15 TEKST Daan Marselis BEEld hans oostruM fotografie

Minder geld voor opleidingen; geld anders toegekend

opleidingsfonds nieuwe stijlDe financiering van medische vervolgopleidingen verandert. Vanaf 2013 is er minder geld en het geld wordt op een andere manier toegekend. Onder aiossen was veel onrust omdat het Opleidingsfonds op de schop gaat. Ook is er vaak onduidelijkheid over waar aiossen recht op hebben. Een overzicht van de finanieringsstromen.

De bekostiging van opleidingsplaatsen heeft een behoorlijke ontwikkeling door-

gemaakt. In de tijd van de functionele bekosti-ging (fb-budgetten) werd er vanuit gegaan dat aiossen productie leverden, zij het minder dan een specialist. De aios telde mee als 0,4 fte en later 0,44 fte medisch specialist. Met de komst van de prestatiebekostiging en DBC-systema-tiek veranderde dat. Als opleidingsziekenhui-zen de opleidingskosten in hun tarief zouden doorberekenen, zouden ze vervolgens hogere tarieven in rekening moeten brengen. Dit zou marktverstorend kunnen zijn, omdat een opleidingsziekenhuis dan minder aantrekkelijk is tijdens contractonderhandelingen. Vandaar dat er een apart budget kwam waaruit zieken-huizen de medische vervolgopleidingen kon-den betalen: het Opleidingsfonds.

productieneutraalVanaf dat moment is de aios productieneu-traal. Daarbij speelt overigens ook mee dat de opleidingen gemoderniseerd worden, waardoor er een verschuiving plaats vindt van productie op de werkvloer naar scholingsuren volgens een verplicht curriculum.Samenhangend met het Opleidingsfonds werd vijf jaar geleden het College Beroepen en Opleidingen Gezondheidszorg (CBOG) in het leven geroepen. Voortaan zou het ministerie van VWS op basis van de ramingen van het Capaciteitsorgaan beslissen over het maximaal aantal gesubsidieerde opleidingsplaatsen per opleiding. Daarna zou het CBOG een verde-

ling van de opleidingen over het land voorstel-len, die vervolgens uit het Opleidingsfonds betaald worden.In 2010 presenteerde het adviesbureau Regio-plan een evaluatie van het Opleidingsfonds en het CBOG. Daaruit bleek dat de opleidingsca-paciteit beter werd benut sinds de invoering van het fonds. Maar volgens de onderzoekers wijkt de theorie nogal af van het proces in de praktijk. In de praktijk bemoeien veldpartijen zich namelijk intensief met de verdeling van opleidingsplekken. Volgens de onderzoekers

doet Nederland daarmee de naam Polderland eer aan. “Iedereen praat en verdeelt mee.” Dat had ook positieve kanten, oordeelden de onderzoekers. Omdat het veld de verdeling van opleidingsplaatsen en subsidies naar zich toe had getrokken, konden ze zich niet veroorlo-ven om er niet uit te komen. De rapportage had grote gevolgen voor het CBOG, dat over-bodig bleek en begin dit jaar definitief werd opgeheven.

regeldrukMaar ook het Opleidingsfonds ontkomt niet aan veranderingen. Het verdelen van de oplei-dingsplaatsen kost alle partijen namelijk veel

werk, de regeldruk wordt als hoog ervaren en het systeem is niet flexibel. De subsidie zou de aiossen moeten volgen, maar in de praktijk blijkt dat ‘niet automatisch’ het geval. Ook is onduidelijk waaraan de subsidie uit het Oplei-dingsfonds wordt besteed en of de subsidie de opleidingskosten dekt. Regioplan peilde daarom de stemming over een aantal alternatieve vormen voor financie-ring. Het model dat op het meeste enthousi-asme mocht rekenen vanuit het veld is de sub-sidie rechtstreeks aan de aiossen. Liefst 45

procent van de respondenten zou hier voor zijn, 40 procent tegen. Van de aiossen is zelfs 63 procent voor dit systeem. Vanuit de over-heid bezien heeft het rugzakje echter ook een belangrijk nadeel omdat het aantal subsidiere-laties verveelvoudigt. In dit model zou de over-heid namelijk met iedere aios een subsidierela-tie hebben.Het rugzakje is dan ook niet het model dat minister Edith Schippers omarmt. In het systeem dat per januari 2013 ingaat, verloopt de financiering via de Nederlandse Zorgautori-teit (NZa) en het College voor Zorgverzekerin-gen (CVZ). Voortaan zal de NZa opleidings-ziekenhuizen een ‘beschikbaarheidsbijdrage’

