Relevantie van doorverwijzing van patiënten met acute aspecifieke lage rugpijn met uitstraling vanuit de

huisartsenpraktijk naar beoefenaars van musculoskeletale kinesitherapie

Opstellen van een praktijkrichtlijn m.b.v. een interdisciplinaire casusbespreking

en toepassen van deze richtlijn in een huisartsenpraktijk

Dr. Johanna Gomez Tercero

Promotor: prof. dr. Anselme Derese Co-promotor: dr. Lien Declercq

Verhandeling voorgedragen tot het behalen van de graad van ManaMa

in de Huisartsgeneeskunde Mei 2008

- 2 -

- 3 -

Dankwoord

Een eindwerk vergt grote inspanningen – zeker voor wie het moet combineren met

een voltijdse dagtaak en studie. Zelden is een eindwerk dan ook de verdienste van

één enkele persoon. Een dankwoordje voor zij die bijdroegen aan de realisatie van

dit proefschrift is dan ook op zijn plaats.

Graag wil ik mijn dank betuigen aan de promotor en co-promotor, Prof. Dr. Anselme

Derese en Dr. Lien Declercq, voor hun advies en raadgevingen.

Uiteraard zou dit eindwerk niet gerealiseerd zijn zonder het toedoen van mijn

praktijkopleiders, Dr. Johan Mylle en Dr. Luc Termote. Ik dank hen voor hun geduld

en hun vastberadenheid die nodig waren om mij kennis en ervaring bij te brengen en

voor alle middelen die zij mij ter beschikking stelden.

Ook de patiënten die meewerkten aan dit praktijkproject verdienen een bedanking.

Tenslotte – maar zeker niet in het minst - dank ik mijn echtgenoot Kurt en mijn

dochtertje Maria-Sophia voor alle begrip en geduld die zij opbrachten doorheen mijn

volledige opleiding. Zonder hun steun en liefde had ik het niet gekund.

Dr. Johanna Gomez Tercero

April, 2008

- 4 -

Inhoud

Samenvatting 5

1. Inleiding 6

2. Doel 8

3. Methodologie 9

3.1 Literatuurstudie 9

3.2 Interdisciplinaire casusbesprekingen met MSK-studenten 10

3.3. Opstellen praktijkrichtlijn 10

3.4. Toepassen in praktijk 11

4. Resultaten 13

4.1 Literatuurstudie 13

4.1.1. Definitie, omvang en impact van lage rugpijn met uitstraling 13

4.1.1.1 Definitie van lage rugpijn met uitstraling 13

4.1.1.2 Omvang en impact van aspecifieke lage rugpijn 15

met uitstraling

4.1.2. Behandeling van aspecifieke lage rugpijn met uitstraling 20

4.1.3. Manuele therapie bij aspecifieke lage rugpijn met uistraling 23

4.1.4. Samen werking tussen huisarts en manueel therapeut bij 26

aspecifieke lage rugpijn met uistraling

4.2 Interdisciplinaire casusbesprekingen met MSK-studenten 27

4.3. Opstellen praktijkrichtlijn 27

5. Conclusies 29

6. Literatuur 31

Bijlage 1 : Leidraad bij anamnese en klinisch onderzoek 41

- 5 -

Samenvatting

Lage rugpijn is een frequent voorkomende pathologie in de huisartsenpraktijk. De

effectiviteit van behandelingen van lage rugpijn met uitstraling kan sterk variëren van

patiënt tot patiënt.

De centrale vraag van dit praktijkproject betrof de relevantie van doorverwijzing van

patiënten met acute aspecifieke lage rugpijn met uitstraling vanuit de

huisartsenpraktijk naar beoefenaars van musculoskeletale kinesitherapie (MSK).

Binnen de scope van dit afstudeerproject vielen een literatuurstudie, interdisciplinaire

casusbesprekingen met MSK-studenten, het opstellen van een praktijkrichtlijn en het

toepassen van deze praktijkrichtlijn in de praktijk.

Op basis van de literatuurstudie is het moeilijk om besluiten te trekken omtrent de

effectiviteit van manuele therapie bij aspecifieke lage rugpijn met uitstraling.

In de meeste studies werd er echter geen pragmatische aanpak gehanteerd. Vaak

gaat het om een unimodale, gestandaardiseerde aanpak van een heterogeen

samengestelde patiëntenpopulatie. Een geïndividualiseerde, multimodale therapie,

toegepast binnen een zo breed mogelijk klinisch denkkader, aangepast aan de

evolutie en de kliniek van de patiënt, verdient echter aanbeveling.

In deze multimodale aanpak heeft manuele therapie een plaats, voornamelijk in de

subacute fase. De kans op pijnverlichting – zij het op korte termijn – is reëel. Omwille

van de absolute contra-indicaties is voorzichtigheid bij doorverwijzing steeds

geboden.

Aangezien artsen en manueel therapeuten een andere benaderingswijze van de

patiënt hebben en een verschillende woordenschat gebruiken, moet er bij

samenwerking gewaakt worden over een duidelijke communicatie in de beide

richtingen.

- 6 -

1. Inleiding

Lage rugpijn is een frequent voorkomende pathologie. Frymoyer (1988) beschrijft in

zijn overzichtsartikel dat 60 tot 90 procent van de hele bevolking ooit een episode

van lage-rugpijn doormaakt. De jaarlijkse incidentie van lage rugpijn is 5 procent.

Volgens Bigos et al (1994) bedragen de incidentie en prevalentie van aspecifieke

lage rugpijn in de huisartsenpraktijk respectievelijk 30 en 35 episoden per 1000

geregistreerde patiënten per jaar. In de Belgische huisartsenpraktijk heeft nagenoeg

een vierde van de patiënten tussen 18 en 75 jaar in de voorbije tien jaar

geraadpleegd voor lage rugpijn. Deze incidentie blijft stabiel. In 2004 vormde lage

rugpijn een reden tot consultatie bij 5% van de geregistreerde patiënten (‘practice

population’) (Nielens et al., 2006).

Anderzijds is echter ook gebleken dat rugklachten vaak niet tot zorggebruik leiden.

Slechts één derde van de mensen met lage rugklachten doet een beroep op de

huisarts vanwege deze klachten (Picavet & Schouten, 2003). Het merendeel van de

mensen met acute lage-rugpijn doet geen beroep op medische of paramedische

hulp.

Het beleid van de Nederlandse huisartsen anno 1998 komt grotendeels overeen met

dat van de ‘NHG-standaard Lage-rugpijn’ (Schers et al., 1998). Bij 72 procent van

alle patiënten met lage rugpijn stelde de huisarts de diagnose ‘aspecifieke lage

rugpijn’.

Volgens Oostendorp et al. (2002) is aspecifieke lage rugpijn een veel voorkomende

verwijsdiagnose. In Nederland verwijzen de huisartsen 16 procent van de patiënten

met chronische lage-rugklachten naar de fysiotherapeut en 1 naar de

manueeltherapeut (van Tulder, 1996). Volgens Bekkering (2003) verwijzen de

Nederlandse huisartsen 2 procent van de patiënten met acute aspecifieke lage

rugpijn en 19 procent van de patiënten met chronische aspecifieke lage rugpijn naar

de manueel therapeut.

- 7 -

Lage rugpijn vormt niet alleen een groot gezondheidsprobleem, maar tevens een

belangrijk economisch probleem. In vergelijking met andere patiënten hebben

patiënten met lage rugpijn vaker andere ziektes, krijgen ze driemaal meer

voorschriften voor ontstekingsremmers, en ondergaan ze vaker laboratorium testen

(Nielens et al., 2006). Geschat wordt dat 7 procent van de totale kosten in de

gezondheidszorg en 19 procent van de totale paramedische kosten door rugklachten

veroorzaakt worden. (Goossens, 1997). In 1991 werden in Nederland de kosten van

lage-rugpijn voor de maatschappij geschat op 1,7 procent van het Bruto Nationaal

Product (van Tulder et al., 1995). Van deze kosten nemen de indirecte kosten

(arbeidsongeschiktheidsuitkeringen, ziekteverzuim) het grootste deel voor hun

rekening, namelijk 93 procent van de totale kosten.

- 8 -

2. Doel

De centrale vraag betreft de relevantie van doorverwijzing van patiënten met acute

aspecifieke lage rugpijn met uitstraling vanuit de huisartsenpraktijk naar beoefenaars

van musculoskeletale kinesitherapie (MSK).

Meer specifiek: is, in het kader van evidence based handelen, de doorverwijzing van

patiënen met acute aspecifieke lage rugpijn met uitstraling naar manuele therapeuten

optimaal ten opzichte van het beoogde doel, zijnde een vermindering van de pijn en

de functiebeperkingen bij de patiënten ?

