nr. 11 • november 2013 • Skipr 53

Na de brand

D

Foto

: AN

P

Ambulancezorg • Procedures • Lessen

Wat: slachtoffer ten onrechte

dood verklaard

Waar: Gorinchem

Wanneer: 4 mei 2013

Geleerde les: altijd monitoren

De feiten

Onderkoelde man dood verklaard

De ambulance vertrekt en de politie stelt ter plaatse alles veilig om te kunnen onderzoeken of er verdachte omstandigheden zijn. Ook wordt een forensische onder-zoekseenheid opgeroepen. Dan zijn er ineens tekenen die erop wijzen dat de man mogelijk nog in leven is. Opnieuw wordt een ambulance opgeroepen, ongeveer vijf kwartier na de eerste. De bemanning daarvan constateert dat de man inderdaad leeft. Hij wordt met spoed naar een ziekenhuis gebracht.

Calamiteit“In overleg met de Inspectie voor de Gezondheidszorg hebben we dit incident als een calamiteit beoordeeld”, zegt Jacco van Wingerden, manager operationele dienst van Ambulancedienst Zuid-Holland Zuid. “Dit betekent dat we een calamiteitencommissie hebben samenge-steld, met onze voorzitter, een medisch manager en mij-zelf, met daarnaast een ambulanceverpleegkundige, een ambulancechauffeur en een meldkamercentralist. Deze mensen zijn speciaal getraind om incidenten te analyse-ren. De commissie heeft alle betrokkenen gehoord en op grond daarvan conclusies getrokken. De eerste is dat een van de voorgeschreven protocollen niet goed is gevolgd. Als er al een reanimatie in gang is gezet, moet die altijd worden voortgezet. Daarbij wordt de patiënt op de hart-

monitor aangesloten en op grond van wat daarop is te zien, kan een conclusie worden getrokken.”De tweede conclusie van de calamiteitencommissie betreft de constatering dat iemand is overleden. Van Wingerden: “Als iemand in een warme omgeving heel koud aanvoelt, kan dat een teken zijn dat er geen bloed-circulatie meer is en dat betrokkene is overleden. Bij dit incident was dat het geval. De analyse wees echter uit dat de patiënt naar een warmere plek was verplaatst om beter hulp te kunnen verlenen. In plaats van uit te gaan van onderkoeling, is toen ten onrechte van overlijden uitgegaan. Ook andere uiterlijke verschijnselen wezen daarop, maar vanwege de privacy kan ik daar verder niet op ingaan.”De conclusies hebben binnen de Ambulancedienst Zuid-Holland Zuid tot twee maatregelen geleid. Ten eerste kan voortaan alleen een overlijden worden vastgesteld als het hartritme met een hartmonitor is gecontroleerd. Daarnaast is deze casus in de interne scholing inge-bracht. “We hebben dit allemaal heel vervelend gevon-den”, zegt Jacco van Wingerden. “De ambulancemede-werkers hebben er wakker van gelegen en we hopen het nooit meer mee te maken.”Op verzoek van de familie worden over de toestand van de drenkeling geen mededelingen gedaan.

Twee jongens vinden bij de Merwede het lichaam van een man. Ze bellen de politie en agenten beginnen direct te reanimeren. Als de ambulance arriveert, concluderen de medwerkers dat de man is overleden. Door Peter van Steen

Foto

: AN

P