5

In mijn voorbeeld suggereert een leer-kracht het gebruik van Rilatine®. Dit isopmerkelijk: een kinderpsychiater isbevoegd om medicatie voor te schrij-ven die inwerkt op het brein. Een leer-kracht is bevoegd om een gepastepedagogisch-didactische aanpak aante bieden.

Het gebruik van psychiatrisch jargondoor leken wordt ook wel ‘psychiatri-

Psychiatrisering?Dit soort situatie - niet het gekraai vande jongen, maar het advies van deleerkracht - is illustratief voor eentrend in ons omgaan met kinderen.We zijn steeds meer geneigd om eenmismatch tussen het functioneren vaneen kind en de normatieve verwach-ting van volwassenen te benoemen alseen medisch-psychiatrische stoornis.

OOPVOEDEN VANUIT DE APOTHEKERSKAST?

Kanttekeningen bij het psychiatriseren van kinderen

Stijn VANHEULE 1

Enige tijd geleden vroeg een bezorgde moeder naar mijn mening over het functioneren van haar zesjarig zoontje. Kort daarvoor was er op school een eerste oudercontact geweest, waarbij de leerkracht van het eerste leerjaar hetgesprek laconiek begon met de woorden: “Wat denkt u van Rilatine®,mevrouw?” Enigszins ontdaan door deze woorden, vroeg de vrouw om uitleg. De leerkracht verklaarde dat hij de voorbije jaren heel mooie resultaten zag metRilatine®. Concrete problemen in de klas kon de leerkracht niet beschrijven. Hij herinnerde zich één incident: het kereltje was op zijn stoel gaan staan en verstoorde de orde van de dag door luidop “kukeleku!” te roepen. De leerkracht hadhem vlak voordien nochtans gewaarschuwd om niet “het kieken uit te hangen”.Om zijn betoog kracht bij te zetten voegde de leerkracht eraan toe dat de moeder“een geheel ander kind zou terugkrijgen”. Moeder op haar beurt kon ook wel eenaantal zaken opmerken aan het functioneren van haar zoon. Zo vergat hij steevastzijn boterhamdoos op school en reageerde hij wel eens driftig op een vermaning.Maar was dit wel een reden om Rilatine® te geven? Het feit dat ze helemaal geenander kind wou, bracht haar bij mij. Tegelijk was de vrouw bezorgd. Ze wou haarzoontje geen hulp ontzeggen als hij die daadwerkelijk nodig had.

TVW, 35e jg, nr 318, september 2011

1. Prof. dr. Stijn Vanheule, Vakgroep Psychoanalyse en Raadplegingspsychologie Universiteit Gent,H. Dunantlaan 2, B-9000 Gent. http://www.psychoanalysis.ugent.be/

TvW 318_Binnenwerk OK_TVW binnenwerk 31/08/11 12:03 Pagina 5

6

problemen. Bovendien blijkt het zeermoeilijk te zijn om bevindingen syste-matisch door onafhankelijke onder-zoeksgroepen te bevestigen of repli-ceren. Onze verklaringsmodellen hel-deren de handelingen van mensensteeds maar gedeeltelijk op. Onder -zoekers doen aan kansberekening enverklaren telkens slechts bepaaldepercentages in het complexe hande-len van mensen. Gedrag van individu-en verklaren en voorspellen blijktuiterst moeilijk te zijn2. Van buitenafbeschouwd schijnt het alsof wij gros-sieren in zekerheden; binnen de disci-pline lijkt onze activiteit meer op eendetailhandel in hypothesen. Psychia -tri sering is in die zin onwetenschappe-lijk omdat ze ertoe neigt dit hypothe-tisch karakter van psychiatrische enklinisch psychologische kennis te mis-kennen en ze wetenschappelijk rela-tieve inzichten interpreteert als vast-staande feiten.

Over verwachtingen en valse schijn

Vreemd of storend gedrag van eenkind is niet iets dat voor zich spreekten een inherente betekenis heeft. Weinterpreteren het door een referentie-kader te gebruiken als bril om de realiteit te bekijken. Psychiatrische enklinisch psychologische kennis is eenmogelijke bril om de werkelijkheid tebekijken. Bovendien is gedrag op zichook nooit van nature uit storend.Gedragingen zijn maar storend ofvreemd omdat we ze bekijken vanuithet perspectief van bepaalde verwach-tingen. In die zin vertellen mensen dieons aanspreken over storend gedrag

sering’ genoemd. Psychiatrisering is detendens om gedrag dat afwijkt van eensociaal-maatschappelijke norm automa-tisch te beschouwen als uiting van eenpsychiatrische stoornis. Zo wordt eendruk kind wel vaker benoemd als ‘eenechte ADHD-er’. Of een vrouw zegtover haar man, met wie het relatio-neel niet zo best lukt, dat hij een autistof een depressieveling is. Dit soortwoordgebruik geeft de indruk dat weeen complexe interactionele situatie,zoals bijvoorbeeld een probleem in deverhouding tussen een leerkracht eneen kind, een ouder en een kind oftwee partners kunnen begrijpen in hetlicht van de psychiatrische stoornis.Het lijkt alsof de psychiatrische stoor-nis de oorzaak is van de moeilijkhedenin de interactie.

Het nemen van maatregelen ten aan-zien van de stoornis, zoals het lateninnemen van medicatie of het opleg-gen van een disciplinerend gedrags-kader, lijkt dan de oplossing voor alleonheil. Dit soort redenering is echterniet houdbaar. Zoals meestal hetgeval is wanneer eenduidige oplossin-gen verlangd worden voor complexeproblemen, legt deze redenering teveel gewicht in de schaal van de psy-chiatrie of de klinische psychologie alswetenschappen.

Over zekerheden en hypothesenPsychiatrie en klinische psychologiezijn op zich geen eenduidige weten-schappen. In de meeste onderzoeks-gebieden staan verschillende verkla-ringsmodellen competitief naastelkaar en ontbreken ondubbelzinnigeantwoorden voor het verklaren van

2. Dit is een voorbeeld van een studie die dit probleem helder illustreert: Cooke & Michie (2010).Limitations of Diagnostic Precision and Predictive Utility in the Individual Case: A Challenge forForensic Practice. Law and Human Behavior, 34, 259-274.

