Hester Vlaardingerbroek, Johannes B. van Goudoever, Chris H.P. van den Akker

Apresentação: Bárbara Gomes dos Santos, Leonardo Beltrão DantésRenata Sousa de Almeida

Turma VII – 2007 – Turma Doutor Paulo Roberto Margotto

Escola Superior de Ciências da Saúde – ESCSHospital Regional da Asa Sul - HRAS

Internato em Saúde da CriançaBrasília, 23 de julho de 2012

www.paulomargotto.com.br

Early Human Developmental 2009;85:691-695

Manejo nutricional inicial do recém-nascido pré-termo

IntroduçãoO recém-nascido (RN) pré-termos é a principal causa de

morbidade e mortalidade perinatal em países desenvolvidos(incidência nos EUA:12-13%;países em desenvolvimento:5-9%);

Faltam conhecimentos no campo da nutrição, apesar de que se sabe que esta contribui com a morbimortalidade nestes RN;

A nutrição parenteral foi implantada nos anos 70 e as primeiras soluções de aminoácido foram baseadas em fibrina e hidrolisados de caseína;

A administração de tais soluções foi associada a vários distúrbios metabólicos, como a hiperamonenia e acidose

Assim, estes RN não recebiam soluções de aminoácidos nos primeiros dias de vida, com o receio de que não tolerariam

Estudos posteriores mostraram que o problema estava relacionado às soluções administradas e não ao aminoácido propriamente dito e até hoje ainda existe este temor na prática clínica

O objetivo é buscar uma taxa de crescimento pós-natal que se aproxime de uma taxa de crescimento fetal e mimetize a composição do corpo fetal;

Adequada nutrição e crescimento contribui para a melhora do prognóstico do RN pré-termo

No entanto, esta questão não se tem resolvido, devido a alta incidência de restrição do crescimento dos RN pré-termos quando a termo, principalmente devido a insuficiente administração de proteínas e calorias, inferior para alcançar a alta taxa de crescimento fetal

Desnutrição no período crítico do desenvolvimento tem efeitos negativos a longo prazo no crescimento e

neurodesenvolvimento (idade escolar e possivelmente na vida adulta) (BerryMA et, 1997 al;Ray Jr WW et al,

1999)

Administração precoce de aminoácidos

A captação de aminoácidos é maior do que o necessário à formação de proteínas, sugerindo que o feto humano oxida aminoácidos para gerar energia;

Quando o recém nascido não recebe nutrição parenteral total ou enteral plena logo após o nascimento, as perdas de nitrogênio não são obrigatoriamente compensadas resultando num estado catabólico;

Ao receber apenas glicose após o nascimento, a perda proteica estimada equivale a 1% da proteína corporal endógena por dia;

O déficit resultante de proteína pode ser difícil se não impossível de recuperar e pode ter impacto tanto a curto como a longo prazo nas morbidades

Administração precoce de aminoácidos

Estudo iniciais, a administração de aminoácidos (AA) ocorria muitos dias a pós o nascimento

Nas últimas décadas. Vários estudos tem evidenciado que a administração mais precoce de AA (1,0-2,5 g/kg/d) pode reverter um balanço negativo de nitrogênio, o que indica acúmulo de proteína e crescimento, mesmo com baixa ingesta calórica ;

A administração de aminoácidos é monitorada através de parâmetros bioquímicos, como acidose, concentrações plasmáticas elevadas de uréia, amônia e aminoácidos;

Nenhum dos estudos com administração precoce de AA demonstrou acidose, hiperaminoacidemia e hiperamonemia

No entanto muitas UTI Neonatais ainda iniciam AA entre 0 e 36 horas de vida pós-natais.

