Drs. R.P.L. Wisse Oogarts, fellow corneachirurgie Kinder ... · Pathofysiologie allergische...

29
Allergische conjunctivitis Drs. R.P.L. Wisse Oogarts, fellow corneachirurgie Kinder-allergologie-carrousel 31 mei 2013

Transcript of Drs. R.P.L. Wisse Oogarts, fellow corneachirurgie Kinder ... · Pathofysiologie allergische...

Page 1: Drs. R.P.L. Wisse Oogarts, fellow corneachirurgie Kinder ... · Pathofysiologie allergische conjunctivitis • Conjunctiva sterk gevasculariseerd en immunologisch actief • Mest

Allergische conjunctivitis

Drs. R.P.L. Wisse

Oogarts, fellow corneachirurgie

Kinder-allergologie-carrousel

31 mei 2013

Page 2: Drs. R.P.L. Wisse Oogarts, fellow corneachirurgie Kinder ... · Pathofysiologie allergische conjunctivitis • Conjunctiva sterk gevasculariseerd en immunologisch actief • Mest

• Wat kunnen (kinder)allergologen en oogartsen van elkaar leren?

Vraag voor de oogarts:

• Bij welke patiënt is aanvullend allergologisch onderzoek of een

consult bij de allergoloog geïndiceerd?

Vraag voor de allergoloog:

• Wanneer verwijs je wél (met spoed) bij allergische oogklachten?

Page 3: Drs. R.P.L. Wisse Oogarts, fellow corneachirurgie Kinder ... · Pathofysiologie allergische conjunctivitis • Conjunctiva sterk gevasculariseerd en immunologisch actief • Mest

Want de meeste zien er zo uit:

Page 4: Drs. R.P.L. Wisse Oogarts, fellow corneachirurgie Kinder ... · Pathofysiologie allergische conjunctivitis • Conjunctiva sterk gevasculariseerd en immunologisch actief • Mest

Maar sommigen…

Page 5: Drs. R.P.L. Wisse Oogarts, fellow corneachirurgie Kinder ... · Pathofysiologie allergische conjunctivitis • Conjunctiva sterk gevasculariseerd en immunologisch actief • Mest

Pathofysiologie allergische conjunctivitis

• Conjunctiva sterk gevasculariseerd en immunologisch actief

• Mest cellen belangrijkste mediator

• In vasculair stroma (fysiologisch) of

• In conjunctiva epitheel (pathologisch)

• Type I IgE gemedieerde allergische response

• Vroege respons fase, 20-30min

• Late respons fase klinisch irrelevant

• Histamine release zorgt voor klinisch beeld

• Wrijven zorgt voor additionele histamine release

Page 6: Drs. R.P.L. Wisse Oogarts, fellow corneachirurgie Kinder ... · Pathofysiologie allergische conjunctivitis • Conjunctiva sterk gevasculariseerd en immunologisch actief • Mest

Pathofysiologie II

• Mest cel activatie triggert cytokine respons

• IL-4, IL-6, IL-8, IL-13

• Toename van eosinofielen, lympho’s & neutro’s

• Eosinofielen zijn (exclusief) aantoonbaar in conjunctiva in 25-84%1

1: Bielory L. Allergic and immunologic disorders of the eye. Part II: Ocular allergy. J. Allergy Clin Immunol. 2000;106:1019-32

Page 7: Drs. R.P.L. Wisse Oogarts, fellow corneachirurgie Kinder ... · Pathofysiologie allergische conjunctivitis • Conjunctiva sterk gevasculariseerd en immunologisch actief • Mest

Classificatie oculaire allergie

5 subtypes

• Seizoensgebonden allergische conjunctivitis

• Vernale keratoconjuncitivitis (VKC)

• Atopische keratoconjunctivitis (AKC)

• Giant papillary conjunctivitis (GPC)

• Contact allergie

• Veel overlap, desalniettemin klinisch verschillende entiteiten!

