●Trauma bij kinderen, een hoofdzaak (Els Duval & Myriam Vaerenberg)

Trauma bij kinderen:

een hoofdzaak

Els Duval en Myriam Vaerenberg

Inleiding

In een land waar koning auto regeert, is trauma uitgegroeid tot de belangrijkste doodsoorzaak bij kinderen ouder dan een jaar. Elke dag zijn er in België bijna veertig kinderen tussen de drie en de achttien jaar betrokken bij een verkeers-ongeval, vooral op weg van of naar school. Daarmee staat België in de top 4 van de onveiligste landen in de Europese Unie.

Bij voetgangers is er een piek van zes tot negen jaar. Fietsers zijn het kwets-baarst in de leeftijdsgroep van tien tot veertien jaar. Bij bromfietsers ten slotte lopen de vijftien- tot zeventienjarigen het grootste gevaar (BIVV en Klasse, 2000).

Ruim driekwart van de kinderen die overlijden na een trauma, sterft aan de gevolgen van een hoofdtrauma. Hoewel de prognose na een ernstig hoofd-trauma bij kinderen beter is dan bij volwassenen, varieert de mortaliteit sterk per leeftijdsgroep. Zo is de sterfte bij jonge kinderen driemaal hoger dan bij oudere kinderen. Waarschijnlijk hangt dat samen met het feit dat de hersenen bij kleine kinderen relatief meer water en minder steunweefsel bevatten en het schedeldak minder ontwikkeld is en dus minder bescherming biedt.

Trimodale verdeling van de sterfte na een ongeval

Wanneer we het tijdstip van sterfte na ongeval bekijken, zien we een trimodale verdeling met drie pieken (zie grafiek 1) (APLS, 2001; Van der Stappen, 1997).

Grafiek 1:

Trimodale verdeling van de sterfte na een ongeval

72 Integratie van personen met NAH: het traject stap voor stap belicht

Ruim veertig procent van de kinderen sterft onmiddellijk na het ongeval omwil-le van belangrijke letsels die snel tot de dood leiden. Omdat er in België niet systematisch een autopsie wordt verricht op ongevalslachtoffers, is het meestal niet bekend waaraan de kinderen overlijden. Een groot deel heeft vermoedelijk onherstelbare schade aan de hersenstam, een verscheuring van de grote lucht-wegen of letsels aan grote intrathoracale bloedvaten. Dergelijke doodsoorzaken zijn door behandeling niet te vermijden. Alleen primaire preventie kan hier een oplossing bieden, zoals bijvoorbeeld het dragen van een fietshelm of autogor-del.

Een tweede piek van ruim twintig procent sterfte doet zich voor in de eerste uren na het ongeval. Denken we bijvoorbeeld aan het kind met een trachea-letsel, een haemothorax of miltruptuur. Als je dergelijke kinderen snel naar het ziekenhuis vervoert zonder adequate maatregelen, is er een grote kans dat het kind tijdens het transport overlijdt. De snelheid en de efficiëntie van de opvang ter plaatse, ook door de omstanders, het transport en de eerste behandeling in het ziekenhuis zijn bij deze groep bepalend voor de kans op overleving.

De derde groep - ruim dertig procent - sterft tijdens de dagen of weken na het ongeval. Hiertoe behoren meestal kinderen met een zwaar neurotrauma, maar ook patiëntjes die overlijden ten gevolge van secundaire problemen op de afdeling Intensive Care, zoals sepsis. Laattijdige verwikkelingen kunnen groten-deels worden vermeden door een goede gestructureerde eerste opvang en het doorverwijzen van de kinderen naar gespecialiseerde centra voor kinderen met een ernstig trauma: de PICU of pediatrische intensive care unit. Kinderen met een trauma komen nu terecht op verschillende afdelingen: een PICU, een vol-wassen ICU of een (neuro)chirurgische afdeling. Gezien het relatief gering aantal kinderen dat voor intensive care in aanmerking komt en de specifieke eisen die worden gesteld aan zorgverlening en infrastructuur, is concentratie van intensive care voor kinderen noodzakelijk (Gemke, Van der Voort & Bos, 1997; Goh & Mok, 2001; Pearson, Barry, Timmins, Stickley & Hocking, 2001; Pearson et al., 1997; Shann & Pearson, 1999). België is nagenoeg het enige EU-land waar nog geen structuur bestaat om kinderen die intensieve zorg nodig hebben in erkende PICU’s op te nemen. Een duidelijk nationaal beleid ten aanzien van de centralisatie van kinderen is niet alleen wenselijk, maar zelfs levensnoodzakelijk!