TvW 318_Binnenwerk OK_TVW binnenwerk 31/08/11 12:03 Pagina 6

7

een denkklimaat waarbij we proble-men bij kinderen in eerste instantiecontextualiserend gaan benaderen. Ikbegin echter met een relativerendebedenking over de nauwkeurigheidwaarmee in de psychiatrie en de klini-sche psychologie problemen over hetalgemeen worden vastgesteld.

Leidt meten tot weten? (of: kritiek op de DSM-categorisering)

Het internationale referentiewerk voorpsychiatrische diagnostiek is de Diag -nostic and Statistical Manual of MentalDisorders (DSM)3. De DSM is eenAmeri kaans handboek, uitgegevendoor de American Psychiatric Associa -tion. Momenteel wordt gewerkt metDSM-IV-TR: dit is de vierde versie vanhet handboek die tussentijds herzienwerd. Een nieuwe versie van de DSM(DSM V) wordt tegen 2013 op demarkt verwacht.

Eigen aan de DSM is dat het een vertrekpunt is voor psychiatrischeclassificatie. Dit handboek biedt geenhouvast voor een gecontextualiseerdbegrip van psychische problemen.Wat het wel doet is criteria aanbiedenvoor het klasseren van patiënten binneneen bepaalde categorie van mentalestoornissen. Om een diagnose te stel-len, vinkt de diagnosticus aan of eenbepaald probleem of symptoom vantoepassing is of niet. Zo komt men toteen klasserende uitspraak.

Dit zijn de criteria (pp. 96-99) die wor-den gebruikt voor de diagnose vanADHD:

bij een kind impliciet ook iets overhun verwachtingen en soms ook overhun eisen en ergernissen. Gedrag isstorend omdat het ingaat tegen wateen volwassene of een ander kind wil.Het moeilijke kind houdt ons op diemanier een soort spiegel voor. Dezespiegel heeft vele facetten en is nietsteeds flaterend om in te kijken: het‘moeilijke’ kind stelt ons impliciet vragen over wie de volwassene is diehem of haar zo moeilijk vindt en overde ver(w)achtingen waarmee het kindvanuit zijn of haar omgeving temaken krijgt.

Door psychiatriserend te spreken overkinderen en wetenschappelijk jargonte gebruiken in het denken van alle-dag, wordt valselijk de schijn gewektdat allerlei impliciete verwachtingenvan de beoordelaar geen rol spelen.Hetgeen we beoordelen is immerseen ziekte of een stoornis bij het kind.De stoornis is dan iets dat in het kindzit, zoals een griepvirus in een griepe-rig lichaam. Dit heeft als gevolg datwe dat kind en de onderliggende fysi-ologische of neurologische afwijkinggaan beschouwen als datgene watbehandeld moet worden.

Om tegengewicht te bieden ten aan-zien van een dergelijke veronderstel-ling zal ik een aantal studies bespre-ken die de relativiteit en het onzekerekarakter van onze psychologische enpsychiatrische kennis in de verf zet-ten. Ik spits me toe op ADHD, omdatdit een diagnose is die heel veel in demond wordt genomen en omdat diteen problematiek is waarvan nogalgemakkelijk wordt gedacht dat diemet medicatie te behandelen is.Vervolgens hou ik een pleidooi voor

3. American Psychiatric Association (2001). Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria voorde DSM-IV-TR. Lisse: Swets & Zeitlinger.

TvW 318_Binnenwerk OK_TVW binnenwerk 31/08/11 12:03 Pagina 7

8

A. Ofwel (1), ofwel (2)1. Zes (of meer) van de volgende symptomen van aandachtstekort zijn geduren-de ten minste zes maanden aanwezig geweest in een mate die onaangepast is enniet past bij het ontwikkelingsniveau:- slaagt er vaak niet in voldoende aandacht te geven aan details of maakt achte-

loos fouten in schoolwerk, werk of bij andere activiteiten- heeft vaak moeite de aandacht bij taken of spel te houden- lijkt vaak niet te luisteren als hij/zij direct aangesproken wordt- volgt vaak aanwijzingen niet op en slaagt er vaak niet in schoolwerk, karweitjes

af te maken of verplichtingen op het werk na te komen (niet het gevolg vanoppositioneel gedrag of van het onvermogen om aanwijzingen te begrijpen)

- heeft vaak moeite met het organiseren van taken en activiteiten- vermijdt vaak, heeft een afkeer van of is onwillig zich bezig te houden met taken

die een langdurige aandacht (langdurige geestelijke inspanning) vereisen (zoalsschool- of huiswerk)

- raakt vaak dingen kwijt die nodig zijn voor taken of bezigheden (bijvoorbeeldspeelgoed, huiswerk, potloden, boeken of gereedschap)

- wordt vaak gemakkelijk afgeleid door uitwendige prikkels- is vaak vergeetachtig bij dagelijkse bezigheden2. Zes (of meer) van de volgende symptomen van hyperactiviteit-impulsiviteit zijngedurende ten minste zes maanden aanwezig geweest in een mate die onaan-gepast is en niet past bij het ontwikkelingsniveau:Hyperactiviteit:- beweegt vaak onrustig met handen of voeten, of draait in zijn/haar stoel- staat vaak op in de klas of in andere situaties waar verwacht wordt dat men op

zijn plaats blijft zitten- rent vaak rond of klimt overal op in situaties waarin dit ongepast is (bij adoles-

centen of volwassenen kan dit beperkt blijven tot subjectieve gevoelens van ruste-loosheid)

- kan moeilijk rustig spelen of zich bezighouden met ontspannende activiteiten- is vaak "in de weer" of "draaft maar door"- praat vaak aan een stuk doorImpulsiviteit:- gooit het antwoord er vaak al uit voordat de vragen afgemaakt zijn- heeft vaak moeite om zijn/haar beurt af te wachten- verstoort vaak bezigheden van anderen of dringt zich op (bijvoorbeeld mengt

zich zomaar in gesprekken of spelletjes)B. Enkele symptomen van hyperactiviteit-impulsiviteit of onoplettendheid diebeperkingen veroorzaken waren voor het zevende jaar aanwezig.C. Enkele beperkingen uit de groep symptomen zijn aanwezig op twee of meerterreinen (bijvoorbeeld op school {of werk} en thuis).D. Er moeten duidelijke aanwijzingen van significante beperkingen zijn in hetsociale, school- of beroepsmatig functioneren.E. De symptomen komen niet uitsluitend voor in het beloop van een pervasieve ont-wikkelingsstoornis, schizofrenie of een andere psychotische stoor nis en zijn niet eer-der toe te schrij ven aan een andere psychische stoornis (bij voor beeld stemmings-stoornis, angststoornis, dissociatieve stoornis of een persoonlijkheidsstoornis).

