Reanimatie kwetsbare ouderen: nieuwe richtlijn

Beeld: Studio OostrumTekst: Aliëtte Jonkers, medisch (wetenschaps)journalist. Zij schrijft artikelen voor medische vaktijdschriften, websites en uitgeverijen.

08 >

BijZijn-XL

>nr. 06 - 2013

SIGNALERENDE ROL VERPLEEGKUNDIGE EN VERZORGENDE AANGESCHERPT

>

BijZijn-XL

09 >nr. 06 - 2013

In 2008 schrok Nederland op toen het verzorgingshuis St. Pieter Gasthuis in Amersfoort formaliseerde bewoners niet meer te reanimeren, tenzij ze zelf hadden aan gegeven dit wel te willen. Het ‘nee-tenzij’-beleid

leidde tot publieke commotie en kreeg volop aandacht in de media. Dagbladen lieten familieleden aan het woord die termen bezigden als ‘opruimmentaliteit’ en ‘bezuinigingsmaat-regel’, terwijl de PVV nog een extra duit in het zakje deed door te spreken over een ‘horrorverhaal’. De toenmalige staats-secretaris Jet Bussemaker verzocht de beroepsgroepen Verenso, het NHG en V&VN vervolgens om een multidiscipli-naire richtlijn te maken met het uitgangspunt dat de keuze van de patiënt leidend is, tenzij de behandelend arts oordeelt dat reanimatie bij de kwetsbare oudere medisch zinloos is. Die richtlijn werd op 4 april 2013 gepubliceerd onder de titel Anticiperende besluitvorming over reanimatie bij kwetsbare ouderen. Samen met het kwaliteitsinstituut CBO is de inter nationale wetenschappelijke literatuur op een rij gezet. Daarnaast formuleerden de beroepsorganisaties samenwer-kingsafspraken. Die zijn nu verschenen in de multidisciplinaire Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA) voor artsen en verpleegkundigen en in voorlichtingsmateriaal voor ouderen op de website thuisarts.nl.

Ja, tenzij‘De kern van de richtlijn is zorgvuldige anticiperende besluit vorming waarbij zowel de opvattingen van de patiënt als de kans op overleving in diens situatie worden besproken’, zegt Corinne de Ruiter, beleidsmedewerker van Verenso. ‘Was het beleid bij kwetsbare ouderen in verpleeghuizen eerst ‘nee, tenzij’ als het om reanimeren gaat, nu is het ‘ja, tenzij’. Dat is ook een van de kernpunten in de nieuwe LESA: kwetsbare ouderen worden gereanimeerd, tenzij voor hen een niet-re-animerenbesluit geldt of als zij een niet-reanimerenverklaring of niet-reanimeren penning bij zich dragen. Een niet-reanimatie-besluit kan alleen door een arts worden genomen. Die bepaalt of reanimatie bij een eventuele circulatiestilstand een medisch zinvolle handeling is. Oordeelt de arts dat reanimatie een medisch zinloze handeling is, dan wordt er niet gereanimeerd.

De nieuwe multidisciplinaire richtlijn Anticiperende besluitvorming over reanimatie bij kwetsbare ouderen is gepubliceerd, samen met een handreiking voor de samenwerking in de praktijk: de Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA). Kern van de richtlijn en de handreiking is een proactieve gespreksvoering en een zorgvuldige anticiperende besluitvorming met kwetsbare ouderen en hun naasten. Ook de rol van verpleegkundigen en verzorgenden wordt proactiever en minder vrijblijvend.

Andersom geldt: als een wilsbekwame patiënt aangeeft niet gereanimeerd te willen worden, dan is deze wens doorslag-gevend, ongeacht het medisch oordeel van de arts.’

IJsje met glassplintersBelangrijk voor alle beroepsgroepen die met kwetsbare ouderen werken, is de nieuwe evidence die in de richtlijn is opgenomen over overlevingskansen na reanimatie en het risico op eventuele restschade. Gemiddeld overleven acht van de honderd mensen van zeventig jaar en ouder een reanimatie buiten het ziekenhuis. Vier daarvan hebben geen of slechts lichte restklachten. De andere vier hebben blijvend ernstige neurologische schade. Ook bij milde neurologische schade kan die restschade zich manifesteren in bijvoorbeeld dysfasie, een gedeeltelijke verlamming (een hemiparese of hemiplegie), licht hersenletsel, epileptische insulten, een gebrekkige spierbeheersing (ataxie), spraakstoornissen, blijvende ge heugen problemen of blijvende mentale veranderingen. Reanimatie is dus een medische handeling met grote risico’s. Specialist ouderengeneeskunde Bert Keizer zei in van zijn columns in Trouw over reanimatie: ‘Het is, zeker bij verpleeg-huispatiënten, alsof je iemand een ijsje met glassplinters aanbiedt.’

