Academiejaar 2009-2010

RESULTATEN VAN NEEDLING IN DE BEHANDELING VAN

CALCIFIËRENDE TENDINITIS VAN DE SCHOUDER

Nele DE LOOR

Promotor: Prof. Dr. Martine De Muynck

Scriptie voorgedragen in de 2

de Master in het kader van de opleiding tot

ARTS

“De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze scriptie voor consultatie

beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk

ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder

met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het

aanhalen van resultaten uit deze scriptie.”

Datum

(handtekening student(en)) (handtekening promotor)

Nele De Loor Prof. Dr. Martine De Muynck

Voorwoord

Deze scriptie zou niet volledig zijn zonder een woord van dank aan alle personen die er samen met mij

aan gewerkt hebben. Daarom wil ik graag mijn promotor, Prof. Dr. Martine De Muynck, bedanken

voor haar inzet en verbeterwerk ondanks haar drukke agenda.

Verder wens ik ook Prof. Dr. Lieven De Wilde te bedanken voor de tijd die hij genomen heeft om

mijn vragen te beantwoorden.

Tot slot wil ik mij richten tot de mensen die er steeds voor mij zijn geweest.

Hierbij denk ik in de eerste plaats aan mijn ouders die mij altijd al gesteund hebben, ook op moeilijke

momenten. Eveneens wil ik mijn tweelingzus Jorien bedanken die voor mij een onvervangbare

persoon is. Ze doet zelf zware studies maar toch helpt ze me waar ze kan. Verder ook nog een

dankjewel aan mijn goede vriendin en medestudente Sarah, voor het nalezen van mijn scriptie, voor

haar steun en haar vriendschap.

Inhoudstafel

Abstract ............................................................................................................................................... p. 1

1. Inleiding ........................................................................................................................................ p. 2

2. Doelstellingen ............................................................................................................................... p. 2

3. Methodologie ................................................................................................................................ p. 2

4. Resultaten ...................................................................................................................................... p. 3

4.1. Definitie van calcifiërende tendinitis ...................................................................................... p. 3

4.1.1. Op basis van anamnese en klinisch onderzoek................................................................ p. 5

4.1.2. Op basis van radiografie ................................................................................................ p. 6

4.1.3. Op basis van echografie ................................................................................................. p. 8

4.1.4. Op basis van CT .......................................................................................................... p. 11

4.1.5. Op basis van MRI ........................................................................................................ p. 11

4.1.6. Hoe kan men weten of een calcificatie verantwoordelijk is voor pijn op basis van

beeldvorming? .............................................................................................................. p. 12

4.2. Kliniek gekoppeld aan pathogenese ...................................................................................... p. 14

4.3. Epidemiologie, risicofactoren en spontane evolutie.............................................................. p. 15

4.4. Prognose en eventuele complicaties ...................................................................................... p. 16

4.5. Behandeling met needling .................................................................................................... p. 19

4.5.1. Overzicht van procedures van needling ........................................................................ p. 19

4.5.2. Variatie in het aantal naalden en de dikte van de naalden ............................................. p. 23

4.5.3. Procedure met of zonder lavage ................................................................................... p. 23

4.5.4. Aangevuld met een corticosteroïd injectie of niet? ....................................................... p. 24

4.5.5. Randomized Controlled Trials (RCT‘s) en Nonrandomized Controlled Trials .............. p. 26

4.5.6. Indicaties voor needling ............................................................................................... p. 35

4.5.7. Vergelijking van de resultaten met andere technieken .................................................. p. 38

5. Discussie ..................................................................................................................................... p. 41

6. Referentielijst .............................................................................................................................. p. 42

Bijlagen

1

Abstract

Ongeveer één op tien patiënten met schoudercalcificaties klaagt over chronische pijn. Er zijn

technieken ontwikkeld om deze kalkafzettingen te verwijderen, waaronder needling. De plaats van

deze techniek tussen de andere behandelingsmodaliteiten is niet goed gekend. Daarom is er in de

literatuur gezocht naar studies waarin zowel de procedure als de indicaties en de resultaten van

needling besproken worden.

Sowieso wordt er initieel gestart met een conservatieve behandeling. Het is pas wanneer de klachten

chronisch worden dat er verwijderingstechnieken worden toegepast. De grote concurrent van needling

is extracorporal shock wave therapy (ESWT). Deze heeft als belangrijk voordeel dat er minder

methodologische problemen zijn met de studies eromtrent. Alles wat tot op heden verschenen is over

needling moet men meer interpreteren als ‗guidelines‘/opinie, want het is niet gebaseerd op evidentie.

2

1. Inleiding

Omdat calcifiërende tendinitis van de schouder een zelflimiterend proces is, zou de behandeling

ervan niet alleen werkzaam moeten zijn, maar ook zo weinig invasief mogelijk en zonder

complicaties. Omdat het eveneens een chronische ziekte is met acute exacerbaties en perioden van

remissie, zou de behandeling moeten bewijzen werkzaam te zijn op korte termijn en op lange

termijn. De rationale van deze literatuurstudie is om specifiek te zoeken naar de resultaten van

needling - in al zijn mogelijke vormen - ter behandeling van calcifiërende tendinitiden van de

schouder. Het is de bedoeling om te kijken hoe deze therapie is geëvolueerd over de jaren heen en

het uiteindelijk een plaats te geven tussen de andere bestaande behandelingsmodaliteiten. Zowel

de uitvoering als de indicaties ervan komen immers niet altijd consistent en duidelijk naar voor op

congressen. Er wordt verwacht dat er niet zo veel studies over gepubliceerd zijn.

2. Doelstellingen

Calcifiërende tendinitis komt zeer frequent voor. Soms ziet men het op radiografie terwijl de

patiënt zelf eigenlijk geen klachten heeft. De graad van pijn zou afhankelijk zijn van de fase

waarin de pathologie zich bevindt. Wanneer die fasen volledig doorlopen zijn, verdwijnt meestal

de pijn en is de patiënt dus spontaan genezen. Een eerste vraag is dus of er in de literatuur cijfers

te vinden zijn over hoeveel patiënten nu eigenlijk spontaan genezen.

Er bestaan vele behandelingsmodaliteiten. De eerste was het injecteren van corticosteroïden.

Nadien werd er veel gebruik gemaakt van needling (zowel ―dry needling‖, dit wil zeggen: gewoon

aanprikken, maar ook aanprikken en inspuiten van xylocaïne al dan niet in combinatie met

corticosteroïden). Het aanprikken gebeurde onder geleide van fluoroscopie. Dit brengt uiteraard

een zekere stralingsbelasting met zich mee en dit terwijl de pathologie misschien ook wel

spontaan kan genezen. Later werd shock wave therapie geïntroduceerd. Momenteel wordt er zeer

veel gewerkt met echografie, dus men zou needling ook kunnen toepassen onder echografische

controle. Op die manier valt de stralingsbelasting immers weg. Een tweede vraag is dus of er in de

literatuur gerandomiseerde gecontroleerde studies te vinden zijn over needling, gepubliceerd de

laatste twee jaar bijvoorbeeld. Een derde vraag is, als er inderdaad RCT‘s gepubliceerd zijn, op

welke manier die needling dan wordt toegepast.

3. Methodologie

Er werd gestart met het uitvoeren van een zoekopdracht in PubMed met behulp van de termen

―needling in the shoulder‖. Nadien volgde het opzoekwerk in Meercat, waarbij eerst via de term

―calcifying tendinopathy‖ werd gezocht. Een tweede gebruikte zoekterm was ―needling‖ waarbij

er ook verschillende studies werden gevonden via de zoekoptie ―related articles‖. Verdere

informatie werd bekomen door gebruik te maken van de referenties van de reeds gevonden

artikels. Uit de Cochrane Review werd één studie geraadpleegd. Vier studies werden opgezocht

3

via een boek gepubliceerd in het kader van een congres. Meer algemene informatie werd bekomen

via http://www.myilibrary.com. Om geen recente studies te missen tijdens het schrijven van deze

scriptie werd gebruik gemaakt van een optie in PubMed. Zo werden tijdens de 2de

master nog zes

artikels toegevoegd. Ook via Elin werd er nog regelmatig gecheckt op nieuwe artikels en er

werden er tijdens de 2de

master nog vier toegevoegd.

4. Resultaten

4.1. Definitie van calcifiërende tendinitis

Calcifiërende tendinitis refereert naar de afzetting van calcium, hoofdzakelijk hydroxyapatiet,

in een pees, meestal één van de rotator cuff spieren (Serafini et al., 2009). Gelijkaardige lesies

kunnen voorkomen ter hoogte van de enkel, de knie, de heup en de elleboog (Bittmann S.,

2006) en ter hoogte van de pectoralis major, de gluteus maximus, de gluteus medius, de

adductor magnus en de deltoid inserties (Chan et al., 2004). Het is een acuut of chronisch

pijnlijke conditie veroorzaakt door inflammatie rond die calciumafzettingen gelokaliseerd in

of rond de rotator cuff pezen (Hurt et al., 2003). Er bestaat een natuurlijke cyclus waarbinnen

de pees zichzelf herstelt. Bij chronische calcifiërende tendinitis echter is deze cyclus

geblokkeerd ter hoogte van één van de genezingsstadia. Synoniemen voor dezelfde conditie

zijn ―calcareous bursitis‖, ―calcifying tendinopathy‖ en ―scapulohumeral periarthritis‖. In

Europa wordt de term ―tendinosis‖ gebruikt, terwijl in Noord-Amerika ―tendinitis‖ of

―tendonitis‖ meer gangbaar zijn (Gosens and Hofstee, 2009).

De rotator cuff spieren vormen de verbinding tussen de schoudergordel en het vrije lidmaat.

Zij bestaan uit de m. supraspinatus, de m. infraspinatus, de m. teres minor en de m.

subscapularis. De kracht van de volumineuze m. subscapularis wordt volledig duidelijk door

de constante aanwezigheid van 4 tot 5 intramusculaire tendineuze strengen die verdikken naar

buiten toe om het peesblad te vormen dat zich fixeert op het tuberculum minus. De spier heeft

ook een penniforme structuur op het niveau van zijn aanhechting op de mediale rand van de

scapula. De 2 fibreuze structuren proximaal en distaal schuiven tussen elkaar tijdens

contractie van de spier. De m. supraspinatus heeft een intramusculaire pees georiënteerd naar

buiten toe en naar voor toe om zich te fixeren op het anterieure deel van het tuberculum

majus. Deze anatomische bijzonderheid bepaalt de as van tractie van deze spier. De m.

infraspinatus heeft op analoge manier een intramusculaire pees die twee derden van de

spierkracht richt naar het hoogste deel van de tendineuze aanhechting op de humerus. De m.

teres minor concentreert zijn spierkracht rond een intramusculaire pees gesitueerd rond het

middelste deel van het peesblad en zonder specifieke oriëntatie (Blum et al., 2005a).

http://www.myilibrary.com/

4

De voorkeur van calcifiërende tendinitis voor de supraspinatus pees (51% - 90%) net mediaal

van het tuberculum majus blijft nog steeds onverklaard. De infraspinatus (44,5%), de teres

minor (23,3%) en de subscapularis (3%) pezen zijn minder frequent aangetast (Gosens and

Hofstee, 2009; Porcellini et al., 2009).