TvW 318_Binnenwerk OK_TVW binnenwerk 31/08/11 12:03 Pagina 8

9

niet aan denkt om elke avond zijn tan-den te poetsen problematisch vergeet -achtig? Is een kind dat zijn boterham-doos steeds vergeet problematisch ver-geetachtig? Welke norm hanteren weom dit te beslissen? En op welke infor-matiebronnen kunnen we daarbij ver-trouwen? Volstaat de mening van leer-krachten en ouders?

Allemaal vragen die een diagnostischboek als de DSM onbeantwoord laat.Bij mijn weten zijn er in de ruimere lite-ratuur over ADHD trouwens nauwelijkspublicaties te vinden die ons wel dui-delijkheid verschaffen voor het typevragen dat ik aanhaalde. Neven effecthiervan is dat beoordelaars enorm sterkvariëren in hoe ze de vage DSM criteriainvullen. Overzichts studies die nagaanhoe sterk leerkrachten, ouders, clinicien kinderen met elkaar overeenstem-men wanneer ze problemen bij eenkind beoordelen, komen over het alge-meen tot het besluit dat de overeen-komst zwak tot matig is5.

Wanneer ouders en leerkrachten ge -vraagd worden om specifieke gedrags - problemen en emotionele problemenbij kinderen te beoordelen, stelt menbijvoorbeeld globaal vast dat hunmeningen voor 4% overeenkomen(correlatie van .16; gedeelde variantievan 4%). Wanneer men de meningvan ouders en professioneel getraindeobservatoren voor probleemgedragbij kinderen vergelijkt, is de overeen-komst 7% (correlatie van .27; gedeel-de variantie van 7%).

De lage tot matige overeenkomsten tus-sen verschillende personen bij hun

Ondanks de term ‘statistical’ uit de titelvan het boek Diagnostic and StatisticalManual of Mental Disorders, is ditboek niet opgebouwd op basis vaneen of ander geraffineerd onderzoeknaar types psychiatrische problemen.Integendeel: een comité dat voor demeerderheid bestond uit personen diebanden hebben met de farmaceuti-sche industrie, stelde het boek op viastemming over de classificatiecriteriaen de categorieën4. Van de 21 com-missieleden die de DSM criteria voorADHD opstelden, hadden er 13 duide-lijke financiële banden met de farma-ceutische industrie. Hierdoor kunnenze niet als academisch-onafhankelijkworden beschouwd. Een solide theore-tische redenering of een klinisch-prag-matische praktijk kwamen er evenminaan te pas. Bijgevolg is de DSM een vrijverbrokkeld werk dat sterk onderhevigis aan modes in het denken over psy-chische gezondheid.

Vage diagnostische criteriaAls we de diagnostische criteria inhou-delijk onder de loep nemen, stellen wevast dat velen ervan bijzonder vaag zijnen weinig beredeneerd overkomen. Eenvoorbeeld kan dit toelichten. Hetnegende diagnostische criterium vooraandachtstekort bij ADHD luidt bijvoor-beeld “is vaak vergeet achtig bij dagelijk-se bezigheden”. Hoe we “vaak” moeteninterpreteren, is helemaal niet duidelijk:1 keer per maand? 1 keer per dag?Daarnaast is er helemaal geen kader om“vergeet achtigheid” te begrijpen. Vanafwelk punt is vergeetachtigheid bij eenkind problematisch? Is een kind dat er

4. Cosgrove, L., Krimsky, S., Vijayaraghavan, M., & Schneider, L. (2006). Financial Ties between DSM-IV Panel Members and the Pharmaceutical Industry. Psychotherapy and Psychosomatics, 75: 154-160.

5. Een grondige bespreking van deze problematiek is te vinden in: Meyer, G.J., Finn, S.E., Eyde, L.D., etal. (2001). Psychological Testing and Psychological Assessment. A Review of Evidence and Issues.American Psychologist, 56, 128-165.

TvW 318_Binnenwerk OK_TVW binnenwerk 31/08/11 12:03 Pagina 9

10

veel grotere schaal het oordeel vanprofessionals gaan vergelijken. Zo cre-ëerden Amerikaanse onderzoekers8 opbasis van de DSM criteria voor gedrags -stoornis een fictieve beschrijving vaneen jongen die voldoet aan de inclusie-criteria voor een gedragsstoornis. Hetgaat om een jongen die zich moeilijkgedraagt en een aantal normoverschrij-dende gedragingen stelt. Dit vignetlegden de onderzoekers voor aan eenrepresentatieve steekproef van 1334psychiaters, psycho logen en sociaalwerkers; allen met ruime ervaring inhet werken met kinderen en jongeren(gemiddeld 20.7 jaar). Ze vroegen henom een DSM diagnose te geven. Ditene vignet oogstte maar liefst 29 ver-schillende DSM hoofddiagnoses. Bijnade hele range van mogelijke DSMstoornissen passeerde hierbij de revue.Bovendien diagnosticeerde minder dande helft (45.5%) effectief een gedrags-stoornis. Dit is frappant omdat hetkorte vignet precies werd opgesteldvanuit de definitie voor gedragsstoor-nis. De resultaten tonen aan dat dediag nose gedragsstoornis niet consis -tent en met zeer beperkte accuraatheidgesteld wordt. Verder onderzoek9 weestrouwens uit dat informatie over deetniciteit van jongeren een sterke in -vloed heeft en dat clinici naargelanghun professionele specialisatie en erva-ring duidelijk verschillende stoornissendiagnosticeren.

Uit deze studies kunnen we besluitendat het geven van diagnosen geen

beoor deling van het psychisch engedrags matig functioneren van eenkind, moeten ons ertoe aanzetten omhet objectief gehalte van psychiatrischestoornissen bij kinderen niet te hoog inte schatten. In de psychiatrie en de kli-nische psychologie zijn diagnoses werk-hypothesen, waarvan het hypothetischekarakter niet mag onderschat worden6.Bij het psychiatriserend denken over kin-deren wordt de onzekerheid van hetwetenschappelijk denken nogal snel tus-sen haakjes geplaatst. Werkhypothesenkrijgen daarbij snel het statuut van vast-staande feiten, wat wetenschappelijkge zien compleet onverantwoord is.

