Printversie Gerontopsychiatrie binnen Lyvore

Pagina 1 Gerontopsychiatrie binnen Lyvore

Inhoudsopgave Samenvatting 4

Voorwoord 5

1. Inleiding 61.1 Hetonderwerp 61.2 Probleemstelling 71.3 Vraagstelling 7

1.3.1 Hoofdvraag: 71.3.2 Deelvragen: 71.3.3 Begrippen 7

1.4 Doelstellingen 81.5 Achtergrondenafbakening 8

2. Verantwoordingonderzoeksmethoden 102.1 Triangulatieenvaliditeit 102.2 Betrouwbaarheid 10

2.2.1 Diepte-interviews 102.2.2 Literatuurstudie 112.2.3 Documenterenenanalyserenvandata 11

2.3 Beschrijvingrespondentgroepen 122.3.1 Internerespondenten 122.3.2 Externerespondenten 122.3.3 Experts 12

3. Eenpassendewerkwijze 143.1 Gerontopsychiatriealsdoelgroep 14

3.1.1 Dedoelgroepbinnenhetverpleeghuis 143.1.2 Anderedoelgroepenwerkwijzedandementiezorg 15

3.2 Werkwijzen 163.2.1 Hetzorgleefplanalsbasis 163.2.2 Behandeling 173.2.3 Mogelijkewerkwijzen 19

3.2.3.1 Mediatievebehandeling 193.2.3.1.1 Benaderingsplannen 193.2.3.1.2 Werken met het ABC-model 19

3.2.3.2 Empathischdirectievebenadering 203.2.3.3 Sturenopgroepsdynamiekdoormiddelvanstructuurplannen 213.2.3.4 VIO(videointerventieindeouderenzorg) 213.2.3.5 HoNOS65+. 21

3.2.4 Activiteiten 233.3 Concluderendesamenvatting 25

4. Bevorderendeenbelemmerendefactoren 274.1 Hebjeevenvoormij? 27

4.1.1 Eenzaamheidonderouderen 284.1.2 Werkdrukindeouderenzorg 29

4.2 Eenduidelijkehomogenedoelgroep,oftochniet? 294.2.1 Hetgroepsgevoelontbreekt 294.2.2 Individuelezorgkenmerken 304.2.3 Behoudenvandeautonomie 30

4.3 Deinvullingvandedag 304.3.1 Structuurindedaginvulling 31


4.4 Concluderendesamenvatting 31

5. Competenties 335.1 Samenwerkenineenmultidisciplinairteam 33

5.1.1 Samenstellingvaneenmultidisciplinairteam 335.1.2 Samenstellingvanhetteamvanwoonzorgmedewerkers 345.1.3 Samenwerkenbinnenhetmultidisciplinaireteam 34

5.2 Kennisvanpsychiatrischeziektebeeldenenpersoonlijkheidsproblematiek 355.2.1 Kennisvanuitdeopleiding 355.2.2 Scholing 35

5.3 Kunnenomgaanmetconflictenagressie 365.4 Concluderendesamenvatting 36

6. Eenidealehuisvestingsvorm 386.1 Kleinschaligwonenvoorgerontopsychiatrie 38

6.1.1 Nietgeschiktvoorgerontopsychiatrie 386.1.2 Welkleinschaligwonen 396.1.3 Gezamenlijkheidalsdoel? 396.1.4 Alternatieven 40

6.2 Dewijkin? 406.3 HetGebouw 42

6.3.1 Eencentraleofgezamenlijkeruimte 426.3.2 Decliëntkamers 44

6.4 Debuitenruimte 456.5 Concluderendesamenvatting 47

7. Conclusiesenaanbevelingen 497.1 Conclusie 497.2 Aanbevelingen 50

7.2.1 Hethuisvestenvanzorg 507.2.1.1 Gezamenlijkeruimtenencliëntkamers 507.2.1.2 Debuitenruimte 507.2.1.3 Wonenindewijk 51

7.2.2 Zeggenschapenbehoefte/kwaliteitvanleven 517.2.2.1 Hetzorgleefplan 517.2.2.2 Zinvolledaginvulling 51

7.2.3 Mantelzorg/vrijwilligers 517.2.4 Innovatieenontwikkeling:werkaannieuwezorgconcepten 51

7.2.4.1 Mediatievebehandeling 517.2.4.2 SamenwerkingGGZ 527.2.4.3 VIO 52

7.2.5 Medewerkers 527.2.5.1 Samenstellingteam 527.2.5.2 Scholing 52

7.3 Aanbevelingenvoordetoekomst 53

8. Discussie 548.1 Beperkingenonderzoek 548.2 Beperkingenonderzoeksmethode 54

8.2.1 Praktijkonderzoek 548.2.2 Literatuurstudie 54

8.3 Maatschappelijkebetekenis 558.3.1 Nieuweinformatieeninzichtenenbijdrageaaneenmaatschappelijkprobleem 558.3.2 Relevantievoordedoelgroep 55

8.4 Wetenschappelijkeenonderzoekstechnischebetekenis 55


8.4.1 Geschiktheidvandeonderzoeksopzet 558.4.2 Generaliseerbaarheid 55

9. Bibliografie 56

10. Bijlagen 6010.1 BijlageA:Begrippenlijst 6010.2 BijlageB:StrategiekaartLyvore 61


Samenvatting Dit onderzoek gaat over het vormgeven van de zorg in verpleeghuizen voor ouderen met psychiatrische problemen, ook wel gerontopsychiatrie genoemd. Lyvore is op zoek naar een manier om deze zorg vorm te geven. Naar aanleiding van deze vraag is er onderzoek gedaan naar dit onderwerp. Het doel van dit onderzoek is het in kaart brengen van de randvoorwaarden waar Lyvore aan moet voldoen om een passend zorgaanbod te ontwikkelen. Er zal antwoord gegeven worden op de hoofdvraag: Hoe kan het managementteam van Lyvore de zorg voor de ouderen met gerontopsychiatrische problematiek van de Populier vormgeven en aan welke randvoorwaarden op het gebied van methodiek, competenties en huisvestingsvorm moet Lyvore hiervoor voldoen? In dit onderzoek is gebruik gemaakt van verschillende onderzoeksmethodes. Er is praktijkonderzoek gedaan door middel van diepte-interviews en literatuuronderzoek. Er zijn interviews afgenomen bij zorgmedewerkers, de specialist ouderengeneeskunde (SOG) en de psycholoog van Lyvore, die betrokken zijn bij de onderzochte doelgroep. Daarnaast hebben wij diverse andere zorgorganisaties bezocht die zorg leveren aan ouderen met een psychiatrische problematiek, om zorgmedewerkers en experts te interviewen. Vanuit de literatuur hebben wij gebruik gemaakt van diverse boeken en onderzoeksrapporten. Het huidige zorgprogramma binnen Lyvore is niet toereikend vanwege de grote verscheidenheid aan complexe problemen binnen gerontopsychiatrie. Gerontopsychiatrie is een aparte doelgroep binnen verpleeghuizen, die een andere manier van werken vereist dan het werken met mensen met dementie of somatische problemen. Als basis voor zorg kan het zorgleefplan gebruikt worden, daarbij moet meer aandacht komen voor het domein Mentaal Welbevinden. Om met complex individueel en groepsgedrag te kunnen gaan, kan het huidige zorgproces aangevuld worden met een samenwerking met een psychiater en het gebruik van mediatieve behandeling. Randvoorwaarden voor het wonen en leven hangen af van de behoeften van de individuele cliënt. Appartementszorg is meer van toepassing binnen de cliënt groep gerontopsychiatrie van Lyvore dan kleinschalig wonen. Voor het creëren van geschikte zorg moet meer gekeken worden naar de individuele behoefte van de cliënt. Ook is een betere samenwerking nodig en meer kennis binnen het huidige (multidisciplinaire) team, door middel van scholing of een cursus. Lyvore wil zorg van waarde bieden en stelt de liefde voor de ander centraal. De aanbevelingen die volgen uit dit onderzoek zijn gericht op het bieden van methodische zorg die van waarde is voor cliënten met een bijzondere hulpvraag. Het managementteam krijgt daarmee concrete adviezen voor het verbeteren van het zorgproces voor gerontopsychiatrie.


Voorwoord Voor u ligt het resultaat van ons onderzoek, waar we een half jaar mee bezig zijn geweest. Een onderzoek gericht op gerontopsychiatrie binnen verpleeghuizen, een doelgroep waar nog weinig over geschreven is. Het onderzoek in opdracht van Lyvore heeft ons de mogelijkheid gegeven om binnen verschillende verpleeghuizen te kijken en medewerkers te spreken. Lyvore blijkt niet de enige organisatie die op zoek is naar een gefundeerde manier van werken voor gerontopsychiatrie. Tijdens het onderzoek vonden wij een enthousiast onthaal binnen andere zorgorganisaties. Wij willen iedereen die heeft bijgedragen aan dit onderzoek bedanken. Geertje Tuin heeft ons als manager bij Lyvore toestemming gegeven voor het uitvoeren van het onderzoek. Een woord van dankt voor haar als officiële opdrachtgever. Ada Verhoeven was in 2009 initiatiefnemer voor het opzetten van een woongroep voor ouderen met psychiatrische problemen, nu heeft zij ons vanuit Lyvore begeleid in het doen van onderzoek voor het optimaliseren van de zorg voor deze cliënten. Wij bedanken haar voor haar begeleiding en enthousiasme voor dit project. Willemieke van Ginkel heeft ons als docent aan de Christelijke Hogeschool Ede menigmaal voorzien van kritische feedback en een zeer prettige begeleiding. Daarnaast willen wij Gerke de Boer, Timo Klein Kranenbarg, Anouk van Tiel en Anne van den Brink bedanken voor de interviews die wij mochten afnemen. Hun expertise heeft richting gegeven aan ons onderzoek, bedankt daarvoor. Ook de respondenten vanuit Nieuw Kerkelanden, Nieuw Toutenburg en Landrijt die wij geïnterviewd hebben willen wij bedanken voor hun input en tijd. Het team van woongroep de Populier heeft meegewerkt door middel van interviews, wij willen hen speciaal bedanken voor hun steun en interesse gedurende het hele onderzoekstraject. Zonder de medewerking van al deze personen was het ons niet gelukt om werkwijzen te onderzoeken en tot gefundeerde aanbevelingen te komen. Tot slot willen wij vrienden en familie bedanken voor de mentale steun en het medeleven. In het bijzonder willen wij Wiegert Schouten bedanken voor het vormgeven van de voorkant en Sigrid Nieuwenhuizen voor het extra controleren van de spelling en grammatica. Dit onderzoek is speciaal bestemd voor het managementteam van Lyvore dat wil weten aan welke randvoorwaarden moet worden voldaan om de zorg voor gerontopsychiatrie te optimaliseren. Aan de hand van de aanbevelingen kunnen zij gericht en methodisch werken. Wij wensen het managementteam en alle geïnteresseerden veel leesplezier, en hopen dat u met dit onderzoek en de aanbevelingen gericht aan de slag kunt richting zorg van waarde. Brenda Nieuwenhuizen Anneke Schouten Ede, 17 mei 2016


1. Inleiding 1.1 Het onderwerp ‘Zorg aan ouderen met gerontopsychiatrische problematiek moet structureel anders. De kwaliteit van zorg en de kwaliteit van leven van deze groep cliënten, cliënten die vaak tussen wal en schip vallen, kan beter. Dat was de conclusie van verschillende inhoudelijke experts uit verpleeghuizen en GGZ, die zich al een aantal jaren specifiek op deze groep richten’ (Salari, Plaisier, & Collet, 2008). De ouderenzorg is de afgelopen jaren veranderd. Nationaal is er een toenemende vergrijzing te zien (Stoeldraijer, 2012). De kosten voor de zorg lopen op en er moet bezuinigd worden. De verzorgingsstaat loopt ten einde. De invoering van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) heeft als doel het bevorderen van zelfredzaamheid en participatie van burgers (Scheffers, 2012). Voor ouderen houdt dat in dat zij langer thuis blijven wonen. Indicaties worden minder snel verstrekt, en opname in een instelling wordt zo lang mogelijk uitgesteld. Ook in de psychiatrie zullen de langverblijf afdelingen en behandelsettingen verdwijnen, zo stelt bijzonder hoogleraar Delespaul (Burgt, 2015). Behandeling en begeleiding zal zoveel mogelijk in de eigen omgeving van de cliënten gebeuren en daarvoor worden flexibele teams ingezet. Net zoals in de ouderenzorg zal er zoveel mogelijk worden gefocust op de eigen kracht van de cliënten en het versterken van hun netwerken. Psychiatrische patiënten die lichamelijke problemen krijgen, worden bij toenemende klachten opgenomen in een verpleeghuis. Dit zorgt ervoor dat er meer ouderen met zeer complexe zorgvragen in het verpleeghuis worden opgenomen. Bovengenoemde tendens van het zo lang mogelijk thuis laten wonen van ouderen in combinatie met de extramuralisering van de GGZ lijken de populatieopbouw van de verpleeghuizen te bepalen (Salari et al. 2008). Om deze zorgvragen adequaat te kunnen beantwoorden, is het noodzakelijk dat verpleeghuizen zich ontwikkelen tot specialistische zorgen behandelcentra (Brink, Gerritsen, Oude Voshaar, & Koopmans, 2014). Dat geldt ook voor Lyvore. Lyvore is per 1 januari 2016 is ontstaan uit een fusie tussen twee ouderenzorgorganisaties Zorgpallet Baarn/Soest en Birkhoven Zorggoed. Binnen Lyvore wordt gemerkt dat de zorgvraag van nieuwe cliënten complexer is dan voorheen. Dit heeft onder meer te maken met het feit dat de eisen voor het verkrijgen van de juiste indicatie (zorgzwaartepakket VV7) verzwaard zijn. Daarnaast ondervindt ook Lyvore de gevolgen van de extramuralisering van de GGZ. Villa de Populier, hierna enkel te omschrijven als de Populier, is een kleinschalige woonvorm en een uniek onderdeel van het voormalige Birkhoven Zorggoed. Uniek omdat alle cliënten van de Populier zowel een chronische psychiatrische aandoening en een lichamelijke hulpvraag hebben; deze doelgroep wordt ook wel ‘gerontopsychiatrie’ genoemd. Voor opname in de psychiatrie functioneren de cliënten te goed, maar om thuis te kunnen wonen hebben zij teveel lichamelijke problemen. Op een somatische afdeling kunnen zij door hun behoefte aan extra begeleiding, niet gedijen. Op een gesloten afdeling voor mensen met dementie kunnen zij niet wonen omdat zij niet onder de wet BOPZ (wet Bijzondere Opname Psychiatrische ziekenhuizen) vallen. Zij vielen voorheen tussen de wal en het schip. Binnen de Populier wordt op dit moment net als in de andere kleinschalige woonvormen gebruik gemaakt van de methodiek (zorgleefplan woonzorg) die gericht is op


dementiezorg. Specifiek beleid voor gerontopsychiatrie is niet aanwezig. Cliënten met gerontopsychiatrische problematiek hebben echter een andere zorgvraag dan cliënten met dementie en de daaraan gerelateerde problematiek. Met de komst van de Populier zouden zij vierentwintig uur per dag de begeleiding krijgen die bij hen past. Een passend zorgaanbod, specifiek gericht op gerontopsychiatrie, is echter niet voor handen. Het managementteam van Lyvore is daarom zoekende naar de manier waarop deze zorg vormgegeven kan worden. Het is niet duidelijk aan welke randvoorwaarden moet worden voldaan op het gebied van competenties van het team, de woonvorm, en methodieken, om optimale zorg en begeleiding aan deze cliëntgroep te kunnen realiseren. Het managementteam van Lyvore heeft aangegeven dat zij zich wil blijven richten op de zorg voor ouderen met een psychiatrische problematiek in combinatie met lichamelijke problemen, die nu hun plek binnen villa de Populier. Door middel van een passend en uniek zorgaanbod wil Lyvore zich onderscheiden op de markt.

1.2 Probleemstelling Het is niet duidelijk voor het managementteam van Lyvore welke randvoorwaarden op het gebied van methodiek, kerncompetenties van medewerkers en huisvestingsvorm er nodig zijn voor de Populier, om de dagelijkse zorg en begeleiding te kunnen bieden aan cliënten met gerontopsychiatrische problematiek.

1.3 Vraagstelling 1.3.1 Hoofdvraag: Hoe kan het managementteam van Lyvore de zorg voor de ouderen met gerontopsychiatrische problematiek van de Populier vormgeven en aan welke randvoorwaarden op het gebied van methodiek, competenties en huisvestingsvorm moet Lyvore hiervoor voldoen? 1.3.2 Deelvragen:

1. Welke werkwijzen zijn, volgens respondenten en literatuur, passend bij de zorgvraag van cliënten met gerontopsychiatrische problematiek?

2. Welke bevorderende en belemmerende factoren ervaren de respondenten bij de dagelijkse zorg en begeleiding van cliënten met gerontopsychiatrische problematiek?

3. Welke competenties zijn er, volgens de literatuur en de respondenten, nodig voor het werken met cliënten met gerontopsychiatrische problematiek?

4. Wat is volgens respondenten en de literatuur een ideale huisvestingsvorm voor cliënten met gerontopsychiatrische problematiek?

1.3.3 Begrippen Randvoorwaarden: Randvoorwaarden zijn de eisen waaraan moet worden voldaan om een specifiek proces plaats te kunnen laten vinden. Ze geven de grenzen aan die men tijdens het uitvoeren van het proces niet mag overschrijden en vormen zo een kader waarbinnen het proces plaats kan vinden (Ensie, z.d.). Methodiek: Het begrip methodiek verwijst naar het geheel van op theorieën gebaseerde wijzen dat wordt gebruikt om een bepaald doel te bereiken (Ensie, z.d.). Kerncompetenties:


Kerncompetenties zijn generieke competenties. Het zijn competenties die bij alle medewerkers terug te vinden zijn of die men verwacht van alle medewerkers. Kerncompetenties zijn erg afhankelijk van waar de organisatie voor staat of wil staan. Ze zijn vaak de directe vertaling van de missie en de visie van de organisatie (Competent van kop tot teen!, z.d.). Gerontopsychiatrische Problematiek: De groep ouderen met een psychiatrische problematiek wordt wel aangeduid met de term gerontopsychiatrie. In de psychiatrie spreekt men echter van ouderenpsychiatrie. Binnen deze groep is een tweedeling te onderscheiden: mensen die bij het ouder worden voor het eerst te maken krijgen met een psychiatrische problematiek, en mensen die daar hun hele leven al last van hebben, ook wel chronische klachten genoemd, bij wie het bij het ouder worden weer opleeft (Salari et al. 2008).

1.4 Doelstellingen Aan het einde van ons onderzoek heeft onze opdrachtgever, het managementteam van Lyvore, een antwoord op de vraag aan welke randvoorwaarden zij moet voldoen op het gebied van methodiek, competenties en huisvestingsvorm. Dit antwoord is afgeleid van interviews met woonzorgmedewerkers en interne en externe experts, en literatuuronderzoek. De onderzoeksresultaten worden vertaald naar concrete aanbevelingen ter verbetering van het zorgprogramma gerontopsychiatrie. Daarbij heeft het managementteam een overzicht van de ervaringen en ideeën van het zelfsturende team van de Populier, en van (zorg-) medewerkers van andere verpleeghuizen. Hiervan kunnen zij gebruik maken in het optimaliseren van de randvoorwaarden voor de dagelijkse zorg en begeleiding. De aanbevelingen zijn praktisch en kunnen deels, na delegeren door het managementteam, opgepakt worden door het zelfsturende team. Er is aandacht voor het evalueren van het zorgprogramma om de implementatie te vergemakkelijken. De gestelde doelen sluiten aan bij de kaders van zelfsturing en sluiten zodoende aan bij het beleid van Lyvore. Om de bevindingen uit het onderzoek te kunnen delen met andere zorgorganisaties, zullen wij het onderzoeksverslag delen met de zorgorganisaties waar we voor het onderzoek geweest zijn. Ons verslag wordt ook geplaatst op de hbo-kennisbank voor studenten en docenten van de academie voor Sociale Studies, waardoor deze beschikbaar is voor een groter publiek.

1.5 Achtergrond en afbakening Lyvore is een zorgorganisatie die zich voornamelijk richt op zorg voor ouderen met dementie of ouderen met somatische problemen. Lyvore is per 1 januari 2016 ontstaan vanuit twee organisaties: Birkhoven Zorggoed en Zorgpallet Baarn Soest. De locaties zijn verspreid over Amersfoort, Soest, Soesterberg, Baarn, en Lage Vuursche. Dit onderzoek richt zich op Villa de Populier, wat zich bevindt zich op locatie Birkhoven Park, aan de rand van de wijk Soesterkwartier. Binnen de Populier wonen twaalf cliënten, verspreid over twee verdiepingen. Op de begane grond wonen zes mensen met dementie, dit is een gesloten woongroep. Op de eerste etage wonen zes cliënten met een gerontopsychiatrische doelgroep, dit is een open woongroep. Het onderzoek richt zich alleen op de doelgroep van de eerste etage. Populier eerste etage is in 2009 begonnen met de afdeling ‘dubbelproblematiek’. Daarbij ging het om ouderen die niet konden gedijen op de afdeling somatiek, omdat zij extra begeleiding nodig hadden. Soms was er sprake van een psychiatrische problematiek. Inmiddels zijn er jongere cliënten gehuisvest en alle cliënten hebben te maken met een psychiatrische problematiek of niet aangeboren hersenletsel. De huidige doelgroep wordt


geen ‘dubbelproblematiek’ meer genoemd maar ‘gerontopsychiatrie’ vanwege de op de voorgrond staande psychiatrische hulpvragen. In 2011 is Birkhoven Zorggoed verhuist naar nieuwe gebouwen. Populier is toen gehuisvest binnen een kleinschalige woonvorm. De huidige zorg komt voort uit het concept kleinschalig wonen, en wordt gegeven vanuit dezelfde visie en hetzelfde beleid wat geldt bij dementiezorg. In de toekomst wil Lyvore zich echter gaan onderscheiden door specifieke zorg voor nieuwe doelgroepen. Daarom kiest zij ervoor om de zorg voor gerontopsychiatrie uit te breiden. Onderzoek is nodig om te komen tot goede randvoorwaarden (persoonlijke communicatie, 24 december 2015).


2. Verantwoording onderzoeksmethoden Het onderzoek is een kwalitatief beschrijvend onderzoek.

‘Bij kwalitatief beschrijvend onderzoek gaat het om het benoemen en inventariseren van karakteristieken van de onderzoekseenheden in termen van kwaliteit en niet om kwantiteiten. Vanuit het gezichtspunt van de betrokkenen worden gevoelens, belevingen, ervaringen en betekenisverleningen in kaart gebracht’ (Baarda, Goede, & Teunissen, Basisboek Kwalitatief onderzoek, 2009, p. 95)

In eerste instantie is het doel van het onderzoek geweest een beschrijving te geven van de randvoorwaarden waaraan de zorg voor cliënten met gerontopsychiatrische problematiek dient te voldoen. Door bestudering van de verkregen data is een compleet beeld ontstaan van de benodigde randvoorwaarden. Hierdoor konden wij dicht bij de werkelijkheid blijven wat de ecologische validiteit van ons onderzoek vergroot (Baarda, et al., 2013).

2.1 Triangulatie en validiteit Er zijn verschillende invalshoeken en technieken gebruikt om data te verzamelen. Deze combinatie van methoden heet methodetriangulatie (Baarda, et al., 2013) en draagt bij aan de betrouwbaarheid van het onderzoek. De gebruikte technieken zijn een literatuurstudie en diepte-interviews. De gebruikte invalshoeken zijn woonzorgmedewerkers, behandelaren en experts binnen de gerontopsychiatrie. Ter aanvulling van de ervaringen die verzameld zijn door middel van diepte-interviews met woonzorgmedewerkers en behandelaren van Lyvore zijn er interviews afgenomen bij drie andere zorginstellingen. Bij deze zorginstellingen zijn diepte-interviews afgenomen met woonzorgmedewerkers en een behandelaar. Ook zijn er diepte-interviews afgenomen bij drie experts, zij weten wat er speelt rondom dit thema en hebben gezorgd voor de verdieping in dit onderzoek. Doordat er gebruik is gemaakt van methodetriangulatie is de validiteit van dit onderzoek vergroot en de kans op systematische afwijkingen verkleint (Baarda, et al., 2013).