As doses iniciais variam amplamente: a partir de 0,5-1,0 g / kg/d até 3,5 g/kg/dia

Outros preferem doses escalonadas para atingir dose alvo (medo de hiperglicemia, intolerância, limitação de ingesta flúida)

Administração precoce de aminoácidos

A dose alvo de aminoácidos é de 3,0 - 4,0 g/kg/d)Recentes estudos iniciam nas primeiras 24 hs altas

doses de AA e lipídios, havendo reversão do balanço negativo de nitrogênio e com balanço positivo e assim ANABOLISMO (tabela 1)

Além do mais: houve maior concordância de concentrações plasmáticas de AA essenciais e não essenciais com as do feto e RN a termo alimentados ao seio

Efeitos negativos, como aumento dos níveis de bilirrubina indireta,menor base excess, menores concentrações de bicarbonato e aumento da uréia foram insignificante, clinicamente.

Tabela 1-Resumo dos estudos controlados e randomizados a respeito da efetividade de infusão de altas doses de aminoácidos no balanço de nitrogênio (N)

Administração precoce de aminoácidos

A relação entre concentração de plasmática de uréia e ingesta de AA não está clara, não sendo demonstrada esta correlação por Ridout et al. Em geral parece resultar do sucesso de oxidação de AA ao invés de intolerância;

Uma das razões para oxidação de AA ao invés de ser usado para a síntese proteica é o deficiente suprimento de energia não proteica, uma vez que a síntese proteica é um processo que demanda gasto energético

A dose ideal de administração de aminoácidos não foi normalmente atingida antes do terceiro dia de vida, devido ao aumento gradual da oferta de AA

As soluções de aminoácidos utilizadas são diferentes entre os estudos; Em geral, os estudos com administração precoce e em altas doses de

aminoácido mostram boa eficácia durante o acompanhamento a curto prazo e sem efeitos colaterais importantes;

Tem efeitos benéficos sobre a síntese de proteínas específicas; É benéfica também por aumentar a concentração e as taxas absolutas de

síntese de glutationa, o maior antioxidante intracelular A depleção de glutationa pode parcialmente ser revertida com a

administração precoce de aminoácidos

Administração precoce de aminoácidos

Os AA são classificados em essenciais, não essenciais e condicionalmente essenciais (como: arginina, glutamina, glicina, taurina, prolina e tirosina); a cisteína, considerada AA condicionalmente não essencial, pode não ser em dietas enterais.

A qualidade e a quantidade do fornecimento do aminoácido é essencial para um ótimo crescimento;

O leite materno e as fórmulas infantis para prematuros em combinação com o metabolismo intestinal de AA são adequadas;

Na Tabela 2 3 diferentes soluções de AA disponíveis para os RN, todos com diferentes composições.

Exemplos: Trophamine e Primène (a composição deste é derivada de concentrações fetal e do sangue do cordão do recém-nascido). No entanto, estas soluções não contem quantidades suficientes de AA condicionalmente essenciais, como glutamina, tirosina e frequentemente cisteína, embora sejam suplementados separadamente

Isto pode ocorrer um aumento de proteólise de proteínas endógenas e/ou aumento irreversível de oxidação de todos os outros AA.

Qualidade da proteína

Tabela2. Composição de aminoácidos disponíveis em mg/dL

Proteína e energia1,0g/kg/dia de aminoácidos em conjunto com

30 cal não-protéico/kg/dia pode reverter um balanço nitrogenado negativo a zero ou mesmo a um equilíbrio ligeiramente positivo;

A ingestão de 25 - 40cal de energia não proteica /grama de proteína ingerida irá otimizar deposição de proteína, embora isto não seja viável com glicose sozinha na vida precoce do RN pré-termo com doses altas de proteínas.

A oferta de energia e o acréscimo de proteína é curvilíneo, há um efeito benéfico da energia sobre o ganho de proteína co menos de 50-60 cal/kg/d. Valores maiores favorecem o anabolismo;

A ingestão de glicose e lipídios que maximiza a o acréscimo de proteínas e crescimento não foi determinada;

A glicose é iniciada com uma taxa destinada a minimizar as taxas de produção de glicose endógena hepática e não superior a capacidade de utilização do lactente (4-6 mg de glicose/kg/min e provê 23-35 cal /kg/d.