‘De indruk bestaat dat het ook financieel aantrekkelijk is om op te leiden’

16  mednet 11i2012

toekennen. Vervolgens zal het CVZ de zieken-huizen betalen uit het Zorgverzekeringsfonds en het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekos-ten. Schippers wil met de maatregel de subsidiëring van opleidingen meer laten aansluiten bij de wijze waarop de zorg bekostigd wordt. De maatregel lost de onduidelijkheid niet op die bestaat over de besteding uit het opleidings-fonds. Die onduidelijkheid achtervolgt het Opleidingsfonds al sinds het begin. Voorname-lijk omdat alleen bepaald is dat het ziekenhuis het salaris van de aios uit de subsidie moet beta-len. De overige kosten zijn niet gespecificeerd.

WrevelDit leidde wel eens tot wrevel, blijkt uit ook uit het rapport van Regioplan. Volgens de onderzoekers blijkt dat ziekenhuizen ‘erg graag opleidingsplekken willen bezetten’. Ten dele zou dat te maken hebben met het professionele aanzien dat gemoeid is met de status van oplei-dingsziekenhuis. “Maar de indruk bestaat dat het ook financieel aantrekkelijk is om op te lei-den.” Volgens de onderzoekers is het aanneme-lijk dat de meeste opleidingsinrichtingen er zeker niet financieel op moeten toeleggen.Aiossen en opleiders klaagden dan ook dat het geld door de ziekenhuizen gebruikt werd om de gaten in de eigen begroting te dichten.

Niets is minder waar, stelt directeur Norbert Groenewegen van de Samenwerkende Topkli-nische opleidingsZiekenhuizen (STZ). Hij is het er bovendien niet mee eens dat het zo moeilijk zou zijn om te achterhalen waar het geld uit het Opleidingsfonds aan wordt uitge-geven. “Dat trek je zo uit het grootboek.” Groenewegen: “Het is voor direct betrokkenen vaak lastig om te zien welke kosten samenhan-gen met het opleiden. De aios denkt vaak dat hij behalve de loonkosten, niet zo duur is. ‘Af en toe een cursus en dat is het wel.’ Maar er zijn toch echt meer kosten. Denk aan de hele infrastructuur met leerhuizen, online weten-schappelijk tijdschriften en een bibliotheek. Dat hebben ziekenhuizen alleen maar vanwege de opleidingen.”

Bureau BerenschotOm meer inzicht te krijgen in de kosten en baten van opleidingen liet STZ een onderzoek doen door Bureau Berenschot. Het is het ver-volg op een onderzoek dat in 2011 werd gepu-bliceerd. Daaruit bleek dat de kosten voor de opleiding van snijdende en schouwende speci-alisten sterk uiteenlopen. Over het resultaten van het vervolgonderzoek wil Groenewegen nog niets zeggen, maar nog dit jaar – ‘we hopen voor de pepernoten’ – zal STZ het nieuwe rapport publiceren. Onderdeel daarvan

Waar heB ik recht op?er is nog wel eens verwarring over: waar heeft een aios recht op. voor iedere aios ontvangen opleidende ziekenhuizen een

bedrag uit het opleidingsfonds. de hoogte van dit bedrag is afhankelijk van het type

instelling. in 2012 krijgt een algemeen zie-kenhuis met minder dan vijftig aiossen per

aios een bedrag van 167.300 euro. een instelling met 50 tot 150 aiossen krijgt

155.800. heeft de instelling meer dan 150 aiossen in dienst, dan krijgt het 124.600

euro per aios. umc’s krijgen 126.300 euro.van een deel van de subsidie uit het oplei-

dingsfonds is bepaald waar het aan uitge-geven moet worden, dat betreft het salaris.