Vroeger sprak men van een zogenaamd ―kritieke‖ zone van de supraspinatus pees, gesitueerd

op 1 cm van de benige insertie van de pees. Deze correspondeerde met het niveau van de

intratendineuze anastomose tussen de arteriën komend van het tuberculum en van het

musculaire skelet van de supraspinatus. In 1970 toonde J.B.Rathburn daarenboven aan dat de

pees van de supraspinatus een beperktere microvascularisatie heeft dan deze van de

infraspinatus, deze laatste zelf inferieur aan deze van de subscapularis. Lesies komen echter

niet systematisch of preferentieel voor ter hoogte van de hypogevasculariseerde zones. Deze

lesies zijn dikwijls zuiver functioneel, afhankelijk van de positie van de pees (type D in

classificatie volgens SFA, zie tabel 2). Tenslotte toont de actuele beeldvorming dat het

merendeel van peesletsels van de supraspinatus begint aan de insertie of in het deel vlakbij de

insertie en niet op niveau van deze zone, zogenaamd ―kritiek‖. De rol van een vasculaire

factor blijft ondertussen een onderwerp van discussie (Blum et al., 2005b) (zie 4.2).

Samengevat zijn de 4 spelers betrokken bij tendinopathieën van de rotator cuff de pees zelf,

zijn anatomische omgeving, zijn gebruiker en zijn therapeut (Blum et al., 2005b).

Onderstaande tabel geeft een overzicht van de verschillende conflicten betrokken bij

tendinopathieën van de rotator cuff.

Tabel 1: de verschillende conflicten betrokken bij tendinopathieën van de rotator cuff (naar

Blum et al., 2005b)

Conflictzones

Het coraco-acromiaal gewelf (bestaande van voor naar achter uit de processus coracoideus,

het coraco-acromiaal ligament en het acromion)

Onder het acromion of antero-superieur

Onder de processus coracoideus of antero-inferieur

Labro-glenoidaal of intern (diepe zijde van de rotator cuff komt in contact met het labrum

glenoidale1 wanneer de arm wordt gedwongen tot de grenzen van zijn mobiliteit)

Postero-superieur

Anterieur

1 Uitstulpende ring rondom de benige kom van het schoudergewricht (uit: Pinkhof Geneeskundig Woordenboek

(PGW))

5

Oorzaken van conflict

Anatomisch

Anomalieën van het acromion of van de processus coracoideus

Osteofyten acromio-claviculair

Laxiteit capsulair-ligamentair (instabiliteit)

Gleno-humerale dysplasie (ter hoogte van de gewrichtskom en de humerus)

Calcificaties (zie verder onder 4.1.6)

Beschadiging van de lange pees van de m. biceps brachii

Functioneel

Posturaal

Extreme herhaalde bewegingen

Een onevenwicht of slechte functie van spieren

Adhesieve bursopathie van de subacromiale (tussen het acromion en het kapsel van het

schoudergewricht) en/ of de subdeltoidale (tussen de m. deltoideus en het tuberculum majus

humeri) bursa

4.1.1. Op basis van anamnese en klinisch onderzoek

Calcifiërende tendinitis van de schouder kan een toevallige vondst zijn want men vindt

bij 3% tot 20% van de asymptomatische schouders calcificaties terug. Het is echter ook

verantwoordelijk voor 7% van de consultaties voor schouderpijn. Het is vaak bilateraal

gelokaliseerd (13% tot 47%) met een voorkeur voor de rechter schouder. Vrouwen zijn

iets meer aangetast dan mannen (Lam et al., 2006; Porcellini et al., 2009). Soms kan de

patiënt klagen over een ongemak of stijfheid ter hoogte van de schouder. Dit stadium is

benoemd als „stille fase‟. De afzettingen zijn dan gewoonlijk hard, krijtachtig en

granulair met gladde randen op radiografie. De duur van deze ‗stille fase‘ is onbepaald

en de calcificatie kan ook volledig verdwijnen. Door toename in grootte van de afzetting

kan de patiënt klagen over pijn, de zogenaamde pijnlijke abductieboog (70° - 100°).

Terugkerende en meer ernstige symptomen kunnen op dit ogenblik optreden door

intermittente mechanische irritatie. Nog later in de „mechanische irritatie fase‟

verergeren de symptomen. De patiënt komt binnen in de onderzoeksruimte met een

karakteristieke houding, namelijk de aangetaste schouder dragend met de andere

extremiteit. Uit de anamnese haalt men ook slapeloze nachten te wijten aan pijn. De

afzettingen lijken nu wazig en mistig op radiografie. De „disruptie fase‟ tenslotte treedt

abrupt op met ernstige pijn die gewoonlijk 4-7 dagen aanwezig blijft, gevolgd door het

verdwijnen van de symptomen. Een radiografie op dit ogenblik zou een afname van de

hoeveelheid afzetting tonen met verspreiding in de subacromiale of subdeltoidale bursa.

Gedurende deze fase treedt soms koorts op te wijten aan ruptuur van de calcificatie in

6

nabijgelegen structuren. De pijn zelf kan gelokaliseerd zijn ter hoogte van de afzetting,

meestal antero-superieur of in de regio van de m. deltoideus pees voor de supraspinatus

pees, pectoraal voor afzettingen in de subscapularis pees en posterieur voor afzettingen

in de infraspinatus pees. Palpatie van gevoelige punten is zinvol om te verzekeren dat de

verkalkte afzettingen te zien op radiografie ook actief de symptomen veroorzaken.

Terwijl men de arm passief in abductie, externe of interne rotatie brengt, kan lokale pijn

opgespoord worden. Deze pijn verplaatst zich normaal om de beweging van de

musculotendineuze cuff te volgen (Comfort and Arafiles, 1978; Serafini et al., 2009).

De pijn zou een inflammatoir geïnduceerd antwoord zijn op de lokale chemische

pathologische conditie en op de directe mechanische irritatie. Neer beschreef vier types

van pijn geassocieerd met calciumafzettingen. Het eerste type pijn wordt veroorzaakt

door de mogelijkheid van calcium om weefsel chemisch te irriteren. Het tweede type is

pijn veroorzaakt door druk binnenin het weefsel wanneer het opzwelt. Het derde type is

een pijn die doet denken aan ―impingement‖ veroorzaakt door verdikking en irritatie van

de bursa en soms door prominentie van de afzetting. Het vierde type wordt veroorzaakt

door chronische stijfheid van het glenohumeraal gewricht (―frozen shoulder‖). De

patiënt vermijdt daarbij continu abductie of bewegingen boven het hoofd (Hurt et al.,

2003).

4.1.2. Op basis van radiografie

Driedimensionale lokalisatie met radiografie vereist minstens 2 opnamen van de

schouder. Anteroposterieure opnamen bij volledige externe en interne rotatie worden

gewoonlijk gebruikt. Wanneer een lesie aan de m. subscapularis klinisch wordt

verwacht, dan zou een axillaire opname van de schouder (figuur 4) moeten genomen

worden (Comfort and Arafiles., 1978; Gosens and Hofstee, 2009). Er bestaan meerdere

classificaties van hydroxyapatiet verkalkingen. Bij standaard radiografie maakt men

gebruik van ―la classification de la société française d‘arthroscopie‖ (SFA) die 4 groepen

van calcificaties onderscheidt (tabel 2 en figuur 1) (Blum et al., 2005c). Type D, een

ossificatie van de pees insertie, vormt een aparte entiteit (Noël E, 2007). Type C is

geassocieerd met het resorptiestadium. Type A en type B daarentegen lijken geblokkeerd

vooraleer ze het stadium van resorptie kunnen bereiken. Laatstgenoemden zijn daarom

geassocieerd met chronische calcifiërende tendinitis. Verkalkte afzettingen die zich

werkelijk bevinden in een actieve fase of vooral in een resorptiefase zijn nauwelijks

zichtbaar op radiografie (Gosens and Hofstee, 2009).

7

Tabel 2: overzicht van de 4 groepen van calcificaties volgens de SFA (naar Lam et al.,

2006)

Classificatie volgens de SFA, gebaseerd op uitzicht

Type A Homogene calcificatie met scherp gedefinieerde randen

Type B Heterogene en gefragmenteerde calcificatie met

scherp gedefinieerde randen

Type C Heterogene calcificatie met onscherp gedefinieerde randen en soms met een puntig

uitzicht

Type D Calcificatie ter hoogte van de pees insertie met

dystrofie2 (degeneratief, functionele etiologie)

Fig. 1: de 3 types van calcificaties in de rotator cuff volgens de SFA (uit Noël E., 2007)

Een andere radiologische classificatie is deze volgens Gärtner. Het radiologisch uitzicht

van hydroxyapatiet afzettingen tijdens een spontaan verloop van gemiddeld 3 jaar werd

bestudeerd. Er werd gelet op grootte, scherpheid van randen, structuur en lokalisatie. Zo

kon men in een retrospectieve studie 235 onderscheiden hydroxyapatiet afzettingen

beoordelen. Uiteindelijk ondergingen 21 afzettingen hiervan een spontane resorptie (zie

verder onder 4.3). Op radiografie vertoonden deze afzettingen een karakteristieke

verschijning en men classificeerde ze als één van 3 types (zie tabel 3 en figuur 2). Uit

deze retrospectieve ervaringen werden dan hydroxyapatiet afzettingen geschikt voor

needling radiologisch gedefinieerd. In een prospectieve studie bestaande uit 33 patiënten

met calcifiërende tendinitis vond men immers een duidelijke correlatie tussen initiële

radiologische bevindingen en de frequentie van resorptie na needling. Bij type I zag men

2 Groeistoornis door gebrekkige voeding (Uit:PGW)

8

volledige resorptie in 33% van de gevallen, bij type II in 71% van de gevallen en bij type

III in 85% van de gevallen. Bij type II was wel slechts de helft van de patiënten

symptoomvrij. Als besluit werd gesteld dat bij type III een spontane resorptie zeer

waarschijnlijk is. De waarde van needling kan hier in vraag gesteld worden omdat men

niet zeker is of een type III afzetting net wel al of net nog niet in de resorptiefase zat. Het

mogelijks spontaan intreden van de resorptiefase zonder enige procedure is hier dus een

confounding factor. Bij type II meent men dat needling als een soort katalysator werkt

om de resorptiefase in gang te zetten. Type I geeft de slechtste resultaten. In de praktijk

beveelt men voor type III een symptomatische behandeling aan: zeer hevige pijnen

duren meestal niet langer dan 2 weken, lichtere pijnen kunnen wel nog enige maanden

aanhouden. Voor type II raadt men een symptomatische behandeling gedurende

minstens 6 weken aan. Wanneer tijdens deze periode de afzetting niet transparanter en

onscherper wordt op radiografie, beveelt men een ambulante needling onder lokale

anesthesie aan. Type I afzettingen vormen geen indicatie voor needling. De types

representeren dus verschillende fasen in de spontane evolutie (Gärtner J., 1993).