De vraag is of de wetenschappelijke literatuur dit inzicht biedt en of dit verwerkt kan

worden in een richtlijn voor de praktijk.

Een beoordeling van de wetenschappelijke gegevens over het natuurlijk beloop is

van belang als referentie bij de beoordeling van de effectiviteit en de risico’s van

interventies. Dit geldt vooral aandoeningen waarvan het natuurlijk beloop in het

algemeen gunstig is. De mogelijkheden van niet-invasieve behandeling of

begeleiding bij lumbosacraal radiculair syndroom LRS zijn in de huidige richtlijnen

echter weinig uitgewerkt.

- 9 -

3. Methodologie

Binnen de scope van dit afstudeerproject vielen een literatuurstudie, interdisciplinaire

casusbesprekingen met MSK-studenten, het opstellen van een praktijkrichtlijn en het

toepassen van deze praktijkrichtlijn in de praktijk.

3.1 Literatuurstudie

Begonnen is met een systematische selectie van de gepubliceerde medisch-

wetenschappelijke literatuur (Medline, Clinical evidence, Minerva, Cochrane,

physiotherapy evidence based database) om een overzicht te krijgen van gegevens

over de epidemiologie, het natuurlijk beloop, de diagnostiek en de behandeling van

aspecifieke lage rugpijn met uitstraling. Het lukte niet op deze manier een zinvolle

selectie van de literatuur te maken.

Een groot deel van de gebruikte literatuur kwam vervolgens beschikbaar via de

literatuurverwijzingen van een aantal overzichten, onder meer: artikelen in het

standaardwerk ‘The Adult Spine’ van Frymoyer (1991) en enkele compilaties en

proefschriften (Robinson (1983), van Tulder (1996), Vroomen (1998), Luijsterburg

(2006)).

Uiteraard werden ook guidelines opgespoord :

- NHG standaard: Aspecifieke lage rugpijn

- CBO richtlijn: Aspecifieke lage rugklachten

- New Zealand guideline: Acute low back pain

- European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain

in primary care

- Norwegian back pain network: Acute low back pain. Interdisciplinary clinical

guidelines.

- KNGF-richtlijn manuele therapie bij lage rugpijn: praktijkrichtlijn,

verantwoording en toelichting, samenvattingskaart

- NVMT : Richtlijn manuele therapie bij lage rugklachten

- 10 -

3.2 Interdisciplinaire casusbesprekingen met MSK-studenten

Via “on line” interdisciplinaire casusbesprekingen werd gepoogd om een duidelijk

zicht te krijgen op de indicaties en eventuele contra-inidicaties van

musculokinesitherapie bij lage rugpijn met uitstraling. Er werd een antwoord gezocht

op vragen zoals wat vooraf zelf kan nagevraagd en onderzocht worden, wat

eventueel het beste tijdstip is voor verwijzing, ...

Aan de interdisciplinaire casusbesprekingen namen naast de auteur twee studenten

musculokinesitherapie deel alsook de promotor en co-promotor van dit

afstudeerproject. On line werden vragen gesteld over de beide casussen door de

hibo, de studenten musculokinesitherapie en de betrokken docenten. Soortgelijke

besprekingen vonden ook plaats rond lage rugpijn zonder uitstraling, failed back

surgery, cervicogene hoofdpijn en nekpijn met en zonder uitstraling.

Via het beschrijven en bespreken van casussen vanuit de vakspecialiteit van elke

deelnemer kregen de andere deelnemers inzicht in de denk- en handelwijze van de

andere discipline om uiteindelijk te komen tot een evidence based denken en

handelen.

3.3. Opstellen praktijkrichtlijn

Op basis van de NHG-standaarden “Aspecifieke lage-rugpijn” en “Lumbosacraal

radiculair syndroom” werd een leidraad opgemaakt voor de consultvoering bij

patiënten met lage rugpijn (zie bijlage 1).

Op basis van de NHG-standaarden “Aspecifieke lage-rugpijn” en “Lumbosacraal

radiculair syndroom”, de KNGF-richtlijn “Manuele therapie bij lage rugpijn, de NVMT-

richtlijn “Richtlijn manuele therapie bij lage rugklachten” en de eerste onderdelen van

de literatuurstudie werd een beslissingboom opgemaakt die gehanteerd werd bij elk

contact met een patiënt met lage rugpijn (figuur 1).

- 11 -

Buy SmartDraw!- purchased copies print this

document without a watermark .

Visit www.smartdraw.com or call 1-800-768-3729.

Figuur 1: Beslissingboom bij praktijkproject

3.4. Toepassen in praktijk

De leidraad en de beslissingboom werden gehanteerd in de praktijk van Dr. Luc

Termote. Deze praktijk is gelegen in Zulte, een kleine, semi-rurale gemeente. De

praktijk heeft een gemengde patiëntenpopulatie. De praktijk telt weinig allochtonen

en behoorlijk veel oudere patiënten. Patiënten met klachten ter hoogte van het

bewegingsstelsel komen frequent voor in de praktijk, mede gezien het feit dat Dr.

Termote sportarts is.

- 12 -

Alle patiënten die zich tussen oktober 2007 en februari 2008 met de klacht lage

rugpijn in de praktijk aanboden, werden geregistreerd en in het kader van dit

proefwerk opgevolgd. Zowel patiënten in de acute als in de subacute fase werden in

deze studie opgenomen. Enkel patiënten in de chronische fase werden buiten

beschouwing gelaten bij dit praktijkproject.

- 13 -

4. Resultaten

4.1 Literatuurstudie

4.1.1. Definitie, omvang en impact van lage rugpijn met uitstraling

4.1.1.1 Definitie van lage rugpijn met uitstraling

Rugklachten worden doorgaans ingedeeld in specifieke en aspecifieke rugklachten.

Specifieke rugklachten zijn rugklachten waarbij sprake is van een specifiek

pathofysiologisch mechanisme. Voorbeelden daarvan zijn een hernia nuclei pulposi

(HNP), een infectie, een ontsteking, osteoporose, een fractuur of een tumor.

Aspecifieke rugklachten zijn rugklachten waarbij geen specifieke oorzaak

aantoonbaar is. Dit is bij ongeveer 90% van de mensen met rugklachten het geval

(Deyo et al., 1992).

Tot nu toe kunnen aspecifieke rugklachten niet op een betrouwbare manier

ingedeeld worden naar de aangedane anatomische structuur. In de internationale

literatuur is de volgende indeling naar duur gebruikelijk (Frymoyer, 1988), alhoewel

duidelijk wordt dat rugklachten en het herstel ervan een episodisch en dynamisch

beloop kennen (Burdorf & Jansen, 2006):

- acute rugklachten (duur van minder dan 6 weken);

- sub-acute rugklachten (duur van 6 tot 12 weken);

- chronische rugklachten (duur van meer dan 12 weken).

Aspecifieke lage rugpijn met uitstraling in één been, al dan niet met andere

prikkelingsverschijnselen en neurologische uitvalsverschijnselen van de aangedane

lumbosacrale zenuwwortel(s) wordt ook aangeduid als lumbosacraal radiculair

syndroom (LRS).

- 14 -

Meestal wordt een LRS veroorzaakt door een discushernia. Er zijn echter ook andere

oorzaken. Daarbij moet men vooral denken aan vernauwing van het wervelkanaal

(kanaalstenose) of vernauwing van een zenuwwortelkanaal (laterale stenose). In

beide gevallen gaat het om minder ruimte voor de uittredende zenuwwortel. Het

vaakst komen deze afwijkingen voor bij mensen boven de 50 jaar, waarbij de

vernauwing een gevolg is van degeneratieve veranderingen. Ook dient men rekening

te houden met de mogelijkheid van een combinatie van een discushernia en stenose.

Stenose van het wervel- of zenuwwortelkanaal kan naast het LRS ook het klinische

beeld geven van de intermitterende, neurogene claudicatie (Verbiest, 1976).

Goedaardige en kwaadaardige tumoren, waaronder metastasen, zijn zeldzame

oorzaken van LRS door inklemming van de zenuwwortel. Ontsteking van de

zenuwwortel (radiculitis) met het klinische beeld van LRS kan o.a. voorkomen bij

diabetes mellitus en bij sommige infecties, zoals herpes zoster en de ziekte van

Lyme.

Men moet LRS niet verwarren met niet-radiculaire of referred pijn uitstralend in het

been. Hierbij verloopt de uitstraling niet volgens het verzorgingsgebied van een of

meer ruggenmergwortels, zonder segmentaal patroon. Dergelijke pijnklachten komen

veel voor, maar worden meestal niet veroorzaakt door inklemming van de

zenuwwortel. Referred pijnklachten worden in verband gebracht met o.a. coxartrose,

klachten van het sacroiliacaal gewricht en andere perifere oorzaken in het steun- en

bewegingsapparaat. In de praktijk is ook de uitstralende pijn bij het LRS echter nogal

eens van het referred type. In combinatie met referred pijn kan de diagnose LRS

alleen gesteld worden als er duidelijke tekenen van prikkeling van de aangedane

zenuwwortel (positieve test van Lasègue) of neurologische uitvalsverschijnselen zijn.