Het ‘golden hour’

Omdat het eerste uur in de opvang van zwaargewonde kinderen van groot belang is voor de verdere prognose, spreken we van het golden hour. Als we de alarmeringstijd, de reactietijd van de hulpdiensten nodig om het slachtoffer te bereiken, de behandeltijd ter plaatse en de tijd om het kind naar het ziekenhuis over te brengen, samenvoegen, is het duidelijk dat traumakinderen het grootste deel van het golden hour doorbrengen buiten het gespecialiseerde domein van

73Trauma bij kinderen: een hoofdzaak

de spoedopname of PICU (Van der Stappen, 1997). In die periode zijn kinderen afhankelijk van de even-tuele actie ondernomen door de omstanders en later door het ambulancepersoneel. Als omstanders al starten met Basic Life Support, nemen de overle-vingskansen van het kind exponentieel toe (APLS, 2001). Het aanleren van Basic Life Support is een-voudig, kan aan kinderen worden aangeleerd en zou dus een verplicht onderdeel van het onderwijs kun-nen vormen.

Opvang ter plaatse

De preklinische opvang van politraumapatiënten is sterk verschillend van land tot land. Toch is er de laatste jaren algemeen een verschuiving merkbaar. Terwijl kinderen vroeger snel naar het ziekenhuis werden overgebracht (scoop and run), ligt nu de nadruk op behandeling en stabilisatie ter plaatse van het ongeval (stay and play) (Van der Stappen, 1997). Hier kan zeker nog winst wordt behaald in het verlagen van de mortaliteit en morbiditeit van jonge verkeers-slachtoffers (Chiaretti et al., 2002).

Wetenschappelijke studies toonden zonder meer aan dat de prognose van politraumapatiëntjes verbetert als er snel adequate hulp wordt gegeven en als de eerste hulp van hoge kwaliteit is. Dat is logisch als je naar alle problemen kijkt waarmee we te maken hebben bij het ernstig zwaargewonde kind.

Reanimatie komt bij kinderen gelukkig zeldzaam voor, maar daardoor bou-wen de meeste hulpverleners geen expertise op. Het betrekken van kinderinten-sivisten, speciaal opgeleid in de zorg voor ernstig zieke en gewonde kinderen, zou een oplossing kunnen bieden. Zij bouwen namelijk voldoende ervaring en expertise op door de concentratie van kinderen in een klein aantal PICU’s (Gemke et al., 1997; Goh & Mok, 2001; Pearson et al., 2001; Pearson et al., 1997; Shann & Pearson, 1999). De kostprijs voor een vierentwintiguur stand-by kinderintensivist voor elke MUG-dienst in België is echter te hoog, gezien het relatief zeldzaam voorkomen van politrauma bij kinderen. Een verplichte APLS-opleiding (advanced pediatric life support) voor al wie te maken heeft met ernstig zieke of zwaargewonde kinderen, is wat dat betreft haalbaarder (APLS, 2001). In België kennen we geen landelijke opleiding in de prehospi-tale opvang van kinderen. We zijn afhankelijk van lokale initiatieven. Op dit ogenblik krijgt een ambulancier tijdens zijn opleiding gemiddeld slechts enkele uren les over de opvang van kinderen.

Kinderen zijn geen kleine volwassenen


Kinderen zijn geen kleine volwassenen. Het kan niet genoeg worden herhaald. De meest voor de hand liggende reden om kinderen anders te behandelen, is hun grootte en de variatie daarin met de leeftijd. Maar ook hun onderlinge lichaamsverhoudingen zijn anders. Het relatief veel grotere hoofd geeft sneller aanleiding tot afkoeling bij jonge kinderen, wat de reanimatie negatief beïn-vloedt. De anatomie en fysiologie veranderen eveneens met de leeftijd. In het bijzonder de anatomie van de luchtwegen speelt een grote rol in de acute opvang. De nek is bijvoorbeeld relatief kort en het hoofd relatief groot, wat snel aanleiding geeft tot nekflexie. De luchtwegen zijn nauw en week en gemakkelijk comprimeerbaar door externe druk op de hals. Verder is de larynx smal en hoog met een hoge epiglottis, wat de intubatie kan bemoeilijken. Kinderen hebben ook minder spierweefsel en minder subcutaan vet, waardoor ze kwetsbaarder zijn. Het diafragma ligt lager en de buikorganen zijn relatief groter, waardoor de kans op letsels aan inwendige organen als milt of lever groter is (APLS, 2001).

De ontwikkeling van het kind zal bepalen hoe het reageert op een situatie in het verkeer. Kleine kinderen hebben een slecht inschattingsvermogen over de snelheid van naderende auto’s. De volwassene wendt zich snel af. Het kleine kind wordt frontaal aangereden.

Bovendien vertoont het kind door de kleinere gestalte vooral thoracaal en ter hoogte van de femur letsels en komt hij bij het wegslingeren op het (zwaardere) hoofd aan de contralaterale zijde terecht: de triade van Waddell.