Advance care planningJuist vanwege de kleine overlevingskans en die risico’s op blijvende restschade, vinden de beroepsgroepen het belangrijk dat er met elke kwetsbare oudere tijdig gesprekken plaatsvin-den over reanimatie. De beslissingen worden afgestemd op de wensen, waarden en behoeften van de kwetsbare oudere. Er is geen standaard beleid meer: de individuele patiënt is nu het uitgangspunt. Bij voorkeur wordt het onderwerp ingebed in een veel breder gesprek over de totaalzorg rondom het levens-einde. ‘Dat noemen we advance care planning’, zegt Corinne de Ruiter. ‘Er worden dan afspraken gemaakt over reanimatie, maar ook over wel of niet behandelen bij een longontsteking, of wel of niet een diagnostisch traject ingaan bij bepaalde symptomen. Bij voorkeur worden, als de wilsbekwame patiënt daarvoor toestemming geeft, ook naasten betrokken bij de

Gemiddeld overleven acht van de honderd mensen van zeventig jaar en ouder een reanimatie buiten het ziekenhuis

besluitvorming. Natuurlijk zijn er, bijvoorbeeld in het geval van dementie, ook veel kwetsbare ouderen die niet wilsbekwaam zijn. In dat geval moet altijd de vertegenwoordiger van de patiënt worden betrokken bij de besluitvorming. In de richtlijn geven we praktische tips hoe je zo’n gesprek over advance care planning aangaat. We beschrijven ook de taakverdeling van huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, verpleeg-kundigen, verzorgenden en praktijkondersteuners. Daarmee hopen we te kunnen bijdragen aan de kwaliteit van leven omdat de zorg rondom het levenseinde beter kan worden afgestemd op de wensen van de individuele kwetsbare oudere.’

Twee keer per jaar evaluerenMaar die wensen hoeven niet statisch en onveranderlijk te zijn, waarschuwt prof. dr. Jos Schols, hoogleraar Ouderengenees-kunde aan de Universiteit van Maastricht. De gesprekken die zorgverleners proactief met kwetsbare ouderen dienen aan te gaan, moeten daarom repetitief worden gevoerd. De behoef-ten, ervaringen en voorkeuren van de patiënt kunnen mettertijd veranderen. ‘De meeste verpleeghuizen vragen bij opname naar wilsverklaringen en reeds van tevoren vast-gelegde behandelvoorkeuren, maar veelal ga je bij opname niet acuut een gesprek aan over nieuwe behandelbesluiten, tenzij daar vanwege de toestand van de patiënt meteen aanleiding toe is. Een verhuizing naar een verpleeghuis is immers een ingrijpende gebeurtenis waar veel mensen het al moeilijk genoeg mee hebben. Dan moet de arts niet direct over wel of niet behandelen of wel of niet reanimeren beginnen. Het is wel verstandig om dit binnen een redelijke termijn na opname te doen, zeg binnen uiterlijk vier tot zes weken. Bovendien kun je besluiten over de zorg rondom het levens-einde vaak niet in één gesprek afronden. Daarvoor zijn meerdere gesprekken nodig, waarbij de arts onder andere checkt of de patiënt nog achter eerder genomen besluiten staat. Het kan zijn dat een verpleeghuisbewoner eerst wel gereanimeerd wil worden, maar later daarop terugkomt, bijvoorbeeld omdat zijn herstel moeizamer verloopt dan vooraf was ingeschat en de prognose toch veel somberder is.

Daarom is het zo belangrijk om ten minste twee keer per jaar gezamenlijk de behandelafspraken die zijn vastgelegd in het zorgleefplan samen met de kwetsbare oudere en/of diens familie te evalueren.’