In moeilijke gevallen kan neurofysiologisch onderzoek of selectieve

wortelschedeblokkade uitkomst brengen (Akkerveeken 1997, Hasue en Kikuchi,

1997).

Belangrijke symptomen van aspecifieke rugklachten zijn pijn en verminderd

lichamelijk functioneren in termen van het uitvoeren van dagelijkse activiteiten en

werk. De pijn zit vaak onder in de rug (lage rugpijn), maar soms ook hoger. Er kan

prikkeling optreden van zenuwen die naar de benen lopen (rugpijn met uitstraling).

- 15 -

Rugklachten gaan lang niet altijd gepaard met stijfheid, kracht- en

bewegingsbeperking (Deyo, 1988). Vaak zijn er bij klachten geen afwijkingen op de

röntgenfoto. Omgekeerd impliceert de aanwezigheid van afwijkingen op een

röntgenfoto niet dat er klachten zijn (van Tulder et al., 1996). Beeldvormend

onderzoek bij vrijwilligers zonder uitstralende rugpijnklachten toont in hoge

percentages discusafwijkingen, uiteenlopend van protrusie tot herniatie. Ook hebben

veel personen met een radiologisch aangetoonde lumbale stenose vaak geen

klachten (Jensen, 1994).

Het beloop van aspecifieke rugklachten lijkt in de meeste gevallen gunstig. Van de

mensen met rugklachten in de algemene bevolking herstelt ongeveer 50% binnen

een week. Zo’n 95% herstelt binnen drie maanden (Waddell, 1987). Van de patiënten

die bij de huisarts komen, herstelt ongeveer 50% binnen zes weken (Faas et al.,

1996). In het algemeen geldt dat rugklachten vaker en ernstiger terugkomen

wanneer de patiënt in het verleden vaak of langdurige rugklachten heeft gehad.

4.1.1.2 Omvang en impact van aspecifieke lage rugpijn met uitstraling

Nek- en rugklachten komen veel voor in de huisartsenpraktijk : nek- en rugklachten

staan in de top drie van de klachten waarmee patiënten naar de huisarts gaan. De

jaarprevalentie van nek- en rugklachten in Nederland is aanzienlijk. Jaarlijks bezoekt

in Nederland ruim 10% van de ingeschreven patiënten in de huisartsenpraktijk de

huisarts in verband met nek- en rugklachten (Van der Linden et al., 2004). Conform

de NHG-standaard is in het eerste huisartsencontact de anamnese en het lichamelijk

onderzoek gericht op het uitsluiten van specifieke klachten (Baan et al., 2003,

Chavannes et al., 2005). Afhankelijk hiervan kan de huisarts nog aanvullende

diagnostiek aanvragen. Als de patiënt aspecifieke nek- en rugklachten heeft,

begeleidt de huisarts de patiënten vaak zelf. Over het algemeen houden de

huisartsen zich aan de aanbevelingen in de NHG-standaard aspecifieke lagerugpijn

(Schers et al., 2000; Engers et al., 2005).

- 16 -

Lage rugpijn met uitstraling is één van de meest voorkomende nek- en rugklachten in

de Nederlandse huisartsenpraktijk. Gegevens uit de Nationale Studie naar Ziekten

en Verrichtingen in de Huisartsenpraktijk bieden een goed inzicht in het voorkomen

van LRS. In deze landelijke steekproef van 103 huisartspraktijken (ruim 300 000

personen en circa 85 000 persoonsjaren) zijn in de periode 1987-1988 gedurende

drie maanden onder andere nek- en rugklachten geregistreerd (Foets en van der

Velden, 1990). Discushernia was als waarschijnlijkheidsdiagnose opgenomen in de

registratie. Aldus geregistreerd komt deze diagnose sterk overeen met de diagnose

LRS en kan daarvoor gelden. De prevalentie, het totaal aantal gevallen in deze drie

maanden, bedroeg 45 564. De incidentie, het aantal nieuwe gevallen, was 5 per

1000 per jaar (van der Velden, 1991). Twee andere huisartsenregistraties, namelijk

de Continue Morbiditeits Registratie (CMR) (van de Lisdonk 1994) en het

Transitieproject (Lamberts, 1991) zijn minder geschikt voor schattingen van de

prevalentie en incidentie. Hier werd alleen de te brede diagnose rugklachten met

uitstraling geregistreerd.

Er zijn geen geschikte buitenlandse gegevens gevonden waarmee de Nederlandse

incidenties direct vergeleken kunnen worden.

De Nederlandse huisartsen verwijzen in 16% van de contacten met patiënten met

nek- en rugklachten in één jaar door naar een fysio- of oefentherapeut (Cardol et al.,

2004). Patiënten met lage rugpijn met uitstraling maken slechts 6% uit van het totale

aantal doorverwijzingen naar fysiotherapie (zie figuur 2).

- 17 -

Figuur 2 : Tien meest voorkomende verwijsdiagnosen, gecodeerd naar de

International Classification of Primary Care, voor patiënten die in 2005

zijn aangemeld in de fysiotherapiepraktijk (% patiënten) (Bron:

Landelijke Informatievoorziening Paramedische Zorg (Nivel))

Het aantal behandelingen dat patiënten met lage rugpijn met uitstraling ondergaan is

anderzijds eerder hoog t.o.v. het aantal behandelingen bij andere klachten waarvoor

patiënten bij de fysiotherapeut terecht komen (zie figuur 3).

- 18 -

Figuur 3 : Gemiddeld aantal behandelingen en standaarddeviatie naar de top tien

van verwijsdiagnosen van patiënten die zich in 2004 in de

fysiotherapiepraktijk hebben aangemeld (Bron: Landelijke

Informatievoorziening Paramedische Zorg Nivel))

Rugklachten komen het meest voor in de leeftijdsgroep van 25- tot 65-jarigen. Dit

betekent dat relatief veel mensen in de arbeidzame leeftijd met rugklachten

geconfronteerd worden. Aangezien deze klachten vaak met verminderd lichamelijk

functioneren gepaard gaan, kunnen ze leiden tot ziekteverzuim en

arbeidsongeschiktheid. Daarom hebben werknemers met rugklachten ook te maken

met bedrijfsartsen en verzekeringsartsen. Soms worden ze door de bedrijfsarts of

andere arts doorverwezen naar rugscholing of naar multidisciplinaire

reïntegratieprogramma's. Deze programma's, waarin verschillende disciplines samen

met de werknemer werken aan een terugkeer op de werkvloer, lijken vooralsnog

redelijk effectief in het verminderen van pijn en het verbeteren van het functioneren

(Guzmán et al., 2001, Heymans et al., 2005). Er zijn evenwel nog te weinig gegevens

over de resultaten van deze programma's op langere termijn of over de

kosteneffectiviteit ervan.

- 19 -

Door de grote incidentie gaan nek- en rugklachten gepaard met hoge kosten. In 2003

kostte de zorg voor nek- en rugklachten 761 miljoen euro (Slobbe et al., 2006). In

totaal maakten de kosten voor nek- en rugklachten 1,3% uit van de totale kosten

voor gezondheidszorg en 19% van de kosten voor ziekten aan het bewegingsstelsel.

In de zorg voor nek- en rugklachten wordt 40% uitgegeven aan eerstelijnszorg en

40% aan ziekenhuiszorg en medisch-specialistische zorg (zie figuur 4). Binnen de

eerstelijnszorg gaat 71% naar fysiotherapie en 22% naar de huisartsenzorg.

Figuur 4: Verdeling van de kosten in 2003 voor nek- en rugklachten over de

sectoren (bron: Slobbe et al., 2006).

Van alle kosten voor nek- en rugklachten ging in 2003 bijna 60% naar de zorg voor

vrouwen en ruim 40% naar de zorg voor mannen. De kosten per inwoner per jaar

voor fysiotherapie zijn voor vrouwen 55 euro en voor mannen 39 euro. De meeste

kosten voor rug- en nekklachten worden gemaakt in de leeftijdsgroep 45- tot 65-

jarigen, terwijl per persoon juist personen van 75 jaar en ouder het duurst zijn.

Bovenstaande directe medische kosten vormen slechts een klein deel van de totale

kosten vanwege nek- en rugklachten. Kosten die bijvoorbeeld met ziekteverzuim

gepaard gaan, zijn hierin niet opgenomen. Uit eerder onderzoek is evenwel bekend

dat de verhouding tussen directe medische kosten vanwege rugklachten en de

- 20 -

indirecte kosten vanwege rugklachten, zoals arbeidsongeschiktheid en

ziekteverzuim, ongeveer 1:9 bedraagt (van Tulder et al., 1995).