Tabel 3: overzicht van het radiologisch uitzicht van hydroxyapatiet afzettingen tijdens

het spontane verloop van calcifiërende tendinitis (naar Lam et al., 2006)

Classificatie volgens Gärtner, gebaseerd op het uitzicht van hydroxyapatiet afzettingen tijdens

het spontane verloop van calcifiërende tendinitis

Type I Scherpe, dense contouren

Type II ―Zwitter‖: gemengde karakteristieken van type I

en type III (ofwel onscherp en dens, ofwel scherp en transparant)

Type III Onscherpe, transparante contouren

Fig. 2: radiologische opnamen van calcificaties, geclassificeerd volgens Gärtner (naar

Lorbach et al., 2008)

4.1.3. Op basis van echografie

Echografie betekent een eenvoudig middel om lesies in kaart te brengen maar ze laat niet

toe om een partiële scheur in de diepte uit te sluiten wegens de akoestische schaduwen

opgewekt door de calcificaties. Meer nog, wanneer echografie gebruikt wordt om een

Type I Type II Type III

9

partiële of volledige scheur te detecteren, dan kan dit leiden tot zowel vals-positieve als

vals-negatieve resultaten bij aanwezigheid van calcificaties. Echografie gaat vooral

toelaten om de exacte lokalisatie van de calcificatie ten opzichte van het peesoppervlak

te kennen. De grootte is makkelijk te observeren als de calcificatie zeer echogeen is en

van matige omvang. Er bestaan wel enkele moeilijkheden in geval van volumineuze

calcificaties of minder echorijke calcificaties die zich vermengen met de normale

echodensiteit van de pees. Voor echografie heeft ―l‘équipe marseillaise‖ 3 types van

presentatie van calcificaties gedefinieerd (zie tabel 4). Het lijkt dat men een stadium 4

zou kunnen associëren: een verkalkte, pseudo-cystische formatie (Blum et al., 2005c).

Wegens het risico op pathologische condities van het bot bij calcifiërende tendinitis (zie

verder onder 4.4) zou een standaard radiografie steeds moeten uitgevoerd worden vóór

een echografie (Farin and Jaroma, 1995).

Tabel 4: overzicht van de echografische classificatie volgens ―l‘équipe marseillaise‖

(naar Blum et al., 2005c)

Classificatie volgens “l‟équipe marseillaise”, gebaseerd op uitzicht

Stadium 1 Hyperechogene (dense) calcificatie typisch met

pure akoestische schaduw

Stadium 2 Echogene (dense) calcificatie met onzuivere

(onvolledige) akoestische schaduw

Stadium 3 Calcificatie zonder akoestische schaduw

Kennis betreffende de consistentie van rotator cuff calcificaties is waardevol wanneer

men een geschikte therapie wil opstarten. Het laat immers toe om de fase waarin de

calcificatie zich bevindt te preciseren: formatiefase, rustfase of resorptiefase. Echografie

laat toe - door vergelijkend onderzoek waarbij men frequent een contralaterale

calcificatie ontdekt - verschillen op te zoeken in structuur (akoestische schaduw of niet),

in contouren en in vascularisatie waarbij een actieve calcificatie van een

asymptomatische calcificatie kan worden onderscheiden. Farin heeft in 1996 de

consistentie van calcificaties op standaard radiografie, op CT en op echografie

vergeleken, met als referentie de opgewekte sensatie bij behandeling van de calcificaties

door punctie met een naald (figuur 3). Hij heeft op die manier de grootste specificiteit

van CT bevestigd in vergelijking met andere technieken wetende dat echografie in de

praktijk een betrouwbaar middel is. Hij vond namelijk een correlatie tussen zachte

calcificaties die makkelijk konden geaspireerd worden en calcificaties met een

onduidelijke akoestische schaduw of een ontbrekende akoestische schaduw op

10

echografie. Deze correlatie was nog sterker voor calcificaties met densiteiten van minder

dan 200 HU op CT (Farin P.U., 1996). De groep van Sarrat heeft bij het bestuderen van

het effect van shock waves op calcificaties met behulp van echografie, radiografie en CT

een goede correlatie aangetoond tussen de verschillende technieken. Men vond

verhoogde densiteiten in geval van calcificaties van type A, zelfs type B of van

calcificaties met akoestische schaduw op echografie. Verder vond men dat de densiteiten

lager zijn dan 600 HU in geval van calcificaties van type C of in geval van een

echografisch beeld zonder akoestische schaduw. Het CT onderzoek blijft de gouden

standaard voor het voorspellen van de consistentie met wel een variabele drempelwaarde

volgens verschillende studies. De waarde van 600 HU lijkt het meest toegepast. Ook kan

de desintegratie of de vervloeiing vóór openbarsten soms geïdentificeerd worden met

echografie, door compressiemanoeuvres uit te voeren (Blum et al., 2005c).

Links: (A) standaard radiografie

van een rotator cuff calcificatie

met een goed gedefinieerde

periferie. (B) corresponderende

axiale CT, de calcificatie is

homogeen met een densiteit van

939 HU. (C) corresponderende

echo toont een calcificatie (→)

met een duidelijke akoestische

schaduw (►). Deze bleek hard te

zijn bij echogeleide needle

therapie.

Rechts: (A) standaard radiografie

van een rotator cuff calcificatie

met een slecht gedefinieerde

periferie. (B) corresponderende

CT, de calcificatie is inhomogeen

met een densiteit van 122 HU. (C)

corresponderende echo toont een

calcificatie (↑) zonder akoestische

schaduw. Deze bleek zacht te zijn

bij echogeleide needle therapie.

Fig. 3: onderzoek naar de consistentie van calcificaties op standaard radiografie, op CT

en op echografie met als referentie de opgewekte sensatie bij punctie van de calcificatie

met een naald (naar Farin P.U., 1996)

Echogeleide procedures vormen een handig hulpmiddel om een aantal ziekten van het

musculoskeletale systeem, waaronder calcifiërende tendinitis van de schouder, goed te

behandelen en zij zouden routine moeten zijn op elke afdeling fysiotherapie en

orthopedie (Del Cura J.L., 2008).

11

4.1.4. Op basis van CT

Zoals eerder vermeld blijft CT onderzoek de gouden standaard voor het voorspellen van

de consistentie van calcificaties met als meest gebruikte drempelwaarde 600 HU (Blum

et al., 2005c). Dit is belangrijk omdat de therapie van calcifiërende tendinitis gebaseerd

is op het stadium waarin de ziekte zich bevindt. Spijtig genoeg zijn de bestaande

classificatiesystemen gebaseerd op radiografieën weinig betrouwbaar om het

ziektestadium correct in te schatten. Maier et al. (2008) evalueerden de bijdrage van CT

voor dit probleem. Zij maakten radiografieën en CT scans van 65 patiënten met

calcifiërende tendinitis. Deze werden vervolgens geëvalueerd en geclassificeerd volgens

drie verschillende systemen door zes onafhankelijke waarnemers. Na vier maanden

herhaalden dezelfde waarnemers hun evaluatie. Zij concludeerden dat de

classificatiesystemen voor calcifiërende tendinitis onvoldoende betrouwbaarheid en

reproduceerbaarheid hebben. Zowel de ―intraobserver‖ als de ―interobserver‖

betrouwbaarheid van deze systemen kon een beetje verbeterd worden door gebruik te

maken van CT, maar het bleef nog steeds teleurstellend.

4.1.5. Op basis van MRI

(A) Axillaire radiografie

en (B) MRI: beiden

tonen een dense

verkalkte afzetting (witte

pijl(en)) in de

subscapularis pees

Fig. 4: opname met radiografie en met MRI ter visualisatie van een calcificatie in de

subscapularis pees (naar Hurt et al., 2003)

12

Evaluatie met magnetische resonantie beeldvorming (MRI) wordt niet routinematig

aanbevolen. Calcificaties verschijnen als gebieden met verminderde signaalintensiteit op

T1-gewogen beelden, terwijl T2-gewogen beelden een gebied met toegenomen

signaalintensiteit rond de lesie kunnen tonen, gelijkaardig aan oedeem (figuur 4) (Hurt et

al., 2003).

Compressie van de supraspinatus pees tegen de onderzijde van het acromion anterieur,

zoals voor het eerst beschreven door Neer, resulteert in een spectrum van rotator cuff

pathologie aan bursale zijde. Dit kan zich manifesteren als een subacromiale bursitis, als

acute en chronische tendinitis en als degeneratieve rupturen. Neer beschreef ―outlet

impingement‖ als een opeenvolging van stadia. Vroege macroscopische veranderingen

kunnen beperkt zijn tot oedeem en hemorragie (stadium 1). Door chronisch herhaalde

―impingement‖ wordt subacromiale bursale fibrose (stadium 2) gevolgd door

irreversibele peesbeschadiging (stadium 3). Zlatkin et al. stelden een stageringssysteem

op voor ―subacromial impingement syndrome‖ gebaseerd op de progressieve

pathologische veranderingen in de rotator cuff zoals geobserveerd op MRI (zie tabel 5).

Deze informatie wordt hier vermeld omdat ook een calcificatie in een pees kan leiden tot

een vorm van ―impingement‖ door het inflammatoire antwoord erop. Echografie is dan

diagnostisch en therapeutisch een belangrijk hulpmiddel, maar ze kan een partiële diepe

scheur niet altijd uitsluiten door de aanwezigheid van akoestische schaduwen van

calcificaties (Lecoq et al., 2004; Blum et al., 2005c; Gruson et al., 2008).

Tabel 5: stagering van ―subacromial impingement syndrome‖ op basis van MRI (naar

Gruson et al., 2008)

Stadium Beschrijving Stadium 0 Normale morfologie en signaalintensiteit van de

pees

Stadium 1 Toegenomen signaalintensiteit zonder enige

onregelmatigheid of discontinuïteit

Stadium 2 Toegenomen signaalintensiteit met

onregelmatigheid en verdunning van de pees

Stadium 3 Volledige disruptie van de supraspinatus pees

4.1.6. Hoe kan men weten of een calcificatie verantwoordelijk is voor pijn op basis van

beeldvorming?

Het is voldoende om twee klinische beelden te onderscheiden die niet dezelfde

therapeutische implicaties hebben en waarvan de radiologische presentatie sterk

verschillend is.

