127.

2011

07

General Services / Payroll Administration

Postbus 90153 • 5000 LE Tilburg • Bezoekadres > Warandelaan 2 • Tilburg • www.tilburguniversity.edu

1/4

ANR (adm.nr.) _ _ _ _ _ _

Naam

Het betreft een indiensttreding per _ _ - _ _ - 20 _ _

In te vullen door GS/PA:

Faculteit / Dienst

Medew. groep

Medew. subgroep _ _

Reden procedure _ _

Ref.pers.nr. _ _ _ _ _ _ _ _

Formatieplaats 5001 _ _ _ _

Pers.nr. _ _ _ _ _ _ _ _

Dienstverband

Werknemer nr. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ / _ _

Bruto salaris € _ _ _ _ , _ _

Vaste toelage / inhoudingen (infotype 14)

Subtype Bedrag Percentage

1. _ _ _ _ € _ _ _ _ , _ _ _ _ , _ _ %

2. _ _ _ _ € _ _ _ _ , _ _ _ _ , _ _ %

3. _ _ _ _ € _ _ _ _ , _ _ _ _ , _ _ %

4. _ _ _ _ € _ _ _ _ , _ _ _ _ , _ _ %

AlGemene PerSoonSGeGevenS (Infotype 2)

Geslacht Vrouw Man

Achternaam (eigennaam)

Tussenvoegsel(s)

Voorletter(s) Roepnaam

Titel(s) vóór de naam Titel(s) achter de naam

BSN-nummer _ _ _ _ _ _ _ _ _

Geboortedatum _ _ - _ _ - 1 9 _ _ Geboorteplaats

Nationaliteit Nederlandse Gewenste communicatietaal Nederlands Engels

BurGerlijke StAAt

ongehuwd gehuwd geregistreerd partnerschap notarieel samenlevingscontract

Indien gehuwd, geregistreerd partnerschap, of notarieel samenlevingscontract

vanaf _ _ - _ _ - _ _ _ _

De grijze blokken hoeft u niet in te vullen. Dit gebeurt

door de afdeling GS/PA.

Dit formulier wordt ingevuld bij een indiensttreding. U dient het gehele

formulier in te vullen. Indien u vragen heeft bij het invullen van dit formulier kunt u terecht bij de HR afdeling van

uw eenheid. U wordt verzocht dit formulier in

blokletters in te vullen.De door u verstrekte gegevens

worden conform de Wet Bescherming Persoonsgegevens verwerkt.

A.u.b. volledig invullen, voor zover mogelijk volledig geschreven.

U bouwt automatisch nabestaandenpensioen op als u

getrouwd bent of uw partnerschap hebt laten registreren bij de gemeente.

Als u nabestaandenpensioen wilt opbouwen voor een partner met wie

u een notarieel samenlevingscontract hebt, dan moet u die partner zelf

aanmelden bij het ABP.

PerSoneel intAke

127.

2011

07

2/4

In te vullen door GS/PA: Infotype 854 - subtype 0001 tabblad registratie vullen

GeGevenS PArtner (infotype 21)

voorkeur aanspreekbenaming

eigen naam naam partner naam partner - eigen naam eigen naam - naam partner

Wilt u dat de partnergegevens worden vastgelegd in de personeelsadministratie?

nvt ja nee

Achternaam partner Tussenvoegsel(s)

Voorletters partner Geboortedatum _ _ - _ _ - 1 9 _ _

AdreS volGenS BevolkinGSreGiSter (infotype 6)

Straatnaam / huisnummer (incl. toevoeging)

Postcode / woonplaats _ _ _ _ _ _

Land Nederland

Telefoon _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

e-mail adres

PoStAdreS (indien afwijkend)

Straatnaam / postbus

Postcode / woonplaats _ _ _ _ _ _

Land Nederland

Telefoon _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

e-mail adres

BAnkrekeninG (infotype 9)

(Post)bankrekeningnr. _ _ _ _ _ _ _ _ _ (geen spaarrekening)

levenSlooP

Heeft u voor de aanvang van dit dienstverband bij uw vorige werkgever(s) deelgenomen aan de levensloopregeling?

nee (de overige vragen in dit blok kunt u overslaan) ja

Zo ja, hoeveel kalenderjaren heeft u deelgenomen? _ _ jaar

Bij welke bank of verzekeraar heeft u de levensloop afgesloten?

Rekeningnr./ banknr. van bank of verzekeraar _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Wat is het huidige saldo van de door u afgesloten levenslooprekening g _ _ _ . _ _ _ , _ _

Heeft u voor aanvang van dit dienstverband ooit levensloopverlof opgenomen? nee ja

Zo ja, hoeveel levensloopverlofkorting heeft u bij die opname genoten? g _ _ _ . _ _ _ , _ _

dAGdelen wAAroP werkzAAm (infotype 7)

Kruis de dagen aan waarop u werkzaam bent

Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Zaterdag In te vullen door GS/PA:

Omvang _ _ , _ _

127.