4.1.2. Behandeling van aspecifieke lage rugpijn met uitstraling

De keuze van een behandeling vloeit logisch voort uit de kennis die de arts heeft van

de ziekte. In het ideale geval heeft hij nauwkeurig inzicht in de verschillende fasen

van het ziekteproces en bestaat de behandeling uit rationele en gerichte interventies.

Verschillende onderzoekers hebben het belang aangetoond van een

ontstekingsreactie, waarschijnlijk gericht tegen de inhoud van de nucleus pulposus,

naast compressie (Byröd et al., 1998 ; Olmarker et al., 1995 ; Olmarker en Larsson,

1998). De inhoud van de tussenwervelschijf is normaal gesproken van het

afweersysteem afgeschermd. Door scheuren in de beschadigde schijf komt het

afweersysteem met die inhoud in aanraking en volgt een ontstekingsreactie. Het is

mogelijk dat gedetailleerder inzicht in deze ontstekingsmechanismen te zijner tijd tot

een meer gerichte farmacologische behandeling zal leiden (Olmarker en Larsson,

1998). Voorlopig zijn de resultaten van medicamenten die een lokale of systemische

ontstekingsremming bewerkstelligen nog tegenstrijdig. Het gebrek aan gedetailleerde

kennis over de pathogenese van LRS belemmert gerichte interventie in het natuurlijk

beloop.

Zowel door het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO)

als het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) zijn richtlijnen gepubliceerd.

Alhoewel deze richtlijnen verschillende doelgroepen hebben, respectievelijk de

specialisten en de huisartsen, zijn er inhoudelijk weinig verschillen (Smeele, 1996;

Stam 1996).

De aard van het natuurlijk beloop van LRS brengt een voorkeur voor niet-invasieve

behandelmethoden met weinig risico’s met zich mee, zeker in eerste instantie.

Steeds dient de arts echter bedacht te zijn op de mogelijkheid van een andere

oorzaak dan een discushernia en op de daarop afgestemde specifieke behandeling.

Als een discushernia de vermoedelijke oorzaak is, dienen interventies afgewogen te

- 21 -

worden tegen een afwachtend beleid waarbij pijnbestrijding en controle op het

optreden van ernstige neurologische uitvalsverschijnselen voorop staan. Volgens de

huidige richtlijnen is chirurgische interventie in een vroeg stadium slechts in een

beperkt aantal situaties raadzaam. Het bestaan van het cauda equinasyndroom

wordt beschouwd als een absolute indicatie voor operatie. Ernstige klachten

(toenemende neurologische uitvalsverschijnselen dan wel invaliderende pijnklachten)

die niet verbeteren na enkele dagen conservatieve behandeling gelden als relatieve

indicaties voor operatie. Deze doen zich naar schatting voor bij minder dan tien

procent van de patiënten met LRS (Smeele, 1996).

Maximaal twee weken bedrust wordt alleen geadviseerd bij ernstige klachten. In

onderzoek bleek immers een bedrustkuur gedurende twee weken, waarbij de

patiënten wel uit bed mochten voor douche- en toiletbezoek, niet beter dan een

afwachtend beleid (Vroomen, 1999). Bij het merendeel van de patiënten volstaat het

vermijden van bewegingen die pijn veroorzaken. De arts spreekt met de patiënt vaste

termijnen af voor controles en voor langzame uitbreiding van de activiteiten. De

begeleiding door huisarts of fysiotherapeut is gericht op die uitbreiding. Gestreefd

wordt naar normale dagelijkse activiteiten na zes weken.

Fysio- of oefentherapeutische behandeling, manuele therapie, tractie en epidurale

steroïdinjecties zijn volgens de richtlijnen geen behandelingsalternatieven, omdat het

effect ervan niet afdoende is onderzocht (Smeele, 1996). Luijsterburg (2006) besloot

dat er op korte termijn geen bewijs is om manipulatie aan te raden als behandeling.

Alhoewel het natuurlijk beloop van LRS voor wat betreft de beenklachten in het

algemeen gunstig is, houdt een deel van de patiënten na genezing in wisselende

mate pijnklachten over in de rug. Er zijn geen goede gegevens over de frequentie

waarin het LRS zelf, met de kenmerkende uitstraling in het been, persisteert of

recidiveert (Mc Culloch, 1996). Sommige patiënten blijven zelfs langdurig klachten

vertonen. Het is tot nog toe niet mogelijk deze groep van patiënten vroeg te

herkennen. In de praktijk is de tijd de belangrijkste factor: enerzijds is een bepaalde

periode nodig om het natuurlijke herstelvermogen een kans te geven, anderzijds

worden aanhoudende klachten na een bepaalde periode gezien als een indicatie

voor een agressiever beleid. In de huidige richtlijnen van CBO en NHG wordt een

- 22 -

grens getrokken bij een periode van zes tot acht weken conservatief beleid. Als er

dan nog geen verbetering is, wordt operatie alsnog in overweging gegeven (Smeele,

1996; Stam, 1996). De lengte van deze initiële periode berust op ervaring, niet op

onderzoeksresultaten.

Er bestaan algemene richtlijnen voor het gebruik van pijnstillers bij pijnsyndromen. In

de NHG-standaard bijvoorbeeld wordt, gezien bijwerkingenprofiel, contra-indicaties

en prijs, in eerste instantie de voorkeur gegeven aan paracetamol. Wanneer het

effect van paracetamol onvoldoende is, wordt een NSAID voorgeschreven, waarbij

de voorkeur uitgaat naar ibuprofen, diclofenac of naproxen. Alleen bij zeer ernstige

pijn wordt kortdurend een opioïde gegeven, bijvoorbeeld morfine, onder strikte

controle van de klachten en de neurologische symptomen van de patiënt.

Het gebruik van spierrelaxantia – met inbegrip van hoge doses benzodiazepinen – bij

LRS wordt niet aanbevolen volgens de NHG-standaarden. Als voor de nacht

ondanks adequate pijnbestrijding een slaapmiddel of (ook) voor de dag enige sedatie

of anxiolyse gewenst is, kan een benzodiazepine overwogen worden. Desondanks is

het voorschrijven van benzodiazepinen en andere middelen ter ontspanning van

spieren (’spierontspanner’, ‘spierverslapper’) is bij aspecifieke lage rugpijn in de

huisartsenpraktijk niet ongewoon. Uit een vragenlijstonderzoek in de VS bleek 91%

van 182 huisartsen ten minste incidenteel een dergelijk middel bij deze aandoening

voor te schrijven (Di Iorio, 2000). Een vragenlijstonderzoek onder 46 huisartsen uit

de regio Nijmegen toonde hetzelfde aan (Van de Lisdonk, 1998). Hier betrof het in

vrijwel alle gevallen een benzodiazepine, meestal diazepam, in een gemiddelde

dosering van 2 maal daags 6 mg gedurende 7 dagen. In driekwart van de gevallen

beoogde de huisarts spierontspanning, in ruim de helft (ook) sedatie. Van Tulder et

al. concluderen op grond van hun systematisch overzicht uit het Cochrane-

programma dat er gering tot soms sterk bewijs is voor de effectiviteit van

verschillende benzodiazepinen en andere spierverslappers bij acute en chronische

aspecifieke lagerugpijn (Van Tulder, 2003). Maar het betreft hier enerzijds

benzodiazepinen in hoge doseringen (bijvoorbeeld diazepam 60 mg daags) en

anderzijds spierverslappers (bijvoorbeeld baclofen) die in Nederland geïndiceerd zijn

voor spierspasmen; in beide gevallen is toepassing bij acute en chronische

aspecifieke lagerugpijn gezien de bijwerkingen (vooral sufheid, duizeligheid) niet

- 23 -

raadzaam. Bruikbare gegevens uit onderzoeken naar de werkzaamheid bij

aspecifieke lagerugpijn van in Nederland verkrijgbare benzodiazepinen in doses

waarbij de bijwerkingen aanvaardbaar zijn, zijn niet gevonden.

4.1.3. Manuele therapie bij aspecifieke lage rugpijn met uistraling

Studies over het effect van vertebrale manipulaties in vergelijking met andere

behandelingen bij acute lage rugpijn met ischias geven tegenstrijdige resultaten.

Over het effect van manipulaties bij acute lage rugpijn en ischias ten gevolge van

discusprotrusie zijn er weinig gegevens bekend.

De NHG-Standaard vermeldt spinale manipulaties niet en benadrukt het gunstige

natuurlijke verloop van het lumbosacraal syndroom (Mens et al., 2005).

