Renata Pinto Fernandes Timbó, Lorena Macêdo Pestana,Maria Katia Gomes, Tiyomi Akiti,Tullia Cuzzi, Beatriz Moritz Trope

PARACOCCIDIOIDOMICOSEdisseminada com lesão óssea

em paciente HIV positiva

Serviço de Dermatologia, Curso de Graduação e Pós-Graduação HUCFF-UFRJ,Faculdade de Medicina - Universidade Federal do Rio de Janeiro

Ausência de conflito de interesse

PARACOCCIDIOIDOMICOSE disseminada com lesão óssea em paciente HIV positiva

INTRODUÇÃO

• A Paracoccidioidomicose é causada pelo fungo termo-dimórfico Paracoccidioides brasiliensis que vive da decomposição da matéria orgânica encontrada no meio ambiente

• É a principal micose sistêmica autóctone da América Latina com maior casuística registrada no Brasil, concentrando-se nas regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste.

• Indivíduos com atividades relacionadas ao solo, podem inalar as formas infectantes do fungo (conídios), e adquirir a PCM infecção. Porém, poucos irão desenvolver a doença

• Apresenta manifestações clinicas variadas, acometendo qualquer órgão ou sistema.• Até a puberdade a incidência é igual para ambos os sexos. Na idade adulta, mais de

80% dos pacientes são do sexo masculino, uma vez que o estrógeno, inibe a transformação de conídios em leveduras, conferindo maior proteção as mulheres.

• A co-infecção PCM/AIDS pode mudar o curso clínico da doença a depender do estado imunológico do paciente.

PARACOCCIDIOIDOMICOSE disseminada com lesão óssea em paciente HIV positiva

RELATO DE CASO

• Paciente feminina 53 anos, negra, procedente do Rio de Janeiro, do lar, tabagista, HIV positiva desde julho de 2013 e em uso de TARV, com CD4 276 células/mm3 e CV 98.000 cópias

• Encaminhada devido a lesão nódulo ulcerada com fistulizações na axila esquerda e nódulo eritematoso na axila direita em uso de bactrim para suspeita de hidrosadenite.

• Após dois meses, surgem lesões nodulares algumas normocrômicas e outras eritêmato hipercrômicas no tronco, membros e face, não dolorosas ou pruriginosas e sem comprometimento sistêmico, além de persistência de lesão na axila esquerda.

• Com a impressão diagnóstica de micose profunda, foi realizada biópsia de lesão nodular, cuja análise histopatológica demonstrou estruturas fúngicas arredondadas, sugestiva de paracoccidioidomicose.

PARACOCCIDIOIDOMICOSE disseminada com lesão óssea em paciente HIV positiva

RELATO DE CASO

• O exame micológico direto evidenciou células leveduriformes com gemulação múltipla e membrana birrefringente e a cultura confirmou o crescimento de P. brasiliensis.

• Como se queixava de dores nos membros inferiores foi submetida à radiografia e tomografia computadorizada, que mostraram lesões líticas em tíbias e joelho direito. A Biopsia óssea também demonstrou a presença do fungo.

• Os exames de imagem ratificaram a ausência de alterações pulmonares, neurológicas, visceromegalias e adenomegalias.

• Firmado o diagnostico de paracoccidioidomicose disseminada aguda, iniciamos tratamento com Anfotericina B Deoxicolato (1mg/Kg/dia), porém evoluiu com deterioração importante da função renal e hipertensão arterial, com substituição pela Anfotericina B Complexo lipídico (5mg/kg/dia).

• Segue em uso de sulfametoxazol-trimetropim com regressão gradual e evolutiva das lesões.

Lesão nódulo ulcerada com

fistulizações na axila esquerda

Lesões nodulares algumas normocrômicas e outras eritêmato

hipercrômicas no tronco

Lesões nodulares eritêmato

hipercrômicas nos membros e face

Exame direto com células leveduriformes com

gemulação múltipla e membrana birrefringente.

Histopatologia com estruturas fungicas

arredondadas, sugestiva de

paracoccidioidomicose.

Tomografia computadorizada com lesões

líticas em tíbias e condilo lateral direito

Biópsia óssea com exame direito e

histopatológico com estruturas fúngicas

arrededondadas

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DISCUSSÃO

• Trata-se de caso de PCM disseminada com acometimento cutâneo e ósseo em mulher adulta tabagista, portadora de AIDS, sem história epidemiológica compatível de atividades rurais

• A infecção fúngica ocorre por inalação de conídios que se transformam em leveduras, conferindo à via respiratória a porta de entrada

• Na dependência da resposta imune do hospedeiro, o complexo pulmonar é eliminado, no entanto, os fungos podem permanecer viáveis em um estágio latente e serem reativados causando a forma crônica

• Os indivíduos com imunidade celular deficiente podem desenvolver a doença imediatamente após a infecção, apresentando a forma aguda /subaguda. Está é forma clínica predominante na infância e adolescência e representa 3-5% dos casos. Linfonodomegalias, hepatoesplenomegalia, sintomas digestivos, cutâneos e osteoarticulares são as principais manifestações, além de rápida deterioração do estado geral.

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DISCUSSÃO

• A forma crônica é a mais frequente, predominando no sexo masculino, tendo progressão lenta com emagrecimento, febre, e sintomas respiratórios. Afeta especialmente os pulmões, porém a pele, mucosas, suprarrenais, linfonodos, ossos e sistema nervoso central também podem ser acometidos

• A co-infeccao PCM/HIV é pouco observada, em contraste com as demais micoses sistêmicas

• Credita-se este fato a maior incidência de PCM em áreas rurais, enquanto a AIDS nas cidades, além do uso de sulfametoxazol-trimetoprim como profilaxia de infecções oportunistas, medicamento também eficiente para o P. brasiliensis

• Ocorre principalmente em pacientes com CD4< 200 cels/mm3 e manifesta-se como uma forma mista da doença

• Há acometimento ósseo em 2-30% dos casos e as lesões cutâneas são polimórficas, geralmente decorrente de disseminação hematogênica

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DISCUSSÃO

• Contudo, com a ruralização do HIV, a incidência desta co-infecção vem sendo cada vez mais reportada

• É sabido que a PCM é subdiagnósticada e negligenciada

• Com este relato, queremos chamar a atenção para a importância de estarmos sempre atentos a possibilidade desta co-infecção, mesmo que em pacientes com epidemiologia negativa e documentar mais um caso, entendendo que a associação destas duas graves infecções é um importante problema de saúde publica

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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3. Fabris LR, Andrade UV, dos Santos AF, Marques APC, Oliveira SMV, Mendes RP, Paniago AMM. Decreasing prevalence of the acute/subacute clinical form of paracoccidioidomycosis in Mato Grosso do Sul State, Brazil. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2014;56(2): 121-5.

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