic 21-27 mmol/l

(bloedgas analyse) Acidose Alkalose

Bicarbonaat < 21 of BE < -5 Bicarbonaat > 27

of BE > +5

Heparine Citraat Heparine Citraat

Geef Bicarbonaat Stop of verlaag

Bicarbonaat Verlaag Citraat met 10 ml/uur

Ca ratio < 2.30

Anion gap 5 - 15 Ca ratio > 2.30 Anion gap > 15

Verhoog

Citraat met 10 ml/uur (maximum 90 ml/uur)

of geef Bicarbonaat

Verlaag Citraat met 10 ml/uur

en geef Bicarbonaat

Anion gap =

(Na+Ka)-(Cl+Bic) normaal 5-15





Pagina 80

20. NEUROLOGIE/ NEUROCHIRURGIE

20.1. Glasgow Coma Score • Altijd de beste reactie van de armen scoren

Eye (reactie van de ogen)

Motor (motorische reactie)

Verbal (verbale reactie)

Spontaan Op aanspreken Op pijnprikkels Geen

4 3 2 1

Uitvoeren van opdracht Lokaliseren van pijn Terugtrekken bij pijn Buigen bij pijn Strekken bij pijn Geen reactie

6 5 4 3 2 1

Georiënteerd Verward Inadequaat Onverstaanbaar Geen Tube

5 4 3 2 1 T

20.2. Steroïden • Zie hoofdstuk corticosteroïden voor doseringen

20.2.1. Dexamethasonschema 1. Craniotomie 2. Hypofyse chirurgie 3. Embolisatie van AVM 4. Meningitis: dexamethason 4 dd 10 mg, gedurende 4 dagen

20.2.2. Subtotaledwarslaesie Methylprednisolon i.v. binnen 8 uur na trauma:

30 mg/kg in 1 uur 5.4 mg/kg/uur gedurende 23 uur

20.3. Diabetes insipidus • Vooral bij patiënten na hypofysetumor operatie en hersendode patiënten. • Diagnose:

Diurese > 500 ml/uur Soortelijk gewicht urine < 1004 Oplopend serum natrium.

• Behandeling: Vocht depletie 4l/24 h 2-4 μg Minrin i.v. laagste dosering beginnen

20.4. Mannitol • Flesjes van 200 ml (20% oplossing) • Bolus: 0.25-0.5 gram/kg i.v. (1 flesje = 40 gram) • Pomp: 1-4 gram/kg/dag continu i.v. NB à 3 uur vochtbalans bijhouden: streef vochtbalans tot + 500 ml/dag NB dagelijks serum osmolaliteit en creatinine/ureum.

Bij serumosmolaliteit van > 320 mosmol/kg overleg met achterwacht, in verband met risico op nierinsufficiëntie. NB: bereken altijd osmolal-gap.





Pagina 81

20.5. Hypertoon zout bij hersenoedeem

20.5.1. Indicatie 1. Correctie hyponatriemie (< 140-145 mmol/l) 2. Refractaire ICP ↑ ondanks sedatie, mannitol, liquor drainage.

Streef Natrium 145-155 mmol/l Doseringsadvies: zie onder.

3. Ter vervanging van mannitol bij mannitol intoxicatie (streefwaarde osmol < 320 mosmol/kg) 4. Bij terminale nierinsufficiëntie (mannitol gecontraindiceerd)

20.5.2. Doseringsadvies • Start met bolus van 50 ml NaCl 10% in 15 minuten (via centraal veneuze lijn)

Afhankelijk van serum-Na stijging: bolus herhalen • Continue dosering: NaCl 10% 10 ml/uur

Serum Na a 3 uur bepalen. • Anticiperen op streef serum Na !! • Indien gestelde doel in zicht is, NaCl 10% halveren, anders schiet je je doel voorbij!! • Cave diabetes insipidus.

20.6. Intracraniële druk (ICP)-meting: • Normaalwaarde < 10 mmHg • Behandeling geïndiceerd bij persisterende ICP > 20 mmHg • Indicatie: van plaatsen

• Contusio cerebri (zie neurotrauma) • (acute) Hydrocephalus • Intracerebraal/ intraventriculair haematoom

• Meting via een Ommaya systeem met externe liquordrain (ELD) of ventrikeldrain of via een intraparenchymateuze catheter (Rehau)

• Behandeling van verhoogde ICP: • Hoofdeinde 30 graden elevatie • Chirurgische verwijdering van massa-laesies • Sedatie/ pijnstilling en gecontroleerde beademing, evt spierverslappers • Liquordrainage (tappen), afgesproken dient te worden

1. Wanneer draineren Bij welke druk. NB: bij > 2 keer per uur tappen overleg fellow/achterwacht

2. Hoe lang draineren Afhankelijk van ventrikelgrootte en druppelen ELD (uitgangspunt is dat de ventrikels niet leeg gedraineerd mogen worden, omdat dan de drukmeting niet meer betrouwbaar is en het systeem snel verstopt raakt.)

3. Hoogte dobber Zie Externe liquordrain

• Milde hyperventilatie pCO2 rond 4,5 kPa; nooit < 4 kPa wegens risico op cerebrale ischemie door vasoconstrictie

• Mannitol 20% (bolus of continue) • Hypertoon zout (zie boven) • Thiopental (onder EEG en hemodynamische bewaking)





Pagina 82

20.7. Externe liquordrain (ELD) • Via lumbale drain of Ommaya systeem of ventrikeldrain • Afspreken van dobberhoogte:

• In principe op oorhoogte (externe gehoorgang) • Hoger als er sprake is van een nog niet behandeld aneurysma (risico op rebleeding) • Lager als er sprake is van zeer bloederige liquor (risico verstopping drain) of bij een

lumbale externe drain (kleine diameter)

• Op indicatie wordt liquor afgenomen voor gram/kweek (ook in weekend) en celtelling (niet in weekend).