Een mogelijke kritiek op de voorgaan-de studies is dat deze illustreren datleken (kinderen zelf, ouders, leerkrach-ten) psychische problemen bij kinde-ren niet goed kunnen inschatten. Hetfeit dat hun oordeel zover afwijkt vandat van professionals kan daarbij aan-gehaald worden als bewijs. Deze rede-nering gaat echter niet op. Onderzoektoont aan dat professionals evenzeerslechts laag tot matig overeenkomenmet elkaar wanneer ze op basis vanhet DSM-systeem gedragsproblemenen ADHD bij kinderen beoordelen7.

Over diagnoses en subjectieve beoordelingen

Dat het gebruik van een diagnostischbeoordelingssysteem zoals DSM nietleidt tot eenduidige beoordeling vanproblemen blijkt ook uit studies die op

6. Markova, I.S. & Berrios, G.E. (2009). Epistemology of mental symptoms. Psychopathology, 42,343-349.

7. Spitzer, R., Davies, M., & Barkley, R. (1990). The DSM-III-R field trial of disruptive behavior disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 29, 690-697.

8. Kirk, S.A., & Hsieh, D.K. (2004). Diagnostic consistency in assessing conduct disorder: an experiment on the effect of social context. American Journal of Orthopsychiatry, 74, 43-55.

9. Pottick, K.J., Kirk, S.A., Hsieh, D.K., & Tian, X. (2007). Judging mental disorder in youths: effects ofclient, clinician, and contextual differences. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75, 1-8.

TvW 318_Binnenwerk OK_TVW binnenwerk 31/08/11 12:03 Pagina 10

11

dig dat wijst op een onderliggendziekte proces. Kritische overzichtsstudiesnaar ADHD leren ons alvast dat we zeervoorzichtig moeten zijn op dat vlak.Voorlopig zijn er geen methodologischgoede studies die eenduidig een afwij-kend breinproces of een genetischdefect vaststellen. Projecten die zichtoespitsen op wetenschapspopularise-ring lijken die onzekerheid in onze ken-nis nogal eens te vergeten en zijngeneigd om bijvoorbeeld ADHD tebeschouwen als een “hersenaandoe-ning”11. Dit soort communicatie werktpsychiatrisering in de hand en lijkt mete voortvarend in het licht van hethypothetische karakter van onze kennis.

Zo lang niet duidelijk bewezen is datpathogene hersenprocessen of geneti-sche defecten aan de basis van ADHDliggen, maken we voorzichtigheidshal-ve best niet teveel claims over ver-meende lichamelijke oorzaken. Binnenhet ADHD-onderzoek is er alvast eenduidelijke groep weten schap pers dieniet overtuigd is van de bewijsvoeringdie voorstanders van biologische theo-rieën aandragen. Zolang dit het gevalis, beschouwen we zulke theorieënbest als mogelijke hypothesen en nietals een eenduidige vertrekbasis voorhet denken over kinderen. Stel dat optermijn blijkt dat die theorieën foutzijn, dan brengen we kinderen metdruk en onaandachtig gedrag moge-lijks teveel schade toe. Door ons testerk toe te spitsen op één oorzaak, debiologisch-lichamelijke componentbijvoorbeeld, dreigen we allerlei ande-re factoren, zoals de impact van socia-

puur objectieve bezigheid is. Of we nuprofessional zijn of niet, de subjectievebril waarmee we naar kinderen kijkentekent ons oordeel. Hieruit volgt dathet geven van diagnosen ook een ethi-sche aangelegenheid is, waarvoor weeen verantwoordelijkheid dragen.

In de beperking toont zich de meester (sic. Goethe) (of:een hersenaandoening volstaatniet als verklaring voor ADHD)

Een ander probleem bij het psychiatri-serend denken over het functionerenvan mensen, is dat het leidt tot het reï-ficeren10 van diagnoses. Dit wil zeggendat we van diagnoses zoals ADHD, dieenkel verwijzen naar een groep moge-lijke symptomen, zelfstandige entiteitenmaken. Ik licht toe. Binnen de contextvan de DSM is ADHD een beschrijvendediagnose met een zeer beperkte bete-kenis. Het is niet meer dan een paraplu-begrip dat verwijst naar verschillendevormen van druk en onaandachtiggedrag. Reïficeren wil zeggen dat weaan een label als ADHD meer gewichtgaan geven en het bijvoorbeeld gaanbeschouwen als een vorm van ziektedie aanleiding geeft tot druk en onaan-dachtig gedrag. Dergelijke interpreta-ties zijn onwetenschappelijk omdat zeeen betekenis (ADHD is een ziekte) toe-kennen aan een term die veel verderreikt dan dat het systeem pretendeert(ADHD is een cluster van gedragingen).

Om problemen als ADHD te kunneninterpreteren als een ziekte of een her-senaandoening, is basisonderzoek no -

10. Hyman, S.E. (2010). The diagnosis of mental disorders: The problem of reification. Annual Review ofClinical Psychology, 6, 155-179.

11. Dehue, T. (2009). Neurobiological perfection – on the ADHD movement. In I. Gevers et. al. (Eds.),Difference on display. Diversity in art, science and society (pp. 94-101). Amsterdam: NAi publishers.Zie bijvoorbeeld: Raeymaekers, P. (2009). Meeting of minds for youth. Gent: Breinwijzer vzw, p. 32.

TvW 318_Binnenwerk OK_TVW binnenwerk 31/08/11 12:03 Pagina 11

12

ren van het brein aan de basis van druken onaandachtig gedrag zouden kun-nen liggen. Anno de eenentwintigsteeeuw is men inmiddels afgestapt van deidee van minimale breinschade, maarwordt de hypothese van het abnormaalfunctionerende brein verder onder-zocht. Beeldvormingsonderzoek naarhet functioneren van de hersenen(fMRI, CT, PET en SPECT studies) von-den tot nu toe wel een aantal verschil-len tussen kinderen met ADHD en kin-deren zonder ADHD. Ze duidden aandat vooral de frontale zones en de basa-le ganglia minder goed functioneren.Critici wijzen er echter op dat er veelcontradictie is in de literatuur, waardoorhet niet bewezen is dat ADHD effectiefgepaard gaat met een biologischeabnormaliteit. Laat staan dat deze stu-dies bewijs leveren voor een vermeendeneurobiologische oorzaak14.