Een laatste, maar niet in het minst te vergeten aspect in de opvang van kinderen is de psychosociale opvang van het kind zelf en zijn familie. Ook de impact die

thorax

fleur

schedel


een trauma bij kinderen op de hulpverleners kan hebben, wordt vaak onder-schat (Bourdon, 1986). Gestructureerde nabesprekingen zouden een routineon-derdeel van elke reanimatie moeten vormen.

Het ABC van kinderen met een trauma

De reanimatie bij kinderen is gebaseerd op het ABC-principe (APLS, 2001). Het bestaat uit een eerste evaluatie waarbij letsels die leiden tot vitale proble-men onmiddellijk worden behandeld volgens het principe: treat first what kills first!

A - airway behoud van de doorgankelijkheid van de luchtwegen

met controle van de cervicale wervelkolom

B - breathing ventilatie en oxygenatie

C - circulation controle van eventuele bloedingen

D - disability snelle evaluatie volgens AVPU-score en pupilcontrole

Airway

Verstikking en asfyxie door een niet-vrijgemaakte luchtweg is een vaak voorko-mende complicatie bij traumata. Wordt de obstructie niet gecorrigeerd, dan ontstaat irreversibele hersenschade met de dood tot gevolg. De luchtweg kan worden vrijgemaakt door eenvoudige manoevers als de chin lift of jaw thrust (zie figuur 1), door het uitzuigen van secreties en - als de situatie ernstig is - door intubatie.

Figuur 1:

Chin lift of jaw thrust

Het head tilt-manoever is bij kinderen met een trauma niet aangewezen wegens het risico op irreversibele beschadiging bij cervicale letsels. De cervicale wer-velzuil moet bij elk kind met een trauma worden beschermd tot er is bewezen

dat er geen cervicaal letsel is opgetreden. Bij coö-peratieve of bewusteloze kinderen doen we dat door immobilisatie met de nekkraag, zandzakken en tape. Bij niet-coöperatieve kinderen geeft hevig verzet soms aanleiding tot meer mobilisatie. We beperken ons dan tot een harde nekkraag (zie figuur 2).

Figuur 2:

Harde nekkraag


2 foto

Kinderen kunnen ernstige ruggenmergletsels vertonen zonder duidelijke radi-ologische afwijkingen (SCIWORA, spinal cord injury without radiological inju-ry). Radiologie alleen is dus onvoldoende om de wervelzuil vrij te geven. Pas als het neurologisch onderzoek normaal is, kan de immobilisatie worden opgehe-ven.

Breathing

Bij onvoldoende ademen wordt de beademing overgenomen door middel van een ballon en masker, meestal gevolgd door intubatie. Indicaties hiervoor zijn alle kinderen die onvoldoende saturatie behouden, kinderen die een ernstig thoracaal trauma vertonen zoals een fladderthorax, en kinderen die omwille van neurologische problemen een bedreigde luchtweg vertonen (zie verder). Bij asymmetrische excursies is een pneumothorax of hematothorax mogelijk, waar-voor snel de nodige maatregelen moeten worden genomen. Decompressie van een spanningspneumothorax kan zonder problemen ter plaatse worden uitge-voerd.

Circulation

Elk traumakind moet minstens twee toegangswegen verkrijgen. Dat kan door mid-del van perifere of - als daarvoor voldoende expertise is - centrale lijnen. Wanneer

dat niet snel mogelijk is, kunnen botnaalden worden geplaatst. Botnaal den zijn eenvoudig te plaatsen, snel, veilig en levensreddend, maar nog onvoldoende aanwezig in ziekenwagens of zelfs spoedopnames.

Tijdens het prikken wordt bloed afgenomen voor een kruisproef, bloedbeeld, stolling, lever- en niertesten, elektrolyten en glucose. Vulling (20 ml/kg), bijvoorbeeld fysiologisch zout

(eventueel te herhalen), is vaak nodig bij politraumakinderen. De discussie over de keuze van de vloeistof valt buiten het bestek van dit hoofdstuk. Hyperglycemie


en hypo-osmolariteit moeten in ieder geval worden vermeden. Na twee bolus-sen met onvoldoende resultaat wordt overgegaan op bloedtoediening (eventu-eel O-negatief) en is een urgent contacteren van de chirurg noodzakelijk, aan-gezien het waarschijnlijk om een ernstig inwendig trauma gaat.

Uitwendige bloedingen worden uiteraard gestelpt. Bij kinderen gaat dat het best door het uitoefenen van rechtstreekse druk op de wonde.

Disability

Een snelle neurologische evaluatie gebeurt door middel van de AVPU-score en de evaluatie van de pupillen in grootte en reactie op licht. Een score van P of minder komt overeen met een (pediatrische) Glasgow Comaschaal van 8 of minder.

