Probleemanalyses; What’s new?

D. van den Hurk, VS (long)oncologie, UMC st. Radboud Nijmegen

H. Fliervoet, VS oncologie, Canisius Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen

T. Schipper, VC oncologie, S. de Bie, VS oncologie / hepatologie MCA Alkmaar

Inhoud sessie

• Van klinisch redeneren naar uitgewerkte probleemanalyses

• Praktische toepassing Klinisch redeneren met behulp van

Probleemanalyses (casus)

• Implementatie in de praktijk

• Nieuw: Probleemanalyse Polyneuropathie

Hoe het allemaal begon…de werkgroep……..het bedenken

Patiënt belt met een klacht na behandeld te zijn met chemotherapie

Verpleegkundige luistert en vraagt de klacht uit.

Maar………

Hoe wordt de klacht uitgevraagd, gerapporteerd en gecommuniceerd?

Wat wilden we? Het doel – het resultaat

• Op systematische wijze problemen eenduidig en volledig

uitvragen

Objectiveren van (ernst van) problemen

Rapportage

• Efficiëntie van telefonische hulpvragen

Juiste werkdiagnose

Hoe kwamen we tot de huidige vorm van de probleemanalyses? Het model

Ofwel: Hoe vragen we de klachten uit?

Ontwikkeling Probleemanalyses

• 2009: werkgroep “Symptoommanagement” omzetten

beslisbomen → Probleemanalyses

• 2011: 9 Probleemanalyses online via website IKNL

• 2014: doorstart met ontwikkeling nieuwe Probleemanalyses

9 Probleemanalyses: braken / diarree / dyspnoe / hemoptoe / koorts / misselijkheid / obstipatie / orale mucositis / pijn

Wat wilden we in kaart brengen?

• Algemene gegevens

Patientgegevens

Gegevens over de diagnose en behandeling

• Specifieke anamnese van het probleem

• Ernst vd klacht [gradering volgens vertaalde CTC-AE 4.02]

• Werkdiagnose volgens PES systematiek

Redeneren met de PES

• P: probleem in korte terminologie, bestaat uit een label en definitie

“gerelateerd aan”

• Etiologie: is een beschrijving van het mechanisme waardoor het probleem bestaat: oorzaken, in stand houders, uitlokkers, versterkers. Hier pas je het bio-psycho-sociale model toe. Test de consistentie van de “E” door de vraag: zou de “P” veranderen als er iets met de “E” gebeurt?

“gekenmerkt door”

• Signs: concrete waarneembare verschijnselen, Symptomen: subjectieve beleving. Test de consistentie van de “S” door de vraag: hoort symptoom bij deze “P”?

Het Bio-Psycho-Sociale-Omstandigheden model1 als etiologie

• Biologisch: alle organische factoren/ pathofysiologie

• Psychologisch: alle cognitieve processen die zich

intrapersoonlijk afspelen

• Sociaal: alle tussenmenselijke processen en rollen &

relaties

• Omstandigheden: is de situatie waarin de patiënt zit,

persoonlijk maar ook de afdeling en het regime daarvan.

NB:

• Deze factoren beïnvloeden elkaar ook onderling

• Op welke factor ligt het zwaartepunt?

1Engel, 1977

Competenties Voor uitvragen van klacht

• Goed luisteren

• Nieuwsgierig zijn

• Goed observeren [gebruik van zintuigen]

Zien: observeren van patiënt

Horen: ademhaling

Ruiken: uitademingslucht, excreta

Voelen: pols, huid

Klinisch redeneren verpleegkundig

• “…omvat het proces van het koppelen van de eigen

observaties en interpretaties aan de medische kennis om

zodoende te beredeneren welke volgende stappen

genomen moeten worden voor het verpleegkundig

handelen.“

(http://assortiment.bsl.nl/files/fb8f18ae-d0ba-4aee-9a8c-04370b8381d5/internegeneeskundeph.pdf, pg. 022)

Om te komen tot een verantwoorde diagnose.

6 stappen klinisch redeneren

1. Oriëntatie op situatie/klinisch beeld

2. Klinische probleemstellingen

3. Aanvullend klinisch onderzoek

4. Klinisch beleid

5. Klinisch beloop

6. Nabeschouwing

Hoe gaat klinisch redeneren? Inductieve methode

• Vaststellen van gegevens

Algemene anamnese

vergelijk gegevens met gestelde normen

• Clusteren van aanwijzingen

leg verband tussen de uitspraken

aanwijzen van disfunctioneel cluster

check gegevens (volledig? congruent?)

• Interpreteren/ hypothesen formuleren

Is ieder cluster een probleem?

etiologie zoeken

• Stel diagnose vast

Hoe gaat klinisch redeneren? Deductieve methode

• Vanuit patronen redeneren of ‘theoretisch kader’ Pool,

Omaha, of verpleegkundige theorie (Neuman, Roy)

• Voorwaarde : kennis is paraat en vooral van

verpleegkundige diagnosen

• Nadeel: Tunnelvisie, dus; REFLECTEREN !!

