huisartsenzorg voor kwetsbare ouderen in Amsterdam

Marith Rebel—Volp, LHV

Meneer M en de dokter

Wie is de dokter?

• Huisarts Amsterdam West• 3 huisartsen, 4400 patienten• Wederopbouwbuurt• Autochtoon 35%• Ouderen wonen er vaak vanaf de

wederopbouw• 50+ jaar in de praktijk?

Wie is de patient?

Meneer M, 86 jaarWerkte bij de gemeenteGetrouwd, geen kinderenKomt weinigSlechthorendBekend uit consulten met vrouw:Zonderling, smoezeligZij zorgt voor hemGeen sociaal netwerkNa pensionering vooral bezig metmodeltreintjes

Dossier

Slechthorend vanaf vroege jeugd

Hypertensie, in verleden door cardioloog behandeld, nu jaarcontrole via POH

Plasklachten, in verleden door uroloog behandeld, nu medicatie, geen controle

De huisarts ziet meneer M weinig tot….

Overlijden vrouw

Eind 2010 overlijdt mevrouw M plotseling

Achternicht belt: geschrokken van staat van het huis.Zorg om meneer M alleen

Aangekondigd per brief, bellen lukt niet.

POH schrikt van de puinhoop:

• Hoarding• Vervuild, bijv, douchecel niet bereikbaar

Bezoek POH (praktijkondersteuner huisarts)

Eerste probleemanalyse POH

Huis vervuildCommunicatie moeilijkMeneer M kan niet kokenMeneer M opent post niet Doosjes met medicijnen in de kast, ongeopend

Geen aanwijzingen voor dementie, wel “ aparte” man

Meneer M ziet zelf eigenlijk geen problemen

Hoe verder?

POH regelt gesprek tussen meneer M en huisarts

Controle RR en orienterend labBespreken inschakelen hulp: bijv. Maaltijden, thuiszorg, maatschappelijk werk

Uitkomsten:DM!Verhoogd risico HVZ

In de maanden na het overlijden van zijn vrouw verandert meneer M:

Komt 3 x per week zonder afspraakBegrijpt suikercontroles nietHoge suikers, medicatie?Onverzorgder uiterlijk, agitatieKomt met administratie bij huisartsPersoonlijkheid? Depressie?

Wat nu?

Overleg OuderenpsychiatrieANBO ingeschakeldCIZ indicatie huishoudelijke hulpZichtbare Schakel (wijkverpleegkundige)

Ouderen GGZ? Aangemeld, huisbezoek maarcommunicatieprobleem

• De Nederlandse bevolking neemt de komende jaren van 16,5 miljoen in 2010 toe tot 17,2 miljoen in 2025.

• In 2010 was 15% van de Nederlandse bevolking ouder dan 65 jaar. In 2025 is dit percentage gegroeid tot 22 %, te weten 3,8 miljoen Nederlanders, en in 2040 is zelfs tot 25,9% (4,4 miljoen).

• Bovendien is 1,76 miljoen van de 17,2 miljoen Nederlanders in 2025 zelfs ouder dan 75 jaar. Hier komt bij dat tweederde van de 65-plussers meer dan twee chronische aandoeningen en heeft en bij 5 tot 10% van deze groep zelfs sprake is van complexe problematiek.

• De toename van de groep 65-plussers betekent dat ook de groep met complexe problematiek groeit

Toekomstbeeld

Huidige situatie

199

2010: 65 -74• Hoge bloeddruk, CVA/TIA,

hartfalen

• Artrose, osteoporose,

• Depressie, dementie

• COPD

• Diabetes mellitus

• (Chronische)

nieuwvormingen

• Hart-vaatziekten

• Gewrichtsaandoengen

• Huidaandoeningen

• Luchtwegen

• Maag-darm

• Algemeen

• Oor

• Nieuwvormingen

• Infecties

• Pijnsyndromen

• huidproblemen

• COPD veregering

• Diabetes ontregeling

• AP, hartinfarct, CVA/TIA

• Pneumonieen, benauwdheid, neusbloeding

2130 contacten / praktijk10,7 contacten / per patient

2025

269

2025: 65 -74• Hoge bloeddruk,

CVA/TIA, hartfalen

• Artrose, osteoporose

• Depressie, dementie

• COPD

• Diabetes mellitus

• (Chronische)

nieuwvormingen

• Hart-vaatziekten

• Gewrichtsaandoengen

• Huidaandoeningen

• Luchtwegen

• Maag-darm

• Algemeen

• Oor

• Nieuwvormingen

• Infecties

• Pijnsyndromen

• huidproblemen

• COPD veregering

• Diabetes ontregeling

• AP, hartinfarct, CVA/TIA

• Pneumonieen, benauwdheid, neusbloeding

2885 contacten / praktijk3174 contacten / praktijk = + 10 %3463 contacten / praktijk = + 20 %

Probleemstelling huisartsenzorg

In toenemende mate wonen ouderen met complexe, specifieke problematiek thuis. Gezien de stijging van het aan 65-plussers, zal deze groep de komende jaren sterk groeien. Dit betekent een toenemende zorgvraag voor de huisarts.

Huisarts en GGZ

In toenemende mate specifieke hulpverlening voor ouderenNog te weinig outreachendPOH GGZ huisartsenpraktijk

Meer afstemming tussen GGZ en somatiekGeriatie/ Specialist Ouderengeneeskunde/ Ouderenpsychiater

KNMG standpunt (2010) “ Sterke zorg voor Kwetsbare Ouderen” nu ook uitgebreid met psychiatrie

Communicatie en ontschotting

Kleinschalig