51TBV 22 / nr 2 / februar i 2014

S TA N D P U N T. T BV

Professionele afstand bij adviseren

Frank Jungbauer

De onafhankelijke positie van de bedrijfsarts is een punt van voortdurende aandacht. De be-roepsvereniging heeft in het professioneel sta-tuut de onafhankelijkheid grote waarde toege-kend. Klip en klaar is dit duidelijk gemaakt. De onafhankelijkheid en de veiligheid van de spreekkamer van de bedrijfsarts is vaak onder-werp van zorg geweest in de pers. Juist de com-merciële arbodiensten worden op dit punt soms gewantrouwd en komen, terecht of onterecht, onder een vergrootglas te liggen. De interne ar-bodiensten zijn blijkbaar minder verdacht. Interne arbodiensten en bedrijfsartsen in loon-dienst bij de opdrachtgever hebben een goed imago: zowel onder werkgevers als bij werkne-mers als bij collega bedrijfsartsen. Werken van-uit een interne arbodienst is comfortabel. Deze comfortabele positie werd in 2011 ook in het AS-tri rapport over de positionering van de bedrijfs-arts onderstreept. Dit is opmerkelijk. Juist bij een interne positie zou de onafhankelijkheid onder druk kunnen staan. Dat wordt in de praktijk dus niet zo ervaren. De intern werkende bedrijfsarts is blijkbaar toegankelijk. De individuele advie-zen aan werknemer en werkgever bij beroeps-ziekten en verzuim staan door de interne positie blijkbaar minder snel onder druk. Een advies wordt wellicht makkelijker ter harte genomen. Dat maakt het werk van een adviseur eenvoudi-ger. In deze comfortabele positie schuilt wel een risico! Hoeveel afstand moet je houden als werknemer in dienst van de organisatie waaraan je adviseert? Werkend vanuit een interne arbodienst is deze vraag, in verschillende vormen, met enige regel-maat aan de orde: Kan ik als bedrijfsarts in loondienst zitting

nemen in de ondernemingsraad van de on-derneming waar ik werk en aan wie ik advi-seer? Ik ben toch ook een medewerker, ook ik zou moeten kunnen vertegenwoordigen, pas-sief of actief!

Kan ik een managementverantwoordelijk-heid op mij nemen in de lijnorganisatie van de onderneming waaraan ik adviseer?

Kan ik als adviseur ook verantwoordelijk zijn voor de uitvoering van bijvoorbeeld het RI&E proces en de uitvoering van het plan van aan-pak?

Kan ik als bedrijfsarts van een interne arbo-dienst op verzoek van de werkgever getuigen

in een juridisch conflict tussen werknemer en werkgever?

Aan wie adviseer ik eigenlijk: aan mijn baas? Of aan mijn klant?

Voor de bedrijfsarts in een interne dienst zijn dit vragen uit de dagelijkse praktijk. Het professio-neel statuut, noch de kernwaarden van de be-drijfsarts geven echter bij beantwoording van deze vragen houvast. Actief betrokken zijn bij de organisatie waaraan je adviseert vergroot je herkenbaarheid. Het helpt je de organisatie te leren kennen. Actief zijn in het dragen van managementverantwoor-delijkheid heeft aanlokkelijke kanten voor veel collega’s. Betrokkenheid bij de personeelsverte-genwoordiging is voor sommigen onder ons ook geen probleem, wellicht zelfs een deel van de oplossing! Vanuit zowel het management als vanuit de personeelsvertegenwoordiging is er een groot belang de interne bedrijfsarts verant-woordelijkheid te laten dragen over wat er met zijn adviezen gebeurd. De bedrijfsarts zelf kan het ook als een kans zien invloed uit te oefenen in belang van het goed uitvoeren van zijn eigen advies. Toch heeft deze medaille ook een keerzijde: het dragen van lijnverantwoordelijkheid kleurt je ad-

52 TBV 22 / nr 2 / februar i 2014

vies en raakt je onafhankelijkheid. Net zoals een dokter beter niet zijn eigen kind behandelt, zo doet de bedrijfsarts niet verzuimbegeleiding in zijn eigen arbodienst. Een intern werkende be-drijfsarts kan op dezelfde wijze bij een te grote be-trokkenheid en persoonlijk belang in de organisa-tie waar hij werkt, zijn rol als (bedrijfsarts) niet goed vervullen.

De comfortabele positie van een interne bedrijfs-arts schept verplichtingen. Voortdurende aan-dacht voor voldoende professionele afstand tot de eigen organisatie is een noodzaak. Een bedrijfsarts is een adviseur en draagt geen beleidsverantwoor-delijkheid in de organisatie die wordt geadviseerd.