A alert

V responds to voice

P responds to pain

U unresponsive

Exposure

Om het kind volledig en goed te onderzoeken, worden kledingstukken verwij-derd. Verlies echter niet uit het oog dat kinderen snel afkoelen. Een deken of verwarmingslamp (in het ziekenhuis) is geen overbodige luxe tijdens de opvang. Bij elk trauma met een hoge impactfactor, moet een onderliggende pathologie worden vermoed tot het tegendeel is bewezen. Kinderen hebben uitwendig vaak weinig of geen letsels en kunnen desondanks inwendig zeer ernstige beschadigingen vertonen. Door de elasticiteit van de thoraxwand kan bijvoor-beeld een ernstige longcontusio optreden zonder uitwendige ribfracturen. Daarom moeten in het ziekenhuis een aantal onderzoeken standaard gebeuren bij elk politrauma.

Verdere opvang in het ziekenhuis

In het ziekenhuis gebeurt na stabilisatie een tweede volledig onderzoek van kop tot teen. Aanvullende onderzoeken zijn: radiografieën van de laterale cervicale wervelzuil, thorax en het bekken, en (op indicatie) CT-hersenen of echografie van de buik.

Neurotrauma bij kinderen

Primaire en secundaire weefselschade


Zoals vermeld sterven de meeste kinderen na een trauma als gevolg van een hoofdletsel. De schade die ontstaat aan de hersenen als direct gevolg van het trauma, noemen we primaire hersenschade. Het betreft hier meestal directe corticale schade. Bij hogesnelheidsletsels waarbij een roterende versnelling optreedt, is ook diffuse axonale beschadiging mogelijk (Haasnoot et al., 1997; Wallesch, Curio, Galazky, Jost & Synowitz, 2001). De primaire schade valt alleen te beperken door het ongeval te voorkomen.

De winst die te behalen is bij neurotrauma is gelegen in het voorkomen of beperken van later optredende schade, die we aanduiden als secundaire schade. In de periode direct na het trauma, kunnen factoren als hypoxie en hypotensie tot vaak veel uitgebreider schade leiden dan de oorspronkelijke schade (Haasnoot et al., 1997; Chiaretti et al., 2002).

Schedelletsel en hersenletsel

We maken een onderscheid tussen schedelletsel en hersenletsel (Haasnoot et al., 1997).

Een schedelletsel (meestal fracturen) is altijd direct het gevolg van een trauma. Lineaire fracturen van het schedeldak zijn op zich onschuldig, maar kunnen gepaard gaan met epidurale hematomen. Impressiefracturen hebben een operatieve correctie nodig als het om een diepe impressie gaat of de frac-tuur open is. Fracturen van de schedelbasis kunnen optreden in de fossa ante-rior of in het midden ter hoogte van het os petrosum. Voorste schedelbasisfrac-turen geven het typisch klinisch beeld van een brilhematoom, al dan niet verge-zeld van liquorlekkage uit de neus. Het zogenaamde battle sign (een hematoom achter het oor), vaak vergezeld van een hemotympanum, is typisch voor een fractuur in het os petrosum.

Tot het hersenletsel behoren de commotio en de contusio. Een commotio wordt gekenmerkt door een kortdurende bewustzijnsstoornis met peritrauma-tische amnesie. De prognose is gunstig. Opname is alleen nodig als het kind onophoudelijk braakt, aanhoudend suf is of verward, als zich een convulsie voordoet of als een schedelfractuur aanwezig is. De prognose van een contusio is merkelijk slechter. Het kind is vaak langdurig (sub)comateus, meestal met focale verschijnselen en vaak gepaard gaand met respiratoire of circulatoire instabiliteit die tot verdere complicaties kan leiden (Haasnoot et al., 1997; Wallesch et al., 2001). Kindercontusio ontstaat door een tijdelijk hersenoedeem als gevolg van cerebrale vasodilatatie enkele uren na een trauma. Het kind is comateus, al dan niet met focale uitvalsverschijnselen. De prognose is gunstig.

Intracraniële hematomen

Intracraniële hematomen komen bij kinderen minder vaak voor, maar zijn gevreesd omdat ze snel in omvang kunnen toenemen met inklemming als


gevolg. Er zijn twee grote soorten bloedingen: de epidurale en de acute sub-durale bloeding (Haasnoot et al., 1997).

Figuur 3:

Biconvexe lensvormige bloeding

De epidurale bloeding ontstaat door een ruptuur van een arterie (zelden een vene) tussen de dura en het schedeldak. Vaak betreft het de art. meningea media (de bromfietsarterie) in combinatie met een lineaire schedeldakfractuur. Klinisch tre-den symptomen van bewustzijnsdaling, pupildilatatie en hemiparese op na een symptoomloos interval, het zogenaamde lucide interval. Op CT zien we een typi-

sche biconvexe lensvormige bloeding (zie figuur 3). Meestal zijn er geen geassocieerde letsels. Bij adequate behandeling is de prognose goed.

