Protocol Wervelletsel Trauma Regio Oost

Protocol

Traumatische wervelkolomletsels

April 2006

Leden van de werkgroep: H. Schreuder (orthopeed) voorzitter R. Bartels (neurochirurg) C. Bleeker (anesthesioloog) I. de Blaauw (kinderchirurg) JP. Frölke (chirurg) M. Hankel (fysiotherapeut) A. Hosman (orthopeed) D. Sep (anesthesioloog) M. Tolsma (fysiotherapeut) H. vdMeent (revalidatie-arts) J.G. van der Hoeven (intensivist) A. van der Vliet (radioloog) P. Vos (neuroloog) M. van Tits (bureau TCO) management-ondersteuning

1

Inhoudsopgave Voorwoord …………………………………………………………….. 3

Inleiding …………………………………………………………….. 3

Algemeen …………………………………………………………….. 7

Initiële behandeling van wervelkolomletsel

op de SEH …………………………………………………………….. 10

in het algemeen …………………………………………………………….. 11

Neurologisch onderzoek …………………………………………………………….. 13

Behandeling in het algemeen en op de afdeling …………………………………… 18

Beeldvorming ……………………………………………………………… 19

Letsels van de cervicale wervelkolom

in het algemeen ……………………………………………………………… 22

distorsie van de CWK ………………………………………………………….. 23

subluxatie van de facetgewrichten ……………………………………………. 23

luxatie van de facetgewrichten ………………………………………….. 24

luxatie C1 ten opzichte van C2 …………………………………………. 26

fractuur van C1 (Jefferson’s fractuur) ……………………………………………. 27

fractuur van de boog van C2 …………………………………………………….. 28

fractuur van de dens …………………………………………………….. 30

fractuur van C3 t/m C7 …………………………………………………….. 32

fractuur van processus spinosus of transversus van de CWK ………………….. 33

Letsels van de thoracolumbale wervelkolom

in het algemeen ……………………………………………………………… 35

type A letsel ……………………………………………………………… 36

type B letsel ……………………………………………………………… 37

type C letsel ……………………………………………………………… 38

fracturen van de processus transversus van de LWK …………………………… 39

Beddenprotocol ………………………………………………………………. 40

Bijlage 1 protocol acuut traumatisch ruggenmergletsel …………………………… 41

2

Voorwoord

De behandeling van wervelkolomletsels dient in een historisch perspectief te worden geplaatst. Tot

voor 1960 was de conservatieve behandeling van wervelfracturen de gebruikelijke therapie. Pas later

toen interne instrumentatiesystemen verbeterden ontstond er een toenemende voorkeur voor de

chirurgische behandeling van wervelfracturen. De chirurgische stabilisatie van instabiele

wervelkolomletsels biedt grote voordelen ten aanzien van een snelle mobilisatie en revalidatie. Bij

wervelkolomletsels met neurologische uitvalsverschijnselen kan vroege decompressie van het

ruggenmerg het neurologische herstel verbeteren. Dit laatste aspect is onderwerp van onderzoek en

vastgelegd in het onderzoeksprotocol acuut ruggenmergletsel op basis van traumatische

wervelkolompathologie (bijlage 1). Toch is er tot op heden geen eenduidig wetenschappelijk bewijs of

opereren “verstandiger” is. Deze tekst vormt dan ook een handleiding; dit betekent dat indien

gemotiveerd een zekere vrijheid in de behandeling van wervelkolomletsels is gerechtvaardigd.

Inleiding

Een wervelkolomletsel kan een onderdeel vormen van een polytraumaletsel. Daarom dient bij de

eerste opvang in het ziekenhuis een voorlopig diagnostisch en behandelplan te worden opgesteld met

inachtneming van de ATLS beginselen.

Bij een polytraumatisé staan de vitale lichaamsfuncties op de voorgrond. Het aanvullende onderzoek

met betrekking tot de wervelkolom wordt pas in tweede instantie uitgevoerd. Bij een geïsoleerd

wervelkolomletsel kan direct nader onderzoek worden verricht.

Indien er sprake is van een neurologisch letsel en neurogene shock zullen de bloeddruk en

hartfrequentie z.s.m. moeten worden geoptimaliseerd volgens het protocol acuut traumatisch

ruggenmergletsel (zie bijlage 1).

Neurologisch onderzoek dient herhaaldelijk te geschieden. In geval van progressief neurologisch letsel

of neurologisch letsel a.g.v. ruggenmergcompressie door bot of weke delen dient snelle repositie,

reductie, decompressie en immobilisatie te worden verkregen. Vroege operatieve behandeling moet

dan worden overwogen. Instabiele fracturen en/of fracturen met neurologisch letsel worden in beginsel

operatief gestabiliseerd. In geval van polytraumapatiënten dient snelle operatieve stabilisatie te worden

nagestreefd.

Voor een gestructureerde opvang van wervelkolom letsels dienen de onderstaande schema’s te worden

gevolgd. Hiervoor is kennis van het protocol acuut traumatisch ruggenmergletsel (bijlage 1) en de

classificatie van neurologisch en ossale wervelkolom letsels vereist. Eén en ander is beschreven in

deze tekst.

3

ATLS ATLS (Advanced Trauma Life Support®)(Advanced Trauma Life Support®)

D(isability D(isability) ) = neurologischeneurologische uitvaluitval

JA JA

naarnaar E(xposure E(xposure) )

UITVOERING:UITVOERING: chirurgchirurg mini mini neurologischneurologisch onderzoek onderzoek neuroloogneuroloog //

neurochirurgneurochirurg specieelspecieel neurologischneurologisch onderzoek onderzoek

BEWUSTZIJN: BEWUSTZIJN: AVPU AVPU

EMV EMV - - score score

PUPILVERSCHIL? PUPILVERSCHIL?

AA --V 14V 14 --15 15 consult consult neuroloogneuroloog

P 9P 9 --13 13 spoedconsultspoedconsult neuroloog neuroloog U 3U 3 --8 8 intubatieintubatie + + beademen beademen

spoedconsultspoedconsult neuroloog neuroloog

ACUUT

(NEUROCHIRURGISCH) BEHANDELPLAN

SPINAAL NEUROL. LETSEL?

WERVELKOLOM LETSEL

FOCALE AFWIJKINGEN? FOCALE AFWIJKINGEN? NEE NEE

NEE NEE

NEE NEE

JAJA

CT -scan SPOED

JA

JA NEENEE

consult consult neurochirurgneurochirurg

PROTOCOL ACUUT TRAUMATISCH RUGGENMERG

LETSEL Consult: Neuroloog

Orthopedisch chirurg

4

Algemeen

Complicaties bij wervelletsels

• Neurologische uitvalsverschijnselen (para/tetraplegie, mictie en defaecatie-stoornissen),

mogelijk progressief.

• Traumatische intrathoracale/abdominale pathologie.

• Deformiteiten en pijnklachten van de wervelkolom op termijn.

Stabiele letsels

• De ossale componenten zullen niet verplaatsen bij normale belasting en bewegingen.

• De neurale structuren zijn niet in gevaar.

• Deformiteit van de wervelkolom is niet te verwachten.

Instabiele letsels

• Toename van ossale verplaatsing is mogelijk bij normale belasting en bewegingen.

• De neurale structuren zijn in gevaar.

• Een wervelhoogteverlies van 40% of meer.

• Kyphosering van 20 graden of meer.

• Multipele wervelfracturen.

• Te verwachten wervelkolom deformiteiten.