2.2 Betrouwbaarheid Om de betrouwbaarheid van dit onderzoek te vergroten en dus toevallige afwijkingen zoveel mogelijk uit te sluiten is er voorafgaand aan het opstellen van de onderzoeksvragen een verkennende literatuurstudie gedaan die heeft geresulteerd in een onderbouwd plan van aanpak waarin de aanleiding van het onderzoek en ontwikkelingen op meso, macro en microniveau worden beschreven. Het plan van aanpak heeft richting aan ons onderzoek gegeven en het afgebakend, hiermee is voorkomen dat ons onderzoek zich op te veel facetten heeft gericht. Het afnemen van diepte-interviews en het doen van een literatuurstudie als onderzoeksmethode hebben wij gekozen omdat het betrouwbare en veelgebruikte onderzoeksmethoden binnen het kwalitatieve onderzoeksveld zijn, zo is de betrouwbaarheid van ons onderzoek vergroot. Een uitgebreidere verantwoording van de onderzoeksmethoden worden in de volgende paragrafen beschreven. 2.2.1 Diepte-interviews Voor de beantwoording van alle vier de deelvragen is gebruik gemaakt van de data die verzameld is met behulp van diepte-interviews. Voorafgaand aan de diepte-interviews is er een beginvraag vastgesteld. Na ieder interview is er gekeken of de beginvraag bijgesteld moest worden of dat er bij het volgende interview meer rekening gehouden moest worden met de onderwerpen die ter sprake moesten komen.


Het risico van sociaal wenselijke antwoorden door respondenten die werkzaam zijn binnen de organisatie waar het onderzoek is uitgevoerd hebben wij geprobeerd te ondervangen door gebruik te maken van respondentenverklaringen waarin wij anonimiteit garanderen. Volgens Baarda et al. (2013) voelen respondenten zich dan mogelijk veiliger om informatie te geven die kritisch is richting hun werkgever. Wij hebben ervoor gekozen deze respondentenverklaringen niet te gebruiken voor de geïnterviewde experts, hiervoor is toestemming gevraagd aan betreffende experts. Deze keuze hebben wij gemaakt om meer diepte aan ons onderzoek te geven en de reikwijdte te vergroten. De diepte-interviews zijn afgenomen bij drie verschillende respondentgroepen te weten woonzorgmedewerkers en behandelaren werkzaam binnen Lyvore, woonzorgmedewerkers en een behandelaar van drie andere zorginstellingen die vooroplopen in de ontwikkelingen binnen de gerontopsychiatrie en een drietal experts. Deze drie experts zijn zeer deskundig op het gebied van de gerontopsychiatrie, volgens Baarda et al. (2013) een criterium om een persoon als expert te kunnen beschrijven. Baarda et al. (2013) stellen ook dat er gevaar is voor elitevertekening als men zich vooral richt op informanten die een centrale plaats innemen in het veld en daarbij de ‘gewone man’ uit het oog verliezen. Om dit gevaar te minimaliseren hebben wij ervoor gekozen het aantal experts te beperken tot drie en een veelvoud aan woonzorgmedewerkers en behandelaren te interviewen. De interviews bij woonzorgmedewerkers en behandelaren zijn afgenomen om ervaringen te verzamelen van ‘de werkvloer’ en de interviews bij de experts zijn afgenomen om nieuwe inzichten op te doen en ter onderbouwing van de ervaringen van woonzorgmedewerkers en behandelaren. 2.2.2 Literatuurstudie Een eerdere literatuurstudie in de aanloop van dit onderzoek voor het plan van aanpak wees uit dat er weinig Nederlandse en internationale literatuur te vinden is die specifiek over de randvoorwaarden voor gerontopsychiatrische zorg gaat. Hierdoor hebben wij besloten uit één liggende literatuur te raadplegen. Bij de beantwoording van alle vier de deelvragen is deze literatuur gebruikt ter onderbouwing van de ervaringen uit de praktijk. Voor het literatuuronderzoek zijn experts geraadpleegd voor bronnen en is er gebruik gemaakt van diverse databanken zoals Google Scholar, Academic Search, PubMed, Science Direct, de Koninklijke Bibliotheek en de mediatheek van de Christelijke Hogeschool Ede.

2.2.3 Documenteren en analyseren van data Omdat er gebruik is gemaakt van een respondentenverklaring zoals beschreven in hoofdstuk 2.2 is er voor gekozen alle audiobestanden op te slaan onder het betreffende respondentennummer. De transcripties en fragmentschema’s zijn ook onder de betreffende respondentnummers opgeslagen. Er is gekozen voor een overzichtelijke mappenstructuur waarbij duidelijke omschrijvingen zijn gebruikt. Er is geanalyseerd door de verzamelde date te ontleden (letterlijk: uitrafelen) en te synthetiseren. Het resultaat van het ontleden is vastgelegd in de vorm van een open codering. Het synthetiseren is het weer samenvoegen van deze open coderingen door deze te ordenen en te zoeken naar de samenhang tussen de verschillende coderingen wat heeft geleid tot axiale coderingen. Hierna zijn wij weer gaan synthetiseren wat heeft geleid tot kernlabels. Er is direct na het eerste interview gestart met de analyse zodat de openingsvraag van de diepte-interviews of de vraagstelling van het onderzoek aangepast kon worden waar dit nodig was. Doel hierbij was om te komen tot een labelstructuur waarin alle relevante aspecten een plek zouden krijgen en het voor ons inzichtelijk was wanneer er saturatie op zou treden.


2.3 Beschrijving respondentgroepen Er is gebruik gemaakt van diverse respondentgroepen voor het afnemen van de diepte-interviews. Daar de groep interne respondenten beperkt is hebben wij gekozen voor een groep externe respondenten in de zoektocht naar meer ervaringen en om saturatie te kunnen bereiken. De verschillende respondentgroepen zullen hieronder kort beschreven worden. 2.3.1 Interne respondenten De interne respondenten bestaan uit woonzorgmedewerkers en behandelaren van Lyvore die werkzaam zijn binnen het multidisciplinaire team van de Populier eerste etage. 2.3.2 Externe respondenten De externe respondenten bestaan uit woonzorgmedewerkers van de Archipel Zorggroep locatie Landrijt, Hilverzorg locatie Nieuw Kerkelanden en Noorderbreedte locatie Nieuw Toutenburg die werkzaam zijn op afdelingen voor gerontopsychiatrie. Hierbij is bewust gekozen voor instellingen met veel ervaring op het gebied van gerontopsychiatrie en tevens fungeren als kenniscentrum. Hieronder zal per zorgaanbieder beschreven worden waarom juist voor deze instellingen gekozen is. Archipel Zorggroep – Locatie Landrijt Landrijt fungeert als kennis- en behandelcentrum voor specialistische zorg op het gebied van psychogeriatrie. Landrijt beschikt over een afdeling voor gerontopsychiatrie en loopt landelijk voorop in de ontwikkeling en toepassing van nieuwe zorgen behandelmethoden (Archipel Zorggroep, 2016). Binnen Landrijt is er gesproken met een contactverpleegkundige en een psycholoog. Hilverzorg – Locatie Nieuw Kerkelanden Nieuw Kerkelanden is het kenniscentrum van Hilverzorg en biedt behandelzorg aan onder meer cliënten met gerontopsychiatrische problematiek. Er worden veel activiteiten aangeboden en cliënten worden ondersteund in het vinden van een dag invulling en dagstructuur. Nieuw Kerkelanden zet in op professionalisering van haar medewerkers en het vakgebied gerontopsychiatrie (Hilverzorg, z.d.). Binnen Nieuw Kerkelanden is er gesproken met een verpleegkundig specialist in opleiding. Noorderbreedte – Locatie Nieuw Toutenburg Locatie Nieuw Toutenburg van Noorderbreedte is gespecialiseerd in de zorg voor ouderen met psychiatrische problemen en neemt hierin een vooraanstaande plek in binnen het veld. Nieuw Toutenburg beschikt over het gouden PREZO-keurmerk in de zorg (Noorderbreedte, z.d.). Binnen Nieuw Toutenburg is gesproken twee managers van afdelingen voor gerontopsychiatrie.

2.3.3 Experts Anne van de Brink Anne van de Brink is specialist ouderengeneeskunde in de Waalboog. Sinds 1996 is zij betrokken bij de speciale afdeling voor mensen met somatische en psychiatrische problemen de zogenaamde somatiek+ afdeling. Momenteel is zij bezig met haar promotieonderzoek rondom gerontopsychiatrie in opdracht van de Waalboog en onder begeleiding van de Universiteit Nijmegen (Stichting Topcare, z.d.). Timo Klein Kranenbarg Timo Klein Kranenbarg is momenteel werkzaam als gedragswetenschapper bij de GGD in Amsterdam. Voor die tijd is hij een aantal jaren werkzaam geweest als verpleeghuis psycholoog voor diverse zorginstellingen waar hij diagnostiek, behandeling en begeleiding


van onder andere gerontopsychiatrische cliënten verzorgde. Daarnaast is hij werkzaam geweest voor de CCE waar hij de diagnostiek, behandeling en begeleiding van complexe zorgvragen binnen de verpleeg- en verzorgingshuizen verzorgde (Kranenbarg, z.d.). Gerke de Boer Gerke de Boer is sinds 1982 werkzaam binnen Nieuw Toutenburg als praktijkbegeleider en hoofd opleidingen. In 1996 werd hij hoofd opleidingen van de divisie ouderenzorg van de Zorggroep Noorderbreedte in Leeuwaren, de zorgaanbieder waar ook Nieuw Toutenburg onderdeel van is. Sinds 2002 werkt hij parttime als stafverpleegkundige voor Zorggroep Noorderbreedte en verzorgt hij trainingen en bij- en nascholing voor ziekenhuizen, verpleeghuizen en verzorgingshuizen. Hij houdt met regelmaat lezingen op verschillende congressen, studiedagen en symposia in Nederland en België. De afgelopen jaren schreef hij diverse boeken over de zorg aan kwetsbare ouderen en heeft het e-learningprogramma “U woont nu hier” ontwikkeld (Boer, z.d.). In september wordt zijn nieuwe boek “Die hoort hier niet” uitgebracht, wat gaat over gerontopsychiatrie binnen het verpleeghuis (persoonlijke communicatie, 1 februari 2016). Anouk van Tiel Anouk van Tiel is programmaleider binnen het kenniscentrum Landrijt van de Archipel Zorggroep in Eindhoven. Zij heeft in samenwerking met anderen functieprogramma’s en zorgprogramma’s ontwikkelt gericht op gerontopsychiatrie. Deze zijn te vinden op de website van de Archipel Zorggroep (Archipel Zorggroep, 2016).


3. Een passende werkwijze In dit hoofdstuk geven we antwoord op de vraag: Welke werkwijzen zijn volgens respondenten en literatuur, passend bij de zorgvraag van cliënten met gerontopsychiatrische problematiek? De ouderenzorg wordt vaak ingedeeld in somatiek en psychogeriatrie. Gerontopsychiatrie is een specialistische vorm van zorg, voor zover wij weten zijn er nog geen wetenschappelijke onderzoeken gedaan naar effectieve werkwijzen voor deze doelgroep. Binnen de ouderenzorg zijn er weinig duidelijke zorgprogramma’s beschreven voor gerontopsychiatrie. Verpleeghuizen hebben veelal hun eigen manier van werken. In dit hoofdstuk zal gerontopsychiatrie als doelgroep binnen het verpleeghuis beschreven worden. Daarna beschrijven we hoe er binnen de door ons bezochte verpleeghuizen gewerkt wordt. In de concluderende samenvatting is te vinden welke werkwijze het beste past binnen Lyvore.

3.1 Gerontopsychiatrie als doelgroep 3.1.1 De doelgroep binnen het verpleeghuis Wanneer gaat het om ouderen met een psychiatrische problematiek spreken we over gerontopsychiatrie. In de GGZ wordt dit als ‘ouderenpsychiatrie’ benoemd. Gerontopsychiatrie is globaal in tweeën te splitsen: ouderen die pas op latere leeftijd voor het eerst psychische problemen krijgen, en mensen die op latere leeftijd nog steeds psychische problemen hebben. Cliënten met een psychiatrische problematiek binnen verpleeghuizen hebben te maken met zelfzorgproblemen of lichamelijke klachten, en een lange hulpverleningsgeschiedenis. Ze behoren vaak tot de tweede groep. Door toename van lichamelijke klachten door ouderdom kunnen ook de psychiatrische klachten weer opleven. Ze zijn niet in staat een zelfstandig leven te leiden (Salari et al. 2008). Een deel van de cliënten binnen gerontopsychiatrie in verpleeghuizen komt vanuit de GGZ, een deel komt uit andere gedeelten van het verpleeghuis, uit verzorgingshuizen of vanuit hun thuissituatie (fragment 8.19). Soms komen er mensen in het verpleeghuis wonen die bijvoorbeeld thuis constant problemen hadden met de thuiszorg, dan wordt gekeken of iemand geschikt is voor de afdeling omdat er een speciale benadering gewenst is (fragment 8.20). Er zijn veel bewoners waarvan de grondslag van opname psychiatrie is, en veel van hen hebben hulp en ondersteuning nodig (fragment 13.5). Een aantal van hen heeft een Rechtelijke Machtiging (RM, zie Bijlage A, begrippenlijst) en een aantal is vrijwillig opgenomen, met zorgzwaartepakket 5 of 7 (fragment 13.21, zie Bijlage A, begrippenlijst). Uit het onderzoek van Van den Brink blijkt dat de spreiding van leeftijden binnen gerontopsychiatrie tussen de zesendertig en de tweeënnegentig ligt. Het stellen van een leeftijdsgrens is niet strikt noodzakelijk; ‘Het is meer de kwetsbaarheid en de zorgvraag die maakt dat iemand beter past in de ouderenpsychiatrie, dat is toch vaak als op meerdere domeinen wat aan de hand is of als mensen lichamelijk gezien al zoveel mankeren dat ze lichamelijk gezien al verouderd zijn’ (fragment 8.23). Een kleine groep van chronische psychiatrische patiënten van verschillende leeftijden zal continue zorg en begeleiding nodig hebben, en zij dreigen tussen de wal en het schip te vallen. Ze passen niet in de reguliere ouderenzorg maar ook niet binnen de psychiatrie (Brink et al. 2014). Het zijn vaak de mensen met een ernstige gedragsproblematiek in combinatie met een zorgvraag, die nergens anders meer terecht kunnen (fragment 13.59). De psychiatrie is ontzettend breed qua stoornissen. Daarnaast is de psychiatrie niet gebonden aan leeftijd, sociaaleconomische status, intellect, het is een dwarsdoorsnede van de bevolking (fragment 5.1). Toch wordt er van een doelgroep gesproken, wanneer we spreken over gerontopsychiatrie. Dit komt omdat voor mensen met een psychiatrische èn


somatische problematiek het reguliere zorgaanbod te kort schiet. Er is een specifiek zorgaanbod nodig (Salari et al. 2008).. De Boer is ervan overtuigd dat de doelgroep de aankomende jaren sterk zal toenemen in verpleeghuizen, omdat door de snel veranderende en digitaliserende samenleving juist deze kwetsbare mensen zich niet meer kunnen handhaven. Door de vele veranderingen gaan mensen zich onveilig voelen, thuis zitten en verloederen, waarna zij in het verpleeghuis terecht komen, zo stelt de Boer (fragment 13.5). Onderzoek vanuit het Trimbos Instituut bevestigd dit: ‘de Nederlandse verpleeghuiszorg wordt geconfronteerd met een groeiende groep ouderen met een combinatie van psychiatrische en somatische problematiek (de zogeheten ‘dubbelzorg cliënten’) (Salari et al. 2008).’. 3.1.2 Andere doelgroep en werkwijze dan dementiezorg Binnen Lyvore wordt voor gerontopsychiatrie gebruik gemaakt van de faciliteiten en het beleid gericht op dementiezorg. Het verschil tussen dementiezorg en zorg bij gerontopsychiatrie is in de praktijk echter groot. Om na te gaan welke werkwijze specifiek voor deze doelgroep bruikbaar is, moet het verschil in werkwijze duidelijk zijn. Hoe worden verschillen tussen gerontopsychiatrie en dementiezorg aangegeven door respondenten en literatuur? Bij dementiezorg hebben we het over gewoon ‘normale’ mensen waar het dementiële beeld zich omheen vormt. Naar mate mensen verder in de fasen van dementie komen gaat de zorg meer op elkaar lijken, en kan meer gesproken worden van een homogene groep (Steeman, 2013). Vanwege de verscheidenheid aan personen binnen gerontopsychiatrie hebben we het hier niet over een groep, zoals dat bij dementiezorg wel kan worden gedaan, stelt Klein Kranenbarg (fragment 5.8). Cliënten binnen gerontopsychiatrie hebben vaak last van elkaar. Dat is bij dementiezorg niet het altijd het geval (fragment 13.46). Volgens de Boer is dat voor de gemiddelde verzorgende moeilijk, omdat die de neiging heeft meer op de groep te focussen. Volgens de Boer is dat een misverstand. Hij beschrijft de groepsdynamiek als een ‘wachtkamerdynamiek’, waarbij mensen niets met elkaar willen doen, niets met elkaar te maken willen hebben. Daarom moet je de cliënten als individuen zien (fragment 12.6). Van de Brink stelt dat dit om een andere benadering vraagt: ‘Je moet ze niet behandelen alsof ze dement zijn’ (fragment 8.3). Op andere afdelingen is men constant op zoek naar de behoefte van de cliënt, terwijl bij deze doelgroep de cliënt zo veeleisend kan zijn dat men, buiten de basiszorg om, niet altijd in kan gaan op de wensen van de cliënt (fragment 6.25). Veel gerontopsychiatrische cliënten hebben geen hulpvraag vanuit zichzelf, ze mijden liever hulp. Dat is het gevolg van een verminderd ziektebesef en –inzicht, en een verminderd vermogen te communiceren. Waar men bij dementiezorg veelal een beroep kan doen op mantelzorgers vanuit hun rol als expert voor de behoeften van de cliënt, heeft de mantelzorger bij gerontopsychiatrie over het algemeen geen goede band met de cliënt. Mantelzorg inschakelen gaat daardoor moeilijk (Salari et al. 2008).. Deze verschillen leiden tot een andere werkwijze en benadering bij beide doelgroepen. Vanuit de respondenten van Lyvore denkt men dat de benadering van het team voor gerontopsychiatrie in vergelijking met dementiezorg als hard ervaren wordt, wanneer ze duidelijkheid, structuur, rechtlijnigheid willen neerleggen op de afdeling (fragment 1.69). Bij dementiezorg wordt de aanpak wat zachter ervaren, gericht op het moment. Men verwacht dat de cliënten over het personeel heen zouden lopen, wanneer deze benadering bij gerontopsychiatrie toegepast zou worden (fragment 1.70). Het verschil in benadering zou volgens de respondenten blijken, wanneer medewerkers van dementiezorg invallen op Populier eerste etage. ‘Men kan niet de duidelijkheid en


structuur bieden, de zelfstandigheid die de cliënt nog heeft kan niet op een goede manier begeleid worden’ (fragment 3.22). De Landelijke Stuurgroep Gerontopsychiatrie erkende echter dat er weinig kennis is die specifiek op deze doelgroep gericht is. Op basis van het onderzoek wat er gedaan is, werd gesteld dat medewerkers voortdurend alert moeten zijn en dat er niet routinematig gewerkt kan worden. De problematiek van de cliënt vraagt om een individuele mix aan aanbod- en benaderingswijzen. Bovendien wordt het werken met gerontopsychiatrie gecompliceerd door de voortdurende groepsdynamiek, wat van de medewerkers een bovengemiddelde ervaring en deskundigheid vraagt (Salari et al. 2008).. Volgens de respondenten zouden er binnen verpleeghuizen maar een beperkt aantal medewerkers interesse hebben voor gerontopsychiatrie (fragment 3.23), wat volgens de respondenten een heel andere manier van zorg geven vereist die niet bij dementiezorg aansluit (fragment 3.21). Dat de oorsprong van verpleeghuizen somatiek of dementiezorg is, wordt als reden aangegeven.

3.2 Werkwijzen 3.2.1 Het zorgleefplan als basis Het Zorgleefplan Verantwoorde Zorg is binnen verpleeg- en verzorgingshuizen het standaard middel om de zorgen leefwensen van de cliënt binnen somatische zorg of dementiezorg in kaart te brengen. Het is een basis van waaruit zorg geleverd wordt. Ook voor gerontopsychiatrie wordt het zorgleefplan gebruikt. We hebben de respondenten gevraagd hoe bruikbaar zij het huidige zorgleefplan op basis van de vier domeinen vinden voor gerontopsychiatrie. Actiz heeft in 2006 in samenwerking met andere zorgorganisaties vier domeinen ontworpen, om naast de somatische zorg de behoeften van de cliënt vast te leggen. Het zorgleefplan wordt per zorginstelling anders ingevuld, er is geen gestandaardiseerde vragenlijst. Vier domeinen komen daarin terug:

1. Mentaal welbevinden van de cliënt als persoon, 2. Het lichamelijke gevoel van welbevinden en gezondheid, 3. Dag invulling volgens eigen interesse en onderhouden van sociale contacten

(participatie) 4. Woon- en leefomstandigheden (Sprundel, z.d.).

Zoals eerder in dit hoofdstuk beschreven, is de wens van de gerontopsychiatrische cliënt niet altijd reëel en kan als zodanig niet als leidend worden gezien. Er moet meer uitgegaan worden van de hulpvraag van de cliënt door de ogen van de professionals (Salari et al. 2008).. Bij het opstellen van het zorgleefplan wordt echter volgens de Normen Verantwoorde Zorg uitgegaan van de wensen van de cliënt. In een onderzoek in het kader van ‘Waardigheid en trots’ wat recent plaats vond over de bruikbaarheid van het zorgleefplan, werd aangegeven dat gebruikers zich afvragen of de cliënt zelf altijd weet wat goed voor hem is. De aanbeveling is daarom dat er gereflecteerd wordt binnen het zorgteam, op dilemma’s die hierdoor kunnen ontstaan (Vaalburg, 2015). De respondenten vanuit Lyvore vinden het zorgleefplan op basis van de vier domeinen in de basis wel geschikt, maar het richt zich teveel op lichamelijke zorg (fragment 1.73) in plaats van de begeleiding van de cliënt (fragment 4.20). Het zorgleefplan richt zich te weinig op het gedrag van de cliënt, benaderingsvormen en vaste afspraken, die daardoor moeilijker terug te vinden zijn (fragment 3.30). Bijvoorbeeld bij binnenkomst van een cliënt zouden meteen afspraken gemaakt moeten worden, om actie te kunnen ondernemen bij bepaald gedrag. In het verleden is gebleken dat dit niet goed vastgelegd was en


daardoor konden er geen consequenties worden verbonden aan grensoverschrijdend gedrag (fragment 1.78). Een volledig ingevuld zorgleefplan kan echter veel informatie geven, maar de nadruk ligt vaak op de zorg en het wonen komt daar dan nog bij, vindt De Boer (fragment 12.28). De Boer denkt dat het zorgleefplan niet altijd goed ingevuld wordt, omdat de nadruk ligt op de lichamelijke zorg, en minder op het mentale welbevinden. In het domein ‘mentaal welbevinden’ kan juist veel informatie worden gezet over wat mensen belangrijk vinden op het gebied van cultuur en spiritualiteit (fragment 12.29). Bij Landrijt wordt door de zorgmedewerkers gewerkt met het zorgleefplan, gebaseerd op de vier domeinen, dit wordt als bruikbaar beschouwd. Het welzijnsplan wordt door de zorgmedewerkers met de cliënt/familie besproken. De behandelaars werken als aanvulling met het SAMPC-model (zie Bijlage A, begrippenlijst) waarbij doelen kunnen worden gesteld (persoonlijke communicatie, 25 maart 2016). Klein Kranenbarg vindt dat we moeten doen waar we goed in zijn, namelijk het wonen en leven, en het zorgleefplan past daar prima bij (fragment 5.15). Hij vertelt dat sommige artsen moeite met de invoering van het zorgleefplan, omdat ze behandeling niet goed thuis konden brengen in de vier domeinen. Volgen hem is dat winst omdat je daardoor minder gefixeerd bent op behandeling. Hij vindt dat je je op het geheel van de begeleiding moet richten, en dat het essentieel is voor het wonen en leven om veel kleine dingen van een cliënt te weten. Op die manier heeft het zorgleefplan ook een toegevoegde waarde voor een cliënt met gerontopsychiatrische problemen (fragment 5.12). Het levensloopgesprek kan daar een belangrijk onderdeel van uit maken, daarbij moet de nadruk niet liggen op ziekten en diagnoses (fragment 5.13). Ook binnen Nieuw Toutenburg wordt het zorgleefplan als bruikbaar gezien. Naast het zorgleefplan wordt er gewerkt met kortdurende zorgafspraken, die ingedeeld kunnen worden in één van de vier domeinen. Er wordt dagelijks gerapporteerd op de actie- of observatiepunten van de korte zorgafspraken. Deze worden na evaluatie gestopt of vastgezet voor langere tijd, in het zorgleefplan met vaste zorgafspraken, er wordt dan alleen gerapporteerd bij afwijking ervan (fragment 13.19). Nieuw Toutenburg heeft een extra indeling bedacht bij het zorgleefplan. Er wordt per onderdeel vastgelegd wat de omgeving doet, wat de cliënt zelf doet en wat de professionele hulpverlening doet. De nadruk wordt daardoor meer gelegd op wat de omgeving kan betekenen. Op die manier werken zij meteen samen met mantelzorgers (fragment 13.17). 3.2.2 Behandeling Naast het reguliere zorgprogramma volgens het zorgleefplan van Actiz, wordt er binnen verschillende verpleeghuizen die we bezocht hebben, op psychiatrisch gebied behandeld. De keuze om wel of niet te behandelen, beïnvloedt de manier van werken en het gebruik van methodieken. Daarom zetten we argumenten over wel of niet behandelen op een rijtje. Wouters en Van Hoof (2014) beschrijven het belang van goede woonzorg binnen verpleeghuizen. Mensen die opgenomen worden in een verpleeghuis, zijn hun huis kwijt. Ze hebben autonomie en geborgenheid nodig om zich weer thuis te kunnen voelen binnen het verpleeghuis. Behandeling van het psychiatrische ziektebeeld is nooit het doel van het verblijf in het verpleeghuis. Het verpleeghuis is geen behandelsetting maar een woonvoorziening (fragment 9.24). Bij de oudere cliënten binnen gerontopsychiatrie is het meestal voldoende de rust te handhaven (fragment 1.3). Het gaat dan om in de psychiatrie uitbehandelde ouderen (fragment 3.11).


Klein Kranenbarg vindt dat een zorgcentrum voor ouderenzorg in de eerste instantie een regiofunctie heeft, in de tweede instantie is het een woonvorm, niet een behandelcomplex. Hij stelt dat de zorgsector soms de neiging zich teveel te profileren op technische aspecten van de zorg, en te weinig op het gene waar men echt goed in is en waar men eigenlijk voor is, namelijk het wonen van mensen en het leven van mensen die een beperking hebben, meestal op hogere leeftijd (fragment 5.7). ‘We moeten niet de psychiatrie willen zijn en ons op behandeling richten’, aldus Klein Kranenbarg (fragment 5.15). In de praktijk blijkt het verschil tussen behandelen en begeleiden echter niet altijd duidelijk te zijn. Uit onderzoek blijkt, dat bijvoorbeeld activiteitenbegeleiders en creatief therapeuten beiden begeleiden en behandelen (Smeijsters, 2008). Volgens Klein Kranenbarg is er een verschil tussen behandelend of therapeutisch begeleiden. Bij behandeling wordt er in een bepaalde tijd iets gedaan aan een probleem. Therapeutisch kan iets zijn wat heilzaam is, bijvoorbeeld een bepaald woonklimaat (fragment 5.6, 5.14). Om de verschillen duidelijk te maken, geven we in model 4-1 de verschillen tussen behandeling en begeleiding aan zoals beschreven door Smeijsters (2008). Behandelen Doorwerken van problemen

Ondersteunen bij verwerken van en leren omgaan met problemen Ondersteunen van ontwikkeling

Begeleiden Adviseren en voorlichten Bieden van ondersteuning, bijstand, structuur scheppen en bevorderen van een veilig woon-, leef- en werkklimaat.

Model 4-1 Bron: Smeijsters, 2008

In een verpleeghuissetting kunnen werkwijzen ter behandeling vanuit de psychiatrie niet volledig uitgevoerd worden, denken respondenten vanuit Lyvore, omdat behandeling een onbekend terrein voor hen is en daarin vast zouden lopen (fragment 3.11, 3.12, 6.9). Zij denken echter dat er steeds vaker cliënten zijn die wel behandeling nodig hebben, maar dat kan niet binnen Lyvore gegeven worden, denken zij (fragment 1.3 en 6.5). De cliënten die volgens respondenten behandeling nodig hebben zijn in staat om de hele afdeling op z’n kop te zetten (fragment 1.4), ook wel ‘polonaise’ genoemd binnen Lyvore. Men ervaart dat als een overlevingsmodus, waarbij zorgmedewerkers constant achter de feiten aanhollen. Dergelijke perioden worden afgewisseld met rustiger tijden, waarin men kan hergroeperen. Volgens de respondenten moet er dan vooruitgedacht worden, om te kunnen anticiperen op toekomstige stressoren, zaken die ontwrichtend werken (fragment 6.8). Er wordt gesteld dat men zich in het werken met zulke extreme gevallen op terrein van de GGZ begeeft, waarbij men min of meer het wiel opnieuw aan het uitvinden is binnen het verpleeghuis, terwijl er binnen de GGZ al lang protocollen voor zijn (fragment 6.9). De Boer stelt dat verzorgenden zich niet bezig moeten houden met het psychiatrische ziektebeeld, omdat dit problemen zijn die niet meer verholpen kunnen worden (fragment 12.26). De falende zelfzorg is volgens hem veel interessanter voor verzorgenden dan de ernst van de psychiatrische klachten. Het eerst waar die naar moeten kijken is: zijn nagels geknipt, heeft die persoon een schone onderbroek aan, heeft hij zijn tanden gepoetst. Bij sommige verpleeghuizen wordt echter wel behandeld. Het idee achter behandeling is, om bewoners in beweging te krijgen en het psychisch lijden dragelijker te maken. Dat lukt niet altijd, maar ‘vaak lukt dat wel, de familie ziet dan een heel ander persoon’ (fragment 13.39).Bij Nieuw Toutenburg kan er intern behandeld worden door bijvoorbeeld


de creatief therapeut en de psycholoog. Een behandeling is in de regel niet eeuwigdurend, de tijdsduur verschilt per persoon (fragment 13.38). Bij de Waalboog en Zorggroep Archipel wordt er middels mediatieve behandeling gewerkt. Daarvoor maakt men gebruik van therapeutische leefmilieus, we beschrijven dit verderop in dit hoofdstuk. 3.2.3 Mogelijke werkwijzen Het zorgleefplan is dan de basis waarin de zorgafspraken worden vastgelegd. Het legt de manier waarop zorgmedewerkers, behandelaars en betrokken disciplines werken echter niet vast. Per verpleeghuis is het verschillend welke methodieken en werkwijzen er gebruikt worden en hoe zij vormgeven aan behandeling. We hebben geïnventariseerd welke methodieken er in gebruik zijn binnen de verpleeghuizen die wij bezochten, en de respondenten bevraagd op de manieren van werken die zij kennen. 3.2.3.1 Mediatieve behandeling 3.2.3.1.1 Benaderingsplannen Binnen Lyvore wordt er niet gewerkt met een vaststaande methodiek, er wordt zoveel mogelijk maatwerk geleverd. De psycholoog kijkt per persoon wat wijsheid is en wat de benadering wordt (fragment 9.12). Daarbij wordt er gebruik gemaakt van observaties die twee weken lang ingevuld worden. De psycholoog stelt de observatievragen op papier die door de teamleden ingevuld worden. In combinatie met theoretische kennis en informatie kan er dan een benaderingsplan gemaakt worden (fragment 9.13). Het benaderingsplan is te vinden in het zorgleefplan, in het domein Mentaal Welbevinden. Het benaderingsplan wordt bij bijzonderheden van de cliënt besproken in het Multidisciplinaire Afstemmingsoverleg (MDA) wat eens per 12 weken plaats vindt (persoonlijke communicatie, 9 mei 2016). Het werken met benaderingsplannen heeft overlap met mediatieve behandeling. Dit is een vorm van behandeling die te herleiden is tot het behaviorisme. Mediatieve behandeling is een vorm van gedragstherapie bij probleemgedrag, waarbij het zorgteam aanwijzingen krijgt van de therapeut. In de interventies die worden uitgevoerd gaat het altijd om gedrag van de cliënt in zijn omgeving. Daarbij wordt gekeken naar het waarneembaar gedrag, er wordt niet intens naar het verleden gekeken zoals bij de psychoanalyse het geval is. Het gedrag wordt zoveel mogelijk ontrafelt en gereduceerd tot kleine delen totdat het een aaneenrijging is van kleinere, beïnvloedbare leerprocessen (Rigter, 2010). Het is niet zo dat het verleden aan de kant geschoven wordt, maar bij mediatieve behandeling gaat het om het hier en nu, het gedrag wat nu vertoond wordt. Benaderingsplannen sluiten daar goed bij aan; daarbij gaat het immers om het omgaan met en beïnvloeden van gedrag. 3.2.3.1.2 Werken met het ABC-model De volgende werkwijze kan worden gehanteerd bij laagdrempelige mediatieve behandeling: Eerst wordt er een gesprek gevoerd met het zorgteam om in beeld te krijgen wat er aan de hand is. Daarbij is het belangrijk om naar de hele mens te kijken, niet alleen de fysieke of psychische toestand. De cliënt zelf staat niet altijd centraal, het kan ook de omgeving zijn waarin de cliënt functioneert met andere cliënten. Met het zorgteam wordt gekeken wat er opgelost moet worden, bijvoorbeeld de lijdensdruk voor de cliënt, of storend gedrag voor de omgeving (Pot A. K., 2007). Na overleg met het zorgteam volgt het observeren, wat ook door een interne expert van Lyvore wordt genoemd (fragment 9.13). Het probleem wordt geïnventariseerd en er worden hypothesen geschetst over het ontstaan en de samenhang ervan (Pot A. K., 2007):


er wordt vastgesteld wat het startpunt, de ernst, duur, verloop en functie van het gedrag is. Ook wordt nagegaan wat het gedrag aan winst oplevert voor de cliënt (Meijer, 2000). Hierna wordt een functieanalyse gemaakt aan de hand van het ABC-model. De A staat voor de actie (het probleemgedrag), de B staat voor de beweger tot het gedrag (de intrinsieke of extrinsieke motivatie) en de C staat voor de consequentie op het gedrag (wat levert het de cliënt op het gedrag te vertonen). Het ABC-model gaat uit van operante conditionering, en is een vereenvoudiging van een SRC (Stimulus, Respons, Consequentie) om gedrag in kaart te brengen (Rigter, 2010). Bij gerontopsychiatrie binnen het verpleeghuis krijgt men te maken met psychosomatische klachten. Het uiten van deze klachten kan tot probleemgedrag leiden, wat met deze methode in kaart kan worden gebracht. Er wordt van uitgegaan dat bijvoorbeeld pijngedrag uitdooft wanneer dit niet verder wordt bekrachtigd, wat extinctie wordt genoemd. Gezond gedrag daarentegen kan worden bekrachtigd, zoals het uitvoeren van activiteiten of dagbesteding. Dit gezonde doelgedrag wordt opgesplitst en per onderdeel bekrachtigd. Het proces van stap voor stap aanleren van gezond gedrag, wordt shaping genoemd (Meijer, 2000). Binnen mediatieve behandeling wordt verder gegaan met het aanleren van gedrag op basis van de vaardigheden die de cliënt al heeft. In de contacten met de cliënt kan daarvoor oplossingsgerichte gespreksvoering worden ingezet. Dit wordt in de literatuur beschreven als effectief en als onderdeel van mediatieve behandeling:

‘Oplossingsgerichte gespreksvoering focust op wat werkt en hoe dat uit te breiden is in plaats van te focussen op wat er mis is en hoe dat te repareren is. Deze nieuwe visie op hulp- en dienstverlening blijkt in de praktijk werkzaam en breed inzetbaar, waarbij veroudering en aanwezigheid van cognitieve beperkingen geen belemmering meer vormen voor een succesvol resultaat. De therapeut bouwt voort op de visie en competenties van de cliënt, waarbij irreële ideeën niet bestreden hoeven te worden’ (Pot A. V., 2014).

Deze manier van kijken naar probleemgedrag bij mediatieve behandeling sluit aan bij de visie van De Boer (fragment 12.25) en de Landelijke Stuurgroep Gerontopsychiatrie (Salari et al. 2008)., die beiden vinden dat er naar de hulpvraag van de cliënt gekeken moet worden door de ogen van de professional. Immers, er wordt niet gewerkt met introspectie ofwel de innerlijke mens. Het gaat bij mediatieve behandeling niet om het veranderen van de cliënt als persoon, maar om het omgaan van gedrag richting de leefomgeving van de cliënt. Begeleiding door de zorgmedewerkers en behandeling door bijvoorbeeld de psycholoog sluiten zo bij elkaar aan. 3.2.3.2 Empathisch directieve benadering Binnen verschillende verpleeghuizen wordt gebruik gemaakt van de empathisch directieve benadering (EDB) als algemene manier van werken (fragment 7.3 en 13.12). Algemeen, in de zin dat dit toepasbaar is voor meerdere cliëntgroepen. De directieve benadering is in de jaren negentig ontstaan voor Korsakov-cliënten en in 2002 verder ontwikkeld tot de empathisch directieve benadering. De kernwoorden daarvan zijn autonomie, eigenheid, structuur, empathie, en mogelijkheden. Deze benadering is te directief voor ouderen met dementie omdat zij meer behoefte hebben aan warme zorg. Een directief houdt in: een richting, aanwijzing of handvat. Naast individuele directieven (waaronder benaderingsplannen) zijn er groepsdirectieven, die bestaan uit een individuele dag structuur per persoon en groepsafspraken die voor iedereen gelden.

‘In de EDB gaan we niet uit van opdrachten en bevelen maar geven personeel en bewoner samen invulling aan het leven van de bewoner. Het personeel vormt een prothese voor de geestelijke handicaps van de bewoners’ (Stichting Safier , 2006).


EDB is nog niet wetenschappelijk onderzocht maar wordt wel met effect gebruikt in de praktijk (Pot A. V., 2014). 3.2.3.3 Sturen op groepsdynamiek door middel van structuurplannen Binnen Landrijt wordt ook naast benaderingsplannen gebruik gemaakt van plannen, om de groepsdynamiek te kunnen sturen (fragment 7.2 en 7.4). Dat sluit aan bij EDB, waar groepsafspraken belangrijk zijn. Binnen andere organisaties zijn soortgelijke plannen terug te vinden, soms onder de naam ‘huiskamerafspraken’ of ‘huisregels’. Voor het opstellen van een dergelijk plan is goede observatie en analyse nodig. Bij het analyseren van de groepsdynamiek kan gebruik worden gemaakt van kennis over algemene groepsdynamiek en de systeemtheorie. Om te beginnen kan er een sociogram worden gemaakt. Daarmee worden interacties tussen groepsleden in kaart gebracht; wie reageert op welke manier op wie. Om meer inzicht te krijgen in de betekenis van verhoudingen kan de Roos van Leary worden gebruikt (Behrend, 2010). Daarbij kunnen sociaal- emotionele (de informele groepscultuur) en taakgerichte aspecten (samenwerkingspatronen) bekeken worden (Remmerswaal J. , 2013). Belangrijk is om de verhoudingen binnen het team daarbij te betrekken. Onrust binnen een team kan een afspiegeling zijn van wat er in de cliënt groep gebeurt. Onrust in de cliëntgroep kan een afspiegeling zijn van wat er in het team gebeurt (Willemse, 2012). 3.2.3.4 VIO (video interventie in de ouderenzorg) Voor het observeren van de groepsdynamiek en de rol van zorgmedewerkers kan gebruik worden gemaakt van Video Interventie in de ouderenzorg. Binnen bijvoorbeeld Landrijt en de Waalboog wordt er gewerkt met VIO. Dit wordt bijvoorbeeld ingezet bij onbegrepen gedrag (persoonlijke communicatie, 25 maart 2016). Het uitgangspunt hierbij is het relationele aspect van een goede communicatie tussen de cliënt en de zorgmedewerker. De video opname is het middel om de aanwezige mogelijkheden in kaart te brengen (Groot, 2013). Psychologen kunnen deze manier van observeren gebruiken om situaties tot in de details te analyseren. Er kunnen hypothesen gesteld worden over wat een cliënt prettig en onprettig vindt, maar ook de interactie tussen verzorgenden/begeleiders kan worden geanalyseerd (Pot A. K., 2007). Interacties worden opgenomen en later teruggekeken met de begeleiders. Vooral situaties waarin succesvol werd gereageerd worden teruggekeken, zodat de begeleiders deze manier van reageren ook in andere situaties toe kunnen passen (Rigter, 2010). Voorwaarde is dat er voldoende ruimte is voor het geven en ontvangen van feedback, zodat er de mogelijkheid is voor de zorgmedewerkers om van afstand naar de situatie te kijken. De focus kan dan verlegd worden van het storende gedrag van de cliënt, naar de focus op de eigen rol en bijdrage in die situatie. Ook kan er dan gekeken worden naar de oorzaken van het als storend ervaren gedrag. Door het verleggen van de focus en de nieuwe betekenis die gegeven wordt aan gedrag, kan de zorgmedewerker zelf ook anders gaan handelen (De Wever, 2011). 3.2.3.5 HoNOS65+. Om het functioneren van cliënten tijdens hun verblijf te kunnen meten en vergelijken, zijn er meetinstrumenten ontwikkeld. Binnen Nieuw Kerkelanden wordt er gewerkt met de de HoNOS65+. Het is een meetinstrument met als doel het screenen van gedrag, cognitie, fysieke en sociale problemen en functioneren. Dit meetinstrument is speciaal ontworpen voor de oudere psychiatrische patiënt. Het meetinstrument meet op twaalf verschillende gebieden. Uit onderzoek blijkt dat het verschillende uitkomsten oplevert wanneer mensen met een ander opleidingsniveau dit invullen. De uitkomsten verschillen wanneer een arts of een verpleegkundige de meting


invult. Daarom is het belangrijk dat dit onderzoek altijd door dezelfde mensen wordt ingevuld om betrouwbare resultaten op te leveren (Veerbeek, 2013). Er wordt opgemerkt dat er nog verbeterpunten zijn in het gebruik (fragment 11.11). Zo is het lastig om iemand bij binnenkomst door een bepaald protocol te laten gaan om er vervolgens een behandeling uit te laten rollen. Per persoon moet daarom gekeken worden naar wat de mogelijkheden zijn en hoe de levensloop van de persoon was (fragment 11.13). Therapeutische leefmilieus Binnen Landrijt werkt men therapeutische leefmilieus, met en ook binnen de Waalboog gaat dit van start. Het werken met deze milieus kan worden gezien als een vorm van mediatieve behandeling. Het beïnvloeden van de interactie tussen de cliënt en zijn omgeving staat centraal, met als doel het in stand houden of verbeteren van de kwaliteit van leven van de cliënt. Er wordt gebruik gemaakt van vier groepen, waarin cliënten worden ingedeeld. Er wordt daarbij gekeken naar de behoeften van de cliënt (Tiel, 2012). Halverweg e de twintigste eeuw werden therapeutisch leefmilieus voor het eerst beschreven. Er waren verschillende opvattingen over de invulling en werking van leefmilieus (Janzing, 2012). Schema 4-2 is een schematische weergave van de indeling van de leefmilieus zoals deze binnen Landrijt gehanteerd worden.

Het werken met leefmilieus vindt zijn oorsprong in de psychiatrie (Jansing, 2012). Archipel Zorggroep heeft aan de hand van de leefmilieus die van daaruit beschreven worden zelf vier leefmilieus gemaakt. Hierbij wordt niet zoals in de organische psychiatrie zozeer gekeken naar het ziektebeeld, maar naar de persoonlijke behoeften van de cliënt. De leefmilieus zijn ontwikkeld toen er meer mensen in zorg kwamen die een speciale begeleidingsvraag hadden. Oorspronkelijk bood men alleen de reguliere zorg aan (somatiek

Schema 4-2 Bron: Landrijt, 2016


en dementiezorg), waarna men bij toenemende gedragsproblematiek een PG+ afdeling opende voor dementie met gedragsproblemen bij bijv. psychiatrische klachten. Vandaaruit zijn de leefmilieus ontwikkeld en nu werkt men binnen verschillende afdelingen met de sociotherapeutische leefmilieus. Tijdens het verblijf wordt gekeken of de cliënt nog ondersteuning nodig heeft vanuit een leefmilieu, zo niet (omdat gedrag kan uitdoven) dan gaat men in overleg met de cliënt over naar een ander leefmilieu of de reguliere (verpleeghuis)zorg (persoonlijke communicatie, 25 maart 2016). Er heeft nieuwbouw plaatsgevonden voor locatie Landrijt waarbij rekening is gehouden met de leefmilieus. De afdelingen hebben plaats voor acht bewoners. Per leefmilieu is er meer of minder ruimte voor aandacht voor interieur. Het zorgteam heeft inspraak in het indelen/inrichten van de woning. Bij de omgangsoverleggen wordt steeds de invloed van de woonruimte op gedrag geëvalueerd om indien nodig aan te passen. Het aanpassen van de leefomgeving gebeurt door de zorgmedewerkers maar steeds in overleg met de behandelaars. In de bakengroep is bijvoorbeeld minder decoratie aanwezig dan in de sfeergroep, om het aantal prikkels zo laag mogelijk te houden voor de cliënten. De toepassing van sociotherapeutische leefmilieus binnen kleine cliënt groepen is mogelijk, denkt Van Tiel, er moeten dan wel twee huiskamers aanwezig zijn. Het team kan dan worden geschoold op de twee leefmilieus. De bakengroep is het meest intensief qua begeleiding, hierbij wordt geadviseerd een samenwerking met de GGZ aan te gaan. Daarvoor kan er een Diagnose Behandel Combinatie (DBC) worden aangevraagd binnen de GGZ (fragment 7.5, 8.5, 8.50, 9.31, persoonlijke communicatie, 25 maart 2016). Bij een bakengroep heb je te maken met een heftige groepsdynamiek en dan moet je bij de voordeur al hele duidelijke afspraken maken over het gebruik van de woonkamer. De slaapkamer is dan vaak de woonkamer. In verband met de begrenzing die er binnen de bakengroep nodig is, is deze moeilijker te combineren met andere leefmilieus. De sociogroep is aan het uitdunnen omdat mensen langer thuis blijven wonen en al meer zorgbehoefte hebben wanneer zij opgenomen worden. 3.2.4 Activiteiten Zingevingsproblemen spelen vaak een rol bij problemen met de geestelijke gezondheid. Het ontbreken van richting en zin in het leven wordt vaak gezien als de oorzaak en gevolg van pathologie. Bij het ouder worden in het algemeen zou het zo zijn dat men zich meer richt op pijn vermijden dan op plezier zoeken. Daardoor kan passiviteit meer naar voren komen dan voorheen (Pot A. V., 2014). Het kan daardoor lastig zijn om cliënten op gang te krijgen om deel te nemen aan activiteiten. De Boer stelt dat je daarbij de vraag moet stellen: wat is een goed leven, naast een leven met alleen maar problemen. Dagbesteding buitenshuis is essentieel volgens De Boer omdat dit de structuur biedt die cliënten nodig hebben (fragment 12.16a). Normaliter is het binnen instellingen zo dat alle onderdelen van het leven plaatsvinden binnen dezelfde afdeling, onder dezelfde leiding. De cliënten zijn voortdurend in het gezelschap van anderen, die een soortgelijk bestaan leven. Activiteiten vinden alleen schemagewijs plaats. Het leven van de cliënt wordt omvat in de termen en doeleinden van de organisatie. Goffman beschrijft hoe in een instelling de grenzen tussen slapen, werken en zich vermaken vervagen (Pot A. K., 2007). Binnen mediatieve behandeling (bijvoorbeeld in een therapeutisch milieu) kan gebruik worden gemaakt van verschillende activiteiten, die therapeutisch ingezet kunnen worden om doelen van cliënten op een creatieve manier te bereiken. Daarvoor hoeft niet altijd een creatief therapeut aanwezig te zijn. Een creatief therapeut richt zich vaak op intrapsychische en persoonlijke doelen, ofwel op de ontwikkeling van mogelijkheden van de cliënt. Een creatief agoog kan ook werken met therapeutische doelen, deze zijn gericht


op het functioneren van de cliënt in de groep, en het ontwikkelen van adequaat gedrag in de leefomgeving (Smeijsters H. , 2008). Respondenten vanuit Lyvore vinden dat er te weinig gebeurt op het gebied van activiteiten. Op zes cliënten is er één zorgmedewerker aanwezig, die zich bezig houdt met de fysieke zorg, het huishouden van de afdeling, de taken die horen bij zelfsturing, en als er tijd over is worden er binnen activiteiten uitgevoerd. Men gaat ervan uit dat de cliënten te goed zijn om constant binnen te zitten, wat noodgedwongen toch gebeurt (fragment 6.3). Uit een onderzoek naar verantwoorde zorg in verpleeghuizen blijkt, dat een zinvolle dagbesteding een belangrijk aspect is van kwaliteit van leven. Geïnterviewden namen wisselend deel aan activiteiten zoals deze werden georganiseerd; een aantal bewoners gaf aan dat de activiteiten niet aansluiten bij hun wensen en voorkeuren (Beek, Nispen, & Wagner, 2005). Er moet in ieder geval de mogelijkheid zijn om aan sociale activiteiten deel te nemen, vind Klein Kranenbarg (fragment 5.25). Individuele activiteiten hebben daarom soms de voorkeur. Activiteitenbegeleiders binnen Landrijt hebben een x-aantal uren gekregen die zij invullen als woonbegeleider, in die uren komen zij naar de afdeling om 1-op-1 of in groepsverband activiteiten met de cliënten te ondernemen of om te ondersteunen in de huiskamers. Dat kan heilzaam zijn wanneer het op bepaalde uren van de dag erg druk is op een afdeling of om opbouwende spanning binnen een groep/individu te doorbreken met andere bezigheden (persoonlijke communicatie, 25 maart 2016). Bij het in gesprek gaan over een mogelijke dag invulling, kan gebruik worden gemaakt van oplossingsgerichte gespreksvoering. Deze gespreksvoering richt zich op wat werkt in het heden, maar ook op de toekomst. Om weer op zoek te gaan naar zingeving, kan gebruik worden gemaakt van verschillende instrumenten. De Purpose-in-Life schaal brengt de zingeving schematisch in kaart, het SELE instrument is een meer kwalitatieve methode om het gesprek aan te gaan. Juist dingen waar men ondanks problemen een positief gevoel aan ontleent en passie voor heeft, komen meer op de voorgrond te staan. Interventies om te werken aan meer gevoel van zin, zijn bijvoorbeeld ‘Op zoek naar de zin’ of ‘Op verhaal komen’. Deze interventies zijn uit onderzoek effectief gebleken in het ervaren van zin en leiden tot een vermindering tot depressieve klachten. Life Review is een methode die toegepast kan worden als therapievorm, om samen met de cliënt een overzicht te maken van belangrijke levensgebeurtenissen en ervaringen. Het doel is, dat de cliënt zich weer bewust wordt van competenties en copingvaardigheden, wat het gevoel van controle over de eigen situatie zou vergroten (Pot A. V., 2014). De respondenten binnen Lyvore zijn zoekende naar wat de cliënten gezamenlijk kunnen doen (fragment 10.13). Noodgedwongen, omdat er één zorgmedewerker per dienst aanwezig is. Uit beperkte budgetten zou er het maximale gehaald moeten worden, en in plaats van behandeling zouden activiteiten ingezet kunnen worden. Cliënten zouden daar zelf inspraak in moeten hebben, vindt een respondent (fragment 6.32). Bijvoorbeeld voor de hand liggende zaken zoals boodschappen doen zou kunnen worden ingezet als activiteit (fragment 6.4). De activiteiten moeten praktisch gehouden worden, omdat er maar één personeelslid rondloopt die overzicht moet kunnen houden (fragment 10.13). Familie en mantelzorgers zijn vaak op afstand aanwezig, en cliënten hebben bij activiteiten meer professionele begeleiding nodig dan die van bijvoorbeeld vrijwilligers(fragment 6.3), zoals bij de reguliere activiteiten binnen Lyvore. Gezamenlijke activiteiten zijn echter niet altijd mogelijk, bijvoorbeeld vanwege het ziektebeeld van cliënten waardoor zij weinig prikkels verdragen (fragment 1.54 en 1.55).


In de loop van de tijd zijn respondenten tot de conclusie gekomen dat gezamenlijkheid niet het streven moet zijn voor de doelgroep, vanwege de complexe dynamiek (fragment 9.23 en 10.8). Het is dus maatwerk, niet iedereen heeft baat bij gezamenlijkheid. Dit wordt ook genoemd bij Landrijt, waar bij de bakengroepen een heftige groepsdynamiek aanwezig is. In verband met de begrenzing die nodig is, is gezamenlijkheid moeilijk te realiseren. Er worden dan hele duidelijke afspraken gemaakt over het gebruik van gezamenlijke ruimten en er wordt ingezet op 1 op 1 activiteiten (persoonlijke communicatie, 25 maart 2016). Bij Nieuw Toutenburg en Nieuw Kerkelanden wordt er wel gebruik gemaakt van gezamenlijke activiteiten, aangepast op de behoeften van de cliënten. Volgens de Boer zullen cliënten bereid zijn tot een gezamenlijk uitje, omdat, dat gaat niet over problemen of kwalen, maar over iets wat de cliënten leuk vinden (fragment 12.12). Binnen Nieuw Kerkelanden wordt er naast huiskamers gebruik gemaakt van een grote gezamenlijke ruimte voor activiteiten en er is een tuin waar samen met de tuintherapeut gewerkt kan worden (persoonlijke communicatie, 14 maart 2016). Bij Nieuw Toutenburg werkt men volgens de visie dat je mensen dingen laat doen die ze normaal gewend waren: eten koken hun en hun huishoudentje runnen. De verpleging heeft daarbij wel regie (fragment 13.9). Daarnaast zijn er veel verschillende vormen van dagbesteding, die losstaan van de zorgafdelingen. Dat wordt bewust gedaan, omdat men wonen en werken gescheiden wil houden. Cliënten worden indien nodig behandeld om meer in balans te komen, waarna wordt gekeken wat een cliënt voor werk en dagbesteding zou kunnen betekenen, wat vindt hij zelf belangrijk en leuk (fragment 13.38). De doelen van de activiteiten kunnen uiteenlopen. Activiteiten kunnen op vier schalen worden ingedeeld:

1. Productie of hobby en bezigheid 2. Samen doen of individueel 3. Ondersteuning of zelfstandigheid 4. Expressie of oefen- en leer situaties (Jansing, 2012).

Creatief werken is niet te standaardiseren voor gerontopsychiatrie, omdat de behoeften van cliënten per persoon verschillen, en ook bij eenzelfde persoon kan de behoefte wisselen van moment tot moment. Effectonderzoek over creatieve therapie is daardoor moeilijk te vinden. Een lerende organisatie is daarom belangrijk, waarbij continue het gesprek tussen de cliënt, hulpverlener en de organisatie plaats vindt. Daarbij gaat het erom wat er daadwerkelijk gebeurt in de praktijk. Overleg tussen professionals is belangrijk om ervaringen uit te wisselen, het gaat dan om het vinden van de best practice, ofwel: wat werkt wel en wat niet (Smeijsters H. , 2008).

3.3 Concluderende samenvatting Samenvattend concluderen wij dat het reguliere zorgprogramma voor ouderen binnen Lyvore niet toereikend is voor cliënten met een gerontopsychiatrische problematiek. Vanwege de grote verscheidenheid aan (psychiatrische) achtergronden kan hier niet gesproken worden van een groep. Dat leidt tot een andere werkwijze dan bij dementie of somatische zorg. Het zorgleefplan van Actiz wat van oudsher gericht is op dementiezorg en somatische zorg, wordt echter als bruikbaar ervaren door de respondenten. Voorwaarde voor de werkbaarheid van het zorgleefplan is het goed ingevuld zijn van het domein ‘Mentaal Welbevinden’. Afspraken moeten goed vastgelegd worden, er moet voldoende aandacht zijn voor wonen en leven, benaderingsadviezen en de levensgeschiedenis moeten kunnen worden vastgelegd.


Om gedrag in de leefomgeving te beïnvloeden kan mediatieve behandeling worden ingezet. Centraal bij mediatieve behandeling staat de relatie tussen de cliënt en zorgverlener en het beïnvloeden van gedrag in de leefomgeving. Daarbij is het van belang de situatie van de cliënt zo goed mogelijk te analyseren. Daarbij kan gebruik worden gemaakt van Video Interventie in de Ouderenzorg (VIO), in te zetten door een expert. Om direct op gedrag te kunnen sturen kan gebruik worden gemaakt van de empathisch directieve benadering (EDB). Het werken met gerontopsychiatrie kan worde bemoeilijkt door de voortdurende groepsdynamiek, wat van de zorgmedewerkers een bovengemiddelde ervaring en deskundigheid vraagt. Er kunnen structuurplannen worden ingezet als handvat bij sturen binnen de groepsdynamiek, wat aan kan sluiten bij EDB en een plaats kan hebben binnen mediatieve behandeling. Binnen Archipel Zorggroep (Eindhoven) en De Waalboog (Nijmegen) wordt er gebruik gemaakt van sociotherapeutische leefmilieus. Wij stellen dat wanneer een organisatie ervoor kiest niet (mediatief) te behandelen, er niet effectief gewerkt kan worden met leefmilieus. Het doel ervan is immers het beïnvloeden van gedrag in de leefomgeving, en daarmee begeeft men zich op het gebied van mediatieve behandeling. Ook is de organisatie er verantwoordelijk voor om de mogelijkheid te bieden scholingen te volgen op het gebied van het werken met therapeutische leefmilieus, omdat voor ieder leefmilieu andere competenties aanwezig zijn. Het meest voor de hand liggend zijn de balansgroep en de sfeergroep om mee te beginnen. Daarbij kan, indien nodig, een Diagnose Behandel Combinatie (DBC) worden aangevraagd binnen de GGZ. De huisvestingsvorm moet daarvoor de mogelijkheid bieden om minstens twee huiskamers te kunnen gebruiken. Er moet kennis aanwezig zijn over de invloed van de woonomgeving op gedrag. Regelmatige evaluatie is nodig om het therapeutisch milieu succesvol te maken. Behandeling is niet het doel van het verblijf in het verpleeghuis. Verpleeghuizen richten zich in eerste instantie op het wonen en leven van mensen met een beperking. De mogelijkheid tot deelname aan activiteiten, specifiek gericht op de behoefte van de cliënt, is daarbij noodzakelijk. Behandeling kan echter tijdelijk worden ingezet in samenwerking met de GGZ, of door een interne deskundige zoals een psycholoog.


4. Bevorderende en belemmerende factoren In dit hoofdstuk geven wij antwoord op de tweede deelvraag: “Welke bevorderende en belemmerende factoren ervaren de respondenten bij de dagelijkse zorg en begeleiding van cliënten met gerontopsychiatrische problematiek?” Onder bevorderende factoren worden verstaan factoren die de dagelijkse zorg en begeleiding van cliënten met gerontopsychiatrische problematiek in de ervaring van de respondenten succesvoller maakt. Onder belemmerende factoren worden verstaan factoren die de dagelijkse zorg en begeleiding van cliënten met gerontopsychiatrische problematiek in de ervaring van de respondenten minder succesvol maakt. Na analyse van deze resultaten bleek dat alle antwoorden terug te brengen waren naar drie bevorderende en drie belemmerende factoren die met elkaar in verband staan. Bij de beantwoording van deze deelvraag ligt de nadruk op de ervaring van zorgmedewerkers en experts en het belang van genoemde factoren zal onderbouwd worden vanuit de literatuur.

4.1 Heb je even voor mij? De geïnterviewde interne experts benoemen dat het belangrijk is dat er tijd is voor persoonlijke aandacht, ook, of misschien juist wel als er fysiek niet veel zorg nodig is. Het is belangrijk voor ouderen dat er de mogelijkheid is om met een zekere regelmaat contact te kunnen maken anders dan tijdens de verzorgingsmomenten. Wanneer er bijvoorbeeld een stagiaire op de afdeling aanwezig is die extra aandacht kan schenken aan cliënten doet dat de mens zichtbaar goed (fragmenten 9.4,10.14, 10.15). In model 4-1 is zichtbaar dat tijd voor persoonlijke aandacht bijdraagt aan het ervaren van de dagelijkse zorg en begeleiding als meer succesvol door respondenten. Daar staat tegenover dat de dagelijkse zorg en begeleiding als minder succesvol wordt ervaren wanneer er alleen tijd is voor het hoognodige.

Model 4-1


Dat de mogelijkheid voor het maken van contact belangrijk is voor ouderen in het algemeen onderstreept het Rijks Instituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) in haar onderzoek naar eenzaamheid. Grafiek 3-1 geeft een grafische weergave van het percentage eenzame ouderen en maakt inzichtelijk dat de beleving van eenzaamheid bij ouderen met de leeftijd toeneemt.

Grafiek 3-1 (RIVM, 2012)

4.1.1 Eenzaamheid onder ouderen Eenzaamheid kenmerkt zich door gemis en teleurstelling en is een persoonlijke, subjectieve ervaring. Het betreft de persoonlijke waardering van een situatie waarin iemand bestaande relaties afweegt tegen eigen verwachtingen en wensen ten aanzien van relaties. Meestal heeft het gevoel van eenzaamheid betrekking op gebreken in de kwaliteit van de relaties. (Gierveld-de Jong & Tilburg, 2007). Het verlies van mobiliteit en zelfstandigheid door afnemend fysiek, cognitief en sensorisch functioneren zo beschrijft van Tilburg (2007) kunnen opeenstapelende gebeurtenissen zijn die vanaf de leeftijd van ongeveer vijfenzeventig jaar de kans op eenzaamheid vergroten. Zoals te zien in grafiek 3-1 wordt er een onderscheid gemaakt tussen sociale eenzaamheid en emotionele eenzaamheid. Sociale eenzaamheid is als volgt te definiëren: “Als iemand betekenisvolle relaties mist met een bredere groep mensen zoals kennissen, collega’s, buurtgenoten of mensen met dezelfde belangstelling. Een intieme partnerrelatie kan sociale eenzaamheid niet opheffen” (Tilburg, 2007). Emotionele eenzaamheid is als volgt te definiëren: “Als iemand een sterk gemis ervaart van een intieme relatie, een emotioneel hechte band met een partner of vriend(in)” (Tilburg, 2007). Emotionele eenzaamheid is lastig om op in te spelen omdat het een hechte of intieme relatie betreft. Er is echter gemakkelijker in te spelen op sociale eenzaamheid als zorginstelling door bijvoorbeeld de inzet van vrijwilligers. Ook respondenten raden aan meer gebruik te maken van vrijwilligers, liefst gespecialiseerd in het omgaan met mensen met persoonlijkheidsproblemen om de mogelijkheden tot persoonlijke aandacht te vermeerderen (fragment 10.14, 10.15 en 10.28).


In een persoonlijk gesprek met een cliënt geeft meneer aan dat ‘die meiden’ ontzettend hun best doen en hard werken maar dat er in zijn beleving altijd wel iets is waardoor er minder tijd is voor die persoonlijke aandacht. Hij geeft aan het fijn te vinden als er meer tijd zou zijn om ook gewoon eens gezellig samen iets te doen. Meneer zegt: Dan zitten we net een spelletje te doen en dan gaat dat stomme belletje weer en hup, daar gaan ze weer (Persoonlijke communicatie, 10 oktober 2016). Een bezoekvrijwilliger die structureel op bezoek komt zou hierin een waardevolle bijdrage kunnen leveren doordat deze niet weggeroepen zal worden voor de fysieke verzorging van andere cliënten. Momenteel wordt op de afdeling weinig gebruik gemaakt van bezoekvrijwilligers, dit zou actiever opgepakt moeten worden. Het Nationaal Ouderenfonds, stichting Present Amersfoort of een andere (lokale) organisatie zou hiervoor benaderd kunnen worden om dit vorm te geven. 4.1.2 Werkdruk in de ouderenzorg Respondenten ervaren dat het niet haalbaar is om alleen op een groep cliënten met gerontopsychiatrische problematiek te staan. Hierdoor ontbreekt vaak de tijd om echt persoonlijke aandacht te kunnen schenken aan cliënten. Een extra medewerker in dienst wordt aangedragen als oplossing om meer persoonlijke aandacht aan cliënten te kunnen geven, maar ook om onrustige momenten tijdig op te kunnen vangen. In sommige gevallen benoemen respondenten het alleen op een groep staan als onveilig omdat er niets is om op terug te vallen in het geval van een escalatie (fragmenten 1.4, 1.5, 1.6, 2.9, 4.11, 7.19, 9.7). Het ervaren van een hogere werkdruk doordat respondenten alleen op een groep staan is een algemeen bekend probleem binnen de ouderenzorg en wordt onder andere veroorzaakt door bezuinigingen en personeelstekorten. De ervaring die respondenten hebben is dus niet op zichzelf staand maar meer een algemeen probleem in de ouderenzorg (Beek F. , 2009).

4.2 Een duidelijke homogene doelgroep, of toch niet? De algemene gezondheidszorg kan worden ingedeeld naar groepen personen waarop de zorg wordt gericht, hierdoor zijn er verschillende doelgroepen te onderscheiden. Ouderenzorg bijvoorbeeld is zorg gericht op een bepaalde leeftijdsgroep, gehandicaptenzorg is zorg gericht op mensen met een verstandelijke of lichamelijke beperking (Post & Gijsen, 2014). Gerontopsychiatrie als doelgroep definiëren is echter lastiger. Het zijn ouderen met een psychiatrische stoornis. Deze stoornissen zijn divers, ouderen met borderline problematiek zouden bijvoorbeeld als doelgroep op zich benoemd kunnen worden. Binnen de gerontopsychiatrie zitten ouderen met al die verschillende problematieken echter veelal bij elkaar en moeten zij samen functioneren binnen een groep. Klein Kranenbarg benoemd dat de groep gerontopsychiatrische cliënten in de puurste vorm eigenlijk psychiatrische patiënten zijn en dat de psychiatrie ontzettend breed is. Met als gevolg dat ook de gerontopsychiatrie een ontzettend brede doelgroep is (fragmenten 5.1, 5.2, 5.8). 4.2.1 Het groepsgevoel ontbreekt Dit heeft gevolgen voor de manier waarop deze doelgroep te benaderen is. Klein Kranenbarg stelt dat er dus vooral niet vanuit gegaan moet worden dat het één groep is. En ook niet dat het één groep is waarbij je jezelf kunt richten op de gezamenlijke zorgkenmerken van de groep. Die zijn er namelijk nauwelijks volgens Klein Kranenbarg. De Boer onderschrijft de visie van Klein Kranenbarg en stelt dat ook het groepsgevoel ontbreekt. “Je ziet dezelfde soort dynamiek die je bijvoorbeeld ziet in de wachtkamer van het ziekenhuis […] Die mensen willen niets met elkaar te maken hebben, ze hebben ook niets met elkaar, maar ze moeten eigenlijk de tijd met elkaar doorbrengen” (fragment 12.6). Dit heeft als gevolg, zo stelt de Boer, dat er niet gefocust kan worden op de groep. Omdat, dat wat goed voor de groep is niet goed is voor het individu. Hij


benoemt dit als het grootste misverstand voor het omgaan met cliënten met een gerontopsychiatrische problematiek (fragment 12.6). 4.2.2 Individuele zorgkenmerken Klein Kranenbarg, de Boer en van de Brink stellen dat er per individu gekeken moet worden naar wat de betreffende cliënt nodig heeft, wat het verhaal van betreffende cliënt is en dat zorg en bejegening daar op aangepast dienen te worden (fragmenten 5.2, 5.3, 5.4, 8.3, 12.7). Zoek uit wat voor persoon het is geweest, kijk naar de levensgeschiedenis. Dit is helpend bij het in beeld houden van het individu en het bepalen van de individuele zorgkenmerken (fragmenten 5.11, 12.7). Klein Kranenbarg raad aan simpelweg in gesprek te gaan met cliënten over zaken die wezenlijk zijn voor de cliënt zelf. Zijn ervaring leert dat zulke gesprekken toch vaak uitkomen op wonen en leven. Hij stelt dat het wenselijk is mensen zoveel mogelijk te zien voor wie ze zijn en de gemeenschappelijkheden te halen uit dat wat cliënten bezighoudt en wat cliënten komen doen in een verpleeghuis, namelijk wonen en leven en je daarop te richten. 4.2.3 Behouden van de autonomie Rekening houden met het individu houdt ook in dat er rekening gehouden dient te worden met de autonomie van cliënten. Autonomie wordt door respondenten beschreven als verantwoordelijkheid bij de cliënt houden, zelfstandigheid behouden en het hebben van eigenheid (fragmenten 3.1, 3.2, 13.28 en 13.30) en wordt ervaren als bevorderend in de dagelijkse zorg en begeleiding voor cliënten met een gerontopsychiatrische problematiek. Deze autonomie kan op meerdere vlakken behouden worden. Van de Brink stelt ook dat autonomie niet op alle punten weg is en dat cliënten goed in staat zijn om op een aantal vlakken in hun leven zelf regie te voeren (fragmenten 8.3 en 12.14). Sterker nog, in de Handreiking beoordeling Wilsonbekwaamheid staat: Een belangrijk uitgangspunt bij de behandeling en bejegening van mensen met een geestelijke stoornis of verstandelijke handicap is dat hun autonomie niet als weggevallen mag worden beschouwd en dat daarom zoveel mogelijk van die autonomie moet worden uitgegaan (Rijksoverheid, 2007). Respondenten benadrukken dat kijken naar het individu, en ervan uitgaan dat op sommige onderdelen nog autonomie mogelijk is door het gesprek aan te gaan over wat cliënten wel of niet willen ervoor zorgt dat cliënten het gevoel krijgen dat zij ertoe doen en dat zij gezien worden. Dit heeft, uit ervaring van de respondenten tot gevolg dat cliënten beter functioneren. Door verder te gaan met het gezonde stuk, dat wat een cliënt nog wel kan wordt er zin aan hun bestaan gegeven, aan het in leven zijn (fragmenten 13.28, 13.30, 13.32 en 13.33).

4.3 De invulling van de dag Een zinvolle invulling van de dag wordt benoemd als een bevorderende factor in de dagelijkse zorg en begeleiding voor cliënten met gerontopsychiatrische problematiek. Respondenten van Nieuw Toutenburg benoemen dat een zinvolle invulling van de dag, door bijvoorbeeld dagbesteding aan te bieden zorgt voor een vaste dagindeling. Maar dat het ook, misschien wel net zo belangrijk, zorgt voor eigenwaarde bij cliënten, dat zij het gevoel krijgen ertoe te doen. Zij geven aan bewoners te stimuleren in het hebben van een dagbesteding omdat het de eigenwaarde versterkt. Dit is omdat er verder wordt gegaan met het gezonde stuk, dat wat een cliënt nog wel kan en zorgt ervoor dat cliënten een doel in het leven hebben. Het geeft zin aan hun bestaan, aan het in leven zijn is de ervaring (fragmenten 13.31, 13.32 en 13.33). Goffman stelt dat het hebben van activiteiten belangrijk is voor het behoud van de identiteit van de bewoner (Pot A. K., 2007).


4.3.1 Structuur in de dag invulling Bovengenoemde vaste dag invulling hangt samen met de structuur dat veelvuldig wordt genoemd door respondenten als bevorderende factor. Die bevorderende structuur kan op verschillende manieren geboden worden zo blijkt uit de ervaringen van onze respondenten. Door gebruik te maken van een strakke dagindeling per persoon kan er structuur, maar met name voorspelbaarheid geboden worden aan cliënten. Cliënten weten wat er te gebeuren staat op ieder moment van de dag, en alle dagen die volgen. Uit de ervaring van respondenten blijkt dat er veel onrust ontstaat op het moment dat er van de vaste structuur wordt afgeweken en dat die onrust kan leiden tot onenigheid en escalaties. Een vast team die op de hoogte is van alle afspraken zorgt dat de structuur gehandhaafd kan blijven en afspraken regelmatig doorgenomen kunnen worden met cliënten zodat deze weten waar ze aan toe zijn. Om de structuur te kunnen handhaven op een dag is het belangrijk dat het team qua werkwijze zoveel mogelijk op één lijn zit (fragmenten 1.17, 1.18, 4.2 en 13.41). Van de Brink stelt dat de structuur ingevlochten dient te zijn in de gehele dag invulling en dat deze dus naast het zorgplan staat. Zij spreekt van een cultuur die heerst op de afdeling (fragmenten 8.1 en 8.2). De Boer benadrukt dat structuur niet alleen zit in het hebben van een agenda maar dat het meer zit in het ervaren van verschillen in je dagritme. Structuur, zo stelt hij, kan alleen bestaan uit twee wederzijdse afhankelijkheden. Dat bestaat alleen als je twee uitersten aan elkaar verbindt. “Zonder binnen is er geen buiten, zonder licht geen donker. […] En dat is denk ik wat structuur ten diepste is, en dat is wat mensen nodig hebben” (fragment 12.16a). Als er dus een cliënt is die altijd maar alleen wenst te zitten kan deze dat niet ervaren als er niet af en toe contact is met mensen, anders dan verzorgenden (fragment 12.16a). Er blijken geen gedegen effectstudies zijn gedaan naar dagbestedingsprogramma’s (Michon & Weeghel, 2008). Ervaringen van respondenten kunnen echter wel benoemd worden. Het ontbreken van een zinvolle invulling van de dag (dagbesteding in dit geval) zo stellen zij, wordt ervaren als een belemmerende factor. Zij ervaren dat er veel onwenselijk gedrag merkbaar is bij cliënten bij het ontbreken van een zinvolle invulling. Door dagbesteding krijgen cliënten structuur in hun dagindeling en daar hebben zij behoefte aan zo verwoorden zij (fragment 13.53).

4.4 Concluderende samenvatting Antwoord gevend op de deelvraag concluderen wij dat er drie belangrijke bevorderende en belemmerende factoren zijn die direct met elkaar in verband staan zoals te zien is in figuur 4-1. De bevorderende factoren zijn ‘tijd voor persoonlijke aandacht’, ‘aandacht voor individuele kenmerken’ en ‘een zinvolle invulling van de dag’. Belemmerende factoren zijn ‘tijd voor het hoognodige’, ‘uitgaan van een homogene doelgroep’ en ‘het ontbreken van een zinvolle dag invulling’. Een hoge werkdruk door minimale bezetting zorgt ervoor dat er op sommige momenten alleen tijd is voor de hoognodige lichamelijke zorg, terwijl cliënten met gerontopsychiatrische problematiek het juist erg goed doen met persoonlijke aandacht. Persoonlijke aandacht gaat onder meer eenzaamheid tegen wat een veel voorkomend probleem is onder ouderen in het algemeen en in het bijzonder onder ouderen met gerontopsychiatrische problemen omdat hun psychiatrische- en persoonlijkheidsproblemen ervoor zorgen dat zij lang niet altijd in staat zijn relaties te onderhouden. Er wordt aangeraden meer gebruik te maken van vrijwilligers voor de extra persoonlijke aandacht en het inzetten van een extra tussendienst om de werkdruk te verlichten waardoor cliënten tijdens de zorgmomenten ook meer persoonlijke aandacht ontvangen.


Aandacht voor individuele zorgkenmerken is bij deze doelgroep uitermate belangrijk omdat de grote diversiteit aan problematieken ervoor zorgt dat er geen sprake kan zijn van een homogene doelgroep. Bij de cliënten zelf ontbreekt een groepsgevoel en de groepsdynamiek is te vergelijken met de groepsdynamiek in de wachtkamer bij de huisarts, je zit allemaal bij elkaar maar je kiest er niet zelf voor de tijd samen door te brengen. Aandacht voor het individu zorgt ervoor dat cliënten het gevoel krijgen gezien te worden en ertoe te doen. Dat wat goed is voor de groep is goed voor het individu gaat dus niet op binnen de gerontopsychiatrie. Een zinvolle invulling van de dag, bijvoorbeeld door goed afgestemde dagbesteding die verder bouwt op het gezonde deel van de cliënt, zorgt voor zin aan het bestaan. Als de dagbesteding buiten de woonlocatie plaats vindt zorgt dit voor nog meer structuur in het leven van cliënten door het ervaren van het verschil tussen wonen en werken of recreëren. Het ontbreken van structuur wordt als zeer belemmerend ervaren door alle respondenten. Een zinvolle invulling van de dag zorgt dus voor meer structuur en minder onwenselijk gedrag bij cliënten zo blijkt uit de ervaringen van respondenten. De succeservaringen met het gezonde deel van de cliënt verhogen het mentaal welbevinden.


5. Competenties Dit hoofdstuk geeft antwoord op deelvraag drie: Welke competenties zijn er, volgens de literatuur en de respondenten, nodig voor het werken met cliënten met gerontopsychiatrische problematiek? Tijdens de interviews kwamen naast het onderwerp competenties ook de onderwerpen scholing, opleidingsniveau en ondersteuning vanuit de GGZ aan bod, daarom zullen deze onderwerpen ook meegenomen worden in de beantwoording van deze deelvraag. Een (beroeps)competentie is een geïntegreerd geheel van kennis, inzicht, vaardigheden, houding en persoonlijke eigenschappen waarmee op adequate wijze goede resultaten kunnen worden behaald in een beroepscontext (Vlaar et al., 2006). Met deze definitie in gedachten zal deze deelvraag beantwoord worden. Vlaar et al. (2006) stellen dat de beroepspraktijk leert dat verplegende en verzorgende taken voor een belangrijk deel zijn opgeschoven naar een combinatie van verpleging, verzorging en ondersteuning en begeleiding. Hiermee worden agogische competenties dus belangrijker, maar verzorgende en verpleegkundige competenties verdwijnen niet uit beeld. Dit geld zeker voor de verzorgende of verpleegkundige die werkzaam is in de gerontopsychiatrie. Dat blijkt ook uit de resultaten van de interviews, het zijn bijna zonder uitzondering allemaal competenties die te maken hebben met de ondersteuning en begeleiding van cliënten, de zogenaamde agogische competenties. Onderstaande competenties staan dan ook los van de competenties die aangeleerd worden tijdens de vakopleiding. Terecht wordt opgemerkt door respondenten dat de competenties die opgenoemd worden niet alleen gelden voor het woonzorgteam maar voor het gehele multidisciplinaire team (fragment 6.19). De drie belangrijkste en door respondenten meest benoemde competenties worden hieronder behandeld.

5.1 Samenwerken in een multidisciplinair team In de resultaten worden zeer diverse omschrijvingen gebruikt die terug te leiden zijn tot de competentie “Kunnen samenwerken in een multidisciplinair team”. Om een goed beeld te geven waar het multidisciplinaire team uit zou dienen te bestaan wordt dit eerst beschreven waarna de samenwerking wordt beschreven. Dit gebeurt aan de hand van de resultaten uit de interviews, ondersteunt met literatuur. 5.1.1 Samenstelling van een multidisciplinair team De zorg voor ouderen met gerontopsychiatrische problematiek wordt vormgegeven door multidisciplinaire teams. Multidisciplinaire teams bestaan over het algemeen genomen, zo bleek uit onze bezoeken aan verschillende verpleeghuizen uit verzorgenden, verpleegkundigen (op mbo- en hbo-niveau), verpleegkundig specialist, een specialist ouderengeneeskunde en een psycholoog. Daarnaast zijn er diverse paramedici en therapeuten betrokken en kan er op consult basis hulp ingeroepen worden van de lokale GGZ (fragmenten 7.9, 7.22, 7.24, 7.26, 7.27, 8.7, 11.1, 11.20 en 13.35). Van de Brink refereert tijdens het interview dat haar werd afgenomen aan een van haar artikelen die gepubliceerd is in de International Psychogeriatrics, waarin zij de gewenste samenstelling van het multidisciplinaire team omschrijft voor de zorg van ouderen met gerontopsychiatrische problematiek. Afdelingen voor gerontopsychiatrie, zo stelt zij, moeten gerund worden door minimaal een Specialist Ouderengeneeskunde, een psycholoog en een verpleegkundig specialist. Het is niet alleen hun taak om cliënten te onderzoeken, te behandelen of te ondersteunen maar ook om het team van woonzorgmedewerkers te coachen (Brink, et al. 2014). Het belang van coaching wordt ook onderkent door de Specialist Ouderengeneeskunde en de psycholoog van Lyvore. Zij geven aan een dat een groot deel van hun taak bestaat uit team coaching en dat er behoefte is aan een (minimaal


hbo) gekwalificeerde medewerker die mee draait in het team maar ook direct een stuk van die team coaching op zich kan nemen. Er wordt gesteld dat wanneer er een met het team meewerkende coach aanwezig is die bekwaam is in het werken met deze doelgroep en coaching de doktersrol minder belangrijk gemaakt kan worden (fragmenten 9.5, 9.8, 9.9, 9.21, 10.22, 10.24, 10.25, 10.26 en 10.28). Hoewel respondenten benoemen een psychiater te missen (fragment 4.7 en 6.22) blijkt uit bovenstaande dat het multidisciplinaire team geen psychiater hoeft te bevatten en dat het binnen de gerontopsychiatrie ook niet gebruikelijk is. Wanneer nodig kan er een professional uit de GGZ ingeschakeld worden voor de nodige ondersteuning.

5.1.2 Samenstelling van het team van woonzorgmedewerkers Het team van woonzorgmedewerkers bestaat over het algemeen genomen uit verzorgende-IG, verpleegkundigen op mbo-niveau vier en verpleegkundigen op hbo-niveau (fragmenten 7.14, 11.6, 13.26). Binnen Nieuw Toutenburg wordt er ook gewerkt met Sociaal Pedagogisch Medewerkers (mbo-niveau vier), andere zorgaanbieders werken in principe met verzorgende-IG en verpleegkundigen en zijn er geen woonzorgmedewerkers met een niveau twee opleiding omdat werken met cliënten met gerontopsychiatrische problematiek meer vraagt dan dat er van een mbo-niveau twee opgeleide medewerker verwacht kan worden (fragmenten 13.26 en 13.27). Binnen Nieuw Kerkelanden wordt veel aandacht geschonken aan bijscholing en worden momenteel relatief veel verzorgende-IG omgeschoold tot verpleegkundige op mbo-niveau vier en wordt gewerkt met een verpleegkundig specialist (fragment 11.6). Ook respondenten binnen Lyvore geven aan dat het wenselijk zou zijn als woonzorgmedewerkers minimaal een mbo-niveau drie opleiding gevolgd hebben. Daarbij wordt terecht gewezen op het feit dat opleidingsniveau niet per se iets zegt over de geschiktheid om te werken met deze doelgroep maar dat het over het algemeen fijn zou zijn als er medewerkers met een mbo-niveau drie, vier of op hbo-niveau werkzaam zouden zijn (fragmenten 1.47 en 4.21). Van de Brink stelt dat een stevigere teamsamenstelling ervoor zorgt dat er ingewikkeldere problematiek geplaatst zou kunnen worden (fragment 8.11).

5.1.3 Samenwerken binnen het multidisciplinaire team Op de vraag welke competenties nodig zijn voor het werken met cliënten met gerontopsychiatrische problematiek kwamen uit één liggende resultaten. Respondenten benoemen overleggen, aan de afspraken houden, feedback geven, luisteren, open staan voor andere ideeën, onderdeel van het team zijn, op een lijn zitten en goede (onderlinge) communicatie als competenties (fragmenten 1.43,1.47, 3.9, 4.6, 6.11, 7.12, 11.9, 12.18 en 13.13). Deze hebben te maken met samenwerken. Daarom is er gekozen de competentie “samenwerken in een multidisciplinair team” te beschrijven. Samenwerking, zo stellen Gerritsen & Nauta (2008) is een breed en complex terrein. Het is dan ook niet zonder reden dat samenwerken sinds een aantal jaar in de medische basis- en vervolgopleidingen tot een van de zeven centrale competentiegebieden wordt gerekend. En dat juist dat samenwerken belangrijk is stelt de Boer ook: ‘En je moet allemachtig goed aan teamwork kunnen doen. He dus je moet echt onderdeel van een team kunnen zijn. Want je wordt aan alle kanten uitgespeeld, het is echt fabelachtig’ (fragment 12.18). Dat samenwerken binnen het multidisciplinaire team inderdaad niet gemakkelijk is blijkt uit de resultaten van de interviews. In de interviews worden voorbeelden aangehaald van situaties waarin de samenwerking als niet soepel wordt ervaren. Medewerkers van het woonzorgteam ervaren dat de disciplines (medewerkers van het multidisciplinaire team anders dat het woonzorgteam) vaak handelen uit eigen inzicht en niet altijd rekening houden met de ervaring die woonzorgmedewerkers hebben met een cliënt. Er heerst het gevoel dat de Populier ervaren wordt als een lastige afdeling en hoewel de beleving er is dat de afdeling en het woonzorgteam nu serieuzer worden genomen kan het beter volgens respondenten (fragmenten 1.7, 1.8, 1.10, 1.11, 1.37, 1.39, 2.5, 6.18).


De hierboven beschreven problemen die ervaren worden staan niet op zichzelf en komen zelden van één kant. Het is op zijn minst opvallend dat hier door geïnterviewde disciplines niets over gezegd wordt.

5.2 Kennis van psychiatrische ziektebeelden en persoonlijkheidsproblematiek

Kennis van psychiatrische ziektebeelden en persoonlijkheidsproblematiek wordt door respondenten aangedragen als belangrijke competentie in het werken met cliënten met gerontopsychiatrische problematiek. Kennis van deze ziektebeelden en problematiek zorgt voor begrip en zorgt er ook voor dat er beter zicht is op de juiste benaderingswijze en de behoefte van cliënten in begeleidingsstijl (fragmenten 3.9, 4.6, 5.7, 6.12, 8.9, 9.18 en 10.7). Voor een duidelijke beschrijving wordt deze competentie gesplitst in het onderdeel ‘kennis vanuit de opleiding’ en het onderdeel ‘scholing’. 5.2.1 Kennis vanuit de opleiding Respondenten verhalen namelijk vanuit de verzorgende-IG en verpleegkundigen als zij stellen dat er te weinig kennis is op het gebied van psychiatrische ziektebeelden en persoonlijkheidsproblematiek en dat er vanuit opleidingen te weinig aandacht aan wordt besteed. Hoewel Nieuw Toutenburg gebruik maakt van Sociaal Pedagogisch Werkers (SPW) of Medewerkers Maatschappelijke Zorg (MMZ) komt het gros van het verpleeghuis personeel inderdaad van de verzorgende-IG of verpleegkunde opleiding vandaan. Nieuw Toutenburg is niet het enige verpleeghuis dat SPW en MMZ opgeleide medewerkers inzet maar het blijkt redelijk uniek binnen de gerontopsychiatrie. Medewerkers die de opleiding SPW, MMZ specifieke doelgroepen of SPH-opleiding hebben gevolgd zullen in de basis al meer kennis hebben van psychiatrische ziektebeelden en persoonlijkheidsproblematieken en zijn, na het aanleren van de nodige verpleegtechnische handelingen ook zeer goed in te zetten als begeleider binnen de gerontopsychiatrie (Persoonlijke communicatie, 18 april 2016). 5.2.2 Scholing Respondenten geven aan gebrek aan kennis te ervaren en momenteel scholing te missen, met name op het gebied van ziektebeelden en gedrag. Er is behoefte aan meer achtergrondkennis van de ziektebeelden en betekenis van getoond gedrag of houdingen die cliënten laten zien. Vraag hierbij is ‘hoe kunnen wij onze benadering ten opzichte van cliënten hierin aanpassen’ (fragment 2.11, 3.8, 3.10, 4.3, 9.18, 10.2, 10.21). Van de Brink et al. (2014) onderstrepen deze behoefte: “In addition, to complement the predominantly physical care, professionals should be trained in counselling strategies and recognize the influence of their own personal characteristics when interacting with these residents to prevent iatrogenic counter-transference dynamics.” Klein Kranenbarg pleit voor meer inzicht van verzorgenden in de ziekte van cliënten. Voor inzicht is meer kennis nodig. Door respondenten wordt aangedragen dat kennis van psychiatrische ziektebeelden vergaard kan worden met behulp van een psychiater uit de GGZ. Er wordt gesteld dat het team uit echte praktijkmensen bestaat en daarom meer leren van uitwisseling dan van een ‘college’ (fragmenten 1.34 en 1.35). Klein kranenbarg onderstreept en stelt dat medewerkers uit de GGZ uitgenodigd kunnen worden door verpleeghuizen om iets te vertellen over psychiatrische ziekten als een soort van interne cursus (CCE, 2012). Van de Brink heeft de hulp van het Trimbos instituut ingeroepen voor de bijscholing en de medewerkers laten bijscholen met de cursus ‘Psychiatrie voor verzorgings- en


verpleeghuissettingen’ (fragment 8.10). Binnen Nieuw Kerkelanden is in het verleden ook veel aandacht besteed aan psychiatrische aandoeningen maar lag de scholing in het algemeen wat stil op het moment van interviewen met het oog op de toen naderende verhuizing en de hoeveelheid medewerkers die momenteel een niveau vier opleiding volgen tot verpleegkundige (fragment 11.18), in de toekomst zal hier wel weer aandacht aan besteed worden omdat het belangrijk is goed inzicht te hebben in de ziektebeelden (Persoonlijke communicatie, 14 maart 2016).

5.3 Kunnen omgaan met conflict en agressie Respondenten stellen zonder uitzondering dat het kunnen omgaan met conflict en agressie, als gevolg van de psychiatrische ziektebeelden en persoonlijkheidsstoornissen die cliënten hebben, een noodzakelijke competentie is. Hiermee om kunnen gaan uit zich volgens respondenten onder andere in het stevig in de schoenen staan, een stevige persoonlijkheid zijn en de-escalerend kunnen werken en het is wenselijk als je wat meer ‘ervaring’ hebt als zorgmedewerker zodat je zelf wat stabieler bent en die stabiliteit ook door kunt geven aan cliënten (fragmenten 1.42, 4.6, 5.17, 6.11, 8.9, 9.15, 9.16, 9.17, 10.3, 10.19 en 12.18). Bij het werken in groepen krijgt men afwisselend te maken met perioden van rust en onrust. In de groepsdynamiek is een tweedeling te zien in het deelnemen van clienten aan groepsinteractie. Sommige clienten hebben de voorkeur voor ‘paarvorming’ en communiceren vooral wanneer het sociaal-emotioneel getypeerd wordt door warmte en gezelligheid. Andere clienten hebben de voorkeur voor ‘vechten’, communiceren meer wanneer het sociaal- emotionele klimaat in de groep getypeerd wordt door vijandigheid (Remmerswaal J. , 2004). Daarom is het belangrijk om als groepswerker de sfeer te kunnen beïnvloeden, vijandigheid en gevecht te kunnen doorbreken. Binnen Nieuw Kerkelanden worden vanwege dit specifieke gedrag van cliënten met gerontopsychiatrische problemen medewerkers getraind in ‘lichaamstechnieken’ waarbij grepen aangeleerd worden die toegepast kunnen worden als cliënten agressief gedrag vertonen (fragment 7.21). Medewerkers trainen in de-escalerend werken om te voorkomen dat lichaamstechnieken toegepast moeten worden is aan te raden. Hiervoor zijn diverse bureaus die hierin gespecialiseerd zijn en ook hierin zou de samenwerking met de GGZ gezocht kunnen worden.

5.4 Concluderende samenvatting Antwoord gevend op de deelvraag concluderen wij dat de drie belangrijkste competenties zijn: ‘Samenwerken in het multidisciplinaire team’, ‘Kennis van psychiatrische ziektebeelden en persoonlijkheidsproblematiek’ en ‘Kunnen omgaan met conflict en agressie’. Samenwerken wordt benoemd als belangrijke competentie om te kunnen werken binnen de gerontopsychiatrie. Dat dit echter lastig is blijkt uit de resultaten waarin veel gezegd wordt over de beleving van de samenwerking met de disciplines. Binnen het huidige multidisciplinaire team lijkt er een wij-zij (woonzorgteam tegenover de disciplines) gevoel te leven. Dit komt niet alleen de samenwerking maar ook de kwaliteit van zorg voor de cliënten niet ten goede. Kennis van psychiatrische ziektebeelden en persoonlijkheidsproblematiek zorgt voor meer begrip voor cliënten waardoor woonzorgmedewerkers betere zorg en begeleiding kunnen bieden. Medewerkers die een SPW, MMZ of SPH-opleiding hebben gevolgd hebben in de basis meer kennis van psychiatrische ziektebeelden en persoonlijkheidsproblematiek en


zijn na het aanleren van de nodige verpleegtechnische handelingen goed in te zetten als begeleider binnen de gerontopsychiatrie. Het bijscholen van woonzorgmedewerkers kan op verschillende manieren die zich goed laten combineren. Experts pleiten voor ‘leren op de werkvloer’ door middel van een hbo-opgeleide medewerker die meewerkt en teamleden kan coachen, dit wordt gedragen door de respondenten die aangeven dat er behoefte is aan leren op de werkvloer. Het kunnen omgaan met conflict en agressie is van belang door het afwijkende gedrag wat cliënten met gerontopsychiatrische problematiek laten zien. Hiermee om kunnen gaan is gedeeltelijk te trainen met behulp van een cursus Conflict en Agressie hantering waarin het de-escalerend werken getraind wordt of een cursus lichaamstechnieken waarbij aangeleerd wordt hoe iemand vastgehouden kan worden als deze agressief gedrag vertoond. Kunnen omgaan met conflict en agressie heeft echter ook gedeeltelijk te maken met de persoonlijkheid van de medewerker. Deze dient een stevige persoonlijkheid te hebben en dient zich niet alles persoonlijk aan te trekken wat er door cliënten geroepen wordt.


6. Een ideale huisvestingsvorm Dit hoofdstuk geeft antwoord op deelvraag vier: Wat is volgens de respondenten en de literatuur een ideale huisvestingsvorm voor cliënten met gerontopsychiatrische problematiek? Lyvore denkt na over het verhuizen van de Populier, gericht op gerontopsychiatrie, naar woonwijk Soesterkwartier. Het gaat om locatie ‘De Plataan’ een omgebouwd schoolgebouw, met grotere kamers. Er is plaats voor 7 bewoners, en er is een gemeenschappelijke ruimte beschikbaar. De opzet van deze locatie is niet gericht op kleinschalig wonen, maar op appartementzorg. Lyvore vraagt zich af aan welke randvoorwaarden een woonvoorziening voor gerontopsychiatrie moet voldoen, alvorens de beslissing te nemen om de verhuizing te realiseren. Er is weinig specifieke literatuur te vinden over de woonruimten voor mensen met een gerontopsychiatrische problematiek. Allereerst worden daarom de bevindingen van de respondenten geschetst. We kijken daarbij naar de geschiktheid van kleinschalig wonen voor gerontopsychiatrie, wijkgericht werken met deze doelgroep en de eisen die er aan de locatie gesteld moeten worden. In de conclusie wordt vervolgens antwoord gegeven op de deelvraag.

6.1 Kleinschalig wonen voor gerontopsychiatrie Zorgorganisaties streven steeds meer naar het aanbieden van zorg in een zo gewoon mogelijke leefomgeving. Kleinschalig wonen is een trend die de afgelopen 10 jaar de zorgmarkt heeft veroverd. De overheid streeft ernaar om een derde van de mensen met dementie in verpleeghuizen te laten wonen in een kleinschalige woonvorm. Kleinschalige woonvormen kunnen gesitueerd worden binnen een verpleeghuis, het terrein van een verpleeghuis of als stand-alone in de wijk. Naast kleinschalige woonvormen voor mensen met dementie, zijn er de laatste tijd ook initiatieven voor kleinschalig wonen voor specifieke zorg, bijvoorbeeld mensen met Korsakov (Hoof, 2014). Ook voor gerontopsychiatrie is er binnen verschillende organisaties kleinschalig wonen beschikbaar. Er is voor zover wij weten nog geen onderzoek gedaan naar de geschiktheid van kleinschalig wonen voor deze doelgroep. Daarom hebben wij de respondenten bevraagd hoe zij op basis van ervaring denken over de geschiktheid van kleinschalig wonen voor gerontopsychiatrie binnen verpleeghuizen. Achtereenvolgens beschrijven we waarom men kleinschalig wonen niet en wel geschikt vindt, en hoe men binnen kleinschalig wonen omgaat met gezamenlijkheid. Daarnaast beschrijven we welke alternatieven er voor kleinschalig wonen kunnen zijn. 6.1.1 Niet geschikt voor gerontopsychiatrie Respondenten vanuit Lyvore geven aan dat zij kleinschalig wonen geen geschikte woonvorm is voor gerontopsychiatrie (fragment 1.50). Het concept wordt niet haalbaal gevonden, omdat dit een stukje gezamenlijkheid in zich heeft rondom de maaltijden en contacten tussen de cliënten, terwijl zij daar niet zoveel behoefte aan hebben, en dit juist leidt tot conflicten, zo stellen respondenten (fragment 3.20, 9.31). Van den Brink verwacht bij het dicht op elkaar zitten van cliënten in kleinschalige groepen veel dynamiek, en dat is niet altijd gunstig, omdat personeel alleen werkt op een groep (fragment 8.16). Bijvoorbeeld bij een begrenzend leefmilieu, daarbij wordt er veel van verzorgenden gevraagd (fragment 8.26). Klein Kranenbarg stelt dat binnen een kleinere groep van zes, mensen meer invloed op elkaar hebben dan in een grotere groep van bijvoorbeeld dertig (fragment 5.25). Hij denkt dat een groep van vijftien tot dertig mensen, met de vrijheid dingen wel of niet gezamenlijk te doen, daarom het meest ideaal is (fragment 5.25). Een kleinere groep


vereist meer aanpassing van de cliënten omdat er meer van hen verwacht wordt. ‘De mensen liggen ontzettend onder de loep’ zegt hij (fragment 5.24).

6.1.2 Wel kleinschalig wonen Van den Brink is zelf op veel locaties voor gerontopsychiatrie geweest. Ze benoemd dat er wel huizen waar wel met kleinschalig wonen gewerkt wordt. Ze denk dat er ook voor kleinschalig wonen misschien best vraag is en een doelgroep is, maar dat je dan goed moet kijken naar in- en exclusiecriteria zodat je ingewikkelder of andere patiënten kunt eh bedienen (fragment 8.25). Dit wordt ook genoemd door een respondent vanuit Lyvore (fragment 4.12 en 4.13). Van den Brink denkt dat de stimulansgroep het meest in het kleinschalige wonen past (fragment 8.26). Binnen verpleeghuis Nieuw Toutenburg wordt zonder te weken met clustering met succes gewerkt met kleinschalig wonen. De kleinschalige groepen runnen hun eigen huishoudinkje. Er wordt gekookt, de was wordt gedaan, vaat wassen, alles speelt zich af op die woongroep en iedereen heeft daar zijn eigen dagprogramma. Daarbij gaat men naar activiteiten en wordt wonen en werken gescheiden houden (fragment 13.7). Het doel daarvan is het benaderen van zoveel mogelijk de normaliteit, van hoe een bewoner gewend is te leven in de thuissituatie (fragment 13.8). Binnen Nieuw Toutenburg heeft men de ervaring dat er in kleinere groepen minder gedragsproblemen voorkomen. Zij zijn daarom teruggekomen van grote groepen van 12 tot 13 naar groepen van zes tot acht cliënten (fragment 13.1, 13.2 en 13.9). Ook binnen Landrijt en Nieuw Kerkelanden wordt er met kleine groepen gewerkt van rond de zeven personen. 6.1.3 Gezamenlijkheid als doel? Binnen kleinschalig wonen van verschillende organisaties wordt anders omgegaan met gezamenlijkheid. Binnen Nieuw Toutenburg ziet met de cliënt als individu, maar probeert men toch bepaalde gezamenlijke momenten te creëren (fragment 12.9). De gedachte hierachter is dat iedere mens in meerdere of mindere mate behoefte heeft aan gezelschap van anderen. Er wordt voortdurend naar gekeken wie er bij elkaar zit in de huiskamer (fragment 13.55). Binnen kleinschalig wonen is er een huiselijke en herkenbare sfeer aanwezig. De cliënten voeren zoveel mogelijk de eigen regie. Het deelnemen aan alledaagse activiteiten zoals koken wordt gestimuleerd (Hoof, 2014). Het wel of niet kiezen voor kleinschalig wonen heeft zodoende invloed op de vormgeving van een afdeling of woongroep. Klein Kranenbarg denkt dat het soms goed kan zijn om voor een therapeutisch aspect de maaltijden gemeenschappelijk te doen. De mogelijkheid om daar dispensatie van te krijgen moet aanwezig zijn voor mensen die dat echt niet willen 5.25. Binnen Lyvore wonen de cliënten met een gerontopsychiatrische problematiek kleinschalig, maar gezamenlijkheid is daarbij niet meer het uitgangspunt. Een respondent geeft aan dat gezamenlijkheid voorheen meer van toepassing was op de Populier, omdat de samenstelling van de cliënten anders was, maar door de complexere groepsdynamiek was dit niet meer haalbaar (fragment 6.26). Niet alle cliënten hebben baat bij gezamenlijkheid, het is dus maatwerk, zo stelt een interne expert. Het wereldje van cliënten kan daardoor heel klein worden, maar dat wordt als een afweging gezien (fragment 9.26). Respondenten denken dat deze manier van werken goed is, omdat men blijft uitgaan van de cliënt en de mogelijkheden die hij heeft. Daarbij wordt de cliënt gerespecteerd op het moment dat hij niet veel meer wil of kan, zonder daarbij verplichtingen op te leggen rondom gezamenlijkheid (fragment 3.31).


6.1.4 Alternatieven Bij de Waalboog werkt men met organisatorische eenheden van negen, waarvan er vier aan elkaar gekoppeld zijn zodat cliënten meer bewegingsruimte hebben; Van den Brink denkt dat de ouderwetse verpleeghuis opzet qua bouw niet slecht is voor de doelgroep gerontopsychiatrie, omdat zij veel ruimte gebruiken en in het ouderwetse verpleeghuis is die ruimte er (fragment 8.16). Kranenbarg vindt het van belang dat het een setting is waarbij mensen wel in oog en beeld blijven, maar veel zelfstandigheid en privacy hebben de mogelijkheid hebben om aan sociale activiteiten deel te nemen (fragment 5.25). Appartementzorg met de mogelijkheid tot ontmoeting op een centrale plaats zou meer passend zijn, vindt een respondent vanuit Lyvore (fragment 3.20). Volgens Klein Kranenbarg kan kleinschalig denken los worden gezien van wonen en leven. Ook zonder kleinschalige setting kan volgens hem een moderne woonvorm gerealiseerd worden (fragment 5.25). Hij stelt dat je voor gemeenschappelijkheden cliënten binnen de gerontopsychiatrie moet richten op mensen die komen wonen en leven bij je op hogere leeftijd. Voor de specifieke vragen moet je naar cliënt als persoon kijken. Om de cliënt te zien zoals hij is, kan je het beste in gesprek met de cliënt over wat wezenlijk voor hem is met betrekking tot wonen en leven (fragment 5.11).

6.2 De wijk in? Wijkgericht werken komt steeds meer in de mode in zorgland, mede door de opkomende participatiemaatschappij. ‘Wijkgericht werken heeft als doel om zorgen dienstverlening lokaal en in samenhang te organiseren. Op het gebied van wonen, welzijn en zorg vindt daarom samenwerking plaats. In deze samenwerking staat de cliënt centraal. Hij heeft de regie en wordt ondersteund door zijn eigen sociaal netwerk van familie, vrienden en buren (Kole, z.d.)’. Locatie de Plataan is een mogelijke toekomstige locatie voor gerontopsychiatrie binnen Lyvore. De locatie ligt in de wijk Soesterkwartier. Het verschil met de huidige locatie qua ligging in de wijk is, dat de cliënten makkelijker zelfstandig op pad zouden kunnen, omdat zij vanuit de Plataan niet belemmerd zouden worden door druk verkeer, en een spoorweg die zij over moeten steken. Is het situeren van cliënten met een gerontopsychiatrische problematiek in de wijk echter goed voor het welbevinden van deze cliënten? Voor afzondering uit de wijk of juist het betrekken in de wijk van mensen met een gerontopsychiatrische problematiek is geen literatuur te vinden. Er is geen onderzoek gedaan naar wijkgericht werken voor specifiek deze doelgroep. In het algemeen geldt dat er sprake is van stigmatisering richting de psychiatrie. Cliënten vertonen gedrag wat niet voor iedereen te begrijpen is, en wijken daarmee af van de etiquette of gewoonten die in een wijk gelden, waarmee zij passief deviant gedrag vertonen. Op passief deviant gedrag volgt meestal passieve afwijzing, wat vertaald kan worden als een houding van niet-betrokken zijn vanuit de wijkbewoners (Heerinkhuizen, 2009). ‘Angst voor overlast en aantasting van het woonklimaat in de wijk met een mogelijke waardevermindering van hun onroerend goed tot gevolg ligt meestal ten grondslag aan de ‘not-in-my-backyard’-reactie van bewoners’. Deze reactie wordt ook wel het nimby-effect genoemd (Aedes-Actiz, 2010). Een locatie buiten het dorp of de stad heeft daarom voordelen. Bijvoorbeeld verpleeghuis Nieuw Toutenburg ligt in een landelijke omgeving. Cliënten vertonen gedrag waar de omgeving zich soms aan kan storen ‘en buiten uit heb je daar minder hinder van. Een bewoner hoe gestoord of hoe die ook is, hij mag hier zichzelf zijn’ (fragment 13.47). Buitenaf wonen geeft een prikkelarme omgeving. Bij de bouw van Nieuw Toutenburg in 1959 was dat een bewuste keuze en het is nu nog handig (fragment 13.48). Het geeft meer stuurmogelijkheden, omdat men hier verder van de winkels af zit en er daardoor bijvoorbeeld minder makkelijk alcohol in handen krijgt (fragment 13.48).


Uit onderzoek naar het stigma van mensen met een psychiatrische achtergrond in de Nederlandse samenleving, concludeerde men dat het niet de-stigmatiserend werkt om wijkgericht te werken. Er zou naast alleen het stationeren van cliënten in de wijk meer aandacht moeten zijn de voorwaarden voor het contact tussen de patiënt en diens sociale omgevingg (Veer, 2005). Van den Brink denkt dat afzonderen uit de wijk voor niemand goed is, op enkele uitzonderingen na. ‘Ik denk eerlijk gezegd dat hoe makkelijker je het de mensen zelf en de verzorging maakt om de brug naar buiten en van buiten naar binnen te maken, hoe beter dat is’ (fragment 8.24). Binnen de Populier wonen momenteel zes ouderen, geen van hen is in staat om zelfstandig de wijk in te gaan, door fysieke beperkingen waardoor men aan een rolstoel gebonden is, door verlies aan overzicht of angststoornissen. Cliënten binnen de gerontopsychiatrie zijn mensen met een speciale gebruiksaanwijzing. Zij wonen niet op een ‘gewone’ somatische afdeling, omdat hun persoonlijkheid vraagt om een meer speciale benadering (Salari et al. 2008).. Activiteiten in de wijk moeten daarom wel actief georganiseerd worden, stelt Van den Brink. Het helpt als je makkelijk een keer naar de winkel kan. Ze erkent de risico’s die dat met zich mee brengt bijvoorbeeld voor cliënten met een alcoholproblematiek, en hoe lastig dat kan zijn (fragment 8.24). Locatie de Plataan wordt meerdere keren genoemd in de interviews met de respondenten vanuit Lyvore. De Plataan zou volgens twee van hen een mooie locatie zijn, vanwege de centrale ligging nabij winkels (fragment 1.64). Er zou daar meer leven om hun heen zijn dan bij de huidige locatie (fragment 1.65). Een plek in de wijk wordt als positief gezien omdat cliënten zich dan meer bij het leven betrokken voelen, ‘ze voelen zich vaak al heel erg eenzaam, maar direct contact met iemand kan net weer een stap te ver zijn, maar mensen voorbij zien lopen op straat, zou heel aangenaam kunnen zijn. Dan hebben ze toch het gevoel dat ze deel maken van uit de maatschappij. En dat het leeft om hun heen. En nu zit je maar in die kamer tussen vier muren en er gebeurt natuurlijk helemaal niets’ (fragment 1.66). Het makkelijker kunnen deelnemen aan activiteiten omdat zij dichterbij zijn, wordt door één respondent vanuit Lyvore genoemd. Het zou de wereld van de cliënten wat kunnen vergroten en de respondent denkt dat, dat goed is (fragment 3.30). Ze denkt daarbij aan kerken, wijk-/buurtcentra (fragment 3.27). De respondent heeft het idee dat de cliënten denken dat ze het idee hebben dat ze niets meer kunnen en nergens meer heen kunnen (fragment 3.26), mede omdat ze te ver weg zitten om zelf stappen te ondernemen (fragment 3.29). De Boer denkt echter niet dat je mensen veel gelukkiger maakt in de wijk, tenzij het geïndiceerd is. Cliënten in de wijk moeten dermate veel restcapaciteit hebben dat zij gebruik kunnen maken van de wijk, zodat het waarde toevoegt aan hun leven. Als daar sprake van is moet je dat altijd doen, vindt hij. Echter, voor de meeste verpleeghuisbewoners die De Boer kent, heeft de wijk geen toegevoegde waarde meer. Het gaat dan over ernstige patiënten die echt naar een verpleeghuis moeten. Voor hen is de wijk eerder een bedreigende waarde geworden (fragment 12.7). Hij is niet de enige die dat zo ziet. Ook een respondent vanuit Lyvore denkt dat het wonen in de wijk voor de meeste bewoners van de Populier eerste etage confronterend kan zijn. ‘… ik denk niet dat, dat verstandig is, om deze groep daar dagelijks mee te confronteren. Absoluut niet. Ik denk dat je dan steeds meer afzondering krijgt. Dus gordijnen dicht en afsluiten’ (fragment 6.28). Dit moet echter per individu bekeken worden, vindt de respondent, want ‘de een is heel snel overprikkelt, dus je kan je afvragen is het verstandig om hen in een woonwijk te zetten met veel verkeer’ (fragment 6.29).


Uit onderzoek blijkt dat het heel verschillend is waar de behoeften van ouderen liggen. Sommige ouderen vinden de aanwezigheid van buurtvoorzieningen zoals winkels heel belangrijk, anderen geven de voorkeur aan een omgeving met veel natuur (Beek, Nispen, & Wagner, 2005). Klein Kranenbarg vindt het een mooi uitgangspunt om te bedenken wie er baat bij heeft om de cliënten in de wijk te positioneren. ‘Soms is het zo dat we graag de psychiatrische mensen in de wijk hebben, omdat we dat heel modern vinden. Omdat we dat heel hip vinden en dat we vinden dat iedereen moet deelnemen’ (fragment 5.27). Echter niet iedereen doe je hier een plezier mee. Volgens Klein Kranenbarg doe je hen meer plezier met de ouderwetse Duin en Bos settingen. Het was toen niet goed, stelt hij, om cliënten zo te laten wonen omdat anderen dan geen last van hen hadden. Maar het is ook niet goed om mensen mee te willen laten doen omdat wij dat modern vinden, terwijl zij er zelf moeite mee hebben. In de psychiatrie heb je een grote groep mensen die zelf nooit die behoefte hebben gehad. Volgens Klein Kranenbarg is het de vraag of je daar op latere leeftijd nog mee aan de slag zou moeten (fragment 5.27). Een kleine groep van de cliënten heeft wel behoefte aan erkenning door en betrekking bij de wijk activiteiten, binnen de sociotherapeutische leefmilieus beschreven als de ‘sociogroep’. Het gaat daarbij om ouderen die wel structuur nodig hebben en duidelijkheid, maar die nog redelijk zelfstandig op pad kunnen (Tiel, 2012). Dit is echter een uitstervende doelgroep. Door de trend dat ouderen langer thuis moeten blijven wonen, zullen de cliënten die voorheen in de sociogroep verkeerden, nu thuis blijven wonen. In plaats daarvan zullen mensen die niet thuis kunnen blijven door hun complexe hulpvraag, meer opgenomen worden zo is de verwachting. Dat komt mede door de leegstroom van de psychiatrie. Psychiatrie zal evenals reguliere zorg steeds meer thuis gaan plaatsvinden (Viguurs, 2015). Op het snijvlak van de psychiatrie en de reguliere ouderenzorg zullen mensen tussen de wal en het schip vallen. Zij komen terecht op de afdeling binnen het verpleeghuis voor gerontopsychiatrie. Kort gezegd zal de behoefte om de wijk in te trekken, per cliënt verschillen. Om in de wijk te zorgen voor draagkracht voor het creëren van een netwerk voor de cliënt, is goede communicatie met de buurt nodig.

6.3 Het Gebouw De keuze voor kleinschalig wonen of appartementszorg bepaald in veel gevallen hoe de zorgomgeving ingericht wordt. In veel verpleeghuizen is er een gezamenlijke ruimte aanwezig. Bij kleinschalig wonen gaat het dan om één gezamenlijke ruimte per zes tot acht cliënten. Bij appartementszorg is de gezamenlijke ruimte vaak bedoeld voor een grote groep mensen, maar de cliëntkamers zijn daarbij meestal groter. Hoe zien de ideale gezamenlijke ruimte en cliëntkamer op een afdeling voor gerontopsychiatrie eruit? 6.3.1 Een centrale of gezamenlijke ruimte Het inrichten van een gezamenlijke ruimte voor mensen met een psychiatrische problematiek of met Alzheimer vraagt om een andere, specifieke benadering van de zorgomgeving (Hoof, 2014). Er wordt onderzoek gedaan, hoe welbevinden van mensen in het algemeen in de gezondheidszorg beïnvloed kan worden door omgevingsdesign. Dit wordt ‘healing environment’ genoemd (Hoof, 2014). De beleving van kleuren blijkt namelijk per persoon verschillend, omdat iedereen er andere associaties mee heeft. Echter bij het herinrichten van twee gemeenschappelijke ruimten in een zorginstelling waar bewoners veel tijd in doorbrachten, bleek dat de invloed op sociale interactie en controle over de eigen leefomgeving erg belangrijk zijn. Er werd een ontwerp gemaakt met lichtere en vrolijke


kleuren, meer zitplaatsen met privacy en verplaatsbaar meubilair met meer natuurlijke materialen. Er werd gesteld dat met het ontwerp van een gezamenlijke ruimte, een positief effect kan worden behaald, omdat er een sterke relatie werd aangetoond tussen de beleving van de ruimte na herinrichting (Weenig, 2010). Ook binnen antroposofische instellingen wordt veel met kleur gewerkt om gedrag en emotie te beïnvloeden. Het belang van de aanwezigheid van licht in een ruimte is alom bekend, vanwege de invloed die het heeft op de aanmaak van melatonine en zodoende direct op het slaap-waakritme en stemming van cliënten (W.Vandereycken, 2011). Binnen dementiezorg wordt er daarom al veel gewerkt met daglichtlampen. Bij binnenkomst van een ruimte doet de ruimte een bepaald appel op de cliënt. Deze appelwaarde wordt ook wel ‘affordantie’ genoemd. Deze affordanties worden grotendeels bepaald door de cliënten zelf immers de appelwaarde van bijvoorbeeld een zithoek is voor de een sterker dan voor de ander (Mak, A., 2013). De ene persoon voelt zich meer op zijn gemak in een ruimte met mogelijkheid tot interactie, en de ander bij één persoons tafels. De invloed van de omgeving wordt uitgebeeld in figuur 6.1.

Belangrijk is het om eerst de vraag te stellen wat het doel is van de algemene ruimte. Wat voor beroep doet de ruimte op de cliënt? Is het een ruimte voor gezamenlijke activiteiten, of slechts voor het samenkomen bij de maaltijden en koffie momenten? Per verpleeghuis is de doelstelling van het gebruik van de gezamenlijke ruimtes anders. We hebben de respondenten gevraagd hoe zij denken dat de huiskamer het beste gebruikt kan

worden. In verpleeghuis Nieuw Toutenburg wordt gezamenlijkheid belangrijk gevonden en is het doel om met elkaar de maaltijd te nuttigen. De gezamenlijke ruimten zijn dan ook huiselijk ingericht met planten en accessoires. Dat vindt men goed gaan, op enkele uitzonderingen na. In sommige gevallen eten cliënten hun eigen kamer (persoonlijke communicatie, 8 april 2016). Volgens de respondenten vanuit Lyvore wordt de huiskamer van de Populier nu nauwelijks gebruikt (fragment 1.58). Bij de opzet van de huidige woning is volgens een interne expert gedacht om gezellig een gemeenschappelijke huiskamer te hebben, maar dat wordt als foute inschatting gezien vanwege de vele conflicten tussen cliënten onderling. Het idee dat men samen dingen moet doen, zou losgelaten moeten worden (fragment 10.28). Een huiskamer hoeft niet perse huiselijk gemaakt te worden, het zou een ontmoetingsplek kunnen zijn waar bijvoorbeeld een tv is, waar spelletjes liggen (fragment 9.29) en waar je samen een kop koffie kan drinken. Het gezamenlijk gebruik van maaltijden in een centrale ruimte wordt genoemd en daarbij afgeraden, omdat de meeste cliënten dit niet gezellig zouden vinden (fragment 10.12). Een gezamenlijke ruimte wordt echter door alle respondenten als wenselijk gezien, maar dan in combinatie met grotere cliëntkamers. Men denkt daarbij meer aan appartementzorg met de gelegenheid elkaar op te zoeken (fragment 9.25). In de verpleeghuizen die werken met leefmilieus, zijn de huiskamers aangepast op het leefmilieu. Per milieu wordt er meer gericht op meer of minder huiselijkheid. Bijvoorbeeld in de bakengroep zijn weinig prikkels aanwezig. Soms is het bij een heftige problematiek nodig om bij binnenkomst al duidelijke afspraken te maken met een cliënt, dat de eigen

Figuur 6-1. Bron: Mak, 2013


kamer hun huiskamer is. Bij het stimulerende leefmilieu is de huiskamer meer ingericht op gezamenlijkheid en huiselijkheid, er zijn daarom meer prikkels aanwezig (persoonlijke communicatie, 25 maart 2016). Een tweede woonkamer wordt geopperd, om ervoor te zorgen dat iedereen toch de kamer uit kan zonder dat ze elkaar hoeven te ontwijken (fragment 4.19). Dat sluit aan bij het principe van de therapeutische leefmilieus. Of een huiskamer die zo vormgegeven wordt dat cliënten die niet goed met elkaar overweg kunnen, minder zichtbaar en hoorbaar voor elkaar zijn (fragment 3.18). Dit is bij Nieuw Kerkelanden het geval. In de huiskamer zijn meerdere zitjes gesitueerd (persoonlijke communicatie, 14 maart 2016). Het is één ruimte, maar je hebt verschillende hoekjes waar mensen bewust een plek kiezen. Sommigen met meer prikkels, andere mensen willen juist graag in een hoekje waar ze zo min mogelijk mensen zien. Dus ze hebben de keuze om hun eigen plekje te zoeken (fragment 11.30) en sommige cliënten hebben een vaste plek (fragment 11.35). In inrichting en vormgeving van de gezamenlijke ruimte hangt af van de doelstelling van de afdeling. Er kan meer of minder gericht worden op huiselijkheid, afhankelijk van de behoeften van de doelgroep. De invloed van de omgeving kan worden bijgesteld door het situeren van zithoeken voor meerdere personen of één persoon. Ook kan het appel op gezamenlijkheid worden bekrachtigd of vermindert door het meer of minder zichtbaar maken van de andere zithoeken en het wel of niet aanwezig zijn van spelmateriaal of tv. 6.3.2 De cliëntkamers Binnen zorginstellingen wonen cliënten en zij ontvangen daarbij de zorg en begeleiding die zij nodig hebben. De aandacht, die in het verleden vooral lag op de zorg, verschuift steeds meer naar de thema’s ‘wonen en leven’. De persoonlijke woonruimte van cliënten wordt daarmee steeds belangrijker. Als we het hebben over ‘wonen’, spreken we over het beschikking hebben over een ruimte voor langere tijd. De ruimte hoort bij een individu of groep en staat zo in verbinding met autonomie. Wonen houdt voor de meeste mensen in dat:

- Er scheiding is van wonen en werken, er is daardoor een scherpere afbakening gekomen tussen vrije tijd en werktijd.

- Er sprake is van privacy, mensen kunnen zich terugtrekken. - Mensen zich identificeren met hun woonomgeving, de woonomgeving heeft

daardoor een representatief karakter (Heerinkhuizen, 2009). Hoe een woonruimte er uitziet en beleefd wordt, is verschillend per persoon. Voor de vormgeving van cliëntkamers hebben wij geen richtlijnen kunnen vinden die specifiek gericht zijn op gerontopsychiatrie. Voor verpleeghuiszorg zijn algemene normen die bijvoorbeeld beschreven worden in regelgeving rondom brandveiligheid, of de normen Verantwoorde Zorg. We hebben de respondenten bevraagd hoe zij denken dat de cliënt kamers eruit moeten zien. Alle respondenten benoemen het belang van een eigen kamer omdat cliënten daar het liefst zitten (fragment 12.15). Bij een eenpersoonskamer kan de cliënt zichzelf zijn en is er privacy. Op twee persoonskamers kan er wrijving ontstaan, omdat mensen last van elkaar hebben (fragment 13.46). Binnen alle verpleeghuizen die we bezocht hebben, heeft de cliënt de vrijheid zijn slaapkamer in te richten zoals hij dat zelf wil. De inrichting van de kamers verschilt per cliënt (fragment 13.46) . Sommigen hebben bijna niets in hun kamer staan en verblijven er nauwelijks, meer gebruik makend van de huiskamer en algemene ruimten zoals de


buitenruimte. Andere cliënten, bijvoorbeeld binnen het bakenmilieu binnen de therapeutische leefmilieus, gebruiken hun slaapkamer als woonkamer. De een maakt het heel gezellig en huiselijk en de ander zet er bijna niets in. Daarbij wordt niet gelet op teveel of te weinig prikkels, omdat het een plek moet zijn waar mensen zich zelf thuis moeten voelen (fragment 9.28). Respondenten vanuit Lyvore vinden dat de cliëntkamers groter zouden kunnen zijn dan de cliëntkamers op de Populier. De cliënten zitten veel op hun kamer en daarvoor zijn de kamers te klein, grotere kamers zouden daarom belangrijk zijn (fragment 1.57, 1.60, 10.28). Bij een grotere ruimte zouden cliënten meer het gevoel kunnen hebben dat het hun eigen woning is (fragment 9.24), in plaats van het idee te hebben op kamers te wonen zoals nu het geval zou zijn (fragment 3.25). De aanwezigheid van een keukenblokje met aanrecht is in sommige verpleeghuizen per cliëntkamer aanwezig, maar wordt nergens door de respondenten benoemd zijnde een voorwaarde voor goede woonruimte. Een (grotere) cliëntkamer zou eventueel gecombineerd kunnen worden met een centrale ontmoetingsplaats, maar dat zou niet noodzakelijk zijn(fragment 6.27). Bijvoorbeeld in de nieuwbouw van één van de bezochte verpleeghuizen komen een aantal kamers die niet vastzitten aan de afdeling. De bewoners ervan krijgen wel begeleiding en behandeling, maar zij wonen zelfstandig. Ze krijgen bijvoorbeeld hun eten aangeboden op hun eigen kamer (fragment 11.32). Daarbij richt men zich niet op kleinschalig wonen, maar op appartementszorg.

6.4 De buitenruimte De buitenruimte is belangrijk bij alle vormen van verpleeghuiszorg. Groen heeft een rustgevende en herstellende werking op het brein, zo is bewezen uit onderzoek. Je hoeft niet in de natuur te zijn om het rustgevende effect ervan te ervaren. Alleen al kijken naar natuur kan leiden tot vermindering van lichamelijke en psychische klachten, negatieve gedachten te blokkeren, en hen stimuleren om activiteiten te ondernemen die goed zijn voor de gezondheid. Volgens onderzoekers komt dit door de schoonheidsbeleving van de natuur (Berg, 2001). De aanwezigheid van natuur doet een gelijktijdig appèl op veel zintuigen (Hoof, 2014). Voor zover wij weten is er nog geen onderzoek gedaan naar het effect van tuintherapie bij specifiek deze doelgroep, maar wel voor bijvoorbeeld kinderen met ADHD. Daarbij wordt ervan uit gegaan dat deze kinderen rust, regelmaat, orde en veiligheid nodig hebben. De regelmaat van de natuur en de rust die ervan uit gaan zouden een positief effect hebben (Smeijsters, 2008). Rust en regelmaat zijn elementen die ook bij de bevorderende factoren genoemd zijn, eerder in dit onderzoeksverslag. De positieve invloed van de natuur wordt ook door respondenten van Lyvore genoemd; er wordt verondersteld dat een natuurrijke omgeving het goed zou doen bij gerontopsychiatrie (fragment 4.18 en 6.31). Verpleeghuizen betrekken de buitenruimte op verschillende manieren bij de zorg en begeleiding. Het gebruik van de buitenruimte wordt bepaald door het doel wat men ermee heeft. De buitenruimte van de bezochte verpleeghuizen is daardoor heel divers vormgegeven. Sommige huizen hebben een balkon (fragment 7.17) of een binnentuin die vanuit de huiskamer bereikbaar is (fragment 7.18). Bij Nieuw Toutenburg is er ook de mogelijkheid voor cliënten om hun eigen plekje te hebben in de tuin zodat ze daar wat kunnen rommelen (fragment 13.49). De aanwezigheid van de natuur heeft dan een recreatief karakter. Bij Hilverzorg zijn er dieren bij de afdeling zoals een konijn, een tuin waar tuintherapie gegeven wordt (fragment 11. 28). Nieuw Toutenburg bevindt zich op een landelijke locatie


met een houtkloverij, groentetuin, dierenweide, werkplaatsen en ateliers (persoonlijke communicatie, 8 april 2016). De aanwezigheid van de tuin is dan gericht op het ondersteunen en behouden van de aanwezige kwaliteiten van de cliënt, op het stimuleren van de expressie van emoties. Bovendien wordt het ‘gaan werken’ buitenshuis gezien als een belangrijk onderdeel van het bieden van structuur (fragment 13.50). De buitenruimte kan naast het recreatieve en ondersteunende karakter bovendien een belangrijke functie hebben in het uitlokken tot beweging. Verpleeghuis Nieuw Toutenburg vindt bewegen belangrijk, de buitenactiviteiten hebben daar een belangrijk aandeel in. Veel verpleeghuisbewoners brengen hun dag grotendeels zittend door. Dit zitten wordt geassocieerd met sterfte door hart en vaatziekten. Effectief bewegen kan een belangrijke functie hebben in het bevorderen van gezondheid, maar ook in het verhogen van de kwaliteit van leven. Het heeft een positief effect op de kwantiteit van slaap, uitvoerende functies zoals autonomie en zelfredzaamheid, de aanwezigheid van sombere of depressieve gevoelens, en het cognitief functioneren (Hoof, 2014). Een goed aangelegde tuin heeft een therapeutisch karakter, die ook te vinden zijn in de methodische uitgangspunten van de tuintherapie zoals beschreven door Smeijsters (2008), namelijk:

• Het laten ervaren van de schoonheid van de natuur doormiddel van het zintuigelijk waarnemen en oproepen van associaties naar aanleiding van de tuin. Hierbij wordt gezocht naar voor de cliënt herkenbare elementen zoals ouderwetse beplanting, kippen, bekende vogels en vlinders.

• Het laten ervaren van vrijheid doordat de cliënt zelfstandig en onder begeleiding naar buiten kan en daar zijn vrijheid te ervaren. Dit kan ten goede komen aan het gevoel van zelfbeschikking en autonomie (Hoof, 2014).

• Het ervaren van tijd, door het kunnen waarnemen van de wisselende seizoenen. • Het ervaren van leven en dood in de natuur. Dit kan een metafoor zijn voor groei

en verlies in het leven van de cliënt. • Het uitlokken tot bewegen en daardoor het vinden van evenwicht tussen lichte en

zware fysieke inspanning, wat een positieve invloed kan hebben op zelfbesef en stemming.

• Het kunnen afsluiten van levensfasen door rituelen met betrekking tot de seizoenen.

• Het ervaren van identificatie doordat de cliënt zich in bovenstaande thema’s herkent. Door middel van het vertellen van verhalen kan de bewoner zich daarover uiten, wat valt onder narratieve werkvormen.

Hoe de buitenruimte vormgegeven wordt is afhankelijk van wat de zorgorganisatie wil bereiken. Belangrijk om bij de vormgeving rekening mee te houden is de voortdurende interactie en dynamiek die er tussen cliënten kan zijn. Tegelijkertijd moet er wel gelegenheid zijn tot interactie voor cliënten die daar behoefte aan hebben. In figuur 6-1 geven we weer hoe de bovenstaande uitgangspunten vertolkt kunnen worden in de aanleg van een tuin. Methodisch uitgangspunt volgens Smeijsters (2008)

Vormgeving tuin

Het laten ervaren van schoonheid en tot rust komen

Herkenbare elementen zoals: • Kippenhok • Ouderwetse bloemen en planten • Vlinder- en bijentrekkende planten

Ervaren van vrijheid • Vrije toegang tot de tuin • Rolstoeltoegankelijkheid


• Mogelijkheid voor een eigen hoekje in de tuin: o Kweekbakken op rolstoelhoogte o Privacy schermen rondom eigen hoekje o Eenpersoons zitjes bij eigen hoekje

• Groepszitjes voor interactie met anderen in ‘algemeen gebied’.

Ervaren van tijd Mogelijkheid tot zaaien van eenjarige planten en bolgewassen

Uitlokken van beweging • Mogelijkheid tot zelf kweken • Tuingereedschap in het zicht hangen • Doorkijkjes maken om nieuwsgierigheid op te

wekken Ervaren van identificatie • Herkenbaarheid om herinneren te

vergemakkelijken • Mogelijkheid tot interactie • Mogelijkheid tot uitnodigen van sociale contacten

in de ‘eigen tuin’.

6.5 Concluderende samenvatting Antwoord gevend op de deelvraag, concluderen wij dat de behoeften van alle cliënten per leefruimte verschillend zijn vanwege de associaties die cliënten hebben met wonen. Voor specifieke vragen moet naar de cliënt als persoon gekeken worden. Om de cliënt te zien zoals hij is, is gesprek nodig over wat wezenlijk voor hem is met betrekking tot wonen en leven. Er kan gekozen worden voor een woonvorm in de wijk, maar niet iedere cliënt zal daar baat bij hebben. Verwacht wordt dat de in de leefmilieus benoemde ‘sociogroep’ het meeste baat zal hebben bij wonen in de wijk, daarbij gaat het echter om een klein deel van de cliënten. Voor veel verpleeghuisbewoners draagt het niet bij aan hun welzijn, omdat zij een te complexe problematiek hebben om te kunnen participeren in de wijk. Bij het situeren in de wijk moet er goed overleg zijn met de buurtbewoners, de interactie tussen de cliënten en de wijk moet actief ondersteunt worden om draagvlak en wederzijds begrip te creëren. Er gebruik worden gemaakt van kleinschalig wonen voor de doelgroep gerontopsychiatrie. Binnen verschillende verpleeghuizen wordt daar succes mee geboekt. Gezamenlijkheid hoeft daarbij niet het uitgangspunt te zijn; per cliënt moet gekeken worden wie daar behoefte aan heeft. Bij het vormgeven van de gezamenlijke ruimte is het belangrijk eerst te weten wat het doel is van de ruimte, welk beroep dit doet op de cliënt, en in hoeverre het doel gezamenlijkheid in zich heeft. Het doel van de gezamenlijke ruimte hoeft niet gericht te zijn op gezelligheid of huiselijkheid. Verschillende zithoeken wordt aanbevolen, zodat er minder snel sprake is van complexe dynamiek tussen de cliënten. Belangrijk is het om de appelwaarde die uit gaat van de vormgeving aan te passen op het doel van de ruimte, bijvoorbeeld het appel op gezamenlijkheid kan worden bekrachtigd of vermindert door het meer of minder zichtbaar maken van andere zithoeken, de aanwezigheid van spelmateriaal of een tv. Bij het werken met leefmilieus kan de huiskamer met meer of minder prikkels ingericht worden, afhankelijk van het leefmilieu waar mee gewerkt wordt.

Figuur 6-2


Voor de identiteit en het behoud van autonomie is het belangrijk dat de cliënt zijn kamer zelf in kan richten. De eigen kamer van de cliënten kan tevens worden gebruikt als zijn huiskamer, indien er geen gezamenlijke huiskamer aanwezig is. In dat geval dienen de cliëntkamers groter te zijn dan bij kleinschalig wonen het geval is, omdat de cliëntkamer dan alle leefruimte is. Eenpersoonskamers hebben sterk de voorkeur in verband met de complexe dynamiek tussen cliënten. Buitenruimte kan een belangrijk verlengstuk zijn voor de woonruimte van cliënten. De aanwezigheid van natuur is heeft een positief effect op het mentale welbevinden van cliënten. De buitenruimte kan een belangrijk aandeel hebben in het verleiden tot beweging, wat gezondheidsrisico’s vermindert. Bij het vormgeven van de buitenruimte is het belangrijk om te werken met aparte plekken met privacy en gelegenheid om zelf buiten aan de slag te gaan. Daarnaast moet er de gelegenheid zijn om elkaar te ontmoeten bij gezamenlijke zithoeken. Zo kan worden ingegaan op de behoefte van de cliënten om wel of niet in te gaan op interactie.


7. Conclusies en aanbevelingen 7.1 Conclusie Naar aanleiding van de resultaten uit dit onderzoek kan er antwoord gegeven worden op de hoofdvraag van dit onderzoek: Hoe kan het managementteam van Lyvore de zorg voor de ouderen met gerontopsychiatrische problematiek van de Populier vormgeven en aan welke randvoorwaarden op het gebied van methodiek, competenties en huisvestingsvorm moet Lyvore hiervoor voldoen? Het zorgleefplan van Actiz waar Lyvore momenteel gebruik van maakt wordt door experts prima bruikbaar gevonden voor de gerontopsychiatrie als er voldoende aandacht wordt besteed aan het onderdeel ‘mentaal welbevinden’. Daarnaast dient er voldoende aandacht te zijn voor wonen en leven en moeten benaderingsadviezen en de levensgeschiedenis van cliënten vastgelegd worden. Mediatieve behandeling kan ingezet worden om de leefomgeving te beïnvloeden waarin de relatie tussen de cliënt en zorgverlener centraal staat. Net als het beïnvloeden van het gedrag in de leefomgeving. Cliënten met gerontopsychiatrische problematiek doen het erg goed met persoonlijke aandacht. Maar door de hoge werkdruk, wat een algemeen bekend verschijnsels is binnen de ouderenzorg kan het voorkomen dat er soms alleen tijd is voor de hoognodige lichamelijke zorg. Respondenten raden aan meer gebruik te maken van vrijwilligers en zo mogelijk een extra tussendienst in de ochtend en de avond om ook op de drukke momenten met veel lichamelijke zorg die verleend moet worden die persoonlijke aandacht te kunnen garanderen Aandacht voor individuele zorgkenmerken is bij deze doelgroep uitermate belangrijk omdat de grote diversiteit aan problematieken ervoor zorgt dat er geen sprake kan zijn van een homogene doelgroep. Een zinvolle invulling van de dag, bijvoorbeeld door goed afgestemde dagbesteding die verder bouwt op het gezonde deel van de cliënt, zorgt voor zin aan het bestaan. Als de dagbesteding buiten de woonlocatie plaats vindt zorgt dit voor meer structuur in het leven van cliënten door het ervaren van het verschil tussen wonen en werken of recreëren. Het ontbreken van deze structuur wordt als zeer belemmerend ervaren door alle respondenten. Medewerkers van het multidisciplinaire team dienen allen te beschikken over de nodige agogische competenties en kennis van de psychiatrische ziektebeelden en persoonlijkheidsstoornissen om goede zorg te kunnen bieden aan cliënten met gerontopsychiatrische problematiek. Zij moeten hiernaast stevig in hun schoenen staan en niet zich niet te snel omver laten blazen door het gedrag wat cliënten laten zien. Er zijn verpleeghuizen die ervoor kiezen om naast verzorgende en verpleegkundigen ook medewerkers aan te nemen met een agogische opleiding die over het algemeen al vanuit de opleiding meer kennis hebben van psychiatrische stoornissen en persoonlijkheidsproblemen. Appartementzorg waarbij er een gezamenlijke woonkamer aanwezig is waar cliënten ervoor kunnen kiezen elkaar te ontmoeten zou een goede optie zijn voor deze doelgroep. De ontmoetingen in de woonkamer zullen echter geen verplichtend karakter moeten krijgen omdat cliënten met gerontopsychiatrische problematiek hier over het algemeen niet op zitten te wachten en dit kan tot een complexe groepsdynamiek leiden. Voor de identiteit en het behoud van autonomie is het daarnaast belangrijk dat de cliënt zijn eigen kamer zelf in kan richten. Buitenruimte kan een belangrijk verlengstuk zijn voor de woonruimte van cliënten. De aanwezigheid van natuur is heeft een positief effect op het mentale welbevinden van cliënten. De buitenruimte kan een belangrijk aandeel hebben in


het verleiden tot beweging, wat gezondheidsrisico’s vermindert. Bij het vormgeven van de buitenruimte is het belangrijk om te werken met aparte plekken met privacy en gelegenheid om zelf buiten aan de slag te gaan. Daarnaast moet er de gelegenheid zijn om elkaar te ontmoeten bij gezamenlijke zithoeken. Zo kan worden ingegaan op de behoefte van de cliënten om wel of niet in te gaan op interactie.

7.2 Aanbevelingen Omdat het reguliere zorgprogramma onvoldoende ondersteuning biedt voor het werken met cliënten met een gerontopsychiatrische problematiek, doen wij de aanbeveling om de huidige werkwijze te verdiepen en aan te vullen met nieuwe elementen die de kwaliteit van zorg ten goede komen. De aanbevelingen sluiten aan bij de strategische doelen die Lyvore gesteld heeft. De aanbevelingen volgen uit de conclusie en zijn onderverdeeld in verschillende onderwerpen, die te herleiden zijn tot de strategische ambitie van Lyvore (Lyvore , 2016). In de strategiekaart (zie Bijlage B, Strategiekaart) zijn de strategische kerndoelen schematisch weergegeven. Dit zijn de doelen waar het management (MT) mee werkt. De zorgteams stellen hun doelen aan de hand van kaders voor zelfsturing, die voortvloeien uit deze strategische doelen. Wij kiezen ervoor te verwijzen naar de strategische kerndoelen omdat de aanbevelingen gericht zijn op het MT. De onderdelen waar de aanbevelingen op gericht zijn, zijn paars omcirkelt. 7.2.1 Het huisvesten van zorg Binnen de strategiekaart zijn er geen strategische doelen geformuleerd rondom het herbezien van de bestaande huisvesting voor intramurale zorg. Er wordt echter overwogen om de cliënten van de Populier te verhuizen naar locatie de Plataan. Een mogelijke tijdsplanning is daarvoor nog onbekend. De vraag van het MT was aan welke randvoorwaarden zij qua woonruimte moeten voldoen voor optimale zorg voor gerontopsychiatrie. Voor het heroverwegen van huisvesting voor cliënten hebben wij de volgende aanbevelingen: 7.2.1.1 Gezamenlijke ruimten en cliëntkamers Voor het vormgeven van gezamenlijke ruimten en cliëntkamers zal duidelijk moeten zijn hoe er omgegaan gaat worden met gezamenlijkheid. Kleinschalig wonen is mogelijk bij gerontopsychiatrie, maar dan moeten er duidelijke afspraken zijn over het doel van de gezamenlijke ruimte. De cliëntkamers moeten net als nu ingericht worden door de cliënt zelf. Wij adviseren het MT om het zorgteam de gelegenheid te geven daarover in gesprek te gaan met de cliënt zodat deze optimaal ondersteunt kan worden. 7.2.1.2 De buitenruimte Vanwege de rustgevende en helende werking van groen adviseren wij het managementteam om de mogelijkheid te bieden de buitenruimte een belangrijke plaats in te laten nemen bij de woonruimte. Daarvoor kan het zorgteam ingeschakeld worden. Om interactie in goede banen te leiden en het gevoel van vrijheid en autonomie te bevorderen, adviseren wij om per cliënt te inventariseren wie er een eigen plekje in de tuin wil. Deze kan dan in overleg tussen het zorgteam en de cliënt gecreëerd worden, door middel van plantenbakken op hoogte en schermen voor privacy. Daarnaast adviseren wij om de mogelijkheid te bieden tot ontmoeting, door zitjes te creëren voor meerdere personen. De buitenruimte kan zo een belangrijke plek innemen in het hebben van een zinvolle dag invulling, waarbij ontmoeting en/of zelfverwezenlijking centraal staan.


7.2.1.3 Wonen in de wijk • Wanneer het MT besluit om de Populier te verhuizen naar locatie de Plataan, raden wij

aan een kennismakingsmoment te organiseren. Daarbij kunnen buurtbewoners kennis maken met cliënten en het team, en kan er voor draagvlak gezorgd worden in de wijk.

• Wij raden aan om met iedere cliënt in gesprek te gaan over het wonen in de wijk, omdat wij verwachten dat niet iedereen dit zal willen, gezien de verschillende behoeften van cliënten.

7.2.2 Zeggenschap en behoefte/kwaliteit van leven 7.2.2.1 Het zorgleefplan Het zorgleefplan van Actiz is al in gebruik en geschikt voor gerontopsychiatrie. Binnen het zorgleefplan moeten bestaande afspraken duidelijker vastgelegd worden. Dat kan zijn plaats vinden in het domein ‘Mentaal welbevinden’ en moet in acties omschreven zijn die gekoppeld zijn aan de behoeften van de cliënten. Alle cliënten op de Populier zijn in staat tot overleg over deze afspraken, gezien hun juridische status. Het invullen van de zorgafspraken moet dan ook in overleg tussen de cliënt en het zorgteam gebeuren. Michiel van de Weerd (trainer en coach Elektronisch Cliënten Dossier) kan ingeschakeld worden voor advies over het efficiënt gebruiken van het zorgleefplan. 7.2.2.2 Zinvolle dag invulling Een zinvolle dag invulling door middel van dagbesteding of activiteiten wordt benoemd als positief; hierbij ligt de focus op het gezonde deel van de cliënt, wat bevorderend zou werken. Binnen Lyvore is er geen dagbesteding aanwezig specifiek voor cliënten met een gerontopsychiatrische problematiek. Om meer in te spelen op de behoeften van de cliënt en hen een nuttige dag invulling te geven, raden wij de organisatie aan om meer te focussen op activiteiten specifiek voor deze doelgroep. Om de behoeften van de cliënt meer te leren raden wij het zorgteam aan om gebruik te maken van het levensverhaal. Daarbij kan vooral gericht worden op cultuur en spiritualiteit. De Purpose in Life schaal is een effectief gebleken en laagdrempelig middel om het gesprek over zingeving op gang te brengen. Aan de hand van dit gesprek kan het zorgteam samen met de cliënt op zoek naar een nuttige dag invulling. Daarnaast doen wij de aanbeveling om een budget vast te stellen voor het uitvoeren van activiteiten, zodat het zelfsturende team daar zelfstandig invulling aan kan geven. 7.2.3 Mantelzorg/vrijwilligers Wij raden aan om de focus die nu nog veelal op de zorgmomenten ligt, te verleggen naar het mentale welbevinden. Daarvoor is meer aandacht nodig voor de cliënt als persoon, wat hem bezighoudt en hem zin geeft in het leven. Respondenten geven aan meer tijd te willen hebben voor persoonlijke aandacht voor de cliënt, zodat de cliënt zich meer gezien voelt. Daarom doen wij de aanbeveling dagelijks gebruik te maken van vrijwilligers die vaste taken uitvoeren. Met de inzet van vrijwilligers kan de aandacht voor de cliënten meer verdeeld worden, er is meer tijd voor individuele activiteiten met de cliënt. 7.2.4 Innovatie en ontwikkeling: werk aan nieuwe zorgconcepten 7.2.4.1 Mediatieve behandeling Om gedrag binnen de woongroep meer te kunnen beïnvloeden raden wij aan om mediatief te gaan behandelen met behulp van een psycholoog.

- Wij raden aan om het als storend ervaren gedrag in kaart te brengen aan de hand van de ABC- methode. Het team denkt actief mee in het opstellen van interventies die gericht zijn op storend gedrag.

- Wij raden aan om te werken met structuurplannen, waarbij de interactie tussen cliënten in beeld wordt gebracht door middel van een familieopstelling en vervolgens vertaald worden naar een structuurplan. Daarin wordt beschreven hoe


het team om gaat met de groepsdynamiek. Dit kan leiden tot een eenduidiger manier van werken.

- Om deze werkwijze effectief is regelmatige evaluatie nodig. Daarom raden wij aan om eens per 6 weken een overleg te hebben tussen de arts, psycholoog en het team. Vergeleken met de huidige overleggen is dat twee keer zo vaak.

7.2.4.2 Samenwerking GGZ Wij raden aan om een samenwerking aan te gaan met een psychiater vanuit de GGZ voor medicamenteuze behandeling. Deze samenwerking kan worden bekostigd vanuit een Diagnose Behandel Combinatie (DBC). 7.2.4.3 VIO Wanneer storend gedrag niet te doorbreken is door mediatieve behandeling en/of medicamenteuze behandeling, raden wij aan om Video Interventie in de Ouderenzorg (VIO) in te schakelen. Deze manier van observeren kan leiden tot meer inzicht in de interactie tussen de zorgmedewerker en de cliënt en is zodanig een investering op langere termijn. 7.2.5 Medewerkers 7.2.5.1 Samenstelling team Bij het werken met cliënten met een gerontopsychiatrische problematiek, ligt de nadruk op agogische vaardigheden.

• Wij raden aan het huidige woonzorgteam vanaf niveau 3 zorgmedewerkers te verrijken met een medewerker met een MMZ/SPW/SPH-diploma, die vanuit hun opleiding agogische vaardigheden hebben.

• De inzet van intervisie helpt om een werkomgeving te creëren, waar zorgmedewerkers en medewerkers met een agogische achtergrond van elkaar kunnen leren.

• Wij raden aan om een niveau 5 geschoolde coach in te zetten met bij voorkeur ervaring in de GGZ/gerontopsychiatrie, om de intervisiebijeenkomsten vanuit een helicopterview te leiden.

• Om de samenwerking tussen het zorgteam en de behandelaars/overige disciplines te verbeteren is teambuilding nodig. Uit het onderzoek blijkt dat de samenwerking moeizaam verloopt, en dat er veelal sprake is van een wij-zij gevoel en miscommunicatie. Een goede samenwerking kan het welzijn van de cliënt ten goede komen.

7.2.5.2 Scholing Wij raden de organisatie aan om te investeren in scholing rondom het omgaan met en beïnvloeden van gedrag:

• EDB is een veelgebruikte manier van werken binnen gerontopsychiatrie en wordt als zeer bruikbaar ervaren. Het biedt verzorgenden de mogelijkheid om concrete competenties aan te leren in het bieden van duidelijkheid.

• Daarnaast raden wij aan meer ruimte in te bouwen voor scholingen en cursussen gericht op het vergroten van kennis over psychiatrische ziektebeelden en persoonlijkheidsstoornissen te vergroten. Gerontopsychiatrie blijkt een pittige doelgroep, waarbij kennis een belangrijke competentie is.

o Het Trimbos Instituut heeft trainingen en scholingen gericht op gerontopsychiatrie.

o Vanuit de GGZ worden scholingen aangeboden gericht op kennis over psychiatrische ziektebeelden/psychofarmaca in het algemeen.

o De coach kan een aandeel hebben in het vergroten van kennis en inzicht in interacties tijdens intervisie.


7.3 Aanbevelingen voor de toekomst Wij doen het MT de aanbeveling de bovenstaande aanbevelingen goed door te lezen alvorens ze te delegeren naar de zelfsturende teams. Het uitvoeren van de aanbevelingen kan worden meegenomen in de prestatieafspraken tussen de Manager Zorg en Welzijn (Geertje Tuin) en het zelfsturende team van de Populier, maar vraagt bij de uitvoering om budget, handelingsvrijheid, aandacht en ondersteuning van de manager. Om tot een volledig onderbouwd en werkzaam zorgprogramma te komen is regelmatige evaluatie nodig tussen het managementteam, de behandelaars en het zorgteam. Daarnaast raden wij aan nader onderzoek te laten doen naar de mening van de cliënten over het zorgproces. De zorg draait immers om hen, en hun mening is nu niet gehoord. Wij geloven dat het welzijn van de cliënt maar ook de rust op de woongroep kunnen verbeteren, wanneer er meer aanbod is aan dagbesteding. Er is voor zover wij weten niets beschreven over effectieve dagbestedingsprogramma’s voor gerontopsychiatrie. Lyvore geeft aan zich te willen onderscheiden door specifiek zorgaanbod. Wij doen dan ook de aanbeveling nader onderzoek te doen naar dagbesteding voor cliënten met een gerontopsychiatrische problematiek.


8. Discussie 8.1 Beperkingen onderzoek Dit onderzoek heeft plaatsgevonden tussen januari en mei 2016. Een zeer korte tijd voor een kwalitatief praktijkonderzoek. Door de beperkte tijd hebben wij ons onderzoek stevig af moeten bakenen en dus de keuze moeten maken alleen de belangrijkste onderwerpen bij de vormgeving van zorg voor gerontopsychiatrische cliënten te behandelen. De hierboven benoemde korte periode voor ons onderzoek heeft ervoor gezorgd dat er slechts een beperkt aantal respondenten geïnterviewd kon worden waardoor het risico ontstond een eenzijdig beeld te schetsen. Er is, zo bleek, geen eenduidige werkwijze voor de gerontopsychiatrische cliënt in Nederland. Er werd gewerkt aan een algemeen zorgprogramma gerontopsychiatrie voor de verpleeg- en verzorgingstehuizen maar dit project is (voorlopig) stil komen te liggen door de uiteenlopende visies en werkwijzen. Dit bemoeilijkte het richting geven aan ons onderzoek omdat resultaten uit de interviews met respondenten van de Populier niet getoetst konden worden aan een bestaand zorgprogramma of aan bestaande richtlijnen. Een beperking in dit onderzoek is dat er geen ruimte is geweest om te onderzoeken hoe cliënten over de huidige zorg en begeleiding denken en wat hun wensen zijn met betrekking tot de zorg en begeleiding.

8.2 Beperkingen onderzoeksmethode 8.2.1 Praktijkonderzoek Tijdens het praktijkonderzoek is er gebruik gemaakt van diepte-interviews. Een geschikte manier van interviewen als er onderzocht wordt wat de ervaringen en belevingen zijn van respondenten. Door deze manier van interviewen hebben wij zeer veel ervaringen en belevingen van respondenten verzameld die hebben bijgedragen aan de beantwoording van de onderzoeksvraag. Een nadeel van deze manier van interviewen is echter dat het veel vraagt van de interviewer en wij hebben dan ook gemerkt dat wij als onderzoekers echt moesten groeien in het interviewen en het doorvragen. Omdat wij direct zijn begonnen met het analyseren van de verzamelde data konden wij ook gericht bijsturen in het interviewen waardoor er een stijgende lijn in de kwaliteit van de interviews zichtbaar is. Dit heeft echter niet voorkomen dat er op sommige punten, zeker tijdens de eerste interviews meer doorgevraagd had kunnen worden. De diepte-interviews zorgden voor heel veel informatie. Dit heeft veel gevraagd van onze analyse vaardigheden. Op sommige punten hadden wij het gevoel door de bomen het bos niet meer te zien. Afstand nemen en feedback vragen aan onze afstudeerbegeleider heeft daarbij geholpen. Er bestaat echter een risico dat er aspecten die belangrijk zijn voor de beantwoording van onze hoofdvraag hierdoor onderbelicht zijn gebleven. 8.2.2 Literatuurstudie Er is, zowel nationaal als internationaal, weinig wetenschappelijk onderzoek gedaan naar de gerontopsychiatrie. Deze relatief nieuwe en zeer complexe maar ook snelgroeiende doelgroep is het gevolg van de extramuralisering van de GGZ. Doordat er weinig wetenschappelijk onderzoek gedaan is naar de gerontopsychiatrie en het onderzoek wat er is voornamelijk inventariserend is ter voorbereiding op verdere onderzoeken hebben wij moeten besluiten ons onderzoek te richten op de ervaringen van woonzorgmedewerkers en deze ervaringen op verschillende aspecten te onderbouwen vanuit de literatuur die wel beschikbaar was. Er is meer onderzoek gedaan naar ouderen in het algemeen en naar de verschillende aspecten die als resultaten uit ons onderzoek kwamen waardoor wij onszelf daarop gericht hebben. Het kan hierdoor zijn dat sommige aspecten onvoldoende onderbouwd zijn vanuit wetenschappelijk onderzoek.


8.3 Maatschappelijke betekenis 8.3.1 Nieuwe informatie en inzichten en bijdrage aan een maatschappelijk

probleem Zoals beschreven bij de beperkingen van de onderzoeksmethoden is er weinig wetenschappelijk onderzoek gedaan naar de gerontopsychiatrie. Door de extramuralisering van de GGZ zullen er echter steeds meer cliënten met gerontopsychiatrische problematiek worden opgenomen in verpleeg- en verzorgingstehuizen waardoor er meer behoefte ontstaat aan handvatten om de zorg voor deze doelgroep vorm te geven. Hierin levert ons onderzoek een directe bijdrage aan de oplossing van een maatschappelijk probleem. Dit onderzoek heeft de informatie die beschikbaar is gebundeld en beschreven vanuit het perspectief van een verpleeghuissetting. Voor veel verpleeghuizen levert dit onderzoek nieuwe informatie en nieuwe inzichten op die helpend zijn bij de vormgeving van de zorg voor cliënten met gerontopsychiatrische problematiek. 8.3.2 Relevantie voor de doelgroep Ons onderzoek heeft inzichtelijk gemaakt dat er nogal wat diverse randvoorwaarden zijn waar aan voldaan moet worden wil er zo optimaal mogelijke zorg geboden kunnen worden aan cliënten met gerontopsychiatrische problematiek. Daarnaast zijn er een aantal bevorderende en belemmerende factoren benoemd waar ieder verpleeghuis die zorg biedt aan cliënten met gerontopsychiatrische problematiek rekening mee dient te houden. Ons onderzoek is dus zeer relevant voor de doelgroep.

8.4 Wetenschappelijke en onderzoekstechnische betekenis 8.4.1 Geschiktheid van de onderzoeksopzet De onderzoeksopzet die gebruikt is voor dit onderzoek is geschikt gebleken en heeft richting gegeven aan ons onderzoek. Zonder deze duidelijke opzet vooraf hadden wij als onderzoekers allerlei kanten uit kunnen gaan waardoor het onderzoek te groot was geworden. Door de bruikbaarheid van de onderzoeksopzet is het gelukt om de onderzoeksvraag van dit onderzoek te beantwoorden. Een kritische noot is dat de deelvragen specifieker geformuleerd hadden kunnen worden zodat deze ook meer richting hadden gegeven in de beantwoording hiervan. Dit hebben wij nu met behulp van onze afstudeerbegeleider vormgegeven maar had voorkomen kunnen worden door hier in de aanloop naar het onderzoek toe al rekening mee te houden. 8.4.2 Generaliseerbaarheid De uitkomsten van dit onderzoeksverslag zijn zeer goed generaliseerbaar voor verzorgings- en verpleeghuizen die zorg willen bieden aan cliënten met gerontopsychiatrische problematiek. De geïnterviewde respondenten zijn werkzaam binnen diverse zorginstellingen waarvan de externe respondenten werkzaam zijn binnen drie toonaangevende zorginstellingen en kenniscentra op het gebied van de gerontopsychiatrie. De behandelde bevorderende en belemmerende factoren en de randvoorwaarden waar men rekening mee dient te houden zijn niet alleen specifiek voor Lyvore maar zijn ook zeer geschikt om te gebruiken voor het opzetten van een afdeling voor gerontopsychiatrie binnen een ander verzorgings- of verpleeghuis.


9. Bibliografie Aedes-Actiz. (2010). Kleinschalig wonen in de wijk: een goede bestemming . Utrecht :

Aedes-Actiz. Archipel Kenniscentrum. (z.d.). Sociotherapeutische leefmilieus. Eindhoven: Archipel

Zorggroep. Archipel Zorggroep. (2016). Landrijt. Opgeroepen op mei 8, 2016, van Archipel Zorggroep:

www.archipelzorggroep Baarda, B., Bakker, E., Fischer, T., Julsing, M., Peters, V., Velden, T., & Goede, M. (2013).

In Basisboek Kwalitatief Onderzoek. Groningen/Houten: Noordhoff Uitgevers. Baarda, B., Goede, M., & Teunissen, J. (2009). Basisboek Kwalitatief onderzoek. In

Basisboek Kwalitatief onderzoek. Groningen/Houten: Noordhoff Uitgevers. Bassant-Hensen, J. B. (2010). Mensenwerk, Orientatie op doelgroepen in het sociaal werk.

Bussum : Coutinho . Beek, A., Nispen, R., & Wagner, C. (2005). Verantwoorde zorg en kwaliteit van leven bij

clienten in verpleeg- en verzorgingshuizen: een kwalitatief onderzoek. Utrecht: NIVEL.

Beek, F. (2009). Onderzoek naar commitment van medewerkers in de ouderenzorg.

Universiteit van Utrecht, Faculty of Law, Economics and Governance Theses, Utrecht.

Behrend, D. (2010). Muzisch-Agogische Methodiek, een handleiding . Bussum: Coutinho. Berg, A. v. (2001). Van buiten wordt je beter . Wageningen: Alterra . Boer, G. d. (z.d.). Over Gerke de Boer. Opgeroepen op mei 12, 2016, van Gerke de Boer:

www.gerkedeboer.nl Brink, A., Gerritsen, D. L., Oude Voshaar, R. C., & Koopmans, R. T. (2014). Patients with

mental-physical multimorbidity: do not let them fall by the wayside. International Psychogeriatrics, 26(10), 1585-1589.

Burgt, V. V. (2015, november 19). Nieuwsoverzicht . Opgeroepen op januari 18, 2016, van

GGZ Oost Brabant: http://www.ggzoostbrabant.nl BTSG. (2016, januari 3). SAMPC model . Opgeroepen op mei 9, 2016, van BTSG bibliotheek

: www.btsg.nl CCE. (2012). Betrek GGZ professionals tijdig bij de zorg. CCE Magazine(2). De Wever. (2011, oktober ). Folders. Opgeroepen op Mei 9, 2016, van VIO- De Wever:

http://www.vio-dewever.nl Gerritsen, A., & Nauta, A. (2008). Samenwerken is te leren! Maar hoe? Tijdschrift voor

Medisch Onderwijs, 27(3), 109-119.


Gierveld-de Jong, J., & Tilburg, T. (2007). Uitwerking en definitie van het begrip eenzaamheid. In Zicht op eenzaamheid: achtergronden, oorzaken en aanpak. (7 ed., pp. 7-14). Assen: van Gorcum.

Groot, A. d. (2013, april ). Goede zorg in beeld, presentie en video interventie in de

ouderenzorg . Denkbeeld , pp. 30-32. Opgeroepen op mei 9, 2016, van De Wever Video Interventie in de Ouderenzorg: www.dewever.nl

Heerinkhuizen, W. e. (2009). Samenlevingen . Groningen/Houten : Noordhoff Uitgevers . Hilverzorg. (z.d.). Expertisecentrum Nieuw Kerkelanden. Opgeroepen op mei 8, 2016, van

Hilverzorg: www.hilverzorg.nl Hilverzorg. (z.d.). Professionals. Opgeroepen op april 21, 2016, van Hilverzorg:

www.hilverzorg.nl Hoof, J. v. (2014). Het verpleeghuis van de toekomst is (een) thuis . Houten: Bohn Stafleu

van Loghum. Jansing, C. K. (2012). Werken in een therapeutisch milieu . Houten: Bohn Stafleu van

Loghum. Janssen, M., & Graaf, W. v. (2009). Dag Vol Ledigheid - Kwaliteit van dagbesteding in de

verblijfssector van GGZ inGeest. Amsterdam: AdSearch. Janzing, C. K. (2012). Werken in een therapeutisch milieu. Houten: Bohn Stafleu van

Loghum. Kranenbarg, T. K. (sd). Timo Klein Kranenbarg . Opgeroepen op mei 17, 2016, van Linked-

In: www.linkedin.com Lyvore . (2016). Mak, A. (2013, mei 6). Mens-omgevingsrelaties, Lezingenreeks Psychology behind

architecture, deel 4. Opgeroepen op mei 10, 2016, van gebiedsontwikkeling.nu: www.gebiedsontwikkeling.nu

Meijer, K. (2000). Handboek Psychosomatiek . Baarn : Intro. Michon, H., & Weeghel, J. v. (2008). Rehabilitatieonderzoek in Nederland: Overzicht van

onderzoek en syntheses van bevindingen in de periode 2000-2007. Trimbos Instituut. Utrecht: Trimbos Instituut.

Noorderbreedte. (z.d.). Nieuw Toutenburg. Opgeroepen op mei 8, 2016, van

Noorderbreedte: www.noorderbreedte.eu Post, N., & Gijsen, R. (2014, juni 23). Wat is gezondheidszorg. Opgeroepen op mei 6, 2016,

van Nationaal Kompas: www.nationaalkompas.nl Pot, A. K. (2007). Handboek Ouderenpsychologie . Utrecht : De Tijdstroom. Pot, A. V. (2014). Ouderen in de geestelijke gezondheidszorg . Houten : Bohn Stafleu van

Loghum. Remmerswaal, J. (2004). Handboek Groepsdynamica. Soest: Nelissen.


Remmerswaal, J. (2013). Handboek groepsdynamica . Amsterdam : Boom/Nelissen. Rigter, J. (2010). Het palet van de psychologie . Bussum : Coutinho. Rijksoverheid. (2007). Handreiking beoordeling wilsonbekwaamheid. Opgeroepen op mei

6, 2016, van Rijksoverheid: Rijksoverheid.nl Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. (2012). Eenzaamheid > Cijfers & Context.

Opgeroepen op mei 3, 2016, van Volksgezondheid en Zorg: www.volksgezondheidenzorg.info

Salari, M., Plaisier, A., & Collet, J. (2008). Naar een Zorgprogramma Gerontopsychiatrie

voor verpleeghuizen. Tijdschrift voor ouderengeneeskunde, 216-219. Smeijsters, H. (2008). Handboek Creatieve Therapie. Bussum: Coutinho. Sprundel, T. v. (sd). Model Zorgleefplan Verantwoorde Zorg . Opgeroepen op mei 3, 2016,

van Actiz, organisatie van zorgondernemers : http://www.actiz.nl Steeman, P. V. (2013). Begrijpen van de beleving van dementie, er is meer dan vermoed .

In E. d. Vlaanderen, Dementie, van begrijpen naar begeleiden (pp. 11-25). Antwerpen: Politeia.

Stichting Safier . (2006). Korsakov . Opgeroepen op mei 5, 2016, van Safier De Residentie

Groep : http://www.saffierderesidentie.nl/ Stichting Topcare. (z.d.). Onderzoek gerontopsychiatrie. Opgeroepen op mei 12, 2016, van

Topcare: www.topcare.nl Tiel, A. v. (2012). Functieprogramma Sociotherapeutische leefmilieus . Eindhoven :

Archipel Zorggroep. Tilburg, T. (2007). Prevalantie. In Zicht op eenzaamheid: achtergronden, oorzaken en

aanpak (2 ed., pp. 24-30). Assen: van Gorcum. Tilburg, T. (2007). Typen van eenzaamheid. In Zicht op eenzaamheid: achtergronden,

oorzaken en aanpak (3 ed., pp. 31-37). Assen: van Gorcum. Vaalburg, A. (2015). Heeft de cliënt invloed? Utrecht : V&VN. Veer, v. '. (2005). Destigmatisering door deconcentratie? Tijdschrift voor Psychiatrie , 659-

669. Veerbeek, M. O. (2013). Psychometric properties of the Dutch version of the Health of the

Nation Outcome Scales for older adults (HoNOS 65+) in daily care. International Journal of Nursing Studies, 1711–1719.

Viguurs, V. V. (2015). Bijzonder hoogleraar Delespaul schetst zijn toekomstbeeld van de

GGZ. Opgeroepen op mei 10, 2016, van GGZ Oos Brabant: www.ggzoostbrabant.nl Vlaar, P., Dam, C., Broeken, R., Oortgiesen, R., & Hattum, M. (2006). Klaar voor de

toekomst - een nieuwe beroepenstructuur. Utrecht: NIZW Beroepsontwikkeling.


W.Vandereycken, R. D. (2011). Psychiatrie, van diagnose tot behandeling. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Weenig, W. S. (2010). The impact of a refurbishment of two communal spaces in a care

home on residents’ subjective well-being. Journal of Environmental Psychology, 542-552.

Willemse, J. (2012). Anders kijken, theorie en praktijk van de systeembenadering. Houten

: Bohn Stafleu van Loghum .


10. Bijlagen

10.1 Bijlage A: Begrippenlijst Rechtelijke Machtiging (RM)

‘Een RM is niet bedoeld voor een acute noodsituatie: daarvoor bestaat de inbewaringstelling (ibs). Iedereen kan de procedure voor een RM in gang zetten. Meestal loopt dat via de huisarts of een andere arts/behandelaar. Die arts stuurt een verzoek naar de officier van justitie. Als de officier van justitie de RM ook noodzakelijk vindt, stuurt hij het verzoek door naar de rechter. De rechter is degene die beslist’ (Informatiepunt dwang in de zorg, 2014).

Zorgzwaartepakket (ZZP) Een ZZP is een pakket aan zorg met een daaraan verbonden budget waarmee clienten zorg kunnen inkopen. Een ZZP kan worden verstrekt wanneer een iemand een somatische (lichamelijke) of psychogeriatrische aandoening (dementie) heeft, of een lichamelijke, zintuigelijke of verstandelijke beperking heeft. Daarnaast heeft men zorg nodig binnen een beschermde woonomgeving of therapeutisch klimaat onder permanent toezicht, waarbij men meer dan drie etmalen zorg nodig heeft (Per Saldo, 2015).

‘Mensen met psychiatrische kwetsbaarheid, de zogenoemde doelgroep ggz, zijn vanaf januari 2015 in zijn geheel overgeheveld naar de gemeenten. Ze zijn verantwoordelijk voor individuele begeleiding, beschermd wonen en dagbesteding. Per Saldo heeft er altijd voor gepleit de intensieve zorgvragers uit deze doelgroep, de mensen met een hoger pgb-ggz-c-pakket, direct onder te brengen bij de Wlz, maar dat voorstel heeft het niet gehaald. Gewacht moet worden op nieuwe criteria voor de doelgroep ggz. Intussen is deze groep wel afhankelijk van de gemeenten, waarvan vele zich nog onvoldoende hebben voorbereid’ (Per Saldo, 2015).

Het SAMPC model Het SAMPC model was de voorloper van het zorgleefplan. SAMPC staat voor de woorden die vijf thema’s aangeven: Somatiek, ADL/mobiliteit/aanpassingen, Maatschappelijk/sociaal/geestelijk functioneren, Psychisch functioneren, Communicatie. Aan de hand van deze thema’s kan een gesprek met de cliënt aangegaan worden en kunnen er doelen gesteld worden (BTSG, 2016). Het verschil met de huidige zorgleefplannen, is de nadruk op wonen en welzijn op basis van de vier domein.

Pagina 61

Gerontopsychiatrie binnen Lyvore

10.2 Bijlage B: Strategiekaart Lyvore

Printversie Gerontopsychiatrie binnen Lyvore

Documents

Transcript of Printversie Gerontopsychiatrie binnen Lyvore