GENERO: beknopt overzicht NPO-producten, november 2013 1

Overzicht producten van enkele NPO-projecten November 2013, GENERO In dit beknopte overzicht vindt u enkele transitie-experimenten van het Nationaal Programma Ouderenzorg die uitgevoerd worden binnen GENERO en andere NPO-netwerken, in Noord-Nederland, Zuid-Limburg, Amsterdam, Utrecht, Leiden, Nijmegen. Het overzicht is geordend naar de vindplaats van kwetsbare ouderen (1e lijn, 2e lijn, buurt/wijk). Nog niet van alle projecten zijn producten al beschikbaar. Ook is het overzicht zeker niet uitputtend, het geeft over enkele projecten in het kort informatie weer en waar u verder kunt vragen, voor zover beschikbaar. Informatie is opgenomen over:

I. Zorgmodel/methodieken startpunt/rond eerste lijn (p.2) a. Ketenzorg Ouderen Walcheren b. Eerstelijns Praktijkwijzer c. FIT. Functiebehoud bij ouderen in de eerste lijn in transitie d. [G]OUD, Gezond Oud vanuit de huisartspraktijk (en informatie over TraZAG) e. ISCOPE f. MOVIT g. Om U h. Samen Oud i. Zorg uit voorzorg j. ZWIP Zorg en Welzijns Info Portaal

II. Zorgmodel/methodieken startpunt ziekenhuis (p.7) a. Zorgprogramma voor Preventie en Herstel b. GIDZ Geriatrie in de ziekenhuizen c. HerstelZorgProgramma d. Screening en interventie van patinten >70 jaar in het ziekenhuis e. Transmurale Zorgbrug

III. Zorgmodel/methodieken startpunt buurt/wijk (p.9) a. Even buurten b. Voor elkaar in Parkstad

In 2014 zal door het NPO gewerkt worden aan het toegankelijk(er) maken van kennis en producten uit het NPO. Voor meer informatie ook over andere projecten kunt u nu terecht op www.nationaalprogrammaouderenzorg.nl. We wijzen u erop dat in veel gevallen de wetenschappelijk evaluaties naar de effectiviteit van de diverse zorgmodellen en interventies nog loopt. In de loop van 2014/2015 zal daarover steeds meer informatie beschikbaar komen. Ook zullen steeds meer producten verschijnen. Wilt u op de hoogte blijven van resultaten van GENERO en het NPO? Vraag dan de GENERO-Nieuwsbrief aan via secretariaat@pallashrc.com. (als projectteams van de in dit overzicht opgenomen projecten meer up-to-date informatie hebben, horen we het ook graag) Met vriendelijke groet, namens GENERO, Dini Smilde E-mail: smilde@pallashrc.com Website: www.erasmusmc.nl/genero Twitter: https://twitter.com/GENERO_010 LinkedIn-groep: GENERO Telefoon 010 4474449 / 06 18317510

GENERO: beknopt overzicht NPO-producten, november 2013 2

I. Zorgmodel/methodieken startpunt/rond eerste lijn a. Ketenzorg Ouderen Walcheren (GENERO)

Zorgmodel voor samenhangende zorg voor 75-plussers en hun mantelzorgers. Informatie/producten: - NPO-site: http://www.nationaalprogrammaouderenzorg.nl/projecten/transitie-

experimenten/ketenzorg-ouderen-walcheren/ (ook voor artikelen) - Het complete handboek Ketenzorg Ouderen Walcheren kunt u gratis downloaden via

www.erasmusmc.nl/genero > Projecten. - Het handboek bevat:

o Beschrijving zorgmodel en voorwaarden om het model in praktijk te brengen. o Gebruikte instrumenten en systematiek voor omzetten van behoeftebepaling in

zorgplan en zorgprotocollen. o Beschrijving huisartsenvoorziening met de daarbij behorende werkafspraken (MDO,

transmuraal MDO), samenwerkingsafspraken (geriatriefysiotherapeut, SOG, geriater, welzijn) en protocollen (voeding, vallen, dementie, incontinentie, polyfarmacie, mantelzorger).

o Handleiding KetenInformatieSysteem (KIS)-ouderenzorg. - Meer informatie over het werken met het model via Marieke van Werkhoven, Stichting

Ketenzorg Midden- en Noord Zeeland, mvanwerkhoven@ketenzorgzeeland.nl b. Eerstelijns Praktijkwijzer

De zorg voor kwetsbare ouderen kost tijd en aandacht. Behoud van zelfredzaamheid en kwaliteit van leven staat bij deze doelgroep centraal. Dit vereist in de praktijk een andere werkwijze en een systematische benadering. De Eerstelijns Praktijkwijzer is samen met de huisartsenpraktijk ontwikkeld om te ondersteunen bij deze bijzondere zorg via de stappen 1. Voorbereiden, 2. Screening, 3. Zorg. Zie hiervoor: http://www.netwerk100.nl/producten/eerstelijns-praktijkwijzer/ Informatie/producten: - Op http://www.netwerk100.nl/producten/eerstelijns-praktijkwijzer/download-onze-

hulpmiddelen/ vindt u een overzicht van de hulpmiddelen uit de praktijkwijzer, deze zijn gratis te downloaden:

o Werkinstructies Multidisciplinair overleg (MDO) Methodisch werken met het zorgplan Taakverdeling casemanager en huisarts

o Handreikingen geriatrische reuzen (behandelbeperking, chronische pijn, dementie, depressie, ondervoeding, urine-incontinentie, verminderd gehoor, verminderde visus

- Meer informatie: Antoinette Meys, A.Meys@ger.umcn.nl, Tel: 024 365 53 06.