ook mogen instellingen de subsidie naar eigen inzicht besteden als het de opleiding

maar ten goede komt. ook is de subsidie een compensatie voor omzetderving omdat

de begeleiding van aiossen tijd kost. omdat er geen uniforme regels waren

welke opleidingskosten aiossen konden laten vergoeden, stelden de brancheorgani-saties al ‘leidende principes’ op. die gelden als basis voor het document Vergoeding van

opleidingsactiviteiten van de oMs en de wetenschappelijke verenigingen uit 2011.

in dat document staan naast standpunten over verplichte opleidingsactiviteiten, ook standpunten over de vergoeding aan aios-sen. Zo moeten alle verplichte opleidings-

activiteiten uit het lokale opleidingsplan worden vergoed. dat geldt ook voor het

bezoeken van een internationaal congres. ook niet-verplichte activiteiten die de per-

soonlijke groei van de aios bevorderen, moeten voor vergoeding in aanmerking

kunnen komen. de oMs merkt hierbij wel op dat aiossen ‘vanzelfsprekend’ ook in de

eigen opleiding investeren. ook wil de oMs het verschil in vergoeding tussen umc’s en

algemene ziekenhuizen rechttrekken. voortaan moeten ze allemaal de verplichte

opleidingsactiviteiten voor 100 procent vergoeden. dat geldt ook voor opleidings-activiteiten die nog niet in het opleidings-

plan staan. ook reis- en verblijfkosten naar verplichte opleidingsactiviteiten moeten worden vergoed en het lidmaatschap van

wetenschappelijke verenigingen als dit kor-ting oplevert voor opleidingsactiviteiten. instellingen hoeven boeken, tijdschriften

en apparatuur niet te vergoeden, als die elders beschikbaar zijn in de instelling. Ze

geven hier soms wel een maximum bedrag voor op dat ze per jaar per aios vergoeden.

  17 

Daniël MOOlEnburgh is rEuMatOlOOg

in MEDisch cEntruM alkMaar (Mca).

De commissie Meurs werd ingesteld met het specifieke doel om voorstellen te doen om de inkomens van medisch specialisten (verder) te verlagen onder het eufemisme dat onderzocht moest

worden wat de mogelijkheden waren om de norminkomens van medisch specialisten meer in lijn te brengen met die van specialisten in andere landen. de aanname was dat daardoor de groei van de zorgkosten in de hand gehouden zou kunnen worden. het feit, dat de inkomens van de medisch specialisten slechts een fractie zijn van de totale zorgkosten, deed daarbij blijkbaar niet veel ter zake. direct nadat de commissie haar ei gelegd had, hoorde ik in de auto terug van een vergadering, commentaren van tweede kamerleden. ik kreeg de indruk dat het rapport naar hun smaak veel te genuanceerd was. volgens het onderzoek hadden vrijgevestigde specialisten weliswaar de hoogste inkomens – waarbij overigens de inkomens in privéklinieken elders niet zijn meegenomen – maar leverden ze met vergelijkenderwijs minder ingrepen en minder artsen dan elders, kwalitatief hoogwaardige zorg met gemiddeld heel lange werkweken. het enige waar deze politici op hamer-den was dat het inkomen naar beneden moest, liefst door middel van een gedwongen dienstverband. Mijn gedachten gingen terug naar begin jaren ’90. ik zat toen in een com-missie van een van de grootste politieke partijen van dat moment om de zorgparagraaf van het verkiezingsprogramma te bespreken. tijdens de koffie had ik een gesprek met de gedoodverfde staatssecretaris volksge-zondheid, mocht deze partij die post gaan invullen. ook toen ging het over onrust rond de specialisteninkomens. hij zei tegen mij: ‘Joh, jij denkt veel te moeilijk. het gaat helemaal niet om efficiency, doelmatigheid etc. het gaat puur en alleen om de hoogte van jullie inkomens. ik heb enkele jaren geleden al voorgesteld om jullie allemaal 2 tot 2,5 ton (guldens) in loondienst te geven. driekwart zal het doen en dan hebben we het pleit beslecht. Maar’, zo zei hij, ‘dat is onacceptabel voor de leden van de tweede kamer, want dan verdienen jullie aanzienlijk meer dan zij’. ik wist niet wat ik hoorde, maar hij was dodelijk serieus. ik heb mij later afgevraagd waarom de aandacht van politici zo sterk gefo-cust is op de inkomens en positie van artsen, met name de medisch spe-cialisten, en niet op de nog veel hogere inkomens van fiscalisten, som-mige advocaten, veel consultanten (waaronder oud-politici) en anderen. Wellicht is er een psychologische verklaring; een gemeenschappelijk kenmerk van politici is veelal dat ze macht willen hebben om invloed uit te oefenen. Maar wanneer zijn zij zelf het meest onmachtig? dat is wan-neer een persoon in een witte jas hen onder narcose brengt, in hun lijf snijdt, pijpen bij hen naar binnen duwt of hun vertelt dat ze nog maar enkele maanden te leven hebben. dat soort mensen moet dus zo veel mogelijk een kopje kleiner worden gemaakt.