2011

07

3/4

In te vullen door GS/PA:

Salarisgegevens (infotype 8)

Schaal _ _ _ _ _ _ _ Trede _ _

Bedrag / Afw. bruto € _ _ _ _ _ , _ _

Eerstvolgende verhoging _ _ - _ _ - _ _ _ _

loonheffinGSkortinG toePASSen

Vul het schema hieronder in. Of kruis het hokje hiernaast aan als u ervoor kiest het schema niet in te vullen.

U kiest ervoor TiU de loonheffings-korting niet te laten toepassen

De loonheffingskorting mag maar door één werkgever of uitkeringsinstantie tegelijkertijd worden toegepast. Doorloop het schema en bepaal of TiU de loonheffingskorting moet toepassen.

heeft u nog een andere werk-gever of uitkeringsinstantie? u ja

wordt bij uw andere werkgever of uitkeringsinstantie de loon-heffingskorting toegepast?

u jakruis aan:

TiU past géén loonhef-fingskorting toe.

q nee q nee

kruis aan: TiU past de loonheffingskorting toe.

In te vullen door GS/PA:

Deelnemer ABP (infotype 110) ja nee

Loonheffing (infotype 60) SV premies (infotype 59)

Heffingskorting _ Code ZW _

Herleidingsregel _ Code WW _

Jaarloon BT (fiscaal jaarloon) € _ _ _ _ _ _ , _ _ Code WIA _

Tijdvak dag maand Code ZVW _

Code UWV, WGA _

Code UWV, IVG _

lidmAAtSchAP PerSoneelSvereniGinG

Informatie omtrent het lidmaatschap kunt u verkrijgen bij uw HR Advisor of op

http://www.tilburguniversity.edu/nl/unifriends/. Ik meld me per _ _ - _ _ - 2 0 _ _ aan als lid van de

Personeelsvereniging van TiU en machtig per dezelfde datum het bestuur tot een maandelijkse inhouding van

€ 1,25 aan contributie op mijn salaris tot aan schriftelijke opzegging, dan wel einde dienstverband bij TiU.

In te vullen door GS/PA:

Personeelsvereniging (infotype 14 - subtype 5144) € 1,25

Kostenverdeling (infotype 27) Grootboek Kostenplaats of rekening interne order

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ - _ _ _ %

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ - _ _ _ %

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ - _ _ _ %

127.

2011

07

4/4

dienSttijd juBileumGrAtificAtie

Heeft u eerder een dienstverband gehad bij een Overheids- of Onderwijswerkgever en wilt u die diensttijd laten meetellen als diensttijd voor een jubileumgratificatie? Zo ja, vermeld hieronder per werkgever de begin- en eind-datum. Overheids- en Onderwijswerkgevers zijn werkgevers die op grond van de Wet Privatisering ABP (tot 1996 krach-tens de ABP-wet) zijn aangesloten bij het Pensioenfonds ABP.

Periode:

begindatum einddatum werkgever

1. _ _ - _ _ - _ _ _ _ tot _ _ - _ _ - _ _ _ _ bij

2. _ _ - _ _ - _ _ _ _ tot _ _ - _ _ - _ _ _ _ bij

3. _ _ - _ _ - _ _ _ _ tot _ _ - _ _ - _ _ _ _ bij

4. _ _ - _ _ - _ _ _ _ tot _ _ - _ _ - _ _ _ _ bij

In te vullen door GS/PA:

Datumgegevens (infotype 41) Ambtsjubileum _ _ - _ _ - 2 0 _ _

TiU-jubileum _ _ - _ _ - 2 0 _ _

Einddatum contract _ _ - _ _ - 2 0 _ _

Afsprakenbeheer (infotype 19) Soort _ _ dd. _ _ - _ _ - 2 0 _ _

Soort _ _ dd. _ _ - _ _ - 2 0 _ _

Soort _ _ dd. _ _ - _ _ - 2 0 _ _

Soort _ _ dd. _ _ - _ _ - 2 0 _ _

Aldus naar waarheid ingevuld,

_ _ - _ _ - 2 0 _ _

plaats datum handtekening

Verplichte bijlagen: Kopieën van aanstellings- en

ontslagbrieven of een diensttijdoverzicht van het

ABP. Als u geen bijlagen toevoegt, dan telt alleen

de diensttijd vanaf uw indiensttreding bij Tilburg

University.

ondertekening