Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

94
Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen KNMG-standpunt

Transcript of Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

Page 1: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

Registratie van buitenlandse specialisten 2

Sterke medische zorg

voor kwetsbare ouderen

KNMG-standpunt

Page 2: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

Colofon Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen

Standpunt van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG),

vastgesteld door het Federatiebestuur en in werking getreden op 25 maart 2010.

De artsenfederatie KNMG vertegenwoordigt ruim 46.000 artsen en studenten geneeskunde. Van de KNMG

maken deel uit de Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD), de Landelijke Huisartsen

Vereniging (LHV), de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB), de Vereniging

van Specialisten in Ouderengeneeskunde (Verenso), de Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgenees-

kunde (NVVG) en de Orde van Medisch Specialisten (Orde).

www.knmg.nl/publicatie/kwetsbare-ouderen

www.knmg.nl/dossier/ouderenzorg

Opmaak buro-Lamp, Amsterdam

Foto omslag Boulogne Jonkers, Zoetermeer

Drukwerk Schotanus & Jens, Nieuwegein

Contactgegevens KNMG Postbus 20051 3502 LB Utrecht - www.knmg.nl

Overname van teksten uit deze publicatie is toegestaan onder vermelding van de volledige bronvermelding:

Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen, KNMG, maart 2010.

Beleid & Advies

Opleiding & Registratie

Medisch Contact & Artsennet

Page 3: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

Sterke medische zorg

voor kwetsbare ouderen

KNMG-standpunt

Page 4: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

4 Inhoudsopgave

B Samenvatting 7

1 Inleiding 13

2 Verbeteringvanmedischezorgaankwetsbareouderenindethuissituatie 19

2.1 Inleiding 19

2.2 Geïnventariseerdeknelpuntenindethuissituatie 21

2.3 Voorgesteldeoplossingenvoordethuissituatie 23

2.4 Consequentiesvoorbenodigdecompetenties,beroepsprofielen,

beroepenstructuurenmedischeopleidingen 34

2.5Randvoorwaardenvoorimplementatie 35

3 Verbeteringvanmedischezorgaankwetsbareouderenindeziekenhuissituatie 37

3.1 Inleiding 37

3.2 Medischbeleidziekenhuissluitaanopmedischbeleideerstelijn 38

3.3 Integralediagnostiekenbehandelingvoorkwetsbareouderen 40

3.4 Ouderenvanaf65jaarwordenbijopnamegescreend 41

3.5Coördinatieenaanspreekpuntinéénhand 43

3.6Gebundeldekennisingeriatrieteam 45

3.7Seniorfriendlyhospital 47

3.8Randvoorwaardenvoorimplementatie 47

4 Transmuraleafsprakenthuissituatie-ziekenhuis 49 4.1 Inleiding 49

4.2 Transmuraleafsprakenbijziekenhuisopname 49

4.3 Transmuraleafsprakenbijpolikliniekbezoek 50

5 Onderscheidendecompetentiesbinnendemedischeouderenzorg 53 5.1Medischhandelen 54

5.2Communicatie 55

5.3 Samenwerking 55

5.4Kennisenwetenschap 56

5.5Maatschappelijkhandelen 56

5.6Organisatie 57

5.7Professionaliteit 57

Inhoudsopgave

Page 5: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 5

6 Samenopwegnaarrealisatie 61 6.1 Inleiding 61

6.2 Randvoorwaardenvoorrealisatievandetoekomstvisie 61

6.3Eersteaanzettotimplementatieplan 69

6.4 Agendavoorvervolgactiesvananderepartijen 73

B Bijlagen 77 1 Definitieentoelichtingvanbegrippen,zoalsgebruiktinditrapport 77

2 Zorgpadziekenhuisopnamekwetsbareoudere 84

3 Competentiesmedischspecialistvoordekwetsbareoudere

patiëntinhetziekenhuis 85

4 Algemenecompetentiesvandemedischspecialist 87

5 Samenstellingwerkgroepenenstuurgroep 89

6 Geraadpleegdeliteratuur 91

Page 6: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'
Page 7: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 7

Samenvatting

KnElPunTEnInDEDAGElIjKSEPRAKTIjKInditrapportdoetdemedischeberoepsgroepvoorstellenterversterkingvandemedischezorgvoorkwetsbareouderen.Tenbehoevevanditrapportheeftdemedischeberoepsgroephaareigenfunctionerenkritischbekeken.Watkunnenartsendoenomdemedischezorgaankwetsbareouderenteversterken?Deverbetervoorstelleninditrapportzijngebaseerdopeeninventarisatievandeknelpuntendiehuisartsen,specialistenouderengeneeskundeenmedischspecialistenindedagelijksepraktijkzelfervaren.Doorvertegenwoordigersvandedoelgroepkwetsbareouderen(CoördinatieorgaanSamenwerkendeOuderenorganisaties,Alzheimernederlandeneenouderemantelzorger)zijndezeknelpuntenaangescherptenaangevuld.Degeïnventariseerdeknelpuntenblijkenvooralbetrekkingtehebbenopdeorganisatievandemedischezorgvoorkwetsbareouderen.Metnametengevolgevaneensuboptimaleorganisatieisdekwaliteitvandezorgverleningvoordezedoelgroepsuboptimaal.

VERBETERVOORSTEllEnEnBEnODIGDECOMPETEnTIESDeverbetervoorstellenwordeninditrapportopgesplitstnaardemedischezorgindethuissituatieenhetverzorgingshuis(hoofdstuk2),medischezorginhetziekenhuis(hoofdstuk3)entransmuralemedischezorg(hoofd-stuk4).Devoorstellenvoordethuissituatievragenvooralomaanpassin-genindewerkwijzevanhuisartsenenspecialistenouderengeneeskunde.Devoorstellenvoorhetziekenhuisvragenvooralomaanpassingenindewerkwijzevanmedischspecialisten.Debenodigdecompetentiesvanartsenvoordeaangepastewerkwijzenwordenbeschreveninhoofdstuk5.Vanallehuisartsen,specialistenouderengeneeskundeenmedischspecialisten(m.u.v.dekinderarts)wordtgevraagdzichtebekwamenindemedischeouderenzorg.VanhetCBOGenCapaciteitsorgaanwordtgevraagdomdeconsequentiesvandeverbetervoorstellenvoordeinhoudvaneninstroomindeopleidingenvandediversedisciplinestebeoordelen.

Page 8: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

8 Samenvatting

InhOuDVAnVERBETERVOORSTEllEnVOORMEDISChEZORGInDEThuISSITuATIEDehuisartsenzorgwordtgekenmerktdooreenvraaggerichtewerkwijze.Depatiëntformuleertzijngezondheidsprobleemeninoverlegmetdepatiëntsteltdehuisartseenpassendebehandelingvoor.Dezevraaggerichtewerk-wijzewordtgewaardeerddoorpatiëntenenvormteensuccesfactorvoordehuisartsenzorg.Voordebehandelingvankwetsbareouderepatiëntenverdienteenproactievewerkwijzevandehuisartsinhetalgemeenechterdevoorkeur.Eenproactievewerkwijzevandehuisartshelptkwetsbarepatiëntenomhungezondheidsproblementijdigenvolledigkenbaartemakenomzodoendetijdigpassendezorgteverkrijgen.

Devoorgesteldeproactievewerkwijzevandehuisartsbestaatuit:π casefindingopkwetsbaarheid;π makenvaneenmulti-domein-probleemanalyse;π periodiekescreeningoppolyfarmacie;π zonodigopstellenvaneenzorgbehandelplan;π zonodiginstellenvanprofessioneletrajectbegeleiding.

Ondersteunendencomplementairaandeproactievewerkwijzevandehuisarts,ishetvoorsteldatdespecialistouderengeneeskundeopveelgrotereschaaleenrolspeeltalsconsulentvandehuisartsenalsmede-behandelaarenhoofdbehandelaarinhetverzorgingshuis.Eenvoorwaardeomdittekunnenrealiserenisdatdespecialistenouderengeneeskundegemiddeldgenomeneenveelgroteraantalpatiëntenbehandelendannuhetgevalis(zowelextramuraalalsinhetverpleeghuis).

Verderwordtvoorgestelddatallehuisartsenenallespecialistenouderen-geneeskundediezorgverlenenaanpatiëntenineenzelfdeverzorgingshuisonderlingsamenwerken.Zoveelmogelijkwordtaanpatiëntengevraagdom(eenmalig)vanartstewisselen,omzodoendehetaantalbetrokkenartsenperverzorgingshuistebeperken.Inde‘handreikingsamenhangendezorgindeeerstelijn’vanlhV,nhG,nVVA,KnMP(VandeRijdt,2009,p.44)1wordtbeschrevenhoeditkanwordenaangepakt.

Page 9: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 9

InhOuDVAnVERBETERVOORSTEllEnVOORMEDISChEZORGInhETZIEKEnhuISEensubstantieeldeelvandeproblemenvankwetsbareouderenindeeerstelijnvindtzijnoorsprongindeversnipperingvandemedischspe-cialistischezorgaankwetsbareoudereninhetziekenhuiseneenon-voldoendevoorbereidontslagvandezeouderenuithetziekenhuis.Dooreensnelledetecteringinhetziekenhuisvankwetsbareoudereneneenmultidisciplinairesamenwerkingtussenverwijzerenziekenhuiskunnendezecomplicatiesvooreengrootwordenvoorkomen.Ditvergteendomeinoverstijgendemaniervanwerken.Ermoeteenaanpassingvandewerkwijzetotstandkomenvanaandoeningsgerichtnaargerichtheidopfunctiebehoud.Opbasisvanditnieuweparadigmawordteen‘zorgpadvoorkwetsbareouderen’inziekenhuizenvoorgesteld.Kernelementenvanhetbeoogdezorgpadinhetziekenhuiszijn:π aansluitenmethetmedischbeleidinhetziekenhuisophetbestaande

medischebeleidindeeerstelijn;π integralediagnostiekenbehandelingvoorkwetsbareouderen;π screenenvanouderenvanaf65jaaropkwetsbaarheid;π behandelingindepostacutefasedooreenmedischspecialist

metgeriatrischecompetenties,diebehandeltvanuiteenintegraleinvalshoekopgezondheidenfunctiebehoud;

π instellenvaneengeriatrischteam;π realiserenvaneen‘seniorfriendlyhospital’.

naziekenhuisontslagvolgteenfasevangeriatrischerevalidatie.Geriatrischerevalidatiekanplaatsvindeninhetverpleeghuis,ineenaparteunitvanhetziekenhuis(metverpleeghuisbedden),ofindeeerstelijn.Degeriatrischerevalidatiedienttewordengeprofessionaliseerdenuitgebreid.Vanwegezijnrolindegeriatrischerevalidatiekandespecialistouderen-geneeskundedeelnemenalsconsulentaanhetGeriatriseteaminhetziekenhuis.uitvoerendewerkzaamhedeninhetkadervandetransfervandepatiëntvanhetziekenhuisnaardethuissituatieofnaarhetverpleeg-huis,vormenprimaireenverpleegkundigetaak.

Page 10: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

10 Samenvatting

RAnDVOORWAARDEnEnSTEunVAnAnDEREPARTIjEnOmtotdebeoogdeverbeteringentekunnenkomendientaanrandvoor-waardentewordenvoldaan.DeopheffingvanhetfinancieringsschottussenZVWenAWBZeninvoeringvantarievenvoorniet-patiëntgebondenwerkzaamheden(opstellenvanzorgplanendeelnemenaanmultidisciplinairoverleg)vormenbelangrijkerandvoorwaarden.Voorhetimplementerenvandevoorstelleninditrapportwordtvandevolgendeberoepsverenigingenenwetenschappelijkeverenigingeneenvoortrekkersrolgevraagd:π voorstellenoverdethuissituatie:lhV,nhG,Verenso;π voorstellenoverhetziekenhuis:OrdevanMedischSpecialisten,nVKG,

nIVenoverigewetenschappelijkeverenigingen.hetfederatiebureauvandeKnMGisbereiddezeverenigingenhierbijteondersteunen.Daarnaastisdesteuneninzetnodigvananderezorg-verlenendedisciplines(verpleegkundigen,verzorgenden,paramedicienapothekers),zorginstellingen(thuiszorgorganisaties,verzorgingshuizenenziekenhuizen),zorgverzekeraarsenAWBZZorgkantoren,denationaleenlokaleoverheid(VWS,CVZ,nZa,gemeenten),enonderzoekers,ontwikke-laarsenplanners(universiteiten,ZonMw,CBOGenhetCapaciteitsorgaan).Maarookdesteunvandeouderenorganisatieszelfisbelangrijk.

Page 11: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 11

AfBAKEnInGVAnhETPROjECTMethetoogopdeuitvoerbaarheidvanhetprojectbinnendebeschikbaretijdenbeschikbareprojectfinancieringisbeslotendeverpleeghuiszorgengeestelijkegezondheidszorg(GGZ)buitenhetkadervanhetprojectteplaatsen.DaardeverpleeghuiszorgenGGZeenbelangrijkeplaatsinnemenindemedischezorgvoorkwetsbareouderen,verdienenzijookeenprojectgerichtopversterkingvandemedischezorgvoorkwetsbareouderen.Daarwaarinhetvoorliggenderapportwordtgestelddatdeartsverantwoorde-lijkisvoordeuitvoeringvanbepaaldetaken,betekentditnietautomatischdatdeartsdezetakenzelfookuitvoert.Demedischeberoepsgroepzietwatbetreftdeuitvoeringvandemedischezorgverleningaankwetsbareou-dereneengrotetaakweggelegdvoor(gespecialiseerde)verpleegkundigenenpraktijkondersteuners.Bijvoorbeeldophetgebiedvandezorgcoördina-tieentrajectbegeleiding.Wonenenwelzijnstaancentraalinhetlevenvankwetsbareouderenenmedischezorgis‘slechts’voorwaardenscheppend.Omdatdemedischeberoepsgroepinditrapportingaatopdebijdragedieartsenzelfkunnenleverenaandeverbeteringvandezorgverleningvoorkwetsbareouderen,wordennoodzakelijkeverbeteringenophetgebiedvanwonenwelzijninditrapportnietbeschreven.Demedischeberoepsgroeproeptanderezorgverlenendedisciplinesopomvoorhunzorgverleningaankwetsbareoudereneenvergelijkbaarrapportoptestellen.hetCBOGkanhierbijeenstimulerendeenondersteunenderolvervullen.

Page 12: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

1

Page 13: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 13

Inleiding

Opmerking voorafCursiefgedruktebegrippenmeteensterretje(begrip*)wordentoegelichtindebegrippenlijstinbijlage1.Alleendeeerstekeerdateenbegripwordtgenoemd,wordthetcursiefgedruktmeteensterretjeerbij.

KnElPunTEnInMEDISChEZORGVOORKWETSBAREOuDEREnEenaantalontwikkelingenvraagtomingrijpendeveranderingenindemedischezorgvoorkwetsbareouderen:π erkomensteedsmeerouderendiesteedsouderworden(dubbele

vergrijzing);π ouderenwillenzolangmogelijkthuisblijvenwonenenwordenliever

nietopgenomenineenverpleeg-ofverzorgingshuis;π ouderenwordensteedsmondigerenwillensteedsmeerzelfmee-

beslissenoverhunzorg.

Doordedubbelevergrijzingendoordatdeopnamevanoudereninhetverpleeg-ofverzorgingshuissteedslangerwordtuitgesteld,wonenersteedsmeerkwetsbare ouderen*totophogeleeftijdthuis.Ookneemtdegemiddeldekwetsbaarheid*enleeftijdvanpatiëntenindeverzorgings-huizentoe.Eensituatiewaaropdeeerstelijnsmedischezorgnognietisingesteld.Ditleidttotknelpuntenindezorgverlening.In2008sprakdevoormaligevoorzittervandeKnMG,Peterholland,inditverbandovereenzorgvacuümindemedischezorgindethuissituatie2.Doorwieenhoeditzorgvacuümzoumoetenwordenopgevuld,wasin2008echternognietduidelijk.Specialistenouderengeneeskunde(toennogverpleeghuisartsen),klinischgeriaterseninternistenouderengeneeskundebodenzichaanomalsconsulentindethuissituatietegaanwerken.Eenmooigebaar,maarzouhetinzettenvaneengrootaantalconsulentenvoldoendezijn,omhetzorgvacuümoptevullen,ofwasermeerofietsandersnodig?

1

Page 14: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

14 Inleiding

VOORTRAjECTVAnhETKnMG-PROjECT‘TOEKOMSTMEDISChEOuDEREnZORG’In2008heeftdeKnMGeen‘Invitationalconference’overdetoekomstvandemedischezorgvoorouderenindethuissituatiegeorganiseerd.hetdoelhiervanwasteonderzoekenhoedeKnMGtoteenstandpunthieroverzoukunnenkomen.Eenbelangrijkeuitkomstvandezeconferentiewasdatvolgensdeelnemendehuisartseneendeelvandeproblemenindeeerste-lijnhunoorsprongvondeninhetgebrekaancoördinatievandemedischezorginhetziekenhuis.Inplaatsvanklinischgeriaterseninternistenouderengeneeskundealsconsulentindethuissituatieintezetten,hadhetdevoorkeurvandehuisartsendatdezemedischspecialistenzichopdezorgcoördinatie*inhetziekenhuiszoudenrichten.EenanderebelangrijkeuitkomstvandeconferentiewasdateenKnMG-standpuntzichnietopalleouderenmaaropkwetsbareouderenzoumoetenrichten.Tenslottededendedeelnemersdeaanbevelingomhetstandpuntstriktaftebakenenentefocussenopverbeteringendieartsenzelfzoudenkunnendoorvoeren.Bijdezorgvoorkwetsbareouderenzijnveelverschillendedisciplinesenzorginstellingenbetrokken,dezorghangtnauwsamenmetwelzijnenwonenenookgeestelijkegezondheidszorg(GGZ)speelteengroterol.EenKnMG-standpuntdatzichoveraldezezakenzouwillenuitsprekenwasvolgensdedeelnemersaandeconferentiegedoemdtemislukken.

KnMG-PROjECTTOEKOMSTMEDISChEOuDEREnZORGIndecember2008heefthetfederatiebestuurvandeKnMGopbasisvandeuitkomstenvandeconferentiehetprojectToekomstMedischeOuderenzorgingesteld.DoelvanhetprojectwashetontwikkelenvaneenKnMG-stand-puntoverdetoekomstvandemedischezorgvoorkwetsbareouderenindethuissituatieenhetziekenhuis.hetprojectkendeeenstuurgroep(ziebijlage5)metvertegenwoordigersnamensdebetrokkenberoepsvereni-gingenenwetenschappelijkeverenigingen,eenpatiëntenorganisatieendesubsidiënten.hetprojectkendetweewerkgroepen(ziebijlage5)metinhoudelijkdeskundigen.Eénwerkgroeprichttezichopdemedischezorgaankwetsbareouderenindethuissituatieendeandereopdemedischezorgaankwetsbareoudereninhetziekenhuis.

AfBAKEnInGVAnhETPROjECTDeKnMGheefthetadviesvandedeelnemersaandeinvitationalconferenceterhartegenomenenhetprojectstriktafgebakend.Methetoogopdeuitvoerbaarheidvanhetprojectbinnendebeschikbaretijdenbeschikbareprojectfinancieringisbeslotendeverpleeghuiszorgengeestelijkegezond-

Page 15: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 15

heidszorg(GGZ)buitenhetkadervanhetprojectteplaatsen.DaardeverpleeghuiszorgenGGZeenbelangrijkeplaatsinnemenindemedischezorgvoorkwetsbareouderen,verdienenzijechterookeenvergelijkbaarprojectgerichtopversterkingvandemedischezorgvoorkwetsbareouderen.Destuurgroepvanhetprojectheeftbeslotenomvoordetrans-muralezorgtussendethuissituatieenhetziekenhuis(enviceversa)geenderdewerkgroepintestellen,maardeinhoudelijkewerkzaamhedenmetbetrekkingtottransmuralezorgzelfterhandtenemen.Verderheeftdestuurgroepbeslotenomookdemedischezorginhetverzorgingshuisalsmedischezorgindethuissituatietebeschouwen.

AMBITIEEnBESChEIDEnhEIDConformhetadviesvandedeelnemersaandeinvitationalconferencehebbendestuurgroepenwerkgroepenzichloutergerichtopzakendiezijdirectzelfkunnenaanpakken.Daaromzijnbenodigdeveranderingenophetgebiedvanwonenenwelzijnbuitenbeschouwinggebleven.hetvoorliggenderapportheeftdegeneeskunstalsinvalshoek.Devoorgesteldeoplossingenvoorproblemenzijnmedischinhoudelijkenlogistiekvanaard.Ditbetekentnadrukkelijknietdatartsendenkendatmedischezorghetbelangrijksteisinhetlevenvankwetsbareouderen.Medischezorgisnietmeerennietminderdanvoorwaardenscheppendvoordebelangrijkstezakeninhetlevenvankwetsbareouderen:welzijnenwonen.Doordemedischezorgoptimaalteorganiserenkomenziekteengebrekminderopdevoorgrondtestaaninhetlevenvankwetsbareouderenenkanmedicaliseringvandelaatstelevensfasewordengereduceerd.Tevenszietdestuurgroephetopordebrengenvandelogistiekeorganisatievandemedischezorgvoorkwetsbareouderen,alseenvoorwaardeomdeinbrengvanouderenzelfinhuneigenbehandelingenbegeleidingtevergroten.hetvoorliggenderapportbeschrijftniethetideaalbeeldvandetoekomstvandemedischeouderenzorgvoordelangetermijn(dekomende20jaar),maarbeschrijfteengrotestapvoorwaartsindekwaliteitvandemedischeouderenzorgvoordekorteenmiddellangetermijn(dekomende5tot10jaar).