Verpleegkundig proces Gordon, 1993, 2008

Anamnese

Kies

interventies

Verwijs

Stel diagnose

Verplk

behandelbaar

?

Hypothesen

Analyseer

Afwijkend

van de

norm?

Klachten

Stel

zorgresultaten

Evalueer Behaald?

Stop

nee

ja

ja

nee

De verpleegkundige diagnose [1] Definitie

" Het proces in gang zetten om een georganiseerd, logisch, en begrijpelijk systeem

te ontwikkelen voor het classificeren (ordenen, rangschikken in klassen) van

gezondheidsproblemen of gezondheidstoestanden gediagnosticeerd en

behandeld met verpleegkundige interventies1.

"een verpleegkundige diagnose wordt opgesteld door een [professionele]

verpleegkundige en beschrijft actuele of potentiële gezondheidsproblemen,

ten aanzien waarvan de verpleegkundige op grond van haar opleiding hulp en

bijstand kan en mag verlenen2."

[Mc Farland/Mc Farlane 1989] [Mc Farland/Mc Farlane 1989] [Mc Farland/Mc Farlane 1989]

1Mc Farland/Mc Farlane 1989 2 Gordon, 1982

De verpleegkundige diagnose [2] Definitie

• Het is een analyse, interpretatie en een oordeel over de betekenis van een

verzameling interpretaties.

• Het beschrijft de actuele en potentiële gezondheidsproblemen.

• Een verpleegkundige diagnose onderscheidt zich duidelijk van een

medische diagnose want het is een label betreffende het menselijk

reageren op actuele en potentiële verpleegproblemen

of levensprocessen.

• Het geeft duidelijk aan waar de te ondernemen verpleegkundige interventies

zich op zouden kunnen gaan richten. Iedere diagnose daarom opgebouwd

volgens een vaste structuur.

Klinisch redeneren Medisch

• Verkenning van de hulpvraag en de hoofdklacht(en)

• Het verhaal van de patiënt staat centraal

• Gerichte vragen worden gesteld om een hypothese te

kunnen bevestigen of verwerpen - Uitleg en informatie over

de bevindingen en de mogelijke diagnose(n) (differentiaal

diagnose oftewel dd)

2 hulpmiddelen: VALTIS en AMVIL

Anamnese =herinnering [grieks]

• ‘klachten beschreven zoals ze door de patiënt worden

herinnerd en verteld

• Heteroanamnese -> klachten en verschijnselen van de

patiënt beschreven zoals ze door anderen herinnerd en

beschreven worden

Bijvoorbeeld moeder met ziek kind

Speciele anamnese VALTIS

• V => voorgeschiedenis

• A => aard

• L => lokalisatie

• T => tijd

• I => intensiteit

• S => samenhang

Klinisch redeneren in acute situaties AMVIL

• A => Allergie

• M => Medicatie

• V => Voorgeschiedenis

• I => Incident

• L => Laatste Maaltijd

Competentie

Grondige kennis van ziektebeeld met hun verschijnselen en

pathofysiologische achtergronden noodzakelijk

Medisch proces

Gegevens

Activerende

gegevens

Behandeling Oorzaken

Gevolgen

Samenhang

Problemen

Hypothesen

Onderzoek

(de vries Robbé, 2000

Medisch vs verpleegkundig proces

Medisch proces (Grundmeijer 2014)

• Klacht/ Symptoom

• Probleem

• Onderzoeken (anamnese en lich

onderzoek)

• Differentiaaldiagnose

• Aanvullend onderzoek

• Diagnose

• Behandeling/ begeleiding

Verpleegkundig proces (Gordon, 1994)

• Gegevens verzamelen/ anamnese

• Diagnostische fase Vaststellen gegevens

Clusteren aanwijzingen

Interpreteren/hypothese formuleren

Vaststellen diagnose

• Planning resultaten

• Planning interventies

• Uitvoering

• Evaluatie

Overeenkomsten medisch vs verplk proces

• Gegevensverzameling vlgs model (voorkeur: ICF/ Gordon/

OMAHA, VALTIS)

• Activerende gegevens (normafwijkend)

• Hypothese formuleren

• Hypothese toetsen

• Diagnose stellen

• Behandelen

• Evalueren

Verpleegkundig wel/niet behandelbaar?

Wat is hiervan verwerkt in de probleemanalyses? Combinatie van medisch en verpleegkundig redeneren om te komen tot een goede geïntegreerde werkdiagnose.