White and Panjabi beschreven de stabiliteit van een fractuur door aan te geven dat de dragende

elementen van de wervelkolom fysiologische krachten moeten kunnen weerstaan zonder kans op

neurologische schade, deformiteit of pijn.

Al met al is stabiliteit een moeilijk begrip en altijd gekoppeld aan tijd. Neurologische, statische en

dynamische componenten spelen hierbij een rol. Uitspraken over wel of niet stabiele wervelletsels

moeten dus door een deskundige worden ondersteund.

7

Anatomische overwegingen

• Zowel in de nek als over de thoracolumbale overgang is er een verhoogd risico op letsel door

de verhoogde mobiliteit als gevolg van de overgang van een mobile segment naar een rigide

deel van de wervelkolom.

• In tegenstelling tot de nek en de lumbale wervelkolom worden de borstwervels tevens door de

ribbenkast beschermd.

• De cauda equina begint op L1-L2.

• Een ruggenmergsegment komt niet overeen met het wervelniveau (segment C8 ligt t.h.v. C7;

segment L1 ligt t.h.v. T11).

Fractuur classificatie van thorale en lumbale fracturen

De Magerl/AO classificatie is (1994) in tegenstelling tot vele andere classificatiesystemen niet

descriptief. Magerl’s fractuur indeling differentieert tussen compressie-, distractie- en axiale

rotatiekrachten en geeft een indicatie over de mechanische stabiliteit van een wervelfractuur. De

Magerl/AO classificatie hanteert het twee kolommen concept, zoals beschreven door Whitesides

(1977). De Denis (1983) classificatie wordt dan ook niet meer door ons gebruikt!

Craniocervicale en cervicale letsels hebben een heel eigen indeling.

Magerl in het kort

• Compressiekrachten veroorzaken compressie en burstfracturen.

• Distractiekrachten veroorzaken transversale disrupties.

• Axiale rotatiekrachten veroorzaken rotatieletsels.

Natuurlijk kunnen deze krachten gecombineerd optreden en zowel de voorste als achterste kolom

aangrijpen. Bovendien kan een letsel zowel ossaal als ligamentair van aard zijn.

De Magerl / AO classificatie herleidt deze letselmogelijkheden naar een basis indeling: A, B en C en

duidt hiermee de inwerkende kracht van respectievelijk compressie, distractie en axiale rotatie aan.

Verdere subgradering differentieert tussen kolom en weefselschade.

8

Wervelfractuur classificatie volgens Magerl (1994), zoals overgenomen door de AO.

Type A Type B Type C

9

Spinale shock

In geval van een spinale shock is er sprake van een ernstig verstoorde myelumfunctie met een

voorbijgaand verlies van alle motorische, sensorische en reflex functies, caudaal van het letsel niveau.

Het treedt met name op bij de complete ruggenmergletsels.

• Paralyse

• Anaesthesie/analgesie

• Areflexie

• Priapisme

• Blaasretentie

• Neurogene shock = lage bloeddruk en bradycardie (met name bij cervicale letsels)

• Verlaagde lichaamstemperatuur.

Een spinale shock is tijdelijk. Als de reflexen terugkeren is de shock voorbij. Vanaf dat moment kan er

iets worden gezegd over de neurologische prognose.

Initiële behandeling van wervelkolomletsels

Op de SEH

Immobilisatie

De patiënt wordt door het ambulancepersoneel en/of het heli-MMT naar het ziekenhuis vervoerd met

een gestabiliseerde wervelkolom. Bij elke traumapatiënt met de verdenking op een letsel van de

wervelkolom dienen de nek en rug gestabiliseerd te blijven totdat een fractuur is uitgesloten. Adequate

immobilisatie wordt uitgevoerd met de patiënt in neutrale positie: liggend op de rug zonder draaien of

buigen van de wervelkolom. Zichtbare deformiteiten dienen niet te worden gemanipuleerd. De

materialen die hiervoor gebruikt kunnen worden zijn:

• harde halskraag

• head-blocks

• extrication device (voor berging zittend slachtoffer uit auto)

• wervelplank.

Voor alle patiënten die volledig geïmmobiliseerd worden binnengebracht geldt dat de patiënt met

wervelplank van het schepbrancard op de SEH trolley wordt getild. Vervolgens wordt de kleding

losgeknipt en wordt direct daarna door minimaal 4 medewerkers de patiënt in line omhooggetild,

waarna de wervelplank (inclusief kleding) wordt verwijderd en teruggegeven aan de ambulance

10

medewerkers (Utrechtse methode). Met name patiënten met uitvalsverschijnselen en/of dwarslaesie

moeten zo snel mogelijk van de wervelplank worden afgehaald.

Immobilisatie van de CWK met een halskraag alleen is onvoldoende. De head-blocks moeten worden

gebruikt om het hoofd in line te houden. Uiteraard kan dat ook door een medewerker manueel worden

gedaan, maar die kan in de weg staan.

Speciale aandacht verdienen de patiënten die onrustig, opgewonden of agressief zijn. Dit kan worden

veroorzaakt door pijn, hypotensie of hypoxie, schedel-hersenletsel, alcohol of drugs of door een

psychiatrische nevendiagnose. De oorzaak van deze symptomen dient zo mogelijk te worden

achterhaald en behandeld. De log-roll manoeuvre voor inspectie van de achterzijde van de patiënt

dient op een geschikt moment te worden gedaan (= C: shock bij penetrerend trauma extra belangrijk,

alle overige letsels = E: exposure) en kan ook worden gebruikt voor verwijderen van de wervelplank

of een transfer in de CT met behulp van de pat-slide.

Zodra (instabiele) wervelletsels zijn uitgesloten kan de immobilisatie worden opgeheven. Dit gebeurt

altijd na overleg met de coördinerende arts van het team in overleg met de orthopeed.

Geïsoleerd wervelletsel

Bij patiënten met een röntgenologisch aangetoond letsel van de wervelkolom met stabiele vitale

parameters en geen neurologische uitval en monotrauma wordt de dienstdoende orthopeed in consult

gevraagd. Deze draagt dan de verantwoordelijkheid voor het te voeren beleid ten aanzien van het letsel

van de wervelkolom. De patiënt wordt zo nodig op de MC bewaakt, maar kan in het algemeen ook op

de verpleegafdeling worden opgenomen.

Wervelletsel met neurologische uitval

Bij patiënten met een röntgenologisch aangetoond letsel van de wervelkolom met stabiele vitale

parameters en neurologische uitval wordt naast de orthopedisch chirurg ook de dienstdoende

neuroloog in consult gevraagd. De orthopeed draagt de verantwoordelijkheid voor het te voeren beleid

ten aanzien van het letsel van de wervelkolom. Patiënten met verschijnselen van een dwarslaesie

dienen volgens het traumatisch ruggenmergletsel-protocol te worden bewaakt (consultering

revalidatie-arts in een vroeg stadium!).

Wervelletsel bij multitraumatisé

Bij patiënten met gestoorde vitale parameters en röntgenologisch aangetoond letsel van de

wervelkolom en bij meerdere letseldiagnosen, die afzonderlijk een klinische behandeling noodzakelijk

maken, coördineert de dienstdoende traumachirurg de diagnostiek en behandeling in overleg met de

orthopeed en de neuroloog. Dit houdt in dat ook de prioriteit die wordt gegeven aan de behandeling

van de diverse letsels dient te worden vastgelegd. In nauw overleg met de traumachirurg draagt de

orthopeed de verantwoordelijkheid voor het te voeren beleid ten aanzien van het letsel van de

11

wervelkolom. Er zijn situaties dat zowel de diagnostiek als de behandeling van de vermeende letsels

van de wervelkolom niet de hoogste prioriteit krijgen omdat de bedreigde vitale parameters voorrang

verdienen. Indien er geen acute operatieve interventie hoeft te gebeuren kan de patiënt zo nodig op de

MC worden bewaakt, maar gaat hij in het algemeen naar de IC.

