Drs. R.P.L. Wisse Oogarts, fellow corneachirurgie Kinder ... · Pathofysiologie allergische...
Transcript of Drs. R.P.L. Wisse Oogarts, fellow corneachirurgie Kinder ... · Pathofysiologie allergische...
Allergische conjunctivitis
Drs. R.P.L. Wisse
Oogarts, fellow corneachirurgie
Kinder-allergologie-carrousel
31 mei 2013
• Wat kunnen (kinder)allergologen en oogartsen van elkaar leren?
Vraag voor de oogarts:
• Bij welke patiënt is aanvullend allergologisch onderzoek of een
consult bij de allergoloog geïndiceerd?
Vraag voor de allergoloog:
• Wanneer verwijs je wél (met spoed) bij allergische oogklachten?
Want de meeste zien er zo uit:
Maar sommigen…
Pathofysiologie allergische conjunctivitis
• Conjunctiva sterk gevasculariseerd en immunologisch actief
• Mest cellen belangrijkste mediator
• In vasculair stroma (fysiologisch) of
• In conjunctiva epitheel (pathologisch)
• Type I IgE gemedieerde allergische response
• Vroege respons fase, 20-30min
• Late respons fase klinisch irrelevant
• Histamine release zorgt voor klinisch beeld
• Wrijven zorgt voor additionele histamine release
Pathofysiologie II
• Mest cel activatie triggert cytokine respons
• IL-4, IL-6, IL-8, IL-13
• Toename van eosinofielen, lympho’s & neutro’s
• Eosinofielen zijn (exclusief) aantoonbaar in conjunctiva in 25-84%1
1: Bielory L. Allergic and immunologic disorders of the eye. Part II: Ocular allergy. J. Allergy Clin Immunol. 2000;106:1019-32
Classificatie oculaire allergie
5 subtypes
• Seizoensgebonden allergische conjunctivitis
• Vernale keratoconjuncitivitis (VKC)
• Atopische keratoconjunctivitis (AKC)
• Giant papillary conjunctivitis (GPC)
• Contact allergie
• Veel overlap, desalniettemin klinisch verschillende entiteiten!
Seizoensgebonden conjuntivitis
• 30-50% van populatie bekend met allergieen
• Oogklachten in 40-60%1
• Geeft veel klachten, zelden permanente visus schade
• Jeukende/prikkende sensatie, fotofobie, tranen
• Bilateraal rode ogen, chemosis & peri-orbitale zwelling
• Vaak i.c.m. rhinitis/pharyngeale klachten
• Vele geassocieerde allergenen
1: Ono SJ, Abelson MB. Allergic conjunctivitis: update on pathophysiology and
prospects for future treatment. J Allergy Clin Immunol, 2005;115:118-22
• (kleurloze) zwelling conjunctiva door vasodilatatie en
extravasatie van vocht
• Resorbeert i.p. zonder restverschijnselen
Chemosis
Vaatinjectie
• Diffuse roodheid veroorzaakt door vasodilatatie
• Limbus doorgaans niet aangedaan
• Soms wrijfeffecten te zien
• Vaak gepaard met (milde) peri-oculaire zwelling
Seizoensgebonden conjunctivitis
• Anamnese en klinisch beeld vaak karakteristiek
• Eenvoudige diagnose
• DDx: virale conjunctivitis, contactallergie
• Wat te doen met de patient met oogheelkundige klachten,
zónder atopische constitutie/rhinitis/eczeem etc. etc.
• Aanvullende diagnostiek vaak weinig bijdragend
• Therapie effect afwachten
• Verwijzing allergoloog afhankelijk van morbiditeit
Aanvullende diagnostiek
• Voor oogarts niet regelmatig
• Oorzakelijk allergeen vaak al bekend
• Provocatie testen zelden noodzakelijk voor diagnose
• Bij twijfel: lab IgE, provocatietesten of skin-prick testen
verwijzing allergoloog
• Scrapings voor eosinofielen?
• Impressie cytologie nauwelijks belastend
• Ervaring lab UMCU?
Therapie
• Vermijden allergeen
• Niet in de ogen wrijven
• Eventuele rhinitis behandelen
• Mast cell stabilizers (cromoglicinezuur, nedocromil)
• Beperkte indicatie, profylaxe
• Anti-histaminica (emadine, livocab)
• Snel actief, korte werkingsduur, tot 4dd doseren
• Combinatiepreparaten (ketotifen, olopatidine)
• Snel actief, profylactische component, 2dd
Therapie II
• Steroid druppels (FML, dexamethason, prednisolon)
• Als back-up of als inductie therapie bij ernstige acute
klachten. Cave: niet chronisch gebruiken!