Rol van de verpleegkundige en verzorgendeIs dat haalbaar? Everlien de Graaf, onderzoeker palliatieve zorg, verplegingswetenschapper en verpleegkundige oncologie/palliatieve zorg, hoort daar veel verschillende reacties op. Zij heeft meegewerkt aan de totstandkoming van de richtlijn Anticiperende besluitvorming over reanimatie bij kwetsbare ouderen, als lid van de werkgroep. ‘De richtlijn schrijft voor dat er tijdig en proactief gesprekken gevoerd dienen te worden met kwetsbare ouderen over wel of niet reanimeren. De ene huisarts zegt: oh, dat doe ik allang. Maar er zijn ook huisartsen die roepen: dat is niet haalbaar, dat ga ik nooit doen! Er is dus nog veel werk te doen. Wat ik hoop, is dat zorgverleners in de hele zorgketen het belang inzien van vroegtijdig in gesprek gaan over reanimatie. En dat de richtlijn de eventuele schroom die er is bij de zorgverlener enigszins kan helpen wegnemen. Onderwerpen als reanimatie en het levenseinde zijn niet altijd gemakkelijk bespreekbaar. Toch hoort het bij de zorg. Keuzes rond het levenseinde zijn precaire individuele onderwerpen en vergen een empathische benadering in het tempo van de patiënt en zijn naasten. Er is tijd nodig voor dergelijke zorgvuldige, gezamenlijke besluit-vorming.’Everlien de Graaf vertelt dat de rol van de verpleegkundige en verzorgende in de richtlijn dan ook flink is aangescherpt. ‘Was die rol in de “oude” situatie onduidelijk, nu staat er helder in wat de taken en verantwoordelijkheden van de verpleeg-kundige en verzorgende zijn’, vertelt ze. ‘De arts neemt weliswaar het initiatief om met de kwetsbare oudere de zorg rondom het levenseinde te bespreken, maar de rol van verpleegkundigen, verzorgenden en praktijkondersteuners is hierbij onmisbaar. Zij signaleren wanneer een patiënt nadenkt over het levenseinde. Ze stimuleren de patiënt om vragen en wensen over de zorg rondom het levenseinde en over reanimatie te

10 >

BijZijn-XL

>nr. 06 - 2013

> Geef signalen over toenemende kwetsbaarheid of veranderingen in

de patiëntsituatie door aan de behandelend arts. Vraag wel eerst

toestemming aan de patiënt.

> Stelt je patiënt of de mantelzorger vragen over zorg rondom het

levenseinde of reanimatie? Vraag ook dan of je deze vragen

mag doorgeven aan de arts.

> Is de patiënt wilsbekwaam (niet dementerend), stimuleer de patiënt

dan om vragen en wensen rond het levenseinde en over reanimatie

rechtstreeks met de behandelend arts te bespreken.

> Stimuleer de patiënt om de inhoud van het reanimatiebesluit

te bespreken met familie en naasten.

AANBEVELINGEN UIT DE RICHTLIJN VOOR VERPLEEGKUNDIGEN EN VERZORGENDEN

> Zorg ervoor dat een afgesproken reanimatiebesluit wordt vastgelegd

in de individuele zorgmap of het zorgleefplan.

> Stimuleer de patiënt om een niet-reanimatiebesluit vast te leggen

in een niet-reanimerenpenning.

> Heeft de arts de gespreksvoering over reanimatie aan jou gedelegeerd?

Bespreek met de patiënt de mogelijkheid en wenselijkheid van

reanimatie op basis van de evidence uit de richtlijn. Geef aan de arts

door of de patiënt wel of niet gereanimeerd wil worden.

Er is geen standaard beleid meer: de individuele patiënt is nu het uitgangs-punt

<

iets mee te doen. Je neemt dan je vak en de patiënt serieus. Die signalerende rol vind ik heel belangrijk en is een basale verplichting van ons vak. Het wordt, kortom, allemaal wat minder vrijblijvend.’

