‘‘CHRONISCHE PIJN EN PIJNEDUCATIE, WAT IS DE ROL VAN

DE MANUEEL THERAPEUT?’’

Prof. Dr. C. Paul van Wilgen

Fysiotherapeut, Gezondheidspsycholoog, Epidemioloog

Pijn!

AGENDA• De Belgische pijn in de kuip

• Sensitisatie en de pijnmatrix

• Bent u ‘het varken’ of ‘de haas’?

• Pijn en perceptie, van patiënt en behandelaar!

• Pijneducatie

Pijn in de Kuip!! (1985)

Pijn-typen• Acute pijn

• Neuropathische pijn

• Chronische pijn

Acute pijn is een symptoom

Chronische pijn is een aandoening

COMPLEXE

Chronische pijn

Syndromen:– Fibromyalgie / CVS– Whiplash – RSI / KANS / Tendinopthieën– Prikkelbaredarmsyndroom– Chronische bekkenpijn– CRPS I

Omschrijvingen:– SOLK / MOLK / LOLK– Hoofdpijn– Lage rugklachten (lumbago, spit, ischialgie)– ‘tussen de oren’, psychogene pijn– Aspecifieke klachten

Chronische pijn

• 88% langer dan 2 jaar!

• 78% (nl) en 66 % (bel) is ontevreden over de aangeboden zorg

• Jaarlijkse kosten: 20 miljard euro (nl) 11,6 miljard (bel)

SENSITISATIE

Dualisme van Descartes

Sensitisatie

From: Moseley GL, 2007

(Ziekte) symptomenInformatie vanuit ervaring, cultureel, externe bronnen (abstract + formeel)

Cognitieve ziekteperceptiesOorzaak, gevolgen, controle, behandelbaarheid, duur

Coping strategieën (gedrag) Vermijden, informatie zoeken, hulp zoeken, behandeling etc

Emotionele ziekte representaties angst, boosheid, teleurstelling

Coping strategieën(gedrag) om met emoties om te gaan

Veranderingen in het ziekte proces, functioneren en emoties

Evaluatie van gedrag

Evaluatie van gedrag

Zelfregulatiemodel van Leventhal

Mentale Representatie

Hulpverlener

Percepties van patiënt en de hulpverlener!

(BE)HANDELEN VAN DE MANUEEL THERAPEUT??

Chronische pijn (sensitisatie)• 1. Bio-psycho-sociaal model

• Percepties!!

• 2. Richten op zelfmanagement • Omgaan met de onderhoudende factoren• Normaal bewegen binnen de mogelijkheden

• 3. Gedachte en gedragsverandering

Fasen van gedragsveranderingt.o.v. behandeldoel

Prochaska en DiClementeStages of change

Patiënt met chronische rugpijn:Sensitisatie

• 14 maanden toenemende pijnklachten• Uitstraling naar beide benen en schouders• Toenemend qua intensiteit, locatie• Niet goed aanwijsbaar, wisselend van aard• Slaap en concentratie problemen• Inactief en fors disuse• MRI, neuroloog; geen anatomische afwijkingen• Vraag: wat is de oorzaak, er moet toch iets mis zijn?

Patiënt met chronische rugpijnPercepties t.a.v. bewegen

Prochaska en DiClementeStages of change

P: ‘bewegen is, ondanks pijn, goed’P: ‘stress is bij mij een belangrijke oorzaak van de pijn’

P: ‘mijn pijn is het gevolg van een geïrriteerde zenuw tussen L4 en L5 bewegen is schadelijk’.

P: ‘met deze pijn is het zaak de rug goed stabiel te houden, buikspieren aangespannen!’

From: Moseley GL, 2007

Diagnostiek

Diagnostiek• Zeer medisch-somatisch georiënteerd

• Percepties over oorzaken worden nauwelijks specifiek uitgevraagd

• Consequenties mn ten aanzien van bewegen

• Verwachtingen worden niet uitgevraagd

• Weinig interactie (doorvragen) veelal vraag-antwoord

• Ingaan op emoties?

• Niet ‘patient-centered’ maar ‘PT-centered’

Ziektepercepties uitvragen: IPQ-K

Ziektepercepties uitvragen: oorzaak• Wat denkt u dat de oorzaak van uw klacht is????

• Als u deze pijn voelt wat zou dan de oorzaak kunnen zijn?

• Wat gebeurt er in uw rug als u voorover buigt?

• Als u deze pijn voelt wat gaat er dan mis in uw rug?

• U zegt dat uw wervel verdraait hoe ziet u dat voor zich?

• Wat is artrose?

