De 3 D’s in het Sociaal Domein

van transitie naar transformatie?

Katrien de Vaan, Regioplan

NVRR-congres, 17 april 2015

Kernboodschap

De veranderingen in het sociaal domein vergen een andere

vorm van sturing en controle door gemeenten, omdat ze

draaien om innovatie/vernieuwing.

Slagen gemeenten er niet in om een andere invulling te geven

aan sturing en controle in het sociaal domein dan zij gewend

zijn, dan bestaat het risico dat de doelen in het sociaal domein

niet bereikt worden.

Lokale rekenkamers kunnen gemeenten (raden en colleges)

ondersteunen bij de noodzakelijke ‘kanteling’.

2

Transformatie =

• Van: specialisatie, diagnose-behandelcombinaties,

aanbodsturing, versnippering, centraal stellen van

beperkingen, klant-denken

• Naar: zorg en ondersteuning waarin de mens centraal staat,

diens behoeften maar ook diens mogelijkheden, waarin het

doel belangrijker is dan het middel, specialistische

diagnostisering niet het beginpunt is, en financiering niet is

gekoppeld aan producten en diagnoses

3

Waarom is transformatie nodig?

- Professionele, specialistische kennis is nu uitgangspunt, niet

probleemperceptie en wensen van de mensen die het betreft.

- Hulp is gefragmenteerd, juist omdat het niet de burger als

uitgangspunt neemt maar geïsoleerde gebreken.

- Koppeling van financiering en controle aan behandelingen en van

behandelingen aan diagnoses leidt tot outputsturing:

- Niet hulpvraag, maar aanbod staat centraal;

- Incentive om steeds meer hulp te verlenen.

- Waarde van contact hulpvrager-professional, samenwerking met

netwerken/vrijwilligers/mantelzorgers en onorthodoxe aanpakken

moeilijk te meten, dus niet gefinancierd.

Bestaand stelsel: duur, mensen verworden tot klanten/cliënten, hulp gefragmenteerd en ineffectief. Noodzaak voor inhoudelijke verandering staat voorop, bezuinigingen komen daarbij.

Voorbeeld 1: jeugdzorg

Jeugd-GGZ-arts neemt ontslag, omdat ze manier van

financiering en de sturing die daarvan op diagnose en

behandeling uitgaat vindt leiden tot onverantwoorde kwaliteit

van zorg.

• Behandeling in Jeugd-GGZ pas vergoed na diagnose.

• Diagnose moet dus snel: niet realistisch en moeilijk later

terug te draaien (ouders zien daardoor soms van hulp af).

• Diagnose wordt van instrument een doel op zich.

• Sturing op aantallen cliënten, niet op kwaliteit van zorg.

Essentie: patiënt volgt systeem, niet systeem volgt patiënt

5

Voorbeeld 2: ouderenzorg

In de ouderenzorg is hulp opgesplitst in activiteiten die op de

minuut worden ingepland. Ondanks al deze efficiency krijgen

ouderen niet de zorg waar ze zich prettig bij voelen. Of is het

dankzij deze efficiency…?

• Persoonlijk contact is niet meetbaar en telt dus minder mee;

• Ouderen moeten zich naar het ritme van zo efficiënt mogelijk

georganiseerde zorg voegen, in plaats van dat de zorg

probeert zo goed mogelijk bij de ouderen aan te sluiten.

Het kan anders: zelfsturende verpleging, een gezinsvorm

waarin elke ouderen zelf ook taken heeft, verzorging op het

moment dat de oudere dat wil. De oudere zelf centraal. Minder

sturing, minder management, maar: regels vormen obstakel.

6

Verloop transities tot op heden

7

Wettelijke vereisten

input throughput output outcome

In de volgende sheets wordt het beleidstheoretische model

gebruikt om te laten zien hoe de transitie tot dusver is

verlopen.

Transitie = overdracht taken van Rijk aan gemeenten.

Transitie ≠ transformatie

Eerste stappen in transitie

8

Wettelijke vereisten

input throughput

Tot nu toe hebben gemeenten zich primair gericht op:

- Voldoen aan de wettelijke vereisten, die per 1-1-2015 gelden

- Input: inkoop van voorzieningen (zorgen dat mensen daadwerkelijk

geholpen kunnen worden)

- Throughput: organisatie van de uitvoering, veelal resulterend in het

instellen van sociale wijkteams en inrichten van loketten

Men is dus netjes aan de voorkant van het beleidsproces begonnen.

En nu verder… sturing en controle

9

Wettelijke vereisten

input throughput output outcome

• Hoe kan een gemeente invulling geven aan sturing

en controle?

• Wat is dan de rol van de gemeenteraad?

Opgave: transitieproces verder doorzetten tot een volledige

transformatie; resultaten en effecten realiseren die aansluiten

bij nieuwe doelstellingen in het sociaal domein.

Uitdaging gemeenten

Voorbeelden laten zien hoe mis het kan gaan als niet de burger,

de mens, maar het systeem en de output centraal staan. De

belangrijkste uitdaging bij sturing door gemeenten is dus om

daarbij niet de output, maar de outcome leidend te laten zijn.

• Wegblijven van sturen op output door andere vorm van

sturing.

• Rol van de overheid veranderen van traditioneel sturend en

beheersend strategisch regisseren:

• Visionair: richting bepalen

• Voorwaarden scheppend: middelen, capaciteit, netwerk

• Sturen op het ‘wat’, niet op het ‘hoe’

10

Sturen vanaf de voorkant

11

Wettelijke vereisten

input throughput output outcome

Tot nu toe hebben gemeenten vanaf de voorkant gestuurd,

door op basis van de wettelijke vereisten eerst te werken aan

het realiseren van voorzieningen (input, ook i.v.m. continuïteit

van zorg) en de toegang tot die voorzieningen (throughput).

Sturen vanuit gewenste outcome

12

Wettelijke vereisten

input throughput output outcome

Uitdaging: sturen op transformatie vanaf de achterkant, vanuit de

gewenste maatschappelijke effecten.

Rol gemeenteraad: weten wat er in de samenleving speelt, een

rol vervullen in dat netwerk en de verbindende schakel vormen

tussen de beleving in de samenleving, de beleidsdoelen die gaan

ontstaan en steeds worden door ontwikkeld.

Sturen vanuit gewenste outcome

13

Wettelijke vereisten

input throughput output outcome

Aan output kleven grote risico’s:

• Oude situatie: sturen op resultaten, p*q. Diagnose = recht.

Leidt tot doorgedreven specialisatie, hoge kosten, effectiviteit

blijft buiten beeld.

• Beter begrip van output: balans tussen visie van burger, diens

netwerk en professionele hulpverleners over hulpvraag en

manier waarop die het beste kan worden geadresseerd.

Sturen = zorgen dat die balans ontstaat, binnen financiële kaders.

Opgave lokale rekenkamers

• Effectonderzoek moet gaan over het meten van effectiviteit,

in kaart brengen oorzaken en belemmeringen daarvoor.

• Niet procesmatig: is beleidscyclus goed doorlopen.

• Maar inhoudelijk: welke effecten zien we, hoe zijn die bereikt

en tegen welke kosten (periodiek, vergelijking tussen

periodes/gebieden/gemeenten)?

• Is niet eenvoudig, maar toch doen!

• Leidt tot 1) inzicht in effectiviteit en doelmatigheid en 2) een

beter begrip van de weg van probleem, via interventie, naar

effect: de ‘hoe’- en ‘waarom’-vragen.

14

Rekenkameronderzoek 3D’s

Uitgevoerd onderzoek in het afgelopen jaar:

• Vooral procesmatig: ‘klaar voor’ de decentralisaties, proces

zorgvuldig doorlopen etc.

• Maar ook inhoudelijk: onderzoek dat zich richt op

doelstellingen onder de decentralisaties (kanteling,

vernieuwing in sociaal domein) bijvoorbeeld naar de positie

van de burger, zoeken naar normen voor effectiviteit.

• Nog weinig onderzoek naar integrale benadering van het

sociaal domein.

15

Onderzoek naar het proces

• Gericht op transitie: gemeente klaar voor uitvoering nieuwe

taken, hoe zijn kaderstellende en controlerende rol raad

ingevuld in voorbereiding? Bevindingen als:

• gemeente wel/niet klaar voor nieuwe taken;

• raad heeft onvoldoende zicht en grip op de ontwikkelingen;

• vernieuwing in sociaal domein blijft vooralsnog uit.

• Gericht op voorwaarden: hoe kan raad grip houden op

regionale samenwerking; heeft gemeente alle risico’s in

beeld en beheerst? Bevindingen als:

• Risico’s wel/niet in beeld, beheersing blijkt lastig;

• Van pilots wordt onvoldoende (gestructureerd) geleerd;

• Hoe monitoring en effectmeting plaats gaan vinden is nog

volstrekt onduidelijk.

16

Inhoudelijk onderzoek voorbeeld 1:

Schiedam-Vlaardingen: jeugdzorg

• Vraag: in hoeverre is de gemeenteraad van Vlaardingen

toegerust op zijn kaderstellende en controlerende rol ten

aanzien van de transitie en transformatie van de jeugdzorg?

• Normenkader: traditioneel, gericht op het vaststellen van

inhoudelijke en financiële kaders, betrokkenheid raad in het

transitieproces, en informatievoorziening.

• Conclusie: raad is beperkt toegerust op kaderstellende en

controlerende rol: weinig proactief, slecht geïnformeerd en

slecht in staat om hoofdlijnen van details te scheiden.

17

Schiedam-Vlaardingen: aanbevelingen

• Monitoring van effecten: RKC onderstreept de wenselijkheid

om de daadwerkelijke effecten te monitoring en geeft

voorbeelden.

• De RKC definieert kwaliteit: als de ervaring van cliënten en

professionals, maar ook als iets kwantitatief meetbaars

• De RKC noteert ook de wenselijkheid dat de raad zich laat

informeren door betrokkenen: uitvoerders, gezinnen

RKC laat mooi zien wat voor soort informatie zinvol kan zijn,

maar zet nog niet de stap naar hoe die kan worden gebruikt

voor sturing.

18

Inhoudelijk onderzoek voorbeeld 2:

Apeldoorn: sturing op zorg en welzijn

• Startpunt: versterken van participatie, zelfredzaamheid en

eigen regie van burgers is centraal beleidsuitgangspunt van

de kanteling (Wmo).

• Centraal in het onderzoek: komt de regie van de burger over

zijn eigen leven in de transitie van het zorg- en welzijnsbeleid

tot zijn recht?

• Vertaling: burgers krijgen een belangrijke stem in het

benoemen van beleidsdoelen en de meting van resultaten.

• Onderzoeksvraag: wat is de positie van de burger bij de

doelbepaling en effectmeting in het domein van zorg en

welzijn en in welke richting kan de gemeente die verder

ontwikkelen?

19

Apeldoorn: aanbevelingen

• Neem burgerperspectief mee in kaderstelling en controle;

• Stuur meer op maatschappelijke effecten dan op

verrichtingen en prestaties van instellingen en laat

ervaringen burgers zwaar meewegen in effectbeoordeling;

• Wees realistisch in je verwachtingen van de

verantwoordelijkheid en regie die burgers kunnen nemen en

verwacht niet dat een beroep daarop de rol van de overheid

vermindert; de rol verandert.

• Aanbevelingen t.a.v. evaluatie en monitoring, aandacht voor

de rol van cliënten, burgerinitiatieven, innovatie en

experimenteren. Burgerperspectief komt consequent in elke

aanbeveling terug.

20

Toekomstig onderzoek rekenkamers…

Eerste ideeën voor onderzoek rekenkamers in sociaal domein:

• Beoogde maatschappelijke effecten zijn leidend voor

onderzoeksonderwerpen en –vragen;

• Besteed slechts beperkt aandacht aan output en altijd in het

licht van maatschappelijke effecten;

• Betrek uitvoerders en professionals bij het onderzoek:

belangrijke bron van informatie over kwaliteit en effectiviteit;

• Onderzoek = reflecteren, niet beoordelen; veld is enorm in

ontwikkeling.

• Wees terughoudend met normenkaders: zijn bedoeld om te

toetsen, dat is in sociaal domein nauwelijks aan de orde.

Vermijd normenkaders die het doorlopen van de

beleidscyclus tot doel op zich maken liefst helemaal.21

Voor vragen en contact

Katrien de Vaan

Senior onderzoeker bij Regioplan

Katrien.de.vaan@regioplan.nl

020-5315310

www.regioplan.nl

22