13

→ scherpe, puntige pijn (“mechanische irritatie” fase en “disruptie” fase volgens

Comfort and Arafiles, 1978)

Het gaat over de klassieke ―hyperalgische schouder‖ beschreven door de Sèze. Deze

representeert de resorptiefase beschreven door Uthoff. Men heeft te maken met een

ontharding van de hydroxyapatiet afzetting en een semivloeibare pap die zich het meest

frequent gaat uitstorten in de subacromiale of in de subdeltoidale bursa. Maar, deze pap

kan ook in de pees blijven of zelfs ter hoogte van het bot terechtkomen en zo corticale

erosie creëren. Als dit zich voordoet in een neoplastische context dan kan de kennis van

dit type van migratie heel wat onderzoeken vermijden (zie verder onder 4.4).

Radiografisch ziet men het meest frequent een calcificatie type C, zelfs type B, met

onduidelijke contouren en vooral een duidelijke verandering in aspect in vergelijking

met eventuele vroegere radiografieën. Echografie zal het meest frequent een dense

slijmbeurs onthullen (verkalkte melk) met intense hyperemie, een weinig dense

calcificatie met een onzuivere akoestische schaduw of zonder akoestische schaduw

(stadium 2 of 3), geassocieerd met perifere hyperemie. Chiou et al. hebben geconstateerd

dat hoe intenser de pijn was, hoe belangrijker de Doppler hyperemie was. Deze

hyperemie heeft te maken met de ontwikkeling van nieuwe bloedvaten rond de

calcificatie. Een CT wordt zelden uitgevoerd in deze omstandigheden. Het laat toe om de

calcificatie te lokaliseren en toont een wazig aspect met een gewijzigde densiteit van de

calcificatie, namelijk lager dan 600 HU (zie hierboven onder 4.1.4). MRI heeft slechts

weinig indicatie bij dit klinisch beeld en de beschikbaarheid ervan is nog steeds moeilijk.

Bij sequenties met verzadiging van het signaal bij vet zal men zoeken naar een bursa met

veel signaal op TSE T2 beelden en met uiteengaan van de bladen van de bursa op TSE

T1 beelden na injectie van gadolinium. Met andere woorden: de aanwezigheid van

calcificaties met zwakke densiteit, van het type C, met een slijmbeurs gekenmerkt door

hyperemie in een context van hyperalgische schouder laat geen twijfel bestaan over hun

symptomatische karakter.

→ minder scherpe en chronische pijnen (“stille fase” volgens Comfort and Arafiles,

1978)

Bij een meer chronisch beeld is het geschikt om een articulaire pathologie of een niet

articulaire pathologie (bijv. scheur van de rotator cuff) op te sporen parallel aan de studie

van de kenmerken van de calcificatie(s). Een volumineuze calcificatie van type A die de

pees vervormt, die zelfs gepaard gaat met een bursale verdikking en die stabiel blijft in

de tijd met persistentie van pijn is waarschijnlijk de oorzaak van de pijn. Er kan

secundair immers een antero-superieur (in geval van supraspinatus pees) conflict of een

antero-intern (in geval van subscapularis pees) conflict optreden. In de andere gevallen

is het niet altijd makkelijk om te oordelen en de oppervlakte van de calcificatie zou een

14

bepalend element kunnen representeren. De Canadese groep van Cardinal vond immers

echografisch een gemiddelde oppervlakte van 38 mm2 in de asymptomatische populatie

in vergelijking met 162 mm2

in geval van pijn. De densiteit van de verkalking zal de

clinicus oriënteren naar een rustfase als deze densiteit belangrijk is of naar een fase van

formatie of zelfs van resorptie in geval van zwakke densiteit. Een onregelmatig

gefragmenteerd aspect op standaard radiografie zal pleiten in het voordeel van de

resorptiefase. Complementaire en goed uitgevoerde studies lijken zeker nodig om deze

verschillende signalen te valideren (Blum et al., 2005c).

4.2. Kliniek gekoppeld aan pathogenese

De oorzaak van calciumafzettingen in de rotator cuff is niet gekend (Hurt et al., 2003).

Betreffende hun oorsprong bestaan er 2 belangrijke hypothesen. De eerste oriënteert zich

eerder naar een degeneratieve oorsprong met afzetting van calcium ter hoogte van die regio.

De tweede, die het meest voor de hand lijkt te liggen, is gebaseerd op een concept

voorgesteld door Uhthoff (Blum et al., 2005c). Uhthoff merkt op dat calcifiërende tendinitis

piekt in de 5de

decade, terwijl een degeneratief proces zonder genezingspotentieel continu zou

toenemen met de leeftijd. Hij gelooft dat de histologische en ultrastructurele kenmerken van

degeneratieve calcificatie en van calcifiërende tendinitis verschillen. De evolutie van de

ziekte kan volgens hem verdeeld worden in 3 onderscheiden stadia: vóór calcificatie,

gecalcifieerd en na calcificatie (zie figuur 5) (Hurt et al., 2003).

Normale

pees

Gecalcifieerd

Formatie: Rust Resorptie:

matrixvesikels met nieuwe bloedvaten,

kristallen fagocyten, hyperemie

+/- pijn +/- pijn + pijn

CHRONISCH ACUUT

Röntgen: denser, Röntgen: wolkig, kleiner

scherp begrensd wordend

―stille fase‖ ―mechanische irritatie fase‖

en ―disruptie fase‖

harde, krijtachtige, dikke, crèmige,

granulaire afzettingen tandpasta-achtige

afzettingen

Voor calcificatie: transformatie van

tenocyt naar chondrocyt

-pijn

niets op Röntgen

Normale

pees

Na calcificatie: herstel door

fibroblasten met nieuw bindweefsel

+/- pijn

niets op Röntgen

Pathogenese Kliniek en beeldvorming Klinische stadia en consistentie

Fig. 5: schematische voorstelling van de progressieve stadia van calcifiërende tendinitis (naar

Comfort and Arafiles, 1978; naar Gärtner J., 1993; naar Hurt et al., 2003)

15

Het stadium ‗vóór calcificatie‘ kenmerkt zich door een focale transformatie van peesweefsel

in fibrocartilago. Deze metaplasie van tenocyten in chondrocyten gaat samen met

metachromasie3, een indicatie voor vermeerdering van proteoglycanen. Het stadium

‗gecalcifieerd‘ is onderverdeeld in 3 fasen, namelijk formatie, rust en resorptie. Calcium

kristallen worden primair afgezet in matrixvesikels die samenvloeien om grote foci van

calcificatie te vormen. Tijdens de formatiefase vertonen de afzettingen een krijtachtige

consistentie. Tijdens de rustfase gaat fibrocollageen weefsel de foci van calcificatie aflijnen

zonder bewijs van inflammatie, wat het einde van afzettingen aangeeft. Het begin van

resorptie wordt gekenmerkt door het verschijnen van dunne vasculaire kanaaltjes aan de

periferie van de afzetting. Macrofagen en meerkernige reuzencellen omgeven de afzetting en

fagocyteren debris met als resultaat calcium verwijdering. Tijdens deze resorptiefase lijkt de

afzetting dik, crèmig of tandpasta-achtig en het materiaal staat vaak onder druk (Hurt et al.,

2003). Gedurende deze periode bereikt de druk in dit ―chemische abces‖ soms zo hoge

niveaus dat het materiaal eruit spuit bij incisie van de lesie. Gedurende deze fase kan

subbursale of intrabursale ruptuur optreden. De mechanische factoren spelen een belangrijke

rol als oorzaak van de inflammatoire veranderingen: er is snelle verbetering van de

symptomen na procedures die de druk wegnemen (Comfort and Arafiles, 1978). Na resorptie

zal het overblijvende peesweefsel een litteken vormen door productie van collageen in de

richting van de natieve vezels. Dit vormt het derde stadium ‗na calcificatie‘ (Blum et al.,

2005c).

4.3. Epidemiologie, risicofactoren en spontane evolutie

Calcificaties in de schouder vindt men terug bij 2,7% van de gezonde populatie en bij 6,8%

van de populatie met schouderpijn (Blum et al., 2005c; Gosens and Hofstee, 2009; Maugars

et al., 2009). Slechts 50% van de patiënten met rotator cuff calcificaties ondervinden

schouderpijn. Neiging tot bilateraliteit wordt divers waargenomen (van 24% tot 46%). De

gemiddelde leeftijd van voorkomen is 40 jaar (tussen 30-60 jaar) en deze pathologie is meer

frequent bij de vrouw, met vaak gelijkaardige gevallen in de familiale anamnese (Blum et al.,

2005c; Gosens and Hofstee, 2009). Er dient echter te worden vermeld dat pediaters zich

bewust moeten zijn van het feit dat aspecifieke schouderpijn bij kinderen zou kunnen

veroorzaakt zijn door calcifiërende tendinitis van de supraspinatus pees (Bittmann S., 2006).

Patiënten met diabetes zijn meer geneigd om asymptomatische afzettingen te ontwikkelen.

Meer dan 30% van patiënten met insulineafhankelijke diabetes vertonen peescalcificatie

(Hurt et al., 2003). Het wordt frequent waargenomen bij mensen die beroepshalve lang

3 Het verschijnsel dat een bepaalde kleurstof (bijv. toluïdineblauw, cresylviolet, methyleenblauw) bij

verschillende weefselelementen verschillende kleuren doet ontstaan (Uit: PGW)

16

gebruik maken van de arm in interne rotatie en een beetje abductie, zoals typisten. Sengar et

al. rapporteerden een toegenomen frequentie van humaan leukocyten antigen serotype klasse

A1 bij patiënten met calcifiërende tendinitis, wat een mogelijke genetische vatbaarheid voor

de ziekte suggereert. Gärtner echter vond deze relatie niet terug bij patiënten met

calcifiërende tendinitis (Gosens and Hofstee, 2009).

De calcificaties gaan op variabele wijze evolueren in de tijd, maar de meeste onder hen

vertonen de neiging te verdwijnen binnen de drie jaar (90%) (Blum et al., 2005c). Een andere

publicatie vermeldt dat de frequentie van spontane verdwijning van calcificaties toeneemt

met de tijd: deze frequentie bedraagt 29,8% met een gemiddeld tijdsinterval van 46,1

maanden in een retrospectieve studie (Boyer T., 2006). Nog een andere publicatie heeft het

over een spontane resorptie van 21 afzettingen op een totaal van 235 afzettingen (8,9%) over

een periode van 37 maanden. De auteur vermeldt er wel bij dat dit niet als representatief kan

worden beschouwd voor het ziektebeeld calcifiërende tendinitis vermits het gaat om

toevallige data uit een orthopedisch universitair ziekenhuis tussen de jaren 1974 tot 1988

(Gärtner J., 1993). Diezelfde auteur volgde in een andere studie de natuurlijke evolutie van

verkalkte afzettingen. Hij vond dat radiologisch dense afzettingen verdwenen bij 33%

vergeleken met 85% voor wazige afzettingen over een periode van 3 jaar. Dit verschil in

succes ratio suggereert de nood om te bepalen of een afzetting aan het oplossen is, of ze

binnenkort zal oplossen, ofwel of ze onveranderd zal blijven gedurende een periode van

conservatieve behandeling (Gosens and Hofstee, 2009).