c. FIT. Functiebehoud bij ouderen in de eerste lijn in transitie Zorgmodel voor thuiswonende ouderen van 70 jaar en ouder met een verhoogd risico op functieverlies. Informatie/producten: - NPO-site: http://www.nationaalprogrammaouderenzorg.nl/projecten/transitie-

experimenten/functiebehoud-bij-ouderen-in-de-1e-lijn-in-transitie/ - Op de website www.effectieveouderenzorg.nl zijn producten vrij toegankelijk (wel eerst

registreren), zoals: o Screeningsinstrument: ISAR-PC (Identification of Seniors At Risk Primary Care)

GENERO: beknopt overzicht NPO-producten, november 2013 3

o Compleet geriatrisch assessment (CGA) o Zorgbehandelplan o Diagnostische protocollen (stappenplannen)

- De KIS Ouderenmodule (elektronisch ketenzorgdossier) is een aanvulling op het bestaande KIS en het HIS, en maakt tegelijk gebruik van de al bestaande informatie. Sommige onderdelen van het KIS zijn zelf in te vullen zijn, bijvoorbeeld handig omdat niet overal dezelfde methode voor screening of index voor kwetsbaarheid wordt gebruikt.

- Een 10-daagse opleiding praktijkondersteuning ouderenzorg voor verpleegkundigen (niveau 5) is ontwikkeld. Te volgen via InHolland Academy.

- Meer info over het werken met het model en de producten: prof.dr. Sophia de Rooij, s.e.derooij@amc.uva.nl

d. [G]OUD, Gezond Oud vanuit de huisartspraktijk (en informatie over TraZAG)

[G]OUD, Gezond Oud is een methodiek voor vroegdiagnostiek van kwetsbaarheid van 75-plussers en het daarop aansluitende interventieprogramma. Informatie/producten: - Product 1: Methodiek voor vroegopsporing in de eerste lijn, 3 onderdelen:

o Selectiemethode o Basisvragenlijst [G]OUD: diagnostisch instrument (afname 1 uur, in te vullen door

de POH, oorspronkelijk gebaseerd op de TraZAG). o Verdiepingslijst [G]OUD: aanvullend diagnostisch instrument met vragen die

betrekking hebben op het geheugen (de MMSE), depressiviteit en op een mogelijke persoonlijkheidsstoornis

- Product 2: Multidisciplinair interventieprogramma, 3 onderdelen: o Protocollenklapper met vervolgacties o Multidisciplinair Zorgbehandelplan o Verwijsformulieren Steunpunt Mantelzorg en Ouderenadvieswerk

- Product 3: Tools: o Patinten voorlichtingsfolder Hoe gaat het met u?

- Product 4: Afspraken/rekenmodel met zorgverzekeraar VGZ over financieringswijze van de Keten voor Complexe Zorg.

- Een aantal producten zijn gratis te downloaden via de Zio-website, zoals de basisvragenlijst en de verdiepingslijst: http://www.zio.nl/zorgprogrammas/ouderenzorg/algemene-informatie/

- Meer informatie: Ingeborg Wijnands, Tel: 043 350 69 25, i.wijnands@zio.nl of Maud van Hoof, Tel: 043 350 6928, m.van.hoof@zio.nl.

TraZAG - het Transmuraal ZorgAssessment Geriatrie Het TraZAG-instrument brengt het functioneren van ouderen in kaart, signaleert probleemgebieden en geeft handvatten voor aanpassing van de zorg. De [G]OUD-lijst is ooit gebaseerd op de TraZAG, maar niet hetzelfde. Binnen TraZAG werd gebruikgemaakt van de kennis van de POH, afhankelijk van de bevindingen vanuit het startdocument kan de POH doelgericht verdere (zorg)diagnostiek inzetten. Bij [G]OUD moet de POH alles invullen. TraZAG kent twee versies: - De eerstelijnsvariant, TraZAG (4e druk), is geschreven voor praktijkondersteuners en

medewerkers van thuiszorgorganisaties die ambulant werken vanuit de thuissituatie van de patint.

- Er is ook een intramurale variant (2e druk). De TraZAG-i kan worden ingezet bij ouderen die opgenomen zijn in een ziekenhuis, revalidatieafdeling voor ouderen, en verzorgings- of verpleeghuis.

TraZAG en TraZAG-i zijn beide bedoeld als assessmentinstrument. Dat wil zeggen dat als een patint volgens de systematiek van TraZAG in kaart is gebracht, de hulpverlener een totaalbeeld van het functioneren van de patint krijgt. De TraZAG is gratis te downloaden

GENERO: beknopt overzicht NPO-producten, november 2013 4

via: http://www.platformouderenzorg.nl/screening/functionaliteit/trazag/52 Ook is het TraZAG-instrument te vinden op www.frailtyapp.nl als digitaal instrument. - Meer informatie ook bij: Ron Warnier, verpleegkundig specialist ouderengeneeskunde,

ron.warnier@mumc.nl.

e. ISCOPE; Integrated Systematic Care for Older People Zorgmodel voor proactieve samenhangende zorg en ondersteuning voor kwetsbare ouderen in de huisartsenpraktijk. Informatie/producten: - NPO-site: http://www.nationaalprogrammaouderenzorg.nl/projecten/transitie-

experimenten/iscope/ - ISCOPE heeft een reeks instrumenten waarmee een huisarts en praktijkondersteuner de zorg

voor ouderen kunnen vormgeven, zoals; o ISCOPE-screeningslijst: per post interview voor opsporen ouderen met

complexe problematiek (21 vragen), met verwerking en terugkoppeling aan de huisarts

o Format zorgactieplan o Scholing (twee dagdelen) voor huisartsen en praktijkondersteuners voor

proactieve samenhangende zorg o ICT-tool om multidisciplinair zorgactieplan in de huisartsenpraktijk op individueel

niveau digitaal te kunnen registreren, met ingebouw