Proteína e energia

Lipídios• Os lipídios não são utilizados nos primeiros

dias de vida, pelo temor de aumentar a concentração de bilirrubina livre. O aumento de ácidos graxos livres podem deslocar a bilirrubina da albumina nos sítios de ligação quando lipídios são infundidos em altas taxas;

• No entanto recém-nascidos adaptam-se rapidamente à administração intravenosa de lipídios, com a oxidação de gordura tornando-se a principal fonte de energia dentro de horas.

Proteína e energia

Metanálises não documentaram um aumento do risco de complicações com a introdução precoce de emulsões lipídicas (referência 55-57)

As soluções lipídicas possuem altas densidades calóricas (9Kcal/g), essas calorias extras ajudariam no alto gasto energético que a síntese proteica produz;

• As soluções lipídicas fornecem os ácidos graxos essenciais, como ácido linolêico e α-linolênico. Sem este suplemento a deficiência de ácidos graxos essenciais pode se desenvolver em poucos dias;

O α-linolênico pode ser convertido em ácido docosahexanóico (DHA), que é o principal ácido graxo no cérebro (mais do

que 80% acumula-se durante o último trimestre da gravidez). Assim o DHA é essencial para bebês pré-termo .

Proteína e energia

Ibrahim et al investigaram a segurança e a eficácia de misturas combinando elevadas doses de aminoácidos (3,5 g/kg/d) e lípidios (3,0g/kg/d - contendo ácidos graxos essenciais, mas não ácidos graxos polinsaturados de cadeia longa) , administradas imediatamente após o nascimento;

• Resultados: balanço nitrogenado positivo ; Não houve maiores complicações metabólicas ou

respiratórias na pequena população estudada (n = 16 em cada grupo);

aumento pequeno, porém significativo de bilirrubina, mas sem implicações clínicas;

Investigações futuras devem determinar as quantidades ideais de glicose, aminoácidos e lipídios necessárias para melhorar

o crescimento e o neurodesenvolvimento.

Proteína e energia

Resultado da administração precoce de aminoácidos

Baseado a partir de vários critérios:

crescimento pós-natal em comparação a gráficos de crescimento intrauterino, ou de crescimento obtidos a partir de recém-nascidos prematuros

incidência de doenças específicas do período neonatal tempo de duração da internação hospitalar parâmetros do desenvolvimento neurológico

Denne e Poindexter (2007) e Kashyap (2008): eficaz na reversão das perdas proteicas a curto prazo; pouco se conhece sobre efeitos a longo prazo. Estudos observacionais (referencias 64-66) e ensaios

clínicos randomizados (referências 38.64,67) demonstraram melhor crescimento na alta hospitalar ou na idade pós-concepção de 36semanas com a utilização de altas doses de administração parenteral aminoácidos, ou administração parenteral e enteral combinadas, demonstraram

No entanto, outros não demonstraram estes efeitos 9referências 39 e 40)

Resultado da administração precoce de aminoácidos

Efeitos benéficos sobre neurodesenvolvimento, a longo prazo é difícil de demonstrar, uma vez que sofre influência de muitas outras variáveis:

Estudo com 219 RN de muito baixo peso (<1250g) demonstrou que o padrão de crescimento pós-natal durante os primeiros nove meses (mais do que o peso ao nascer) afetou, significativamente, o resultado neurológico aos dois anos de idade (referência 69).

Estudo de coorte de Lucas et al. (1990) e (1998): administração de fórmula enriquecida por quatro semanas

melhor neurodesenvolvimento aos 18 meses de idade corrigida; aos 7,5 anos de idade, desenvolvimento cognitivo ainda melhor no

grupo; subconjunto reavaliado em idades entre 15 e 19 anos

maior QI verbal e maior volume do núcleo caudado à ressonância magnética(Isaacs EB et al, 2008)

Resultado da administração precoce de aminoácidos

Resultado da administração precoce de aminoácidos

Poindexter et al. (2006): lactentes com peso ao nascer abaixo de 1000g: avaliação dos efeitos

da administração ≥ 3g aminoácidos/(kg.d) nos primeiros 5dias de vida;

Com 36 semanas de idade pós-concepção melhores peso, comprimento e perímetro cefálico;

Com 18 meses de idade corrigida efeitos sobre comprimento e peso desapareceram; efeito sobre a circunferência do crânio só permaneceu em meninos; sem efeitos sobre o neurodesenvolvimento.