Bovendien hebben de meeste studiesdie tot nu toe gedaan zijn, belangrijkemethodologische beperkingen, waar -door de bevindingen met een korrelzout moeten genomen worden. Zobestudeerden de meeste hersenonder-zoekers kinderen met ADHD die reedsmedicatie namen. Het verschil in her-senfunctioneren dat soms wordt vast-gesteld, kan immers te wijten zijn aande invloed van medicatie in plaats vanaan structurele verschillen tussen kinde-

le ongelijkheid in de maatschappij ofde invloed van interpersoonlijke strate-gieën om met problemen om te gaan,uit het oog te verliezen.

Kritische perspectieven op biologische ADHD-theorieën

Een portie scepticisme kan nooit kwaadkan bij het interpreteren van weten-schappelijke informatie12. Daarom gaanwe iets gedetailleerder in op de kritie-ken die binnen de wereld van hetADHD-onderzoek worden geformu-leerd op strikt biologische verklarings-modellen. We gaan in het bijzonder inop studies die de werking van het breinen de genetische basis van ADHD inkaart brengen en op onderzoek overhet gebruik van psychostimulerendemedicatie zoals Rilatine®. De grotecommentaar die door critici van biolo-gische ADHD-theorieën wordt gege-ven, is dat het nooit bewezen is datADHD een ziekte zou zijn. Een duide-lijke biologische marker die kangebruikt worden om ADHD vast te stel-len is er niet, waardoor biologischeADHD-theorieën een heel sterk hypo-thetisch karakter behouden13.

Wat betreft de hersenwerking wordt alsinds het begin van de twintigste eeuwverondersteld dat minimale breinscha-de of abnormaliteiten in het functione-

12. “a basic tenet of science is that het burden of proof always falls squarely on the claimant, notthe critic” : Lilienfeld, S.O., Lynn, S.J., & Lohr, J.M. (2004). Science and pseudoscience in clini-cal psychology. New York: Guilford, p. 3.

13. Een degelijk overzicht van de beperkingen van biologische verklaringsmodellen voor ADHD is tevinden in: Timimi, S., & Leo, J. (2009). Rethinking ADHD – From brain to culture. Hampshire& New York: Palgrave Macmillan.

Tait, G. (2009). The logic of ADHD: a brief review of fallacious reasoning. Studies in Philosophyand Education, 28, 239-254.

14. Furman, L.M. (2008). Attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD): Does new research sup-port old concepts? Journal of Child Neurology, 23, 775-784.Leo, J. & Cohen, D. (2009). A critical review of ADHD neuroimaging research. In: S. Timimi, &J. Leo, Rethinking ADHD – From brain to culture. Hampshire & New York: Palgrave Macmillan,pp. 92-129.

TvW 318_Binnenwerk OK_TVW binnenwerk 31/08/11 12:03 Pagina 12

13

niet bevestigd zijn in verschillendesteekproeven en door onafhankelijkeonderzoekers, behouden ze een sterkhypothetisch karakter.

Meest opvallend in het hersenonder-zoek naar ADHD is dat er vooralsnoggeen studies zijn die kinderen metADHD die in een gewone klas schoollopen en geen medicatie gebruiken,vergelijken met kinderen zonder ADHDdie ook in een gewone klas school lopenen geen medicatie gebruiken. Zolangdit onderzoek er niet is, blijven we bestheel voorzichtig in onze uitspraken overeen neurobiologische basis van ADHD.

Erfelijkheidsonderzoek naar ADHDlevert evenmin een duidelijk bewijsvoor een biologische basis15. Globaalkunnen we binnen erfelijkheidsonder-zoek twee types studies onderscheiden:familiestudies met tweelingen en recht-streeks onderzoek van het genoom.

Familiestudies met tweelingen bouwenvaak voort op het vergelijken van eenei-ige en twee-eiige tweelingen. Ze gaanervan uit dat de beide types tweelingendezelfde omgevingsinvloeden onder-gaan, terwijl ze qua erfelijk materiaalvan elkaar verschillen: twee-eiige twee-lingen lijken op elkaar zoals eenderwelke broers en zussen, d.w.z. 50%,terwijl eeneiige tweelingen genetischquasi identiek zijn. Dit soort studieswordt vaak aangehaald als bewijs voorde erfelijke basis van druk en onaan-dachtig gedrag. Ze stellen immers vastdat ADHD bij een kind sterker samen-hangt met ADHD bij het andere kindwanneer tweelingen eeneiig zijn, danwanneer ze twee-eiig zijn. Tweeling -onderzoekers wijzen er echter op datdergelijke studies voorzichtig moeten

ren met of zonder ADHD. Een van detheorieën over ADHD stelt dat tekortenaan de neurotransmitter dopamine aande basis van druk en onaandachtiggedrag kan liggen. Neurotransmitterszijn chemische stoffen in de hersenendie instaan voor het doorgeven van sig-nalen tussen zenuwcellen. Onderzoekbij apen wees echter uit dat langduriggebruik van psychostimulerende medi-catie zoals Rilatine® net kan leiden tottekorten aan de neurotransmitter dopa-mine. Medicatiegebruik zou dus weleens de oorzaak kunnen zijn van hettekort aan dopamine, of minstens tocheen versterkend effect kunnen hebbenop tekorten aan neurotransmitters.Tekorten aan dopamine of dopaminere-ceptoren worden door critici dan ookbeschouwd als een mogelijke vorm vanhersenbeschadiging die het effect is vanmedicatiegebruik. Het beschadigendeffect wordt dan soms vergeleken metde schade die langdurig gebruik vanamfetamines hebben op de hersenen.Merk op dat illegale amfetaminedrugszoals ecstasy qua chemische structuurheel goed lijken op een psychostimule-rend medicament zoals Rilatine®.