4.4. Prognose en eventuele complicaties

Alle auteurs zijn het eens dat calcifiërende tendinitis van de schouder een zelflimiterend

proces is. De percentages van hoeveel patiënten spontaan genezen over een bepaald

tijdsinterval lopen wel uiteen (zie onder 4.3). Aïna et al. (2001) vonden bij 30

symptomatische schouders een aantal geassocieerde echografische bevindingen. Lokaal

oedeem van de pees geassocieerd met de verkalkte afzetting werd geïdentificeerd bij 16

(53,3%) ervan. Veertien (46,6%) schouders vertoonden onregelmatigheden aan het

tuberculum majus ter hoogte van de supraspinatus insertie. Zeven (23,3%) schouders

vertoonden een toegenomen hoeveelheid vocht in de subacromiale en/of subdeltoidale bursa.

Vier (13,3%) patiënten hadden bijkomend aan de verkalkte afzetting een partiële scheur in de

rotator cuff. Vier patiënten vertoonden ook glenohumerale osteoarthrose.

De relatie tussen calcifiërende tendinitis en rotator cuff scheur is controversieel. Volgens

Uhthoff en medewerkers is de etiologie van calcifiërende tendinitis en van rotator cuff scheur

verschillend. Calcificatie vindt plaats in normaal levend weefsel terwijl ruptuur lijkt op te

17

treden in gedegenereerd weefsel (Gotoh et al., 2003). Jim et al. (1993) veronderstelden echter

een hechtere oorzaakgevolg relatie. Gotoh et al. (2003) waren de eersten met een case report

waarin de progressie van aanslepende en/of herhaalde calcifiërende tendinitis naar rotator

cuff scheur serieel werd waargenomen met behulp van MRI. Chirurgische en histologische

bevindingen demonstreerden dat de calciumafzetting de oorzaak was van de peesruptuur

(figuur 6). In de discussie werd er vermeld dat voor de rotator cuff de peessterkte aan de

bursale zijde biomechanisch minder is dan aan de gewrichtszijde. Calciumafzetting in een

pees kan dus ruptureren naar de bursa toe als gevolg van de inherente biomechanische

zwakte. De rotator cuff pezen bevatten meer vezels aan de bursale zijde in vergelijking met

de gewrichtszijde en het mRNA van procollageen (α) type I -de precursor van collageen type

I- is er meer overvloedig aanwezig. Dit suggereert een betere genezingscapaciteit langs

bursale zijde. Een bursaal gelegen scheur zou dus eventueel kunnen helen, onafhankelijk van

de aan/afwezigheid van een calcificatie op deze plaats.

BA

(A) T2-gewogen MRI van calcifiërende tendinitis:

een gebied met lage intensiteit in de pees suggereert

de aanwezigheid van calcium afzetting (→);

(B) T2-gewogen beeld van een rotator cuff scheur,

genomen 3 maanden na (A): er is een gebied met

hoge intensiteit in de pees (*) consistent met een

rotator cuff scheur naast het gebied met lage

intensiteit (afgenomen calcium afzetting)

Rechts onder: histologische doorsnede van de weggenomen pees (coronaal vlak): *

toont het gebied van ruptuur, B is de bursale zijde, J is de gewrichtszijde en P is de

proximale zijde

Fig. 6: progressie van calcifiërende tendinitis naar rotator cuff scheur (naar Gotoh et al.,

2003)

Corticale4 erosie secondair aan calcifiërende tendinitis is gerapporteerd in verschillende

regio‘s waaronder de rotator cuff pezen. Zoals hoger beschreven onder 4.1.6 kan dit

mogelijks aan een neoplastisch proces doen denken. Net daarom vormt het een belangrijke

entiteit om te herkennen maar de diagnose ervan is soms moeilijk. Men moet er zich van

4 De cortex betreffend, dit is het harde (schors)gedeelte van een beenstuk, ten onderscheid van de spongiosa (uit:

PGW)

18

bewust zijn dat de corticale erosie en de periostale5 reactie horend bij deze entiteit agressief

kunnen lijken op zowel radiografie als op geavanceerde beeldvorming (figuur 7). De

differentiaal diagnose in een case report voorgesteld door Chan et al. (2004) omvatte primair

benigne condities, meer specifiek osteoma6, osteoblastoma

7/osteoid osteoma

8 en

chondroblastoma9. Erosie secundair aan calcifiërende tendinitis moet ook opgenomen worden

in de differentiaal diagnose van epifysaire letsels, zoals osteonecrose, chondroom10

, erosie

door synoviale processen, week weefsel sarcoom met secondair bot invasie en metastatische

lesies. De geassocieerde periostale reactie kan verwarring veroorzaken met extracorticale

lesies maar de locatie ter hoogte van de pees insertie en de verschijning van de calcificatie als

―comet tail‖ kunnen helpen het onderscheid te maken. CT lijkt het meest geschikt om de

locatie van de calcificatie in de pees te bevestigen.

AB

(A) Coronale STIR (TR 3267, TE 9.288) en (B) coronale PD FSE met vet supressie

(TR 2000, TE 29.88): directe MR arthrografische beelden tonen calcifiërende tendinitis

ter hoogte van de infraspinatus pees insertie. Er bevindt zich een ronde structuur met

lage intensiteit in het superolateraal deel van het hoofd van de humerus, omgeven door

een dunne band van vocht en omringend beenmerg oedeem. Deze bevindingen

correleren met een vage calcificatie en translucentie in de humerus op radiografie. Ze

zijn verschillend van gebieden met calcificatie buiten het bot, consistent met

calcifiërende tendinitis. Verschillende differentiaal diagnosen zijn mogelijk.

Fig. 7: calcifiërende tendinitis van de rotator cuff met corticale erosie op MRI (naar Chan et

al., 2004)

5 Uitgaande van het periost, dit is het beenvlies dat de beenderen omhult (uit: PGW) 6 Goedaardig gezwel, bestaande uit beenweefsel of been (uit: PGW) 7 Goedaardig gezwel, bestaande uit osteoblasten in tibia, os femoris, wervels, bij jongens en meisjes van 10-20

jaar (uit: PGW) 8 Atypische hematogene osteomyelitis bij verhoogde resistentie van de patiënt en verzwakte virulentie van de

verwekker, waarbij zich periostaal en endostaal beenweefsel vormt met in het centrum een kleine etterhaard (uit:

PGW) 9 Goedaardig, zeldzaam gezwel aan de epifyse van pijpbeenderen bij jongens van 10-20 jaar (uit: PGW) 10

Kraakbeengezwel, waarbij enchondromen (woekering binnen in het kraakbeen) en ecchondromen (woekering

aan de oppervlakte van het kraakbeen, onder het perichondrium) (uit: PGW)

19

Porcellini et al. (2009) onderzochten hoe osteolytische11

lesies van het tuberculum majus de

klinische symptomen en de chirurgische resultaten bij calcifiërende tendinitis van de

schouder beïnvloeden. Er bestaat immers een subgroep van patiënten met langer

aanhoudende pijn en met ernstigere functionele stoornissen. Niet-operatieve en chirurgische

behandeling is minder succesvol bij deze patiënten. Chan et al. schreven dit toe aan corticale

erosie. Ook in de studie van Porcellini et al. bleek dit het geval te zijn. Zij concludeerden dat

vroege diagnose van tuberositas osteolyse (TO) informatie geeft over de graad van

functioneel herstel en ook over de tijdspanne tot dat herstel. Verder kan calcifiërende

tendinitis van de rotator cuff met osteolyse betrouwbaar worden gediagnosticeerd met MRI

want er was 100% overeenkomst met arthroscopie. Gebruik makend van ―high-quality‖

radiografieën vond men 10,3% vals-positieve TO lesies (figuur 8).

(A) Op deze radiografie is een grote calcium afzetting

in de rotator cuff te zien die duidelijk contact maakt

met de cortex van de tuberositas major (witte pijlen).

(B) Op de corresponderende MRI (coronaal oblique

opname – proton densiteit) komt de afzetting niet in

contact met het bot (zwarte pijlen). Hierdoor is

osteolyse definitief uitgesloten.

____________________________________________

Rechts onder: arthroscopisch uitzicht van osteolyse ter hoogte van de tuberositas major

gedetecteerd tijdens arthroscopische verwijdering van een afzetting in de supraspinatus

pees.

Fig. 8: vergelijking tussen radiografie en MRI ter voorspelling van tuberositas osteolyse (naar

Porcellini et al., 2009)

4.5. Behandeling met needling

4.5.1. Overzicht van procedures van needling

Tabel 6 hieronder geeft een overzicht van beschreven procedures van needling volgens

verschillende auteurs, teruggevonden in de literatuur.

11 m.b.t. osteolyse, osteolyse-veroorzakend, dit is resorptie van beenweefsel door osteoclasten (uit: PGW)

20

Tabel 6: overzicht van procedures van needling volgens verschillende auteurs teruggevonden in de literatuur

Comfort and Arafiles, 1978

“one-needle irrigation” or

“barbotage”

Farin et al., 1995

“multiple needle punctures,

aspiration and lavage under

US guidance”

Parlier-Cuau et al., 1997

“needle aspiration in calcific

deposits (NACD)”

Pfister and Gerber, 1997

“modified version of the so-

called needle irrigation or

barbotage”

Belang van het artikel

Verdoving

Aantal naalden

Type naald(en)

Techniek van needling

Hoeveelheid en type

vloeistof bij lavage

Hoeveelheid en type

corticosteroïd injectie

Eerste keer onder fluoroscopische

begeleiding

Infiltratie met een lokaal

anestheticum

Twee

Introductie van 20-gauge naald

met tip in de afzetting; introductie

van 15-gauge naald parallel met

de eerste naald

Krachtige irrigatie en heroptrekken van zoutoplossing

m.b.v. glazen spuit totdat geen

calcium meer zichtbaar is in het

aspiraat; indien nodig

fragmentatie

zoutoplossing

Injectie van cortisone na ―needle

irrigation‖ wordt niet aanbevolen

Zonder blootstelling aan straling

want onder echobegeleiding

Lokale anesthesie onder

echobegeleiding

Twee

Plaatsing van de tip van twee 18-

gauge naalden, één vastgemaakt

aan een spuit, in de calcificatie

De calcificatie 10-15 keer puncteren met naald en

consistentie ervan beoordelen;

aspiratie en injectie van

zoutoplossing onder milde druk;

lavage tot aspiraat vrij is van

calcium partikels

5 ml fysiologisch zout

1 ml wateroplosbaar cortisone injecteren in de subacromiale en /

of sudeltoidale bursa

Slechts 1 naald; onder

fluoroscopische begeleiding

Huid en oppervlakkige lagen

verdoven met 1% lidocaïne

Eén

Plaatsing van 19-gauge naald in

centrum van de verkalking; de

richting ervan verloopt parallel

met de x-stralen bundel

Calcium aspiratie; uitvoeren van een opeenvolging van propulsies

en sucties met de stamper tot

maximale aspiratie van calcium

wordt bekomen; indien te harde

consistentie voor aspiratie: poging

tot fragmentatie met de naald

spuit die eerst lidocaïne en nadien

steriel water of zoutoplossing

bevat (1 tot 2 ml)