In het algemeen

1. ATLS.

2. Immobilisatie van de wervelkolom.

3. Diagnostiek en classificatie van ossaal en neurogeen letsel.

4. Protocol acuut traumatisch ruggenmergletsel bij wervelkolompathologie met neurologische

uitvalsverschijnselen.

5. Behandelplan t.a.v. operatieve ingrepen (decompressie, realignment, stabilisatie) en intensieve

medische behandeling voor de gevolgen van het myelumletsel.

6. IC/MC/Afdeling/OK.

Toedracht en anamnese

• Spinale letsels dienen te worden uitgesloten indien er sprake is van een hoog energetisch

ongeval, een val van hoogte, onverwachte nekbewegingen, aangezicht en/of schedelletsel en

bewusteloze of geïntoxiceerde patiënten.

• Vraag naar nek- of rugpijn, motorische of sensibele afwijkingen en het vermogen te kunnen

urineren.

Lichamelijk onderzoek

• Logroll – kijk naar huidlaesies, blauwe plekken en palpeer mogelijke pijnpunten of

anatomische afwijkingen, zoals wervelverschuivingen of ligamentum interspinosum rupturen.

• Herhaaldelijk dient een neurologisch onderzoek te worden uitgevoerd om neurologische

schade of mogelijke progressie dan wel regressie hiervan te documenteren. Dit onderzoek

dient te worden vastgelegd in de status, zoals hieronder is aangegeven en is de

verantwoordelijkheid van de behandelend arts.

• Uitgebreid onderzoek naar aanvullende letsels is noodzakelijk omdat de patiënt mogelijk geen

pijnsensatie heeft.

12

Neurologisch onderzoek bij spinale letsels

• Bepalen van het niveau van de neurologische laesie, gerekend naar het laagste niveau, waarbij

de neurologische functie bilateraal intact is.

• Bepalen of de laesie compleet of incompleet is.

• Bepalen van de prognose.

Neurologisch onderzoek Beschrijf

• Kracht en motoriek

Diafragma C3-4-5

Ophalen van de schouders C4

Flexie elleboog C5,6

Extensie elleboog C7

Abductie vingers C8

Actieve thorax expansie T1-T12

Heup flexie L2

Knie extensie L3-4

Enkel dorsiflexie L5-S1

Enkel plantair flexie S1-S2

Voet eversie L5

Voet inversie L4

Anale sphincter spanning S4-5

13

Spierkracht MRC – schaal

0 Geen actieve contractie

1 Enige contractie, maar geen beweging

2 Beweging met uitschakeling van de

zwaartekacht

3 Beweging tegen de zwaartekracht

zonder weerstand

4 Beweging tegen de zwaartekracht met

enige weerstand

5 Beweging tegen de zwaartekracht met

volle weerstand

• Sensibiliteit

•

14

• Reflexen

Biceps C5-6

Triceps C6-7

Supinator C5-6

KPR L3-4

APR L5-S1 VZR

Bulbocavernosis

reflex

Anaal reflex

Indien Babinski = UMN laesie

S4-S5

Abdocutane reflexen Indien afwezig = UMN laesie

Rek van de penis of druk op de clitorus

veroorzaakt samenknijpen van de anale

sphincter. Indien aanwezig dan is de

periode van spinal shock voorbij.

De bulbocavernosus reflex

15

• Compleet / incompleet

A. compleet geen motorische of sensibele functie aanwezig in sacrale segmenten S4-S5.

B. incompleet geen motorische maar wel sensibele functie aanwezig onder het laesieniveau,

doorlopend t/m S4-S5.

C. incompleet motorische functie aanwezig onder het laesieniveau. De meeste testspieren

hebben een kracht die minder bedraagt dan 3.

D. incompleet motorische functie aanwezig onder het laesieniveau. De meeste testspieren

hebben een kracht die 3 of meer bedraagt.

E. normaal motorische en sensibele functies normaal.

ASIA schaal / Gemodificeerde Frankel-gradering

Complete laesie

Geen behoud van motorische of sensorische functie meer dan 3 segmenten onder het niveau van het

letsel. De laesie kan ook compleet zijn op niveau S4 S5. Denk hieraan bij het neurologisch onderzoek.

Als de volledige uitval > 24 uur aanhoudt, zal er zeer waarschijnlijk geen distale functie worden

herwonnen.

Incomplete laesie

Centraal cordsyndroom: meest voorkomend type van onvolledige spinale traumata, meestal gezien na

een hyperextensieletsel bij oudere patiënten. Patiënten hebben zwakheid van de bovenste ledematen

met mindere aantasting van de onderste ledematen, hypo-esthesie onder het niveau van het letsel, vaak

sphincterdysfuncties.

Anterieur cordsyndroom: treedt op t.g.v. een occlusie van de anterieure spinale arterie of door een

anterieure mergcompressie, bijv. door een loszittend botfragment. Presentatie: paraplegie. Sensibel:

verlies van pijn en temperatuursgevoel met een bewaarde posterieure kolomfunctie.

Slechte prognose: slechts 10 tot 20% hebben een functioneel motorherstel.

Brown Séquard syndroom: klassieke vorm die zelden wordt aangetroffen in zuivere vorm: lateraal

verlies van posterieure kolomfunctie (proprioceptie en vibratiezin) en motorparalyse en controlateraal

verlies van pijn en temperatuurzin onder het niveau, ongeveer 1 à 2 segmenten. Dit letsel heeft de

16

beste prognose van alle incomplete ruggenmergtraumata, ongeveer 90% van de patiënten zal opnieuw

onafhankelijk worden.

Voorspelling functionele/neurologische uitkomst

- Afhankelijk van niveau, type en ernst; 72 uur na het ongeval: beste inschattingsmogelijkheid.

- SSEP (somatosensory evoked potentials) onderzoek met name bij comateuse en gesedeerde

patiënten; de kans op een loopfunctie is > 90% bij aanwezige n. tibialis SSEP’s in de eerste week

na het trauma.

- Kans op een functionele loopvaardigheid is 100% indien de quadricepskracht zich in de eerste 10

dagen ontwikkelt tot MRC graad 3.

- Lange termijn prognose motoriek o.b.v. klinisch neurologisch onderzoek is het beste na 30 dagen.

Met name bij incomplete letsels is herstel tot 2 jaar na ongeval mogelijk.

- Herstel boven aangedane niveau: 0 - 9% (bij volledige dwarslaesie).

Letsel niveau

- C3-4 Beademing; bij intacte n. phrenicus kan pacemaker nog ondersteunend werken

- C4 Meestal geen beademing; volledig hulpafhankelijk qua transfers en ADL, beperkte

zelfstandige mobiliteit in elektrische rolstoel met kin/mond besturing.

- C5 Beperkt zelfstandig m.b.t. eten; volledig hulpafhankelijk qua ADL en transfers

zelfstandige mobiliteit met elektrische rolstoel.

- C6 ADL deels zelfstandig; binnen zelf rolstoelen; hulp bij transfers autorijden met forse

aanpassingen.

