Symposium Symposium Symposium Symposium (Over)leven na Kanker(Over)leven na Kanker(Over)leven na Kanker(Over)leven na KankerTilburg, 8 maart 2013Tilburg, 8 maart 2013Tilburg, 8 maart 2013Tilburg, 8 maart 2013

Betere kwaliteit = betere uitkomst van zorg?Betere kwaliteit = betere uitkomst van zorg?Betere kwaliteit = betere uitkomst van zorg?Betere kwaliteit = betere uitkomst van zorg?

Dr. V. Dr. V. Dr. V. Dr. V. LemmensLemmensLemmensLemmensHoofdHoofdHoofdHoofd Sector Sector Sector Sector OnderzoekOnderzoekOnderzoekOnderzoek , , , , IntegraalIntegraalIntegraalIntegraal KankercentrumKankercentrumKankercentrumKankercentrum ZuidZuidZuidZuid EindhovenEindhovenEindhovenEindhoven

Kwaliteit

Kwaliteit: definitie?

• Als we niet exact weten iets is, is het dan meetbaar?

Kwaliteit

Dachten we….Dachten we….Dachten we….Dachten we….

Kwaliteit: meetbaar?

• Stortvloed aan prestatie-indicatoren van de laatste jaren

• Vele pogingen tot meten van kwaliteit

• “Zorgverlening is gedegradeerd tot protocollaire • “Zorgverlening is gedegradeerd tot protocollaire taken en doorspekt met gefragmenteerde beheersingsprincipes. Niet de zorgverlening, maar het geforceerd meten ervan is het doel geworden”C. Walma, verplegingswetenschapperC. Walma, verplegingswetenschapperC. Walma, verplegingswetenschapperC. Walma, verplegingswetenschapper

Kwaliteit: associatie met uitkomst?

• In hoeverre is die ‘kwaliteit’ in de dagelijkse praktijk daadwerkelijk geassocieerd met betere uitkomst van zorg?zorg?

Voorbeeld 1: lymfeklieren

• Aanwezigheid van tumorweefsel in lymfeklieren bepaalt mede het stadium en daarmee de behandeling en prognose bij dikkedarmkanker

• In Nederlandse behandelrichtlijn: minimaal 10 klieren•• Relatief makkelijk te meten prestatie-indicator:

“Aantal door chirurg verwijderde, door patholoog geëvalueerde klieren”“Aantal door chirurg verwijderde, door patholoog geëvalueerde klieren”“Aantal door chirurg verwijderde, door patholoog geëvalueerde klieren”“Aantal door chirurg verwijderde, door patholoog geëvalueerde klieren”

• Laatste jaren veel aandacht voor

• Verwachtte uitkomst: relatie met stadium

Trend in aantal onderzochte klierenProportion (%)

50

60

70

0 LNs

1-8 LNs

Lymph node yieldresected stage I-III colon cancer

Period of diagnosis

Proportion (%)

2000-2002 2003-2005 2006-2008 2009-2010

0

10

20

30

40

50 1-8 LNs

9-11 LNs

≥12 LNs

Unknown LNs(>0)

Odds ratio 2009-2010 t.o.v. 2000-2002 : 8.2

V�� E����� �� ���

Effect op stadium…

Odds ratio 2009-2010 t.o.v. 2000-2002 : 1.01

V�� E����� �� ���

Verklaring?

• Veranderde patientenpopulatie? • Effect blijft hetzelfde na correctie voor patient- en

tumorkenmerken….

• Of gaat het uiteindelijk niet om de aantallen, maar om iets anders? Bv vaardigheid van de patholoog

•om iets anders? Bv vaardigheid van de patholoog om de juiste klieren te onderzoeken, i.p.v. de meeste?

• Heeft de indicator nog waarde? Er lijkt geen verband tussen ‘kwaliteitkwaliteitkwaliteitkwaliteit’ (aantal klieren) en ‘uitkomstuitkomstuitkomstuitkomst’ (stadium)…

Toch nog waarde

• In de behandelrichtlijn staat dat patienten met minder dan 10 klieren onderzocht in aanmerking komen voor adjuvante chemotherapie

• Door een minimum van 10 klieren aan te houden worden patienten behoed voor onterechte

•worden patienten behoed voor onterechte behandeling met chemotherapie

Voorbeeld 2: chemotherapie

• Een groeiend aantal prestatie-indicatoren heeft betrekking op chemotherapie. Bijvoorbeeld proporties met chemotherapie behandelde patienten

• Is het geven van meer chemotherapie (‘kwaliteitkwaliteitkwaliteitkwaliteit’) echter altijd gerelateerd aan verbeterde overleving

•echter altijd gerelateerd aan verbeterde overleving (‘uitkomstuitkomstuitkomstuitkomst’)?