Over compressie van het ruggenmerg of de cauda equina en

zenuwwortelcompressie met toenemende neurologische uitval als absolute contra-

indicaties voor het behandelen met manuele therapie is er geen discussie (Boyling et

al., 1994; Gibbons en Tehan, 2001; Haldeman en Rubinstein, 1992; Haldeman et al.,

2001; Maigne, 1995; Hartman, 1997; Grieve, 1989).

Vraag is of vertebrale manipulaties aangewezen zijn bij symptomatische

discusprotrusie. Eén van de grote risico’s is het ontwikkelen van neurologische

uitvalsverschijnselen, waaronder een cauda equinasyndroom. Een systematische

review schatte het risico van cauda equinasyndroom op één op 3,7 miljoen

manipulaties (Oliphant, 2004), maar door methodologische tekortkomingen

(subjectieve data-extractie) is dat waarschijnlijk een onderschatting (Jordan et al.,

2006). In de KNGF-richtlijn “Manuele therapie bij Lage-rugpijn” wordt dan weer

gesteld dat het complicatierisico van manipulatie aan de lumbale wervelkolom nihil is.

De frequentie van complicaties, met name het cauda equina syndroom, wordt

geschat op 1 op de 100 miljoen manipulaties.(Haldeman et al., 2001; Assendelft et

al., 1996; Shekelle et al., 1992).

- 24 -

Bij rotatiemanipulaties met grote hefboom zouden complicaties frequenter kunnen

voorkomen (Ernst, 2001). Veel manueeltherapeuten en medisch-specialisten in

Nederland zien LRS overigens als een contra-indicatie voor manipulatie, in verband

met een aanwezig geacht risico van schade. Het is denkbaar dat manipulatie een

dreigende discushernia kan forceren of een bestaande hernia kan verergeren.

Volgens de KNGF-richtlijn “Manuele therapie bij Lage rugpijn” is het aannemelijk dat

behandeling met manuele therapie effectief is bij de behandeling van lage rugpijn,

waarbij manipulatie effectiever is voor patiënten met acute lage-rugpijn dan voor

patiënten met chronische lage rugpijn. Er wordt in de richtlijn geen onderscheid

gemaakt tussen lage rugpijn met of zonder uitstraling.

De klinische effecten van manuele therapie worden in verschillende studies

onderzocht. (Hurwitz, 1996; Di Fabio, 1999; Ernst, 2003; Bronfort, 2004; Gross,

2004). De meeste van de studies ondersteunen het feit dat manipulatie een korte

termijneffect heeft, maar op zich geen beter resultaat geeft dan mobilisaties

(Bronfort, 2004; Gross, 2004). Giles en Muller (2003) vonden een beter korte

termijneffect van manipulatie ten opzicht van acupunctuur of medicatie bij patiënten

met chronische lage rugpijn.

Anderzijds worden in de literatuur geen bewijzen gevonden van lange termijnwerking

van manipulatie tegen lage rugpijn. Waddell en Waddell (2000) en van Tulder et al.

(1999) concludeerden dat er matig bewijs is dat manipulatie effectiever is dan

placebotherapie voor een kortetermijneffect van vermindering van pijn bij acute lage

rugpijn. Vanwege de inconsistente bevindingen konden zij geen oordeel geven over

de effectiviteit van manipulatie ten opzichte van dat van andere conservatieve

behandelingen. Van Tulder et al. (1997) concludeerden dat er beperkte evidentie is

dat manuele therapie beter is dan placebotherapie voor acute lage rugpijn. Bronfort

(1997) vermeldt voor de effecten van manuele therapie dat er matig bewijs is voor

het korte termijneffect van manipulatie/mobilisatie bij acute lage rugpijn. Koes et al.

(1996) concluderen dat de effectiviteit van manipulatie bij acute en chronische lage

rugpijn niet duidelijk kan worden aangetoond met de onderzochte RCT’s.

- 25 -

Vroomen geeft een systematisch overzicht van gerandomiseerde experimenten naar

de effectiviteit van niet-invasieve behandelmethoden bij LRS ten gevolge van een

discushernia (Vroomen, 1998). In enkele onderzoeken zijn beperkte aanwijzingen

gevonden voor positieve effecten van manipulatie van de wervelkolom (Coxhead,

1981; Mathews, 1987). Bij deze onderzoeken waren volgens Vroomen de

randomisatie en de blindering inadequaat. In het onderzoek van Mathews en

medewerkers is bovendien niet duidelijk of de onderzoeksgroep inderdaad LRS-

patiënten betrof (Mathews, 1987). In het onderzoek van Coxhead en medewerkers

werden, naast manipulatie ook tractie, oefentherapie en het dragen van een corset

onderzocht. Het onderzoek was niet geblindeerd. Verbetering van klachten was

vooral gerelateerd aan het aantal verschillende behandelingen dat de patiënt in

combinatie ontving. Na 4 en 16 maanden waren gunstige effecten van de

behandeling niet langer aantoonbaar (Coxhead, 1981). Door verschillen in de

onderzoeksopzet konden de resultaten van de onderzoeken van Mathews en

Coxhead niet statistisch gecombineerd worden.

Systematische reviews over de effectiviteit van manuele therapie voor lage rugpijn

komen tot verschillende besluiten. Recente systematische reviews besluiten dat

manuele therapie beter is dan geen interventie of een placebo-interventie

(Assendelft, 2003; Ferreira, 2002, Ferreira, 2003).

In een andere systematische review is de effectiviteit van multidisciplinaire

revalidatieprogramma’s (MRP) onderzocht (Guzman, 2001). Men concludeert dat er

sterk bewijs is voor een gunstiger effect van intensieve MRP (dagelijks behandeling,

>100 uur) vergeleken met minder intensieve (deels monodisciplinaire)

behandelingen. Dit betreft in het bijzonder het bestrijden van pijn en functioneel

herstel.

Santilli et al. (2006) tonen aan dat bij patiënten met acute lage rugpijn en ischias met

discusprotrusie, vertebrale manipulatie een zinvolle therapie kan zijn ter verlichting

van de pijn. Uitgebreid onderzoek met klinisch relevante uitkomsten (levenskwaliteit,

fysiek functioneren, werkhervatting) en correcte rapportering van ongewenste

effecten is noodzakelijk om de plaats van spinale manipulaties bij acute lage rugpijn

en ischias met discusprotrusie te bepalen.

- 26 -

Jordan et al. (2006) en Santili et al. (2006) concluderen dat spinale manipulaties een

invloed hebben op pijnreductie, maar niet op andere uitkomsten. Misschien geven

vertebrale manipulaties betere resultaten bij specifieke subgroepen. Verder goed

onderbouwd onderzoek is echter nodig om dit te evalueren.

In België zijn er vele verschillende scholen manuele therapie. Zeker wanneer het

aantal behandelingen hoog is, is de vraag naar kosteneffectiviteit relevant. In de

Verenigde Staten is de gemiddelde medische kostprijs voor de ambulante

behandeling van een patiënt met lage rugpijn bij chiropractici hoger dan bij

huisartsen en orthopedische chirurgen (Carey et al., 1995).

4.1.4. Samen werking tussen huisarts en manueel therapeut bij aspecifieke

lage rugpijn met uistraling

In de Nationale Studie (in Nederland) werd 25 procent van de patiënten verwezen

naar een fysiotherapeut en 17 procent naar een specialist; in 57 procent van de

gevallen vond in het geheel geen verwijzing door de huisarts plaats (Foets en van

der Velden, 1990). Ook een specialist zal vaak verwijzen naar een fysiotherapeut,

maar hierover zijn geen gegevens opgenomen in de registratie. De

verwijzingsgegevens betreffen registratie vóór de publicatie van de CBO-consensus

en de NHG-standaard in 1996 (Smeele et al. 1996; Stam 1996). Het is niet bekend of

de verwijzingspercentages onder invloed van deze richtlijnen veranderd zijn. Over

doorverwijzing van de huisarts naar de manueel therapeut werden geen gegevens

teruggevonden.

Indien er doorverwezen wordt, lijkt een goede samenwerking tussen de

behandelende arts en behandelende paramedici een noodzaak om de

doeltreffendheid en de doelmatigheid van de zorg te garanderen. Sluitende

afspraken tussen arts en manueel therapeut over de specifieke invulling van het

beleid dringen zich op. Ter afstemming van de communicatie tussen de manueel

therapeut en de huisarts kunnen beiden eventueel gebruikmaken van speciaal

hiervoor ontwikkelde handreikingen: De ‘Handreiking- Consultatie’, ‘Handreiking-

- 27 -

Verwijsbrief’, ‘Handreiking-Tussentijds Contact’ en de ‘Handreiking-Verslaggeving’

(Van den Heuvel et al., 1999). De ‘Handreiking-Indicatiestelling’ biedt

aanknopingspunten om de ‘KNGF-richtlijn Manuele therapie bij lage-rugpijn’ te

bespreken en het beleid op elkaar af te stemmen.