• De verantwoordelijke assistent of fellow dient de uitslagen diezelfde dag te kennen wegens het risico op een draininfectie.

• Bij positief gram-preparaat/kweek of stijging celgetal:

• Overleg met intensivist/neurochirurg • Verwijderen of vervangen externe drain • Antibiotica op geleide van gram/kweek, in overleg met infectie-arts

NB intrathecale antibiotica toediening alleen door intensivist of neurochirurgie

20.8. Epilepsie • Ter preventie van epileptische insulten worden patiënten voor een craniotomie opgeladen met

fenytoine . • Als de patiënt reeds andere anti-epileptica gebruikte worden deze gecontinueerd. Anti-epilepticum Oplaaddosis Onderhoud Spiegel Fenytoine (Diphantoine®)

18 mg/kg iv (max. 50 mg/min) 2 dd 150 mg (iv/po) 10-20 mg/l

Valproinezuur (Depakine®) 18 mg/kg iv 3 dd 400 mg iv

2 dd 500 mg chrono po niet zinvol

Fenobarbital (Luminal®) 15-20 mg/kg iv 2 dd 50-100 mg 10-30 mg/l

Carbamazepine (Tegretol®) niet iv verkrijgbaar 3 dd 400 mg 4-10 mg/l

• Bij status epilepticus:

1. Benzodiazepine: kies een van onderstaande bolus max. 4 x

Diazepam (Valium ®) Clonazepam (Rivotril®) Midazolam (Dormicum®)

5-100,5-1

5

mg mg mg

2. Fenytoine 18 mg/kg iv (max 50 mg/min)





Pagina 83

21. SUBARACHNOIDALE BLOEDING

21.1. Indeling WFNS-schaal

Graad 1: GCS 15 geen neurologische uitval, behoudens aan hersenzenuwen Graad 2: GCS 15 geen neurologische uitval, wel eventueel hoofdpijn, nekstijfheid of

hersenzenuwuitval. Graad 3: GCS 13-14 met focale neurologische uitval. Graad 4: GCS 7-12 met of zonder focale uitval. Graad 5: GCS 3- 6 met of zonder focale uitval.

21.2. Analyse • Volledig lab en kruis-/stolbloed. • X-thorax en ECG. • CT/CT angio-schedel:

Intracerebraal haematoom? Acute hydrocephalus?

• Patiënten met graad 1, 2, 3 en 4 (GCS 11-12) Zo snel mogelijk angiografie. NB: Geen narcose (evt. sedatie met Dormicum®). Pols, RR en ademhalingsbewaking.

• Patiënten met graad 4 (GCS 7-10) en graad 5 i.o.m. neurochirurgie (afhankelijk van kliniek)

• Transcraniële Doppler (TCD) onderzoek (uitgangssituatie)

21.3. Behandeling: • Algemeen:

• Pijnstilling: Paracetamol en/of dipidolor • Dormicum bij onrust • Nimodipine bij bewezen aneurysma (cave tensie daling). Per os: 6 dd 60 p.o. of Intraveneus: 0.5-2.0 mg/uur • TED kousen in overleg fraxiparine • Bij GCS ≤ 8 intubatie en beademing • Ommaya-systeem dan wel ventriculostomie bij acute hydrocephalus

• Pre-ok • Infuus: 2.5 L NaCl 0.9%. • Systolisch tot 180 mmHg acceptabel, eventueel starten met Nimodipine® i.v.

• Post-ok • Infuus: 3.5 L NaCl 0,9%. ( tenzij patient at risk is voor overvulling of overvult is ) • Bloeddruk: Grenzen en behandeling op indicatie.

• TCD-onderzoek: Iedere 2 dagen. Bij vermoeden vaatspasme of toename stroomsnelheden > 50 cm/sec dagelijks.

21.4. Vaatspasme

21.4.1. Algemeen Dagelijks haematologie en chemie.





Pagina 84

X-Thorax: decompensatio cordis? CT-schedel Dagelijks TCD

21.4.2. Behandeling Bedrust. Bij GCS ≤ 8: intuberen en beademen.

21.4.3. Medicatie Pijnstilling: Paracetamol en/of symoron Dormicum op indicatie Nimodipine 6 dd 60 mg p.o. eventueel 12 dd 30 mg p.o. of 0.5-2.0 mg/uur i.v. Fraxiparine® (zie hoofdstuk stolling/(na) bloeding)

21.4.4. Triple-H therapie Hypertensie Systolische RR >180 mmHg Streven naar systolisch 20-40 mmHg hoger dan uitgangsbloeddruk. Vasopressoren (Phenylephrine/ Dobutamine®/ Noradrenaline) Zie algoritme voor dosering Hemodilutie Hematocriet 0.30 Hypervolemie 3.5 Liter intake minimaal. CVD 8-10 cmH2O (onbeademd) Vochtbalans à 6 uur.

21.4.5. Follow-up TCD: Iedere 2 dagen. Bij klinische verbetering therapie nog 24-48 uur handhaven en daarna afbouwen.

21.4.6. Nimodipine (totaal 3 weken) Bij overzetten van intraveneuze naar orale toediening: Na tweede orale gift intraveneuze toediening stoppen.





Pagina 85

21.5. Algoritme: SAB SAB GCS ≤ 8

Intuberen Rebleeding Graad 1-2-3

Graad 4GCS 11-12 HydrocephalusGraad 4GCS 7-10

Graad 5 Afwachten

Indien op

CTangio

Hematoom OK

Hydrocephalus ELD

Bij verbetering Angiografie

Nimodipine 0-5-2.0 mg/uur

of 6 dd 60 mg p.o.