Ziektepercepties

Consequenties• Wat kan/doet u niet meer vanwege uw klachten?• Kunt u uw klachten beïnvloeden?

Verwachtingen• Duur van de klachten• Behandeling• Consequenties

Conclusie: overeenstemming?

Hulpverlener

Percepties over pijn

Pijn educatie; sensitisatie

Verwachte somatische verklaring

Bio-psycho-sociale aanpak

Evidentie voor pijneducatie?

Wat vertel je de patiënt?

Pijneducatie

• Stap 1: geen lichamelijke afwijkingen (geruststelling)

• Stap 2: zeggen wat het wel is (pijn is niet direct

beïnvloedbaar, verloop is onzeker)

• Stap 3: sensitisatie en gevolgenmodel koppelen

• Stap 4: inzichtgeven in eigen gedrag en denken

(overeenstemming en motivatie)

Acute pijn

Acute pijn

Chronische pijn

SENSITISATIE

Pijn educatie

• Acute pijn

• Chronische pijn

Pijn educatie

• Acute pijn

• Chronische pijn

Schade / ontsteking

?

Ontstaan van pijn SCHADE ≠ GELIJK AAN PIJN PIJN ≠ IS NIET GELIJK AAN SCHADE

Pijn zonder schade is mogelijk:

m = mechanisch

t = temperatuur

a = acid of chemische stoffen

Ontstaan van pijn Het lichaam beschikt over een sterk intern pijncontrolesysteem = 60x sterker dan eender welk medicament

vb: afzwakken + versterken pijn

pijnsensoren

zenuwbeschadiging

doorsnede van ruggenmerg

achteringang ruggenmerg

zenuwbanen naar hersenen

toe

zenuwbanen vanuit hersenen

hersenenPIJN

Ontkrachten van percepties• Uitleggen waarom bepaalde percepties niet kloppen

• Mijn bekken staat scheef• Mijn rugspieren zijn te kort• Mijn buikspieren zijn instabiel• Als ik draai schuiven mijn wervels over elkaar heen• Ik heb beenlengteverschil• Mijn zithouding is niet goed• Ik heb slijtage

Behandeling bij (chronische) pijnDiagnostiek stap1 de probleeminventarisatie

stap 2 de probleemanalyse

Pijn-Educatiefase, stap 3 het geven van pijn-educatie

stap 4 het kiezen van de op te bouwen activiteiten

stap 5 het vaststellen van het startniveau

stap 6 de opbouw tot het einddoel bepalen

Behandel- en generalisatiefase(graded activity/exposure)

stap 7 het uitvoeren van het opgestelde behandelplan en opbouwschema in de thuissituatie!

stap 8 Bespreken van terugval

Transdisciplinair model1 + 1 + 1 = 4

PsycholoogArts

Fysiotherapeut

Patiënt met chronische

pijnWetenschappers

Partners

Specialisten

Wat doen we niet

Transdisciplinair model (Transcare model)

• Patiënt centraal

• Discipline overstijgende kennis (scholing) en werkwijze (over de beroepsgrenzen heen)

• Hulpverleners werken vanuit dezelfde visie!

• Kliniek en wetenschap nauw samenwerken in onderzoek en implementatie

• Resultaat is meer dan het geheel der delen

-Choi BCK, Pak AWP. Multidisciplinarity, interdisciplinarity and transdisciplinarity in health research, services, education and policy: 1. Definitions, objectives, and evidence of effectiveness. Clin Invest Med 2006;29:351-64.

-Ruddy G, Rhee K-S. Transdisciplinary Teams in Primary Care for the Underserved:A Literature Review. Journal of Health Care for the Poor and Underserved, 2005; 16: 248-256

Transdisciplinair model (Transcare model)

• Iedereen zegt hetzelfde tegen de patiënt (en zijn naasten)

• Iedereen weet wat de ander doet

• Patiënten krijgen dezelfde boodschap

• Pijneducatie essentiële stap in behandelproces

Embedded researcher

• Onderzoek naar pijneducatie

in transdisciplinaire setting!

• Specifieke factoren

‘deze uitleg had ik jaren eerder moet hebben’

‘ik snap nu waarom ik pijn heb en dat de pijn geen waarschuwingssignaal is’

• A-specifieke factoren

‘ik vond het zeer fijn dat er tijd voor me genomen werd en dat ik mijn verhaal kon doen’

‘ik merkte de goede afstemming tussen de behandelaars dat geeft vertrouwen’

From: Moseley GL, 2007

From: Moseley GL, 2007

Rol van de manueel therapeut; -vraag goed percepties uit!-wees bewust wat u zegt!

BEDANKT VOOR UW AANDACHT

Vragen?