- C7 ADL en transfers volledig zelfstandig; buiten rolstoelen.

- C8-T1 Volledig onafhankelijk wat betreft ADL, transfers en mobiliteit.

- T2-10 Lopen is geen functionele activiteit: alleen met orthese.

- T11-L2 Lopen alleen mogelijk met knie-enkelvoetorthese.

- L3-S2 Lopen met enkelorthese.

17

Behandeling in het algemeen en op de afdeling

• Zonder neurologisch letsel

Indien stabiel: pijnverlichting, HALO, kraag of brace en zo nodig operatieve stabilisatie.

Indien instabiel: snelle repositie, reductie en immobilisatie door middel van een operatie met

ORIF dan wel een conservatieve benadering met orthese of HALO. Fysiotherapie op indicatie

voor hulp bij mobiliseren. Betrokkenheid van revalidatiearts is niet nodig.

• Met complete sensorische en motorische uitval

Gewoonlijk zijn deze fracturen instabiel.

Snelle repositie, reductie en immobilisatie door middel van een operatie met ORIF dan wel

een conservatieve benadering met orthese of HALO.

Direct inschakelen van fysiotherapeut en revalidatiearts.

• Met incomplete neurologische uitval

Indien stabiel: pijnverlichting, kraag of brace en zo nodig operatieve stabilisatie.

Indien instabiel: snelle repositie, reductie en immobilisatie door middel van een operatie met

ORIF dan wel een conservatieve benadering met orthese of HALO. Direct inschakelen van

fysiotherapeut en revalidatiearts.

− Indien gesloten repositie, reductie en immobilisatie niet voldoende decompressie verzorgen

moet een operatieve decompressie worden overwogen.

− In geval van een neurogene shock (MAP < 85 mmHg) volgt een opname op de intensive of

medium care (protocol acuut traumatisch ruggenmergletsel, bijlage 1).

• Bij alle patiënten met een wervelkolom letsel en neurologische uitval dient het protocol acuut

traumatisch ruggenmergletsel te worden geraadpleegd voor algemene maatregelen met

betrekking tot decubituspreventie, contractuurpreventie, voeding, mictie en defaecatie.

• Geïsoleerde letsels van de cervicale wervelkolom met een instabiel of gedisloceerd karakter

dienen in beginsel tot aan een mogelijke operatieve behandeling met een kraag, HALO-vest of

in combinatie met HALO-tractie en een cirkelbed/rotarestbed te worden verzorgd (te bepalen

door orthopeed).

18

• Geïsoleerde letsels van de thoracolumbale wervelkolom met een instabiel of gedisloceerd

karakter worden in beginsel tot aan operatieve wervelkolomstabilisatie in een kantelbed of

normaalbed verzorgd (te bepalen door orthopeed).

Beeldvorming

Conventionele röntgendiagnostiek

• CWK, 3 opnamen: AP, lateraal (inclusief C7-Th1) en dens opname. Zonodig een

zwemmersopname.

• TWK en LWK: X PA en lateraal, zonodig een gerichte PA en laterale röntgenopname van de

thoracolumbale overgang.

Cave

Sensitiviteit van een laterale X- CWK is 70-85%.

Sensitiviteit van een 3 serie (AP, lateral en dens) is 80-95%.

Sensitiviteit als eveneens een CT wordt gemaakt is 95-100%.

Gezien het bovenstaande blijken ¾ opnamen of dynamisch röntgenonderzoek (flexie en extensie

onderzoek) zelden geïndiceerd tijdens een eerste opvang. Dergelijke opnamen dienen alleen in overleg

met een radioloog, orthopeed of neurochirurg te worden gemaakt. Bij een dynamisch onderzoek dient

een bekwaam arts aanwezig te zijn.

Weet ook dat indien er een CWK # wordt gediagnostiseerd:

• 50% van de patiënten een fractuur heeft op het aangrenzend niveau.

• 15% van de patiënten een fractuur heeft in een ander deel van de CWK.

• 10% van de patiënten een fractuur heeft in de TWK/LWK.

Goede beeldvorming tijdens de eerste opvang is dus essentieel. Denk aan het verwijderen van

kettingen, oorbellen en andere corpora aliena. Neem zonodig de kraag af en stabiliseer het hoofd

manueel.

19

De Canadian C-Spine Rules en de Nexus Low-Risk Criteria kunnen worden gebruikt als richtlijn bij

het stellen van de indicatie tot het verrichten van röntgenonderzoek van de cervicale wervelkolom.

The Canadian C-Spine Rules The Nexus Low-Risk Criteria

CT onderzoek

Bij verdenking op dan wel een bewezen ossaal wervelkolomletsel, al dan niet zonder neurologische

schade dient een CT-scan van het aangedane wervelkolomtraject te worden gemaakt. Bij ossaal letsel

op cervicaal niveau wordt altijd de gehele cervicale wervelkolom gescand. Bij ossaal letsel op

thoracaal en/of lumbaal niveau wordt het aangedane niveau gescand inclusief de aangrenzende twee

wervels boven en onder het letselniveau. Hierbij dienen altijd multiplanar reconstructies te worden

vervaardigd in coronale en sagitale richting.

MRI onderzoek

Persisterende compressie van het myelum door bijvoorbeeld hematomen, disci en discusfragmenten

kan alleen door MRI onderzoek adequaat in beeld worden gebracht. Het MRI onderzoek is in de acute

fase indicerend voor het uitvoeren van een vroege myelumdecompressie. Het MRI onderzoek vormt

20

een onderdeel van het protocol acuut traumatisch ruggenmergletsel t.g.v. traumatische

wervelkolompathologie (bijlage 1). MRI onderzoek wordt alleen in overleg tussen radioloog,

orthopeed en/of neurochirurg aangevraagd.

21

Letsels van de cervicale wervelkolom

In het algemeen

Klinische presentatie

Nekpijn en dwangstand. Onvermogen om het hoofd op te tillen. Neurologische uitval aan armen en/of

benen.

Let op: multitrauma, coma, intoxicatie of schedel- en aangezichtsletsel.

Beeldvormende diagnostiek

Röntgenonderzoek: opnamen van de CWK (AP, lateraal en densopname). De schouders worden aan de

armen naar caudaal getrokken; eventueel een zwemmersopname met één arm omhoog en één omlaag.

Maak de foto indien mogelijk zittend.

Tot die tijd: stevige halskraag. Lichte tractie aan het hoofd in lengterichting bij het overtillen.

Bij normale X-CWK: onderzoek van de actieve nekbewegingen met compleet neurologisch onderzoek.

Dynamisch röntgenonderzoek alleen in aanwezigheid van orthopeed of neurochirurg.

Bij afwijkende, onbeoordeelbare dan wel onvolledige X-CWK: immobiliseren met een halskraag of

HALO en aanvullend een CT-scan vervaardigen.

Aanvullende diagnostiek: CT CWK (zie eerdere beschrijving), MRI (zie protocol acuut traumatisch

ruggenmergletsel, bijlage 1).

Behandeling

Conservatieve behandeling: benige letsels zonder neurologische afwijkingen kunnen instabiel zijn,

maar stabiel worden door fractuurgenezing. De behandeling bestaat uit repositie en een harde

halskraag, HALO-vest of HALO-tractie gedurende minstens 6 weken. Een operatie dient altijd te

worden overwogen.

Operatieve behandeling: hieronder vallen de meeste gecombineerde benige-ligamentaire letsels

omdat die tot blijvende instabiliteit leiden. In geval van multitraumapatiënten dient snelle operatieve

stabilisatie te worden nagestreefd. Oudere patiënten verdragen een conservatieve behandeling slecht

en komen eerder in aanmerking voor operatie.