4.2 Interdisciplinaire casusbesprekingen met MSK-studenten

De casusbespreking met de studenten musculokinesitherapie heeft geholpen om de

mogelijkheden en beperkingen van musculokinesitherapie te ontdekken. De

studenten musculokinesitherapie droegen nuttige informatie aan en samen werd er

literatuur opgezocht en doorgespeeld. Anderzijds bleef het potentieel van de

samenwerking wel onderbenut. De “on line”-contacten waren beperkt in de tijd.

Een belangrijk leerpunt was de vaststelling dat artsen en manueel therapeuten elk

een eigen benadering hebben van lage rugpijn. Het klinisch onderzoek dat door

manueel therapeuten verricht wordt, verschilt immers van dat van artsen. Dit

bemoeilijkt een duidelijke communicatie in de beide richtingen.

4.3. Toepassen in praktijk

Het aanwenden van de leidraad (bijlage 1) en de beslissingboom (figuur 1) verliep

vlot. De leidraad was handig in gebruik. De beslissingboom werd steeds

gerespecteerd.

Tussen oktober 2007 en februari 2008 presenteerden zich 31 patiënten met de klacht

lage rugpijn in de praktijk van Dr. Luc Termote te Zulte : 19 onder hen waren

mannen, 12 waren van het vrouwelijk geslacht. Alle patiënten waren tussen 27 en 43

jaar oud. Allen waren ze professioneel actief. Geen enkele patiënt had een familiale

voorgeschiedenis van lage rugklachten.

- 28 -

Van de 31 geregistreerde patiënten waren er 7 (5 mannen en 2 vrouwen) met

specifieke lage rugpijn. Deze patiënten werden na technische onderzoeken

doorverwezen naar specialistische hulp.

24 patiënten (14 mannen en 10 vrouwen) werden gediagnosticeerd met aspecifieke

lage rugpijn met uitstraling.

Van de 31 patiënten die bij dit praktijkproject betrokken waren, kwamen er 19 voor de

eerste maal op consultatie met lage rugpijn. Bij 12 patiënten was er sprake van een

recidiverende klacht. Van deze 12 patiënten met recidiverende klacht werden er 5

doorverwezen voor manuele therapie. Deze patiënten verkeerden allen in de

subacute fase (6 – 12 weken). Bij hen werden geen contra-indicaties voor manuele

therapie vastgesteld. De andere 7 patiënten hadden last van specifieke lage rugpijn :

zij werden doorverwezen naar specialistische hulp.

Aan de 19 patiënten die voor de eerste maal op consultatie kwamen met lage

rugpijn, werd uitgebreid informatie verstrekt over hun aandoening – inclusief de

aanmaning tot voldoende beweging. Zij werden pijnstillers voorgeschreven. Geen

enkele van deze patiënten kwam nadien terug voor een tweede consultatie. Na

verloop van 8 weken na de eerste consultatie werden deze patiënten gecontacteerd

met de vraag of zij van hun klacht verlost waren. Al deze patiënten hadden geen

klachten meer.

Ook de 5 patiënten die doorverwezen werden naar manuele therapie werden na

verloop van enkele weken opnieuw gecontacteerd. Alle 5 maakten melding van een

verbeterde situatie. Ze hadden naar eigen zeggen minder pijn,

- 29 -

5. Conclusies

De dag van vandaag moet elke therapeutische aanpak van een

gezondheidsprobleem gebaseerd zijn op bevindingen van wetenschappelijk

onderzoek. Dit vormt samen met de klinische expertise van de (para-)medicus en de

verwachtingen van de patiënt de basis van “evidence based medicine” (Sackett et

al., 2000).

Op basis van de literatuurstudie is het moeilijk om besluiten te trekken omtrent de

effectiviteit van manuele therapie tegen aspecifieke lage rugpijn met uitstraling. Er is

zelden een uitgesproken bewijs voor de werkzaamheid van manipulatie. Bovendien

is er geen eenduidigheid in de besluiten van de studies : sommige studies vinden

ook helemaal geen bewijzen van werkzaamheid, andere dan weer enkel op korte

termijn.

In de meeste studies werd er echter geen pragmatische aanpak gehanteerd. Vaak

gaat het om een unimodale, gestandaardiseerde aanpak van een heterogeen

samengestelde patiëntenpopulatie. Het aanpassen van de therapie in functie van

subclassificaties gebeurt zelden.

Net dat hoort echter bij de gangbare werkwijze in de normale klinische

praktijkvoering. Het klinische oordeel van de arts en therapeut blijven een belangrijke

peiler in het beoordelen van de effectiviteit. Een geïndividualiseerde, multimodale

therapie, toegepast binnen een zo breed mogelijk klinisch denkkader, aangepast aan

de evolutie en de kliniek van de patiënt, verdient aanbeveling.

In deze multimodale aanpak verdient manuele therapie een plaats. In tegenstelling

echter tot de meeste richtlijnen voor manueel therapeuten lijkt een afwachtende

houding (met pijnstilling) in de acute fase op zijn plaats – zoals beschreven in de

NHG-standaard. Spontane genezing van aspecifiek lage rugpijn met uitstraling treedt

immers vaak op. Dit wordt aangegeven in vele studies en werd ook in het

praktijkproject bevestigd. Patiënten kunnen beter in de subacute fase doorverwezen

worden naar manuele therapie. De kans op pijnverlichting – zij het op korte termijn –

- 30 -

is reëel. Ook dit werd bevestigd in het praktijkproject. Van de 31 patiënten kwamen

er uiteindelijk 5 in aanmerking voor verwijzing naar de manueel therapeut. In alle 5

gevallen was de behandeling succesvol. Het dient gezegd dat de patiënten in het

praktijkproject onvoldoende lang opgevolgd konden worden om een uitspraak te

doen over de effecten op lange termijn.

Omwille van de absolute contra-indicaties is voorzichtigheid bij doorverwijzing

uiteraard geboden.

Manuele therapie is onder artsen minder bekend als mogelijke behandelingswijze in

het algemeen en tegen aspecifieke lage rugpijn met uitstraling in het bijzonder. Uit de

interdisciplinaire casusbesprekingen bleek dat artsen en manueel therapeuten

bovendien een andere benaderingswijze van de patiënt hebben en een verschillende

woordenschat gebruiken. Bij een eventuele doorverwijzing moet er gewaakt worden

over een duidelijke communicatie in de beide richtingen.

- 31 -

6. Literatuur

Assendelft W, Koes B, Van der Heijden G, Bouter L. The effectiveness of chiropractic

for treatment of low back pain: An update and attempt at statistical pooling. J Manipul

Physiolog Ther 1996; 19(8):499-507.

Assendelft W, Morton S, Yu E, Suttorp M, Shekelle P. Spinal manipulative therapy for

low back pain. A meta-analysis of effectiveness relative to other therapies. Ann Intern

Med, 2003,138(11),871-881.

Baan C, Hutten J, Rijken P. Afstemming in de zorg. Een achtergrondstudie naar de

zorg voor mensen met een chronische aandoening. RIVM-rapport nr. 282701005.

Bilthoven: RIVM/NIVEL, 2003

Bekkering G. Physiotherapy guidelines for low back pain: development,

implementation and evaluation (proefschrift). Amsterdam: Vrije Universiteit; 2003.

Bigos S, Bowyer O, Braen G et al. Acute low back problems in adults: assessment

and treatment. Clinical practice guideline, number 14. Department of Health and

Human Services. AHCPR Pub 95-0643. Agency for Health Care Policy and

Research; 1994.

Boyling J, Palastana N. Grieve’s Modern Manual Therapy. The vertebral Column,

Churchill Livingstone, Melbourne; 1994.

Bronfort G. Efficacy of spinal manipulation and mobilisation for low back and neck

pain: A systematic review and best evidence synthesis. Amsterdam: EMGO-Instituut;

1997.

Bronfort G, Haas M, Evans R et al. Efficacy of spinal manipulation and mobilization

for low back pain and neck pain: a systematic review and best evidence synthesis.

Spine 2004;4:335-356.

- 32 -

Burdorf A, Jansen J. Predicting the long term course of low back pain and its

consequences for sickness absence and associated work disability. Occup Environ

Med, 2006; 63(8): 522-529.

Byröd G, Rydevik B, Nordborg C, e.a. Early effects of nucleus pulposus application

on spinal nerve root morphology and function. Eur Spine J 1998; 7: 445-449.

Cardol M, van Dijk L, de Jong J, de Bakker D, Westert G. Tweede Nationale Studie

naar Ziekten en Verrichtingen in de huisartspraktijk. Huisartsenzorg: wat doet de

poortwachter? Utrecht: NIVEL, 2004

Carey T, Garrett J, Jackman A, et al. The outcomes and costs of care for acute low

back pain among patients seen by primary care practitioners, chiropractors, and

orthopaedic surgeons. N Engl J Med 1995;333:913-917.