Clippen Coilen

Bij verslechtering

GCS ≤ 8 Intuberen

CT TCD

Hydrocephalus ELD

Vaatspasme Triple H

Hemodilutie Hypervolemie Hypertensie1

Ht 0.30

Infuus 3,5 L NaCl 0.9%

Phenylefrine 1-8 mg/uur

Hyponatriemie

Dobutamine 3-5-10 µgr/kg/min

NaCl 10% 5-10 ml/uur

(Noradrenaline) 0.04-0.2 µgr/kg/min

1 Streef naar herstel van neurologie (systolische bloeddruk toename met 20-40 mmHg t.o.v. uitgangssituatie)





Pagina 86

22. NEUROTRAUMA

22.1. Centrum Eerste Hulp Tijdens de initiële resuscitatie opvang via ATLS protocol.

22.1.1. Adequate ademhaling/ oxygenatie en circulatie zijn prioriteit

22.1.1.1. Ventilatie/ oxygenatie • Intubatie;

• GCS ≤ 8 • Luchtwegobstructie met stridor • Ventilatie/oxygenatieproblemen • Craniofaciaal trauma • Ernstige onrust

• Streef pCO2 > 4 kPa • Cave: hyperventilatie kan cerebrale ischemie veroorzaken door cerebrale

vasoconstrictie. • Streef pO2 > 10 kPa/ Saturatie > 95%.

Zo mogelijk vóór intubatie • Neurologisch onderzoek: GCS en stamfuncties • X-CWK Bij een wervelfractuur, als de X-CWK niet gemaakt is of bij twijfel over het al dan niet aanwezig zijn van een fractuur: tijdelijk larynxmasker, fiberscopisch of met trachlight intuberen. Kortwerkende sedatie/verslapping: Etomidate en Rocuronium (Esmeron).

22.1.1.2. Circulatie • De cerebrale perfusie is afhankelijk van de systemische bloeddruk. Cerebrale perfusiedruk (CPP) = MAP - ICP. • Streef CPP > 60-70 (MAP > 90 mmHg). Cave overvulling. • Bij snelle neurologische achteruitgang start ICP behandeling (hyperventilatie, mannitol 0.5

g/ kg mits stabiele tensie)

22.1.2. CT-schedel met botsetting; eventueel ook CT-CWK

22.1.2.1. Operatie-indicaties • Acuut epiduraal haematoom (NB bij sterke verdenking en snelle achteruitgang geen CT-

scan, direct operatie) • Epiduraal hematoom met een dikte van > 10 mm en/of een midline shift van > 5 mm • Acuut of subacuut subduraal haematoom • Lobair hematoom met volume > 30 ml (diameter meer dan 4 cm) en shift > 5 mm • Forse bloeding in een contusiehaard (ter beoordeling van de neurochirurg) • Open impressiefractuur of fractuur met ruimte innemende werking

22.1.2.2. Indicaties voor het inbrengen van een ICP-meting • GCS ≤ 8 met abnormale CT-schedel • GCS ≤ 8 en normale CT-schedel met 2 van de drie criteria: hypotensie (systolische

bloeddruk < 90 mmHg), strekreactie, leeftijd > 40 jaar. • Geïntubeerde en beademde patiënt met sedatie





Pagina 87

• As per- en postoperatieve bewaking van een multitrauma patiënt (bij een operatie anders dan aan het hoofd)

• GCS 9-13 met op de CT-schedel focaal massa-effect en shift over de mediaanlijn van ≥ 5 mm (beoordeling door neurochirurg)

• CT-schedel met weinig ruimte in de basale cisternen (beoordeling door neurochirurg)

22.1.2.3. Soort ICP-meting • Intraventriculaire meting met Ommaya systeem of ventrikeldrain is gouden standaard

voordeel: liquordrainage mogelijk nadeel: infecties

• Intraparenchymateuze drukmeting voordeel: geen of zeer weing infecties nadeel: geen liquordrainage mogelijk

22.2. Intensive Care

22.2.1. Indicaties voor IC-opname • GCS ≤ 8 • Geïntubeerde en beademde patiënt, ook als reden beademing een andere is dan

schedel/hersenletsel (bv. longcontusie) • Postoperatief na evacuatie intracraniële bloeding • ICP-meting (zie indicaties inbrengen ICP-meting)

22.2.2. IC management algemeen • De patiënt moet rustig zijn; zo nodig sederen met midazolam (evt propofol als kortdurende

sedatie na een operatie) en sufentanil • Houding in bed: elevatie hoofd 30° • pO2 > 10 kPa, pCO2 4.5-5 kPa • MAP ≥ 90 mmHg of CPP ≥ 60-70 mmHg • Stollingscorrectie (thrombo's > 100, fibrinogeen > 2 g/l) • Bijhouden cummulatieve vochtbalans • Streefbalans afhankelijk van klinische situatie maar cerebraal streven naar plus of min 500 ml

22.2.3. Secundaire beschadiging door systemische oorzaken • Hypoxie • Hypotensie • Hypercapnie • Hypocapnie • Hyperthermie (streef temperatuur < 38°C; paracetamol, koelen) • Hyperglycemie • Hypoglycemie • Hyponatriemie

22.2.4. Secundaire beschadiging door cerebrale oorzaken • Intracraniële drukverhoging > 25-30 mmHg en/of verplaatsing van de mediane structuren door

haematomen, hersenoedeem, cerebrale vasodilatatie (medicamenteus, hypoventilatie), hydrocephalus

• Epileptische insulten bij corticale schade (geen profylaxe; fenytoine bij insulten of operatie intracerebraal/subduraal)

• Vaatspasmen bij traumatisch subarachnoidaal bloed • Infectie bij schedelbasisfracturen en open impressiefracturen (geen antibiotica-profylaxe)





Pagina 88

22.2.5. ICP management US guidelines (evidence-based) / European Brain Injury Consortium (expert opinion en consensus) • Bij snelle ICP-stijging overleg over indicatie CT-schedel • Bij ICP > 20 mmHg:

1. Intuberen en beademen; sedatie met midazolam en sufentanil; streef pO2 > 10 kPa en pCO2 4.5-5 kPa

2. Hoofd elevatie 30° 3. Correctie hyponatriemie 4. Liquordrainage (tappen); regime afhankelijk van de hoeveelheid liquor, bv. 10 minuten

tappen bij ICP >20-25; bij > 2 x per uur tappen over naar punt 4. • Bij ICP > 25 mmHg:

4. Mannitol 0.25-0.5 g/kg in 15 minuten, daarna bolus van 0.25-0.50 g/kg iedere 4 uur of continu infuus met maximum 4 gram/kg/dag. (cave nierinsuffiëntie: 2 dd creatinine en 1 dd serum osmolaliteit bepalen. Osmolaliteit < 320 mosmol/kg)

5. Hypertoon zout (zie 18.5) 6. Matige hyperventilatie; pCO2 4-4.5 kPa 7. Alleen op indicatie (na uitgebreid overleg over de prognose):

Thiopental (Pentothal®) of andere anesthetica (verlagen metabolisme); onder EEG en hemodynamische bewaking. Doel: ICP daling. Maximale dosis: tot burst-suppression beeld op EEG. Dosering:

Opladen met 3 mg/kg, daarna onderhoud 3 mg/kg/uur. Bij onvoldoende effect:

Nogmaals oplaaddosis en onderhouds-dosering ophogen naar 4, resp. 5 mg/kg/uur (max. dosering 500 mg/uur).

Dagelijks spiegel controle (spiegel max. tot 50-60 μg/ml). NB rekening houden met lange en onvoorspelbare halfwaarde tijd.

Dagelijks EEG en op indicatie.





Pagina 89

22.3. Algoritme: ICP management

ICP Management

Ct scan Operatie indicatie

MAP > 90 mmHg

ICP Monitoring (zie indicaties)

CPP > 60-70 mmHg

Eventueel Dobutamine/ Norepinephrine

ICP > 20 mmHg Ja

Algemene maatregelen Specifieke maatregelen Hoofdelevatie > 30 oC

Liquor drainage Intubatie/ beademing

Onrustbestrijden Sedatie/ verslapping Koorts bestrijden Hyponatriemie corrigeren PaCO2 4,5-5,0 kPa Bij insulten: Fenytoine Ja Nee ICP > 20 mmHg Ja

Mannitol (max. 4 gr/Kg/dag)

Ja Nee Nieuwe Ct scan

overwegen

ICP > 20 mmHg

Behandeling afbouwen

Ja

PaCO24,0-4,5 kPa

Ja Nee ICP > 20 mmHg Ja

CPP strategie Hypertoon zout

Thiopental overwegen





Pagina 90

23. HERSENDOOD (VOOR VOLWASSENEN)

De diagnose hersendood wordt altijd door de intensivist of eventueel door de betrokken neurochirurg of neuroloog gesteld. Het aantonen van hersendood berust op 3 pijlers:

1. prealabele voorwaarden 2. klinisch neurologisch onderzoek 3. aanvullend onderzoek

Apnoetest EEG NB: Indien apnoetest of EEG niet mogelijk is: cerebraal angiografie

Het ‘formulier vaststelling hersendood’ is te vinden in het boek orgaan/weefseldonatie van de Nederlandse Transplantatie Vereniging op de Intensive Care. Dit formulier moet bij elke orgaandonatie worden ingevuld.

23.1. Prealabele Voorwaarden • Zekerheid over de diagnose (dodelijke aard van het hersenletsel, bekende oorzaak en ontbreken

van behandelingsmogelijkheden) • Uitsluiten van andere oorzaken van bewusteloosheid/reactieloosheid:

1. Hypothermie (temperatuur < 32ºC) 2. Intoxicatie, iatrogeen barbituraatcoma 3. Hypotensie (systolische bloeddruk < 80 mmHg) 4. Blokkade van de neuromusculaire overgang 5. Ernstige biochemische of metabole stoornis

23.2. Klinisch-Neurologisch Onderzoek Een tensiedaling na een aanvankelijke tensiestijging is veelal het aanknopingspunt om het onderstaand klinisch-neurologisch onderzoek te verrichten. Dit onderzoek wordt door neuroloog(-intensivist) of neurochirurg verricht: • Glasgow Coma Score E=1 M=1 V = tube • Pupillen wijd en lichtstijf • Corneareflexen afwezig • Compensatoire oogbewegingen afwezig • Hoestreflex afwezig • IJswaterproef (inspuiten van ten minste 20 ml ijswater in de externe gehoorgang waarbij het hoofd

30° is geflecteerd; na 2 minuten mogen geen oogbewegingen zijn opgetreden; na 1 minuut rust test men het andere oor)

NB: Peesreflexen kunnen aanwezig zijn en blijven!





Pagina 91

23.3. Aanvullend Onderzoek

23.3.1. Apnoestest Door intensivist of anesthesioloog • Normocapnisch beademen (gewoonlijk is halveren van de beademingsfrequentie voldoende;

hersendode patiënten hebben een lagere CO2 productie) • Arterieel bloedgas (begin pCO2 > 5.3 kPa of > 6 kPa bij COPD) • 10 min. beademen met 100% FiO2 • Arterieel bloedgas herhalen • Los van de beademing met 6 liter O2 in de tube • 10 min observeren • Arterieel bloedgas herhalen • De patiënt beademen volgens de oorspronkelijke instelling van de ventilator • Bij een pCO2 > 6.65 kPa (of > 8 kPa bij COPD) apnoe aangetoond

NB Bij een saturatiedaling tot onder 90% of een tensiedaling lager dan 80 mmHg systolisch wordt de apnoetest afgebroken en na afname van een arterieel bloedgas wordt de patiënt weer aan de beademing gelegd. Na de apnoetest praten we met de familie over de klinische diagnose hersendood en over orgaandonatie Indien er toestemming is voor orgaandonatie (hetzij omdat de patiënt als zodanig geregistreerd staat in het donorregister, hetzij omdat de familie toestemming geeft) wordt een EEG geregeld.

