O l vo l v Spelen met insuline bij type 2 diabetes Dr. Frank Nobels endocrino-diabetologie...

o l v

Spelen met insulinebij type 2 diabetes

Dr. Frank Nobels

endocrino-diabetologieO.L.Vrouwziekenhuis Aalst

november 2012

Spelen met insuline bij DM2

• A1c streefdoel (wanneer insuline?)

• insuline of …

• opstarten

• op voortbouwen

• insuline aanpassen

o l vo l v

A1c streefdoel?

Mia is 69j. Ze heeft een 10tal j type 2 diabetes.

Ze neemt Metformine 850 mg 1-0-1 en Gliclazide 2-0-1.

Lab: HbA1c 7.9%, creat 0.9 mg/dl

o l vo l v

A1c streefdoel?




o l vo l v

0

10

20

30

40

50

60

<6 6-<7 7-<8 8-<9 9-<10 10+

Updated HbA1c (%)

% In

cid

ence

per

100

0 p

atie

nt

year

s

Myocardialinfarction

Microvasculardisease

Type 2 diabetes

UKPDS: epidemiologische analyse

UKPDS 35. BMJ 2000;321:405-412

o l vo l v

Impact of Intensive Therapy for Diabetes: Summary of Major Clinical TrialsStudy Microvasc CVD Mortality

UKPDS DCCT / EDIC*

ACCORD ADVANCE

VADT

Long Term Follow-up

Initial Trial

* in T1DM

Kendall DM, Bergenstal RM. © International Diabetes Center 2009Kendall DM, Bergenstal RM. © International Diabetes Center 2009

UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854. Holman RR et al. N Engl J Med. 2008;359:1577. DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329;977.Nathan DM et al. N Engl J Med. 2005;353:2643. Gerstein HC et al. N Engl J Med. 2008;358:2545.Patel A et al. N Engl J Med 2008;358:2560. Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129. (erratum: Moritz T. N Engl J Med 2009;361:1024)

o l vo l v

Start op tijd

o l vo l v ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM. April 2012

Jonger, gezonder

ouder, comorbiditeit,risico hypoglycemie

<7% (53 mmol/mol)

<6.5%(48 mmol/mol)

<7,5-8.0%(58-64 mmol/mol)

HbA1c doel: individuele aanpak



• insuline of …

• opstarten

• op voortbouwen


o l vo l v

Volgende stap?

• tripel orale antidiabetica

• GLP-1 analoog

• insuline

als HbA1c 10% ?

o l vo l v

Volgende stap?


• GLP-1 analoog

• insuline

o l vo l v

Volgende stap?


• GLP-1 analoog

• insuline

als MDRD 45 ml/min?

o l vo l v

Incretine systeem

• insulinesynthese

• maaglediging

• glucagonsecretie

• glucose afhankelijke insulinesecretie

o l vo l v

Metabolisme van GLP-1

IntestinalGLP-1release

GLP-1 inactive

Meal

ActiveGLP-1

DPP-4inhibitor

DPP-4

Adapted from Rothenberg P, et al. Diabetes. 2000;49(suppl 1):A39.

GLP-1 = glucagon-like peptide–1; DPP-4= dipeptidyl-peptidase–4

GLP-1 analoog

Januvia, Galvus, Onglyza (tabletten)

Byetta, Victoza (spuiten)

Rothenberg P, et al. Diabetes 2000;49(suppl 1):A39

o l vo l v

Volgende stap?


• GLP-1 analoog

• insuline

o l vo l v Hermansen K et al. Diab Ob Metab 2007:9:733–745

tripel orale antidiabetica

A1c 0.9%

o l vo l v

DPP-4 inhibitoren: terugbetaling

monotherapie combinatietherapie: als GFR < 30 als ≥3m en A1c ≥7

met MF met SU* met MF+SU

Januvia + + +Onglyza +Galvus +Trajenta + + +

* als MF intolerantie of contraïndicatie

www.bcfi.be

o l vo l v

Volgende stap?


• GLP-1 analoog

• insuline

o l vo l v

HbA1c bij start 8,2 ± 1,0 %

Nachtelijke hypo (n/pat/j): exenatide 0.9 glargine 2.4

GLP-1 analoog insuline

Heine RJ, et al. Ann Intern Med. 2005;143:559-569.

o l vo l v


o l vo l v

Exenatide bij pat. op metformine

De Fronzo et al. Diabetes Care 05;28:1092-1100

• nausea

o l vo l v


o l vo l v

kostprijs voor equipotente dosissen

kost aan maatschappij : € / maand

• metformine 2 x 850 mg/d : 4.4

• gliclazide 3 x 80 mg/d : 7.9

• pioglitazone 1 x 30 mg : 40.9

• sitagliptine 1 x 100 mg/d : 44.4

• exenatide 2 x 5 of 10 µg/d : 106liraglutide 1 x 1,2 mg/d :

• Insulatard 40 E/d : 30

o l vo l v

Start GLP-1 analoog

Hoe ?