Page 8: Drs. R.P.L. Wisse Oogarts, fellow corneachirurgie Kinder ... · Pathofysiologie allergische conjunctivitis • Conjunctiva sterk gevasculariseerd en immunologisch actief • Mest

Seizoensgebonden conjuntivitis

• 30-50% van populatie bekend met allergieen

• Oogklachten in 40-60%1

• Geeft veel klachten, zelden permanente visus schade

• Jeukende/prikkende sensatie, fotofobie, tranen

• Bilateraal rode ogen, chemosis & peri-orbitale zwelling

• Vaak i.c.m. rhinitis/pharyngeale klachten

• Vele geassocieerde allergenen

1: Ono SJ, Abelson MB. Allergic conjunctivitis: update on pathophysiology and

prospects for future treatment. J Allergy Clin Immunol, 2005;115:118-22

Page 9: Drs. R.P.L. Wisse Oogarts, fellow corneachirurgie Kinder ... · Pathofysiologie allergische conjunctivitis • Conjunctiva sterk gevasculariseerd en immunologisch actief • Mest

• (kleurloze) zwelling conjunctiva door vasodilatatie en

extravasatie van vocht

• Resorbeert i.p. zonder restverschijnselen

Chemosis

Page 10: Drs. R.P.L. Wisse Oogarts, fellow corneachirurgie Kinder ... · Pathofysiologie allergische conjunctivitis • Conjunctiva sterk gevasculariseerd en immunologisch actief • Mest

Vaatinjectie

• Diffuse roodheid veroorzaakt door vasodilatatie

• Limbus doorgaans niet aangedaan

• Soms wrijfeffecten te zien

• Vaak gepaard met (milde) peri-oculaire zwelling

Page 11: Drs. R.P.L. Wisse Oogarts, fellow corneachirurgie Kinder ... · Pathofysiologie allergische conjunctivitis • Conjunctiva sterk gevasculariseerd en immunologisch actief • Mest

Seizoensgebonden conjunctivitis

• Anamnese en klinisch beeld vaak karakteristiek

• Eenvoudige diagnose

• DDx: virale conjunctivitis, contactallergie

• Wat te doen met de patient met oogheelkundige klachten,

zónder atopische constitutie/rhinitis/eczeem etc. etc.

• Aanvullende diagnostiek vaak weinig bijdragend

• Therapie effect afwachten

• Verwijzing allergoloog afhankelijk van morbiditeit

Page 12: Drs. R.P.L. Wisse Oogarts, fellow corneachirurgie Kinder ... · Pathofysiologie allergische conjunctivitis • Conjunctiva sterk gevasculariseerd en immunologisch actief • Mest

Aanvullende diagnostiek

• Voor oogarts niet regelmatig

• Oorzakelijk allergeen vaak al bekend

• Provocatie testen zelden noodzakelijk voor diagnose

• Bij twijfel: lab IgE, provocatietesten of skin-prick testen

verwijzing allergoloog

• Scrapings voor eosinofielen?

• Impressie cytologie nauwelijks belastend

• Ervaring lab UMCU?

Page 13: Drs. R.P.L. Wisse Oogarts, fellow corneachirurgie Kinder ... · Pathofysiologie allergische conjunctivitis • Conjunctiva sterk gevasculariseerd en immunologisch actief • Mest

Therapie

• Vermijden allergeen

• Niet in de ogen wrijven

• Eventuele rhinitis behandelen

• Mast cell stabilizers (cromoglicinezuur, nedocromil)

• Beperkte indicatie, profylaxe

• Anti-histaminica (emadine, livocab)

• Snel actief, korte werkingsduur, tot 4dd doseren

• Combinatiepreparaten (ketotifen, olopatidine)

• Snel actief, profylactische component, 2dd

Page 14: Drs. R.P.L. Wisse Oogarts, fellow corneachirurgie Kinder ... · Pathofysiologie allergische conjunctivitis • Conjunctiva sterk gevasculariseerd en immunologisch actief • Mest

Therapie II

• Steroid druppels (FML, dexamethason, prednisolon)

• Als back-up of als inductie therapie bij ernstige acute

klachten. Cave: niet chronisch gebruiken!