2-3 ml prednisolone acetaat (50

tot 75 mg) in situ injecteren

Met 1 naald eerst injecteren en

dan pas aspireren; onder

fluoroscopische begeleiding

Lokale subacromiale anesthesie

met 10 ml lidocaïne 1%

Eén

Plaatsing van 18-gauge naald in

centrum van de afzetting

Kleine hoeveelheden normaal zout injecteren in de afzetting; pas

nadien aspireren; herhaalde

distentie en reaspiratie met 5 ml

spuit

5 ml spuit met normaal zout

Triamcinolone (30 mg) en

dexamethason (4 mg) doorheen de

reeds geplaatste naald injecteren

21

Giacomoni and Siliotto, 1999

“echo-guided percutaneous

treatment”

Aïna et al., 2001

“modified US-guided fine-

needle technique”

Krasny et al., 2005

“needling combined with

shock-wave therapy”

Del Cura et al., 2007

“sonographically guided

percutaneous needle lavage”

Belang van het artikel

Verdoving

Aantal naalden

Type naalden(en)

Techniek van needling

Hoeveelheid en type

vloeistof bij lavage

Hoeveelheid en type

corticosteroïd injectie

Rekening houdend met de

consistentie ofwel aspiratie ofwel

versplinteren van de calcificatie

Lokale verdoving van de oppervlakkige weke delen

Eén

16-Gauge naald

Insertie van de naald onder

echobegeleiding in de calcificatie

met ofwel poging tot aspireren

ofwel versplinteren van de

afzetting

GEEN lavage

0.5-1 ml triamcinolone acetonide (40 mg) injecteren in

de zachte weefsels of in de bursa

Gebruik van 1 zeer dunne naald;

onder echobegeleiding

Lokaal anestheticum 1%

lidocaïne hydrochloride

Eén

Punctie van de verkalking met

22-gauge naald; 25-gauge naald

bij verkalking < 5 mm ( indien

multipele verkalkingen: selectie

op basis van grootte, peesoedeem

en correlatie met pijn bij druk

met echoprobe)

Naaldtip zachtjes roteren gevolgd

door poging tot aspireren;

eventueel eerst injecteren;

indien consistentie zeer hard:

fragmentatie; indien consistentie

zacht: lavage

5-10 ml spuit gevuld met

lidocaïne 1%

Naald terugtrekken en 20 mg triamcinolone gecombineerd

met 1-2 ml lidocaïne 1% of met

1-2 ml bupivacaïne 0.5% injecteren t.h.v. oppervlak van de

pees en in de subacromiale bursa

Gerandomiseerde gecontroleerde

studie (RCT)

Lokale verdoving met 10 ml

lidocaïne hydrochloride 1%

Eén

18-Gauge naald

Herhaalde punctie van de

afzetting, gebruik makend van

specifieke criteria om de positie

van de naald te controleren

GEEN lavage

GEEN corticosteroïd injectie; WEL high energy ESWT: de

dosis was 200 impulsen bij laag

energie niveau, gevolgd door

2500 impulsen met een energie

flux densiteit van 0,36 mJ/mm2

Slechts één aspiratie en lavage

procedure per verkalking; ook eerst

injecteren

Lokale verdoving met 1%

lidocaïne hydrochloride

Eén

Introductie van 20-gauge naald in

de schouder onder echobegeleiding;

tip van de naald plaatsen in de

verkalking

Eens in de verkalking: de stamper

een beetje induwen; wanneer geen

injectie mogelijk: tip van naald

terugtrekken tot rand van

verkalking en daar injecteren;

vervolgens stamper lossen

spuit gevuld met 1% lidocaïne

hydrochloride

Naald terugtrekken tot subacromiale bursa en 40 mg

triamcinolone acetonide injecteren

om bursitis te voorkomen

22

Maugars et al., 2009

“needling fragmentation

irrigation (NFI)”

Serafini et al., 2009

“two-needle US-guided

percutaneous treatment”

Tabel 7: algemene richtlijnen voor het gebruik van lokale

corticosteroïd injecties bij peesbeschadiging (naar Speed et al.,

2006)

Indicaties (alle punten moeten aanwezig zijn)

° chronisch letsel met falen van conservatieve behandeling en duidelijke

tekenen van een inflammatoir proces plus

° inhibitie van revalidatie (met schadelijke effecten op zachte weefsel

structuren) plus

° patiënt/e gaat akkoord met de post-injectie richtlijnen

Praktische maatregelen

° altijd infectie uitsluiten vóór het toedienen van de injectie ° aseptisch werken

° in de meeste gevallen gebruik maken van kortwerkende preparaten

° gebruik samen met een lokaal anestheticum

° vermijden om te injecteren in peesweefsel zelf

° minimum 2 weken rust na de injectie is noodzakelijk

° er wordt een interval van 6 weken tussen verschillende injecties

aangeraden

° voor elke lokalisatie bedraagt het maximum aantal injecties 3

Andere bedenkingen

° bij zwaar belaste pezen kan men een MRI of echografie voorafgaand aan de injectie overwegen om diepere (centrale) letsels of focale

degeneratie uit te sluiten

° oplosbare preparaten kunnen nuttig zijn bij patiënten met een

voorafgaande lokale hypersensitiviteitsreactie op injectie

° lokale corticosteroïd injecties zijn vaak niet nodig bij jongere patiënten

° injecties moeten vermeden worden wanneer andere methoden kunnen

leiden tot vermindering van pijn en anti-inflammatoire effecten

Vooral: ken de anatomie, ken het letsel, ken de patiënt/e en

informeer de patiënt/e over mogelijke complicaties en accuraatheid

is essentieel.

Opmerking: Speed et al. raden kortwerkende preparaten aan, dit is voor

een therapeutische CS injectie, in tegenstelling tot de auteurs die

needling toepassen: langwerkende preparaten ná de procedure.

Belang van het artikel

Verdoving

Aantal naalden

Type naald(en)

Techniek van needling

Hoeveelheid en type

vloeistof bij lavage

Hoeveelheid en type

corticosteroïd injectie

1ste RCT om bursoscopie en NFI

versus een controle groep te

valideren (NFI onder

fluoroscopie)

Lokale anesthesie door injectie

van 15-30 cc lidocaïne 1%

Twee

1ste naald (18-Gauge, 50 mm) via

anterieure weg, parallel aan de X-

stralen, in het centrum van de

calcificatie inbrengen; 2e naald via

externe weg, loodrecht aan de X-

stralen, in de as van de calcificatie

inbrengen (= 1ste fase: needling)

2e fase: fragmentatie: m.b.v.

beide naalden, tot geen weerstand

meer wordt gevoeld; 3e fase:

irrigatie: injectie via één naald en

recuperatie via andere naald tot

helder vocht wordt bekomen

100-200 cc fysiologische

zoutoplossing

GEEN corticosteroïd infiltratie

om 1) niet te interfereren met de resultaten van de 2 andere groepen en 2) de te verwachten resorptie van de calcificatie niet tegen te werken

Niet gerandomiseerde

gecontroleerde studie; resultaten

op korte termijn en na 10 jaar;

grote studiepopulatie

injectie van 2% mepivacaine

chloridrate (zonder adrenaline)

Twee

16-Gauge naalden

insertie van de 2 naalden in de

calcificatie; spuit aansluiten op

één van de naalden; oplossing

injecteren en laten uitlopen doorheen andere naald (10-20

keer)

20 ml spuit gevuld met NaCl

0.9% ; in totaal ongeveer 200-

400 ml zout injecteren

1 naald verwijderen uit de schouder; de overblijvende naald plaatsen in de subacromiale-subdeltoidale bursa en

1 ml methylprednisolone acetonide (40 mg/ml DepoMedrol) injecteren

23

4.5.2. Variatie in het aantal naalden en de dikte van de naalden

Sommige auteurs gebruiken twee naalden, één om vocht te injecteren en één om het

calcium te aspireren (zie tabel 6). Del Cura et al. (2007) vinden dergelijke dubbele

injecties potentieel schadelijk voor de pees. De dikte van de naalden varieert tussen 15

en 25 Gauge (zie tabel 6). Hoe groter het Gauge-getal, hoe fijner de naald, met minder

risico op peesbeschadiging maar met meer risico op obstructie van de naald zelf. Het

gebruik van een 20-Gauge naald is volgens Del Cura et al. (2007) een compromis met

als doel het risico op obstructie te minimaliseren en tegelijkertijd toch de fijnst

mogelijke naald te gebruiken om zo peesbeschadiging te vermijden. De meest recente

studies (Maugars et al., 2009; Serafini et al., 2009) vermelden een procedure met twee

naalden, dikker dan een 20-Gauge naald.

4.5.3. Procedure met of zonder lavage

De meeste auteurs voeren een lavage uit. De enige uitzonderingen zijn Giacomoni and

Siliotto (1999) en Krasny et al. (2005). Eerstgenoemden rapporteren de resultaten van

hun eigen procedure, zonder duidelijk studiedesign. Laatstgenoemden voeren net

omwille van het studiedesign enkel een zuivere needling uit, dit wil zeggen herhaalde

punctie van de afzetting (zie tabel 6).