Verder wordt in de literatuur ook gewe-zen op tal van andere methodologi-sche beperkingen in neurobiologischestudies. Zo zijn onderzochte steekproe-ven vaak klein en selectief, worden ersoms vragen gesteld bij de statistischeanalyse en valt het op dat neurobiolo-gisch georiënteerde onderzoekers wei-nig contextvariabelen in rekening bren-gen die een duidelijk effect blijken tehebben op ADHD. Verder ontbreektvoor de meeste bevindingen replicatieof bevestiging door onafhankelijkeonderzoeksteams. Zolang bevindingen

15. Jospeh, J. (2009). ADHD and genetics: a consensus reconsidered. In: S. Timimi, & J. Leo, RethinkingADHD – From brain to culture. Hampshire & New York: Palgrave Macmillan, pp.58-91.

TvW 318_Binnenwerk OK_TVW binnenwerk 31/08/11 12:03 Pagina 13

14

Maar medicatie werkt toch?Tegen mijn relativerend betoog overde biologische ADHD-theorieën zoumen kunnen inbrengen dat we tochweten dat psychostimulerende medi-catie zoals Rilatine® (methylphenida-te) een gunstig effect heeft op druk enonaandachtig gedrag. Dat klopt, maarook hier moeten we nuanceren. Eersten vooral kunnen we opmerken datRilatine® niet ontwikkeld werd omADHD te behandelen. Aanvankelijk -vanaf de jaren 1930 - werd het voor-geschreven als een middel om depres-sie te behandelen, vermoeidheid tebestrijden en eetlust te onderdrukkenbij volwassenen17. Doordat het productook begon te circuleren als illegaledrug, werd het medisch gebruik ervanbeperkt. Bij kinderen wordt het passinds de jaren tachtig, met de opkomstvan de ADHD-diagnose via DSM-III, opregelmatige basis gebruikt. Sindsdienwordt het veel voorgeschreven enwordt het door farmaceutische bedrij-ven beschouwd als een groeimarkt.

Om de werking van Rilatine® te begrij-pen, is geen ziektemodel nodig en vol-staat een verklaringsmodel dat zichricht op de chemische stof zelf. Watonderzoekers weten, is dat het productde transmissie van neurotransmitterszoals dopamine verbetert en dat het delichamelijke arousal of activering ver-hoogt. Hoge dosissen leiden tot meeractiviteit en minder slaap. Lage dosis-sen verhogen het concentratievermo-gen en veroorzaken een gevoel vanrust, waardoor ze voor het reguleren

geïnterpreteerd worden. Veel studiestoonden aan dat eeneiige tweelingendoor hun omgeving veel meer als gelijkworden behandeld dan twee-eiigetweelingen. Verder brengen ze meertijd samen door en voelen ze zich ookveel meer gelijk dan twee-eiige tweelin-gen. Bovendien is het percentagegedrag dat door genetische gelijkheidkan verklaard worden niet zo bijzondergroot.

Rechtstreeks onderzoek van hetgenoom leverde ook geen duidelijkeresultaten op. Aanvankelijk dachtenonderzoekers dat het mogelijk zouzijn om voor diverse psychiatrischestoornissen een verantwoordelijk gente vinden, maar deze hypothese lijktinmiddels opgeborgen. In het verle-den zijn er wel verschillende claimsgeweest waarbij men meende één ofmeerdere genen te hebben gevondendie samenhangen met ADHD. Dezevondsten konden in andere studiesniet bevestigd worden16, waardoor delink tussen ADHD en een genetischdefect een vooronderstelling blijft.

Wat dit kleine overzicht vooral leert, isdat ADHD niet zomaar als een ziektekan beschouwd worden. Uiteraard ishet zo dat druk en onaandachtiggedrag weerspiegeld wordt in hetfunctioneren van de hersenen en rui-mer in de fysiologie van het lichaam.Een oorzakelijk defect dat met dejuiste apparatuur ondubbelzinnig kanworden vastgesteld, is er evenwelniet. We mogen ADHD dus niet reïfi-cerend interpreteren: ADHD is geenziekte, maar een verzamelterm voordruk en onaandachtig gedrag.

16. Gizer, I.R., Ficks, C., & Waldman, I.D. (2009). Candidate gene studies of ADHD: a meta-analyticreview. Human Genetics, 126, 51-90.

17. Een boeiende bespreking over de werking van methylphenidate bij ADHD vinden we in: Moncrieff,J. (2009). The myth of the chemical cure. Hampshire & New York: Palgrave Macmillan.

TvW 318_Binnenwerk OK_TVW binnenwerk 31/08/11 12:03 Pagina 14

15

rie. Methylphenidate “geneest” de oor-zaak van ADHD niet. Het is een gedrags -regulerend product dat klinisch maarzinvol kan ingezet worden mits eengoede inschatting van de voor- ennadelen door een kinderpsychiater.

Een open geest merkt meer(of: omgevingsinvloeden en de tijdsgeest)

Naast de puur biologische modellen zijner alternatieve onderzoeksbenaderingendie duiden op een samenhang tussendruk en onaandachtig gedrag bij eenkind en ongunstige omgevingsinvloe-den. Qua statistische overtuigingskrachtmoeten deze niet onderdoen voor biolo-gische theorieën. Zo blijkt uit een Britsestudie waarbij meer dan 10.000 gezin-nen intensief bevraagd en geïnterviewdwerden, dat ADHD samenhangt metsociale problemen18. In vergelijking metkinderen zonder ADHD, hebben Britsekinderen met ADHD veel vaker af terekenen met armoede en gezinsproble-men. Scheidingen en financiële proble-men komen 50% meer voor bij hyperac-tieve kinderen; ernstige ziekten komenin hun gezin 75% keer meer; psychiatri-sche problemen bij een ouder 100%keer meer en gerechtelijke problemenkomen 200% keer meer voor. Verder zijner raciale verschillen en worden jongensduidelijk meer gediagnosticeerd danmeisjes. Dit alles duidt op een samen-hang tussen de context waarin een kindopgroeit en druk en onaandachtiggedrag.

Ruimer wijzen verschillende van dereeds aanhaalde auteurs op een moge-lijk verband tussen ADHD en de tijds-geest waarbinnen we leven. Zo is onze

van druk en onaandachtig gedrag inte-ressant kunnen zijn.