Letsels met neurologische afwijkingen worden vrijwel altijd als instabiel beschouwd. Bij patiënten

met een incomplete dwarslaesie richt de behandeling zich op het behoud en herstel van de

neurologische functie. Het tijdstip van de operatieve behandeling is afhankelijk van eventuele

myelumcompressie (MRI onderzoek). Bij progressieve neurologische uitval bestaat eveneens een

22

directe operatie-indicatie t.b.v. het behandelen van een eventuele aantoonbare myelumcompressie door

bot of weke delen.

Distorsie van de CWK

Ongevalsmechanisme

Geforceerde acceleratie/deceleratie of val op het hoofd.


Pijn in de nek, toenemend bij beweging.

Diagnostiek

Lichamelijk onderzoek: diffuse drukpijn van aangespannen spieren.

Beeldvormende diagnostiek: opnamen van de CWK (AP, lateraal en densopname).

Behandeling

Geruststelling, pijnstilling in afbouwend schema gedurende 2 weken.

Duur

De genezingsduur bedraagt 2-3 weken.

Prognose

De prognose is goed, de pijn neemt na enkele dagen snel af.

Subluxatie van de facetgewrichten

Ongevalsmechanisme

Geforceerde acceleratie-deceleratie, bijvoorbeeld bij kopstaartbotsing.


Pijn in en dwangstand van de nek. Het betreft een zeldzaam letsel, meestal bij jeugdige patiënten.

Diagnostiek

Lichamelijk onderzoek: locale drukpijn en dwangstand van de nek.

Beeldvormende diagnostiek: opnamen van de CWK (AP, lateraal en densopname). Op de laterale

opname is er een abnormale positie van de facet gewrichtsvlakken ten opzichte van elkaar.

23

Aanvullende diagnostiek: CT-CWK (zie eerdere beschrijving), MRI (zie protocol acuut traumatisch


Classificatie of type-indeling

Geen.

Behandeling

Immobilisatie in stijve halskraag. Als pijn afgenomen is functioneel.

Duur

De duur van de genezing bedraagt 3-6 weken.

De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 3-6 weken.

Prognose

De prognose is goed, omdat ligamentair letsel ontbreekt.

Luxatie van de facetgewrichten

Ongevalsmechanisme

Flexie-distractie letsel door geforceerde acceleratie-deceleratie of val op het hoofd.

Diagnostiek

Lichamelijk onderzoek: pijnlijke nek met hypertone musculatuur. Dwangstand eventueel met

neurologische uitval. Let op: dit letsel is instabiel in flexie.


Bij unilaterale luxatie van de facetgewrichten is op de AP-opname de bovenliggende processus

spinosus naar de kant van de luxatie verplaatst. De zijdelingse opname toont ± 25% verplaatsing naar

ventraal van het corpus craniaal van het niveau van de luxatie ten opzichte van het daaronder liggende.

Bij bilaterale luxatie van de facetgewrichten is op de AP-opname de afstand tussen de processi spinosi

ruimte vergroot. De zijdelingse opname toont ± 50% verplaatsing naar ventraal van het corpus craniaal

van het niveau van de luxatie ten opzichte van het daaronder liggende.



24

Bilaterale luxatie van de facetgewrichten van cervicale wervels


Unilaterale luxatie.

Bilaterale luxatie.

Behandeling

Conservatieve behandeling bestaat uit gesloten repositie door geleidelijk toenemende HALO-tractie.

Daarna immobilisatie in vaste halskraag of in HALO-vest.

Operatieve behandeling bestaat uit gesloten/open repositie en spondylodese. Open repositie bij

voorkeur van posterieur.

Duur


De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt enkele maanden.

Prognose

De prognose van het CWK-letsel is goed. Eventuele neurologische uitval bepaalt het functionele

resultaat.

25

Luxatie C1 ten opzichte van C2

Ongevalsmechanisme

Hoog energetisch geweld.


Variërend van pijnlijke nek tot dramatisch beeld met complete hoge dwarslaesie en respiratoire

insufficiëntie met overlijden als gevolg.

Let op: het betreft een uiterst instabiel letsel.

Diagnostiek

Lichamelijk onderzoek: pijnlijke nek, weinig opvallende lokale afwijkingen. Tekenen van eventueel

begeleidend myelumletsel staan op de voorgrond.

Beeldvormende diagnostiek: opnamen van de CWK (AP, lateraal en densopname). Aanvullende

diagnostiek: CT-CWK (zie eerdere beschrijving), MRI (zie protocol acuut traumatisch



type A: luxatie naar ventraal met letsel van het ligamentum transversum

type B: luxatie naar ventraal met fractuur van de dens

type C: luxatie naar dorsaal

type D: rotatie – (sub)luxatie

Let op: Bij type A is op de laterale opname de afstand tussen de achterzijde van de arcus anterior van

C1 en de voorzijde van de dens vergroot. Deze afstand bedraagt bij volwassenen ± 3 mm, bij kinderen

is een afstand van ± 4 mm niet ongewoon.

Behandeling

Conservatieve behandeling: gesloten repositie. Daarna immobilisatie in HALO-tractie.

Operatieve behandeling: eventueel schroeffixatie van de dens of spondylodese C1-C2 bij type B dan

wel C1-C2 dese plus schroeffixatie in type C en D letsel.

26

Atlanto axiale rotatie subluxatie Behandeling

Type A Transverse lig. intact ADI <3mm HALO tractie en HALO vest na reductie

Type B Insufficiënt transverse lig. ADI>3-5mm C1 C2 fusie

Type C Alar lig. insufficiënt ADI>5mm C1-C2 fusie

Type D Complete dislocatie C1-C2 fusie

]

Fractuur van C1 (Jefferson's fractuur)

Ongevalsmechanisme

Axiaal inwerkend geweld.


Pijn hoog in de nek en dwangstand. Neurologische afwijkingen zijn zelden aanwezig.

Diagnostiek

Lichamelijk onderzoek: hypertone musculatuur, dwangstand. Weinig specifieke bevindingen.




27

Atlas (C1) ringfractuur


Afhankelijk van de lokalisatie van de fracturen.

Behandeling

Conservatieve behandeling: als ligamentum transversum intact, SOMI collar. Indien ligamentum

transversum niet intact, dan tractie en HALO-vest voor 8-12 weken.

Operatieve behandeling: fusie C1-2 indien er blijvende directe of indirecte instabiliteit bestaat. Een C1

dislocatie in AP richting van meer dan 5 mm t.o.v. C2 is een sterke indicatie tot operatie.

Duur

De genezingsduur bedraagt 8-12 weken.

De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 3-4 maanden.

Prognose

De prognose is goed indien neurologisch letsel ontbreekt.

Fractuur van de boog van C2

Ongevalsmechanisme

Axiaal inwerkend geweld, val op het achterhoofd, verhanging.

28


Pijn hoog in de nek en dwangstand. Eventueel begeleidend neurologisch letsel.

Diagnostiek

Lichamelijk onderzoek: hypertone musculatuur en dwangstand. Weinig specifieke bevindingen.





Unilaterale fractuur van de boog C2.

Bilaterale fractuur van de boog C2.

Bilaterale fractuur van de boog met subluxatie naar ventraal van C2 ten opzichte van C3 (Hangman's

fracture).