• Bijvoorbeeld chemotherapie voor gemetastaseerd maagcarcinoom?

Chemotherapie bij M1 maagcarcinoom

• Volgens behandelrichtlijn is er overlevingswinst te behalen door patienten met uitgezaaide maagkanker met (combinatie) chemotherapie te behandelen

Ziekenhuisvariatie(2010-2011, IKZ)

Chemotherapie bij M1 maagcarcinoom

Figure 2: Prescription of chemotherapy for patients with

stage IV gastric cancer over time1990-2011

Pe

rce

nta

ge

of

pa

tie

nts

tre

ate

d w

ith

ch

em

oth

era

py

(%

)

40

50Stage IV

36%

Year of diagnosis

Pe

rce

nta

ge

of

pa

tie

nts

tre

ate

d w

ith

ch

em

oth

era

py

(%

)

1990 1995 2000 2005 2010

0

10

20

30

Period of diagnosis OR

1990-1993 1.00

1994-1997 0.96 (0.48-1.95)

1998-2001 0.93 (0.46-1.91)

2002-2005: 1.89 (0.96-3.73)

2006-2009 5.54 (2.81-10.89)

2010-2011 7.46 (3.52-15.81)B������� �� ���

Figure 3: The overall survival of patients

with stage IV gastric cancer in weeks

Pro

po

rtio

n a

live

(%

)

60

80

100

1990-1995

1996-2001

2002-2007

2008-2011

Chemotherapie bij M1 maagcarcinoom

Months after diagnosis

Pro

po

rtio

n a

live

(%

)

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52

0

20

40

Period of diagnosis

1990-1993

1994-1997

1998-2001

2002-2005

2006-2009

2010-2011

HR

1.0 (Reference)

1.29 (1.08-1.54)

1.22 (1.02-1.47)

1.17 (0.98-1.39)

1.46 (1.21-1.76)

1.42 (1.13-1.80)

Weeks after diagnosis

B������� �� ���

Verklaring?

• Veranderde patientenpopulatie? Ook na correctie daarvoor geen positief effect…

• Ondanks verschillen in beleid, geen verschillen in overleving tussen ziekenhuizen (ook niet na case-mix correctie)mix correctie)

• Ook hier lijkt geen directe relatie te zijn tussen ‘kwaliteitkwaliteitkwaliteitkwaliteit’ (% met chemo behandeld) en de ‘uitkomst’uitkomst’uitkomst’uitkomst’’ (overleving)

Waarde?

• Chemotherapie heeft mogelijk positief effect op symptomen en/of kwaliteit van leven

Chemotherapie bij stadium IV longkanker

2001-2003 944 36 <.0001

Year

N % chemo p-value

2004-2006 1,148 42

2007-2009 1,403 50

Period

2001-2003 798 40% 19% 0.9 0.8 1.0

2004-2006 998 36% 17% 1.1 1.0 1.2

2007-2009 1,254 42% 20% 1.0 0.9 1.1

N Crude survival Adjusted Hazard ratio (HR)#

6 month

1 year HR 95%CI

A���� �� ��� ��

Variatie in kwaliteit = variatie in uitkomst?

Variatie in kwaliteit = variatie in uitkomst?

• Variatie in de uitkomstmaat waar men het toch vooral om doet: of de kanker terugkomt of niet…

Kwaliteitsindicatoren interpreteren

• Voorbeeld: maagkanker

• Belangrijke indicator: 30 dagensterfte na operatie

• Daalde in Nederland binnen 10 jaar van meer dan 10% tot 5% in 2011

•tot 5% in 2011

• Echter zonder dat er sprake was van centralisatie…

• Toch betere kwaliteit van chirurgie?