KlEInEREVOluTIEMEThAAlBAREVOORSTEllEnBinnenhetprojectToekomstMedischeOuderenzorgheeftdemedischeberoepsgroepgetrachtdehandineigenboezemtestekenenheteigenfunctionerenterdiscussietestellen.Ditheeftgeleidtotverandervoorstel-lendiegroteverbeteringenindepatiëntenzorgkunnenbewerkstelligen.Deverandervoorstellenbeschrijvennietdeidealewereld,maarkomen

Page 16: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

16 Inleiding

voortuitenbouwenvoortopdebestaandepraktijk.Datisdekrachtvandevoorstellen,maardaarinligtookeenkwetsbaarheid.Daardoorishetnietmoeilijkomdevoorstellentebekritiserenenalssuboptimaaltediskwalificeren.Devoorstellenbeschrijveneenkleinerevolutiebinnendemedischezorgvoorkwetsbareouderenenmoetenwordengezienalseeneerstehaalbarestapnaaroptimalemedischezorgvoorkwetsbareouderen.Demedischeberoepsgroeproeptanderezorgverlenendedisciplinesopomvoorhunzorgverleningaankwetsbareoudereneenvergelijkbaarrapportoptestellen.hetCBOGkanhierbijeenstimulerendeenondersteunenderolvervullen.

WERKZAAMhEDEnVAnAnDEREnDestuurgroepenwerkgroepenhebbendankbaargebruikgemaaktvandeonderzoekswerkzaamhedenvananderenophetgebiedvandemedischeouderenzorg.Tenminstedrieinitiatievenverdieneneenexplicietever-melding.Indeeersteplaatshetrapport‘Ouderdomkomtmetgebreken.Geneeskundeenzorgbijouderenmetmultimorbiditeit’vandeGezond-heidsraaduit20083.Doordefinitiesvandebegrippenkwetsbaarheid(‘frailty’)enmultimorbiditeit*enhelderekwantitatieveanalyseskanmenviaditrapportgripkrijgenopdeomvangvandedoelgroepkwetsbareouderen.Indetweedeplaatshetrapport‘Complexeouderenzorginver-zorgingshuisenthuis.handreikingsamenhangendezorgindeeerstelijn’vanlhV,nhG,nVVA,KnMP(VandeRijdt,2009).Vanuitmultidisciplinaireinvalshoekwordeninditrapporthaalbarevoorstellengedaanvoorver-beteringvandemedischezorgaankwetsbareouderenindethuissituatie.TenslottedientvermeldtewordenhetnationaalProgrammaOuderen-zorg(nPO)a.DevoorstellenvanhetKnMG-projectToekomstMedischeOuderenzorgbeschrijvenvooralwatermoetgebeuren:uitvoerenvaneenmulti- domein-probleemanalyse*,makenvaneenzorgplanbehandelplan*,instellenvanprofessionele trajectbegeleiding*,zorgcoördinatie,enz..IneengrootaantalprojectenbinnenhetnPOwordtuitgetesthoe(viawelkemethode)dathetbestkangebeuren.

a www.nationaalprogrammaouderenzorg.nl

Page 17: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 17

DEVRIjBlIjVEnDhEIDVOORBIjPapierisgeduldig.Ingrijpendeveranderingenzijneenvoudigeropteschrij-vendanindepraktijkterealiseren.Datgeldtookvoorhetvoorliggenderapport.Deafgelopenjarenheefterzoveelonderzoekplaatsgevondenophetgebiedvandemedischezorgaankwetsbareouderendatophoofd-lijnenbekendiswatermoetgebeuren.Debelangrijksteveranderingdiedemedischeberoepsgroepmethetvoorliggenderapportwilbewerkstel-ligen,isdatdeinvoeringvanverbetervoorstellenindemedischezorgvoorkwetsbareouderenthuiseninhetziekenhuisnietmeervrijblijvendis.Ineenvergrijzendesamenlevingbehoortzorgvoorkwetsbareouderentotde‘corebusiness’vandemedischeberoepsgroependaaromishetonaan-vaardbaaralsdezesuboptimaalisgeorganiseerd.Deimplementatievandeideeëndiewordenaangereiktindehandreiking‘Complexeouderenzorginverzorgingshuisenthuis’vanlhV,nhG,nVVA,KnMPdientindevisievandestuurgroepnietwordenbeperkttoteenkleinegroepinouderenzorggespecialiseerdezorgverleners,maardient‘meanstream’tewordenindeeerstelijn.Vanwegehetbelangdatdestuurgroephechtaaneenbredeimplementatievandevoorstellen,heeftdestuurgroepbeslotentotdestapomhetrapportaftesluiteneenhoofdstuk:‘samenopwegnaarrealisatie’.

lEESWIjZERπ Hoofdstuk 1betreftdeinleiding.π Hoofdstuk 2, 3 en 4betreffenrespectievelijkdevoorstellenvoor

verbeteringvan: -demedischezorgindethuissituatie(inclusiefhetverzorgingshuis); -demedischezorginhetziekenhuis; -detransmuralemedischezorg(thuissituatie-ziekenhuis).π Hoofdstuk 5bespreektdecompetentiesdienodigzijnomadequaat

zorgaankwetsbareouderentekunnenverlenen.π Hoofdstuk 6 bespreektderandvoorwaardenenplannenvoor

implementatie.

Page 18: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

2

Page 19: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 19

Verbeteringvanmedischezorgaankwetsbareouderenindethuissituatie

2.1 Inleiding

COMPlExITEITVAnhETVRAAGSTuKDejuisteinhoud,organisatieenfinancieringvandemedischezorgvoorkwetsbareoudereniseenveelomvattendencomplexvraagstuk.Omhier-vaneenindruktegevenwordteenaantalinhetoogspringendeaspectenopgesomd:π opditmomentzijner1miljoenouderenmetmultimorbiditeit.

Deverwachtingisdatditaantalzalstijgentot1,5miljoenin2020(Gezondheidsraad2008,p.31);

π volgenshetlASA-onderzoek(longitudinalAgingStudyAmsterdam)bisdegemiddeldeprevalentievankwetsbaarheidbovende65jaar14,5%bijmannenen20,7%bijvrouwen;

π demedischezorgaankwetsbareouderendientinsamenhangtewordengezienmetdeparamedischezorg,verpleging,verzorging,begeleidingenmantelzorg,maarookmet‘welzijn’en‘wonen’;

π hierdoorzijnzeerveelenzeerdiversehulpverlenersenorganisatiesbijdezorgverleningaankwetsbareouderenbetrokken(huisartsenvoor-zieningen*,voorzieningen ouderengeneeskunde*,thuiszorgorganisaties,ziekenhuizen,verpleeg-enverzorgingshuizen,GGZ-instellingen,zorgver-zekeraars,gemeenten,welzijnsorganisatiesenwoningbouwcorporaties);

π definancieringvanhulpverleningaanouderenisversnipperdoverdeZorgverzekeringswet,AWBZ,WMOeneigenbetalingen(eigenrisico,eigenbijdragen,privatezorg).

AAnPAKVAnDEWERKGROEPEenstandpuntoverallebovengenoemdeaspectentegelijkertijdisnietteoverzienendaardoornietsturendvoordepraktijk.OmeeninhoudelijkKnMG-standpuntoverdetoekomstvandemedischezorgvoorkwetsbareouderenbehapbaarenpotentieelinvloedrijktemaken,isdaarombeslotenomtefocussenophuidigeknelpuntenindemedischezorgverleningaankwetsbareouderen.Werkgroep1(ziebijlage5)heeftditgedaandooreerstdezeknelpuntenindethuissituatie(inclusiefhetverzorgingshuis)

b www.cvo.vu.nl/onderzoek>onderzoeksgroepen>lASA

2

Page 20: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

20 Verbetering van medische zorg aan kwetsbare ouderen in de thuissituatie

teinventariserenenhiervervolgensstructurele(inhoudelijkeenorganisatorische)oplossingenvoortezoeken.Vervolgensisgesprokenoverdeconsequentiesvandezeoplossingenenderandvoorwaardenwaaraanmoetwordenvoldaanomdeoplossingengrootschaligtekunneninvoeren.

VEElGAATAlGOEDInparagraaf2.2wordteenoverzichtgegevenvandeknelpuntenindemedischezorgvoorkwetsbareouderenindethuissituatieenhetverzor-gingshuis.hierbijdientdekanttekeningtewordengeplaatst,daterookheelveelgoedgaatindezezorg.Metdebeschrijvingvandezezorgaandehandvanknelpunten,wordtslechtseenbeperktdeelvandezezorgbeschreven.Delezerwordtverzochtomdezerelativerendekanttekeningbijhetlezenvanditrapportvoortdurendingedachtentehouden,zodatookrechtwordtgedaanaandeinspanningenensuccessenvandehulp-verlenersindemedischezorgaankwetsbareouderen.

VERnIEuWEnDEVAnDEVOORSTEllEnVeelvandegeïnventariseerdeknelpuntenzijndoordebetrokkenberoeps-enwetenschappelijkeverenigingenvanartsenalonderkendenzijhebbeneenbeleidingezetomdezeoptelossen(VandeRijdt,2009).Eenvoorbeeldhiervanwordtgevormddoorhetknelpuntvaneentekortaanspecifiekegeriatrischekennisenvaardighedenvaneerstelijnshulp-verleners.InreactiehierophebbendelhVenhetnhGeenkaderopleidingOuderengeneeskundevoorhuisartseningesteldc.Veeloplossingendiewor-denvoorgesteldzijnverspreidoverhetlandalmetsuccesuitgeprobeerdeningevoerd.Vaakindevormvantijdelijke(gesubsidieerde)projecten.hetvernieuwendevandevoorstellenbetreftdaarommetnamedegroteschaalwaaropdewerkgroepenenstuurgroepeenaantalnieuwewerk-wijzenstructureelwilinvoeren.

c nhGKaderopleidingOuderengeneeskunde.

http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/Artikel-Kenniscentrum/Kaderopleidingen-voor-huisartsen.htm

Page 21: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 21

2.2 Geïnventariseerdeknelpuntenindethuissituatie

Knelpunten bij de tijdige signalering van problemen en inschaKeling van hulpπ Telatesignaleringvan(medische)problemendoordepatiëntzelf,

mantelzorgerseneerstelijnshulpverleners.π Ouderenervarendathuisartsendooreenhogewerkdrukvaakonvol-

doendetijdkunnenvrijmakenominhettempovandeouderenrustigalleproblementeinventariserenenalternatieveoplossingentebespreken.

π Patiëntenenmantelzorgersslagenernietinomingevalvan(medische)problemenzelftijdigdejuistehulpteregelen.Ontbrekenvaneenprofessionelehulpverlenerdiezichindatgevalopwerptalstrajectbegeleider/casemanager.

π Ontbrekenvaneensystematischeprobleemanalyseen/ofbijbe-horendeverslagleggingvandezeprobleemanalysebijverdenkingopkwetsbaarheid.

π Ontbrekenvaneengevalideerdengebruikersvriendelijk(elektronisch)instrumentariumgeschiktvoorgebruikindehuisartsenvoorzieningvoorhet:

- makenvaneensystematischeprobleemanalyseendebijbehorendeverslaglegging;

-opstellenenuitvoerenvaneenzorgbehandelplan*; - instellenenuitvoerenvantrajectbegeleiding/casemanagement.π Ontbrekenvaneenvergelijkbaarinstrumentariumvoorgebruikinde

voorzieningouderengeneeskundetenbehoevevanpatiëntenindethuissituatieofinhetverzorgingshuis.

Knelpunten in de coördinatie van de zorg (Koopmans,2008)4

π Bijadhoc(spoedeisende)zorgverlening(bijvoorbeeldvanuitdehuisartsenpostofSpoedEisendehulpvanhetziekenhuis)ontbreektrelevanteinformatievoorzorgverlenersoverdemedischevoor-geschiedenis,deingesteldebehandelingen,hetzorgbehandelplan,decontactgegevensvanfamilieenzorgverleners,etc.

π Kwetsbareouderepatiëntenhebbenvrijwelaltijdmetmeerderebehandelarentemakendieookmedicijnenvoorschrijven.Daarbijontbreektinveelgevallenonderlingeafstemming.Voordehulpverlenersleidtdattotonduidelijkheid,enbijdepatiëntkanhetleidentotiatrogeneschade.

π fragmentatievanhetzorgaanbod.

Page 22: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

22 Verbetering van medische zorg aan kwetsbare ouderen in de thuissituatie

π Gebrekaansamenhangtussenzorg,welzijnenwonen,voorzoverditeenrelatieheeftmetmedischeaspecten.

π AfstemmingmedischeAnW-zorg(AvondnachtWeekend)enthuiszorg.π hetactiefzijnvanmeerderethuiszorgorganisatiesperhuisartsen-

praktijkvormteenbelemmeringvoordesamenwerking.π hetactiefzijnvanveelverschillendeartsenperverzorgingshuisvormt

eenbelemmeringvoordeonderlingesamenwerkingvandeartsenendesamenwerkingmetanderezorgverlenersinhetverzorgingshuis.

Knelpunten in de continuïteit van de zorgverlening in persoonπ Kwetsbareouderenwordensteedsvakergeconfronteerdmetwisselende

zorgverleners:wisselendeartsen,verpleegkundigenenverzorgenden.hetbelangvandecontinuïteitvandezorgverlenerinpersooniseenkwaliteitsaspectdatdoorzorginstellingenenzorgverlenersonvoldoendewordtonderkend.

Knelpunten bij de voorzorg (preventie) en nazorg (Gezondheidsraad,2009)5

π Gebrekaanproactievehoudingvaneerstelijnshulpverlenersenmantelzorgersdoordilemmavanautonomieversusbemoeizorg.

π Tekortschietendenazorgensecundaireentertiairepreventie.

Knelpunten bij de benodigde Kennis en vaardigheden en attitudeπ Defaitismeenageism*ondereerstelijnshulpverlenersoverdezinvolheid

enmogelijkhedenvangeneeskundigezorgvoorkwetsbareouderen.π nogonvoldoendekennisoverkwetsbaarheidendementiebij

hulpverleners.π Gebrekaanwetenschappelijkonderzoekenwetenschappelijke

richtlijnenoverdeeerstelijnsmedischezorgaankwetsbareouderen.

Knelpunten bij het declareren van specifieKe werKzaamhedenπ Knelpuntenbijhethonorerenvandevolgendewerkzaamhedenvan

huisartsenenspecialistenouderengeneeskundetenbehoevevanpatiënten:

- hetmakenvaneensystematischeprobleemanalyseendebijbehorendeverslaglegging;

-uitvoerenvandiagnostischeactiviteiten; - opstellen,uitvoeren,cyclischevaluerenenbijstellenvaneen

zorgbehandelplan; - instellenenuitvoerenvantrajectbegeleiding/casemanagement; -deelnameaanhometeam*; - instruerenenbegeleidenvanverplegenden,verzorgendenen

Page 23: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 23

mantelzorgersmetnamebijdesignaleringsfunctie; -hetgevenvanintercollegialeconsulten.π hogewerkdrukenwerktempodatnietaansluitbijdebehoeftevan

ouderenaanrustigenuitgebreidoverleg.

2.3 Voorgesteldeoplossingenvoordethuissituatie

IndevormvaneenPlanvanEisenaandemedischezorgvoorkwetsbareouderenindethuissituatieenhetverzorgingshuis,wordenindithoofd-stukdeoplossingengegevenvoordeinhetvorigehoofdstukbenoemdeknelpunten.

Inhetvorigehoofdstukzijndezeknelpuntenalsvolgtgeclusterd:π bijdetijdigesignaleringvanproblemeneninschakelingvanhulp;π indecoördinatievandezorg;π indecontinuïteitvandezorgverleninginpersoon;π bijdevoorzorg(preventie)ennazorg;π bijdebenodigdekennisenvaardigheden;π bijhetdeclarerenvanspecifiekewerkzaamheden.

Getrachtisomdevoorgesteldeoplossingentekoppelenaandezeknel-punten.Daardemeesteoplossingenbijdragenaandeoplossingvandrieofmeervandezeknelpunten,levertditeenonoverzichtelijkgeheelop.Indezerapportagewordteeneen-op-een-koppelingvanknelpuntenaanoplossingendaaromachterwegegelaten.

Indezeparagraafzijndeoplossingenalsvolgtgeclusterd:π medischezorgvoorkwetsbareouderenindethuissituatie(§2.3.1);π medischezorgvoorkwetsbareoudereninhetverzorgingshuis(§2.3.2);π bemoeizorgvoorkwetsbareouderen(§2.3.3);π informatiestromenoverzorgaankwetsbareouderen(§2.3.4).

Eriseenverschilingeriatrischecompetentiestussendehuisarts,dehuisartsmetextrageriatrischedeskundigheid,endespecialistouderen-geneeskunde.Dematevankwetsbaarheidencomplexiteitvandeproblematiekvandepatiënt,inrelatietotdebeschikbareexpertiseindehuisartsenvoorziening,isbepalendvoorhetinzettenvandespecialistischeexpertisevandespecialistouderengeneeskundeindethuissituatieenhetverzorgingshuis.

Page 24: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

24 Verbetering van medische zorg aan kwetsbare ouderen in de thuissituatie

2.3.1Medischezorgvoorkwetsbareouderenindethuissituatie

oplossing 1 huisartsenvoorziening fungeert als centraal aanspreeKpuntDehuisartsenvoorzieningfungeertalscentraalaanspreekpuntvoorallegezondheids-enfunctioneringsproblemenvankwetsbareouderenindethuissituatie.Alsergeenprofessioneletrajectbegeleidingisingesteld,vallenkwetsbarepatiëntendiethuisverblijven,enhunfamilieleden,ingevalvanproblemenindezorgverleningrechtstreeksterugopdehuis-artsenvoorziening.Alserwelprofessioneletrajectbegeleidingisingesteld,vallenkwetsbarepatiëntendiethuisverblijven,enhunfamilieleden,ingevalvanproblemenindezorgverleningoftrajectbegeleiding,eerstterugopdetrajectbegeleider.Bijacute medische problemendientdepatiëntwelrechtstreekscontactmetdehuisartsenvoorzieningopte(kunnen)nemen,zodatgeen‘delay’ontstaat.

Dehuisartsenenspecialistenouderengeneeskundeachtenhetvangrootbelangdaterinhetziekenhuisééncoördinerend,inklinischeouderenzorggespecialiseerdeartsis,diedientalsaanspreekpuntvoordehuisartsenspecialistouderengeneeskundevoorallevragenovereenbepaaldekwets-bareouderepatiënt.Ditiseveneenseenwensvanhetnederlandshuisart-senGenootschap(nhG),denederlandseVerenigingvoorKlinischeGeriatrie(nVKG)endeVerenigingvanSpecialisteninOuderengeneeskunde(Verenso).

oplossing 2 casefinding, multi-domein-probleemanalyse en zorgbehandelplanDehuisartsisverantwoordelijkvoorcasefinding*(≠screening*)opkwets-baarheidonderdeouderepatiëntendiezijningeschrevenindehuisartsen-voorzieningd.Decasefindingvindtplaatsalsdehuisartsvermoedtofeensignaalontvangt,datbijeenbepaaldepatiëntmogelijksprakeisvankwetsbaarheid.Decasefindingbestaatuiteenmulti-domein-probleem-analysegerichtophetverkrijgenvaneenindrukvanhetfunctionerenvandepatiëntophetsomatische,functionele,maatschappelijke,psychischeencommunicatievedomein.hetverslagvandezeprobleemanalysevormtdebasisvooreenzonodigoptestellenzorgbehandelplan.

d hetlijktvoordehandteliggendaterveelgezondheidswinsttebehalenisalsdehuisartsactiefalle

ingeschrevenpatiëntenvanbijvoorbeeld80of85jaarenoudergaatscreenenopkwetsbaarheid,maareen

aantalonderzoekenheeftsteedslatenziendatditonvoldoenderendementoplevert.Bovendienmoetde

huisarts,medegeziendewerkdruk,selectiefmetzijn/haarenergieentijdomgaan.Dewerkgroepbeveelt

danookaandater(doorhetnhG,nIVElenuniversiteiten)wetenschappelijkonderzoekwordtgedaannaar

hetnuttigrendementvancasefindingenvanscreeningopkwetsbaarheidindehuisartsenpraktijk.

Page 25: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 25

Voordemulti-domein-probleemanalysezoubijvoorbeeldgebruikkunnenwordengemaaktvanhetEasycare-instrument,hetTRAZAG-instrument,ofdeSfMPC-analyse.Zolanggeennationaleofregionalestandaardenzijnvastgesteld,kunnenpraktijkenzelfeeninstrumentkiezen.

oplossing 3 opstellen zorgbehandelplan en instellen professionele trajectbegeleidingEenzorgbehandelplanbestaatuiteenmedischbehandelplaneneenzorgplan,waarvandedoelstellingenopelkaarzijnafgestemd.Designale-ringsfunctie*dientexplicietinhetzorgbehandelplantewordenbelegd.Eenzorgbehandelplanomvat(VandeRijdt,2009,p.44,86):π eenbeschrijvingenanalysevanalleproblemen;π dehoofddoelstellingenvoordebehandelingenzorg:welkeverbeterin-

genzoudenbereiktmoetenworden,welkefunctieverliesofschadevoordepatiëntmoetbewaaktenzoveelmogelijkvoorkomenworden;

π deuitwerkingvandiehoofddoelstellingen(doordehuisarts)inhetmedisch behandelplan,waarinmedicaties,controles,paramedischebehandeling,verpleegkundigehandelingenopindicatievandeartsetc.;

π deuitwerkingvandehoofddoelstellingen(doordethuiszorg)inhetzorgplan,waarinverzorging,begeleiding,activering,welzijnendergelijke;

π deijkmomentenvoordeevaluatieenwijzevanevaluatie:wiezijnbetrokkenbijeenevaluatieenhoeendoorwiewordendegegevensvoordeevaluatieverzameld.

In geval van kwetsbaarheidgaatdehuisartsaltijdnaofeenzorgbehan-delplandienttewordenopgesteldenofprofessioneletrajectbegeleidinggewenstis.hetstaatdehuisartsvrijhiervooreenanderedeskundigeinteschakelen,bijvoorbeeldincomplexegevallendespecialistouderengenees-kundeofmedischspecialist.

Gekozenwordtvoordebenaming‘zorgbehandelplan’inplaatsvan‘zorg-plan’,omdatbijhetopstellenvanhetplanookmoetwordennagegaanofaandoeningenenhandicapsverholpen(behandeld)kunnenworden.Eenbelangrijkaandachtpuntinhetzorgbehandelplanwordtgevormd(ditlijktparadoxaal,maarishetniet)doorafsprakenoverdebehandelbeperkingendiegeldenvooreenbepaaldepatiënt(bijvoorbeeld:nietreanimeren,geenziekenhuisopname,etc.).

Page 26: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

26 Verbetering van medische zorg aan kwetsbare ouderen in de thuissituatie

Ondertrajectbegeleidingwordtverstaanhetactiefmonitorenenbegeleidenvaneenpatiëntopproblemendieomeeninterventievragen.Aanprofes-sioneletrajectbegeleidingdientaltijdeenzorgbehandelplantengrondslagteliggen.Deprofessioneletrajectbegeleiderhandeltbinnenhetkadervanhetzorgbehandelplanenparticipeertinhethometeam.hetkunnenfunctionerenalsprofessioneletrajectbegeleidervraagtomscholingopditspecifiekegebied.

Voor patiënten met een AWBZ-indicatie voor thuiszorgishetdegezamen-lijkeverantwoordelijkheidvandehuisartsenthuiszorginstellingdat,alsditgeïndiceerdis,eenzorgbehandelplanwordtopgestelden/oftraject-begeleidingwordtingesteld.hetopstellenvanhetmedischbehandelplanisdeverantwoordelijkheidvandehuisarts.hetopstellenvanhetzorgplanisdeverantwoordelijkheidvandethuiszorginstelling.Alseenzorgplanont-breekt,spreektdehuisarts(dedirectievan)dethuiszorginstellinghieropaan.Dehuisartskanhierbijwijzenopdenormenvoorverantwoordezorginhet‘KwaliteitskaderVerantwoordezorg.Verpleging,VerzorgingenZorgThuis’(ActiZ,2007)6.Alseenzorgplanontbreekt,ontslaatditdehuisartsnietvanzijnverantwoordelijkheidvoorhetopstellenvaneenmedischbehandelplaneninstellenvantrajectbegeleiding.

Voor patiënten zonder een AWBZ-indicatie voor thuiszorgishetdeverantwoordelijkheidvandehuisartsdat,alsditisgeïndiceerd,eenzorg-behandelplanwordtopgesteldentrajectbegeleidingwordtingesteld.

In geval van dementie, en in geval van kwetsbaarheid gecombineerd met multi-domein-falen (problematiekophetsomatische,functionele,maatschappelijke,psychischeen/ofcommunicatievedomein),wordtaltijdeenzorgbehandelplanopgesteldenprofessioneletrajectbegeleidingaangeboden.Ookalsdemantelzorgersbijnadegeheletrajectbegeleidingvoorhunrekeningkunnennemen.hetisdebeslissingvandepatiëntdezetrajectbegeleidingaldannietteaanvaarden.Alsdepatiëntdeprofes-sioneletrajectbegeleidingweigert,wordenderisico’shiervanenmogelijkealternatievenmetdepatiëntbesproken.

oplossing 4 standaardisering en automatisering multi-domein-probleemanalyse en zorgbehandelplanAanhetinstrumentariumvoorhetuitvoerenvaneenmulti-domein-probleemanalyseenhetopstellenvaneenzorgbehandelplanwordentenbehoevevanhetgebruikindehuisartsenvoorzieningdevolgendeeisengesteld.

Page 27: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 27

hetinstrumentarium:π iszoveelmogelijkgevalideerdmethetoogopdekwaliteitenefficiency

vandezorgverlening;π isgestandaardiseerdmethetoogopdekwaliteitsborging,benodigde

multidisciplinairesamenwerking,enefficiency;π isgebruiksvriendelijkgeautomatiseerdmethetoogopdeefficiencyen

informatie-uitwisseling;π isgeschiktvoorgebruikindehuisartsenvoorziening: - istijdsefficiëntenconflicteertnietmethetreguliereinstrumentarium

voorverslagleggingindehuisartsenvoorziening:hetinstrumentvoordeprobleemanalyseiselektronischgekoppeldaanhetinstrumentvoorhetzorgbehandelplanenbeideinstrumentenzijngeïntegreerdinhetelektronischinformatiesysteemvandehuisarts(hIS:huisartsenInformatieSysteem).Doorhetinvullenvandemulti-domein-pro-bleemanalyseinhetelektronischinformatiesysteemvandehuisarts,genereertditsysteemautomatischeenverslag,waarvandegegevensdesgewenstautomatischkunnenwordeningelezenineenoptestel-lenzorgbehandelplan.

- kanwordengebruiktdooriedereenindehuisartsenvoorzieningdiedaartoebekwaamenbevoegdis(bijvoorbeelddepraktijkondersteu-ningvandehuisarts);

- levertrelevanteaanknopingspuntenvoorinterventieop; - hetverslagvandemulti-domein-probleemanalyseenhet

zorgbehandelplan: - kunnenelektronischwordenbewaardengewijzigd;

- kunnenwordenuitgeprint; - kunnenelektronischwordenverzondenaanderden; - kunnenelektronischbeschikbaarwordengesteldaanderden,die

daartoewordengeautoriseerd.

Voordevoorzieningouderengeneeskundeiseenvergelijkbaarinstrumenta-riumbenodigdten behoeve van patiënten thuis of in het verzorgingshuis.Inhoudelijkeenelektronischeaansluitingbijhetinstrumentariumdatwordtgebruiktindehuisartsenvoorzieningeninhetverpleeghuisiswenselijk.Momenteelzijnervoordehuisartsenvoorzieningenvoordevoorzieningouderengeneeskundenoggeeninstrumentenbeschikbaar,dievoldoenaandebovengenoemdeeisen.Dewerkgroepdoetdeaanbevelingdezeinstrumentenmetspoedvoorgebruikindehuisartsenvoorzieningenvoorzieningouderengeneeskundeteontwikkelen(Perry,2009).Bijvoorkeurgebeurtditvoordehuisartsenvoorzieningenvoorzieningouderengenees-kundegelijktijdigeninsamenhang.

Page 28: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

28 Verbetering van medische zorg aan kwetsbare ouderen in de thuissituatie

oplossing 5 gemeenschappelijKe eleKtronisch domeinDewerkgroeppleitvooreengemeenschappelijkelektronischdomeinvoor:π hetmakenvaneenmulti-domein-probleemanalyseendebijbehorende

verslaglegging;π opstellenenuitvoerenvaneenzorgbehandelplan;π instellenenuitvoerenvanprofessioneletrajectbegeleiding.

Ditelektronischedomeindienttoegankelijktezijnvooraldegenendiebijdeouderenzorgindethuissituatiebetrokkenzijn.

oplossing 6 samenwerKing in hometeam (VandeRijdt,2009,p.92)Iederehuisartsenpraktijkwerktterrealisatievandevoorgaandeoplossingenstructureel(samen)meteenhometeam*(voorkwetsbareouderen),waarininiedergevaleenhuisartsendethuiszorgparticiperen.

Dewerkgroeprealiseertzichdat‘hometeam’geengangbaretermmeeris,maarvoordetermDOC-team(DementieOnderzoekenCasemanagement-team)isindewerkgroepgeendraagvlak.hetgaatimmersnietalleenoverpatiëntenmetdementie.DetermMDO(MultiDisciplinairOverleg)achtdewerkgroepteveelverkleefdmetdeintramuralezorg.hetlijkthetbestedathethometeamvormwordtgegevennaarhetmodelvanhetMultiDisciplinairOverleg(MDO),wantdanvoerendegenendieaanhethometeamdeelnemen,ookzelf(delenvan)hetzorgbehandelplanuit.Invoorkomendegevallenkandatoverlegoverigensookpermailoftelefonischplaatsvinden.

Verderishetdebedoelingdathethometeamhetzorgbehandelplanopstelt,maardaarnaishetwerknognietgedaan,wanterzalmetenigeregelmaatinhethometeammoetenwordennagegaanofdeuitvoeringvanhetzorgbehandelplannogsteedsophetgoedespoorzit.Datvergteensubstantiëletijdsinvesteringvandedeelnemersaanhethometeam.Daarwordttegenovergestelddatdietijdsinvesteringvaakmeevalt,zekeralshetmogelijkisommeerderepatiëntbesprekingenopelkaartelatenaansluiten.Bovendienlukthetmeestalwelommethethometeamineenhalfuurvierpatiëntentebespreken.Eenbelangrijkpositiefpuntisook,datdedeelnemersvanelkaarkunnenleren.

Inhethometeamhebbentenminstezitting:π dehuisartsdieverantwoordelijkisvoorhetmedisch behandelplanvan

depatiënt;π dezorgverlenerdieverantwoordelijkisvoorhetzorgplanvande

patiënt(bijvoorbeelddepraktijkondersteuner,deverpleegkundigevan

Page 29: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 29

dethuiszorgofvanhetverzorgingshuis,ofdetrajectbegeleider)π alsersprakeisvaneentrajectbegeleiderneemtdezesowiesodeelaan

hethometeam;ookalseenanderehulpverlenerverantwoordelijkisvoorhetzorgplan.

oplossing 7 periodieKe screening van Kwetsbare ouderen op polyfarmacieDehuisartsiserverantwoordelijkvoordatallekwetsbareoudereninzijn/haarpraktijktenminstejaarlijkswordengescreendoppolyfarmacie.Dehuisartsiserverantwoordelijkvoordatingevalvanpolyfarmacieperiodiek(tenminstejaarlijks)wordtbeoordeeldofoptimaliseringvanhetmedicatie-beleidgewenstis.Alswordtvastgestelddatoptimaliseringvanhetmedicatiebeleidgewenstis,zaldehuisartsditrealiseren.DehuisartsenInformatieSystemen(hIS)biedeninhetalgemeenalvoldoendeinformatieovermedicatie.Vooroptimalisatievandemedicatiezijndiversegevalideerdemethodenbeschikbaar,waarondereenstappenschemavandehandvanVanMarumdatisafgeleidvandeMedicationAppropriatenessIndex(MAI).

Voorbeeld van stappenschema ter optimalisatie van medicatie(VanMarum,2007)7

1 Ga na of er een geneesmiddel ontbreekt waar een indicatie voor is.2 Ga na of een patiënt bepaalde voorgeschreven medicatie niet gebruikt.3 Ga na of er voor elk geneesmiddel nog een geldende indicatie is.4 Ga na over er bijwerkingen aanwezig zijn of zijn geweest.5 Benoem klinisch relevante interacties van de geneesmiddelen die de

patiënt gebruikt.6 Stel vast of de dosis en de doseerfrequentie adequaat zijn aangepast.

Bijdegenoemdescreeningoppolyfarmacieenoptimalisatievanhetmedicatiebeleidkandehuisartszichdesgewenstlatenondersteunendooranderedeskundigenen/ofeendeelvandeuitvoeringaanhenuitbesteden.Voordebehandelendartsendient,zowelindeeerstealstweedelijn,real-timeinformatiebeschikbaartezijnoverdemedicatie,iniedergevalvankwetsbareouderen.

Page 30: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

30 Verbetering van medische zorg aan kwetsbare ouderen in de thuissituatie

2.3.2Medischezorgvoorkwetsbareoudereninhetverzorgingshuis

oplossing 8 gestandaardiseerde probleemanalyse en zorgbehandelplanVoor alle patiënten die zijn geïndiceerd voor wonen in het verzorgings-huis,wordtbijbinnenkomstentenminsteeenmaalperjaar(bijvoorkeurtweemaalperjaar)eenmulti-domein-probleemanalysegemaakt,waarvangestandaardiseerdverslagwordtgelegd.Voor alle patiënten in het verzor-gingshuiswordteenzorgbehandelplanopgesteld.Eenzorgbehandelplanbestaatuiteenmedischbehandelplaneneenzorgplan,waarvandedoel-stellingenopelkaarzijnafgestemd.Designaleringsfunctiedientexplicietinhetzorgbehandelplantewordenbelegd.hetisdegezamenlijkeverantwoordelijkheidvandeartsvandepatiënt(huisartsofspecialistouderengeneeskunde)enhetverzorgingshuisdateenzorgbehandelplanwordtopgestelden,alsditisgeïndiceerd,professio-neletrajectbegeleidingwordtingesteld.

hetopstellenvanhetmedischbehandelplanisdeverantwoordelijkheidvandearts.Dehuisartsenen/ofspecialistenouderengeneeskundeinhetverzorgingshuisspreken per patiënt afwievanhenverantwoordelijkisvoorhetopstellenvanhetmedischbehandelplan.

hetopstellenvanhetzorgplanisdeverantwoordelijkheidvanhetverzor-gingshuis.Alseenzorgplanontbreekt,spreektdearts(dedirectievan)hetverzorgingshuishieropaan.

Deartskanhierbijwijzenopdenormenvoorverantwoordezorginhet‘KwaliteitskaderVerantwoordezorg.Verpleging,VerzorgingenZorgThuis’,dat ook op verzorgingshuizen van toepassing is(ActiZ,2007).Alseenzorgplanontbreekt,ontslaatditdeartsnietvanzijnverantwoordelijk-heidvoorhetopstellenvaneenmedischbehandelplaneninstellenvantrajectbegeleiding.

oplossing 9 signaleren van epidemieën en daarnaar handelenhetsignalerenvanepidemieënendaarnaarhandelenmoetgeregeldzijndoordehuisartsenenspecialistenouderengeneeskundevoorpatiëntenineenverzorgingshuis.Ditiseenvormvaninstellingszorgdienuinveelverzorgingshuizennognietwordtgegeven,omdatdeverzorgingshuizendoorhuisartsennietalszorginstellingwordenbeschouwd.

Page 31: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 31

oplossing 10 multidisciplinair overleg in verzorgingshuizen (hometeam)hetisdeverantwoordelijkheidvanhetverzorgingshuisdattenbehoevevandepatiënteninhetverzorgingshuiseenmultidisciplinairoverleg,con-formhethometeamindethuissituatie,wordtgerealiseerd,zodatookindeverzorgingshuizenallevoorgesteldeoplossingen(gestandaardiseerdepro-bleemanalyse,opstellenzorgbehandelplaneninstellentrajectbegeleiding)kunnenwordengerealiseerd.Alseenzorgplanontbreekt,spreektdeartsdieverantwoordelijkisvoorhetmedischbehandelplanvandepatiënt(dedirectievan)hetverzorgingshuishieropaan.Deartskanhierbijwijzenopdenormenvoorverantwoordezorginhet‘KwaliteitskaderVerantwoordezorg.Verpleging,VerzorgingenZorgThuis’,dat ook op verzorgingshuizen van toepassing is(ActiZ,2007).

Inhethometeamhebbentenminstezitting(VandeRijdt,2009,p.45):π dearts(huisartsofspecialistouderengeneeskunde)dieverantwoorde-

lijkisvoorhetmedisch behandelplanvandepatiënt;π dezorgverlenerdieverantwoordelijkisvoorhetzorgplanvandepa-

tiënt(bijvoorbeelddepraktijkondersteuner,deverpleegkundigevandethuiszorgofvanhetverzorgingshuis,ofdetrajectbegeleider)

π alsersprakeisvaneentrajectbegeleiderneemtdezesowiesodeelaanhethometeam;ookalseenanderehulpverlenerverantwoordelijkisvoorhetzorgplan.

oplossing 11 instrueren van en afstemmen met verzorgenden en helpenden (VandeRijdt,2009,p.43e.v.)Deeigenartsvandepatiënt(huisartsofspecialistouderengeneeskunde)dientbekwaamtezijninhetmakenvanafsprakenmetenzonodiginstru-erenvandeverzorgendenenhelpendendieinhetverzorgingshuiswerken.Deartsisverantwoordelijkvoorhetmakenvangoedeafsprakenmetverzorgendenenhelpendenoverhetsignalerenvangezondheidsproble-men.Zonodiggeeftdeartsinstructiesen/ofscholing.Degroepbewonersvanhetverzorgingshuiswordtsteedscomplexerenkwetsbaarder,terwijlhetgemiddeldeopleidingsniveauvandeverzorgendenenhelpendenisgedaald.Deartsmagerdaaromnietopvertrouwendatverzorgendenenhelpendenzondergoedeafsprakenen/ofinstructiehierovergezond-heidsproblemenadequaatzullensignaleren.Alsdebehandelendartseenindirectehulpverleningsrelatieaangaat,doorafsprakenoverdeuitvoeringvanzorgenobservaties,meteenmedewerkervaneenverzorgingshuis,heefthijeenverantwoordelijkheidvoorhetinschattenvandekwaliteitvandeverzorging.Deartskandepraktijkondersteuner(PO),gespecialiseerdeverpleegkundige,etc.eenrolgeveninhetverzorgingshuis.

Page 32: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

32 Verbetering van medische zorg aan kwetsbare ouderen in de thuissituatie

Bijdesignaleringsfunctieishetvanbelangonderscheidtemakentussen:1 hetwaarnemenvanveranderingeninhetfunctioneren,degezondheid,

ofwelzijnvandekwetsbareoudere(hetopvangenvansignalen);2 hetinterpreterenvandezewaarneming(hetinterpreterenvan

signalen).

helpenden(niveau1en2)vangenwelsignalenop,maargevenaanmoeitetehebbendezesignalen(juist)teinterpreteren.Zijvragenomeenklank-bordwaarzijhunwaarnemingenkwijtkunnenenwaardezeadequaatwordengeïnterpreteerd.Alszijhunwaarnemingenbijeenverpleegkundigeofartskwijtkunnen,ishetinhetalgemeennietnoodzakelijkdatzijhunwaarnemingenzelflereninterpreteren.Daarisverpleegkundigeen/ofmedischekennisvoornodigwaaroverzijvaaknietbeschikken.

hetdeverantwoordelijkheidvandehuisartsenvoorzieningdatindeboven-genoemde‘klankbordfunctie’voorhelpendenwordtvoorzien.Alsdeartsvandepatiënteenspecialistouderengeneeskundeis,isditdeverantwoor-delijkheidvandevoorzieningouderengeneeskunde.

oplossing 12 samenwerKing tussen artsen in het verzorgingshuisAllehuisartsenenallespecialistenouderengeneeskundediezorgverlenenaanpatiëntenineenzelfdeverzorgingshuiswerkenterrealisatievandebovengenoemdeoplossingenonderlingsamen.Zoveelmogelijkwordtaanpatiëntengevraagdom(eenmalig)vanartstewisselen,omzodoendehetaantalbetrokkenartsenperverzorgingshuistebeperken.(VandeRijdt,2009,p.44)

Page 33: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 33

2.3.3Bemoeizorgvoorkwetsbareouderen

oplossing 13 ontwiKKeling van richtlijnen voor bemoeizorgKenmerkendvoor‘zorgwekkendezorgmijders’(handboeksocialegeriatrie,2006)8isdatersignalenuitdeomgevingkomendatzijzorgnodighebben,terwijlzijerzelfnietomvragenen/ofbijherhalingzorgweigeren.Eerste-lijnshulpverlenerszijnzichnietaltijdvoldoendebewustdatzorgmijdersdooreencognitievestoornisofwilsonbekwaamheidgeenadequatezorgkrijgen.Dehulpverlenermoeteenafwegingtussenautonomieenadequatezorgmaken.Dewerkgroepledenverschillenonderlingsterkvanmeningwelkebemoeizorgaanvaardbaarenwenselijkisenwelkeniet.Dehuisartsiservoorverantwoordelijkdat(mogelijke)zorgwekkendezorgmijders,diebinnendehuisartsenvoorzieningbekendzijn,deaangewezenbemoeizorgontvangen.

2.3.4Informatiestromenoverkwetsbareouderen

oplossing 14 bundeling van versnipperde informatiestromenOverde(poli)klinischebehandelingenendeopvangnaziekenhuiszorgmoeteenbundelingvangegevensvoordeartsvandepatiënt(huisartsofspecialistouderengeneeskunde)plaatsvinden.Viceversamoetookeenbundelingvangegevensovereerstelijnsbehandelingenenheteerstelijnszorgbeleidtenbehoevevanhetziekenhuisplaatsvinden.

oplossing 15 tenminste beschiKbaarheid up-to-date KerndossierDehoofdbehandelaar(huisartsofspecialistouderengeneeskunde)iserverantwoordelijkvoordatingevalvankwetsbaarheidtenminsteeenup-to-datekerndossier(1A4-tje)toegankelijkenbeschikbaaris,metdaarinkerninformatie(probleemlijst,medicatie,calamiteitenbeleidmetinbegripvanreanimatiebeleid).Erisvoordezeformuleringgekozenomdatdevormvanhetdossierkanverschillen(schriftelijk,elektronisched.).Metnamedetoegankelijkheidenbeschikbaarheidvankerndossiersingevalvanspoedeisendehulpthuisofinhetverzorgingshuis(ookeenvormvanthuis)verdientaandacht.Eenmogelijkheidisomhetdossierbijhetbedvandepatiënttebewaren.Deborgingvandeprivacyverdienthierbijaan-dacht.Demogelijkevormenvandossiersmoetennaderwordenuitgewerkt,alnaargelangdemogelijkhedenvandelocatiewaardepatiëntverblijft(thuis,verzorgingshuis).

Page 34: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

34 Verbetering van medische zorg aan kwetsbare ouderen in de thuissituatie

2.4 Consequentiesvoorbenodigdecompetenties,beroepsprofielen,beroepenstructuurenmedischeopleidingen

Specialistenouderengeneeskundeenhuisartsenhebbenindeeerstelijnteonderscheidentaken.Ditbetekentookdatzijteonderscheidencompeten-tiesmoetenhebben.Despecialistouderengeneeskundeisextragespecia-liseerdingeriatrischeproblematiek.hijverleentzorgvanuiteenintegralebenaderingwaarbijnietalleendepatiënt,maarookhetzorgsysteeminogenschouwwordtgenomen.hijdoetmedischgeriatrischonderzoek,zorg-diagnostiekenzorgprognostiek.Stelteenzorgplanopenwerktcyclisch.

nauwesamenwerkingtussenhuisartsenenspecialistouderengeneeskundeisvoorhetslagenvaneengoedeeerstelijnszorgvanbelang.hierinzaldekomendejarenveelgeïnvesteerdmoetenworden.hiertoedienensamen-werkingsmodellentewordenontwikkeldvoorinhetverzorgingshuisenindethuissituatie,waarbijookwordtaangegevenwelkefinancieringsmodel-lenmogelijkzijn.Beideberoepsgroepenmoetenelkaarbeterlerenkennenenwaarderen.Indeopleidingkanhieraanalgewerktworden,maarookinbij-ennascholingsprogramma’senopdewerkvloer.

Beideberoepsgroepenmoetenmogelijkhedentotmaximaletaakdelegatienaarmetnameverpleegkundigenhebben.Ditbetekentookdatverpleeg-kundigenbetereneerderkennismoetenmakenmetdegeriatrie,o.adoorhetinvestereninstageplekkenvoorverpleegkundigeninopleiding.Opbasisvandeinparagraaf2.3voorgesteldeoplossingenendeboven-staandeoverwegingenkunnendevolgendedoelstellingenwordengeformu-leerd,diesturendzijnvoordebenodigdecompetenties,beroepsprofielen,beroepenstructuurenmedischeopleidingen:π huisartsen,specialistenouderengeneeskundeenpraktijkondersteuners

dienenkennisteverwervenoveren/ofzichtebekwamenin: - kennisoverouderdomsaandoeningenenomgangmetkwetsbare

ouderenthuiseninhetverzorgingshuis; - toepassenvaneenmulti-domein-probleemanalyseindeeerstelijn; - hetmakenvaneenmedischbehandelplanenzorgbehandelplaninde

eerstelijn; - instellenvanprofessioneletrajectbegeleidingindeeerstelijn; - leidenvanofdeelnameaaneenhometeamindeeerstelijn; - instruerenvanverzorgendenenhelpendenindethuissituatieenhet

verzorgingshuis;

Page 35: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 35

- signalerenvanepidemieënendaarnaarhandelenvoorpatiënteninhetverzorgingshuis.

- voorhuisartsenbetekenendebovenstaandeactiviteiteneenuitbrei-dingvandetijdsbestedingperkwetsbarepatiënt;

- voorspecialistenouderengeneeskundebetekenendebovenstaandeactiviteiteneensterkeinperkingvandetijdsbestedingperkwetsbarepatiëntinvergelijkingtotdeverpleeghuiszorg.

Devolgendemaatregelenwordenaanbevolen,diebijdragenaandebenodigdekennisenvaardighedenvanhuisartsenenspecialistenouderengeneeskunde,enhunsamenwerkingbevorderen:π kaderopleidingouderengeneeskundevoorhuisartsen;π kaderopleidingeerstelijnsmedischezorgvoorspecialisten

ouderengeneeskunde;π verplichteverpleeghuisstagevoorartseninopleidingtothuisarts;π verplichtehuisartsenstagevoorartseninopleidingtotspecialist

ouderengeneeskunde.

2.5 Randvoorwaardenvoorimplementatie

Zievoorderandvoorwaardenvoorhetrealiserenvandevoorstellenvoordethuissituatieparagraaf6.2.

Page 36: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

3

Page 37: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 37

Verbeteringvanmedischezorgaankwetsbareouderenindeziekenhuissituatie

3.1 Inleiding

Veelouderepatiëntenhebbentijdenshetverblijfinhetziekenhuiseenverhoogdekansopcomplicatieszoalseeninfectie,ondervoeding,delier(plotselingeverwardheid),doorligwonden,bijwerkingenvanmedicatieofeenval.Veelvandezecomplicatieshebbenlichamelijkeengeestelijkeachteruitgangvandeouderepatiënttotgevolg.Maarliefst15%tot50%vanalleinhetziekenhuisopgenomenouderepatiëntenkrijgttemakenmetdezeachteruitgang.Ditzijn50.000à165.000ouderenperjaar.Daarnaastwordenjaarlijksinnederland19.000patiëntenopgenomeninhetziekenhuisvooreenaanleidingdieeigenlijkvoorkomenhadkunnenworden.Veelalzijnditonnodigeheropnamesvanouderen.Debovengenoemdegebeurtenissenleidentotonnodigfunctieverliesbijouderen.Ouderenwordenhierdoorafhankelijkervanzorgenhunmogelijk-hedenomzelfstandigtewonen,wordenbedreigd.Eensubstantieeldeelvandeproblemenvankwetsbareouderenindeeerstelijnvindtzijnoorsprongindeversnipperingvandemedischspecialistischezorgaankwetsbareoudereninhetziekenhuiseneenonvoldoendevoorbereidontslagvandezeouderenuithetziekenhuis.Dewerkgroepisvanmeningdatdooreensnelledetecteringinhetzieken-huisvankwetsbareoudereneneenmultidisciplinairesamenwerkingtussenverwijzer*enziekenhuisdezecomplicatiesvooreengrootdeelvoorkomenkunnenworden.Ditvergteendomeinoverstijgendemaniervanwerken.Ermoeteencultuurveranderingtotstandkomenvanaan-doeningsgerichtnaargerichtheidopfunctiebehoud.

3

Page 38: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

38 Verbetering van medische zorg aan kwetsbare ouderen in de ziekenhuissituatie

Opbasisvanditnieuweparadigmaheeftdewerkgroepeen‘zorgpadvoorkwetsbareouderen’(ziebijlage2)inziekenhuizenontworpenopbasisvandevolgendeuitgangspunten:1 hetmedischbeleidinhetziekenhuisborduurtvoortwaarmogelijken

sluitweeraanophetbestaandemedischbeleidindeeerstelijn;2 integralediagnostiekenbehandelingvoorkwetsbareouderen;3 ouderenvanaf65jaarwordenbijopnamegescreendoptekenenvan

kwetsbaarheide;4 coördinatieenaanspreekpuntvoorkwetsbareoudereinéénhand;5 gebundeldemultidisciplinairekennisingeriatrieteam*;6 ziekenhuizenwordenouderenvriendelijk.

Dezezesuitgangspuntenwordenachtereenvolgensuitgewerktindeparagrafen3.2t/m3.7vanhoofdstuk3.

3.2 Medischbeleidziekenhuissluitaanopmedischbeleideerstelijn

Deeerstelijnszorgentweedelijnszorgvormeneencontinuüm.Ditimpliceertdatbijelkeopnamehetbeleidinhetziekenhuisaansluitophetbestaandebeleidindeeerstelijn.Bijdebehandelingstaanhetwelbevindenendekwaliteitvanlevenvandepatiëntcentraal.Bijelkeziekenhuisopnameishetdoelvandediagnostiekenbehandelingbijkwetsbareouderenten-minstefunctiebehoudenzomogelijkfunctieverbetering.Daaromishetbijdediagnostiekenbehandelingvankwetsbareouderenbelangrijkomnietalleennaardeafzonderlijkebeperkingenenlichamelijkeaandoening(en)tekijken,maarooknaardesocialeengeestelijkeaspectenendezeinsamenhangtezienmetelkaar.

Ditbetekenttevensdatvanafhetmomentvanopnamehetontslaguithetziekenhuisvoorbereidwordt.Dituitgangspuntwordtvastgelegdineenduidelijkomschrevenontslagprocedureennazorgtrajectvoorkwetsbarepatiënten,inclusiefhetnazorgtrajectopdepolikliniek.Deagendavandepatiëntishierinleidend.hetontslagwordtpasdaadwerkelijkingang

e Dekeuzevoor65jaarisgebaseerdopconsensus;deliteratuurbiedthierovergeenuitsluitsel.Een

leeftijdsgrensistransparantenpraktischgoedhanteerbaar.DestuurgroepToekomstMedischeOuderenzorg

heeftbeslotendekeuzevandewerkgroepvooreenleeftijdsgrensvan65jaarniettewijzigen,omdateen

beteralternatiefnietvoorhandenis.

Page 39: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 39

gezetnadatdeoverdrachtvanzorgenbehandelingmetdeverwijzerisafgestemd.

Daaromzaldebehandelaarregelmatigoverlegvoerenmetdeverwijzer:π directnavaststellinginhetziekenhuisvankwetsbaarheidmethetoog

opterugkeernaarhuis;π voorafgaandeaanontslagofoverplaatsingnaarhuisofnaareenandere

zorginstelling;π bijeenwensophetgebiedvaneenlevenstestamentofeen

non-reanimatieverklaring;π ingevalvanonverwachteontwikkelingentijdensdebehandelinginhet

ziekenhuis.

Effectievemultidisciplinairesamenwerkingvereisteengoedeinformatie-uitwisselingtussenbetrokkenzorgverleners.juistbijmultimorbiditeitenpolyfarmaciemoetenprofessionalsgoedvanelkaarsbehandelingenbegeleidingopdehoogtezijn.hetelektronischmedicatiedossier(EMD)enhetelektronischpatiëntendossier(EPD)spelenhierbijeenbelangrijkerol.Artseninhetziekenhuishebben24uurperdagtoegangtothetdossiervandeverwijzeroverdepatiënt(zieverderhetoverzichtvantransmuraleafsprakendatinhoofdstuk4vanditrapportisopgenomen).

Voordebehandelaarisdeverwijzerhetaanspreekpuntindeeerstelijn.Ditstelthogeeisenaandeonderlingebereikbaarheidéndekwaliteitvandeverwijs-enterugverwijsbrief.uithetpromotieonderzoekvanA.j.Berendsen(2008)9blijktdatverwijzersenmedischspecialistenontevre-denzijnoverdewederzijdsetelefonischebereikbaarheid.hetverschilindagindelingtussenverwijzersenspecialistenspeelthierineenrol.Medischspecialistenwilleneenkortebriefwaarineenduidelijkevraagvandeverwijzer,hetmedicatiegebruikendevoorgeschiedenisvandepatiëntzijnopgenomen.Verwijzersvindendathetvaaktelangduurtvoordatzijdeterugverwijsbriefvandemedischspecialistontvangen.Zijwillenookgraageenbeknoptebriefwaarinzijnvermeld:diagnose,hulpdiagnostiek(zoalslaboratoriumenröntgen),watergebeurdis,watmetdepatiëntbesprokenisenhetvervolgbeleid.Onderhetvervolgbeleidvaltookdejuisteinforma-tieoverleefregels.

Page 40: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

40 Verbetering van medische zorg aan kwetsbare ouderen in de ziekenhuissituatie

3.3 Integralediagnostiekenbehandelingvoorkwetsbareouderen

DAGOnDERZOEKSCEnTRAEnThEMAPOlI’SIniederziekenhuiskandekwetsbareouderepatiëntmetmultimorbiditeitbijéénloketterechtvoorintegralediagnostiekenbehandeling.Deregiewordthiergevoerddooreenmedisch specialist met klinische en geria-trische competenties*.Dezezorgtdatdemedischezorg(diagnostiekenbehandeling)rondomdepatiëntgeorganiseerdis,draagtzorgtvoordeintegrale(medische)zorgverleningenmaaktafsprakenmetdeverwijzeroverafstemmingensamenhangvandegeleverdezorg.hierbijwordtge-dachtaangeriatrischedagonderzoekscentraenaanthemapoli’s,zoalsvoormobiliteit/vallenengeheugenonderzoek,waarbijopeendagdegehelediagnostiekgedaanwordt,uitslagen,conclusiesenbehandeladviezenmetpatiëntenfamiliebesprokenwordenendebehandelinggestartwordt.Depatiënthoeftdannietopverschillendedagenvoorverschillendeonderzoe-kenenbijverschillendemedischspecialistentekomen.

KlInISChEAfDElInGVOORInTEGRAlEDIAGnOSTIEKEnBEhAnDElInGKwetsbareouderepatiëntenmeternstige(semi)acutesomatischeproble-menincombinatiemetpsychiatrischeoffunctioneleproblemenwordenvoordiagnostiekenbehandelingopgenomenopeenklinischeafdelingwaareenmedischspecialistmetklinischeengeriatrischecompetentiesderegievoert.Dezeklinischeafdelingbeschiktovereenmultidisciplinairteammetonderandereactiviteitenbegeleiding,geriatriefysiotherapeuten,ergotherapie,diëtetiekenfaciliteiten,diehetvanafdedagvanopnamemogelijkmakenomfunctieverlieszoveelmogelijktevoorkomenendieveiligheidbiedtvoordezepatiëntengroepmetnamevoorpatiëntenmeteenverhoogdvalrisicoen/ofgedragsproblemen.

Page 41: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 41

3.4 Ouderenvanaf65jaarwordenbijopnamegescreend

Bijbinnenkomstinhetziekenhuiswordenallepatiëntenvanaf65jaargescreendmetbehulpvaneenscreeningsinstrument.Doelhiervaniseenvroegtijdigeherkenningvankwetsbarepatiënteneneensnellestartvanmaatregelendiegerichtzijnophetvoorkomenvanziekenhuiscomplica-ties.Dezezorgisgerichtopfunctiebehoud,inhetbijzonderzelfredzaam-heid,enbestaatuit:π uitgebreidoverlegmetverwijzer;π eensystematischebeoordelingvandeproblemen(inhetsomatische,

psychische,functioneleensocialedomein)vanpatiëntenmeteenver-hoogdrisicoopfunctieverliesenanderecomplicatiesinhetziekenhuis;

π hetopstellenvaneenmultidisciplinairenintegraalzorg-enbehandel-planvoorpatiëntenmeteenverhoogdrisicoopfunctieverlies;

π interventiesopmaat,gerichtopdespecifiekesomatische,psychische,functioneleofsocialeproblemenvandezepatiënten;

π hetbewakenvanhetontslagmomentenhetoverlegmetdeverwijzeroverhetvervolgtrajectvanpatiëntenmeteenverhoogdrisico;

π aangevenaanwelkevoorwaardenmoetzijnvoldaanvoordatontslagkanplaatsvinden.

InnederlandcirculerenindetweedelijnmeerdereinstrumentendiekwetsbaarheidbeogenvasttestellenzoalsdeCOMPRI(CareComplexityPredictionInstrument;huyse,2001)endeGfI(GroningenfrailtyIndicator).Dezeinstrumentenzijnechternietspecifiekontworpenofonderzochtophunprognostischewaardevoorhetvoorspellenvanfunctieverliesbijoude-ren.Tweeandere,Amerikaansescreeningsinstrumenten,namelijkdehARP(hospitalAdmissionRiskProfile;Sager,1996)endeISAR(McCusker,1999)10zijnsamenmetdeCOMPRI,ineennederlandseziekenhuispopulatiemetelkaarvergeleken.hierbijisonderzochtwathunvoorspellendewaardewastenaanzienvanhetontstaanvanADlfunctieverliesen/ofsterftebinnen3maandennaziekenhuisontslag.uitdezeeneenhieropvolgendeprospec-tievestudiebleekvoordenederlandsesituatieaangepasteISAReengoede,validescreeningsmethode(DEfEnCEII-studie,ZonMw)f.Erbestaattotophedenechtergeenprospectiefgevalideerdtriageinstrumentdataangeeft

f DeISARisalleenonderzochtenvalidegeblekeninpopulatiesmeteenacutezorgvraagzoalsouderen

diedespoedeisendehulpbezoekenen/ofwordenopgenomenineenziekenhuis.Eengevalideerdrisico-

stratificatieinstrumentdathetrisicoopfunctieverliesbeoordeelt,isvoordenederlandseeerstelijnszorg

nognietbeschikbaar.

Page 42: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

42 Verbetering van medische zorg aan kwetsbare ouderen in de ziekenhuissituatie

welkeouderenookechtprofijthebbenvanintegralezorgindetweede-lijn.InhetnationaalProgrammaOuderenzorg(nPO)wordendiversevandezeinstrumentenontwikkeldengevalideerd.Screening(herkennenvankwetsbaarheid)moetindiezinwordenonderscheidenvantriageopeenspecifiekezorgvorm.naasteigenschappenvandepatiënt(kwetsbaarheid)kanbijdeselectievoorintegralezorgookdecomplexiteitvandemedischezorgsituatieen-vraagenhetwelzijneengoederedenzijnvoortoepassingvanintegralezorg.

Bijdekeuzevanhetscreeningsinstrumentzaleenbalansgevondenmoetenwordentussendesensitiviteit en specificiteit van het screenings-instrument* (RIVM,2010)11.Eenidealetestheefteenbetrouwbaarheidvan100%,datwilzeggeneensensitiviteitvan100%(geenfoutnegatieveuitslagen)eneenspecificiteitvan100%(geenfoutpositieveuitslagen).Eenscreeningsinstrumentiszeldenofnooit100%betrouwbaar.factorendiewordenmeegewogenbijdekeuzevooréénofmeerscreeningsinstrumen-tenzijnde:π relevantievandeuitkomstenvoordiagnostiek,behandelingen

begeleiding;π sensitiviteitvandebeschikbareinstrumenten;π specificiteitvandebeschikbareinstrumenten;π prevalentievandeaandoeningindetescreenenpopulatie;π consequentiesvanfoutnegatievescreeningsuitslagen;π consequentiesvanfoutpositievescreeningsuitslagen;π kostenvandescreening;π specifiekelokalesituatie.

Page 43: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 43

3.5 Coördinatieenaanspreekpuntinéénhand

Inhetmodelvandewerkgroepzijnvanafhetmomentdateenouderepositiefisgescreendopkwetsbaarheid*minimaaltweemedischspecialistenbijdezorgbetrokken:deorgaanspecialistendegeneralist(een medisch specialist met klinische en geriatrische competenties*).Omversnipperingtevoorkomenendesamenwerkingteborgen,zijndezetweegedurendehetverblijfvandepatiëntinhetziekenhuisonlosmakelijkmetelkaarverbonden;zijhebbenduidelijkafgesprokeneninhetpatiëntdossiervastgelegdwiewanneer(KnMG,2010)12:a hetaanspreekpuntisvoorvragenvandepatiënt(enfamilie);b deinhoudelijke(eind)verantwoordelijkheidheeftvoordezorgverlening

aandecliënt;c belastismetcoördinatievandezorgverleningaandepatiënt.

Omderol-enverantwoordelijkheidsverdelingtussendeorgaanspecialistengeneralistteverduidelijkenwordtonderscheidgemaakttussendeacuteenpostacutezorgfase.Indeacutefasestaatprimairdebehandelingcentraalvandeaandoeningwaarvoordepatiëntisopgenomen.Indeacutefaseisdeorgaanspecialist(a)aanspreekpunt,(b)inhoudelijkeindverant-woordelijken(c)verantwoordelijkvoordezorgcoördinatie.

Wanneerdeacutefasevandeziektewaarvoordepatiëntwerdopgeno-menovergaatindeperiodevanherstel,iserbijkwetsbareoudereneen‘tussenperiode’,ookweldepostacutezorgfase.Dezefasekanalnaenkeledagenintreden.hetisdefasewaarinhetherstelgerichtisophetaan-sprekenvaneenrevalidatiepotentieel:de patiënt is nog niet gestabiliseerd,herstelisinganggezet,maarerisnogactiefmedischspecialistischenparamedischbeleidnodigomdatdepatiëntindezefasegevoeligisvoor‘doorschieten’vantherapieenhetoplopenvancomplicaties,terwijleralwelgestartwordtmetzakenalsmobiliseren,bijvoeding,ofactiveren.Indepostacutefasewordenderollenomgedraaidenwordtdegeneralist(a)aanspreekpunt,(b)inhoudelijkeindverantwoordelijken(c)verantwoorde-lijkvoordezorgcoördinatie.Deorgaanspecialistblijftbijdezorgverleningbetrokkenvanwegezijnvakinhoudelijkeexpertise.uiteraardzijnalterna-tieveorganisatievormenmogelijkonderdevoorwaardedatisgeborgd,datdepatiëntdebenodigdegeriatrische ziekenhuiszorg*ontvangt.

Page 44: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

44 Verbetering van medische zorg aan kwetsbare ouderen in de ziekenhuissituatie

Geriatrischeziekenhuiszorgwordtinhetkadervanditrapportgedefinieerdalsgeprotocolleerdemultidisciplinaireziekenhuiszorg,waarbijdevolgendezorggeïntegreerd(innauwesamenhang)wordtaangeboden:π geriatrischemedischspecialistischezorg;π orgaanspecialistischemedischspecialistischezorg;π geriatrischeparamedischezorg;π geriatrischeverpleegkundigezorg;π geriatrischepsychosocialezorg(bijvoorbeeldzorgvanpsychiater,

psycholoog,maatschappelijkwerker,verpleegkundige,medischspecialist,enz.);

π geriatrische transferzorg*(zorgtervoorbereidingvanentijdenshetontslaguithetziekenhuis).

Paswanneerersprakeisvanstabilisatieisdepatiëntaldannietinstaatdefasevangeriatrische revalidatie* integaan.Ervolgtontslaguithetzie-kenhuismetgeriatrischerevalidatie,dieopverschillendeplekkenverleendkanworden:aanhuis,inhetverzorgingshuis,hetverpleeghuis,ineendag-behandelingofeenrevalidatie-unitvaneenverpleeghuis.Depatiëntwordtopgrondvanindividueledoelentenaanzienvangeriatrischerevalidatieenhetpotentieelomdezedoelentebehalennaareenvandezeomgevingenverwezen,waarbijuitdrukkelijkhetsociale-enhetzorgsysteemvandepatiëntineenvroegstadiumbetrokkenworden.

Tervoorbereidingvanhetzorg-enbehandelbeleidnahetziekenhuisverblijfkandegeneralistanderezorgverlenersbetrekken,zoalsdeouderen-psychiater,ofdespecialistouderengeneeskundeinderolvanconsulentvoordegeriatrischerevalidatie.Inderegelwordtdegeriatrischetransfer-zorguitgevoerddooreenverpleegkundige.hetresultaathiervanisdatdeherstelperiodeindestabielefasenaadloosaansluitopdeperiodeinhetziekenhuis.ZieonderandereMosqueda(1993)13enMunin(2005)14.Ommetkrachtengezaghetmedischbeleiduittekunnenstippelenmoetdegeneralistoverklinischeengeriatrischecompetentiesbeschikken.Inbijlage3iseenoverzichtopgenomenvandecompetentiesvandegene-ralist.Vanzelfsprekendisdegeneralistvanafheteerstebegin‘inthelead’alsdepatiëntrechtstreeksnaardezemedischspecialistisverwezen.Ditzijnverwijzingenwaarbijgeensprakeisvanorgaangerelateerdeaan-doeningenofeentrauma.

Debeschrevenregieverdelingtussenorgaanspecialistengeneralistisprimairgeëntoppatiëntendiezijnopgenomenindekliniek.Inhoeverreditregiemodeltoepasbaarisindepolikliniekendagbehandelingdientnadertewordenonderzocht.

Page 45: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 45

3.6 Gebundeldekennisingeriatrieteam

Vooreenoptimalepatiëntenzorgmakendeorgaanspecialistengeneralist(een medisch specialist met klinische en geriatrische competenties*)deeluitvaneengeriatrieteam.Ditiseenmultidisciplinairziekenhuisteamwaarbinnendebijgeriatrische ziekenhuiszorg*betrokkenzorgverlenersnauwsamenwerken,omeengeïntegreerdaanbodvangeriatrischezieken-huiszorgtotstandtebrengen.hetgeriatrieteamkanwordenuitgebreidmetbijvoorbeeldeenouderenpsychiater,ofmeteenspecialistouderenge-neeskundealsconsulentvoordegeriatrische revalidatie*.hetgeriatrieteamisverantwoordelijkvooreendagelijksemonitoringvanhetmeestgeschikteontslagmoment;hetteamzetdezemonitoringingangzodradepatiëntisopgenomen.Eenbeslissingoverhetontslagmomentwordtalleengenomennaoverlegenafstemmingmetdeverwijzer.

Inhetgeriatrieteamvervultdeverpleegkundigspecialistggeriatriealsspininhetwebeenbelangrijkerol.Dezeverpleegkundigeorganiseertenbewaaktdemeestoptimaleomstandighedenvoordezorg-enbehandel-plannen.Zoalsbijiederesituatiewaarinzorgverlenersvanmeerderedisciplinesbijdebehandelingvandepatiëntzijnbetrokken,ishetvanbelang,datéénvanhenhetgeheeloverzietenbewaakt.Indeziekenhuis-situatieligthetvoordehanddezeverantwoordelijkheidtebeleggenbijdemedischspecialist.Dezeisimmersdegenediedezorgvraagenalleaspectenvandiagnoseenbehandelingoverziet.Complexiteitvanproble-menvandepatiënt(casecomplexity)brengtookcomplexiteitvandezorgmetzichmee(carecomplexity)(Graas,2008)15.Deverantwoordelijkheidvoordecasecomplexityligtprimairbijdearts.Dezeisverantwoordelijkvoordekeuzeninendeintegratievanbehandelingenindiendaarbijmeerprofessionalszijnbetrokken.Deartslaatzichhierbijinformerendoordeverpleegkundige,dieprimairverantwoordelijkisvoorcarecomplexity.

g Sindsmaart2009is‘verpleegkundigspecialist’dewettelijkbeschermdetitelvoor‘nursepractitioner’

(www.verpleegkundigspecialisme.nl)

Page 46: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

46 Verbetering van medische zorg aan kwetsbare ouderen in de ziekenhuissituatie

Ter illustratie een praktijkcasus over een kwetsbare oudere in het ziekenhuis

De heer P., 94 jaar, wordt op 23.15 uur opgenomen in verband met een collumfractuur (dijbeenbreuk). Hij is sinds 20 jaar weduwnaar en woont zelfstandig, daarbij bijgestaan door zijn twee kinderen. In verband met angina pectoris (hartaandoening) gebruikt hij acetylsalicylzuur (bloedver-dunnend), isosorbidedinitraat (vaatverwijdend), furosemide (vochtaf-drijvend), en nitroglycerine (vaatverwijdend) zo nodig. Hij heeft een gehoorapparaat, maar vanwege ‘het lawaai’ weigert hij deze te gebruiken. Het afgelopen jaar heeft hij een lichte geheugenstoornis ontwikkeld. Zijn dochter komt een keer per week langs om de administratie en boodschap-pen te doen en helpt hem met licht huishoudelijk werk.

Omstreeks 21.00 uur struikelde hij tijdens het badkamer bezoek over de drempel. Nadat hij zijn alarmering had ingeschakeld, kwam zijn dochter. De dienstdoende huisarts werd ingeschakeld en de heer P. werd naar het ziekenhuis vervoerd. De huisarts gaf een brief mee met daarin onder andere informatie over een gesprek van enige maanden geleden dat de heer P met zijn eigen huisarts had en waarin hij had aangegeven niet gereanimeerd te willen worden.

Op de afdeling spoedeisende hulp wordt door de AIOS-traumatologie een collumfractuur gediagnosticeerd. Besloten wordt na overleg met de cardio loog om hem de volgende ochtend te operen. Nog voor de operatie wordt de heer P. op de SEH (Spoed Eisende Hulp) door een verpleegkundige gescreend op tekenen van kwetsbaarheid*. Omdat hij positief wordt gescreend, wordt systematisch aanvullende informatie verzameld door de geriatrieverpleegkundige en blijkt een verhoogd risico op decubitus (doorlig wonden), ondervoeding, delier (plotselinge ernstige verwardheid) en vallen. Op de afdeling, in afwachting van de operatie, bezoekt de medisch specialist met geriatrische competenties de heer P. om te beoordelen of er reeds sprake is van een delier. Deze medisch specialist spreekt met de traumatoloog het te volgen beleid af. Gezien de kans op een postoperatief delier wordt de familie de mogelijkheid tot rooming in aangeboden.

Page 47: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 47

3.7 Seniorfriendlyhospital

Goedegeriatrischemedischezorgkannietzondereenziekenhuisdat‘seniorfriendly’isingericht.Dezeziekenhuizenbiedeneenomgevingwaarinzospoedigmogelijkherstelenstartvanrevalidatiemogelijkis.hetherstelmoetplaatsvindenopsomatisch,psychisch,functioneelensociaalgebied.Indezeziekenhuizenismetdeinrichtingvandeomgevingenbemensingverregaandrekeninggehoudenmetdebeperkingendiedeouderdommetzichmeebrengthiervoorishetnoodzakelijkdatzoweldefysiekeomgeving(zoalslichtinval,kleurgebruikendetoepassingvanbeweging-enveiligheidbevorderendevoorzieningen),deopleidingvanhetpersoneel,alsdesfeer(onderanderedeinzetvanvrijwilligers,demoge-lijkheidtotroomingin)inhetziekenhuishieropzijnafgestemd.Belangrijkebeslissingenwordensteedsgetoetstaandezeuitgangspunten.hierbijishetnoodzakelijkdathetziekenhuisbeschiktovereenfunctiegeriatriemettenminsteeenpoliklinische,dagklinische,consult-enopnamefunctie.

Inditconceptistevensbinnendanwelbuitenhetziekenhuiseenopname-mogelijkheidvoorpatiëntenmeteenvertraagdherstel.Dezeafdelingenzijningerichtophettragereherstelprocesvankwetsbareouderenmetalsdoeltevoorkomendatdepatiëntnadeacutediagnostiektesnelweernaarhuiswordtgestuurd.Deverantwoordelijkeartszalzichdaaromnietalleenrichtenopeenzosnelmogelijkontslagvandepatiëntuithetziekenhuis,maardaarbijrekeninghoudenmethetvervolgtraject.

Deligduurinziekenhuizenissteedskortergewordenvanuitdegedachtedatmensendaardoormobielerblijvenengevrijwaardwordenvanzieken-huisinfecties.Erisechteronvoldoendebesefdatsommigeoudereneentragerherstelprocesdoormaken.Voorkomenmoetwordendatdezeoude-rentesnelwordenontslagenalsde(medische)zorgnietgoedgeregeldis.hetiseenschakel,dienuformeelontbreektindenederlandsegezond-heidszorgendie–indepostacutefasevanziekte–in(ofzeerdichtbij)hetziekenhuisgelokaliseerdzoumoetenzijn,omdaternogsnellebeschik-baarheidvandiagnostischeentherapeutischefunctiesnodigis.

3.8 Randvoorwaardenvoorimplementatie

Zievoorderandvoorwaardenvoorhetrealiserenvandevoorstellenvoordeziekenhuissituatieparagraaf6.2.

Page 48: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

4

Page 49: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 49

Transmuraleafsprakenthuissituatie-ziekenhuis

4.1 Inleiding

Dezorgvraagneemttoeenwordtsteedscomplexer.Omdatouderenlangerzelfstandigwillenwonen,moetmeerzorgextramuraalwordengeboden.Omdemedischeexpertisegoedintekunnenzettenishetvangrootbelangdatdebetrokkenartsen,dwarsdoordemurenvandeinstellingenheen,metelkaarafsprakenmakenomsamenvoordepatiënttezorgenwaarbijiederbinneneengedeeldeverantwoordelijkheidzijneigenverantwoordelijkheidbehoudtenwaarmaakt(KnMG,2010).

4.2 Transmuraleafsprakenbijziekenhuisopname

π Depatiëntwordtingestuurdmeteenverwijsbrief,dieeensamenvattingvanhetzorgbehandelplanbevat(oppapierofelektronisch).Dezeverwijsbriefbevat:

- redenendoelvanverwijzing; - relevantevoorgeschiedenis; -comorbiditeit; -medicatie; -allergieën/bijwerkingen; - intoxicaties; -matevanzelfredzaamheid(ADl); -woonsituatie; -welkezorgalaanwezigis; -eventueelanderebetrokkenbehandelaars; -contactpersonenencontactgegevensindeeerstelijn; - afsprakenoverbehandelbeperkingen(bijvoorbeeldeenlevens-

testament,ofnon-reanimatieverklaring); - intercollegialetelefoonnummervandeverwijzerh.π Erzijnafsprakengemaaktover: -hoedeverwijzerbeschikbaarisvooroverleg; - welkeartsinhetziekenhuishetaanspreekpuntisvoordeverwijzer

enhoedieartstebereikenis;

h Ingevalvanspoedkandeverwijzendeartseenandereartszijndandebehandelendartsvande

patiënt.Daarwaarverwijzerstaat,wordtopdebehandelendartsvandepatiëntgedoeld.

4

Page 50: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

50 Transmurale afspraken thuissituatie - ziekenhuis

- hoeenhoevaakhetoverlegplaatsvindttussenverwijzerendeartsdieverantwoordelijkisvoorhetmedischbeleidinhetziekenhuis;

-dewijzewaarophetzorgdossierwordtbijgehouden.π Inhetalgemeengeldendevolgendeafspraken: - opdedagvanopnameenopdedagvanontslagwordteenkortop-

nameberichtrespectievelijkontslagberichtaandeverwijzergestuurdmetdaarinduidelijkdenaamenhetintercollegialetelefoonnummervandemedischspecialistdieinhetziekenhuishetaanspreekpuntisvoordeverwijzer;

- ingrijpendeveranderingeninhetmedischbeleid/zorgbehandelplanwordenaltijdmetdeverwijzeroverlegd;

- bijontslagwordenveranderingeninhetmedischbeleid/zorg-behandelplanduidelijkaangegeven.

4.3 Transmuraleafsprakenbijpolikliniekbezoek

π Depatiëntwordtverwezenmeteenverwijsbrief,dieeensamenvat-tingvanhetzorgbehandelplanbevat(oppapierofelektronisch).Dezeverwijsbriefbevatminimaalhetvolgende:

- redenendoelvanverwijzing; - relevantevoorgeschiedenis; -comorbiditeit; -medicatie; -ADl; -woonsituatie; -afsprakenoverbehandelbeperkingen; - intercollegiaaltelefoonnummervandeverwijzeri.π naheteerstepolikliniekbezoekvolgtzospoedigmogelijk,maarinieder

gevalbinnen10dagen,eenvoorlopigberichtwaarinveranderingeninhetmedischbeleid/zorgbehandelplanduidelijkwordenaangegeven.

π Alsdepatiëntopdepolikliniekterugmoetkomenwordtnaelkpolikli-niekbezoek,ofandersiniedergevalminimaal1xper2-3maanden,eenberichtgestuurdwaarinduidelijkisaangegevenwathetmedischbeleidisgerelateerdaanhetzorgbehandelplan.

π Ingrijpendeveranderingeninhetmedischbeleid/zorgbehandelplanwordenaltijdmetdeverwijzeroverlegd.

i Ingevalvanspoedkandeverwijzendeartseenandereartszijndandebehandelendartsvande

patiënt.Daarwaarverwijzerstaat,wordtopdebehandelendartsvandepatiëntgedoeld.

Page 51: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 51

4.4Transmuraleafspraakbijwaarneming

Dezeafspraakgeldtspecifiekvoordesituatiewaarindepatiëntverwezenwordtdooreenwaarnemer/dienstdoendearts(eeneerstelijnsartsandersdandeeigenhuisarts).Bijopnameviaeenwaarnemer/dienstdoendeartsneemtdebehandelendmedischspecialistopdeeerstewerkdagnaop-nametelefonischcontactopmetdebehandelendartsvandepatiënt(deeigenhuisarts)terbesprekingvanhetzorgbehandelplanencompleteringvandeverwijsgegevens.

Page 52: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

5

Page 53: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 53

Onderscheidendecompetentiesbinnendemedischeouderenzorg

Decompetentiesdiewordengehanteerdvoordemedischeouderenzorgmoetennauwaansluitenopdealgemenekerncompetentiesvoordeerkendespecialismen,zoalsvastgestelddoordeCollegesvandeKnMG(ChVG,CCMSenCSG)j.DeKnMGCollegeshebbenzichhierbijgebaseerdophetmodelvandeCanadianMedicalEcucationDirectivesforSpecialists2000(CanMEDS2000)k.CanMEDSbrengtverbredingvandeopleidingmetzichmeewaarbijnaastmedischhandelenooknogzesanderethema’saanbodkomen(ziefiguur).

DeKnMGheeftdeCanMEDSvoordeerkendespecialismeninnederlanduitgewerktmetsteedsvierkerncompetentiesperthema,intotaal28stuks(ziebijlage4).Ditgedachtegoedsluitgoedaanbijdemultidiciplinairesamenwerkingdieessentieelisvoordemedischeouderenzorgendeaansluitingvandemedischeasopanderedisciplines.Deafzonderlijkedisciplinesbinnendemedischeouderenzorghebbenhunopleidingenreeds

j Ziewww.knmg.nl>Opleidingenregistratie.

k CanMEDS2000projectvanTheRoyalCollegeofPhysiciansandSurgeonsofCanada:AnnalesCRMCC

1996;29:206-16,laterherzieninhetCanMEDS2005framework:www.google:CanMEDS2005.

Kennis en wetenschap

Maatschappelijkhandelen

Medischhandelen

Samenw

erking

Organisatie

Prof

ession

alite

it

Com

mun

icat

ie

5

Page 54: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

54 Onderscheidende competenties binnen de medische ouderenzorg

aangepastopdecompetentiegebiedenvandeCanMEDS.DaaromwordenhierslechtsextraaccentengelegdopdieoverstijgendecompetentiesdieessentieelzijnindeKnMG-visieopdemedischeouderenzorgengeldenvooriederepracticus,ongeachtzijnplaatsenrolindemedischeoude-renzorg.Daarbijisgebruikgemaaktvanenaangeslotenbijdevolgendebronnen:π nhG-Standpunthuisartsgeneeskundevoorouderen,2007;π nIVOpleidingseisenvoorhetaandachtsgebiedouderengeneeskunde

binnendeinternegeneeskunde(2004);π nVKG,VernieuwdOpleidingsplanKlinischegeriatrie,april2008;π nVVA,Decompetentiesvandeverpleeghuisarts,2004.

5.1 Medischhandelen

InhetcompetentiegebiedMedischhandelengaathetomhetkerngebiedvandemedischeouderenzorg.Deoverigecompetentiegebiedenkunnenhiervannietlosgezien.Indebeschrijvingiseencombinatiegemaaktvandestappendiagnose-behandeling-preventieendestappenvaneencyclischzorgproces.Verderwordtereenhoofdonderscheidgemaakttussendedirectepatiëntenzorgenhetverlenenvanconsultaties.

Medisch handelena hanteertdiagnostischeentherapeutischevaardighedentenbehoeve

vaneendoeltreffende,doelmatigeenpatiëntgerichteouderenzorgineenintegraal,multidisciplinair,probleemgerichtencyclischzorgproces,metinachtnemingvandegeldendekwaliteitsstandaarden(richtlijnen,protocollen,evidencebasedmedicine);

b maakteenzorgbehandelplandatbruikbaarisbinnendeeerstelijn;c houdtzichzelfopdehoogtevanrelevanteontwikkelingeninde

(medische)ouderenzorgenweetdietevertalennaardeeigenpraktijkvoering;

d heefteendoortastende,pro-actievehoudingbijhetvoorkomenvanme-discheproblemenenbij(vroeg)signaleringvanaandoeningenwaarvoorbehandelingofbegeleidingmogelijkis(bijvoorbeeldevenwichtsstoor-nissen,nierfunctiestoornissen,cognitieveenzintuiglijkebeperkingen);

e naastbehandelingwaarmogelijk,heeftdemedicusaandachtvoorbehoudofherstelvanfunctionaliteit,zelfredzaamheidenervarenkwaliteitvanlevenvandeouderepatiënt.Samenmetdepatiëntwordtdaarinsteedsweereenafwegingvanindividuelemogelijkhedenenprioriteitengemaakt;

Page 55: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 55

f organiseert,verleentenverkrijgteffectieveconsultatiemogelijkhedenenkandoeltreffendopererenineenconsultatieveomgeving.

5.2 Communicatie

hetcompetentiegebeidCommunicatieomvatallecommunicatieensamen-werkingmetdeouderepatiëntendienssysteem.

Communicatiea bouwteffectievetherapeutischerelatiesmetpatiëntenenhunsysteem

op,rekeninghoudendmetdediversiteitinetnischeencultureleachtergronden;

b betrachtindecommunicatieextrazorgvuldigheidenaandacht,rekeninghoudendmeteventueleverminderdecognitieve,zintuiglijkeencommunicatievefunctiesvanouderen;

c creëerteenomgeving,diegekenmerktwordtdoorbegrip,interesse,empathie,vertrouwenenvertrouwelijkheid;

d verkrijgtenbespreektrelevanteinformatiebijdepatiënt,dienssysteemofbijanderehulpverlenersensteltvastofeninhoeverredepatiëntdeinformatieenhetadviesheeftbegrepenendereikwijdtedaarvankanoverzien;

e doetopeenaccuratewijzeverslagvanhetgesprekmetdepatiëntinhetmedischdossier.

5.3 Samenwerking

hetcompetentiegebeidSamenwerkingomvathetsamenwerkenmetallezorgverleners,diebetrokkenzijnbijdepatiënten(zorg).

Samenwerkinga overlegtdoelmatigmetmultidisciplinairteamsoverhet

zorgbehandelplan;b draagtbijaaneffectieveinterdisciplinairesamenwerkingenketen-

zorg,zowelindemedischeasalsmetanderedisciplineswaaronderverpleegkundigenenverzorgenden,onderanderedoorhetmakenvanafsprakenovertoegankelijkheid,zorginhoud,samenwerkingencommunicatie;

Page 56: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

56 Onderscheidende competenties binnen de medische ouderenzorg

c maaktafsprakenoversamenwerkingenonderkenthierbijdegrenzenvandeprofessionelerollenendeskundigheid,bijzowelzichzelfalsandereprofessionals;

d betrektdepatiëntenzijnnaastenbijdebesluitvormingenintegreertexplicietdemeningvandeheninzorgbehandelplannen.

5.4 Kennisenwetenschap

Decompetenties,dievallenonderheteerstecompetentiegebiedMedischhandelen,zoalsdiagnosticerenenbehandelenvragenomveel(parate)kennis.hetcompetentiegebiedKennisenWetenschaprichtzichophetprocesvankennisverwervenenhetomgaanmetkennis.

Kennis en wetenschapa beoordeeltdeinformatievanheteigenvakgebiedkritischtenbehoeve

vandeeigenklinischeoordeels-enbesluitvorming;b bevordertdeverbredingvanenontwikkeltdewetenschappelijke

vakkennisdoorhetmeewerkenaangemeenschappelijkeresearchpro-jecten,kwaliteitsborgingofdeontwikkelingvanrichtlijnenvoordeberoepspraktijk;

c ontwikkeltenonderhoudteenpersoonlijkbij-ennascholingsplanophetterreinvandezorgvoorouderen.

5.5 Maatschappelijkhandelen

hetcompetentiegebiedMaatschappelijkhandelenrichtzichopdemaat-schappelijkecontextvanhetmedischhandelenenopvormenvanbelan-genbehartigingtenbehoevevandepatiënten.

Maatschappelijk handelena heefteenmaatschappelijkerolalshetgaatomdebevorderingvande

geestelijkeenlichamelijkegezondheidvanouderenindesamenleving.Socialeontwikkelingen,milieufactorenenleefstijlkunnenhetwelzijnvanouderenbedreigenenvragenomeenpassendantwoordvandemedischeouderenzorgendiensindividuelebeoefenaren;

b brengtdespecifiekedoelgroepvanoudereninhetwerkgebiedinkaart,inventariseertwelkeanderezorgverlenersinditgebiedactiefzijnenmaaktsamenmetheneenplanvanaanpakvoordeopzeten

Page 57: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 57

uitvoeringvanhetbeleidvoorouderen;c participeertinhetgebiedsgerichteversterkenvandekwaliteitvan

levenvanouderenopdeverschillendedomeinenvanzorg,wonen,sociaalengeestelijkwelzijn,ookinrelatietotdewetmaatschappelijkeondersteuning(Wmo);

d kentenherkentdedeterminantenomdegezondheidvanouderepatiëntentebevorderen;

e herkentenreageertopdiekwestieswaarbelangenbehartigingnamenspatiënten,beroepenofdesamenlevinggewenstis.

5.6 Organisatie

hetcompetentiegebiedOrganisatiebetreftzowelhetorganiserenalseenactiviteitvandearts,alshetwerkenineenorganisatie.

Organisatiea werkteffectiefendoelmatigbinnenwisselendemultidisciplinaireteams;b weetzijnzorgaanbodtepositioneren(triagevandezorgvraag)ente

begrenzenzodanigdatdegebodenzorgmaximaaldoelmatigwordtingezet;

c gebruiktinformatietechnologievooroptimalepatiëntenzorg,scholingenandereactiviteiten.

5.7 Professionaliteit

hetcompetentiegebiedProfessionaliteitzienwevooralbetrekkinghebbendopdekwaliteitseisen,diegesteldwordenaanhetberoepsuitoefening.Ditbetekentdatditaspectnogminderdandeanderecompetentiegebiedenlosgezienkanwordenvandeoverigen.Verderishetjuridischenethischverantwoordhandelenbijditcompetentiegebiedondergebracht.

Professionaliteita leverthoogstaandezorgopeenintegere,oprechteenbetrokken

wijze,metinachtnemingvandemedische,professioneleenjuridischeverplichtingen;

b houdtpersoonlijkeenprofessionelerolleninevenwichtengaatbinnenhetkadervandeberoepsethiekbewustommetvoorkomendeverschilleninnormenenwaarden;

Page 58: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

58 Onderscheidende competenties binnen de medische ouderenzorg

c Komttotzelfreflectie,spreektanderenaanenlaatzichzelfdoorande-renaansprekenopdekwaliteitvandemedischezorgenhetpersoon-lijkehandelendaarinenkanzijngedragaanpassenaandeontvangenfeedback;

d gaateffectiefommetethischedilemma’s,zoalsafwegingeninzakedekwaliteitenkwantiteitvanleven;

e respecteertdewilsuitingenvandecompetentepatiënt,ookalsdezenietinovereenstemmingzijnmethetmedischadvies.Tevenswordendewilsuitingenvaneenniet-beslisvaardigepatiëntverzameldenoppassendewijzemeegewogenindebesluitvormingen,waarbijdemeningvande(wettelijk)vertegenwoordigerzwaarwegendis.

Page 59: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 59

Page 60: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

6

Page 61: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 61

Samenopwegnaarrealisatie

6.1 Inleiding

DestuurgroepToekomstMedischeOuderenzorgheeftanderhalfjaargewerktaandevisiezoalsdieindevoorgaandehoofdstukkenuiteengezetis.Destuurgroepvoeltzichookzeerbetrokkenbijenmedeverantwoorde-lijkvoordewerkelijkerealisatievandezetoekomstvisieenallestappendiedaarvoornodigzijn.nietalleenbinnendeeigenmedischekring,maarjuistooknaardeanderebetrokkenorganisatiesendisciplinesdieessen-tieelzijnvooreensuccesvolle(medische)ouderenzorg.Daaromwordeninditslothoofdstukvoorstellengedaanvoorderandvoorwaardenomdetoekomstvisieterealiseren.Tentweedewordteeneersteaanzetgegevenvoordebouwstenenwaaruithetimplementatieplanvandeberoepsvereni-gingenkanwordenopgebouwd.

6.2 Randvoorwaardenvoorrealisatievandetoekomstvisie

6.2.1Randvoorwaardenophetgebiedvandeinhoudvandezorg

randvoorwaarde 1 zelf ontschottenBetrokkenpartijenzijnbereidomoverdegrenzenvanbestaandedomeinenendisciplinesheentedenkenenbestaandetaakverdelingenterdiscussietestellen.

randvoorwaarde 2 zorgstandaard voor Kwetsbare ouderenVoordeinhoudelijkeonderbouwingvanrandvoorwaarde1wordteenzorgstandaardvoorkwetsbareouderenopgesteld.DeeindrapportagesvanhetKnMG-projectToekomstMedischeOuderenzorgvormenhiervooreendeelvandeinputvanuitdemedischeberoepsgroep.Bijhetontwikkelenvaneenzorgstandaardvoorkwetsbareouderenisuitdrukkelijkdeinhoud(integraalaanbodvanmedische-,paramedische-,verpleegkundige-,enpsychosocialezorg)leidendennietdefinancieringvandeinhoud(modu-laireopbouwvanintegralezorg).

6

Page 62: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

62 Samen op weg naar realisatie

randvoorwaarde 3 pilots en wetenschappelijK onderzoeKDeinhoudelijkeenorganisatorischevoorstelleninditrapportberustenopeencombinatievanconsensustussenervarenprofessionalsenbeschik-barewetenschappelijkeevidentie.Geziendenogbeperktebeschikbaarheidvanwetenschappelijkeevidentievoordeinditrapportgedanevoorstel-len,ishetbelangrijkdat,voorafgaandaangrootschaligeinvoeringvandevoorstellen,pilotsplaatsvindendiegoedwetenschappelijkwordenonder-zocht.VooreendeelvandevoorstelleninditrapportbiedenprojectendiemomenteelwordenuitgevoerdinhetkadervanhetnationaalProgrammaOuderenzorg(nPO)naarverwachtingaanvullendewetenschappelijkeevidentie.

randvoorwaarde 4 richtlijnen voor bemoeizorg aan Kwetsbare ouderenIndepsychiatriebestaanrichtlijnenvoorbemoeizorg.Dezerichtlijnenzijnechtergerichtopcliëntenmetpsychotischeproblemen.Erisnietvoorzieninrichtlijnenvoorkwetsbaregeriatrischepatiëntendiehethulpverlenings-circuitmijden,maarmetderegelmaatvandeklokinhetziekenhuiskomen.Deontwikkelingvanrichtlijnenvoordebemoeizorgvoorkwetsbareouderenwordtdaaromaanbevolen.Dezerichtlijnenbeperkenzichna-drukkelijkniettotouderenmetdementie,maargaanoverallekwetsbareouderen.

randvoorwaarde 5 automatisering van multi-domein-probleemanalyse en zorgbehandelplanDeinformatiesystemenvanmedischeprofessionalszoalshuisartsen,specialistenouderengeneeskundeendeandererelevantedisciplinesondersteunenhetmakenvaneenmulti-domein-probleemanalyseenzorg-behandelplan.hierbijishetmogelijkdatdemulti-domein-probleemanalyseenhetzorgbehandelplanvandesystemenvanafzonderlijkedisciplines(bijvoorbeelddehuisartsenspecialistouderengeneeskunde)geëxporteerdkunnenwordennaareengezamenlijkKetenInformatieSysteem(KIS).

randvoorwaarde 6 digitale gegevensuitwisseling voor multidisciplinaire samenwerKinghulpverlenersindeeerstelijn-huisartsen,specialistenouderengeneeskun-de,POh,wijkverpleging,fysiotherapie,trajectbegeleiders,etc.-beschikkenovereenelektronischplatformdathetmogelijkmaaktomsameneenzorgbehandelplantemaken,waaraanzijvanafhuneigenwerkplekkunnenwerken.Ditbetekentdathetelektronischpatiëntendossier(EPD)compati-belistusseneerstelijnentweedelijn,deapothekeren(delenervan)ookmetparamedischewerkerstransmuraalinverzorgings-enverpleeghuis.

Page 63: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 63

randvoorwaarde 7 actief sturen door raden van bestuur/directies van zorginstellingenDeRadenvanBestuur/directiesvandezorginstellingen(ziekenhuizen,verzorgingshuizen,huisartsenvoorzieningen,voorzieningenouderengenees-kundeenthuiszorgorganisaties)dragenzorgvoordetotstandkomingvaneenintegraalgeriatrischzorgaanbod.Alsprofessionalsnietzelftotafstem-mingkomen,nemendeRadenvanBestuur/directiesderegieterhand.ZodraagtbijvoorbeelddeRaadvanBestuurvaniederziekenhuiserzorgvoordateenofmeermedischspecialistenmetklinischeengeriatrischecompetentieszorgdragenvoordecoördinatievandezorgverlening(‘cureencare’)aankwetsbareouderenindepostacuteziekenhuisfase.Ookindeeerstelijnzijnmanagementstructurensomsnodigomtezorgenvoorhetsluitenennalevenvandebenodigdeafsprakenrondomdetotalezorgaankwetsbareouderen.

randvoorwaarde 8 continuïteit in hulpverlenende personen Continuïteitinhulpverlenendepersonenisvoorgeriatrischepatiënteneenbelangrijkkwaliteitsaspectvandezorgverlening.Ookvoordesamenwer-kingtussendebetrokkenzorgverlenendedisciplinesiscontinuïteitvanhulpverlenendepersonenvanbelang.Steedswisselendegezichtengevenonrustenondergravensamenwerkingsafsprakentussenprofessionals.Doordeversnipperingalsgevolgvanmarktwerkingvormtmetnamedethuiszorgopditpunteenprobleem.Vooreengoedesamenwerkingtussendisciplineswordtvanthuiszorgorganisatiesgevraagddatsteedsdezelfdeverplegendenenverzorgendenaansamenwerkingsverbanden,zoalshethometeam*,kunnendeelnemen.

Page 64: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

64 Samen op weg naar realisatie

6.2.2Randvoorwaardenophetgebiedvanopleidingennascholing

randvoorwaarde 9 uitbreiding opleidingscapaciteit medische ouderenzorghethuidigeaantalartsengespecialiseerdinmedischeouderenzorgistekleininverhoudingtotde(toenemende)behoefteaancomplexemedischezorgthuis,inverzorgings-enverpleeghuizenenziekenhuizen.Deoplei-dingscapaciteitschiettekortomdegevolgenvandoorzettendevergrijzingindemedischeouderenzorghethoofdtekunnenbieden.Vooruitvoeringvandevoorstellenwordthetaantalspecialistenouderengeneeskunde,klinischgeriaterseninternistenouderengeneeskundeforsuitgebreid.DeKnMGwilvoorkomendatditwordtgezienals‘prekenvooreigenparochie’engraagmeewerkenaandeobjectiveringvandebenodigdecapaciteitopdekorteenlangeretermijn.

randvoorwaarde 10 alle aanKomende artsen beter opleiden in medische ouderenzorgIndevervolgopleidingtothuisartsenmedischspecialist(m.u.v.kinderarts)wordtconsequentaandachtbesteedaanhetverwervenvandebenodigdecompetenties(kennis,vaardighedenenattitude)voordemedischezorgverleningaan(kwetsbare)ouderen.Dezecompetentieswordenindeopleidinggetoetst.naafrondingvandeopleidingbeschikkenallehuis-artsenenmedischspecialisten(m.u.v.kinderartsen)overdegeriatrischecompetentiesrelevantvoorhun(sub)specialisme.

Alleartsen(m.u.v.kinderartsen)wordengeschooldindegeneeskundevoor(kwetsbare)ouderen.hiertoevolgenalle:π studentenindebasisopleidingtotartseenco-schapindemedische

ouderenzorg;π artsenindevervolgopleidingtothuisartseenblokbijhetspecialisme

ouderengeneeskunde;π artsenindevervolgopleidingtotspecialistouderengeneeskundeeen

blokbijhetspecialismehuisartsgeneeskunde;π artsenindevervolgopleidingtotmedischspecialist(m.u.v.dekinder-

artsen)eenblokindemedischeouderenzorg.

randvoorwaarde 11 uitbreiding opleidingscapaciteit praKtijKondersteuners en wijKverpleegKundigen voor ouderenzorgDeopleidingscapaciteitvanpraktijkondersteunersenvanwijkverpleeg-kundigengespecialiseerdinouderenzorgwordtuitgebreid.Defunctiesvandewijkverpleging(thuiszorg)endepraktijkondersteunerzijnnietinwissel-

Page 65: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 65

baar.hetinvoerenvanéénbredeverpleegkundigefunctietenbehoevevandezorgverleningaankwetsbareouderenleidtnaarverwachtingtotonvoldoendeondersteuningvandehuisartsenenspecialistenouderen-geneeskunde(buitenhetverpleeghuis).

randvoorwaarde 12 uitbreiding opleidingscapaciteit trajectbegeleiders voor Kwetsbare ouderenDeprofessioneletrajectbegeleideriseenhBO-opgeleideverpleegkundigemetspecialisatietrajectbegeleidinginbredezin.hetiseen(wijk)verpleeg-kundigemetextracompetentiesdiebijkwetsbareouderengedurendelangetrajectentrajectbegeleidingcombineertmetpersoonlijkehulpvoordeoudereenzijnmantelzorger.Voortrajectbegeleidingzijnbemoeizorg,bijdrageaanhetzorgbehandelplan,beschikbaarheid,signalering,teamin-bedding/coördinatieessentieel.Onderpersoonlijkehulpvallenpersoonlijkebegeleidingbijverwerkingenbijmedischebehandeling,gedragsverande-ring/psycho-educatie,familie-ofsysteemgesprekken,zorgbemiddeling,crisisinterventies,BOPZeninternetbehandeling.Deopleidingscapaciteitvoortrajectbegeleiders(casemanagers)dienttewordenuitgebreid

randvoorwaarde 13 alle praKtiserende artsen volgen bij- en nascholing in medische ouderenzorgAllepraktiserendehuisartsen,specialistenouderengeneeskundeenmedischspecialisten(m.u.v.kinderartsen)volgenbij-ennascholinginmedischezorgvoorkwetsbareouderenoverdevollebreedtevanhunvak-gebied.Eensubstantieelaantalhuisartsenbekwaamtzichtothuisartsmetextrageriatrischedeskundigheid.Allespecialistenouderengeneeskundescholenzichbijinhetwerkenindeeerstelijnsgezondheidspraktijk.

6.2.3Randvoorwaardenophetgebiedvangeriatrischebeddencapaciteit

randvoorwaarde 14 uitbreiding van de geriatrische beddencapaciteitOmdevoorstellenvoorgeriatrischeziekenhuiszorgtekunneninvoerenmoeteenoplossingwordengevondenvoordebeddenproblematiekinhetziekenhuis(zierandvoorwaarde21).Ophetmomentdatderegieverschuiftvandeorgaanspecialistnaardegeneralistverschuiftdepatiëntbijvoor-keurnaardeafdelingvandebetreffendegeneralist(zieparagraaf3.3).Deredenisdatregievoeringdooreengeneralistopeenafdelingwaardege-helezorggeorganiseerdisrondomregievoeringdooreenorgaanspecialisttotfrictietussenuiteenlopendeorganisatieprincipes(specialistischeversusgeneralistischeverplegingenverzorging)kanleiden.hieraanverwantis

Page 66: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

66 Samen op weg naar realisatie

hetprobleemdatbijacutezorgdiezichkenmerktdooreen‘hogeturnovervanpatiënten’ensnelontslag,zoalsbijvoorbeeldbijcardiologie,doordehogedrukopdebeddenslechtsweinigtijdkanwordenbesteedtaanhetoplossenvanbijkomendegeriatrischeproblematiek.Debegeleidingdooreengeneralistmetgeriatrischecompetentieszalhoezeerdezedezorgooktengoedekomt,zekereenvertraginginhetontslagbeleidbetekenen.Datkanslechtsgeaccepteerdwordenalseroplossingenzijnvooronderanderededrukopdebedden.

6.2.4Randvoorwaardenvoorrenderendemedischeouderenzorg

randvoorwaarde 15 belemmeringen in financieringsstructuren wegnemenDefinancieringstructurenvoordetotalemedischeouderenzorgindethuis-enziekenhuissituatie,inclusiefdegrensvlakkenentransitiesdaartussen,wordenzodanigingerichtdatzederealisatievandezeToekomstvisieMedischeOuderenzorginiedergevalnietindewegstaanenhetlievernogactiefstimuleren.Definancieringvandemedischezorgvoorkwetsbareouderenvaltonderéénzorgverzekering.hiertoewordtdeverpleeghuisge-neeskundeovergeheveldvandeAWBZnaardeZVW.

randvoorwaarde 16 patiëntgerichte financiering van medische ouderenzorgDetariefsystemenindeeerstelijnenhetziekenhuiszijnmomenteelgebaseerdopdeaandoeningenenbelonendebijbehorendeverrichtingen(diabetes,COPD,cardiovasculaireaandoeningen,hartfalen,etc.).Overleg-tijdmetdepatiënt,hetcliëntsysteemenanderezorgverleners(multidis-ciplinairoverleg)wordtmomenteelonvoldoendeofnietvergoed.Extraoverlegtijdisgeenverrichtingenvaltnuquafinancieringdustussendewal(abonnementshonorarium)enhetschip(functionelebekostigingvanchronischezorgvormen).

Detariefsystemendienenhetmogelijktemakenomafhankelijkvandecomplexiteitmeertijdperpatiënttebesteden.Definancieringsstructuurdientstimulitebevattenvoordejuistezorgverleningaankwetsbareouderenenrekeningtehoudenmet:a screeningopfrailty;b hetlangzameretempovandeouderepatiënt;c overlegmetpatiëntsysteem;d hetmakenvaneenmulti-domein-probleemanalyse;

Page 67: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 67

e toepassingvaneenfunctionelebenadering;f opstellenenuitvoerenvaneenzorgbehandelplan;g zorgcoördinatie,onderandereviaprofessioneletrajectbegeleiding;h multidisciplinairoverleg(inhometeamengeriatrieteam);i instruerenenbegeleidenvanverzorgendenenhelpendeninhetverzor-

gingshuismetnamebijdesignaleringsfunctie.

Detariefstructuurvoorziekenhuizenwordtzodanigingerichtdatdezevoor-tijdigontslaguithetziekenhuisontmoedigt,heropnamesinhetziekenhuisnietstimuleert,endeinzetvanverpleegkundigspecialistentestimuleert.

randvoorwaarde 17 zorgstandaardtarief of aanneemsomhettotalezorgarrangementdienttewordenuitgeschreven.Inditarrange-mentdienendecomponententewordeningebouwdzoalsdieindevorigerandvoorwaarde(at/mi)zijnbenoemd.Overigensmoetditnietdoorslaaninminutieuzebeschrijvingvanalleafzonderlijkecomponentenineensoortmodulaireopbouwvandefinanciering.Datdraagthetrisicoinzichvanta-riefgestuurdezorg.Degedachtegaatuitnaareensoortzorgstandaardtariefofaanneemsomwaarbinnenprofessionalshetvertrouwenkrijgenomeeninschattingtemakenwelkezorgnodigisenopbasisdaarvantehandelen.hetisvanbelangomhiervaneensolidebusinesscasetemaken.

randvoorwaarde 18 tarieven voor specialist ouderengeneesKunde in eerstelijnDewerkzaamhedenvandespecialistouderengeneeskundeinhetverzor-gingshuisenindethuissituatiedienendeclarabeltezijn.hijmoethierzo-welalsconsulentenalshoofdbehandelaarkunnenoptreden.Ditbetekentdatdevoorzieningc.q.specialistouderengeneeskundegefinancierdmoetwordenvanuitdeZorgverzekeringswet.Ermoetentarievenkomen(bij-voorbeeldeenDBC)voorconsulterenenhetbehandelenenmonitorenvankwetsbareouderenvanuitdevoorzieningouderengeneeskunde.Definan-cieringvandezetweedelijnsvoorzieningbetrefttevensdevergoedingvoorpraktijkondersteuners(POh),teneindegoedetaakdelegatietebevorderen.

randvoorwaarde 19 tarieven voor deelname aan hometeamDedeelnamevanverpleegkundigenenverzorgendenvandethuiszorgaanhethometeamdientdeclarabeltezijnvoordethuiszorg.Ookdeanderedeelnemersaanhethometeamdienenhundeelnametekunnendeclareren.

Page 68: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

68 Samen op weg naar realisatie

randvoorwaarde 20 financiering praKtijKondersteuning voor Kwetsbare ouderenDejuistezorgophetjuistemomentdoordejuistezorgprofessionalvergtmaximaletaakherschikking.Deinzetvanpraktijkondersteuningisnodigomditdoelterealiseren.Destuurgroeppleitervoordatallehuisartsen-voorzieningenenvoorzieningenouderengeneeskundekunnenbeschikkenovereenpraktijkondersteunergespecialiseerdinouderenzorg.Dewerk-zaamhedenvanpraktijkondersteunersvanhuisartsendienendeclarabeltezijn,ookinverzorgingshuizen.POhiseenkoepeltermvoordepraktijkon-dersteunersenpraktijkverpleegkundigen.DePOh-financieringisnugerichtopeerstelijnsmedischezorgvoorchronischeaandoeningen(diabetes,COPD,cardiovasculaireaandoeningen,hartfalen,etc.),maarmoetookkunnenwordeningezetvoorde‘functionelebenadering’vanouderenzorg(kwetsbaarheid,dementie).

randvoorwaarde 21 budget-impact-analyse en implementatiehandreiKing naarverwachtinghebbendevoorstellenvoorhetziekenhuisaanzienlijkefinanciëleconsequenties,zowelvoordeverschillendemedischespecialis-menalsvoorhetziekenhuis.Erissprakevanzowelsubstitutiealsextrawerkzaamhedenenvanuitbreidingvandegeriatrischebeddencapaciteit(zierandvoorwaarde14).Metnameverschuifterwerkvanorgaanspecialis-tennaargeneralisten.Definanciëleconsequentieshiervandienenmiddelseenbudget-impact-analyseuitgezochttewordenalvorenshetrapportopgroteschaalintevoeren.Tevensdienteenhandreikingtewordenontwik-keld,hoedeimplementatievandevoorstelleninDBCtechnischezin(ofinfunctionelebekostigingszin)kanwordengeregeld.

6.2.5Randvoorwaardevoortoezichtopkwaliteitvanmedischeouderenzorg

randvoorwaarde 22 afspraKen met toezichthouders over handhavinghetisbelangrijkdatgezienderandvoorwaardendienogallemaalgeregeldmoetenworden,nietdirectnahetverschijnenvanhetrapportallerleitoezichthoudendeinstantiesalmethandhavingstarten.hierovermoetenduidelijkeafsprakenmetdetoezichthouderswordengemaakt.

Page 69: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 69

6.3 Eersteaanzettotimplementatieplan

Individuelehuisartsen,specialistenouderengeneeskunde,medischspecia-listenenhunverenigingenkunneneendeelvandevoorgesteldeoplossin-genzelfstandigrealiseren.Maarvoorhetrealiserenvaneenbelangrijkdeelvandeoplossingenzijnzijmedeafhankelijkvandesteuneninzetvanandereorganisatiesenberoepsgroepen.Desteuneninzetvanoverheids-organisatiesisbijvoorbeeldnodigvoorhetanalyserenenwegnemenvanfinanciëlebelemmeringen(VWSennZa)envoorhetfaciliterenvanhetbenodigdeonderzoek(ZonMw).

Deimplementatievandevoorstelleninditrapportkanalleenslagenalsalleartsenverenigingendieverantwoordelijkzijnvooreengoedeouderen-zorg,dieverantwoordelijkheidooknemen.Voorhetimplementerenvandevoorgesteldeoplossingenwordtvandevolgendeberoepsverenigingenenwetenschappelijkeverenigingeneenvoortrekkersrolgevraagd:π eerstelijnszorg/extramuraal:landelijkehuisartsenVereniging(lhV),

nederlandshuisartsenGenootschap(nhG)enVerenigingSpecialisteninOuderengeneeskunde(Verenso);

π tweedelijnszorg/ziekenhuis:OrdevanMedischSpecialisten,nVKG,nIVenoverigewetenschappelijkeverenigingenvanmedischspecialisten.

Vandezeclustersvanverenigingenwordtgevraagdomeenimplementatie-plantemakenvoorhuneigenachterbanenditplanuittevoeren.Voordetransmuraleafsprakenzijndetweegroepenvanverenigingengezamenlijkverantwoordelijk.Degroepenzijnzelfverantwoordelijkvoorhetvindenvangelden.MogelijkeexternefinancieringsbronnenzijnondermeerZonMw(nPO),CBOG,SKMS,VWSenzorgverzekeraars.

hetvoorstelisomdehuidigestuurgroepToekomstMedischeOuderenzorgals‘PlatformMedischeOuderenzorg’instandtehoudenterbegeleidingencoördinatievandeimplementatie.hetPlatformkeurtdeelplannenvandeafzonderlijkegroepengoedenonderzoekt(mogelijke)relatiesmetbe-staandeinitiatieven(zoalshetnPO).hetfederatiebureauvandeKnMGzalhetPlatformendebovengenoemdeverenigingen/clustersondersteunen.

Page 70: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

70 Samen op weg naar realisatie

6.3.1Bouwstenenvooronderzoek

Destuurgroepheefteeneersteaanzetwillengevenvoordebouwstenenvoorhetbeoogdeimplementatieplan,zodatdatvoortvarendopgepaktkanworden.Daarbijheeftzevoortgeborduurdvanuitheteerdereonderscheidtussendetweeclustersvoordethuissituatieendeziekenhuissituatie.

bouwsteen 1 (fundamenteel) onderzoeK naar geschiKte instrumentenScreening op kwetsbaarheid in ziekenhuis (‘geriatrische zeef’)Doelenπ Vaststellenwelkeinstrumentenvoorscreeningopkwetsbaarheidvalide,

effectiefenpraktischbruikbaarzijninhetziekenhuis.Voortrekkers/uitvoerdersπ Ziekenhuiscluster,insamenwerkingmetnPO,ZonMw.

Multi-domein-probleemanalyse in eerstelijnDoelenπ Vaststellenwelkeinstrumentenvoormuli-domein-probleemanalyse

valide,effectiefenpraktischbruikbaarzijnindeeerstelijn.Voortrekkers/uitvoerdersπ Eerstelijnscluster.

Inhoud van zorgbehandelplan in eerstelijnDoelenπ Vaststellenwelkeinstrumentenvoorhetmakenvaneenzorgbehandel-

planvalide,effectiefenpraktischbruikbaarzijnindeeerstelijn.Voortrekkers/uitvoerdersπ Eerstelijnscluster.

bouwsteen 2 onderzoeK naar consequenties voor Kosten en financieringDoelenπ Ziefinanciëlerandvoorwaarden15t/m21inparagraaf6.2.3.Voortrekkers/uitvoerders- Beideclusters,inoverlegmetonderanderenZa.

Page 71: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 71

6.3.2Bouwstenenvoordepraktijk

bouwsteen 3 ontwerpen zorgpad voor geriatrische revalidatie na ontslag uit het zieKenhuisDoelenπ Ontwerpenzorgpadvoorgeriatrischerevalidatienaontslaguithet

ziekenhuis.Voortrekkers/uitvoerdersπ Beideclusters,metVerensoinvoortrekkersrol.

bouwsteen 4 ontwiKKelen van Kwaliteitsindicatoren voor nieuwe werKwijzeDoelenπ Ontwikkelenvankwaliteitsindicatorenvoornieuwewerkwijze.Voortrekkers/uitvoerdersπ Beideclusters.

bouwsteen 5 stimuleren en ondersteunen van loKale initiatievenOveralinhetlandwordendoorartsen(huisartsen,medischspecialisten,specialistenouderengeneeskunde)enzorginstellingen(huisartsenvoor-zieningen,gezondheidscentra,ziekenhuizenenvoorzieningenouderen-geneeskunde)lokaleinitiatievengenomen,diepreluderenopeendeelvandevoorstellenvanhetvoorliggenderapport.

Doelenπ Opstellenvaneenstimuleringsplanvoorlokaleinitiatieven(hoekunnen

welandelijkbevorderendatlokaaldergelijkeinitiatievenwordengenomen?).

π Opstellenvaneenondersteuningsplanmet(inhoudelijke)adviezenvoorlokaleinitiatiefnemers(welkeondersteuningkunnenwevanuitlandelijkbieden?).

Voortrekkers/uitvoerdersπ Beideclusters,inoverlegmetpatiënten-enouderenorganisaties(m.n.

Alzheimernederland).

bouwsteen 6 automatisering van instrumenten in de eerstelijnDoelenπ Automatiseringvanmulti-domein-probleemanalyseenzorgbehandel-

planineerstelijn.Voortrekkers/uitvoerdersπ Eerstelijnscluster.

Page 72: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

72 Samen op weg naar realisatie

6.3.3Bouwstenenvoordeopleiding

bouwsteen 7 opstellen competentieprofiel poh en posog voor Kwetsbare ouderenDoelenπ OpstellenvaneencompetentieprofielvoordePraktijkOndersteuner

huisartsen(POh)voor kwetsbare ouderen.π OpstellenvaneencompetentieprofielvoordePraktijkOndersteuner

SpecialistOuderenGeneeskunde(POSOG)voor kwetsbare ouderen.Voortrekkers/uitvoerdersπ Eerstelijnscluster,inoverlegmetonderandereCBOG.

bouwsteen 8 opstellen van na- en bijscholingsplannenArtseninopleidingenpraktiserendeartsenmoetenindevoormedischezorgaankwetsbareouderenbenodigdecompetentieswordengeschoold(ziehoofdstuk5).Doelenπ Opstellenenimplementerenscholingsplan.π Opstellenenimplementerennascholingsplan.Voortrekkers/uitvoerdersπ Beideclusters,insamenwerkingmetuniversiteiten.

Page 73: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 73

6.4 Agendavoorvervolgactiesvananderepartijen

DestuurgroepToekomstMedischeOuderenzorgiszichbewustdatzedelathoogheeftgelegdvoordemedischeberoepsgroependienuzelfeengezamenlijkevisieopdemedischeouderenzorghebbenontwikkeld.Bijderealisatiezalheelwatkomenkijken,nietalleenineigenkring,maarjuistookinsamenwerkingmetandereberoepsgroepenenorganisaties.Tegelijkertijdbeseftdestuurgroepdaterooknogveelenergieensteunnodigzalzijnomvanuitdemedischeberoepsgroepengezamenlijkindialoogtegaanmetanderedisciplines.

Metdecliëntorganisatieszullennudegesprekkengevoerdgaanwordenomtebezienofzijzichherkennenindetoekomstvisie.BijdeontwikkelingisiniedergevalalviadeStichtingAlzheimernederlandinputeninbrenggeweestvanuithetlandelijknetwerkdementieendenetwerkenrondomdeachtuniversitairecentrainhetnPO.Maarnudetoekomstvisieerligt,begintnatuurlijkhetechtewerkomdemedischeouderenzorggoedtedoenaansluitenbijdebehoeftenenwensenvanouderenzelfenvandehenomringendecliëntsystemen.

MetZonMw,datstevigwasvertegenwoordigdindestuurgroep,zullenvervolggesprekkenkomenoverhetonderzoekdatnodigisomdelacunesindehuidigekennisoverdemedischeouderenzorgindethuis-enzieken-huissituatieoptevullen.MogelijkkaneentweederondevanhetnPOwordenbenutomeenaantalonderzoeksthema’sterhandtenemen:π validatievanmeet-,screenings-enmonitorinstrumentenrondom

kwetsbaarheid.Tedenkenvaltaanprognostischevalideringvaninformatieoverkwetsbaarheid,comorbiditeitenfunctionerenenaandiagnostischevalideringvangangbarebepalingen/testenvoorkwets-bareouderen(ddimeer,BnP,troponine,etc.);

π onderzoektenbehoevevanevidencebased‘practiceingeriatrics’.Erisgrotebehoefteaangecontroleerdonderzoek(trials)ronddemeestvoorkomendeklinischesyndromenenziektenmetvoorouderenpassendeuitkomstmaten;

π fundamenteelonderzoek:naardebasalefysiologischeprocessenvankwetsbaarheid(bv.beperkingenautoregulatie)opcellulair-,orgaan-enorganismeniveau;

π healthservicesresearch:watzijndefaciliterendeenbelemmerendefactorenomnieuweevidentieindeouderenzorgteimplementerenenuitterollenindeverschillendethuis-enziekenhuissituaties?Onder-

Page 74: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

74 Samen op weg naar realisatie

zoeknaardeorganisatorischeenprofessionele,doelmatigeintegratievanvoorzieningenvanzorgenwelzijnvoor(kwetsbare)ouderen.

hetCBOGenZonMwzijnbezigmetdeontwikkelingvaneennieuwpro-gramma‘BeroepenenOpleidingenindegezondheidszorg’.Ditprogrammalijktkansrijkeaanknopingspuntenpuntentebiedenomvoorstellenuithetvoorliggenderapportteonderzoekenenuittetesteninpilotprojecten.

MethetCBOGdatvanafhetbeginmede-initiatiefnemerendeelnemerindestuurgroepwas,zullenvervolggesprekkenkomenomdecompetentiesenopleidingsvraagstukkenrondomdemedischeouderenzorgverderuittewerkenentegaanaanpakken.naastdealeerdergenoemderandvoor-waardenenbouwstenenvoorimplementatie,zullenookdemogelijkhedenwordenverkendvoor:π onderzoekvanonderwijsenopleiding:watzijneffectieveendoel-

matigemanierenomouderenzorgteonderwijzenindeverschillendestadiavandemedischeopleidingen?

π inventarisatievandewensenenmogelijkhedenophetterreinvanmogelijkhedeninnoveren,toewijzenenramenvanberoepenenopleidingenrondomdemedischeouderenzorg;

π startenvanenkeleinnovatieprojectenmet(a)nieuweberoepenindemedischeouderenzorg,zoalsdepraktijkondersteunerouderengenees-kunde,en(b)nieuweprofessionelesamenwerkingsvormenzoalshethometeamindethuissituatieenhetgeriatrischteaminhetziekenhuis.

Daarbijkangoedwordenaangeslotenbijdeessaybundel‘Gedeeldeverantwoordelijkheid;Basisvooreenparadigmashiftindeopleidingenendezorgvoorouderen’diehetCBOGinfebruari2010heeftuitgebracht16.Voortszalnagegaanwordenhoeandererelevantepartijenzoalsdenfuendemedischevervolgopleidingengeïnvolveerdkunnenenwillenrakenbijderealisatievandetoekomstvisievoordemedischeouderenzorg.

Page 75: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 75

Tenslotte,maarnietalslaatsteenomdecirkelmethetvoorwoordrondtemaken,zaldezemedischetoekomstvisiemoetenwordenverbreednaaranderedisciplinesensectoren.Daarbijmoetonderanderewordenge-dachtaandegeestelijkegezondheidszorg(GGZ),deverpleeghuizenendeberoepsgroepenindeverplegingenverzorgingvoorouderen,inzoweldethuis-alsdeziekenhuissituatie.Tothenwildestuurgroepzichbijwijzevanslotwoordheeldirectrichten:

Beste collegae, de stuurgroep heeft willens en wetens een risico genomen door omwille van de haalbaarheid van het project akkoord te gaan met de afbakening van het project tot de somatische medische zorg in de thuis-situatie en het ziekenhuis. We meenden er goed aan te doen eerst orde in eigen medisch huis te scheppen, zodat we van daaruit met één geluid en een gezamenlijke lijn aan de slag zouden kunnen gaan met al die ons omringende disciplines. Bent u bereid deze keuze achteraf te aanvaarden, nu deze toekomstvisie op de medische ouderenzorg tot u te nemen en met ons te investeren in een succesvol vervolg dat leidt tot implementatie en inbedding in en tegelijkertijd verbreding naar de gehele zorg- en dienst-verlening aan ouderen? De somatische medische zorg in de thuissituatie en het ziekenhuis is daarvan maar een van de puzzelstukjes, maar dat stukje heeft u nu dan wel in een keer compleet!

Page 76: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

Bijlagen

Page 77: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 77

Bijlagen

1 Definitieentoelichtingvanbegrippen,zoalsgebruiktinditrapport

AgeismButler(1980)17onderscheidtdriecomponentenwaaruitageismbestaatendieelkaarversterken:π vooringenomenhoudingennaarouderemensen,oudereleeftijdenen

hetouderworden,waaronderookdehoudingvanouderenzelf;π discriminerendepraktijkentegenouderemensen;π institutionelepraktijkenenbeleiddiedestereotypebeeldeninstand

houden.

Casefindinghetzoekendoordehulpverlenerofartsnaarrisicofactorenofbeginnendeafwijkingenbijmensendieomandereredeneneenhulpverlenerofartsbezoeken,metalsdoelvroegtijdigtekunnenbehandelenofergertevoor-komen.(Bron:ThesaurusZorgenWelzijn).

Casefinding op kwetsbaarheid in de huisartsenvoorzieningIngevalvancasefindingopkwetsbaarheidindehuisartsenvoorzieningwordendepatiëntendiedehuisartsconsulterentevensbeoordeeldopdeaanwezigheidvan‘kwetsbaarheid’envindtzonodignaderonderzoekplaats.

Geriatrische revalidatieOndergeriatrischerevalidatiewordtverstaaneensamenhangendpakketvanevaluatieve,diagnostischeentherapeutischeinterventiesgerichtopfunctieherstelofbehoudvanniveauvanfunctionerenbijouderenmetbeperkingenopmeerderedomeinen.hetbetreftkortdurendezorg(3-6maanden)opsomatischegrondslagonderverantwoordelijkheidvandespecialistouderengeneeskunde,ineenmultidisciplinairesetting,aldannietmetopnameofindagbehandeling.

GeriatrieteamMultidisciplinairziekenhuisteamwaarbinnendebijgeriatrischeziekenhuis-zorg*betrokkenzorgverlenersnauwsamenwerken,omeengeïntegreerdaanbodvangeriatrischeziekenhuiszorgtotstandtebrengen.hetgeriatrie-teammonitortenbegeleidtdekwetsbarepatiëntvanafhetmomentvanziekenhuisopname.

Page 78: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

78 Bijlagen

Geriatrische transferzorgOndergeriatrischetransferzorgwordtverstaandegeriatrischezorgtervoorbereidingvanentijdenshetontslagvandegeriatrischepatiëntuithetziekenhuis.Deuitvoeringvandezezorgwordtinderegelbelegdbijeenverpleegkundige.

Geriatrische ziekenhuiszorgOndergeriatrischeziekenhuiszorgwordtverstaangeprotocolleerdemulti-disciplinaireziekenhuiszorg,waarbijdevolgendezorggeïntegreerdwordtaangeboden:π geriatrischemedischspecialistischezorg;π orgaanspecialistischemedischspecialistischezorg;π geriatrischeparamedischezorg;π geriatrischeverpleegkundigezorg;π geriatrischepsychosocialezorg(bijvoorbeeldzorgvanpsychiater,

psycholoog,maatschappelijkwerker,verpleegkundige,medischspecialist,enz.);

π geriatrischetransferzorg(zorgtervoorbereidingvanhetontslag).

Huisarts met extra geriatrische deskundigheidhuisartsmetextradeskundigheidindebehandelingvangeriatrischepa-tiënten.hierbijkanwordengedachtaaneenhuisartsdiedekaderopleidingOuderengeneeskundeheeftgevolgd.

HuisartsenvoorzieningEerstelijnsvoorzieningdichtbijdepatiënt,waarbinnenhuisartsensamen-werkenentaakdelegatieentaakdifferentiatieplaatsvindt.Tenbehoevevandemedischezorgaankwetsbareouderenthuisofinhetverzorgings-huiskandehuisartseenberoepdoenopofverwijzennaardespecialistouderengeneeskunde.Binnendehuisartsenvoorzieningzijn,ingevalvanzorgverleningaankwetsbareouderen,dehuisartseneindverantwoordelijkvoor(KnMG,2010):a hetregelenvaneencentraalaanspreekpuntvoorvragenvande

patiënt;b deinhoudvandezorgverleningaandepatiënt;c decoördinatievandezezorgverlening.

Home teamMultidisciplinairoverleggerichtopkwetsbareouderendiethuisofinhetverzorgingshuiswonen.Binnenhethometeamwordtdediagnostiek,behandelingenbegeleidingvandezeouderenbesproken.

Page 79: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 79

Inhethometeamhebbentenminstezitting:π dearts(huisartsofspecialistouderengeneeskunde)dieverantwoorde-

lijkisvoorhetmedisch behandelplanvandepatiënt;π dezorgverlenerdieverantwoordelijkisvoorhetzorgplanvandepa-

tiënt(bijvoorbeelddepraktijkondersteuner,deverpleegkundigevandethuiszorgofvanhetverzorgingshuis,ofdetrajectbegeleider);

π alsersprakeisvaneentrajectbegeleiderneemtdezesowiesodeelaanhethometeam;ookalseenanderehulpverlenerverantwoordelijkisvoorhetzorgplan.

Kwetsbaarheid(lamberts,1997)18(VandeRijdt,2009,p.10-11)Determkwetsbaarheid,ookwelbroosheidoffrailty,staatvoorgelijktijdigeafnameopmeergebiedenvanhetvermogenomweerstandtebiedenaanfysiekebelastingenbedreigingendooromgevingsinvloeden.Erissprakevanverliesaanvitaliteit,zowellichamelijkalsgeestelijk.Bijmultimorbi-diteitneemtdekansopeendepressie-endaarmeekwetsbaarheid-aanzienlijktoe.

Kwetsbaarheidontstaatnietalleendoorgezondheidsproblemenendedaaruitvoortkomendebeperkingen,maarookdoordematewaarinmensenbeschikkenoversocialevaardigheden,financiëlemiddeleneneensociaalnetwerk.hetSociaalCultureelPlanbureaunoemteenlaagopleidingsniveau,inkomenonderdearmoedegrensensociaalisolementsterkmedebepalendvoorhetontstaanvankwetsbaarheid.

Kwetsbaarheidheeftinvloedopdekwaliteitvanlevenenopherstelmoge-lijkhedenbijziekte.Bijhetopsporenvanrisicogroepenonderouderenisdaaromhetmetenvankwetsbaarheidbelangrijkerdandebiologischeleeftijd.

Erzijngeeneenduidigecijfersoverhoegrootdegroepvankwetsbareouderenis.uitkomstenlopenuiteendoorverschillenindedefiniëringvankwetsbaarheidenindewijzevanonderzoek.VolgenshetlASA-onderzoek(longitudinaalAgingStudyAmsterdam)isdegemiddeldeprevalentievankwetsbaarheidbovende65jaar14,5%bijmannenen20,7%bijvrouwen.Kwetsbaarheidneemttoemethetstijgenvandeleeftijd.Bijzowelmannenalsvrouwenonderde70jaarisbijminderdan10%sprakevankwetsbaar-heid.Bijmannenvan90jaarenouderisbij40%hetgeval,bijvrouwenisdatbij65%.(Deeg,2007)19

Kwetsbare ouderenOuderenwaarbijsprakeisvankwetsbaarheid.

Page 80: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

80 Bijlagen

Medisch specialist met klinische en geriatrische competentiesEenklinischgeriater,eeninternistouderengeneeskunde,ofeenanderemedischspecialistmetklinischeengeriatrischecompetenties.

Multi-domein-probleemanalyseGestandaardiseerdebasisdiagnostiekvoorkwetsbareouderen,gerichtophetverkrijgenvaneenindrukvanhetsomatische,functionele,maat-schappelijke,psychischeencommunicatievefunctionerenvandepatiënt(hertogh,1999)20(VandeRijdt,2009,p.27).hiervoorkanbijvoorbeeldgebruikwordengemaaktvanhetEasycare-instrument(Perry,2008)21,hetTRAZAG-instrumentl,ofdeSfMPC-analysem.Zolanggeennationaleofregionalestandaardenzijnvastgesteld,kunnenpraktijkenzelfeeninstrumentkiezen.

MultimorbiditeitTegelijkertijdvoorkomenvantweeofmeerchronischeaandoeningen(bijvoorbeeld:artrose,diabetes,COPD,depressie,hartfalen,Parkinson,etc.)bijeenpersoon.Opditmomentzijner1miljoenouderenmetmulti-morbiditeit.Deverwachtingisdatditaantalzalstijgentot1,5miljoenin2020(GezondheidsraadenRGO,2007)22(Gezondheidsraad2008,p.31).

PatiëntDaarwaarindezenotitiepatiëntstaatkanookpatiëntsysteemwordenge-lezen,tenzijduidelijkandersbedoeld.Metnamebijde(traject)begeleidingvankwetsbareouderenishetpatiëntsysteemvangrootbelang.

Patiëntsysteemhetzorgsysteemrondomdepatiëntkanonderverdeeldwordenineenformeel,eensemiformeeleneeninformeelzorgsysteem.hetformelezorgsysteembestaatuitalleprofessionelehulpverlenersrondomdepatiënt(huisarts,paramedici,wijkzorg,etc.).hetsemiformelezorgsysteemwordtgevormddoordiversemaatschappelijkeorganisatiesdieondersteuningbieden(patiëntenverenigingen,kerkelijkeorganisaties,ouderenorganisa-ties,etc.).hetinformelezorgsysteemkanbestaanuitpartners,kinderen,buren,vriendenofanderen.Zijleverenzowelmateriëlealsimmateriëleondersteuning.(handboeksocialegeriatrie,2006,p.34-35).Opbasisvandezeindelingwordthetpatiëntsysteemgedefinieerdalsdepatiëntenhetinformelezorgsysteem.

l TRAZAG=TransmuraalZorgAssessmentGeriatrie

m SfPMCSomatisch,functioneel,Maatschappelijk,Psychisch,Communicatief.

Page 81: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 81

Professionele trajectbegeleidinghetactiefmonitorenenbegeleidenvaneenpatiëntopproblemendieomeeninterventievragendooreenprofessionelehulpverlener(gedachtwordtaaniemandophBO-niveauofhoger;bijv.eenpraktijkondersteuner(PO),verpleegkundigevandethuiszorgofhetverzorgingshuis,etc.).Aantrajectbegeleidingdooreenprofessionalligtaltijdeenzorgbehandelplantengrondslag.Deprofessioneletrajectbegeleiderhandeltbinnenhetkadervanhetzorgbehandelplanenparticipeertinhethometeam.Inhetkadervandezerapportagewordtgeenonderscheidgemaakttussendebegrippen‘trajectbegeleider’en‘casemanager’.