Cornelius et al. beschrijven in het TBV dat psychi-sche stoornissen onder langdurig arbeidsonge-schikten worden onderkend en onderbehandeld, wat werkhervatting kan belemmeren en kan lei-den tot onnodige arbeidsongeschiktheid. Zij stel-len voor om de Kessler Psychological Distress Scale met 10 vragen (de K10 lijst) als scree-nings-instrument te gebruiken. Zij concluderen dat het gebruik van deze vragenlijst relevant is voor bedrijfartsen en verzekeringsartsen in het WIA-claimbeoordelingsgesprek als hulpmiddel om na te gaan of er sprake is van een echte psychi-sche stoornis, zoals angststoornis of depressie.Terluin heeft een vragenlijst voor de huisartsen-praktijk ontwikkeld die een onderscheidend meetinstrument blijkt te zijn voor de vier dis-tress-, depressie-, angst- en somatisatieaandoenin-gen bij de werkende bevolking.2 Ondergetekende heeft dit 4DKL-meetinstrument een aantal keer als pilot gebruikt ter bepaling en ondersteuning van een psychische aandoening bij de sociaal me-dische beoordeling van vangnetters. Het is geble-ken dat drie van de vier aandoeningen een posi-tieve score hebben vertoond i.c. een niet onder-scheidende uitslag heeft gegeven. Een verklaring van deze uitkomst kan zijn dat bij deze groep van niet-werkenden het belang van verwerving of continuïteit van een uitkering voorop heeft ge-staan waardoor de vragenlijst met aggravatie (of disaggravatie) is ingevuld.Het onderkennen van psychische stoornissen on-der langdurig arbeidsongeschikten is belangrijk. De door behandelaar gestelde diagnosen worden in de regel door de verzekeringsarts overgeno-men, zoals die op het spreekuur door de cliënt wordt verteld of door informatie verkregen is. Deze vormt de basis voor het onderbouwen van de geclaimde belemmeringen volgens het MAOC-beginsel (Medisch ArbeidsOngeschikt-heids Criterium), waarbij beperkingen en be-perkt functioneren gerelateerd zijn aan de diag-

nose. In de literatuur wordt vermeld dat het over-nemen van vermelde diagnosen niet altijd valide is: circa 10 tot 15 % van de diagnosen (zelfs tot 30%) blijkt niet juist te zijn. (3,4,5) Als oorzaak voor deze ‘foute diagnosen’ wordt aangegeven dat ze gemist zijn, vertraagd of verkeerd worden gesteld. Het onderstreept het belang van het toetsen of stellen van een eigen (differentiaal) diagnose.Conclusie: De conclusie om de K10 lijst te gebrui-ken bij de WIA-beoordeling kan ik niet onder-strepen, daar een (financieel) belang tot onjuiste conclusies kan leiden.

Dr. Caspar M.B. Duwel, verzekeringsarts, UWV- locatie Amsterdamcaspar.duwel@uwv.nl

LITERATUUR1. Cornelius B, Groothoff J, Klink J van der, Brouwer S.

Drie korte vragenlijsten voor de screening van psychi-sche stoornissen onder WIA-aanvragers. Tijdschr Be-drijfs Verzekeringsgeneeskd 2013; 21: 277-8.

2. http://pew.abraxax.net/book/export/html/1463. Stolper E, Willemsen R, Leeuwen Y van. Twijfelen aan

diagnose is goed. Medisch Contact 2013; 68: 1304 – 1307.

4. Nendaz A, Perrier M. Diagnostic errors and flaws in cli-nical reasoning: mechanisms and prevention in prac-tice. Swiss Med Wkly 2012; 23:142.

5. Berge CKA. van de. Cognitive diagnostic error in Inter-nal Medicine [proefschrift]. Rotterdam: Erasmus Uni-versiteit, 2012.

Repl iek

Collega Duwel is het met mij eens dat goede diag-nostiek van psychische aandoeningen onder langdurig arbeidsongeschikten belangrijk is. In een eigen pilot-onderzoek onder vangnetters bleek hem echter dat de 4DKL als diagnostisch instrument daarbij niet erg helpt. Duwel ver-klaart dit resultaat door aan te nemen dat vang-netters bij het invullen van de 4DKL aggraveren om een uitkering te krijgen en te houden. Ik kan

L E Z E R S F O R U M

Reactie op ‘Drie kor te vragenl i jsten voor de screening van psychische stoornissen onder WIA-aanvragers’.1