Figuur 4

Concaaf/convexe bloedschil met geassocieerd contusieletsel

Het subdurale hematoom ontstaat wanneer meerdere contusiebloedingen zich evacueren in de subdurale ruimte. Het kind is meestal direct in coma na het trau-ma en door de geassocieerde contusio is de prognose

minder goed (Wallesch et al., 2001). Op CT zien we een concaaf/convexe bloedschil met geassocieerd contusieletsel (zie figuur 4).

Intracraniële hypertensie

Centraal in het ontstaan van secundaire schade staat de cerebrale ischemie die optreedt als gevolg van intracra-niële hypertensie of externe factoren als hypotensie, hypoxie of hypercapnie. Hypoxemie leidt direct tot weefselhypoxie. Hypercapnie geeft aanleiding tot cere-

brale vasodilatatie, wat de cerebrale ischemie veroorzaakt of verergert. Na het trauma zijn er verschillende oorzaken van intracraniële hypertensie,

zoals hersenoedeem of bloedingen. De Monro-Kellie-doctrine zegt namelijk dat, als het volume van een van de compartimenten (bloed, hersenen, CSV) in de gesloten schedelruimte toeneemt, een van de andere moet afnemen om de intracraniële druk constant te houden. Gebeurt dat niet, dan loopt de druk op en vermindert de cerebrale perfusiedruk (CPP). Die wordt berekend uit het verschil tussen de gemiddelde arteriële bloeddruk (MAP) en de gemiddelde intracraniële druk (ICP) (CPP = MAP - ICP). De normale CPP bij volwassenen is 50-70 mmHg. Bij kleine kinderen is dat 40-50 mmHg. Zelfs bij bewaarde autoregulatie (het vermogen van de cerebrale vaten om hun kaliber aan te pas-


sen aan variaties in de CPP) leidt een blijvende afname van de CPP uiteindelijk tot een verminderde perfusie met een gestoorde hersenfunctie als gevolg en korte tijd later permanente beschadiging. Bij een trauma is de autoregulatie vaak verstoord, zodat de cerebrale perfusie lineair afhankelijk is van de bloed-druk of de ICP (Haasnoot et al., 1997).

Figuur 5:

Verschillende soorten inklemming

Als de druk blijft toenemen kan inklemming of herniatie optreden. Op figuur 5 zien we verschillende soorten herniatie. Transtentoriele (c) of uncale (b) herni-atie treedt op bij respectievelijk veralgemeende of unilaterale drukstijging. Het kind is comateus, in eerste instantie nog in decerebratiehouding (flexiehyperto-niciteit van de armen, extensiehypertoniciteit van de benen), met wisselende pupillen. Als geen therapie wordt ondernomen, zal er uiteindelijk transforami-nale herniatie (e) optreden, zich klinisch uitend in een decorticatie houding

(extensiehypertoniciteit van armen en benen), met midwijde lichtstijve pupillen. Bij verdere herniatie worden de pupillen wijd en lichtstijf. Hypotensie en bradycardie treedt op met uitein-delijk de dood tot gevolg. Externe herniatie (d) treedt op bij open traumata. Cingulaire herniatie (a) kenmerkt zich door een verschuiving van het corpus callosum en de laterale ven trikel onder de falx.

Uniek bij kleine kinderen is dat ze door hun onvolgroeide schedelnaden intracraniëel een

flinke volumestijging kunnen ontwikkelen zonder ICP-toename. Er kan een massieve bloeding aanwezig zijn, die pas laat aanleiding geeft tot neurologische symptomen.

De behandeling van een toegenomen intracraniële druk bestaat uit het weg-nemen van de oorzaak (bloedingen evacueren) of het voorkomen van verdere stijging (zie verder).

Opvang van het kind met een neurotrauma in het bijzonder

Prehospitaal

Tijdens de eerste opvang van het kind met een neurotrauma, zijn maatregelen om de secundaire neuronale schade te beperken essentieel (Chiaretti et al., 2002; Haasnoot et al., 1997; Tilford et al., 2001). Prioritair is een optimale ven-tilatie, oxygenatie en circulatie (ABC), waarin de opvang van het neurotrauma


niet anders is dan die van elk ander zwaargewond kind (APLS, 2001). Specifieke aandacht gaat uit naar de bescherming van de cervicale wervelzuil door immo-bilisatie. Bij elk kind met een AVPU-score van P of minder (pediatrische GCS < 8), elk kind met een onbeschermde bovenste luchtweg of instabiele cardio-respiratoire toestand, dringt intubatie zich op. Hyperventilatie wordt niet meer standaard uitgevoerd, wegens het risico van cerebrale ischemie door vaatspas-men. Om de systemische bloeddruk en dus de cerebrale perfusie in stand te houden, is soms vulling of inotrope ondersteuning nodig. Pijn en onrust verho-gen in belangrijke mate de intracraniële druk. Een goede analgesie en zo nodig sedatie is vaak noodzakelijk om erger te voorkomen.