23.3.2. EEG Beoordeling door neurofysioloog of (kinder)neuroloog met de bevoegdheid ‘klinische neurofysiologie’. Bij een iso-electrisch (“vlak”) EEG is de conclusie: hersendood. Dit is tevens het officiële tijdstip van overlijden.

23.3.3. Cerebrale Angiografie Er wordt een intracraniëel circulatoir arrest aangetoond bij catheterisatie van de a. carotis beiderzijds en de a. vertebralis. De angiografie wordt alleen verricht als de apnoetest niet uitvoerbaar is (cervicale dwarslaesie, n. phrenicusletsel, desaturatie tijdens apnoetest) of als EEG niet mogelijk is (verbrijzelde schedel).

23.3.4. Denk Ook Aan Het Volgende • Bij verdenking op hersendood direct het donorregister raadplegen (tel. 071-5795795). • Tot er zekerheid is of de patiënt wel of niet staat ingeschreven in het donorregister of tot het

moment dat de familie is gesproken, dient de patiënt zo optimaal mogelijk te worden behandeld om een eventuele donorprocedure in gang te kunnen zetten.

• Bij neurologisch zeer ernstige patiënten met kans op hersendood wordt nooit alvast met de familie gesproken over orgaandonatie.

• Diabetes insipidus kan optreden: Minrin® (desmopressine) 4 μg i.v / i.m. • Bij hypotensie zorgen voor een goede vullingstatus van de patiënt; Dobutamine®/

Noradrenaline als de systolische bloeddruk onder de 100 mmHg daalt. • Bij persisterende hypotensie ondanks Dobutamine®/ Noradrenaline: overweeg

triiodothyronine (T3) bolus 4 μg i.v. en onderhoud 3 μg/uur i.v. en als de patiënt geen steroïden krijgt: methylprednisolon 15 mg/kg i.v.





Pagina 92

24. Intoxicatie

24.1. Algemene benadering intoxicaties met (combinatie van) medicijnen/ toxische stoffen

24.1.1. Typering intoxicatie (toegangsweg, middel(en), tijdstip ingestie)

24.1.2. Anamnese vaak niet betrouwbaar; frequent aanvulling nodig door heteroanamnese van familie,vrienden, behandelend artsen, apotheek

24.1.3. Lichamelijk onderzoek: vitale functies, temperatuur, pupillen, etc.

24.1.4. Laboratoriumonderzoek: a. electrolyten (inclusief Chloor, bicarbonaat) + anion berekenen b. spiegels op indicatie: paracetamol, salicylaten, alcohol, lithium, digoxine, theophyline c. urine op opiaten, cocaine, amfetamines

24.1.5. Initiele ondersteunende maatregelen:

24.1.5.1. ABC; wanneer intuberen: a. EMV < 8 EN afwezige hoest en wurg reflex b. bij te verwachten neurologische/respiratoire achteruitgang c. bij respiratoire insufficientie d. bij te verwachten behandeling met hoge FiO2 (CO-intoxicatie)

24.1.5.2. COMA cocktail: a. 50cc glucose 50% b. naloxon 0,2-0,4 mg iv c. flumazenil 0,1-0,5 mg iv d. thiamine 100mg iv

24.1.5.3. Maagspoelen (met gewoon leidingwater) Indicatie: -bij ingestie < 1 uur Relatieve indicatie: -bij ingestie > 1 uur i.g.v. middelen, die de maagontlediging vertragen

(tricyclische antidepressiva, opiaten, salicylaten) en -bij middelen, die niet worden geabsorbeerd door actieve kool (lithium).

Risico op: -aspiratie, ritmestoornissen, maagperforatie. (NB Uitsluitend bij cooperatieve patienten of eventueel na intubatie!)

Contra-indicaties: -niet cooperatieve / alerte / geintubeerde patienten -ingestie van stoffen zoals benzine, kerosine en petroleumhoudende vloeistoffen wegens gevaar voor aspiratie pneumonie

24.1.5.4. Geactiveerde Kool (Norit®) Indicatie: ongeveer alles met uitzondering van Lithium Dosering: 1 gram/kg (eventueel opgelost in vruchtensap) Contra-indicaties: geen Niet zinvol bij: monointoxicatie met stoffen die niet geabsorbeerd worden door actieve kool

(alcoholen,organofosfaten/carbamaten, zuren, kalium, DDT, ijzer, lithium)





Pagina 93

24.1.5.5. Laxantia (Natriumsulfaat) Indicaties: middelen met enterohepatische kringloop Dosering Natriumsulfaat: 30 gram in 100 ml water

24.1.5.6. Totale darmlavage (polyethyleenglycol) Indicatie: bodypackers (cocaine/ heroine) Dosering polyethyleenglycol 1-2 L /uur Contra-indicaties: ileus, tr.digestivus bloeding, darmperforatie

24.1.5.7. Versterken van eliminatie (geforceerde diurese, alkaliniseren van urine met NaBicarbonaat)

Indicaties: INH, MTX, fenobarbital, quinolonen, salicylzuur

24.1.5.8. Hemodialyse (HD), continue venoveneuze hemofiltratie (CVVH) Indicaties: bij vertraagde toxiciteit (lithium) bij andere orgaan dysfunctie alcoholpromillage > 5 promille