Blanco et al. (2008): RN extremamente prematuros com infusão de elevadas doses (acima

4,0g aminoácidos/kg) até 3º dia de vida parâmetros antropométricos inferiores a longo prazo e menor desenvolvimento cognitivo aos 18 meses de vida;

neste grupo havia mais prematuros extremos (idade gestacional ≤ 24 semanas) e a infusão foi interrompida em 6 deles devido a altos níveis de uréia.

Resultado da administração precoce de aminoácidos

Em contraste, Stephens et al (referência75) mostraram que o aumento da oferta de proteínas e energia na primeira semana de vida associaram-se com maior

escores de desenvolvimento mental e menor probabilidade de restrição do comprimento aos 18

meses (foram estudados 148 RN de muito baixo peso) Se a intervenção nutricional precoce na vida poderá ter

efeitos profundos mais tarde no neurodesenvolvimento e inteligência a longo prazo, essa questão continua sem resposta, considerando que muitos outros fatores exercem influência nestes resultados e não somente um deles;

Outros grandes estudos randomizados e controlados, com adequado tempo de acompanhamento, são necessários para determinar a eficácia desta intervenção precoce em prematuros a longo prazo, com foco sobre o estado de desenvolvimento neurológico.

Conclusão e Direções FuturasNão há nenhuma justificativa para se privar prematuros da

infusão precoce de quantidades relativamente elevadas (2,0-2,5g/kg/d) de aminoácidos;

Pesquisas futuras deverão ser direcionadas para elucidar o impacto, a longo prazo da elevada quantidade de administração de aminoácidos, bem como dos efeitos da administração precoce de lipídios sobre o desenvolvimento neurológico e antropométrico;

Pouco se conhece acerca do impacto metabólico e das necessidades nutricionais especiais em casos de prematuros portadores de doenças e condições específicas, como displasia broncopulmonar ou RN pequeno para a idade gestacional

Futuros estudos em crianças portadoras de morbidades específicas poderão nortear a definição de protocolos nutricionais individualizados e diretrizes clínicas mais sintonizadas com a condição de prematuridade.

ABSTRACT

REFÊNCIAS

CONSULTEM TAMBÉM!Dr. Paulo R. Margotto

No humanos a importância da nutrição no período precoce da vida é agora bem conhecida e o termo PROGRAMAÇÃO tem sido proposto para enfatizar que a nutrição precoce deveria ser considerada não somente para encontrar as necessidades nutricionais, mas também para os seus potenciais efeitos biológicos a longo prazo na vida.Alguns possíveis efeitos subsequentes da restrição do crescimento intrauterino e pós-natal nos pré-termos são baixa estatura, reduzido número de néfrons, aumento da evidência de doenças cardiovasculares, intolerância a glicose, obesidade visceral e resultados adversos neurocomportamentais.

The nutrition of preterm infants.De Curtis M, Rigo J.

Early Hum Dev. 2012 Mar;88 Suppl 1:S5-7.

É possível reduzir a restrição do crescimento pós natal nos recém-nascidos de muito baixo peso?

Para minimizar a interrupção de nutrientes que ocorre ao nascimento e reduzir a interrupção e o desenvolvimento dos pré-termos tanto quanto possível nas primeiras semanas de vida, tem sido proposta uma UMA ABORDAGEM NUTRICIONAL “AGRESSIVA” (“agressive” nutritional approach) .

O termo “agressivo” é usado para indicar que o suprimento de nutrientes deve ser dado mais rapidamente do que sugerido (Zieggler EE et al), COM O OBJETIVO DE PREVENIR O ESTADO CATABÓLICO nos primeiros dias de vida após o nascimento e mais tarde para assegurar adequado crescimento.

(iniciar com <2g/kg de aminoácidos no primeiro dia de vida: vai aumentar a secreção de insulina e evitar a hiperglicemia) e lipídio (0,5-1g/kg/dia) e aumentar rapidamente até 3g/kg/dia

Veja na tabela a seguir o requerimento de proteínas e energia

The nutrition of preterm infants.De Curtis M, Rigo J.

Early Hum Dev. 2012 Mar;88 Suppl 1:S5-7.

PER: relação proteína/energia

Recomendação revisada da ingesta proteica e calórica e relaçãoProteína/energia para os pré-termos de acôrdo com

a idade gestacional pós-concepção e necessidade catch-up (Agostoni C, 2010)

PCA: idade gestacional pós-concepçãoPER: relação proteína/energiaLBM: massa corporal magra

The nutrition of preterm infants.De Curtis M, Rigo J.

Early Hum Dev. 2012 Mar;88 Suppl 1:S5-7.

Nutrição enteralEstudos sugerem que a associação de nutrição

parenteral e enteral precoce com pequena quantidade d leite materno (também chamada de nutrição enteral mínima, “intestinal priming”, nutrição trófica ou nutrição hipocalórica) auxilia o desenvolvimento do trato gastrintestinal , produção de hormônios intestinais e na motilidade intestinal., além de reduzir o tempo de nutrição enteral, , tempo de hospitalização, SEM AUMENTO DO RISCO DE ENTEROCOLITE NECROSANTE

The nutrition of preterm infants.De Curtis M, Rigo J.

Early Hum Dev. 2012 Mar;88 Suppl 1:S5-7.

Apesar dos benefícios potenciais do leite humano, os seus nutrientes não são suficientes para atender as necessidades dos RN pré-termos de muito baixo peso e alcançar o crescimento semelhante ao feto durante o último período gestacional. Então, torna-se imperativo o seu enriquecimento quando o RN tolerar 50-70ml/kg/dia de leite. Assim será evitado a ocorrência de hiponatremia e a aquisição de cálcio e fósforo será suficiente para alcançar as taxas fetais de acréscimo mineral ósseo.

The nutrition of preterm infants.De Curtis M, Rigo J.

Early Hum Dev. 2012 Mar;88 Suppl 1:S5-7.

The nutrition of preterm infants.De Curtis M, Rigo J.

Early Hum Dev. 2012 Mar;88 Suppl 1:S5-7.

Segurança e eficácia do uso precoce de aminoácidos em pré-termos <28 semanas de gestação: comparação prospectiva observacionalAutor(es): K Kotsopoulos et al. Apresentação: Marcelo O. Prata, Nicolas Cayres, Paulo R. Margotto

Uso precoce (1,5g/kg) (Uso precoce (1,5g/kg) (primeiras 6 horasprimeiras 6 horas): ): ↓ estatísticamente significativa → nº RN com ↓ estatísticamente significativa → nº RN com peso peso < p10 e sepse confirmada com IGPC < p10 e sepse confirmada com IGPC

de 32 semanasde 32 semanas

↓ ↓ incidência de sepse → status nutricional incidência de sepse → status nutricional reforçado→ reforço nas defesas dos reforçado→ reforço nas defesas dos

hospedeiro hospedeiro ou ou ↓ nº dias de acesso venoso;↓ nº dias de acesso venoso;

Inicio precoce (3g/kg/dia) (primeiras 24 horas de vida) em RN <1500g indica um

menor percentual de RN abaixo do percentil 10 na curva de peso quando atingir IGPC* =

36 sMenor duração da nutrição parenteral e o início mais precoce da nutrição enteral no

grupo de início precoce de AA*IGPC: idade gestacional pós-concepção

A administração precoce de aminoácidos melhora o peso dos recém-nascidos pré-termosAutor(es): CJ Valentine, S Fernandez et al. Apresentação: Jáder Allan O. Lagares, Rubens Carneiro, Paulo R. Margotto

Não associado com aumento de sobrecarga de AA como:acidose, hiperamonemia, aumento da uréia, hiperaminoacidemia

O objetivo de administrar aminoácidos na primeira prescrição: Atender a urgência nutricional para evitar a desnutrição

precoce; Raciocinar como se estes recém-nascidos fossem fetos

vivos fora do útero.

Nutrição parenteral: quando iniciarAutor(es): Mauro Silva de Athayde Bohrer (RS). Realizado por Paulo R. Margotto

A proporção de RN com restrição do crescimento extrauterino na ocasião da alta foi reduzida pela metade

A administração precoce de AA parece ser segura e benéfica para os RNMBP, nas primeiras horas de vida;

Na ausência de disfunção renal, elevação modesta da BUN condiz com a utilização de AA como fonte de energia

Administração precoce de aminoácidos e a resposta metabólica nos recém-nascidos com peso menor ou Igual a 1000g em três períodosAutor(es): PG Radmacher, SL Lewis and DH Adamkin. Apresentação: Gabriela G. Dias, Paulo R. Margotto

Logo, ao decidir pela suspensão da nutrição enteral em prematuros com

intolerância alimentar, deve-se lembrar que a dieta tem um papel importante no desenvolvimento intestinal e na defesa

sistêmica.

Alimentação enteral mínima reduz o risco de sepse em recém-nascidos de muito baixo peso com intolerância alimentarAutor(es): Terrin G et al. Apresentação:André Mello e Souza, Johnny Emanuel, Suélen Tavares, Paulo R. Margotto

     

Os resultados sugerem que a suspensão da nutrição enteral a partir da detecção do primeiro sinal de intolerância alimentar, representaria um risco cumulativo para

sepse e não uma estratégia protetora contra enterocolite necrosante

Estudo realizado em Israel (Flidel-Rimon O et al. Early enteral feeding and nosocomial sepsis in very low birthweight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004 Jul;89(4):F289-92) avaliou anualmente a idade média de início da alimentação em RN de muito baixo peso e a taxa de sepse tardia nestes RN. Os autores observaram que houve uma redução da sepse tardia a cada ano, pois a cada ano se reduzia a idade que se iniciava a alimentação enteral. À medida que se iniciava mais precocemente a NE, a taxa de sepse era menor.

Este é um estudo de NE Plena feito na Noruega (Rennestad A et al. Septicemia in the first week of life in a Norwegian national cohort of extremely premature infants. Pediatrics. 2005 Mar;115(3):e269-76. Epub 2005 Feb 1) entre 1999 a 2000 em que foi avaliado a percentagem acumulada de pré-termos extremos de acordo com o início da NE e o tempo para alcançar a NE Plena com leite materno. Para eles o conceito de NE Plena foi de 170-180ml/kg/dia em 7-8 dias. O início da NE ocorreu nos primeiros 3 dias de vida, mas a NE Plena atingiu 90% em 3 semanas. Se fizéssemos este estudo no nosso meio, com certeza o resultado seria muito pior (com 3 semanas, estaríamos no máximo com 50-60% de NE Plena). Os autores relataram que de acordo com a idade em que os RN atingiram a NE Plena, existia um risco de sepse tardia (>6 dias de vida).Quando passaram 10 dias de vida para atingir a NE Plena, havia aumento significativo do risco de sepse tardia à medida que cada 24 horas não se alcançava a NE Plena (altamente significativa). Portanto, até 10 dias de vida é um prazo importante para atingir a NE Plena.

Nutrição enteral plena: uma meta precoce ou tardiaAutor(es): Cléa Leone (SP). Realizado por Paulo R. Margotto      

Este estudo evidencia que o uso de 3,5g/Kg/dia de AA e 3g/Kg/dia de lipídeos iniciando na 1ª hora de vida pode ser tolerado sem complicações metabólicas e respiratórias, prevenindo o balanço nitrogenado negativo.

A nutrição parenteral neonatal deveria ser refinada com o objetivo de encontrar

necessidades específicas dos RN pré-termos doentes e assegurar que a passagem da vida fetal para a vida extrauterina ocorra com o

mínimo de interrupção na provisão de nutrientes.

:: Programação nutricional no feto e recém-nascido (IX Congresso Iberoamericano de Neonatologia, SIBEN, Belo Horizonte, 20-23 de junho de 2012)Autor(es): William Hay (EUA]). Realizado por Paulo R. Margotto

““O jovem é um acidente da natureza, o velho é a obra O jovem é um acidente da natureza, o velho é a obra concluída” concluída”