Na de initiële stabilisatie volgt het onderzoek van kop tot teen. Inspectie en palpatie van het hoofd, het opzoeken van tekenen van een schedelbasisfractuur (liquorverlies, hemotympanum, battle sign) en het uitvoeren van een pediatrische GCS behoren daartoe. Dat laatste dient als basis voor het verdere verloop en wordt regelmatig opnieuw uitgevoerd. In tabel 1 zien we de gemodificeerde pediatrische GCS.

Tabel 1

Gemodificeerde pediatrische GCS (Glasgow Coma Scale)

Criterion Infant Child Score

Eye opening Spontaneous Spontaneous 4

To verbal stimuli To verbal stimuli 3

To pain only To pain only 2

No response No response 1

Verbal response Coos and babbles Oriented, appropriate 5

Irritable cries Confused 4

Cries to pain Inappropriate words 3

Moans to pain Incomprehensible words of

nonspecific sounds 2


Motor response Moves spontaneously Obeys commands 6

and purposfully

Withdraws to touch Localizes painful stimulus 5

Withdraws in response to pain Withdraws in response to pain 4

Decorticate posturing (abnormal Flexion in response to pain 3

flexion) in response to pain

Decerebrate posturing (abnormal Extension in response to pain 2

extension) in response to pain


PICU (Pediatrische Intensive Care Unit)

De behandeling van het kind met een neurotrauma op de PICU spitst zich vooral toe op het onder controle houden van de intracraniële druk om verdere beschadiging te voorkomen, vaak onder monitoren van de ICP (Faillace, 2002; Meyer, Legros & Orliaguet, 1999; Haasnoot et al., 1997; Tilford et al., 2001). Hoewel meten weten is, zijn er tot nog toe geen overtuigende bewijzen dat het aanbrengen van een ICP-meting de prognose van de kinderen verbetert.


Meestal dringt een ICP-meting zich op bij kinderen met een pediatrische GCS van < 8, bij kinderen bij wie om andere redenen chirurgie nodig is of bij kinde-ren bij wie een neurologisch onderzoek niet mogelijk is. Er zijn twee manieren om een meting uit te voeren: het plaatsen van een ventriculostomie, waarbij een silastic katheter doorheen de frontale lob in de voorste hoorn van het laterale ventrikel wordt geplaatst, of het plaatsen van een intraparenchymateuze kathe-ter. De eerste methode is accurater en biedt het voordeel bij overdruk vocht te kunnen draineren. De tweede methode is minder accuraat, maar heeft dan weer minder risico op ventriculitis bij besmetting van de katheter.

In het voorkomen of behandelen van IC-hypertensie, zijn de volgende maatre-gelen algemeen geaccepteerd:

mg/kg/u). Denk aan extra sedatie voor alle acties als suctie, transport, ver-zorging, enz.). Zorg ook voor goede pijnstilling (Morfine 10-40 mcg/kg/u).

-cemie, snelle behandeling van diabetes insipidus en/of SIADH).

de middellijn, geeft een betere cerebrale veneuze drainage.-

den.-

tuur < 36.5°C. Een lagere temperatuur, en dan vooral lokaal ter hoogte van het hoofd, zou mogelijk neuroprotectief zijn, maar hiervoor ontbreekt nog voldoende bewijs. Let op voor het induceren van shivering tijdens actieve afkoeling, waardoor de ICP stijgt en het O2-verbruik fors toeneemt (Harris, Colford & Good, 2002).

shivering te minimaliseren. Zorg ervoor dat het kind goed gesedeerd is en adequaat pijnstilling krijgt. Regelmatige EEG-controles zijn noodzakelijk om convulsies bij het verslapte kind te herkennen.

Terwijl vroeger vochtrestrictie en hyperventilatie werden toegepast om de ICP te verminderen, proberen we nu de cerebrale perfusie te optimaliseren door middel van adequate circulatie en oxygenatie (Haasnoot et al., 1997; Tilford et al., 2001). Zo nodig krijgt het kind extra vulling. Bij oxygenatieproblemen wordt positieve eindexpiratoire druk toegediend volgens de openlong-strategie. Hypercapnie moet worden vermeden, aangezien de PaCO2 een potente cere-brale vasodilatator is. Hyperventilatie wordt niet meer standaard toegepast. De eerste 24 uur kan een milde hyperventilatie (PaCO2 33-35 mmHg) bij kinderen nuttig zijn. Nadien is er een fading-out van het effect. Bij acute ICP-stijging kan kortdurende hyperventilatie helpen om de tijd te overbruggen, nodig om het kind naar de operatiekamer te vervoeren. Op dat ogenblik kan mannitol (0.25-


0.5 g/kg over 5-10 min IV) eveneens een snel en kortstondig dalend effect heb-ben op de ICP. Het routinematig toedienen van mannitol als osmotisch diure-ticum is verlaten. Mannitol heeft wel hernieuwde belangstelling door zijn effect als scavenger, wat mogelijks neuroprotectief zou zijn. Wanneer je het opstart (1-1.5 g/kg/d in 4-6 keer), moet je bij staken alert zijn op een rebound-effect, wat kan worden voorkomen door de dosis geleidelijk af te bouwen.