24.2. Absolute en relatieve criteria voor opname op de afdeling IC (zie ook Hfdst. 3.) Algemeen: -overdosis met tricyclische antidepressiva met anticholinergische symptomen, neurologische symptomen, QRS-tijd > 0,12 s of QT-tijd > 0,5 s -bodypackers/stuffers Neurologie: -EMV score < 8 -afwezige hoest en wurg reflex -intubatie -insulten tgv intoxicatie (indien alleen insulten overweeg opname Neuro-MC) -narcan pomp Ademhaling: -respiratoire insufficientie (PaCO2 > 6 kPa) en pH < 7,30 -longoedeem tgv de toxines/medicijnen Hemodynamiek: -ritmestoornissen -systolische bloeddruk < 80 mmHg Homeostasis: -hypokaliaemie secundair aan digoxine overdosering (of noodzaak voor toediening van digoxine antilichamen) -toenemende metabole acidose -noodzaak voor dialyse

24.3. Behandeling specifieke intoxicaties

24.3.1. Paracetamol (meest voorkomende intoxicatie) Toxische dosis: 150 mg/kg of 7,5 tot 10 gram bij volwassenen

NB: Lagere toxische dosis (4-6 gram) bij: chronisch alcohol gebruik / ondervoeding

Resorptie: snel na orale intake Piekplasma-spiegel: < 1 uur Eliminatie: T1/2= 2-4 uur (therapeutische spiegels) Metabolisme / conjugatie in de lever; renale uitscheiding metabolieten Toxiciteit: 95% van de metabolieten zijn niet toxisch




Eigenaar: Intensivisten Documentnummer: Versie 1.0

n-acetyl-p-benzoquinonimine (NAPQI) is de toxische metaboliet Behandeling: 1. Maagspoelen bij ingestie < 1 uur

2. Actieve kool (vermindert de werking van acetylcysteine NIET) 3. Acetylcysteine (ACC; Fluimucil®); indicaties (bij twijfel starten): paracetamolspiegel > 5 microgram/ml

onbekende inname tijd binnen 24 uur

Dosering ACC: 150 mg/kg in 500 glucose 5% in 15 minuten iv, gevolgd door 50 mg/kg a 8 uur iv tot paracetamolspiegel niet meer toxisch is. Cave: anafylaxie (flushing is een bijwerking; geen behandeling)

Toelichting: 4 fases: 0-24 uur: anorexie, malaise, bleekheid, transpiratie,misselijkheid en braken 24-48 uur: pijn in RBB, afwijkende leverfunctie proeven, zelfs als de klachten van fase 1 afnemen 48-96 uur: symptomen van ernstige hepatotoxiciteit (encephalopathie, stollingsstoornissen en

hypoglycaemie), progressieve verhoging van transaminases (>10.000), bilirubine en PT, zelden hemorragische pancreatitis, necrose van het myocard en acuut nierfalen (ATN)

> 96 uur: overlijden, acute LTX of herstel meestal tussen dag 5 en 7 na ingestie Bij gebruikelijke therapeutische doses wordt de metaboliet NAPQI snel onschadelijk gemaakt door de lever en uitgescheiden door de nier (irreversibele conjugatie met sulfydryl groep van glutathion). Bij overdosering kan NAPQI niet onschadelijk gemaakt worden door een tekort aan glutathion. De toxische metaboliet bindt aan de macromoleculen van de hepatocyten levercelnecrose. ACC vult glutathionvooraad aan, bindt met NAPQI en doet de conjugering in de lever toenemen: 100% effectief in de eerste 8-10 uur, gunstig effect nog beschreven tot 24 uur na ingestie; ook bij acuut leverfalen. Prognose o.b.v. zgn. Rumack Matthew nomogram dat patienten stratificeert in risicogroepen en aangeeft wanneer behandeling met acetylcysteine noodzakelijk is o.b.v. 4 uur na ingestie afgenomen spiegels:

Auteur / autorisator: Corsmit / vd Weijden Autorisatiedatum: 1 maart 2007 Documentbeheer: O.T. Corsmit Revisiedatum: 1 maart 2008

Pagina 94





Pagina 95

24.3.2. Tricyclische antidepressiva (naast analgetica meest gebruikte middelen voor TS) Middelen: amitriptyline, imipramine, nortriptyline Toxiciteit: ernstig; eerste symptomen meestal binnen 6 uur; meestal IC opname; hoge

mortaliteit (m.n. binnen 24 uur) Symptomen: CZS (anticholinergische effecten en inhibitie van neuronale re-uptake van

noradrenaline en/of serotonine): verwijde pupillen, wazig zien, koorts, droge huid, lethargie, tachycardie, delier, coma, myoclonus, urine-retentie “hot as a hare, dry as a bone, red as a beet, mad as a hatter” Cardiovasculair (idem en perifere α-adrenerge blokkade): Sinus-tachycardie met verlenging van QRS, QTc, PR intervallen; VT; zelden Torsade des Pointes; RBBB; hypotensie

Behandeling: 1. Maagspoelen binnen 2 uur met achterlaten van actieve kool 2. IC opname bij verlaagde EMV score, metabole acidose, insulten, hypotensie en ritmestoornissen. Bij insulten, lorazepam, diazepam en phenobarbital, zn propofol. Tenminste tot 12 uur na het stoppen van de therapie met normaal ECG en normale pH. ECG follow-up tot 48-72 uur; Lidocaine middel van eerste keuze bij kamerritmestoornissen; geen procainamide.

Alkaliniseren van het serum met NaBic afname van de vrije drug fractie Direct starten met NaBic bij verlenging van het QRS interval Doorgaan tot normaliseren van QRS-tijd en/of pH> 7,55 Eventueel hyperventilatie bij beademde patienten.