Zoals hierboven vermeld (4.5.2) kan dergelijke lavage zowel met één naald als met twee

naalden gebeuren. Sommige auteurs proberen het calcium herhaaldelijk te aspireren. Del

Cura et al. (2007) verkiezen daarentegen slechts één poging tot aspiratie en lavage per

calcificatie om zo onnodige schade aan de reeds door calcifiërende tendinitis verzwakte

pees te voorkomen. Sommige auteurs aspireren het calcium nadat de naald in de

calcificatie is ingebracht. Pfister en Gerber (1997) zijn de eersten om initieel kleine

hoeveelheden normaal zout in de afzetting te injecteren en nadien pas te aspireren. Er

bestaat een tendens om dit nu standaard te doen (Del Cura et al., 2007; Maugars et al.,

2009; Serafini et al., 2009). Opmerking hierbij is dat Aïna et al. (2001) die initieel een

poging doen tot aspiratie geen verbetering vaststellen tenzij calcium kon onttrokken

worden tijdens de procedure. Er bestaat een hypothese dat het initieel injecteren van de

calcificatie een inflammatoir proces op gang brengt dat op één of andere manier ook het

niet onttrokken calcium verwijdert, te vergelijken met wat gebeurt bij shock wave

therapie. Dit proces kan wel gepaard gaan met een tijdelijke verergering van de

symptomen gedurende ongeveer 48 uur (Pfister and Gerber, 1997; Del Cura et al.,

2007). Del Cura et al. (2007) beschrijven als enigen ook een heroptreden van de

symptomatologie ongeveer 15 weken na de behandeling bij de helft van de patiënten. Dit

herval is gewoonlijk tijdelijk en duurt gemiddeld 6 weken. Het ongemak is minder intens

24

in vergelijking met de piek van de ziekte en het kan onder controle worden gehouden

met anti-inflammatoire middelen.

Tenslotte zijn er ook variaties in de hoeveelheid en in het type vloeistof bij lavage,

waarbij men keuze heeft uit een gewone zoutoplossing ofwel een lokaal anestheticum

(zie tabel 6).

4.5.4. Aangevuld met een corticosteroïd injectie of niet?

Een lokale corticosteroïd injectie hetzij als primaire procedure hetzij na ―barbotage‖

wordt niet aanbevolen door Comfort and Arafiles (1978) omdat dit het natuurlijk verloop

van de ziekte onderbreekt met risico op herval. Farin et al. (1995) beschouwen het als

een optie om wateroplosbaar cortisone te injecteren in de subdeltoidale bursa onder

echografische controle om zo een potentiële adhesieve capsulitis te voorkomen. De

doelen van needling zijn volgens Parlier-Cuau et al. (1997) om 1) een maximale

hoeveelheid calcium te verwijderen; 2) overblijvende calciumafzettingen te

fragmenteren en op die manier de resorptie ervan te faciliteren; 3) de inflammatie

secundair aan de aanwezigheid en de migratie van de overblijvende calciumafzettingen

te reduceren met behulp van een in situ injectie van corticosteroïden. Deze in situ

injectie wordt ook toegepast door Pfister and Gerber (1997). Del Cura et al. (2007)

trekken daarentegen eerst de naald terug tot in de subacromiale bursa alvorens te

injecteren. Zij willen vermijden dat het inflammatoire proces veroorzaakt door het

injecteren van de calcificatie zelf wordt teniet gedaan door de corticosteroïden.

Tegelijkertijd willen zij wel een bursitis voorkomen. Aïna et al. (2001) combineren de

twee mogelijkheden: zij injecteren zowel t.h.v. het oppervlak van de pees als in de

subacromiale bursa. De meest recente studies houden er een verschillend standpunt op

na. Maugars et al. (2009) voeren geen corticosteroïd infiltratie uit enerzijds om niet te

interfereren met de resultaten van de 2 andere studiegroepen en anderzijds om de te

verwachten resorptie van de calcificatie niet tegen te werken. Serafini et al. (2009)

voeren wel een injectie uit in de subacromiale-subdeltoidale bursa. Net zoals bij de

lavage zijn er ook veel variaties in de hoeveelheid en in het type corticosteroïd (tabel 6).

Zoals blijkt uit tabel 7 kunnen lokale corticosteroïd injecties ook gebruikt worden als

primaire procedure bij peesbeschadiging. Daarbij moet men steeds duidelijk de

indicaties vaststellen. Potentiële bijwerkingen zijn:

° weefsel atrofie

° inflammatoire opstoot

° hypersensitiviteit

° ernstige complicaties, zoals sepsis

25

De effecten van lokale corticosteroïden kunnen gerelateerd zijn aan het type

corticosteroïd, het betrokken weefsel, de uitgebreidheid van het letsel, het stadium van

heling op het moment van de injectie en de post-injectie gebeurtenissen, vooral het

belasten van het weefsel. Er bestaan ook richtlijnen voor specifieke aandoeningen van

zachte weefsels. Zowel voor subacromiale bursitis als voor rotator cuff tendinitis raadt

men 40 mg methylprednisolone acetate aan, te injecteren in de subacromiale ruimte via

een laterale benadering (Speed et al., 2006). Op de dienst Fysiotherapie en Orthopedie

van het U.Z. Gent gebruikt men doorgaans bij calcifiërende tendinitis ofwel depomedrol

(methylprednisolon acetaat) ofwel mengvorm (depot + wateroplosbaar), namelijk

diprophos (betamethasone dipropionaat fosfaat).

In 2003 is een Cochrane Review verschenen over corticosteroïd injecties bij

schouderpijn, dus als primaire procedure. Voor rotator cuff disease (dit houdt in:

impingement, subacromiale bursitis en partiële rotator cuff scheur) suggereren de

gepoolde resultaten van 2 kleine studies een klein voordeel van subacromiale

corticosteroïd injectie over placebo gemeten op het tijdstip van 4 weken. Maar de

resultaten van 5 andere studies met een wisselende methodologische kwaliteit die niet

konden gepoold worden, rapporteren variërende resultaten (voordeel voor corticosteroïd

injectie bij 2 studies, geen verschil bij 2 studies en voordeel voor placebo bij 1 studie).

Hierbij komt dat de gepoolde resultaten van 3 studies geen verschil in outcome vinden

tussen subacromiale corticosteroïd injectie en NSAID‘s. 1 studie vindt geen additioneel

effect van subacromiale corticosteroïd injectie bij NSAID‘s alleen. 1 studie rapporteert

geen verschil in outcome tussen intra-articulaire injectie, placebo, ultrasound en

accupunctuur. 1 studie rapporteert geen verschil in outcome tussen supraspinatus injectie

met corticosteroïden en placebo. Gebaseerd op deze bevindingen is het moeilijk om

vaste conclusies te trekken in verband met de korte en lange termijn voordelen van

subacromiale corticosteroïd injectie voor rotator cuff disease. Een belangrijk probleem is

onder meer de accuraatheid van plaatsing (zie ook tabel 7) (Buchbinder et al., 2003).

Ondertussen is bovengenoemd probleem wel opgelost. Zo lijkt echografie uitgevoerd

door een getrainde persoon een goedkope, niet invasieve, veilige en direct beschikbare

modaliteit te zijn om de accurate plaatsing van een subacromiale injectie te verzekeren.

Er zijn geen absolute indicaties voor subacromiale injecties. De meeste auteurs zijn het

eens dat ze nuttig zijn in de behandeling van acute calcifiërende tendinitis en ze zouden

moeten gecombineerd worden met NSAID‘s en fysische therapie om ROM te behouden

(Gruson et al., 2008).

26

4.5.5. Randomized Controlled Trials (RCT‘s) en Nonrandomized Controlled Trials

Krasny et al. vergeleken in 2005 een groep patiënten behandeld met enkel hoge energie

extracorporal shock-wave therapy (ESWT) met een tweede groep patiënten behandeld

met een combinatie van punctie met een naald en ESWT (zie ook tabel 6). Het betreft

een RCT met klinische en radiologische resultaten uitgevoerd door een orthopedische

chirurg die niet betrokken was bij de selectie of bij de behandeling van de patiënten.

Patiënten met unilaterale symptomatische calcifiërende tendinitis van de supraspinatus

pees, die op de lijst stonden voor arthroscopische verwijdering van de verkalkte afzetting

binnen de 6 maanden, werden opgenomen in de studie:

als ze symptomen hadden voor ≥ 12 maanden;

als conservatieve behandeling had gefaald binnen de voorafgaande 6 maanden

en bij ≥ 3 voorafgaande conservatieve behandelingen;

en als er radiografisch bewijs was van calciumafzettingen met een diameter ≥ 10

mm.

De radiografieën werden beoordeeld volgens de classificatie van Gärtner en Simons:

morfologische afzettingen type I en type II (scherp begrensd en/of dense structuur)

werden opgenomen in de studie maar type III afzettingen (wazig en transparant in

structuur) werden niet opgenomen. De exclusie criteria waren lokale osteoarthritis of

reumatoïde arthritis, rotator cuff scheuren, radiologische tekenen van spontane resorptie

van de afzetting (type III), acute bursitis, instabiliteit, trauma, voorafgaande

schouderchirurgie en neurologische dysfunctie. De 80 patiënten hadden een gemiddelde

leeftijd van 48 jaar en een gemiddelde duur van symptomen van 33 maanden. Alle

patiënten werden heropgevolgd (gemiddelde follow-up van 4,1 maanden).

De Constant shoulder score12

verbeterde bij 67,5% van de patiënten, bleef onveranderd

bij 32,5% van de patiënten en verergerde dus bij geen enkele patiënt. De proportie van

verbeterde schouders verschilde niet tussen de 2 behandelingen. Eliminatie van de

verkalkte afzettingen kwam meer voor bij de needling groep (24/40 patiënten, 60%

versus 13/40 patiënten, 32.5%). Minder patiënten uit de needling groep ondergingen

nadien arthroscopische chirurgie (20% versus 45%) (Boyer T., 2006; Lebrun C.M.,

12 De ―Constant score‖ is gebaseerd op twee subjectieve bepalingen – pijn en de relatie tussen pijn en activiteiten

van het dagelijkse leven (score 0-35) – en op twee objectieve bepalingen – kracht en mate van beweging,

geëvalueerd door een arts (score 0-65). De som van de twee scores varieert van 0 (―total shoulder impairment‖)

tot 100 (nonimpaired shoulder) (Uit: Serafini et al., 2009)

27

2006). Voorafgaande echogeleide herhaalde punctie van een afzetting lijkt dus de

resultaten van ESWT te verbeteren (Del Cura et al., 2007).

Het onderzoek door Serafini et al. (2009) was gericht op de 10-jaar resultaten bij 323

patiënten met schouderpijn en met door echografie geconfirmeerde calcifiërende

tendinitis die doorverwezen werden voor echogeleide percutane behandeling (zie ook

tabel 6) van maart 1995 tot augustus 1998. Er werden 14 patiënten uitgesloten omwille

van ipsilaterale concomitante rotator cuff scheur en nog eens 22 patiënten omwille van

voorafgaande behandeling met lithotripsie, iontophoresis, fysische therapie of lokale

steroïd injectie. Van de overblijvende 287 patiënten weigerden er 68 de behandeling en

zij dienden als niet-gerandomiseerde controle groep. Bijgevolg werden er 219

patiënten (235 schouders) opgenomen in de studie. De schouderfunctie werd beoordeeld

met behulp van Constant scores en pijn werd geëvalueerd door gebruik te maken van

VAS scores13

. Follow-up vond plaats na 1 maand, na 3 maanden, na 1 jaar, na 5 jaar en

na 10 jaar en dit voor zowel de behandelde schouders als voor de controle schouders.