Thiopenthalcoma wordt opgestart als anti-epileptische medicatie onvol-doende is of bij oncontroleerbare IC-hypertensie. Dat gebeurt onder EEG-controle, waarbij we de dosis aanpassen tot burst-suppressie wordt verkregen (oplaaddosis 20 mg/kg over 60 min IV, nadien onderhoud van +- 70 mg/kg/d in continu infuus, afhankelijk van het EEG en de spiegelcontrole). Omwille van een uitgesproken cardiodepressief effect, wordt simultaan inotrope ondersteu-ning gegeven.

Steroïden hebben geen plaats meer in de opvang van een neurotrauma en worden alleen nog gebruikt als er een geassocieerd ruggenmergletsel is.

De familie

Ouders zijn op de PICU altijd welkom. Ze worden zoveel als mogelijk bij de zorg betrokken om de stress voor het kind te beperken en het herstel te bespoe-digen. Toch kunnen ze in de eerste periode vaak niets anders dan afwachten. Afwachten, zonder te weten of en hoe hun kind uit dit alles ontwaakt, als het de periode tenminste overleeft. Er zijn namelijk geen onderzoeken mogelijk die zonder meer de prognose van het kind bepalen.

Zodra het kind stabiel is, wordt in een zo vroeg mogelijk stadium gestart met revalidatie en worden ouders aangespoord om vertrouwde spulletjes van hun kind mee te brengen. Er wordt, eveneens in een vroeg stadium, contact gezocht met een revalidatiecentrum voor kinderen, waar specifieke zorg voor het kind kan worden gegeven. Immers, kinderen kunnen ernstige letsels mid-dels goede revalidatie overwinnen, vaak beter en sneller dan volwassenen. We nemen over het algemeen een periode van twaalf maanden aan, alvorens we van een ‘eind’-situatie in de revalidatie bij kinderen spreken.

Overlijden

Kinderen worden niet verondersteld te sterven. In wel ontwikkelde landen ster-ven de meeste kinderen in de settings van een Intensive Care-afdeling. Bij neuro traumakinderen kan dat zijn omdat het kind hersendood is bij aankomst in het ziekenhuis of alsnog tijdens de volgende dagen, of dusdanige ernstige beschadigingen heeft dat verdere therapie geen optie meer is. De beslissing in dat laatste geval om restricties in de behandeling in te voeren, zijn vaak zeer moeilijk en vereisen een goede communicatie tussen de ouders en de medische staf. Dit vormt ook de basis om de vraag voor orgaandonatie met de ouders te


bespreken. Palliatieve zorg en emotionele ondersteuning van de ouders zijn essentieel.

Op onze afdeling kunnen de ouders bij het overlijden beschikken over foto’s, een haarlokje, afdrukken van een voet of handje, enz. Ze kunnen ook rekenen op de ondersteuning van een professioneel verpleegkundige uit de palliatieve zorg. De verpleegkundige begeleidt ook het team in de verwerking van het sterven van een kind op de afdeling (Bourdon, 1986). Een zestal weken na het overlijden worden de ouders teruggezien door de kinderintensivisten en wordt alles nabesproken. De ouders krijgen via folders de nodige informatie aangebo-den met literatuurlijsten en adreslijsten voor ouders van overleden kinderen.

Besluit

In 1976 is in Nebraska (VSA) een vliegtuig neergestort dat werd bestuurd door een chirurg. Bij het ongeval overleed de echtgenote en raakten de chirurg en zijn vier kinderen gewond. De zorg die de man en zijn kinderen kregen, was aanleiding tot het volgende statement: “When I can provide better care in the field with limited resources then what my children and I received at the pri-mary care facility, there is something wrong with the system, and the system has to be changed”. De uitspraak is het begin geweest van de ATLS (Advanced Traumatic Life Support), een cursus voor artsen waar systematisch wordt geleerd zorg te verlenen aan ongevalslachtoffers.

In 1998 verscheen in Engeland een ophefmakende publicatie waarbij men tot de vaststelling kwam dat 483 overlijdens bij kinderen konden worden ver-meden door centralisatie van de pediatrische intensieve zorgen in een beperkt aantal PICU’s. Dat was het begin van de wettelijke regeling in Engeland waar-bij ernstig zieke kinderen onder de zestien jaar op een PICU terechtkomen (Gemke et al., 1997; Goh & Mok, 2001; Pearson et al., 2001; Pearson et al., 1997; Shann & Pearson, 1999).