24.3.3. Lithium Toxiciteit: Lage therapeutische index (0,25-1,25 mEq/l), overdosering >1,5 mEq/l

Serumspiegels correleren slecht met intracellulaire spiegels en symptomen. Resorptie: snel Eliminatie: renaal; T1/2= 18 uur Symptomen: < 2,5 mEq/l (milde intoxicatie): tremor, ataxie, nystagmus, fotofobie, lethargie

2,5-3,5 mEq/l: agitatie, fasciculaties, verwardheid, misselijkheid, braken, diarree, cerebellaire dysfunctie

>3,5 mEq/l (ernstige intoxicatie): insulten, coma, sinusbradycardie, hypotensie Behandeling: 1. Maagspoelen (actieve kool niet zinvol bij monointoxicatie)

2. HD / CVVH; indicaties: >3,5 mEq/l bij acute ingestie >2,5 mEq/l bij chronische ingestie / symptomatische patienten /

nierinsufficientie <2,5 mEq/l na inname van grote hoeveelheid, waarbij toename van de

spiegel nog te verwachten is Na 4 uur hemodialyse: spiegel-daling van 1mEq/l

24.3.4. Benzodiazepines Werking: Versterken de remmende effecten van de neurotransmitter gamma-

aminoboterzuur (GABA) gegeneraliseerde depressie van het CZS. Symptomen: varieren van praten met dubbele tong tot coma en ademhalingsdepressie;

pupillen klein tot middelwijd. Behandeling: 1. Actieve kool 2. Flumazenil 0,2-0,5 mg langzame bolus iv; evt 0,1-0,5 mg/uur continu

3. Opname IC bij multi-drug overdose, significante comorbiditeit, hogere leeftijd, re-sedatie na aanvankelijk respons op flumazenil.





Pagina 96

24.3.5. Cocaine Resorptie: snel / gemakkelijk (intentioneel / recreatief: nasaal, intraveneus, roken;

accidenteel: bodypackers/bodystuffers) Toxiciteit: excessieve CZS stimulatie en inhibitie van neuronale opname van

catecholamines Begin/duur symptomen: afhankelijk van route van toediening, dosis en tolerantie van patient;

free-base cocaine (crack) wordt sneller geresorbeerd en is sterker Opname bij roken en IV: binnen 1-2 min, oraal na 20-30 min

Eliminatie: T1/2 = 60 min, metabolieten nog 24-36 uur na ingestie in bloed en urine aantoonbaar In combinatie met alcohol omgezet in de lever tot coca-ethyleen meer toxisch en langere halfwaarde tijd

Symptomen: -Euphorie, Angst/agitatie/psychose/delier, Insulten -Vaatspasme/vasculitis -Toegenomen plaatjesaggregatie CVA, myocard infarct met hartritme-stoornissen -Pijn op de borst/ myocard infarct met hartritmestoornissen/ sudden death/ pulmonale hypertensie -Status asthmaticus/ stridor/ longoedeem/ longbloeding/ ARDS -Rhabdomyolyse -Hyperthermie

Behandeling: NIET maagspoelen GEEN β-blokkade, wegens blokkade van β2-gemedieerde vasodilatatie en ongeremde β-adrenerge stimulatie Bodypackers: totale darmlavage/ zn chirurgie

24.3.6. Opiaten Werking: Gegeneraliseerde depressie van het CZS Toxiciteit: ernst afhankelijk van dosis, type en patient Diagnose: EMV < 12, ademfrequentie <12/min, pin-point pupillen Symptomen: varieren van lethargie tot ademstilstand en coma

-Klassiek: pin-point pupillen; echter: beinvloeding pupilgrootte door andere toxines en hypoxische hersenschade -Insulten; bodypackers status epilepticus -Respiratoir falen (alveolaire hypoventilatie / aspiratiepneumonie / niet cardiogeen longoedeem: ontstaat vroeg in het beloop bij een acute overdosis) -Hemodynamische intsbiliteit: hypotensie, bradycardie, -Rhabdomyolyse -Afname darmmotiliteit

Laboratorium: Urine, behalve fentanyl Behandeling: 1. Maagspoelen (wegens vertraagde maagontlediging ook na aantal uren

vaak nog zinvol) 2. Actieve kool 3. Narcan 0,2 –0,4mg iv / endotracheaal; bij niet gewenst resultaat na 2-3 minuten eventueel 1-2 mg iv tot maximaal 10 mg; duur 45 tot 90 minuten; z.n. narcanpomp ( 0,4-0,8 mg/uur); bijwerkingen: longoedeem ( goede prognose) en insulten; CAVE: acute onttrekkingsverschijnselen

24.3.7. Amphetamines Middelen: Methamphetamine (crack / ice) 3,4-methyleendioxymethamphetamine

(Ecstasy/XTC) Toxiciteit: via CZS stimulatie, perifere release van catecholamines, inhibitie re-uptake





Pagina 97

van catecholamines Symptomen: verwardheid, tremor, angst, agitatie en prikkelbaarheid; verwijding van

pupillen, tachyaritmieen, myocard ischaemie, hypertensie, hypereflexie, hyperthermie, rhabdomyolyse, nierfalen, stollingsstoornissen, insulten, ernstige hepatotoxiciteit

Behandeling: 1. Actieve kool 2. actief koelen bij temp >40°C 3. Esmolol of propranolol bij tachyaritmieen 4. NPN of phentolamine bij hypertensie 5. Haldol, benzodiazepinen bij agitatie, gewelddadig gedrag, psychose NB: geen dialyse

24.3.8. β-blokkers Aangrijpingspunt: competetieve antagonisten van β-receptoren Symptomen overdosering: afhankelijk van type, hoeveelheid, timing, co-ingesties en

comorbiditeit: hypotensie, bradycardie, AV-blok, decompensatio cordis, bronchospasme, hypoglycaemie, hyperkaliaemie, lethargie, coma en insulten (propranolol)

Piek-plasmaspiegel: 97% van patienten ondervindt toxiciteit binnen 4 uur na ingestie Behandeling: Actieve kool Ondersteunend: vloeistof-resuscitatie, vasopressoren, atropine,pacemaker; evt.

glucagon (positief inotroop en chronotroop; dosis: 5-10 mg als bolus in 1 minuut, gevolgd door een infuus met 1 –10 mg/uur). Effect insuline/glucose infuus wordt onderzocht. NB: asymptomatische patienten met een normaal ECG na 6 uur

hoeven geen IC-bewaking Voor overige intoxicaties: www.toxicologie.org. Kijk onder monografieen.