Op korte termijn hebben lage dosisbe-handelingen zeker een positief effect,maar op langere termijn zijn er nadelen.Daarom lijkt het beter om Rilatine®enkel te gebruiken in crisisperioden. HetNational Institute for Health and ClinicalExcellence in het Verenigd Koninkrijkraadt het gebruik enkel aan voor demeest ernstige gevallen, bij wie anderebehandelingen niet werken.

Nadelen op lange termijnDe voornaamste nadelen op langeretermijn zijn de gewenning aan het pro -duct, waardoor dosissen vaak moetenverhoogd worden, en de negatieveneveneffecten. Zo vond men dat me -thyl phenidate exploratief gedrag ensociale interactie afzwakt, leidt tot eenvervlakking van het affectieve leven, sla-peloosheid veroorzaakt en andere psy-chiatrische aandoeningen zoals psycho-tische episodes en middelenverslavingin de hand werkt. Verder remt Rilatine®de lichamelijke groei, waaronder ook degroei van de hersenen, en het verhoogthet risico op hart- en vaataandoenin-gen. Geen puur onschuldig productdus. Ook toont vergelijkend onderzoekvan drie types interventie, waarbijmedicatie, gedrags beïnvloeding ensociale onder steuning met elkaar wer-den vergeleken, dat methylphenidateniet significant beter werkt dan deandere interventies die minderdrastisch inwerken op het lichaam.

Omdat ADHD geen ziekte is, kunnen wemedicatie als Rilatine® niet beschouwenals een middel dat ingrijpt op een ziek-teproces, zoals antibiotica op een bacte-

18. Hart, N., & Benassaya, L. (2009). Social deprivation or brain dysfunction? Data and the discourse ofADHD in Britain and North America. In: S. Timimi, & J. Leo, Rethinking ADHD – From brain toculture. Hampshire & New York: Palgrave Macmillan, pp. 218-251.

TvW 318_Binnenwerk OK_TVW binnenwerk 31/08/11 12:03 Pagina 15

16

doening naar mijn mening problema-tisch. Wanneer een kind door druk enonaandachtig gedrag storend is voorzijn omgeving, moeten we het nietbeschouwen als ziek, maar als worste-lend met een probleem. Dit probleembekijken we best vanuit de leefwereldvan het kind, want het zegt evenzeeriets over de ruime leefomgeving alsover het individu.

Er zijn geen eenduidige oplossingen

Psychiatriserend denken over kinde-ren wekt foutief de indruk dat er een-duidige oplossingen zouden zijn voorproblemen. Niets is minder waar. Mijnoverzicht van ADHD-studies toont datdruk en onaandachtig gedrag veleaspecten kent en complex is. Om kin-deren recht te doen, pleit ik ervoorom geen enkele betrokken partij(kind, ouder, leerkracht…) stigmatise-rend te benaderen en de complexiteitvan probleemsituaties als vertrekpuntvoor interventies te nemen.

Protocollair of strikt medicamenteuswerken, miskent deze complexiteit vanmeet af aan en beschouw ik alsonzinnig. Hoewel het denken over men-sen en hun problemen in onze maat-schappij meer dan ooit vertrekt vanuiteen neurologisch model19, waarbij eenfascinatie voor hersenprocessen en voorde genetische determinanten vangedrag centraal staan20, meen ik dat wehet over een andere boeg moeten gooi-en in ons denken over ADHD.

Ik pleit ervoor om druk en onaan-dachtig gedrag niet te interpreteren alsteken van een onderliggende stoornis,

manier van denken over werken enscholing de voorbije decennia sterkveranderd. Het vormend proces datzich op school afspeelt, beschouwenwe vandaag heel technisch. Meer danooit betekent scholing dat kinderen tij-dig een uitgebreide lijst competentiesmoeten verwerven en wordt de leer-kracht in grote mate gezien als degenedie de competenties moet overbren-gen. Dit systeem vraagt een enormedoelgerichtheid bij kinderen en leer-krachten. We verwachten heel veelconcentratie en rust van leerlingen,waardoor degenen die zich daar min-der aan houden, snel worden ervarenals storend. Leerkrachten op hun beurthebben geen tijd te verliezen en vin-den het vaak moeilijk om doelgericht-heid te combineren met aandachtvoor noden en vragen bij kinderen dieniet met de voorgeschreven compe-tenties te rijmen zijn, zoals spelen ofzelfstandig de wereld exploreren.

Sommige kinderen gedijen heel goedin ons huidig systeem en krijgen ont-plooiingskansen zoals nooit tevoren.Anderen hebben het vermoedelijkmoeilijk om mee te draaien in zo’nwerkmodel en vallen op omdat ze degevraagde concentratie en rust moei-lijk kunnen waarmaken. Precies dezekinderen lijken nogal snel het labelADHD opgeplakt te krijgen…

De onderzoekende professional als alternatief

Op basis van bovenstaande analyse ishet sterk beschouwen van druk enonaandachtig gedrag bij kinderen alsuiting van een onderliggende aan-

19. Wolff, F. (2010). Notre humanité – D’Aristote aux neurosciences. Paris : Fayard.20. Hacking, I. (2007). Kinds of people: moving targets. Proceedings of the British Academy,

151, 285-318.

TvW 318_Binnenwerk OK_TVW binnenwerk 31/08/11 12:03 Pagina 16

17

van het probleem dreigt de zoektochtnaar een oplossing te stoppen.

Een alternatieve benadering kan eruitbestaan dat we geval per geval goedonderzoeken wat zich als probleemvoordoet en hoe dat probleem zichstelt. Eerder dan experts te willen zijndie ‘weten’, moeten professionals‘onderzoekers’ blijven, meer bepaaldonderzoekers die zich ‘afvragen’ en diehet kind en diens omgeving betrekkenin het bestuderen van de problemendie zich stellen. Ondanks mogelijkegelijkenissen tussen situaties moeten weproblemen vooral durven bekijken inhet licht van wat hen specifiek maaktvoor een kind en een omgeving. Dezebenadering leidt ertoe dat we stan-daardclassificatie- en denkschema’s vol-doende durven opzijschuiven en dat weons professioneel handelen gaanbeschouwen als een ontmoeting (tus-sen professional, kind en omgeving)waarbinnen andere ontmoetingen (tus-sen kind en omgeving) bestudeerdworden. Door ontmoetingen heel con-creet te bestuderen en als betrokkenprofessionals met elkaar te spreken overde knoop waarin een kind en diensomgeving verwikkeld zitten, kunnen wegreep krijgen op wat zich steeds her-haalt in probleemsituaties.