Cassidy J, Lopes A, Yong-Hing K. The immediate effect of manipulation versus

mobilization on pain and range of motion in the cervical spine: a randomised

controlled trial. J Manipulative Physiol Ther 1992;15:570-575.

Chavannes A, Mens J, Koes B, Lubbers W, Ostelo R, Spinnewijn W, et al. NHG-

Standaard Aspecifieke lagerugpijn (M54 1e herziening). Huisarts Wet, 2005; 48(3):

113-23.

Coxhead C, Meade T, Inskip H, e.a. Multicentre trial of physiotherapy in the

management of sciatic symptoms. Lancet 1981; i: 1065-1068.

Deyo R. Measuring the functional status of patients with low back pain. Arch Phys

Med Rehab 1988; 69: 1044-1053.

Deyo R, Rainville J, Kent D. What can the history and physical examination tell us

about low back pain? JAMA 1992; 268: 760-765.

Di Fabio R. Manipulation of the cervical spine : risks and benefits. Phys Ther,

1999;79(1),50-65.

- 33 -

Di Iorio D, Henley E, Doughty A. A survey of primary care physician practice patterns

and adherence to acute low back problem guidelines. Arch Fam Med 2000;9:1015-

1021.

Dunn K, Croft P. Epidemiology and natural history of low back pain. Eura

Medicophys 2004;40:9-13.

Engers A, Wensing M, van Tulder M, Timmermans A, Oostendorp R, Koes B, et al.

Implementation of the Dutch low back pain guideline for general practitioners. Spine,

2005; 30(6): 595-600.

Ernst E. Prospective investigations into the safety of spinal manipulation. J Pain

Symptom Manage 2001;21:238-242.

Ernst E. Chiropractic spinal manipulation for neck pain : a systematic review. J

Pain,2003;4(8),417-421.

Faas A, Chavannes A, Koes B, et al. NHG-Standaard Lage-Rugpijn. Huisarts Wet

1996; 39: 18-31.

Ferreira M, Ferreira P, Latimer J, Herbert R, Maher C. Efficacy of spinal manipulative

therapy for low back pain of less than three months duration. J Manipulative Physiol

Ther, 2003;26 (9),593-601.

Ferreira M, Ferreira P, Latimer J, Herbert R, Maher C. Does spinal manipulative

therapy help people with chronic low back pain. Aust J Physiother, 2002;48(4),277-

284.

Foets M, van der Velden J. Een nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de

huisartsenpraktijk. Basisrapport: meetinstrumenten en procedures. Utrecht: Nivel,

1990.

Frymoyer J. Medical progress. Back pain and sciatica. New England Journal of

Medicine 1988;318:291-300.

- 34 -

Frymoyer J, ed. The adult spine: principles and practice. New York: Raven Press,

1991.

Gezondheidsraad: Diagnostiek en behandeling van het lumbosacraal radiculair

syndroom. Den Haag: Gezondheidsraad, 1999; publicatie nr 1999/18.

Gibbons P, Tehan P. Patient positioning and spinal locking for lumbar spine rotation

manipulation. Man Ther 2001;6(3):130-138.

Giles L, Muller R, Chronic Spinal Pain: A Randomized Clinical Trial Comparing

Medication, Acupuncture and Spinal Manipulation. Spine, 2003;28(14):1490-1502.

Goossens M, Evers S. Economic evaluation of back pain interventions. J Occup

Rehabil 1997;7:15-32.

Grieve, G. Contra-indications to spinal manipulation and allied treatments.

Physiotherapy,1989;75(8),445-453.

Gross A, Hoving J, Haines T et al. A Cochrane review of manipulation and

mobilization for mechanical neck disorders. Spine,2004;29,1541-8.

Gunzburg R, Szpalski M. Lumbar Disc Herniation. Philiadelphia, USA. Lippincott

Williams & Wilkins. 2002. p.300

Guzmán J, Esmail R, Karjalainen K, Malmivaara A, Irvin E, Bombardier C.

Multidisciplinary rehabilitation for chronic low back pain: systematic review. BMJ,

2001 ; 322(7301): 1511-1516.

Haldeman S, Carey P, Townsend M. Papadopoulusarterial dissections following

cervical manipulation: the chiropractic experience. CMAJ 2001;165(7):907-908.

Haldeman S, Rubinstein, S. Cauda equina syndrome in patients undergoing

manipulation of the lumbar spine. Spine 1992;17(12):1469-1473.

- 35 -

Hartman, L. Handbook of osteopathic technique. Third edition. Chapman & Hall,

1997.

Hasue M, Kikuchi S. Nerve root injections. In: Frymoyer JW, red. The adult spine:

principles and practice, 2nd edition. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1997.

Health Economics. Economics evaluation bibliografie. Health Econ

1992; December (suppl):1.

Heymans M, van Tulder M, Esmail R, Bombardier C, Koes B. Back schools for

nonspecific low back pain: a systematic review within the framework of the Cochrane

Collaboration Back Review Group. Spine, 2005 ; 30(19): 2153-63.

Howe D, Newcombe R, Wade M. Manipulation of the cervical spine: a pilot study. J R

Coll Gen Pract 1983;33:574-579.

Hurwitz EL, Aker P, Adams A, et al. Manipulation and mobilization of the cervical

spine: a systematic review of the literature. Spine 1996;21:1746-1760.

Jensen M, Brant-Zawadzki M, Obuchowski N. Magnetic resonance imaging. of the

lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med. 1994;331:69-73

Jordan J, Konstantinou K, Shawver Morgan T, Weinstein J. Herniated lumbar disc.

Clin Evid 2006;16:462-465.

Kendall N, Linton S, Main C. Guide to Assessing Psycho-social yellow flags in acute

low back pain: risk factors for long-term disability and work loss. Wellington, New

Zealand. Accident Compensation Corporation and the New Zealand Guidelines

Group. 2004. p. 70

Koes B, Assendelft W, van der Heijden G, Bouter L. Spinal manipulation for low back

pain. An updated systematic review of randomized clinical trials. Spine

1996;21(24):2860-2873.

- 36 -

Koes B, Bouter L, Van Mameren H, et al. Randomised clinical trial of manipulative

therapy and physiotherapy for persistent back and neck complaints: results of one

year follow-up. BMJ 1992;304:601-605.

Koes B, van Tulder M. Wat zijn nek- en rugklachten en wat is het beloop? In:

Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid.

Bilthoven: RIVM, 11 december 2006

Laerum E, Dullerud R, Kirkesola G, Mengshoel A, Nygaard Ø, Skouen J, Stig L,

Werner E. Acute low back pain. Interdisciplinary clinical guidelines. Oslo, Norway.

The Norwegian Back Pain Network. 2002. p. 52

Lamberts H. In het huis van de huisarts. Verslag van het Transitieproject. Lelystad:

Meditekst, 1991

Luijsterburg, P. Evidence based handelen bij het lumbosacraal radiculair syndroom

(Proefschrift). Rotterdam: Erasmus Universiteit; 2006.

Luijsterburg P, Verhagen A, Ostelo R, Van Os T, Peul W, Koes B. Effectiveness of

conservative treatments for the lumbosacral radicular syndrome. A systematic

review. In: Luijsterburg, P. Evidence based handelen bij het lumbosacraal radiculair

syndroom (Proefschrift). Rotterdam: Erasmus Universiteit; 2006.

Mathews JA, Mills SB, Jenkins VM, e.a. Back pain and sciatica: controlled trials of

manipulation, traction, sclerosant and epidural injections. Br J Rheumat 1987; 26:

416-423.

Maigne, R. Diagnosis and treatment of pain of vertebral origin: a manual medicine

approach. Williams & Wilkins, 1995.

McCulloch JA. Focus issue on lumbar disc herniation; macro- and microdiscectomy.

Spine 1996; 21: 45-56.

- 37 -

Mens JMA, Chavannes AW, Koes BW, et al. NHG-Standaard Lumbosacraal

radiculair syndroom. Eerste herziening. Huisarts Wet 2005;48:171-8.

http://nhg.artsennet.nl/upload/104/standaaden/M55/start.htm

Nielens H, Van Zundert J, Mairiaux P, Gailly J, Van Den Hecke N, Mazina D, et al.

Chronische lage rugpijn. Good Clinical practice (GCP). Brussel, België. Federaal

Kenniscentrum voor de gezondheidszorg (KCE). 2006. p.338

Oliphant D. Safety of spinal manipulation in the treatment of lumbar disk herniations:

a systematic review and risk assessment. J Manipulative Physiol Ther 2004;27:197-

210.