Metformine 850 1-0-1 Gliclazide 2-0-1

HbA1c 8.6%

o l vo l v

Byetta®, Victoza®: praktisch

• patiënt:

• start ZTD: zelfcontrole aanleren

• Byetta: 2 x 5 µg/d 2 x 10 µg/dVictoza: 1 x 0,6 mg/d 1 x 1,2 mg/d

• educatie:

– op MF + SU– HbA1c > 7.5-10,0 %– MDRD > 30 (liefst >

50)– niet kwetsbaar

– vermijden nausea: ½ eten, trager eten

– vermijden hypo: SU halveren

o l vo l v

Volgende stap?


• GLP-1 analoog

• insuline



• insuline of …

• opstarten

• op voortbouwen


o l vo l v

insuline merknaam start werking

piek duur werking

flacon pen wegwerp

ultrasnel Humalog 5-15 min. 1 u 3-5 u + + +

Novorapid + + +

Apidra + + +

snel Actrapid 20-30 min. 2 u 6-8 u + +

Humuline Reg. + +

Insuman Rapid + + +

intermediair Insulatard 1-2 u 4-6 u 10-18 u + +

Humuline NPH + +

Insuman Basal + + +

ultratraag Lantus 2 u geen 24 u + +

Levemir 2 u beperkt

18-24 u + +

mengsels met

Humuline30/70 + +

klassieke + +

insuline

mengsels met

Novomix30, 50, 70 + +

insuline Humalog Mix25,

50

+ +

analogen

Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (www.bcfi.be)

o l vo l v

Insuline werkingsprofielen

o l vo l v

Insulineschema’s

o l vo l v

Start insuline

Welk schema?


HbA1c 8.6%

o l vo l v

Insuline opstart: 4-T studie

Holman R et al. Treating to Target in Type 2 Diabetes Study. NEJM 2007;357:1716-30; NEJM 2009;361:1736-47.

• 708 patiënten, A1c 7.0-10.0%, op max. MF + SU• 1à2x Levemir® 2x Novomix® 3x Novorapid®

• als A1c na 1j > 6.5%: 2de soort insuline toevoegen

o l vo l v

Keuze voor één injectie ‘s avonds• eenvoudig schema

• kan ambulant worden opgestart:- veilig- gemakkelijke titratie- z.n. thuisverpleegkundige inschakelen

• comfortabel voor patiënt : - slechts 1 injectie- beperkte zelfcontrole- beperkt risico op hypoglycemie- privacy

• kan gemakkelijk op worden voortgebouwd

o l vo l v

Start insuline

Hoe praktisch?


HbA1c 8.6%

o l vo l v Polonsky K, et al. N Engl J Med 1988;318:1231―9.

Tijdstip van de dag (uren)

400

300

200

100

06 610 14 18 22 2

Pla

smag

luco

sesp

ieg

el (m

g/d

l)

NormaalMaaltijd Maaltijd Maaltijd

20

15

10

5

0

Pla

smag

luco

sesp

iege

l (mm

ol/l)

Fix Fasting First

Hyperglycemie als gevolg van een toename van de nuchtere glycemie

T2DM

o l vo l v Yki-Järvinen H, et al. Ann Intern Med 1999;130:389-96

HbA1c 7.5%

Fglyc 110 mg/dl

Streefdoel nuchtere glycemie?

o l vo l v

start één injectie basale insulineStap 1: •afsluiten zorgtraject •educatie door diabetesverpleegkundige-educator•leert patiënt glycemie zelfcontrole•enkele dagkurves: effect van educatie ? Stap 2:•NPH 0,1 E /kg voor slapen•nuchtere glyc-zelfcontrole 3x /wk•spreek streefwaarde af: vb. 80-125 mg/dl•drijf insuline wekelijks op tot laagste meting OK

Stap 3:•zelfcontroledagkurve 1x / 2à3 wk•dosis secretagoog reduceren als overdag te laag

o l vo l v

NPH mengen

Jehle et al. Lancet 99;354:1604-7

o l vo l v

Start insuline

Hoe praktisch?


HbA1c 8.6%

o l vo l v


NPH 14 E ‘s avonds

nachtelijke hypo’s

o l vo l v

Metformine 850 1-0-1 Gliclazide ½-0-2


na 3 m HbA1c 7.7%

o l vo l v

Wat als A1c onvoldoende daalt?