Behandelde patiënten met terugkerende pijn of ongemak ondergingen een bijkomend

echografisch onderzoek. Aanwezigheid van bursitis werd echografisch gediagnosticeerd

als een distentie groter dan 2 mm van de subacromiale-subdeltoidale bursa. Bij diagnose

van bursitis ontving de patiënt een tweede echogeleide intrabursale injectie van 1 ml

methylprednisolone acetonide.

De homogeniteit in demografische data en in klinische condities tussen behandelde

patiënten en controle personen bij de start van de studie was goed (zie tabel 8): er

werden geen significante verschillen gevonden (p ≤ 0.05 werd beschouwd als een

significant verschil). Er waren geen directe complicaties gekoppeld aan de percutane

procedure, behalve milde vagale reacties bij 12 (5.1%) van de 235 schouders. De

klinische resultaten voor de behandelde en voor de controle schouders zijn gerapporteerd

in tabel 9 en grafisch voorgesteld in figuur 9. Wanneer men de trend in Constant scores

en in VAS scores beschouwt voor de behandelde en voor de controle schouders dan zou

men kunnen beweren dat het toepassen van de beschreven procedure – ―two-needle US-

guided percutaneous treatment (figuur 10) - het natuurlijke genezingsproces versnelt.

Een late pijnlijke bursitis ontwikkelde zich bij 13.2% (31 van de 235) van de behandelde

schouders, binnen 3 maanden na behandeling.

13 De ―visual analogue scale‖ (VAS) is een 10-cm geijkte schaal met scores gaande van 0 (geen pijn) tot 10

(ondraaglijke pijn). Patiënten rapporteren de score die volgens hen correspondeert met hun pijn (Uit: Serafini et

al., 2009)

28

Tabel 8: vergelijking tussen behandelde en niet behandelde patiënten voor een aantal

demografische data en hun klinische condities (Naar Serafini et al., 2009)

Kenmerken van patiënten met rotator cuff calcifiërende tendinitis behandeld of niet

behandeld met echogeleide therapie

Kenmerken Behandeld Niet behandeld P waarde

Aantal patiënten 219 68 …

Proportie

mannelijke/vrouwelijke

patiënten

86/133 31/37 .354

Leeftijd patiënt (jaren)

Gemiddeld * 40.3 ± 10.9 40.2 ± 11.3

Mediaan 36 36

Range 29-72 29-70

Aantal schouders 235 68 …

Constant score * 57.3 ± 3.4 56.9 ± 3.9 .335

VAS score * 9.3 ± 0.4 9.2 ± 0.4 .869

Aangetaste schouder

links

rechts

112 27

123 41

Dominante hand

links

rechts

.636

23 8

212 60

Pees .359

Infraspinatus

Subscapularis

Teres minor

46 18

13 1

5 1

Bursitis 204 61 .525 Opmerking – 16 patiënten (6 mannen, 10 vrouwen; gemiddelde leeftijd (jaren) 36.1 ± 6.9; mediane leeftijd

(jaren) 34) werden bilateraal behandeld. Onder de behandelde patiënten hadden de mannen een gemiddelde

leeftijd (jaren) van 40.7 ± 11.7 (mediane leeftijd (jaren) 37; leeftijd range (jaren) 29-70) en hadden de vrouwen

een gemiddelde leeftijd (jaren) van 39.6 ± 10.2 (mediane leeftijd (jaren) 36; leeftijd range (jaren) 29-72). Onder

de niet behandelde patiënten hadden de mannen een gemiddelde leeftijd (jaren) van 39.6 ± 12.2 (mediane

leeftijd (jaren) 34; leeftijd range (jaren) 29-69) en hadden de vrouwen een gemiddelde leeftijd (jaren) van 40.7 ±

10.8 (mediane leeftijd (jaren) 38; leeftijd range (jaren) 30-70). * gemiddelde ± standaard deviatie

Als eerste beperking van de studie werd door de auteurs opgemerkt dat de selectie van

de controle personen niet gerandomiseerd is. De tweede beperking was de progressieve

vermindering in het aantal behandelde patiënten beschikbaar voor follow-up. Hetzelfde

probleem stelde zich ook voor de controle groep. Desalniettemin concludeerde men dat

de ―two-needle technique‖ werkzaam, snel en goedkoop was ter behandeling van rotator

cuff calcifiërende tendinitis. Het zorgde voor onmiddellijk langdurig herstel van de

schouderfunctie in vergelijking met het ietwat langer aanhouden van pijn en functionele

stoornissen bij de niet behandelde controle personen.

29

Tabel 9: klinische resultaten voor de behandelde en voor de controle schouders (Naar:

Serafini et al., 2009)

Klinische scores voor schouders met rotator cuff calcifiërende tendinitis behandeld of

niet behandeld met echogeleide therapie

Klinische score 1 maand 3 maanden 1 jaar 5 jaar 10 jaar

Constant

Behandelde

schouders

73.2 ± 6.2

(72.0)

90.2 ± 2.6

(90.0)

91.7 ± 3.1

(92.0)

90.9 ± 3.6

(91.0)

91.8 ± 5.0

(92.0)

Niet

behandelde

schouders

57.5 ± 3.9

(57.5)

62.6 ± 7.2

(60.0)

78.4 ± 9.5

(75.0)

90.5 ± 4.8

(91.0)

91.3 ± 9.6

(90.5)

P waarde ‹ .001 ‹ .001 ‹ .001 .795 .413

VAS

Behandelde

schouders

4.8 ± 0.6

(5.0)

3.3 ± 0.4

(3.4)

2.7 ± 0.5

(2.7)

2.6 ± 0.5

(2.6)

2.5 ± 0.6

(2.5)

Niet

behandelde

schouders

9.1 ± 0.5

(9.1)

7.3 ± 1.8

(8.4)

4.5 ± 0.9

(4.9)

2.8 ± 0.7

(2.9)

2.7 ± 0.6

(2.8)

P waarde ‹.001 ‹.001 ‹.001 .981 .449 Opmerking – De data zijn gemiddelde scores ± standaard deviaties, met mediane scores tussen haakjes

De grafieken illustreren de

evolutie in de Constant

scores (functioneel herstel)

en in de VAS scores

(evolutie van pijn) bij

behandelde patiënten en

bij controle personen met

rotator cuff calcifiërende

tendinitis. De data zijn de

gemiddelde scores ± de

standaard deviaties.

Significante verschillen (*)

tussen de 2 groepen zijn

aangeduid en deze

verschillen vindt men terug

tot en met 1 jaar follow-up.

Bij ondervraging van de

controle personen 5 en 10

jaar na de procedure

vermeldden zij gelijkaardige

resultaten als deze van de

behandelde patiënten.

Fig. 9: grafische voorstelling van de klinische resultaten voor de behandelde en voor de

controle schouders. Op lange termijn merkt men een goede prognose, ook zonder

behandeling, maar op korte tot middellange termijn merkt men betere resultaten met

needling (naar Serafini et al., 2009)

30

Fig. 10: echografisch overzicht van de ―two-needle US-guided percutaneous treatment‖

(naar Serafini et al., 2009). C: calcificatie (a) Naald (↓) in subacromiale-subdeltoidale

bursa, die wordt gedistendeerd d.m.v. een lokaal anestheticum (*). Bemerk de

calcificatie in de supraspinatus pees. (b) De 1ste

naald (pijlpunten) wordt ingebracht in de

calcificatie. De naaldopening moet naar boven zijn geroteerd. De naald moet zo

loodrecht mogelijk t.o.v. de ultrasound bundel worden ingebracht. (c) De 2de

naald

(zwarte pijlpunten) wordt ingebracht volgens hetzelfde coronale vlak als de 1ste

naald

(witte pijlpunten), zodat beide naalden een hoek van max. 25-30 graden vormen en met

hun naaldpunten dicht bij elkaar (max. afstand 2-3 mm). De naaldopening van de 2de

naald moet naar beneden zijn geroteerd zodat de naaldpunten tegenover elkaar staan. (d)

Bij het einde van de behandeling is het meeste verkalkte materiaal weggehaald uit de

calcificatie. Enkel een dunne verkalkte wand (pijlen) blijft over. Beide naalden bevinden

zich nog steeds in de calcificatie. (e) Eén naald (pijlpunten) wordt verplaatst in de

subacromiale-subdeltoidale bursa en een steroïd (*) wordt geïnjecteerd. (f) De witte

afzetting (D) op de bodem is aangezogen materiaal.

Een symptomatische behandeling is altijd de eerste keuze, dit wil zeggen: gebruik

maken van analgetica, NSAID‘s en lokale corticosteroïd infiltratie. Maar, falen van deze

behandeling met blijvende chronische pijn kan voorkomen bij 10% van de patiënten. Er

zijn 3 types van technieken voorgesteld om deze chronische en pijnlijke

schoudercalcificaties te behandelen, namelijk ‗trituratie‘ of ‗barbotage‘ of ‗punctie-

aspiratie‘ of ‗close needling‘ of meer exact ‗needling fragmentation irrigation‘ (NFI),

ofwel bursoscopie (BS), ofwel extracorporal shock wave therapy (ESWT). Enkele

gerandomiseerde studies onderzochten ESWT versus placebo, met variabele positieve

31

resultaten (zie verder onder 4.5.7). Er zijn vele open studies gepubliceerd die het

mogelijke belang van het verwijderen van de calcificatie met needling of onder

bursoscopie benadrukken (Comfort and Arafiles, 1978; Gartner J., 1993; Noël E., 1997;

Pfister and Gerber, 1997; Chevrière et al., 2000, …). Geen enkele studie heeft echter

needling of bursoscopie vergeleken met een controle groep of met een andere techniek.

Daarom voerden Maugars et al. (2009) een prospectieve gerandomiseerde studie uit

waarin NFI en BS met een controle groep vergeleken worden, met een follow-up van 2

jaar.

De inclusiecriteria waren: chronisch pijnlijke schouders gerelateerd aan 1 of meer pees

calcificatie(s) ter hoogte van de cuff, al langer dan 4 maanden symptomatisch,

permanent of intermittent maar met een zekere continuïteit ondanks gebruik van

symptomatische behandelingen. De lengte van de calcificatie(s) ter hoogte van hun lange

as was meer dan 5 mm, de lokalisatie betrof de infraspinatus of de supraspinatus en de

calcificatie was van het type A (scherp afgelijnd, dens en homogeen) of B (scherp

afgelijnd en gefragmenteerd) volgens de FSA. Type C (niet scherp afgelijnd en

heterogeen) werd uitgesloten omdat dit type vaak secundair is aan hyperalgische acute

episodes met resorptie van de calcificatie. Voor de andere exclusiecriteria wordt

verwezen naar het artikel zelf. Hieronder volgt dan het design van het studie protoco