Gezamenlijke verantwoordelijkheidHoogleraar Jos Schols is het daarmee volledig eens. Hij vindt het positief dat de zorgverleners in de multidisciplinaire richtlijn veel meer gelijkwaardige gesprekspartners zijn geworden in de zorg rondom het levenseinde. Dat is een kans om de kwaliteit van het multidisciplinair overleg te verbeteren, meent hij. Kritisch is de hoogleraar ook: ‘De richtlijn Anti-ciperende besluitvorming over reanimatie bij kwetsbare ouderen is een prachtige richtlijn waarin de taken en verantwoordelijkheden van de verschillende disciplines helder uitgelegd worden. Veel wat erin staat, is eigenlijk heel logisch. Maar… nu moeten we nog zorgen dat alle informatie en afspraken met elke patiënt goed worden vastgelegd in de ketenzorg. Dat verdient veel aandacht en is een gezamenlijke verantwoordelijkheid, ook van de verpleegkundige en verzorgende. Dat moet je niet te licht opvatten. Vergelijk het met de nieuwe regel dat er tegenwoordig in elke gezondheids-zorgsetting waarin de patiënt komt een volledige en geactuali-seerde medicatielijst van de patiënt beschikbaar moet zijn. Ook dat is iets wat heel logisch klinkt. Maar het feit dat die regels afgedwongen moeten worden, zegt wel iets over onze wijze van werken in de gezondheidszorg.’Zijn advies: ‘Blijf signaleren. Als de cliënt zelf over zijn levensverwachting of de zorg rondom het levenseinde begint, vraag dan: “Vindt u het goed dat ik dit aan de dokter doorgeef, zodat hij of zij er met u op kan terugkomen?”’Corinne de Ruiter van Verenso heeft nog een andere prak tische tip: ‘Zorg ervoor dat er per verpleegafdeling een zorgmap ligt waarin iedereen in één oogopslag kan zien wie er wel en niet gereanimeerd moet worden. Vanuit Verenso pleiten wij ervoor om een lijst te maken met de namen van bewoners die níet gereanimeerd moeten worden. Bewaar daarvan twee kopieën in de zorgmap. Dan kun je er eventueel één meegeven aan de ambulancedienst als die ter plaatse komt.’

BijZijn-XL

11 >nr. 06 - 2013

FEITEN & CIJFERS RONDOM REANIMATIE EN OVERLEVING

Over circulatiestilstand en reanimatie

bij kwetsbare ouderen zijn geen

Nederlandse cijfers beschikbaar. In

de richtlijn Anticiperende besluit-vorming over reanimatie bij kwetsbare ouderen werden daarom de uitkomsten

van reanimatie bij kwetsbare ouderen

beschreven op basis van een evidence-rapport opgesteld door het CBO.

Over leving wordt daarbij uitgedrukt in

het percentage gereanimeerde

patiënten dat na reanimatie levend het

ziekenhuis verlaat.

Van de 70-plussers die buiten het

ziekenhuis een circulatiestilstand

hebben gekregen, verlaat 2,4 tot

14% levend het ziekenhuis.

Van de 80-plussers verlaat 3,3 tot

9,4% levend het ziekenhuis.

Circa 1,2 tot 5,7% van de gereanimeer-

de 70-plussers houdt géén tot milde

neurologische schade over. Dat is

ongeveer de helft van het aantal

overlevenden. De andere helft van de

overlevenden heeft blijvende ernstige

neurologische schade. De kans op

overleving bij een circulatie stilstand

buiten het ziekenhuis lijkt minstens

twee keer zo laag te zijn als bij

circulatiestilstand binnen de muren van

het ziekenhuis. Over de vijfjaars-

overleving en de kwaliteit van leven na

reanimatie kunnen geen betrouwbare

uitspraken worden gedaan.

‘Zie je dat iemand ach-teruit gaat, dan heb je als verpleeg-kundige of verzorgende een morele verplichting daar iets mee te doen’

bespreken met de behandelend arts en geven ook vragen door aan de arts. Als de patiënt dit moeilijk vindt of niet kan, kan de verpleegkundige contact opnemen met de behandelend arts.’Eventueel kunnen verpleegkundig specialisten en gespeciali-seerde verpleegkundigen zelf het gesprek over zorg rondom het levenseinde starten, maar alleen bij taakdelegatie door de arts en als zij geschoold zijn in het voeren van gesprekken over zorg rondom het levenseinde.Het is, zo blijkt eveneens uit de richtlijn, van groot belang dat verpleegkundigen en verzorgenden signalen van toenemende kwetsbaarheid doorgeven aan de behandelend arts. De Graaf: ‘De richtlijn brengt dus ook een verantwoordelijkheid met zich mee: zie je dat iemand achteruit gaat, dan heb je als ver pleeg kundige of verzorgende een morele verplichting daar