Olmarker K, Blomquist J, Strömberg J, e.a. Inflammatogenic properties of nucleus

pulposus. Spine 1995;20: 665-669.

Olmarker K, Larsson K. Tumor necrosis factor alpha and nucleus-pulposus-induced

nerve root injury. Spine 1998; 23: 2538-2544.

Oostendorp R, van Berkel D, van Ravensberg C, Scholten-Peters G, Storm I, de

Visser A, Pool J, Swinkels R. Manuele therapie en fysiotherpaie: verschil in

kenmerken van patiënten met aspecifieke lage-rugpijn. Ned Tijdschr Fysiother

2002;112:153-159.

Picavet H, Schouten J. Musculoskeletal pain in the Netherlands: prevalences,

consequences and risk groups, the DMC3-study. Pain, 2003; 102: p. 167-178.

Robinson J, Macon G. Sciatica and the lumbar disk syndrome: a historic perspective.

Southern Med J 1983; 76: 232-238.

Sackett D, Straus S, Richardson W, Rosenberg W, Haynes R : Evidence-based

medicine : how to practice and teach EBM. Second edition. Edinburgh: Churchill

Livingstone, 2000.

- 38 -

Santilli V, Beghi E, Finucci S. Chiropractic manipulation in the treatment of acute

back pain and sciatica with disc protrusion: a randomized double-blind clinical trial of

active and simulated spinal manipulations. Spine J 2006;6:131-137.

Schers H, Drijver R, Kastein M, van Doremalen J, van den Hoogen H, Braspenning

J. Aspecifieke lage rugpijnklachten in de huisartspraktijk. Nijmegen: Landelijk

Informatie Netwerk Huisartsenzorg; 1998.

Schers H, Braspenning J, Drijver R, Wensing M, Grol R. Low back pain in general

practice: reported management and reasons for not adhering to the guidelines in the

Netherlands. Brit J Gen Pract, 2000; 50: 640-644.

Shekelle P, Adams A, Chassin M, Hurwitz E, Brook R. Spinal manipulation of low-

back pain. Ann Internal Med 1992;117(7):590-598.

Slobbe L, Kommer G, Smit J, Groen J, Meerding W, Polder J. Kosten van Ziekten in

Nederland 2003; Zorg voor euro's 1. RIVM-rapport nr. 270751010. Bilthoven: RIVM,

2006

Sloop P, Smith D, Goldenberg E, et al. Manipulation for chronic neck pain: a double-

blind controlled study. Spine 1982;7:532-535.

Smeele I, van den Hooghen J, Mens J, e.a. NHG-standaard Lumbosacraal Radiculair

Syndroom. Huisarts Wet 1996; 39: 78-89.

Stam J, namens de werkgroep die de consensusbijeenkomst voorbereidde.

Consensus over diagnostiek en behandeling van het lumbosacraal radiculair

syndroom. Ned Tijdschr Geneeskd 1996; 140: 2621-2627.

van Akkerveeken P. Diagnostic injections: an overview of discography, facet

arthrography, and nerve root infiltration. In: Frymoyer J, red. The adult spine:

principles and practice, 2nd edition. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1997.

- 39 -

Van de Lisdonk E, Huisman I. Lage-rugpijn en benzodiazepine: een relatie vol

spanning. Huisarts Wet 1998;41:75-79.

Van de Lisdonk E, van den Bosch W, Huygen F, e.a. Ziekten in de huisartsenpraktijk

(tweede druk). Utrecht: Wetenschappelijke Uitgeverij Bunge, 1994.

Van den Heuvel C, Vogels E, Wams H. Verslag van het HOF-project. Handreikingen

voor de communicatie tussen huisarts en fysiotherapeut, oefentherapeut-Cesar en/of

oefentherapeut-Mensendieck. KNGF, LHV, NVOM, VBC. Amersfoort: NPi, 1999.

van der Linden M, Westert G, de Bakker D, Schellevis F. De Tweede Nationale

Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Klachten en

aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven:

NIVEL/RIVM, 2004

van der Velden J, de Bakker D, Claessens A, e.a. Een nationale studie naar ziekten

en verrichtingen in de huisartsenpraktijk. Basisrapport: Morbiditeit in de

huisartsenpraktijk. Utrecht: Nivel, 1991.

van Tulder M. Diagnostics and treatment of chronic low back pain in primary care

(proefschrift). Amsterdam: Vrije Universiteit; 1996.

van Tulder M, Koes B, Assendelft W, Bouter L. The effectiveness of conservative

treatment of acute and chronic low back pain. Amsterdam: EMGO-Institute; 1999.

van Tulder M, Koes B, Bouter L. A cost-of -illness study of back pain in The

Netherlands. Pain 1995;62:233-240.

van Tulder M, Koes B, Bouter L (Eds). Low back pain in primary care: effectiveness

of diagnostic and therapeutic interventions. Amsterdam: EMGO-Institute, 1996

van Tulder M, Koes B, Bouter L. Conservative treatment of acute and chronic

nonspecific low back pain. A systematic review of randomized controlled trials of the

most common interventions. Spine 1997;22:2128-2156.

- 40 -

van Tulder M, Touray T, Furlan A, Solway S, Bouter L. Muscle relaxants for non-

specific low back pain. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003;Issue 1.

Verbiest H. Neurogenic intermittent claudication. Amsterdam/New York: Elsevier,

1976. Vol92 Volinn E, Mayer J, Diehr P, e.a. Small area analysis of surgery for low-

back pain. Spine 1992; 17: 575-581.

Verheij R, Schellevis F, Hingstman L, de Bakker D. Hoe groot is het gebruik en

waaruit bestaat het? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas

Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, 11 september 2006.

Verhoeven A, Heuvel van den C. KNGF richtlijn informatieverstrekking huisarts.

Amersfoort, Nederland. 1998. p. 19

Vroomen P. The diagnosis and conservative treatment of sciatica.(proefschrift).

Maastricht: Universiteit Maastricht, 1998.

Vroomen P, de Krom M, Slofstra D, e.a. Systematic review of conservative treatment

of sciatica due to disc herniation. In: Vroomen PCAJ. The diagnosis and conservative

treatment of sciatica. (proefschrift). Maastricht: Universiteit Maastricht, 1998.

Waddell G. A new clinical model for the treatment of low-back pain. Spine, 1987; 12:

632-644.

Waddell G, Waddell H. Neck and low back pain. In: Nachemson AN, Jonsson E

(eds.) Neck and back pain: the scientific evidence of causes, diagnosis and

treatment. New York: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. p. 11,12.

- 41 -

Bijlage 1 : Leidraad bij anamnese en klinisch onderzoek

ADMINISTRATIEVE GEGEVENS

Naam:

Geboortedatum: Beroep:

Geslacht: Hobby ‘s:

ANAMNESE

Voorgeschiedenis:

Ziektes:

Ingrepen:

Andere:

Familiale anamnese:

Medicatie:

Psychosociale aandachtspunten:

Huidige episode: (SOEP systeem)

Subjectief:

Sensibele klachten: volgens dermatoom L4-L5-S1

Brandend gevoel – lokalisatie

Tintelend gevoel – lokalisatie?

Pijn – lokalisatie?

Motorische klachten: neurologische uitvallen / claudicatie

Parese in perineum

Urine retentie

Reductie sphincter tonus

Pathologische sacrale reflexen

Progressieve parese / paralyse

Objectief:

- 42 -

KLINISCH ONDERZOEK

Inspectie:

cristae iliacae

bilplooi

lordose

Palpatie:

overgang L4-L5

overgang L5-S1

facetgewrichten L5-S1

sacroiliacale gewrichten

os sacrum

paravertebrale musculatuur

Mobilisatie:

Anteflexie

Retroflexie

Lateroflexies

Test van kemp: (gecombineerde extensie-rotatie-lateroflexie, belastingstest voor facettaire

structuren en posterolaterale discus)

SPECIFIEK ORTHOPEDISCH ONDERZOEK

Schober index

Spieromtrek:

Atrofie: ja - nee

Kracht:

Sensibiliteit:

L1:

L2:

L3:

L4:

L5:

S1:

Reflexen:

M. Quadriceps-L4:

Links: hyper – hypo – normaal

Rechts: hyper – hypo – normaal

Achillespees-S1:

Links: hyper – hypo – normaal

Rechts: hyper – hypo – normaal

Specifieke testen: Radiculaire testen:

Teken van Laségue(been aan een kant gestrekt heffen tot 90°)

Negatief

Positief

- 43 -

Gekruiste Lasègue :

Test van Bragard: bij positive laségue : (enkele graden laten zakken en brengt voet in dorsiflexie)

Positief:

Negatief:

Unipodaalstand: Teenstand (S1)-Hielstand (L5):

TECHNISCHE ONDERZOEKEN

RX:

CT:

MRI:

EMG: