KLINISCHE VRAAG

Preventie van acute laterale enkelletsels

De balans opgemaakt

Evert Verhagen

Samenvatting Enkelverstuikingen zijn de meest frequent

voorkomende blessures bij vele sporten. Ongeveer een

kwart van alle sportblessures zijn enkelverstuikingen en

sporters met een enkelverstuiking hebben een verhoogd

risico op een recidief letsel. Tape en brace zijn de meest

gebruikte preventievemaatregelen tegen enkelverstuikin-

gen. Beide middelen zijn erop gericht om de schadelijke

inversiebeweging van de enkel te voorkomen. Vanuit dit

oogpunt zijn braces betere preventieve maatregelen tegen

enkelverstuikingen. Waar tape los gaat zitten na een

korte periode van activiteit en restrictief vermogen ver-

liest, blijven braces de enkelbeweging significant beper-

ken. Wanneer men echter kijkt naar het daadwerkelijk

preventieve effect lijken beide middelen even effectief en

alleen te werken ter preventie van recidieve letsels. Hier-

door wordt ook wel gedacht dat een enkelverstuiking

door het gebruik van een brace of tape niet wordt voor-

komen door bewegingsbeperking maar door beınvloe-

ding van de propriocepcis. Dit heeft ertoe geleid de

Amsterdam Balance Board studie op te zetten. Een

prospectief cohortonderzoek naar het effect van propri-

oceptieve oefentoltraining ter preventie van enkelverstui-

kingen. Uit dit onderzoek blijkt dat proprioceptieve

oefentoltraining even preventief werkt als een brace of

tape. Uit deze resultaten werd geconcludeerd dat een

proprioceptief oefentolprogramma effectief is voor de

preventie van recidiverende enkelverstuikingen bij vol-

leybal. Gezien het universele ontstaansmechanisme van

enkelverstuikingen en het universele verhoogde risico op

recidief letsel, kunnen de resultaten van dit onderzoek

tevens worden doorgetrokken naar andere sporten.

Inleiding

Tegenwoordig zijn mensen minder lichamelijk actief dan

vroeger. Ook de eetgewoonten zijn niet meer zo gezond

als zou moeten. In combinatie met een toegenomen

levensverwachting heeft dit ertoe geleid dat zogenaamde

welvaartsziekten een groot gezondheidsprobleem vor-

men in onze samenleving. Het merendeel van de huidige

sporten omvat fysieke activiteit en vrij recent is vastge-

steld dat deze lichamelijke activiteit een rol speelt in de

preventie van welvaartsziekten (Pate e.a., 1995). Hier-

door worden mensen van alle leeftijden aangespoord

een dynamisch bestaan te leiden en actief te participeren

aan sport. Lichamelijke activiteit en in het bijzonder

sport, heeft echter ook een ongezonde kant in de vorm

van blessures.

Acute laterale enkelletsels, zogeheten enkelvers-

tuikingen, zijn de meest frequent voorkomende blessures

bij vele sporten (Bahr e.a., 1997a; Wexler, 1998). De

schatting is dat ongeveer een kwart van alle sport-

blessures enkelverstuikingen zijn. Bovendien hebben

sporters die een enkelverstuiking oplopen een

verhoogd risico op een recidief letsel. Dit recidieve letsel

kan in 20% tot 50% van de gevallen zelfs leiden tot

chronische pijn of enkelinstabiliteit (Bahr e.a., 1997a;

Sander, 1980).

De hoge incidentie van enkelverstuikingen in vrijwel

alle fysieke sporten en de negatieve invloed van deze

blessures op een gezond vervolg van de sportparticipatie,

maakt de inzet van preventieve maatregelen nodig. In dit

artikel wordt een uiteenzetting gegeven van de meest

gebruikte preventievemaatregelen tegen enkelverstuikin-

gen en wordt stilgestaan bij een grootschalig onderzoek

naar de preventie van enkelverstuiking bij Nederlandse

volleyballers.

Evert Verhagen (*)Onderzoeker aan het VU Medisch Centrum in het EMGOInstituut te Amsterdam.

Stimulus (2005) 24:88–93

DOI 10.1007/BF03076125

13

Wat doen brace en tape?

De verschillende woorden voor acuut lateraal enkelletsel

(enkelverstuiking, enkelverzwikking, inversietrauma,

lateraal bandletsel) geven al iets aan over het ontstaan

van deze blessure. In een neutrale enkelstand zorgen de

botten in het enkelgewricht voor stabiliteit. Wanneer de

enkel zich echter in een plantaire flexie- en inversiestand

bevindt, is er geen stabiliteit vanuit de botten en zijn de

laterale ligamenten (ligamentum talofibulare anterius,

ligamentum calcaneofibulare, ligamentum talofibulare

posterius) de enige structuren die de enkel nog enigszins

ondersteunen. Wanneer de krachten op de enkel te groot

worden, zullen de ligamenten bezwijken en ‘klapt’ de

enkel naar binnen.

Op basis van dit mechanisme zijn in het verleden ver-

schillende preventieve maatregelen ontwikkeld. Tape en

brace zijn wellicht de meest bekende en meest gebruikte

voorbeelden. Beide middelen zijn erop gericht de schade-

lijke inversiebeweging van de enkel tegen te gaan door

aan de laterale enkelzijde de maximale ‘rek’ te beperken

(Bahr, 2002).

Ondanks dit plausibele werkingsmechanisme is er toch

enige discussie of tape en braces inderdaad op deze

manier werken. Zo wordt onder andere gedacht dat de

krachten die op de enkel aangrijpen zo groot zijn dat een

stukje tape of een brace die niet kunnen opheffen. Bij

hardlopen of joggen bijvoorbeeld komt men bij elke stap

al neer met krachten gelijk aan drie- tot vijfmaal het eigen

lichaamsgewicht. Bij springen (basketbal, volleybal,

voetbal) zijn deze krachten zelfs nog groter. Overtuigen-

der bewijs voor de vraagtekens die bij het beoogde wer-

kingsmechanisme worden gezet, komt uit studies waarin

het directe effect van tape of braces op de inversiebewe-

ging van de enkel is onderzocht. Een algemene bevinding

in deze studies is dat zowel tape als braces direct na

applicatie de enkelinversie significant beperken, maar

dat na een korte periode van sportieve activiteit alleen

braces de inversiebeweging nog noemenswaardig kunnen

limiteren (figuur 1) (Verhagen e.a., 2001). Tevens blijkt

dat braces direct na applicatie al een sterkere bewegings-

beperkende werking hebben dan de tape. Direct na appli-

catie beperken de braces de inversiebeweging van de

enkel met gemiddeld 40%, wat na een korte periode

van activiteit (10-20 minuten) licht afneemt tot 39% en

na een langere periode (40-60 minuten) tot 37,5%. Tape

geeft echter aanvankelijk een inversiebeperking van

25%, waarvan na korte activiteit nog maar 16,5% over

is. Na langere perioden van activiteit haalt tape niet meer

dan 5% bewegingsbeperking. Teruggrijpend op het

beoogde werkingsmechanisme van deze preventieve

maatregelen (tape en braces voorkomen enkelverstuikin-

gen door het afwenden van de excessieve inversie die ten

grondslag ligt aan dit letsel) lijken braces dus beter te

werken dan tape.

Wanneer wordt gekeken naar het daadwerkelijk pre-

ventieve effect van tape en braces blijken beide maatrege-

len echter nagenoeg even effectief te zijn (Verhagen e.a.,

2000; Handoll e.a., 2001) (tabel 1). Ondanks dat er weinig

onderzoek is uitgevoerd om het effect van braces en tape

op de preventie van enkelverstuikingen te bepalen, is er

duidelijk bewijs uit goed uitgevoerde studies dat het dra-

gen van een brace het risico op een enkelverstuiking in de

algemene populatie met bijna 50% reduceert. Nadere

beschouwing van het effect van braces laat zien dat een

preventief effect alleen geldt voor sporters met een eerder

enkelletsel. Met andere woorden, alleen recidieve letsels

kunnen worden voorkomen door het gebruik van braces

(Verhagen e.a., 2000; Handoll e.a., 2001). Blijkbaar is het

effect op recidieve letsels zo groot dat dit zich uit in een

preventief effect in de algemene populatie. Door een

gebrek aan studies is er helaas minder bekend over de

preventieve werking van tape. Van tape gaat een preven-

tieve werking uit, maar de exacte grootte van dit effect is

niet aan te geven. Toch vermoedt men dat tape net zo

effectief is als braces (Verhagen e.a., 2000).

Dit vermoeden wordt nog eens gevoed doordat beide

maatregelen alleen een preventieve werking hebben voor

sporters met een eerdere enkelverstuiking en geen soelaas

bieden aan sporters met ‘gezonde’ enkels. Al met al is

men het er niet over eens dat de duidelijk betere restric-

tieve werking van braces zich vertaalt naar een beter

preventief effect. Opvallend is wel dat braces ondanks

een prima inversierestrictie, alleen preventief werken bij

sporters met een eerdere verstuiking. Als braces hun

preventieve effect zouden ontlenen aan bescherming

tegen excessieve inversie, waarom werken ze dan niet bij

‘gezonde’ sporters?

Een andere blik

Het is bekend dat sporters na een enkelverstuiking een

verminderde enkelpropriocepcis hebben en daardoor een

verhoogd risico lopenop een recidief letsel (Freeman, 1965;

Milgrom e.a., 1991). Daarom wordt er onderscheid

gemaakt tussen ‘gezonde’ sporters en sporters met een

eerder enkelletsel. Aangezien braces en tape geen effect

hebben bij ‘gezonde’ sporters en alleen van nut lijken wan-

neer er al eerder een enkelverstuikingheeftplaatsgevonden,

wordt er in de literatuur aangenomendat dezemaatregelen

niet werken door een bewegingsrestrictie maar door een

beınvloeding van de propriocepcis rond de enkel.

Het exacte mechanisme is niet helemaal duidelijk, maar

er zijn plausibele verklaringen. Eenvoudig gezegd is de

propriocepcis van de enkel een systeem van receptoren in

Stimulus (2005) 24:88–93 89

13

de huid, spieren en ligamenten van het enkelgewricht.

Deze receptoren reageren op rek (inversie) en geven een

signaal naar het ruggenmerg. Er wordt meteen een bericht

teruggestuurd naar de enkel met de boodschap de geregi-

streerde rek op te heffen. Op deze manier wordt in een

‘gezonde’ enkel excessieve inversie op tijd de kop inge-

drukt. Wanneer de propriocepcis is verstoord, zal het

perifere zenuwstelsel niet meer zo effectief werken en

wordt rek niet op tijd of onvoldoende geregistreerd. Een

reactie op de inversie blijft daardoor uit of komt te laat

(Brand e.a., 1977; Ekstrand en Gillquist, 1983; Tropp en

Odenrick, 1988). Het dragen van een brace of tape zorgt

ervoor dat bij een inversiebeweging extra input wordt

gegeven aan de receptoren die rek registreren. Nu kunnen

zij wel op tijd een signaal afgeven, waardoor excessieve

inversie wordt voorkomen.

Een ander middel met hetzelfde resultaat

Onlangs is de Amsterdam Balance Board Ankle studie

(ABBA-studie) afgerond (Verhagen e.a., 2004). Dit was

een onderzoek naar het effect van oefentoltraining op de

preventie van enkelverstuikingen. Deze studie was

gebaseerd op het idee dat tape en braces hun werking

ontlenen aan beınvloeding van de propriocepcis. Oefen-

toltraining tracht immers de propriocepcis te verbeteren

terwijl tape en braces deze slechts ondersteunen. Insteek

van de ABBA-studie was een kort preventief programma

te ontwikkelen dat kan worden gebruikt tijdens de

warming-up voor training en/of wedstrijd.

Een preventief oefentolprogramma werd opgesteld in

samenwerking met sportartsen van de Nederlandse Vol-

leybal Bond (NeVoBo) en het NOC*NSF. Het bestond

Figuur 1 Bewegingsbeperking van het enkelgewricht onder invloed van braces en tape, uitgezet tegen de tijd van activiteit.

Tabel 1 De preventieve werking van braces en tape en de bijbehorende levels of evidence

Level of evidence Algemene populatie ‘Gezonde’ populatie Eerder geblesseerden

Brace B + – +

Tape C + – +

+ De incidentie van enkelverstuikingen wordt gereduceerd onder invloed van deze preventieve maatregel.

– De incidentie van enkelverstuikingen wordt niet gereduceerd onder invloed van deze preventieve maatregel.

90 Stimulus (2005) 24:88–93

13

uit veertien basisoefeningen op en naast een oefentol met

een aantal variaties op elke basisoefening. Een volledige

beschrijving van alle oefeningen en een bijbehorende

korte instructiefilm zijn te vinden op www.abbastudy.

nl. Het programma voorzag de trainer elke week van

vier voorgeschreven oefeningen: (A) een oefening zonder

materiaal, (B) een oefening met een bal, (C) een oefening

met een oefentol, en (D) een oefening met een bal en een

oefentol. Gedurende het seizoen was er een opbouw in

moeilijkheidsgraad en intensiteit van de oefeningen. Als

onderdeel van elke warming-up werd er een oefening

uitgevoerd en geen enkele oefening duurde langer dan

vijf minuten. Was een oefening eenmaal uitgevoerd, dan

mocht dezelfde oefening niet nogmaals worden uitge-

voerd in die week.

Gedurende een seizoen (2001-2002) zijn van 1127

volleyballers wekelijks de uren besteed aan volleybal en

eventuele blessures geregistreerd. Deze grote groep is opge-

splitst in een interventiegroep (n = 641) en een cont-

rolegroep (n = 486). Gedurende de gehele studie

(36 weken) volgden alle spelers van de interventiegroep

het ontwikkelde oefentolprogramma. Aan het begin van

het seizoen kregen de trainers van alle interventieteams

instructie over het voorgeschreven trainingsprogramma

door een hiervoor opgeleide sportarts of sportfysiothera-

peut. Elk team uit de interventiegroep werd uitgerust met

vijf oefentollen, een instructieboek en een instructievideo.

Halverwege het seizoen kregen alle interventieteams

bezoek van een sportarts of sportfysiotherapeut om de

‘compliance’ en het juiste gebruik van het oefentolpro-

gramma na te gaan en om eventuele vragen van trainers

en spelers te beantwoorden. De controlegroep beschikte

niet over het oefentolprogramma en gedurende het gehele

seizoen volgden de spelers uit deze groep hun normale

trainingen.

Na het meetseizoen bleek de incidentie van enkel-

verstuikingen in de interventiegroep (0,5 enkelverstuikin-

gen per 1000 uur) significant lager dan in de

controlegroep (0,9 enkelverstuikingen per 1000 uur).

Nadere analyse liet zien dat het oefentolprogramma

alleen effectief is voor de preventie van recidiverende

enkelverstuikingen (figuur 2). Dit resultaat is qua uit-

komst en effectgrootte vergelijkbaar met de preventieve

werking van braces en tape en bevestigt bevindingen uit

eerdere studies (Bahr e.a., 1997b; Tropp, 1985; Wedder-

kopp, 1999). Uit deze resultaten werd dan ook geconclu-

deerd dat een proprioceptief oefentolprogramma

effectief is voor de preventie van recidiverende enkelver-

stuikingen bij volleybal. Gezien het universele ontstaans-

mechanisme van enkelverstuikingen en het universele

verhoogde risico op recidief letsel, kunnen de resultaten

van dit onderzoek tevens worden doorgetrokken naar

andere sporten.

De balans opgemaakt

Resumerend lijken zowel tape, braces, als oefentoltrai-

ning een gelijkwaardig effect te hebben in de preventie

van enkelverstuikingen. In alle gevallen ziet men een vrij-

wel identieke reductie van het aantal enkelverstuikingen

in de algemene populatie die geheel toegeschreven kan

worden aan het sterk preventieve effect op recidieve let-

sels (tabel 2).

Deze resultaten en deze vergelijking van preventieve

maatregelen roepen wel wat vragen voor de praktijk op

waarop wellicht geen eenduidig helder antwoord kan

worden gegeven. Drie vragen worden hier kort

aangestipt.

Ten eerste worden braces en tape in de sport veel

gebruikt door sporters met ‘gezonde’ enkels. Dit bleek

ook uit de ABBA-studie (Verhagen e.a., 2004). Gezien

het huidige wetenschappelijke bewijs heeft dit geen zin.

Deze sporters hebben waarschijnlijk onnodig last van

mogelijke huidirritaties door tape, last van oncomforta-

bele braces, en maken onnodige kosten. Waarom gebrui-

ken deze sporters deze middelen dan en kunnen ze niet

zonder? Het ‘waarom’ is waarschijnlijk het eenvoudigst

te beantwoorden. Zoals vermeld zijn deze maatregelen

ontwikkeld met het idee excessieve enkelbewegingen

tegen te gaan. Vanuit dit oogpunt is het dan ook aan-

nemelijk dat deze maatregelen als preventief middel

gebruikt worden. Het beste bewijs voor de effectiviteit

van een maatregel komt uit gerandomiseerd gecontro-

leerd onderzoek, een zogenaamd RCT. Vanwege de hoge

kosten is dit soort onderzoeken zeldzaam op het gebied

van sportblessurepreventie en ook omdat ze moeilijk zijn

uit te voeren in een dergelijke setting. Mondjesmaat is in

de loop van de tijd bewijs verzameld dat deze maatrege-

len slechts recidieven voorkomen en niet primair een

preventief effect hebben. Intussen is het wel algemeen

gebruik geworden je enkel preventief te tapen of een

brace te dragen. De vraag of sporters zonder kunnen is

wat lastiger te beantwoorden. Men zou kunnen zeggen

‘baat het niet, dan schaadt het niet’. De vraag is of dat

hier wel het geval is. Er wordt wel beweerd dat tape- en

bracegebruik de enkel ‘lui’ maakt en dat men daardoor

zonder de gebruikelijke bescherming een verhoogd risico

heeft op een enkelverstuiking. Tevens is bekend dat spor-

ters hun gedrag aanpassen aan een gevoel van veiligheid

(Bouter, 1986). Het dragen van ondersteunende midde-

len kan een gevoel van veiligheid geven, waardoor de

sporter geneigd is meer risico’s te nemen wat weer een

verhoogd blessurerisico oplevert.

Een tweede en voor de fysiotherapeut wellicht

belangrijker punt, is wat dit betekent voor de huidige

behandelstandaard. Volgens de huidige richtlijnen

‘Acuut lateraal enkelletsel’ van de KNGF stelt de

Stimulus (2005) 24:88–93 91

13

fysiotherapeut een individueel afgestemd behandel/trai-

ningsprogramma samenwanneer namaximaal zes weken

de gewenste belastbaarheid niet in overeenstemming is

met de gevraagde belasting. In de populatie van de

ABBA-studie was 90% van de sporters met een recidief

letsel voor de eerdere verstuiking volledig behandeld

volgens de geldende standaard. Ondanks deze behande-

ling was er een verdubbeld risico op een recidief letsel.

Juist onder invloed van de onderzochte minimale oefen-

toltraining (een algemeen gebruikte behandelmethode in

de fysiotherapie) werd dit verdubbelde risico gereduceerd

tot het ‘normale’ niveau. De vraag die mogelijk rijst is of

er dan per patient moet worden bekeken of verdere reva-

lidatie noodzakelijk is of dat iedere patient dit krijgt. In

mijn opinie is de richtlijn er voornamelijk op gericht

symptomen en klachten ten gevolge van een enkelverstui-

king weg te nemen en de belastbaarheid op het ‘oude’

niveau terug te brengen. Er wordt echter geen rekening

gehouden met een algemeen verhoogd risico op een

recidief letsel. Een enkelverstuiking heeft blijkbaar

gevolgen die niet met een reguliere behandeling genezen,

maar die in een andere setting door de inzet van fysio-

therapeutische middelen relatief simpel kunnen worden

verholpen.

Als laatste kan men zich afvragen welk preventief

middel nu moet worden ingezet om recidieve enkelver-

stuikingen tegen te gaan. Eenvoudig gezegd geniet de

maatregel de voorkeur die het beste is. Zowel tape, bra-

ces, als oefentoltraining doen namelijk hetzelfde. Men

moet zich wel realiseren dat er een verschil zit in het

Tabel 2 De preventieve werking van braces, tape en oefentoltraining met de bijbehorende levels of evidence

Level of evidence Algemene populatie ‘Gezonde’ populatie Eerder geblesseerden

Brace B + – +

Tape C + – +

Oefentoltraining B + – +

+ De incidentie van enkelverstuikingen wordt gereduceerd onder invloed van deze preventieve maatregel.

– De incidentie van enkelverstuikingen wordt niet gereduceerd onder invloed van deze preventieve maatregel.

Figuur 2 Effect van het proprioceptieve oefentolprogramma op het percentage enkelverstuikingen.

92 Stimulus (2005) 24:88–93

13

mechanisme waardoor de maatregelen hun preventieve

werk doen. Tape en braces geven de verstoorde propri-

ocepcis slechts een steuntje in de rug en verhelpen het

probleem niet. Bij het gebruik van deze middelen moet

men ervan uitgaan dat het herstelproces de propriocepcis

weer op het oude niveau brengt. Oefentoltraining grijpt

daarentegen direct aan op de oorzaak van het probleem

en verbetert de verminderde propriocepcis.

Literatuur

Bahr R, Bahr IA. Incidence of acute volleyball injuries: a prospec-tive cohort study of injury mechanisms and risk factors. ScandJ Med Sci Sports 1997;7:166-71.

Bahr R, Lian O, Bahr IA. A twofold reduction in the incidence ofacute ankle sprains in volleyball after the introduction of aninjury prevention program: a prospective cohort study. ScandJ Med Sci Sports 1997;7:172-77.

Bahr R. Can we prevent ankle sprains. In: MacAuley D, Best T(eds.). Evidence based sports medicine. London: BMJ Books,2002:470-90;ISBN 0 7279 1584 3.

Bouter LM. Spanningsbehoefte en ongevalsrisico bij sportbeoefe-ning. Geneeskunde en Sport 1986;19(6):205-8.

Brand RL, Black HM, Cox JS. The natural history of inadequatelytreated ankle sprain. Am J Sports Med 1977;5(6):248-53.

Ekstrand J, Gillquist J. Soccer injuries and their mechanisms: aprospective study. Med Sci Sports Exerc 1983;15(3):267-70.

Freeman MA. Instability to the foot after injuries to the lateralligament of the ankle. J Bone Joint Surg Br 1965;47:669-77.

Handoll HH, Rowe BH, Quinn KM, et al. Interventions for pre-venting ankle ligament injuries. Cochrane Database Syst Rev.2001;(3):CD000018.

Milgrom C, Shlamkovitch N, Finestone A, et al. Risk factors forlateral ankle sprains: a prospective study among militaryrecruits. Foot Ankle 1991;12:26-30.

Pate RR, Pratt M, Blair SN, et al. Physical activity and publichealth. A recommendation from the Centers for Disease Con-trol and Prevention and the American College of SportsMedi-cine. JAMA 1995;273(5): 402-7.

Sander E. Ligamentous injuries to the ankle. Am Fam Phys1980;22:132-8.

Tropp H, Askling C, Gilquist J. Prevention of ankle sprains. Am JSports Med 1985;13:259-61.

Tropp H, Odenrick P. Postural control in single limb stance. JOrthop Res 1988;6:833-9.

Verhagen EALM, Mechelen W van, Vente W de. The effect ofpreventive measures on the incidence of ankle sprains. Clin JSports Med 2000;10(4):291-6.

Verhagen EALM, Beek AJ van der, Mechelen W van. The effect oftape, braces, and shoes on ankle range of motion. Sports Med2001;31(9):667-77.

Verhagen EALM, Beek AJ van der, Twisk JWR, et al. The effect ofa proprioceptive balance board training program for the pre-vention of ankle sprains. Am J Sports Med 2004;32:1385-93.

Wedderkopp N, Kaltoft M, Lundgaard B, et al. Prevention ofinjuries in young female players in European team handball.A prospective intervention study. Scand J Med Sci Sports1999;9:41-7.

Wexler FK. The injured ankle. Am Fam Phys 1998;57:474-80.

Stimulus (2005) 24:88–93 93

13