C2 boogfractuur

Behandeling

Hangman's fracture Behandeling

Type 1 Minimaal verplaatst Stabiel, behandel met harde kraag

Type 2

Type 2A

3 mm translatie

Minder translatie maar meer angulatie,

tractie verergert de deformiteit.

Instabiel, behandel met HALO-tractie en

daarna een HALO-vest.

Behandel zoals Type 2, maar pas op met

tractie. Overweeg C2-C3 dese of direct

schroeven van de traumatische

29

spondylisthese bij instabiliteit in HALO.

Type 3

Type 4

Ernstige angulatie and translatie,

bilaterale facet disarticulatie C2 - C3 plus

eventuele C2-C3 luxatie.

Repositie en reductie plus en C2-C3 dese.

Duur


De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 3-4 maanden.

Prognose

De prognose is goed indien begeleidend neurologisch letsel ontbreekt.

Fractuur van de dens

Ongevalsmechanisme

Axiaal inwerkend geweld, val op achter- of voorhoofd.


Pijn hoog in de nek en dwangstand. Begeleidend neurologisch letsel is ongebruikelijk.

Diagnostiek

Lichamelijk onderzoek: hypertone musculatuur en dwangstand. Weinig specifieke bevindingen.




Let op: Een densfractuur gaat niet zelden samen met een tweede letsel van de WK.


Verdeling in drie typen volgens Anderson:

type I schuine fractuur door de punt van de dens.

Dit is een avulsie van het ligamentum alare. Let op: dit letsel is meestal alleen op CT-scan goed

zichtbaar.

30

type II dwarse fractuur ter hoogte van de vroegere epifysairschijf.

Let op: dit letsel is soms alleen op CT-scan goed zichtbaar.

Let op: indien de dens naar dorsaal wijst is dat een teken van grove instabiliteit.

type III dwarse fractuur door een deel van het corpus

Behandeling

Conservatieve behandeling: stevige halskraag of HALO-vest voor alle drie typen.

Operatieve behandeling: schroefosteosynthese van densfractuur type II vanwege de neiging tot

pseudarthrosevorming.

Type 1 Tip van dens Harde halskraag

Type 2 Midden door dens Pseudoarthrose kans van 36% zelfs in HALO-vest. Bied

patiënt de keus tot HALO-vest of posterior fusion van C1-

C2, schroeffixatie of dens schroef (fusie tot 95%).

Type 3 Basis van dens HALO-vest 12 weken, 80% geneest.

Densfractuur typen volgens Anderson

Duur

De duur van de genezing betreft 2-3 maanden.

De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 2-3 maanden (bij een dens schroef < 3 weken).

Prognose

De prognose is goed indien begeleidend neurologisch letsel ontbreekt.

31

Fractuur van C3 tot en met C7 (Th1)

Ongevalsmechanisme en letseltypen

I Flexie compressie

• Axiaal inwerkend geweld, aangrijpend op het achterhoofd.

Duiken in ondiep water.

• Compressiefractuur van een corpus vertebrae of fractuurfragment van de voorzijde van het

corpus (teardrop-fracture).

Let op: dit letsel is instabiel in flexie.

II Flexie distractie

• Inwerkend geweld, aangrijpend op het occiput. (Sub)luxatie van de facetgewrichten.

III Extensie compressie

• Inwerkend geweld op voorhoofd en gelaat, waarbij het hoofd naar achteren wordt verplaatst,

veelal bij ouderen. Fracturen van de facetgewrichten en pedikels met verplaatsing van het

corpus op het niveau van de fractuur ten opzichte van de daaronderliggende (lijkt op

dubbelzijdige verhaking, maar kyfosering ontbreekt).

Let op: dit letsel is instabiel in extensie.

IV Extensie-distractie

• Inwerkend geweld op de kinpunt, verhanging. Dit letsel is zeer zeldzaam. Diastase ter hoogte

van de discus tussen de wervellichamen, meestal met avulsie van de voorzijde van het corpus

(teardrop-fracture).

Let op: dit letsel is alzijdig instabiel vanwege begeleidend ligamentair letsel.

32

Diagnostiek

Lichamelijk onderzoek: nekpijn en dwangstand. Locale letsels op de plaats (hoofd-gelaat) waar het

geweld aangreep. Begeleidende neurologische letsels van myelum en wortels.





Afhankelijk van het ongevalsmechanisme, met of zonder begeleidend neurologisch letsel.

Behandeling

Conservatieve behandeling in HALO-vest al dan niet na repositie.

Operatieve behandeling d.m.v. repositie, reductie en spondylodese via voorste en/of achterste

benadering. Een stand alone anterieure dese in combinatie met posterieure instabiliteit heeft de kans op

secundaire dislocatie. Een HALO-vest voor 3 maanden na de operatie dient te worden overwogen. Een

posterieure dese en een circumferente dese kan vaak zonder kraag worden nabehandeld.

Duur

De duur van de genezing varieert afhankelijk van het fractuurtype van 6 weken tot 4 maanden.

Prognose

Fracturen genezen gewoonlijk probleemloos, ligamentaire instabiliteit kan indicatie tot spondylodese

bepalen. Eventueel begeleidend neurologisch letsel bepaalt de prognose vrijwel geheel.

Fractuur van processus spinosus of transversus van de CWK

Ongevalsmechanisme

Direct inwerkend geweld door slag, stoot of zwaar voorwerp op de nek. Vermoeidheidsfractuur van de

processus spinosus van C7 (Gouddelvers fractuur).


Pijn in de nek met dwangstand.

33

Diagnostiek

Lichamelijk onderzoek: hypertone musculatuur en dwangstand. Lokale kloppijn.




Cave: Dit type letsel is röntgenologisch moeilijk te onderscheiden van een Schanz laesie door de

discus. Bij twijfel kan dynamisch röntgenonderzoek of een MRI scan uitkomst bieden.


Geen.

Behandeling

Conservatieve behandeling bestaat uit pijnstilling en beweging op geleide van pijnklachten.

Operatieve behandeling: geen.

Duur


De duur van de arbeidsongeschiktheid bedraagt 3-6 weken.

Prognose

De prognose is goed.

34

Letsels van de thoracolumbale wervelkolom

In het algemeen

Ongevalsmechanisme

Hoog energetisch geweld door een val van grote hoogte of een verkeersongeval.


Pijn in de rug, eventueel met neurologische uitval aan de benen.

Let op: bij multitrauma dient hierop altijd verdenking te bestaan.

Diagnostiek

Röntgenonderzoek: opnamen van de TWK / LWK in twee richtingen, AP en lateraal.

Zonodig gerichte laterale opname van de thoracolumbale overgang.

Aanvullende diagnostiek: CT-T/LWK, bij ossaal letsel op thoracaal en of lumbaal niveau wordt het

aangedane niveau gescand inclusief de aangrenzende twee wervels boven en onder het letselniveau.

Hierbij dienen altijd multiplanar reconstructies te worden vervaardigd in coronale en sagitale richting.

MRI-scan: zie protocol acuut traumatisch ruggenmergletsel, bijlage 1.

Tot die tijd: de patiënt overtillen en draaien met vier mensen (hoofd, thorax, bekken, benen).

Neurologisch onderzoek: zo snel mogelijk, inclusief rectaal toucher en testen van de sacrale

sensibiliteit. Classifiseer de neurologische leasie. Cave: voor een goede classificatie is een CT-scan met sagitale reconstructie onontbeerlijk.

Behandeling

In de acute fase is het voorkomen van verdere beschadiging belangrijk.

Bij letsels zonder neurologische afwijkingen is de keuze van de behandeling afhankelijk van de

stabiliteit, van de ervaring van de behandelaar en van de wens van de patiënt. Bijna alle fracturen van

de thoracolumbale wervelkolom worden stabiel door genezing van de fractuur. De winst die met een

operatie kan worden bereikt is een verkorting van de periode, waarin de patiënt in bed moet blijven

van 6-8 tot 1-2 weken. In geval van multitraumapatiënten dient snelle operatieve stabilisatie te worden

nagestreefd.

Letsels met neurologische afwijkingen. Bij fracturen met een complete dwarslaesie op myelum niveau

wordt in het algemeen voor een operatieve behandeling gekozen vanwege de snellere revalidatie en de

verminderde kans op decubitus. Bij fracturen met incomplete neurologische uitval (inclusief letsels

van de cauda equina) bestaat geen overeenstemming over de voorkeursbehandeling. Er zijn

voorstanders van operatieve behandeling, maar deze hebben nog niet kunnen aantonen dat

35

neurologisch herstel door een operatie wordt bevorderd. Bij incomplete neurologische uitval en

resterende myelum compressie na repositie is operatieve behandeling met decompressie en stabilisatie

geïndiceerd. In geval van spinale letsels met neurologische afwijkingen vormt het protocol acuut

traumatisch ruggenmergletsel een handleiding.


Op grond van de Magerl classificatie kennen we een basisindeling van drie type fracturen.

Incidentie

Fractuur

Incidentie

Neurologisch

deficit

Type A Compressie letsel van de anterieure kolom 65% 14%

Type B Distractie letsel van de anterieure en of posterieure

kolom al dan niet in combinatie met een type A letsel 15% 31%

Type C Rotatie letsel in combinatie van een type A of type B

letsel dan wel multiple wervel fracturen 20% 55%

Duur

De duur van de genezing van alle fracturen van de thoracolumbale wervelkolom bedraagt 3-6

maanden.

Prognose

95% van de patiënten herkrijgt een stabiele wervelkolom die nagenoeg geen pijnklachten veroorzaakt.

Een complete dwarslaesie op myelumniveau herstelt niet, een incomplete dwarslaesie herstelt in 75%,

maar niet altijd volledig.

Type A letsel

Ongevalsmechanisme

Flexiecompressie door indirect inwerkend geweld, val van hoogte, verkeersongeval. Bagateltrauma bij

bejaarden met osteoporotisch skelet (cave: progressief inzakken van dit type letsel).


Pijn in de rug, hypertone musculatuur. Begeleidend neurologisch letsel is zeldzaam (14%).

Let op: 70% van de compressiefracturen treedt op op het niveau Th12-L2.

36

Diagnostiek

Lichamelijk onderzoek: hypertone musculatuur, locale klop/drukpijn ter hoogte van fractuur. Bij een

delle, malalignement van de wervels dan wel een haematoom is er een klinische aanwijzing voor een

type B of C letsel.

Beeldvormende diagnostiek: opnamen van de TWK / LWK in twee richtingen, AP en lateraal.

Zonodig gerichte laterale.



Denk erom dat 30% van de Type A fracturen op een MRI toch een Type B blijkt te zijn.

Behandeling

Conservatieve behandeling: type A1 en A2 letsel met minder dan 40% hoogteverlies en/of minder dan

20° kyfosering, waarbij de achterzijde van het corpus intact is. Functionele behandeling en pijnstilling.

Mobiliseren op geleide van pijnklachten. Osteoporotische fracturen kunnen hier een uitzondering op

vormen. Te allen tijde dient een operatieve behandeling te worden overwogen.

Operatieve behandeling: type A letsels met meer dan 40% hoogteverlies en/of meer dan 20°

kyfosering. Type A 3 letsels vormen bijna altijd een operatie-indicatie. Repositie en posterieure

osteosynthese met zo nodig een decompressie van het wervelkanaal. In tweede instantie kan een

anterieure dese worden overwogen.

Type B letsel

Let op: letsel van de achterste en middelste kolom.

Ongevalsmechanisme

Flexie-distractie dan wel een hyperextensie & shear door indirect inwerkend geweld. Val van hoogte,

verkeersongeval.

Dit type letsel kan ossaal en/of ligamentair van aard zijn.


Pijn in de rug, hypertone musculatuur, step off. Eventueel begeleidend neurologisch letsel (31%).

Diagnostiek

37

Lichamelijk onderzoek: hypertone musculatuur, lokale klop-drukpijn en/of huidletsel. De afstand

tussen twee processi spinosi kan vergroot zijn. Eventueel neurologisch letsel.


Zonodig gerichte laterale opname.



Behandeling

Operatieve behandeling: repositie en posterieure osteosynthese met zo nodig een decompressie van het

wervelkanaal. In tweede instantie kan een anterieure dese worden overwogen.

Type C letsel

Let op: letsel van voorste en middelste kolom.

Ongevalsmechanisme

Axiale rotatie al dan niet in combinatie met een compressie en of distractie letsel door indirect

inwerkend hoog. Val van hoogte, verkeersongeval.


Pijn in de rug, hypertone musculatuur, step off. Vaak begeleidend neurologisch letsel (55%).

Diagnostiek

Lichamelijk onderzoek: hypertone musculatuur, lokale kloppijn. Vaak begeleidende neurologische

uitval. De afstand tussen twee processi spinosi kan vergroot zijn dan wel rotatie van de wervels.





Behandeling

Operatieve behandeling: repositie en posterieure osteosynthese met zo nodig een decompressie van

het wervelkanaal. In tweede instantie kan een anterieure dese worden overwogen.

38

Fracturen van de processus transversus van de LWK

Ongevalsmechanisme

Direct geweld door slag, stoot of zwaar voorwerp op de rug.

Indirect inwerkend geweld door krachtig aanspannen van de rugmusculatuur.


Pijn in de rug, scoliose door spierhypertonie.

Let op: begeleidend letsel van retroperitoneale organen.

Diagnostiek

Lichamelijk onderzoek: drukpijnlijke paravertebrale musculatuur, 'actieve' scoliose.





Behandeling

Conservatieve behandeling bestaat uit pijnstilling op geleide van pijnklachten.

Duur


Prognose

De prognose is goed.

39

Bedden protocol bij wervelfracturen

TWK en LWK fracturen (ongeacht de neurologische uitval)

• Stabiele en gestabiliseerde fracturen: gewoon bed en decubitus preventie volgens protocol. • Instabiele fracturen: gewoon bed, logroll en decubitus preventie volgens protocol.

CWK fracturen (afhankelijk van de neurologische uitval)

• Stabiele fracturen: gewoon bed en decubitus preventie volgens protocol. • Gestabiliseerde fracturen (geopereerd, halovest of Somikraag): gewoon bed en decubitus

preventie volgens protocol. • Instabiele fracturen zonder dwarslaesie (halotractie): gewoon bed, logroll en decubitus

preventie volgens protocol.Verzorging in logroll dient in overleg en zonodig onder begeleiding van de zaalarts of dienstdoende assistent te geschieden. Indien acute diagnostiek of behandeling gepland is voldoet een SEH-brancard of OK-tafel.

• Instabiele fracturen met dwarslaesie (halotractie) < 8 uur: gewoon bed, logroll en decubitus preventie volgens protocol.Verzorging in logroll dient in overleg en zonodig onder begeleiding van de zaalarts of dienstdoende assistent te geschieden. Indien acute diagnostiek of behandeling gepland is voldoet een SEH-brancard of OK-tafel.

