CENTRALE DIENST VOOR SOCIALE EN CULTURELE ACTIE VAN DEFENSIE Sociale Dienst Defensie

Aanvraag advies aan de autoriteiten - Sociaal verslag

Vul dit formulier in en bezorg het, bij voorkeur via e-mail, aan de Sociale Dienst (SSD) in de provincie van jouw woonplaats of eenheid.

Na ontvangst van jouw aanvraag zal de Sociale Dienst je uitnodigen voor een gesprek om jouw vraag verder te onderzoeken.

SSD West-Oost-VlaanderenBrieversweg 63B8310 Sint-Kruis02/44 130 34

ssdbrugge@cdsca.be

SSD Brussel-Vlaams-BrabantMartelarenstraat 181

1800 Peutie02/44 101 24

ssdpeutie@cdsca.be

SSD Antwerpen-LimburgLeopold II laan

3970 Leopoldsburg02/44 245 65

ssdleopoldsburg@cdsca.be

Reden van jouw aanvraag (Kruis het gevraagde aan)

☐ Mutatie ☐ Annulatie van een aanduiding van ambtswege☐ Inplaatsstelling/verlenging van een aanstelling in een specifiek arbeidsregime☐ Ontscheping (personeel Marine)☐ Toekenning/verlenging van dienstfaciliteiten☐ Toekenning/verlenging van een logement in het militair kwartier ☐ Vrijstelling van verbruikskosten in een logement in het militair kwartier☐ Vrijstelling van buitenlandse zending☐ Repatriëring☐ Terugbetaling van bepaalde kosten na een dringende terugroeping uit het buitenland☐ Vrijstelling van terugbetaling van vormingskosten of wedden

Jouw persoonlijke gegevens (Vul in)

Naam, Voornaam :

Stam- of rijksregisternummer* :

Adres :

Eenheid | Dienst :

Tel. | GSM :

E-mail :

☐ Ik ben akkoord dat de Sociale Dienst het antwoord via e-mail overmaakt aan de militaire overheid.☐ Ik vraag aan de Sociale Dienst om het advies over te maken aan de preventieadviseur-arbeidsgeneesheer.

Ik word op de hoogte gesteld dat mijn gegevens 3 jaar bewaard worden, gebruikt worden voor de behandeling van mijn dossier en voor het bijhouden van statistieken. Ik heb het recht op inzage en zo nodig de verbetering van mijn gegevens.

Datum & Handtekening

>>> Rubriek in te vullen door de directe chef op de achterzijde <<<

Referentie Verzenddatum Ontvangstdatum SSD

*Je vindt jouw rijksregisternummer achteraan jouw identiteitskaart

In te vullen door de directe chef van de aanvrager (EenhComd, KorpsComd, burgerautoriteit)

Naam, Voornaam:

Graad & functie:

Tel. | GSM:

E-mail:

Opmerkingen/suggesties

Datum & Handtekening(voor kennisname)

Referentie Verzenddatum Ontvangstdatum SSD