• Heb even geduld: A1c is reflectie van vorige 2 m

• Te veel schommelingen (of nachtelijke hypo’s)

overschakeling naar Lantus

• Nuchtere glycemie OK, overdag te hoog

ander insulineschema



• insuline of …

• opstarten

• op voortbouwen


o l vo l v

op OAD + 1 x NPH

A1c opnieuw

Metformine 850 1-0-1 Gliclazide ½-0-2


HbA1c 9.2%

o l vo l v

O M A S

Hoe op voortbouwen?

o l vo l v

O M A S

Hoe op voortbouwen?

mogelijkheid 1

o l vo l v

O M A S

Hoe op voortbouwen?

o l vo l v

O M A S

Hoe op voortbouwen?

mogelijkheid 2

o l vo l v

O M A S

Hoe op voortbouwen?



• insuline of …

• opstarten

• op voortbouwen


o l vo l v

Insuline aanpassen: proactief

insuline toedienen

nadenken

glycemie meten

o l vo l v

Insuline aanpassen: proactief

o l vo l v

Insuline aanpassen: retroactief

vb. glycemie altijd ‘s middags te hoog

ochtendinsuline opdrijven

o l vo l v

Insuline aanpassen

afhankelijk van injectieschema

•1 x basale insuline of 2 (à3) x menginsuline:

- retroactief (op basis van dagkurves)

•multipel injectieschema:

- proactief (inspelen op situatie)

- retroactief (op basis van dagkurves)

o l vo l v

Insuline aanpassen: vuistregels

o l vo l v

o l vo l v

glycemie(mg/dl)

ontbijt middagmaal

avondmaal

bedtijd

150

70

insuline(dosissen) aanpassen

X

XX

X

type 1 diabetes

o l vo l v

glycemie(mg/dl)

ontbijt middagmaal

avondmaal

bedtijd

150

70

insuline(dosissen) aanpassen

X

XX

X

type 2 diabetes

o l vo l v

• interpreteer schommelingen (voeding, beweging, stress)

• bepaal glycemiestreefdoel

• beslis of je hypo’s wil tolereren (type 1 DM)


o l vo l v

glycemie(mg/dl)

ontbijt middagmaal

avondmaal

bedtijd

150

70

insuline aanpassingen: oefenen

o l vo l v

glycemie(mg/dl)

ontbijt middagmaal

avondmaal

bedtijd

150

70


X

X

X X

Actrapid 10-10-10-0 E

Insulatard 0-0-0-10 E

‘appelflauwtes’

o l vo l v




• pak eerst hypo’s aan, dan pas hoge waarden


o l vo l v

glycemie(mg/dl)

ontbijt middagmaal

avondmaal

bedtijd

150

70


X

X

X X



o l vo l v

glycemie(mg/dl)

ontbijt middagmaal

avondmaal

bedtijd

150

70


X X

X



X

o l vo l v

glycemie(mg/dl)

ontbijt middagmaal

avondmaal

bedtijd

150

70


X

X X



X

o l vo l v





• neem je tijd

• strijk ‘plooien’ glad


o l vo l v

glycemie(mg/dl)

ontbijt middagmaal

avondmaal

bedtijd

150

70


X

X

X X



o l vo l v





• neem je tijd


• al enkele waarden goed: ‘verschuif’

• allemaal te hoog: dosis opdrijven


o l vo l v

glycemie(mg/dl)

ontbijt middagmaal

avondmaal

bedtijd

150

70


X

XX

X

Gliclazide 2-0-1Metformine 850 1-0-1Humuline NPH 10 E voor slapen

o l vo l v

glycemie(mg/dl)

ontbijt middagmaal

avondmaal

bedtijd

150

70


X

XX

X

Gliclazide 2-0-1Metformine 850 1-0-1Insuman basal 10 E voor ontbijt

o l vo l v

glycemie(mg/dl)

ontbijt middagmaal

avondmaal

bedtijd

150

70


X

XX

X

Gliclazide 2-0-1Metformine 850 1-0-1Humuline30/70 10-0-10 E

o l vo l v





• neem je tijd




• als insuline 24u dekt, hoef je de OAD niet aan te passen


o l vo l v

glycemie(mg/dl)

ontbijt middagmaal

avondmaal

bedtijd

150

70


X

X

X X

Gliclazide 2-0-1Metformine 850 1-0-1Humalog Mix30 10-0-10 E

o l vo l v

glycemie(mg/dl)

ontbijt middagmaal

avondmaal

bedtijd

150

70


X

X

X X

Gliclazide 2-0-1Metformine 850 1-0-1Novomix70 10-0-10 E

o l vo l v





• neem je tijd




• als insuline 24u dekt, hoef je de OAD niet aan te passen

• bij mengsels: denk wat je zou doen bij 4 injecties


o l v

Meer info:

www.diabeteswijzer.be

o l vo l v89www.zorgtrajectenaalst.be/dw

O l vo l v Spelen met insuline bij type 2 diabetes Dr. Frank Nobels endocrino-diabetologie...

Documents

Transcript of O l vo l v Spelen met insuline bij type 2 diabetes Dr. Frank Nobels endocrino-diabetologie...