Zorgverzekeraar niet verplicht tot afname ketenprestaties

Op 1 januari 2010 trad de beleidsregel Samenwerking ten behoeve van gentegreerde eerstelijnszorgproducten in werking. Hierin stelt de NZa regels vast voor het contracteren en declareren tussen zorgverzekeraars en zorggroepen. Per 1 juli 2010 geldt deze beleidsregel ook voor ketenzorg ten aanzien van de chronische ziekte COPD. Echter, onlangs oordeelde de rechter dat zorgverzekeraars in beginsel de vrijheid behouden om er vanaf te zien ketenzorg tegen een integraal tarief van zorggroepen af te nemen. Ze kunnen er vooralsnog voor kiezen in plaats daarvan zorg bij individuele zorgaanbieders in te kopen.

KetenzorgKetenzorg stond de afgelopen jaren volop in de belangstelling. Niet in de laatste plaats vanwege de actieve stimulering van ketenzorg in de eerstelijnszorg voor chronische aandoeningen door de (toenmalig) minister van VWS in de periode 2007-2009. De minister vond dat voor de verbetering van de ketenzorg een functioneel/integraal bekostigingssysteem gewenst, waarin de zorgverzekeraar niet rechtstreeks en afzonderlijk de handelingen van de betrokken zorgaanbieders vergoedt, maar een overeenkomst met een zorggroep sluit en per keten Diagnose Behandeling Combinaties (DBC) n prijs betaalt.

Verzekeraar verplicht te contracteren met zorggroep?In hoeverre staat het een zorgverzekeraar nu nog vrij om niet met een zorggroep een contract aan te gaan, maar de diverse deelprestaties bij de verschillende zorgaanbieders afzonderlijk in te kopen? Deze vraag werd actueel bij een recent geschil tussen Meditta B.V. en Meditta Zorg B.V. (Meditta) enerzijds en zorgverzekeraar Achmea anderzijds. Meditta bood als zorggroep onder meer een multidisciplinair zorgprogramma (ketenzorg) aan voor mensen met COPD. Meditta had in 2008 reeds met zorgverzekeraar CZ een experimentovereenkomst gesloten voor inkoop van het ketenzorgprogramma COPD tegen een integrale prijs. Meditta verzocht Achmea vervolgens op dezelfde wijze als met CZ de zorgketen COPD bij haar in te kopen. Achmea weigerde dit. Volgens Achmea zou integrale bekostiging via zorggroepen tot extra administratie en hogere kosten leiden. In plaats daarvan wilde Achmea liever de administratieve kosten die samenhangen met het organiseren van zorg in ketens vergoeden door middel van een zogenaamd koptarief. Dit houdt in dat alle zorgaanbieders hun losse verrichting vergoed krijgen en dat de zorggroep daarnaast een apart tarief vergoed krijgt (het koptarief) ter dekking van de administratieve kosten die samenhangen met het organiseren en cordineren van de ketenzorg. Meditta nam geen genoegen met de weigering van Achmea en spande een kort geding aan om een contract met Achmea af te dwingen.

Nieuwsbrief Zorg juni 2011

Nieuwsbrief Zorg juni 2011advocaten belastingadviseurs notarissen

Nieuwsbrief Zorg juni 2011advocaten belastingadviseurs notarissen

Vonnis voorzieningenrechter rechtbank Utrecht van 15 november 2010In zijn vonnis oordeelt de voorzieningenrechter dat een zorgverzekeraar de vrijheid heeft om niet te contracteren met een zorggroep, indien de zorgverzekeraar bereid is in plaats daarvan ketenzorg door middel van contractering met individuele zorgaanbieders te financieren. De rechter stelt daarbij voorop dat zorgverzekeraars op dit moment niet verplicht zijn om declaraties voor ketenzorg op het gebied van COPD tegen een integrale prijs te accepteren. De rechter overweegt dat de relevante beleidsregel van de NZa uitdrukkelijk een keuze bevat voor zorgverzekeraars met betrekking tot de financiering van zorggroepen. Kiezen voor andere wijzen van bekostiging blijft mogelijk. De rechter concludeert dat het inkoopbeleid van Achmea om per 1 januari 2010 geen gebruik te maken van bekostiging tegen integraal tarief, niet in strijd is met de doelstellingen van VWS en de NZa.

Ook van strijd met de zorgplicht (artikel 11 Zorgverzekeringswet) of een andere wettelijke verplichting is geen sprake. De rechter overweegt in dit verband dat niet is gebleken dat Achmea vanwege haar weigering met Meditta te contracteren, haar verzekerden ketenzorg onthoudt. Achmea heeft zich namelijk herhaaldelijk bereid verklaard de COPD-ketenzorg voor haar verzekerden op basis van het zogenaamde koptarief te vergoeden. Hierdoor blijft vergoeding van ketenzorg door Achmea aan haar verzekerden tot de mogelijkheden behoren. De rechter wijst de vorderingen van Meditta, die ertoe strekken Achmea te verplichten een contract met betrekking tot ketenzorg met Meditta af te sluiten, dan ook integraal af.