Een alternatieve benadering ziet druken onaandachtig gedrag best ook nietals een ‘stoornis’, maar als een ‘pro-bleem’. Stoornis is een statisch begrip;het is een term die leidt tot de idee dater iets vast is of dat er ‘een toestand vanzijn’ is in het kind, die moet aangepaktworden. Het begrip ‘probleem’ is dyna-mischer. Het is een term die ons ertoebrengt om ‘het worden’ op te merken.

maar als een signaal dat erop wijst dateen kind in de knoop zit met zichzelf,met anderen en met de ruimere leef-omgeving21. Vanuit deze benadering isprobleemgedrag niet een uiting vaneen onderliggende aandoening, maareen afstemmingsprobleem of eenknoop in de band tussen het kind en deander. Deze knoop moeten we bena-deren als uniek gegeven: het zegt ietsover dit kind in die omgeving en overde mismatch die zich op dat momentvoordoet tussen beide. Druk en onaan-dachtig gedrag hoeven we niet nood-zakelijk te beschouwen als een stoornisdie veralgemeenbaar is over kinderenheen, maar kunnen we dus ook zien alseen uniek probleem dat situatie persituatie anders is.

Geen label, maar aandacht voor de eigenheid van elk kind

Vertrekkend vanuit deze visie gaan wegrondig anders nadenken over hetgeven van diagnoses en het vaststellenvan problemen. Standaardlabels alsADHD doen immers geen recht aan deuniciteit van het probleem waarmeeeen kind kan worstelen. Labeling dreigter zelfs toe te leiden dat we de ogengaan sluiten voor de eigenheid van elkkind en van zijn of haar leefwereld. Ookdreigen we zo de mogelijkheid te ver-liezen om via ontmoetingen een ande-re wending te geven aan de knoopwaar een kind en zijn omgeving meeworstelt. Wanneer we aan de hand vanlabels reflecteren over kinderen en zomenen te snappen wat het probleem isvan een kind (“die heeft ADHD”), sluithet denken zich: met de vaststelling

21. Het is niet omdat elk menselijk handelen een biologisch component heeft, dat we deze biologischecomponent ook als uitgangspunt voor psychologisch en pedagogisch handelen moeten nemen.

TvW 318_Binnenwerk OK_TVW binnenwerk 31/08/11 12:03 Pagina 17

18

tie over een probleemsituatie is en hoemeer ze aansluit bij de specificiteit vaneen kind en diens omgeving, hoewaardevoller ze is als handvat voor devolgende stap: het zoeken naar enexperimenteren met mogelijke oplos-singen in de band tussen kind en ander.

Een nieuw spoor voor evicende based practice

Door op deze onderzoekende manierte werken, opent zich ook een nieuwspoor voor ‘evidence-based practice’.Hierbij vertrekken we niet langer van-uit het protocollair toepassen van ken-nis die via selectieve steekproevenwerd opgebouwd22, maar vanuit eenzorgvuldige studie van de ontmoe-ting. ‘Evidence’ of kennis over hoe eenprobleem in elkaar zit, moet geval pergeval zorgvuldig verzameld en geor-dend worden. Op voorwaarde dat zeniet gebruikt worden om standaard -verklaringen te produceren, kunnentheorieën als psychoanalyse ofsysteem theorie23 een rol spelen binneneen dergelijke onderzoekende praktijk.Theorieën zijn zinvol wanneer ze func-tioneren als kompas om het uniekeverfijnder te onderzoeken, maar wor-den problematisch wanneer ze dog-matisch toegepast worden om uniekesituaties te herleiden tot standaardpa-tronen.

Het is aan de onderzoekende profes-sional om waakzaam te zijn voor dievalstrik en om het vaststellen van druken onaandachtig gedrag bij een kindte zien als beginpunt van een zoek-tocht naar de knoop in de band tussenkind en ander.

Problemen liggen niet vast, maar latenzich situatie per situatie vaststellen.Door te denken in termen van ‘proble-men’ in plaats van ‘stoornissen’, heb-ben we meer aandacht voor datgenedat varieert en gebeurt, in plaats vanvoor datgene dat vastligt. Vandaar ookmijn benadering van druk en onaan-dachtig gedrag als een knoop in deband tussen kind en ander. Een knoopis variabel: hij wordt gelegd en je kunthem ook weer uit elkaar halen.

Als we problemen gaan beschouwen alsgebeurtenissen die telkens weer totstand komen in de interactie tussen eenkind en diens omgeving, dan moetenwe het proces van diagnostiek vooralgaan beschouwen als de constructievan een unieke casusformulering. Doorte luisteren, te observeren en te sprekenmet een kind en diens omgeving eneventueel ook door met hen te spelen,te leven en te leren, kunnen we bouw-stenen verzamelen om vervolgens teconstrueren hoe een probleem situatieper situatie in elkaar zit. Als onderzoe-kers van probleemsituaties moeten wewerken met concreet materiaal engrondige beschrijvingen en niet mettheoretisch jargon. Situaties waarin pro-blemen zich voordoen of zich verras-send genoeg net niet voordoen, moe-ten besproken worden en afgewogenworden ten aanzien van elkaar: watherhaalt zich? Wat is nieuw? Hangenvariaties in de situatie samen met varia-ties in gedrag? Dergelijke vragen kun-nen leiden tot hypothesen over desamenhang van probleemsituaties.Vanuit deze hypothesen kunnen weveranderingsprocessen op hun beurtverkennen. Hoe verfijnder de construc-

22. Voor een grondige kritiek op het dominante model van evidence-based practice verwijs ik graag naarhet volgende artikel: Vanheule, S. (2009). Psychotherapy and research: a relation that needs to bereinvented. British Journal of Psychotherapy, 25, 91-109. Dit artikel is te downloaden via mijnwebsite http://www.psychoanalysis.ugent.be/index.php?position=4x1x0&page=Vanheule Stijn

23. Zonder te pretenderen dat dit de enige relevante benaderingen zijn, verwijs ik hiermee naar detwee theorieën die ik zelf best ken.

TvW 318_Binnenwerk OK_TVW binnenwerk 31/08/11 12:03 Pagina 18