• Instabiele fracturen met dwarslaesie (halotractie) > 8 uur: Rotarest en decubitus preventie volgens protocol.

In afwijkende situaties zal de keuze van het bed en de wijze van verzorging na overleg tussen verpleging en de betreffende arts ad hoc worden bepaald. Overleg en hulp van dienstdoende assistent is te allen tijde mogelijk.

40

Bijlage 1

PROTOCOL ACUUT TRAUMATISCH RUGGENMERGLETSEL

Het protocol is van toepassing op de volgende categorie patiënten:

Patiënten met een ruggenmergletsel op basis van traumatische wervelkolompathologie in

combinatie met een neurologisch dwarslaesiebeeld

Radiologisch gedocumenteerde traumatische benige of weke delen pathologie die de

neurologisch symptomen kunnen verklaren

Essentie van het protocol

Bovengenoemde patiëntencategorie zal worden behandeld volgens een intensief medisch en operatief

principe bestaande uit de volgende maatregelen:

1. In geval van persisterende ruggenmergcompressie (door bot of weke delen): vroege (binnen

24 uur) decompressie van het ruggenmerg gevolgd door realignment en stabilisatie van de

wervelkolom.

2. Streven naar adequate ruggenmergperfusie en saturatie (dag 0-10).

3. Streven naar optimale voedingstoestand.

4. Vermijden van hyperthermie.

Voor handhaving van adequate ruggenmergperfusie en saturatie zullen alle patiënten met cervicale of

thoracale ruggenmergletsels, waarbij neurogene shock (hypotensie en bradycardie) bestaat of kan

worden verwacht, worden opgenomen op een intensive of medium care van het UMC St Radboud.

Een multidisciplinair team werkt volgens een vast protocol met de volgende doelstellingen:

1. Behandeling perfusie-, saturatie- en voedingsstoornissen (intensivisten).

2. Beeldvorming (neuroradiologen).

3. Decompressie (orthopeeden, neurochirurgen en traumachirurgen).

4. Neurologische en revalidatiegeneeskundige monitoring, complicatie beheersing, prognostiek

en onderzoek (revalidatieartsen, neurologen en klinisch neurofysiologen).

41

5. Verpleging en fysische therapie (IC verpleegkundigen en fysiotherapeuten).

Protocol: Acute opvang van traumatisch ruggenmergletsel

1. SEH: Immobiliseer wervelkolom. Sluit patiënt aan op monitor t.b.v. registratie bloeddruk

(arterieel), hartfrequentie, zuurstofsaturatie: Stabiliseer vitale functies (hierbij

rekeninghoudend met MRI compatibiliteit van anaesthesie materialen) Streven naar

normotensie (85< MAP < 90 mmHg) en normale bloedgassen. Volume suppletie in eerste

instantie met beperkte volumina cristalloiden. Geef altijd extra O2. OK voorbereidend

bloedonderzoek, anaesthesie evaluatie en MRI voorbereiding, cave CWK extensie bij

intuberen, ASIA score. Spoedoperaties/behandelingen t.a.v. vitale functies.

2. Spoed CT gevolgd door spoed MRI ruggenmerg. In avond, nacht en weekend rekening

houden met een MRI opstarttijd van 45 minuten

3. Overleg met neuroradiologen met betrekking tot het wel of niet aanwezig zijn van

ruggenmergcompressie door bot of weke delen. Op indicatie van orthopeden/chirurgen

/neurochirurgen eventueel aanvullende diagnostiek

4. In geval van ruggenmergcompressie (= MRI criterium: afwezigheid van liquor op transversale

beelden) volgt spoedoperatie (binnen 24 uur) t.b.v. decompressie, realignment en stabilisatie.

Indien geen ruggenmergcompressie: Wervelkolomstabilisatie in een later stadium.

5. In geval van neurogene shock (hypotensie, bradycardie): Opname op intensive of medium care

afdeling:

a) Monitor arteriële bloeddruk en CVD. T.b.v. adequate perfusiedruk ruggenmerg streef

naar 85< MAP < 90 mmHg. Gebruik beperkt cristalloide volumesuppletie. Voorkom

overvulling en voorkom te hoog serum glucose. Bloeddrukondersteuning met name

met behulp van inotropica (noradrenaline en dobutamine), bloedprodukten bij een

hematocriet < 32%.

b) Monitor O2 saturatie en bloedgassen: Geef extra O2 en behandel hypercapnie door

beademing.

6. Algemene maatregelen

a) Monitor temperatuur: behandel hyperthermie met paracetamol en koelen.

b) Monitor voedingstoestand: start enterale voeding v.a. dag 1 via duodenumsonde.

Absorptie in de dunnedarm is ook bij afwezige peristaltiek aanwezig. Minstens 2.5 l in

de eerste 72 uur. Opbouw: dag 1: 40 ml/u, dag 2: 50 ml/u, dag 3: 60 ml/u continu.

42

c) Decubitusprofylaxe: bij stabiele wervelkolom: verpleeg patiënt op IC bed met

antidecubitus (Airflow) matras of op een gewoon ziekenhuismatras met wisselligging

à 4 uur. Bij instabiele wervelkolom: verpleeg patiënt op Rotorest bed

(kantelfrequentie 1x/4min. Geen Stryker frame i.v.m. respiratoire beperkingen in

buikligging). Huidinspectie op decubitus 2x daags.

d) Trombose profylaxe met anti-stolling volgens UMC St Radboud protocol Intensieve

profylaxe: nadroparine 1 dd 0.6 ml (5.700 anti-Xa eenheden) in combinatie met

elastische lange klasse 2 of 3 compressiekous.

e) Contractuurpreventie: bedhouding, stabiele zijligging, rugligging met schouders 30º

abd, ellebogen gestrekt, onderarm afwisselend in pro/supinatie. Zonodig antispits-

voetspalken. Gewrichten doorbewegen tijdens verzorging en door FT.

f) Bij periarticulaire ossificaties doorbewegen tot weerstand 3x dd 25 mg indocid in

combinatie met maagbescherming.

g) Longfunctie: ophoestondersteuning door verpleging (instructies door FT),

ademhalingstraining door FT bij alle patiënten met een dwarslaesie boven niveau Th8

(protocol FT).

h) Urineafleiding via CAD zolang patiënt infuus heeft. Na staken infuus start

intermitterend catheteriseren minimaal 6x daags mits consequent beleid op de afdeling

mogelijk is.

i) Defaecatie regulatie v.a. dag 2 met bisacodyl supp ’s morgens in combinatie met

movicolon 1-3 sach/dag. Z.n. manueel faeces verwijderen (m.n. bij conus/

caudalaesies).

j) Bij dwarslaesies niveau C6 en hoger zo vroeg mogelijk starten met

functiehandschoenen via revalidatiearts. Tot die tijd adequate hand-positionering op

advies van FT.

k) Vanaf dag 10 mag patiënt met stabiele wervelkolom mobiliseren. Schema: 2x daags

15 min vervolgens elke dag 2x 15 min erbij. Methode: via tillift in stoel of m.b.v.

statafel. Bij orthostatische klachten: buikband en beenzwachtels.

7. Na stabilisatie vitale functies en na operatieve behandeling wervelkolominstabiliteit volgt

overplaatsing naar de dwarslaesieafdeling van een revalidatiecentrum.

43

Protocol Wervelletsel Trauma Regio Oost

Documents

Transcript of Protocol Wervelletsel Trauma Regio Oost