ScreeningVroegtijdigeopsporingvanrisicofactorenvoorziektenomziektentevoor-komenofvroegtijdigeopsporingvanziektenomtijdigtekunnenbehan-delenenverergeringvandeziektezoveelmogelijktegentegaan.(Bron:ThesaurisZorgenwelzijn)

Screening op polyfarmacie in de huisartsenvoorzieningIngevalvanscreeningoppolyfarmacieindehuisartsenvoorzieningwordenallebijdehuisartsenpraktijkingeschrevenpatiëntenbeoordeeldopdeaanwezigheidvanpolyfarmacieenvindtzonodignaderonderzoekplaats.

Sensitiviteit en specificiteit van een screeningsinstrument (RIVM, 2010)Debetrouwbaarheidvaneenbepaaldescreeningstestwordtaangegevenaandehandvandesensitiviteitenspecificiteitvandetest.

Desensitiviteitvaneentestishetpercentagevandemensenmétdebe-treffendeaandoeningdatdoordetestwordtgeïdentificeerd.Dezemensenkrijgeneenpositievetestuitslag.hetdeelvandemensenmétdeaandoe-ningdienietdoordetestgeïdentificeerdwordenkrijgenonterechteennegatievetestuitslag.Ditlaatstewordteenfoutnegatieveofvalsnegatievetestuitslaggenoemd.

Despecificiteitvaneentestishetpercentagevandemensenzónderdebetreffendeziekteofaandoeningdatdoordetestwordtaangewezenalsnegatief.hetdeelvandemensenzonderdeaandoeningdatonterechteenpositievetestuitslagkrijgtwordteenfoutpositieveofvalspositievetest-uitslaggenoemd.

Eenidealetestheefteenbetrouwbaarheidvan100%,eensensitiviteitvan100%(geenfoutnegatieven)eneenspecificiteitvan100%(geenfout-positieven).Indepraktijkiseenscreeningsinstrumentzeldenofnooit100%betrouwbaar.

Page 82: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

82 Bijlagen

SignaleringsfunctieKwetsbareouderengevenvaaktelaat,onduidelijk,ofnietaandatzijgezondheidsproblemenhebbenwaarbijprofessionelezorgverleningaange-wezenis.Ookhulpverlenerssignalerengezondheidsproblemenregelmatigtelaat.hierdoorkunnengezondheidsproblemendieomaandachtvandehuisartsofspecialistouderengeneeskundevragenbijhenonbekendblij-ven.Verpleegkundigen,verzorgendenenmantelzorgershebbeneentaakomdezegezondheidsproblemenvoordehuisartsofspecialistouderenge-neeskundetesignaleren.huisartsenenspecialistenouderengeneeskundehebbeneentaakomverpleegkundigen,verzorgendenenmantelzorgersbijdezesignaleringsfunctieteinstruerenenbegeleiden.helpenden(niveau1en2)vangenwelsignalenop,maargevenaanmoeiteteheb-bendezesignalen(juist)teinterpreteren.Zijvragenomeenklankbordwaarzijhunwaarnemingenkwijtkunnenenwaardezeadequaatwordengeïnterpreteerd.

Verwijzer(naarhetziekenhuis)Onderverwijzer(naarhetziekenhuis)wordtverstaan:deeerstelijnsartsdiehetbehandelplanvandebetreffendepatiëntbeheert.Dezeartsisheteersteaanspreekpuntvoordebehandelaarsinhetziekenhuis.

Voorziening ouderengeneeskundeTweedelijnsvoorzieningvanwaaruitspecialistenouderengeneeskundeenandereingeriatriegespecialiseerdezorgverleners-zoalspraktijk-verpleegkundigen,gespecialiseerdeverpleegkundigenenparamedici-samenwerkenomzorgteverlenenaankwetsbareouderenopdeplekwaarzijverblijven.Devoorzieningouderengeneeskundeisvoorpatiëntenthuiseninhetverzorgingshuisopdezelfdewijzetoegankelijkalsdemedischspecialistischec.q.ziekenhuiszorg,d.w.z.nietrechtstreeksmaarnaverwijzingdoordehuisarts.

Quawerkwijzetenbehoevevanpatiëntenthuisenhetverzorgingshuiskangedachtwordenaandeambulanteteamsvandesocialegeriatriedie,naverwijzingdoordehuisarts,bijpatiëntenthuisofinhetverzorgingshuisdezorgverlenen.Binnendevoorzieningouderengeneeskundezijndespecia-listenouderengeneeskundeeindverantwoordelijkvoor(KnMG,2010):a hetregelenvaneencentraalaanspreekpuntvoorvragenvande

patiënt;b deinhoudvandezorgverleningaandepatiënt;c decoördinatievandezezorgverlening.

Page 83: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 83

Zorgbehandelplanhetzorgbehandelplankenteengestandaardiseerdeindeling.hetbestaatuiteenmedischbehandelplaneneenzorgplanwaarvandedoelstellingenopelkaarzijnafgestemd.hetopstellenvanhetmedischbehandelplanisdeverantwoordelijkheidvandearts.hetopstellenvanhetzorgplanisdeverantwoordelijkheidvandethuiszorgorganisatieofhetverzorgingshuis.

Eenbelangrijkaandachtpuntinhetmedischbehandelplanwordtgevormddoorafsprakenoverdebehandelbeperkingendiegeldenvooreenbepaaldepatiënt.Bijv.wel/nietreanimeren/beademen;wel/geenziekenhuisopname.

Zorgcoördinatie(KnMG,2010)Coördinatievandezorgverleningaandepatiënt.Defunctievanzorg-coördinatorimpliceertniet(hetkanwel,maarhoeftniet)datmenheteersteaanspreekpuntvoorvragenvandepatiëntisenookniet(hetkanwel,maarhoeftniet)datmendeinhoudelijke(eind)verantwoordelijkheiddraagtvoordezorgverleningaandepatiënt.

Page 84: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

84 Bijlagen

2 Zorgpadziekenhuisopnamekwetsbareoudere

ToelichTingKenmerkenvanhetzorgpadzijneensnelledetecteringvankwetsbareouderen,gevolgddooreenintegralediagnostiek,consultatievedienstver-lening,multidisciplinairesamenwerkingeneenduidelijkeontslagplanning.Metdeverwijzerzijnafsprakengemaaktoverafstemmingensamenhangvandegeleverdezorg.indetweedelijnsinstellingisvastgelegdwieopwelkmomentdezorgcoördineertendaarmeehetaanspreekpuntvoordekwetsbareoudere.hetdoelvandeintegralezorgverleningisdekwaliteitvanlevenvandekwetsbareouderentehandhavenofteverbeteren.

Acute zorg

Verwijzer

Nazorg

Behandeling(case complexity)

Zorg(care complexity)

Informatie overdracht (ontvanger)

Informatie overdracht (zender)

Post acute zorg

SCREENING

AFST

EMM

ING

AFST

EMM

ING

AFST

EMM

ING

AFST

EMM

ING

AFST

EMM

ING

Page 85: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 85

3 Competentiesmedischspecialistvoordekwetsbareouderepatiëntinhetziekenhuis

Wanneer we inhoudelijk kijken naar de medische competenties die deze arts nodig heeft, dan komen we niet tot de essentie van de competenties waar het om gaat. Immers, van de verwijzer tot en met de cardioloog staat beschreven dat deze hartfalen diagnosticeert en behandelt. Desondanks weten we dat er verschillen zijn in de manier waarop deze artsen diagnosticeren en de therapeutische mogelijkheden waarover zij beschikken. Het valt buiten het bestek van dit stuk om een volledig overzicht van alle competenties te geven. In deze bijlage worden een eerste

aanduiding gegeven.

Deartsdiederolvanartsvoordekwetsbareoudereinhetziekenhuisopzichkannemenisiniedergevalgrotendeelsinde2elijnopgeleid(zieken-huisenGGz),waarmeehij/zij:π beschiktoverklinischeengeriatrischecompetenties;bijvoorbeeldis

opgeleidindeinternegeneeskundealsbasis,daarnageriatrieofinternouderengeneeskundeengeriatrieGGz/ouderenpsychiatrie;

π beschiktoveradequatediagnostischeentherapeutischevaardighedenomzelfeendeelvandediagnostiekenbehandelingvankwetsbareouderentekunnenuitvoeren;

π instaatisominitiatieventeontplooien,diezichrichtenopdebevor-deringvandekwaliteitvanzorgendeskundigheidvanbijmedewerkersronddekwetsbareouderen;

π metdezevaardighedeninstaatisdediagnostischeentherapeutischevoorstellenvandeorgaanspecialistenopwaardetekunnenschattenendaarmeeeengesprekspartnerkanzijninhetafwegenvandevoor-ennadelenvandezediagnostischeentherapeutischeadviezen.

Professioneelishij/zijduseengeneralistischmedischspecialistdiebijuitstekinstaatisdegrenzenvaneigencompetentiesonderogentezienendaarnaartehandelen.hetvakgebiedvandemedischezorgvoordekwetsbareoudereisdermatebreed,daterheelnadrukkelijkvaardighedengevraagdwordenenmenzichadequaatmoetbij-ennascholen.hij/zijiseencommunicatorensamenwerkerbijuitstek:zowelmetcollegamedischspecialisten,paramedici,verpleegkundigenalsandereprofessio-nals,zowelbinnenalsbuitenhetziekenhuis.hij/zijisgoedinstaatderegietevoerenvandeorganisatievanzorgronddekwetsbareoudereninhetziekenhuis.

Page 86: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

86 Bijlagen

Omdatdegeriatriezichdeelsnogkenmerktdoor’Evidence Biased Medi-cine’vergthetvakgebiedookexplicietvaardighedenomkennisenbewijs,opgedaanuitonderzoekbijjongerepatiëntenpopulatiesopgewogenwijzetekunnentoepassenopdeoudere,kwetsbarepopulatie.Daarnaastvergtjuisthetgebrekaanwetenschappelijkonderzoekbijdezepatiëntengroepeenverantwoordelijkheidomwetenschappelijkonderzoekoptezettenofmeetewerkenaanonderzoekzodatermeer‘evidence’terbeschikkingkomtvanwatwelennietwerktbijdezepatiëntengroep.

Page 87: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 87

4 Algemenecompetentiesvandemedischspecialist

1. MEDISChhAnDElEn1.1 Despecialistbezitadequatekennisenvaardigheidnaardestandvan

hetvakgebied.1.2 Despecialistpasthetdiagnostisch,therapeutischenpreventief

arsenaalvanhetvakgebiedgoedengoedtoe.1.3 Despecialistleverteffectieveenethischverantwoordepatiëntenzorg.1.4 Despecialistvindtsneldevereisteinformatieenpastdezegoedtoe

voorpatiëntenzorgenonderwijs.

2 COMMunICATIE2.1 Despecialistbouwteffectievebehandelrelatiesmetpatiëntenop.2.2 Despecialistluistertgoedenverkrijgtdoelmatigrelevante

patiëntinformatie.2.3 Despecialistbespreektmedischeinformatiegoedmetpatiëntenen

familie.2.4 Despecialistdoetadequaatmondelingenschriftelijkverslagover

patiëntencasus.

3 SAMEnWERKInG3.1 Despecialistoverlegtdoelmatigmetcollegaeenanderezorgverleners.3.2 Despecialistverwijstadequaat.3.3 Despecialistleverteffectiefintercollegiaalconsult.3.4 Despecialistdraagtbijaaneffectieveinterdisciplinairesamenwerking

enketenzorg.

4 KEnnISEnWETEnSChAP4.1 Despecialistbeschouwtmedischeinformatiekritisch.,heeftkennis

vanbasaleonderzoeksmethodiek,enbedrijftdegeneeskundewaarmogelijkvolgensevidencebasedrichtlijnen.

4.2 Despecialistbevordertdeverbredingvanenontwikkeltdewetenschappelijkevakkennis.

4.3 Despecialistontwikkeltenonderhoudteenpersoonlijkbij-ennascholingsplan.

4.4 Despecialistbevordertdedeskundigheidvanstudenten,agio’s,collegae,patiëntenenanderebetrokkenenbijdegezondheidszorg.

Page 88: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

88 Bijlagen

5 GEnEESKunDIGMAATSChAPPElIjKhAnDElEn5.1 Despecialistkentenherkentdedeterminantenvanziekte.5.2 Despecialistbevordertdegezondheidvanpatiëntenende

gemeenschapalsgeheel.5.3 Despecialisthandeltvolgensderelevantewettelijkebepalingen.5.4 Despecialisttreedtadequaatopbijincidentenindezorg.

6 ORGAnISATIE6.1 Despecialistorganiseerthetwerknaareenbalansinpatiëntenzorg

enpersoonlijkeontwikkeling.6.2 Despecialistwerkteffectiefendoelmatigbinneneen

gezondheidszorg-organisatie.6.3 Despecialistbesteedtdebeschikbaremiddelenvoordepatiëntenzorg

verantwoord.6.4 Despecialistgebruiktinformatietechnologievooroptimale

patiëntenzorg,envoorbij-ennascholing.

7 PROfESSIOnAlITEIT7.1 Despecialistleverthoogstaandepatiëntenzorgopintegere,oprechte

enbetrokkenwijze.7.2 Despecialistvertoontadequaatpersoonlijkeninterpersoonlijk

professioneelgedrag.7.3 Despecialistkentdegrenzenvandeeigencompetentieenhandelt

daarbinnen.7.4 Despecialistoefentdegeneeskundeuitnaardegebruikelijke

ethischenormenvanhetberoep.

Page 89: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 89

5 Samenstellingwerkgroepenenstuurgroep

stuurgroep thuissituatie, zieKenhuissituatie en transmurale zorg

π jettieBont,huisarts (bestuurslid LHV) /plaatsvervangend DieterBoswijk,huisarts

π MiekeDraijer,specialist ouderengeneeskunde (voorzitter Raad van Toezicht Verenso)/drs.WinekeWeeder, MSM (bestuurder Verenso) †

π prof.dr.jacobijnGussekloo, huisarts (hoogleraar LUMC)/plaatsver-vangend TonyPoot, huisarts; dr.AnnetWind,huisarts

π dr.Ceeshertogh,specialist ouderengeneeskunde (senior onderzoeker EMGO, Gerion, VUMC)/plaatsvervangend frankhoek,specialist ouderen-geneeskunde (hoofd Gerion, VUMC);prof.dr.MielRibbe (hoogleraar VUMC)

π prof.dr.Robberthuijsman (hoogleraar Erasmus MC) (voorzitter stuurgroep)

π dr.A.M.lagaay, internist-ouderengeneeskunde (namens Orde van Medisch Specialisten)

π drs.julieMeerveld(hoofd Belangenbehartiging en Zorgvernieuwing Alzheimer Nederland)/plaatsvervangend drs.MarcoBlom (directeur Onderzoek en Beleid Alzheimer Nederland)

π dr.SophiadeRooij,internist-ouderengeneeskunde (lid NIV) en klinisch geriater

π drs.ArnovanRooijen(hoofd medische opleidingen Antonius Ziekenhuis Nieuwegein)

π drs.franzRoos (bestuurssecretaris Verenso)π henkSmid(directeur ZonMw)/plaatsvervangenddrs.MargrietvanRees

(teammanager Langdurige Zorg ZonMw)π mr.lidyVlaskamp (senior adviseur CBOG)/plaatsvervangend drs.Olivia

Butterman(beleidsmedewerker CBOG)π drs.MichielWesseling (adviseur Beleid en Advies KNMG) (secretaris

stuurgroep)π dr.lodeWigersma (directeur Beleid en Advies, KNMG)π judithWilmer, klinisch geriater (bestuurslid NVKG en sinds oktober 2009

voorzitter NVKG)

Page 90: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

90 Bijlagen

werKgroep 1 thuissituatie

π jettieBont,huisarts/plaatsvervangendBramStegeman,huisartsπ DieterBoswijk,huisartsπ dr.PieterBrakman,emeritus hoogleraar, mantelzorgerπ MevrouwGreweldinger(CSO)/plaatsvervangend drs.MarcelKaarsgaren

(CSO)π dr.Ceeshertogh,specialist ouderengeneeskunde (senior onderzoeker

EMGO, Gerion, VUMC)/plaatsvervangend frankhoek, specialist ouderen-geneeskunde (hoofd Gerion, VUMC); prof.dr.MielRibbe (hoogleraar VUMC)

π dr.Gookelagaay,internist-ouderengeneeskundeπ huubMaas,klinisch geriater/plaatsvervangendjosvanCampen,

klinisch geriaterπ joesMeens,specialist ouderengeneeskundeπ drs.julieMeerveld,Alzheimer Nederlandπ fritsOostervink, geronto-psychiaterπ lisanSchrevel,specialist ouderengeneeskundeπ drs.MichielWesseling (KNMG, voorzitter en secretaris werkgroep 1)π dr.AnnetWind,huisarts

werKgroep 2 zieKenhuissituatie

π AggieBalk,cardioloogπ TrudyEerenberg,neuroloogπ prof.dr.jacobijnGussekloo,huisarts (hoogleraar eerstelijnsgeneeskunde)π Peterjue,klinisch geriaterπ prof.dr.MarcelOldeRikkert(hoogleraar klinische geriatrie)π CarolienBenraad,klinisch geriaterπ TonyPoot,huisartsπ dr.SophiadeRooij,internist-ouderengeneeskunde en klinisch geriaterπ drs.ArnovanRooijen(voorzitter en secretaris werkgroep 2)π AmnonWeinberg,specialist ouderengeneeskundeπ judithWilmer,klinisch geriater

Page 91: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen 91

6 Geraadpleegdeliteratuur

1 VandeRijdt-vandeVenA.Complexe ouderenzorg in verzorgingshuis en thuis.

Handreiking samenhangende zorg in de eerste lijn.lhV,nhG,nVVA,KnMP.

utrecht,2009.

2 hollandP.Medische zorg voor ouderen. MedischContact.nr.1,2januari2008.

3 Gezondheidsraad.Ouderdom komt met gebreken. Geneeskunde en zorg bij

ouderen met multimorbiditeit.Denhaag,januari2008.

4 KoopmansR.enSchersh.Heel de oudere. Echte innovatie van ouderenzorg

vraagt om paradigmaverandering.MedischContact.28maart2008;63nr.13,

p.558-561.

5 Gezondheidsraad.Preventie bij ouderen: focus op zelfredzaamheid.

Denhaag:Gezondheidsraad,2009;publicatienr.2009/07.

6 ActiZ,V&Vn,lOC,nVVA,Sting,IGZ,VWSenZn.KwaliteitskaderVerantwoorde

zorg.Verpleging,VerzorgingenZorgThuis(langdurigeen/ofcomplexezorg).

Eenoperationaliseringvandevisiedocumenten‘Op weg naar normen voor

Verantwoorde zorg’en‘Normen voor Verantwoorde zorg Thuis’ineen

indicatorenseteneensturingsmodelvoorlangdurigeen/ofcomplexezorg.

Oktober,2007.

7 MarumvanR.Special Ouderen: Medicatie optimaliseren in zes stappen.Mednet

2007;4(14):19.

8 Handboek sociale geriatrie.Redactie:luijendijkh.enVerkaaikA.DeTijdstroom,

2006.hoofdstuk2,p.34-35.

9 Berendsenj.Samenwerking tussen huisarts en specialist. Wat vinden de pa-

tiënten en de dokters?ProefschriftuitgegevendoorBohnStafleuvanloghum,

houten,2008.

10 McCusker,j,f.Bellavance,f.Cardin,S.Trepanier,S.Verdon,j.Ardman(1999).

Detection of Older People at Increased Risk of Adverse Health Outcomes After

an Emergency Visit: The ISAR Screening Tool.journaloftheAmericanGeriatrics

Society:47,nr.10,p.1229-1237.

Page 92: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

92 Bijlagen

11 RIVM.Zelftests: Testeigenschappen.nationaalKompasVolksgezondheid.http://

www.rivm.nl/vtv/object_document/o6986n35966.html(laatstebezoek:14maart

2010).

12 KnMG,V&Vn,KnOV,KnGf,KnMP,nIP,nVZ,nfu,GGZnederland,nPCf.hand-

reikingVerantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg.utrecht,

26januari2010.

13 Mosquedal. Assessment of Rehabilitation Potential in Geriatric rehabilitation

ClinGerMed1993(4)689-705.

14 MuninM.Effect of Rehabilitation Site on Functional Recovery After hip Fracture

ArchPhysMedRehabil2005(86)367-372.

15 GraasdeT.c.s.Graas,deT.c.s.(2008).Meer dan gezondheid.Ouderenzorg

vereisteenintegralevisieenopleiding.MedischContact:63nr.13,554-557.

16 CBOG.Gedeelde verantwoorde lijkheid.Basisvooreenparadigmashiftinde

opleidingenendezorgvoorouderen.utrecht,februari2010.

17 ButlerR.Ageism.Aforeword. Journal of social issues1980;36(p.8-11).

18 lambertS.,BeldvandenAenlelyvanderA.The endocrinology of aging.

Science.1997;278(p.419-424).

19 DeegD.e.a.Het kwetsbare succes van ouder worden.TijdschriftvoorVerpleeg-

huisgeneeskunde.2007;32(5).

20 hertoghC.functioneleGeriatrie.Probleemgerichte zorg voor chronisch zieke

ouderen.Maarssen,1999(2edruk).

21 PerryM,MelisR,TeerenstraS,DraskovicI,AchterbergT,EijkenvanM,lucassen

P,enOldeRikkertM.An in-home geriatric programme for vulnerable commu-

nity-dwelling older people improves the detection of dementia in primary care.

InternationaljournalofGeriatricPsychiatry.2008;23(p.1312-1319).

22 GezondheidsraadenRGO.Briefadvies Multimorbiditeit bij ouderen.Briefvande

voorzittersGezondheidsraadenRGOaandestaatssecretarisvanVWSd.d.11

september2007.

Page 93: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

Beleid & Advies

Opleiding & Registratie

Medisch Contact & Artsennet

Page 94: Standpunt 'Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen'

Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen is een uitgave van artsenfederatie KNMG © maart 2010, Utrecht

De artsenfederatie KNMG vertegenwoordigt ruim 46.000 artsen en studenten geneeskunde. Van de KNMG maken deel uit de Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD), de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV), de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB), de Vereniging van Specialisten in Ouderengeneeskunde (Verenso), de Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde (NVVG) en de Orde van Medisch Specialisten (Orde).