Machtzal ook zijn een schets van waar de ziekenhuizen het geld uit het Opleidingsfonds aan spenderen.Uit de subsidie van het Opleidingsfonds worden volgens Groenewegen naast het salaris, ook de directe opleidings-kosten betaald (zie kader Waar heb ik recht op?). Ook maakt het ziekenhuis volgens Groenewegen kosten voor de bege-leiding van aiossen en ‘overhead’. “Als je zeventig of hon-derd aiossen in je ziekenhuis hebt lopen, dan heb je voor die mensen ook werkplekken met bureaus nodig.”Maar veel geld gaat volgens Groenewegen naar zaken als OK-vertraging en onderwijsmomenten. Groenewegen: “Stel dat een ervaren chirurg tien meniscusingrepen op een dag doet en een aios acht, dan heb je een verlies van twee ingrepen ter-wijl de OK wel bezet is. Dat moet gecorrigeerd worden.” Die onderwijsmomenten zitten volgens STZ ook in de och-tendoverdracht. Omdat de ochtendoverdracht ook geldt als onderwijsmoment, duurt de overdracht langer, zo is de gedachte. Groenewegen: “Stel dat de overdracht van tien specialisten eigenlijk een half uur duurt, maar dat het door de aanwezigheid van aiossen een half uur uitloopt. Dan zit-ten tien specialisten daar een half uur te lang. Dan moet je uitrekenen hoeveel productieverlies het ziekenhuis daarmee lijdt, anders doet het zichzelf tekort.”Groenewegen verwacht dat de organisatorische wijzigingen die worden doorgevoerd in het Opleidingsfonds voor de ziekenhuizen geen grote gevolgen zullen hebben. Misschien dat de NZa op de lange termijn meer eisen gaat stellen aan de verantwoording of dat de NZa zelf een kostprijsonder-zoek zal instellen. Tot op heden heeft de zorgautoriteit zich daar echter nog niet over uitgelaten.Grotere gevolgen verwacht Groenewegen van de aangekon-digde bezuiniging op het Opleidingsfonds. Voor komend jaar staat een korting van 15 miljoen euro op de planning op een totaal subsidiebedrag van 850 miljoen euro. Dat is een korting van ongeveer 2 procent. De bezuiniging loopt op tot 90 miljoen euro in 2016. De NVZ Vereniging van ziekenhuizen protesteerde al eer-der tegen die voorgenomen bezuiniging en ook STZ is er ongelukkig mee. Groenewegen, over de korting voor 2013: “Iedereen kan 2 procent efficiënter werken. Maar het zie-kenhuis kan dat niet zes keer doen, want dan komt hij onder de kostprijs uit. Daarover zijn we nu in gesprek met het ministerie.” Volgens Groenewegen zijn de marges bij de ziekenhuizen maar krap. “Veel ziekenhuizen maken slechts enkele miljoe-nen winst. Dan is een dergelijke korting een grote slag”. Tegelijk realiseert de STZ-topman zich dat in alle sectoren bezuinigd moet worden. “Het Opleidingsfonds kan dan niet buiten schot blijven.”Dat beseft de Orde van Medisch Specialisten ook. In de vorige Mednet zei de OMS daarom de doelmatigheid van de opleiding te onderzoeken.