• Orale antihistaminica
• Toegevoegde waarde sec oogheelkundig gering
• Anti-cholinerge werking verminderd traanproductie
• Meer last van droge ogen…
• Bij kinderen sicca minder uitgesproken
Flowchart Rx allergische conjunctivitis
Leefregels
Couperen acute klachten
Rhinitis behandelen
Profylaxe Onderhoud
Livocab 0.5mg/ml
2-4dd1gt ODS
FML 0.1mg/ml
4dd1-2gt ODS
Max 1 maand a
Ketotifen 0.25mg/ml
2dd1gt ODS
Kinderen >3 jaar
Ketotifen 0.25mg/ml
2dd1gt ODS
Ongeconserveerd a
a: overweeg verwijzing oogarts
Ontwikkelingen
• Rol van IgE bepaling in traanvocht
• Cytokine profiling in traanvocht
• Sublinguale immunotherapie
• Specifieke cytokine antagonisten (IL-1)
• Topicaal gebruik monoclonale anti-IgE antilichamen (omalizumab)
Wrap-up
• Seizoensgebonden allergische conjunctivitis veel voorkomend
• Diagnose o.b.v. anamnese en oogheelkundig onderzoek
• Aanvullende onderzoek zelden geïndiceerd
• Eigen behandelaar kan (oog) therapie initiëren
• Doorverwijzing oogarts bij
• Twijfel diagnose allergische conjunctivitis
• Ernstige morbiditeit
• Onvoldoende therapie respons / chronische therapie
Vernale keratoconjunctivitis1
• Chronische, bilaterale, conjunctivale inflammatie
• Ernstige jeuk, fotofobie, corpus alienum gevoel
• Soms gepaard met dikke muceuze afscheiding
• Ptosis & blepharospasme
• Atopische constitutie in 40-75%
• Positieve familie anamnese in 40-60%
• Seizoensgebonden exacerbaties gebruikelijk, maar doorgaans
chronisch klachten
1: Kumar S. Vernal keratoconjunctivitis: a major review. Acta Ophthalmol. 2009 Mar;87(2):133-47
Klinische kenmerken
• Overwegend jongens < 10 jaar uit droog, warm klimaat
(Middelandse zee gebied, West-Afrika, Midden-Oosten)
• Resorbeert in late pubertijd
• Conjunctiva en cornea aangedaan, peri-oculaire weefsels
doorgaans opvallend rustig
• Hallmark sign:
• Ontwikkeling papillae op limbus en tarsus
Tarsale papillaire conjunctivitis
• Gelegen aan binnenzijde van de oogleden
• MALT locatie, immunologisch zeer actief!
Limbale papillen
A: limbale papillae. B: Horner-Trantas dots
C: uitgebreide papillae. D: extreme variant met neovascularisatie
Pathofysiologie
• Biopsie van papilla:
• Stampvol mest cellen en eosinofielen
• Type I gemedieerde respons
• Oók basofielen in epitheel
• Argument voor additionele type IV vertraagde respons
• Corneaal epitheel raakt beschadigd door cytotoxische proteinen
uitgescheiden door eosinofielen (EMBPs/ECPs)
• Muceuze fibrine plaque hecht aan Bowman
• Neovascularisatie en ulceratie (‘shield ulcus’)
Shield ulcus
Therapie
• Bij exacerbatie topicale steroiden noodzakelijk
• Korte duur, hoge frequentie
• Prednisolon 1mg/ml of dexamethasone 0.1mg/ml tot 8dd1gt ODS
• Afbouwen naar minimale dosering
• Simultaan starten met mest cell stabiliseerder / anti-histaminicum
• Ketotifen 0.25 mg/ml 2dd ODS, liefst ongeconserveerd
• Systemisch anti-histaminicum
Therapie II
• Bij chronische behandeling steroidsparende alternatieven
• Cyclosporine-A zalf/druppels (in NL niet geregistreerd)1
• Tacrolimus 0.03% zalf (off-label bereiding van Protopic®)2
• (nog) Geen geprotocolleerd behandelingsschema
• Ondersteunde therapie: 1dd a.n. ODS
• Maximale therapie 4-6dd ODS
• Bij acute visusdreiging
• Eventueel subtarsale injectie met steroiden (kenakort)
1: Ben Ezzra D et al. Cyclosporine eyedrops for the treatment of severe VKC. Am J Ophthalmol. 1986;101(3):278-82
2: Tam PM et al. Topical tacrolimus 0.03% monotherapy for VKC. Br J Ophthalmol. 2010 Oct;94(10):1405-6
Immunotherapie voor VKC?
• Weinig evidence, 2 hits in pubmed van één Egyptische groep
• Mahdy et al. Cornea 2012 & Cutan Ocul Toxicol 2010
• Prospectief & gerandomiseerd, N = 64
• Studieopzet twijfelachtig. Medicatie bij uitbehandelde
patienten werd compleet gestaakt?
• Sensitief voor: 62% pollen, 19% huismijt, 19% combinatie
• Sub-cutane immunotherapie effectief in verminderen
symptomen en serum IgE
• Bij ernstig klinische beeld overwegen waard
Prognose VKC
• Resorbeert in late puberteit
• Sterk afhankelijk van corneale schade door inflammatie
• Immunotherapie voor VKC n
• Cornea transplantatie mogelijk noodzakelijk
Wrap-up
• Vernale keratoconjunctivitis aparte klinische entiteit
• Specifieke patient karakteristieken, ernstiger symptomen
• Adequate behandeling noodzakelijk!
• Indicatie voor verwijzing naar oogarts / cornea specialist in
academisch centrum