Maagkanker

• Maar tegelijkertijd:

ResectiepercentagesResectiepercentagesResectiepercentagesResectiepercentages maagcarcinoommaagcarcinoommaagcarcinoommaagcarcinoom

S������� �� ��� ��

Maagkanker

• De daling in postoperatieve sterfte waarschijnlijk voor flink deel te verklaren door betere selectie van patient, door betere diagnostiek (o.a. CT scans)

• Van belang is om bij interpretatie van de indicator • Van belang is om bij interpretatie van de indicator ‘postoperatieve sterfte’ de resectiepercentages niet uit het oog te verliezen

• De vraag is of bij verkeerde focus op ‘kwaliteit’ bepaalde patienten het gevaar lopen onderbehandeld te worden (‘risk averse behaviour’)

Operatiemortaliteit

Bij rectumcarcinoom speelt hetzelfde:Dalende operatiemortaliteit maar ook dalenderesectiepercentages

ResectiepercentagesResectiepercentagesResectiepercentagesResectiepercentages rectumcarcinoomrectumcarcinoomrectumcarcinoomrectumcarcinoom

Focus op kwaliteit

• De afgelopen jaren is er veel aandacht voor een belangrijke indicator bij dikkedarmkanker: de naadlekkage

• Ernstige complicatie, die kan leiden tot het overlijden van de patient

•van de patient

• Ziekenhuizen met lange periodes van veel naadlekkages kunnen daarop worden ‘afgerekend’

Focus op kwaliteit

Focus op kwaliteit

• De vraag is echter wanneer het tot elke prijs voorkómen van een naadlekkage niet per se meer leidt tot betere zorg (indicator wordt ‘perverse prikkel’: risk averse behaviour!)

• Zo is bijvoorbeeld het aantal patienten met een tumor • Zo is bijvoorbeeld het aantal patienten met een tumor vrij hoog in de darm, waarbij ter voorkoming van naadlekkage een stoma wordt aangelegd, de afgelopen jaren enorm toegenomen

• Momenteel onderwerp van studie

Kwaliteitsindicatoren: helpen de patient kiezen?• De patient is steeds beter geïnformeerd

• Door de toegenomen transparantie krijgt ook de patient steeds meer zicht op de ‘prestaties’ van de indivduele ziekenhuizen

• Daardoor ook de mogelijkheid om een beter afgewogen keuze te maken waar de patient behandeld wil worden

• Maar dat is niet altijd makkelijk….

Kiezen? Een voorbeeld uit de praktijk

• Een patient bij wie de diagnose dikkedarmkanker wordt gesteld

• Woonachtig in omgeving vanTilburg

• Vraagt zich af waar hij/zij nu daadwerkelijk de • Vraagt zich af waar hij/zij nu daadwerkelijk de ‘beste’ behandeling kan krijgen

• Binnen een straal van 40 km de keuze uit 7 (!) ziekenhuizen

Kiezen? Een voorbeeld uit de praktijk

• Stel dat de patient op basis van werkelijke gegevens uitde kankerregistratie een keuze zou kunnen maken, doemen de volgende mogelijkheden op (voor het gemakdoemen de volgende mogelijkheden op (voor het gemakhier beperkt tot 3 ziekenhuizen!):

Kiezen? Een voorbeeld uit de praktijkZiekenhuis 1• geen wachttijd• korte ligduur• kleine kans op naadlekkage• kleine kans op permanent stoma• grote kans op aanvullende chemotherapiegrote kans op aanvullende chemotherapie• vrij grote kans op postoperatief overlijdenZiekenhuis 2• langere wachttijd• langere ligduur• vrij grote kans op naadlekkage• kleine kans op permanent stoma• grote kans op heringreep• kleine kans op aanvullende chemo• kleine kans op postoperatief overlijden

Kiezen? Een voorbeeld uit de praktijkZiekenhuis 3• geen wachttijd• korte ligduur• kleine kans op naadlekkage• grote kans op permanent stoma• grote kans op aanvullende chemotherapie

kleine kans op postoperatief overlijden• grote kans op aanvullende chemotherapie• kleine kans op postoperatief overlijden

• Wat te kiezen???

Kwaliteit van leven

� Een belangrijke keuzehulp zouden gegevens over kwaliteit van leven zijn

� Over het belang van onderzoek naar kwaliteit van leven voor de patient meer in de rest van dit symposium!symposium!

Dank voor uw aandacht!