Kamervragen naar aanleiding van vonnisHet vonnis heeft aanleiding tot Kamervragen van PvdA-kamerleden gegeven. Volgens de minister van VWS doet dit vonnis echter niets af aan het huidige beleid ter bevordering van ketenzorg en verwacht zij niet dat het een structureel negatief effect op de ontwikkeling van ketenzorg zal hebben. Daarnaast geeft de minister aan het te betreuren indien het vonnis zorggroepen aanleiding zou geven om te besluiten te stoppen met nieuwe zorgprogrammas. Naar het oordeel van de minister is het echter nog te vroeg om over onzekerheid van de financiering te spreken, aangezien haar ook signalen hebben bereikt over zorggroepen en verzekeraars die wl tot een overeenkomst over integrale bekostiging dan wel bekostiging via afzonderlijke deelprestaties komen.

ConclusieDeze zaak maakt duidelijk dat over financiering van ketenzorg verschillend wordt gedacht. Daarom is het belangrijk dat zorggroepen al in een vroeg stadium (dus al bij de invulling van hun ketenzorgprogramma) de dialoog met zorgverzekeraars zoeken over de bekostiging. Die dialoog zou bij voorkeur ook al moeten uitmonden in harde afspraken over de financiering, zodat achteraf teleurstellingen en conflicten worden voorkomen. Zorgverzekeraars kunnen dit proces vergemakkelijken door hun beleid voor ketenzorg duidelijk te communiceren. Zolang voor integrale bekostiging van ketenzorg geen wettelijke contracteerplicht geldt (en daarvoor is ook weinig te zeggen), zal de zorgverzekeraar bij conflicten al snel aan het langste eind trekken.

Meer informatie:redmar.damsma@loyensloeff.com tom.van.helmond@loyensloeff.com

mailto:redmar.damsma%40loyensloeff.com?subject=mailto:tom.van.helmond%40loyensloeff.com?subject=

Nieuwsbrief Zorg juni 2011 advocaten belastingadviseurs notarissen

NZa stemt in met de invoering van DOT in 2012De wens tot verbetering van en het terugbrengen van het aantal diagnosebehandelcombinaties (DBCs) heeft geleid tot de invoering van DOT (Diagnosebehandelcombinatie Op weg naar Transparantie). Naar verwachting neemt de NZa binnenkort een definitief besluit over de invoering van DOT aan de hand van een beoordeling van de bijbehorende tarieven.

ProductstructuurDe NZa heeft in het op 13 april 2011 gepubliceerde Rapport Beoordeling productstructuur DOT bekend gemaakt dat zij DOT geschikt acht om in 2012 te worden ingevoerd als productstructuur voor de medisch specialistische zorg. De 45.000 DBCs worden teruggebracht naar 4.391 zorgproducten, 928 uitvalproducten, 1.300 declarabele overige zorgproducten en 65 add-ons. Opvallend hierbij is dat het aantal DOTs (aanzienlijk) hoger is uitgevallen dan de oorspronkelijk intentie bij de invoering van DOT (te weten maximaal 3.000 zorgproducten). Volgens de NZa zijn er, onvoorziene omstandigheden daargelaten, geen belemmeringen meer voor de invoering van DOT. Wel dient te worden opgemerkt dat het rapport een voorgenomen karakter heeft, omdat alleen de productstructuur, zonder de bijbehorende tarieven, is beoordeeld.

PositiefDe NZa concludeert dat DOT een positief effect zal hebben op de publieke belangen kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid van zorgverlening. Volgens de NZa zijn nieuwe DBC-zorgproducten stabieler, herkenbaarder en transparanter, wat van belang is voor de invoering van prestatiebekostiging in 2012. Door de verbeterde productstructuur zouden de kosten nauwkeuriger geschat kunnen worden en zou patintenselectie tegen worden gegaan. De verbeterde herkenbaarheid komt aan zowel de consument als het onderhandelingsproces tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders ten goede, aldus de NZa. De NZa stelt door de invoering van DOT bovendien effectiever te kunnen handhaven.

OntwikkelpuntenDe NZa geeft in haar rapport wel een aantal (door)ontwikkelpunten aan. Zo blijft een verdere reductie van het aantal zorgproducten nodig. Daarnaast acht zij van belang dat het aantal uitvalproducten nauwkeurig wordt bijgehouden. Hoewel DOT al enige verbetering oplevert, moeten mogelijke negatieve prikkels, welke mogelijk leiden tot een onjuiste registratie en patintenselectie, ook in de toekomst continu worden gemonitord.

Kritische geluidenDe zorgmarkt staat vooralsnog overwegend positief tegenover DOT. Kritische geluiden vanuit het veld zijn niet zozeer gericht tegen de invoering van DOT op zichzelf, maar tegen de samenhang tussen DOT en de prestatiebekostiging. Daarnaast heeft het veld kritiek op de aangekondigde uitbereiding van het B-segment en de herijking van de honorariumtarieven voor medisch specialisten. Zo sprak Edwin Vezel, oud-bestuursvoorzitter van Uvit, tijdens een recent congres zijn zorgen uit over de gevolgen van het in korte tijd doorvoeren van meerdere beleidsaanpassingen. Door uitbreiding van het B-segment ontstaat volgens Vezel een prikkel voor ziekenhuizen om het huidige volume te vergroten. Vezel acht voorts problematisch dat verzekeraars door de veranderende productstructuur pas eind 2013 weten wat de financile gevolgen zijn. Dit zou mogelijke overschrijdingen Budgettair Kader Zorg van honderden miljoenen euros met zich brengen.

Nieuwsbrief Zorg juni 2011advocaten belastingadviseurs notarissen

HonorariumtarievenVooralsnog dient allereerst het definitieve besluit van de NZa over de invoering van DOT te worden afgewacht. Mocht de NZa dan groen licht geve