• Orale antihistaminica

• Toegevoegde waarde sec oogheelkundig gering

• Anti-cholinerge werking verminderd traanproductie

• Meer last van droge ogen…

• Bij kinderen sicca minder uitgesproken

Page 15: Drs. R.P.L. Wisse Oogarts, fellow corneachirurgie Kinder ... · Pathofysiologie allergische conjunctivitis • Conjunctiva sterk gevasculariseerd en immunologisch actief • Mest

Flowchart Rx allergische conjunctivitis

Leefregels

Couperen acute klachten

Rhinitis behandelen

Profylaxe Onderhoud

Livocab 0.5mg/ml

2-4dd1gt ODS

FML 0.1mg/ml

4dd1-2gt ODS

Max 1 maand a

Ketotifen 0.25mg/ml

2dd1gt ODS

Kinderen >3 jaar

Ketotifen 0.25mg/ml

2dd1gt ODS

Ongeconserveerd a

a: overweeg verwijzing oogarts

Page 16: Drs. R.P.L. Wisse Oogarts, fellow corneachirurgie Kinder ... · Pathofysiologie allergische conjunctivitis • Conjunctiva sterk gevasculariseerd en immunologisch actief • Mest

Ontwikkelingen

• Rol van IgE bepaling in traanvocht

• Cytokine profiling in traanvocht

• Sublinguale immunotherapie

• Specifieke cytokine antagonisten (IL-1)

• Topicaal gebruik monoclonale anti-IgE antilichamen (omalizumab)

Page 17: Drs. R.P.L. Wisse Oogarts, fellow corneachirurgie Kinder ... · Pathofysiologie allergische conjunctivitis • Conjunctiva sterk gevasculariseerd en immunologisch actief • Mest

Wrap-up

• Seizoensgebonden allergische conjunctivitis veel voorkomend

• Diagnose o.b.v. anamnese en oogheelkundig onderzoek

• Aanvullende onderzoek zelden geïndiceerd

• Eigen behandelaar kan (oog) therapie initiëren

• Doorverwijzing oogarts bij

• Twijfel diagnose allergische conjunctivitis

• Ernstige morbiditeit

• Onvoldoende therapie respons / chronische therapie

Page 18: Drs. R.P.L. Wisse Oogarts, fellow corneachirurgie Kinder ... · Pathofysiologie allergische conjunctivitis • Conjunctiva sterk gevasculariseerd en immunologisch actief • Mest

Vernale keratoconjunctivitis1

• Chronische, bilaterale, conjunctivale inflammatie

• Ernstige jeuk, fotofobie, corpus alienum gevoel

• Soms gepaard met dikke muceuze afscheiding

• Ptosis & blepharospasme

• Atopische constitutie in 40-75%

• Positieve familie anamnese in 40-60%

• Seizoensgebonden exacerbaties gebruikelijk, maar doorgaans

chronisch klachten

1: Kumar S. Vernal keratoconjunctivitis: a major review. Acta Ophthalmol. 2009 Mar;87(2):133-47

Page 19: Drs. R.P.L. Wisse Oogarts, fellow corneachirurgie Kinder ... · Pathofysiologie allergische conjunctivitis • Conjunctiva sterk gevasculariseerd en immunologisch actief • Mest

Klinische kenmerken

• Overwegend jongens < 10 jaar uit droog, warm klimaat

(Middelandse zee gebied, West-Afrika, Midden-Oosten)

• Resorbeert in late pubertijd

• Conjunctiva en cornea aangedaan, peri-oculaire weefsels

doorgaans opvallend rustig

• Hallmark sign:

• Ontwikkeling papillae op limbus en tarsus

Page 20: Drs. R.P.L. Wisse Oogarts, fellow corneachirurgie Kinder ... · Pathofysiologie allergische conjunctivitis • Conjunctiva sterk gevasculariseerd en immunologisch actief • Mest

Tarsale papillaire conjunctivitis

• Gelegen aan binnenzijde van de oogleden

• MALT locatie, immunologisch zeer actief!

Page 21: Drs. R.P.L. Wisse Oogarts, fellow corneachirurgie Kinder ... · Pathofysiologie allergische conjunctivitis • Conjunctiva sterk gevasculariseerd en immunologisch actief • Mest

Limbale papillen

A: limbale papillae. B: Horner-Trantas dots

C: uitgebreide papillae. D: extreme variant met neovascularisatie

Page 22: Drs. R.P.L. Wisse Oogarts, fellow corneachirurgie Kinder ... · Pathofysiologie allergische conjunctivitis • Conjunctiva sterk gevasculariseerd en immunologisch actief • Mest

Pathofysiologie

• Biopsie van papilla:

• Stampvol mest cellen en eosinofielen

• Type I gemedieerde respons

• Oók basofielen in epitheel

• Argument voor additionele type IV vertraagde respons

• Corneaal epitheel raakt beschadigd door cytotoxische proteinen

uitgescheiden door eosinofielen (EMBPs/ECPs)

• Muceuze fibrine plaque hecht aan Bowman

• Neovascularisatie en ulceratie (‘shield ulcus’)

Page 23: Drs. R.P.L. Wisse Oogarts, fellow corneachirurgie Kinder ... · Pathofysiologie allergische conjunctivitis • Conjunctiva sterk gevasculariseerd en immunologisch actief • Mest

Shield ulcus

Page 24: Drs. R.P.L. Wisse Oogarts, fellow corneachirurgie Kinder ... · Pathofysiologie allergische conjunctivitis • Conjunctiva sterk gevasculariseerd en immunologisch actief • Mest

Therapie

• Bij exacerbatie topicale steroiden noodzakelijk

• Korte duur, hoge frequentie

• Prednisolon 1mg/ml of dexamethasone 0.1mg/ml tot 8dd1gt ODS

• Afbouwen naar minimale dosering

• Simultaan starten met mest cell stabiliseerder / anti-histaminicum

• Ketotifen 0.25 mg/ml 2dd ODS, liefst ongeconserveerd

• Systemisch anti-histaminicum

Page 25: Drs. R.P.L. Wisse Oogarts, fellow corneachirurgie Kinder ... · Pathofysiologie allergische conjunctivitis • Conjunctiva sterk gevasculariseerd en immunologisch actief • Mest

Therapie II

• Bij chronische behandeling steroidsparende alternatieven

• Cyclosporine-A zalf/druppels (in NL niet geregistreerd)1

• Tacrolimus 0.03% zalf (off-label bereiding van Protopic®)2

• (nog) Geen geprotocolleerd behandelingsschema

• Ondersteunde therapie: 1dd a.n. ODS

• Maximale therapie 4-6dd ODS

• Bij acute visusdreiging

• Eventueel subtarsale injectie met steroiden (kenakort)

1: Ben Ezzra D et al. Cyclosporine eyedrops for the treatment of severe VKC. Am J Ophthalmol. 1986;101(3):278-82

2: Tam PM et al. Topical tacrolimus 0.03% monotherapy for VKC. Br J Ophthalmol. 2010 Oct;94(10):1405-6

Page 26: Drs. R.P.L. Wisse Oogarts, fellow corneachirurgie Kinder ... · Pathofysiologie allergische conjunctivitis • Conjunctiva sterk gevasculariseerd en immunologisch actief • Mest

Immunotherapie voor VKC?

• Weinig evidence, 2 hits in pubmed van één Egyptische groep

• Mahdy et al. Cornea 2012 & Cutan Ocul Toxicol 2010

• Prospectief & gerandomiseerd, N = 64

• Studieopzet twijfelachtig. Medicatie bij uitbehandelde

patienten werd compleet gestaakt?

• Sensitief voor: 62% pollen, 19% huismijt, 19% combinatie

• Sub-cutane immunotherapie effectief in verminderen

symptomen en serum IgE

• Bij ernstig klinische beeld overwegen waard

Page 27: Drs. R.P.L. Wisse Oogarts, fellow corneachirurgie Kinder ... · Pathofysiologie allergische conjunctivitis • Conjunctiva sterk gevasculariseerd en immunologisch actief • Mest

Prognose VKC

• Resorbeert in late puberteit

• Sterk afhankelijk van corneale schade door inflammatie

• Immunotherapie voor VKC n

• Cornea transplantatie mogelijk noodzakelijk

Page 28: Drs. R.P.L. Wisse Oogarts, fellow corneachirurgie Kinder ... · Pathofysiologie allergische conjunctivitis • Conjunctiva sterk gevasculariseerd en immunologisch actief • Mest

Wrap-up

• Vernale keratoconjunctivitis aparte klinische entiteit

• Specifieke patient karakteristieken, ernstiger symptomen

• Adequate behandeling noodzakelijk!

• Indicatie voor verwijzing naar oogarts / cornea specialist in

academisch centrum

Page 29: Drs. R.P.L. Wisse Oogarts, fellow corneachirurgie Kinder ... · Pathofysiologie allergische conjunctivitis • Conjunctiva sterk gevasculariseerd en immunologisch actief • Mest