In België zijn dagelijks veertig kinderen betrokken bij een verkeersongeval, waarvan het hersentrauma de belangrijkste oorzaak van sterfte vormt. Waarvan is dit het begin?

Beschermende maatregelen kunnen de sterfte verminderen. Denk aan de fietshelm (BIVV; Klasse, 2000), kinderzitjes en autogordel, en het aanleggen van veilige fietspaden. Verplichte APLS-opleidingen (APLS, 2001), het aanle-ren van BLS (Basic Life Support) in het onderwijs en centralisatie van pediatri-sche intensieve zorgen (Gemke et al., 1997; Goh & Mok, 2001; Pearson et al., 2001; Pearson et al., 1997; Shann & Pearson, 1999) zijn enkele van de thera-peutische maatregelen die secundaire beschadiging kunnen voorkomen.

Elke dag veertig kinderen! De doodstraf om kind te zijn in het verkeer. Wat hebben we nog meer nodig om wakker te worden? Of geven we ons over aan koning auto en gaan we ons met zijn allen buigen over alternatieve transport-


mogelijkheden voor de kinderen?

Referenties

APLS: Advanced Pediatric Life Support, the practical approach. The advanced life support group. Third edition 2001. BMJ publishing group.

Belgisch instituut voor verkeersveiligheid: www.bivv.be

Beni-Adani, L., Flores, I., Spektor, S., Umansky, F., & Constantini, S. (1999). Epidural hematoma in infants: A different entity? Journal of Trauma, 2, 306-311.

Bourdon, S.E. (1986). Psychological impact of neurotrauma in the acute care setting. Nursing Clinics of North America, 4, 629-640.

Chiaretti, A., De Benedictis, R., Della Corte, F., Piastra, M., Viola, L., Polidori, G., & Di Rocco, C. (2002). The impact of initial management on the outcome of children with severe head injury. Childs Nervous System, 1-2, 54-60.

Faillace, W.J. (2002). Management of childhood neurotrauma. Nursing Clinics of North America, 2, 349-363 vii.

Gemke, R.J., van der Voort, E., & Bos, A.P. (1997). The necessity for centralization of pediatric intensive care. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 48, 2325-2327.

Goh, A.Y., & Mok, Q. (2001). Centralization of paediatric intensive care: Are critically ill children appropriately referred to a regional centre? Intensive Care Medicine, 4, 730-735.

Haasnoot, K., Markhorst, D.G., van Ouwerkerk, J.A.W. et al. (1997). Neurotrauma. In J. Bakker, B. de Lange & J. Rommes (Red.), Intensive care. Capita selecta 1997 (pp. 221-228). Utrecht: VentiCare.

Harris, O.A., Colford, J.M.Jr., & Good, M.C. (2002). The role of hypothermia in the manage-ment of severe brain injury: A meta-analysis. Archives of Neurology, 7, 1077-1083.

Klasse (2000). De weg naar school. Klasse voor Leerkrachten, 107, 61-64.

Meyer, P., Legros, C., & Orliaguet, G. (1999). Critical care management of neurotrauma in child-ren: New trends and perspectives. Childs Nervous System, 11-12, 732-739.

Pearson, G., Barry, P., Timmins, C., Stickley, J., & Hocking, M. (2001). Changes in the profile of paediatric intensive care associated with centralisation. Intensive Care Medicine, 10, 1670-1673.

Pearson, G., Shann F., Barry, P., Vyas, J., Thomas, D., Powell, C., & Field, D. (1997). Should paediatric intensive care be centralised? Trent versus Victoria. Lancet, 349, 1213-1217.

Shann, F., & Pearson, G. (1999). Paediatric intensive care. Specialisation reduces mortality. Anaesthesia, 8, 809-810.

Tilford, J.M., Simpson, P.M., Yeh, T.S., et al. (2001). Variation in therapy and outcome for pedi-atric head trauma patients. Critical Care Medicine, 5, 1056-1061.

Van der stappen, W.A.H. (1997). Optimaliseren van de traumapatiëntinzicht in de opvang en optimalisatie van de traumapatiënt. In J. Bakker, B. de Lange & J. Rommes (Red.), Intensive


care. Capita selecta 1997 (pp. 229-233). Utrecht: VentiCare.

Wallesch, C.W., Curio, N., Galazky, I., Jost, S., & Synowitz, H. (2001). The neuropsychology of blunt head injury in the early postacute stage: Effects of focal lesions and diffuse axonal injury. Journal of Neurotrauma, 1, 11-20.

●Trauma bij kinderen, een hoofdzaak (Els Duval & Myriam Vaerenberg)

Documents

Transcript of ●Trauma bij kinderen, een hoofdzaak (Els Duval & Myriam Vaerenberg)