• Praktische toepassing Klinisch redeneren

met behulp van Probleemanalyses (casus)

• Implementatie in de praktijk

• Maar eerst jullie respons op Enquête

Uitkomsten Enquête

• 88 responders (40% OV, 34% VS, 3% V, 11% anders)

• 90% werkend in ziekenhuis

• 48% kent de PA, 52% niet

• 44% weet de PA te vinden, 56% niet

• 21% PA geïmplementeerd in instelling

• 77% rapporteert in EPD, 23% in verpleegkundig dossier

• 23% afspraken over gekoppelde interventies

• 80% past protocollen / richtlijnen toe (Oncoline)

• 31% mist een PA, 69% niet

• Duidelijke structuur: stuurt

• Overzichtelijk, volledig, kort en bondig

• Bevordert eenduidig klachten uitvragen

• Heldere uitkomsten in de communicatie naar

artsen

Ik mis ……

• Psychosociale problemen (angst, piekeren, slapeloosheid)

• Huidproblemen (huiddefect, flebitis, rash, HFS)

• Vermoeidheid

• Chirurgische problemen (oncologische wonden)

• Bijwerkingen Targeted therapy

• Smaakverandering, gewichtsverlies, ↓ intake

• Bloeding / hoesten

• Meer bekendheid

• Digitaliseren

• Moeilijk te vinden op IKNL site

• Inhoud: overlap (methode)

• Interventies

• Implementatie

• Wat kies je als hoofdprobleem?

Patiënte (blanco VG) met mammaca. waarvoor adjuvant TAC chemotherapie

Dag na 1e TAC kuur (Docetaxel- Doxorubine-

Cyclofosfamide) belt patiënte met klachten

van misselijkheid, braken en koorts (38°c).

Welke Probleemanalyse kies je?

Op basis waarvan maak je deze keuze?

• Probleemanalyse Braken?

• Probleemanalyse Koorts?

Oriëntatie op situatie / klinisch beeld: Braken

• Intestinaal (maag en duodenum, darm, lever en galwegen, pancreas, peritoneum)

• Vertraagde maagontlediging

• Andere abdominale oorzaken

• Niet-intestinaal (neurologisch, metabool, medicamenteus, infectieus, zwangerschap, psychogeen)

• Chemisch / metabool

• Cerebraal / psychologisch

Intestinaal

• Aard: projectiel / fecaal braken

• Begeleidende factoren: pijn / opgezette buik

/ vol gevoel / slik-passageklachten / diarree /

obstipatie / koorts / omgeving

Niet-intestinaal

• Aard: psychogeen (normale eetlust, zonder nausea)

• Begeleidende factoren: VG / hoofdpijn / pijn

elders / duizeligheid / koorts /

gewichtsverlies

Chemisch / metabool

• TAC schema: Hoog emetogeen

• Risicofactoren: vrouw, jong en b.m.

misselijkheid/braken tijdens zwangerschap

• Verloop: dag 2 van kuur (vertraagd)

Ernst

• Hoe vaak? (Graad)

• Hoeveel?

• Hoe lang?

• Orale vochtintake?

• Urineproductie?

Koorts

• Infecties (viraal, bacterieel)

• Trombose en embolie

• Weefselbeschadiging

• Bloedziekten / Systeemziekten

• Maligne tumoren

• Geneesmiddelen

Oriëntatie op situatie / klinisch beeld: Koorts

• Algemeen: hoe gemeten, onder welke

omstandigheden (in rust / vlak na lichamelijke

activiteit)

• Infectieus: KR, rillerig, spierpijn, contact met zieke

mensen / dieren, recent in buitenland

• Begeleidende factoren: mictieklachten, hoesten,

keelpijn, diarree

• Niet-infectieus: Koorts veelal niet de hoofdklacht

• Probleemanalyse Braken?

• Probleemanalyse Koorts?

Prioritering

• Braken geeft risico op dehydratie en staat hoog in DD bij patiënte met huidige symptomen na (hoog- emetogene) 1e TAC-kuur gezien verloop en begeleidende factoren

Prioritering

• Koorts als bijwerking Docetaxel: zeer vaak >10% (bron: Farmacotherapeutisch kompas)

• Lab uitslagen voorafgaand aan kuur: g.a.

• In anamnese geen aanwijzingen voor infectieuze oorzaak

• Koorts m.n. van belang in neutropene periode ( niet dag na kuur)

PES

• Probleem met graad bepaalt!

• Etiologie: divers en richtinggevend – ook verpleegkundige diagnoses: bijv. Kennistekort,

Therapieontrouw, Angst

• Signs & Symptoms: geven richting in

etiologie

Stappenplan voor implementatie

• Hoe is de huidige situatie?

• Organisatorische randvoorwaarden

(committent leiding, coördinator, werkgroep, draagvlak)

• Het stappenplan

• Het tijdspad

(afhankelijk van organisatie en betrokkenen)

Het Stappenplan

• Resultaten: wat willen we bereiken?

• Plannen en sturen: hoe krijgen we het voor elkaar?

• Ontwerpen en inrichten: hoe geven we het vorm?

• Communiceren: hoe betrekken we iedereen?

• Opleiden en trainen: hoe leren we er mee omgaan?

• Verankeren en verbeteren: hoe blijft het werken?

• Afsluiten en evalueren: wat levert het op?

probleemanalyses@cwz.nl