Pagina 98

25. PREVENTIE CONTRASTNEFROPATHIE

Contrastnefropathie is een veel voorkomende oorzaak van iatrogene, acute nierinsufficientie. Met het toenemende gebruik van intra-arterieel contrast bij diagnostische en interventieradiologie stijgt de incidentie. Nefrotoxiciteit is gerelateerd aan de osmolariteit, dosis en toedieningsweg van het contrast, en komt alleen voor als er tevens sprake is van andere factoren zoals een bestaande nierfunctiestoornis, hart- en kleplijden. Door een interactie met deze factoren heeft contrastnefropathe impact op morbiditeit en mortaliteit. Pathofysiologische mechanismen zijn intrarenale vasoconstrictie waardoor medullaire ischemie ontstaat, directe cytotoxiciteit, oxydatieve weefselschade en apoptose. Van verschillende maatregelen is de effectiviteit bij risicopatienten aangetoond. Deze zijn het gebruik van laag-osmolair contrast, het staken van potentieel nefrotoxische medicatie en hydratie, met name met isotoon natriumbicarbonaat IV, N-acetylcysteine oraal of IV en theophylline IV. Bij patienten met ernstige cardiale en renale insufficientie die een cardiale interventie ondergaan, valt te overwegen om rondom de ingreep te hemofiltreren.

25.1. Geplande CT • Dag voor CT: N-acetylcysteine 2dd 1200 mg po/ps • Dag van CT: idem

25.2. Acute CT • Vooraf: N-acetylcysteine 150 mg/kg in 500 cc NaCl 0.9% in 30 minuten • Achteraf: N-acetylcysteine 50 mg/kg in 500 cc NaCl 0.9% in 4 uur

25.3. Altijd in geval van CT • Vooraf:

• Isotone bicarbonaatoplossing = 90 cc NaHCO3 8.4 % oplossen in 500 cc glucose 5%. Gedurende 1 uur voor CT: 3 ml/kg/uur

• MgSO4 IV bolus van 2 gram in 30 minuten • Aminophylline 250mg IV in 30 minuten

• Achteraf:

• Isotone bicarbonaatoplossing = 90 cc NaHCO3 8.4 % oplossen in 500 cc glucose 5%. Gedurende 6 uur na CT: 1 ml/kg/uur:

• Overweeg CVVH / hemodialyse

Bron: http://www.nvic.nl/uploads/NVIC_concept_richtlijn_Contrast_nephropathy_(1e_versie_NVIC_27-09-04).pdf H.M. Oudemans-van Straaten





Pagina 99

26. ALLERGISCHE REACTIE EN ANAFYLACTISCHE SHOCK

26.1. Definitie: Het vrijkomen van grote hoeveelheden vasodilaterende ontstekingsmediatoren (histaminen, kininen) als gevolg van een acute antigeen-anti-lichaamreactie; niet of wel resulterend in redistributieve shock.

26.2. Doel: - Primair: herstel van weefselperfusie door bestrijding van shock. - Secundair: remmen en zo mogelijk tot stand brengen van de allergische reactie.

26.3. Klachten en/of symptomen: - Psyche: onrust - Hogere luchtweg: zwelling van mucosa en submucosa in naso-, oro- en hypofarynx, glottis en trachea, alsook van gehele tong, mondbodem en pharynx/larynx met sialorrhoe, waardoor dyspnoe, heesheid en eventueel (dreigende) luchtwegobstructie, evt. urticaria van het gelaat - Lagere luchtweg: acuut bronchospasme met oedeem slijmvliezen - Cardiovasculair: shock, tachycardie, (bleekheid en cyanose) met soms met bewustzijnverlies, doorgaans verhoogde capillaire doorlaatbaarheid - Gastro-intestinaal: misselijkheid, braken, diaree, buikpijn

26.4. Benodigdheden: - monitorbewaking - zuurstof - mayo-tube - ambu-ballon - Tavegil ® (clemastine) 2 mg i.v. - hydrocortison 100 mg i.v. - ranitidine 50mg i.v. - adrenaline 0,5-1 mg i.v. - colloid-oplossing (Voluven ®) 500 ml * in opdracht van arts

26.5. Globale werkwijze: - controleer en corrigeer de Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure (luchtwegen vrij houden, zuurstof toedienen, indien niet aanwezig IV-toegang maken, inspecteer manifestaties van anafylaxie)

26.6. Aandachtspunten: - clemastine i.v. als bolusinjectie bij matige anafylaxie eventueel toegevoegd aan 8 ml NaCl 0,9% in 2-3 min. - hydrocortison i.v. als bolusinjectie; bij matige anafylaxie eventueel onverdund in 3-5 min. - adrenaline bij matige anafylaxie eventueel intramusculair: onverdund

26.7. Capitum selectum: transfusiereactie Op www.cbo.nl zijn op de Samenvattingskaart Richtlijn Bloedtransfusie een uitgebreid en toch zeer handzaam stroomschema van symptomatologie en ook een minimumschema voor differentiaal diagnostiek te vinden.

Richtlijn voor medisch beleid Afdeling Intensive Care ... · Eigenaar: vakgroep IC Documentnummer:...

Documents

Transcript of Richtlijn voor medisch beleid Afdeling Intensive Care ... · Eigenaar: vakgroep IC Documentnummer:...